Claire McLintock. Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto: enfoque y control de los aspectos hematológicos. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020 (1): 542–546. National Women’s Health, Auckland City Hospital, Auckland, New Zealand
Resumen
La hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de mortalidad materna mundial y representa aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes maternas en todo el mundo. La prevención del exceso de muertes maternas requiere un enfoque coordinado en la prevención, el reconocimiento temprano y la intervención de un equipo multidisciplinario. Aunque algunas mujeres tienen factores de riesgo de HPP que se pueden identificar durante el embarazo, o durante el trabajo de parto o el nacimiento, y la mayoría de las mujeres con HPP grave no tienen ningún factor de riesgo. Por lo tanto, todas las mujeres embarazadas deben considerarse en riesgo de HPP. Las causas comunes incluyen atonía uterina, retención de placenta, traumatismo en el tracto genital o el útero y coagulopatía. En su evolución cada vez se reconoce más el papel central del fibrinógeno y la hiperfibrinólisis como objetivo de tratamiento para la HPP. La coagulopatía puede ser una característica temprana de la HPP que puede pasar desapercibida, ya que puede estar presente antes de que haya ocurrido una transfusión masiva. La identificación de la coagulopatía mediante pruebas viscoelásticas o ensayos de laboratorio convencionales puede ser útil para guiar el manejo de la HPP y prevenir resultados maternos graves.
Objetivos de aprendizaje
- Reconocer la importancia de la evaluación de riesgos de las mujeres embarazadas para identificar los factores de riesgo de HPP en el período prenatal y durante el trabajo de parto y el nacimiento.
- Reconocer la importancia de las pruebas de coagulación en mujeres con HPP, para permitir la identificación temprana y el tratamiento de la coagulopatía y la hiperfibrinólisis.
Caso clínico
La paciente era una mujer negra de 29 años en su primer embarazo. Su índice de masa corporal era de 33 kg/m2. No tenía antecedentes médicos de interés y el control prenatal no había sido complicado, salvo la deficiencia de hierro tratada con suplementos de hierro por vía oral desde las 28 semanas de gestación. En la ecografía de la semana 38, el feto estaba bien desarrollado (peso estimado, 4100 g).
La paciente tuvo inicio espontáneo de trabajo de parto a las 39 semanas de gestación. Sus observaciones de ingreso fueron normales: afebril, pulso de 88 por minuto, presión arterial (PA) de 110/ 68 mm Hg y frecuencia respiratoria de 14 por minuto. Un hemograma completo al ingreso mostró hemoglobina (Hb) 10,4×10 9 /L, plaquetas 152, recuento de glóbulos blancos 7,8×10 9/l. Progresó lentamente en la primera etapa del trabajo de parto, lo que requirió administracion de oxitocina IV. A las 11 horas, se colocó una epidural después de que se inició la oxitocina IV. La primera etapa del trabajo de parto se completó a las 17 horas y en la segunda etapa se produjo un pujo efectivo inicial, con la cabeza sobre el perineo a los 65 minutos sin mayor avance. El residente senior realizó una extracción con ventosa exitosa después de la episiotomía, con el nacimiento del bebé después de 80 minutos en la segunda etapa. El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto pareció completo, con tracción controlada del cordón, oxitocina intramuscular y expulsión de la placenta. La pérdida de sangre posparto inmediata se estimó en 1200 ml. Se llamó al equipo de pediatría para revisar al bebé,
La pérdida de sangre vaginal continuó en el período posparto. El útero de la paciente permaneció atónico pero respondió bien al "frote" y se inició una infusión de oxitocina IV. El equipo acordó trasladarla a un quirófano (OR) para examinarla bajo anestesia y determinar si había algún producto de la concepción retenido o algún trauma del tracto genital que pudiera explicar la pérdida de sangre en curso. Las observaciones maternas fueron pulso, 106 por minuto; PA, 98/60 mm Hg; y frecuencia respiratoria, 18 por minuto.
A su llegada al quirófano, las observaciones fueron de pulso, 114 por minuto; PA, 94/60 mm Hg; y frecuencia respiratoria, 20 por minuto. La pérdida de sangre vaginal continuó, con cantidad estimada de 400 ml que se absorbieron en el quirófano con paños y torundas. La sangre extraída en el quirófano y analizada en el analizador de gases en sangre mostró una Hb de 8,2 g/dl. Se ordenaron dos unidades de concentrados de glóbulos rojos al banco de sangre. El útero permaneció atónico, y hubo algunas abrasiones de la pared vaginal y sangrado de la episiotomía; no se identificó ninguna otra causa. Se notó una pérdida continua de sangre vaginal, con una pérdida estimada en 1600 ml. La atonía uterina persistió y se administraron más uterotónicos, después de lo cual las observaciones maternas fueron de pulso, 118 por minuto; PA, 90/58 mm Hg; y frecuencia respiratoria, 22 por minuto. Se llamó a un obstetra y un anestesiólogo experimentados para que los apoyaran.
Discusión
La hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna y sangrado posparto. La hemorragia posparto (HPP) representa dos tercios de los casos de hemorragia obstétrica y aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes maternas en todo el mundo. No existe una definición universalmente aceptada de HPP, y algunos sugieren que el volumen de pérdida de sangre mayor de 500 o 1000 ml representa HPP estándar. La mayoría de las mujeres embarazadas sanas y en buen estado físico tendrán una respuesta fisiológica mínima a este grado de pérdida de sangre, lo que lleva a algunos médicos a sugerir definiciones clínicas más relevantes, como HPP persistente y grave: sangrado activo continuo mayor de 1000 ml que ocurre dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento y que continúa a pesar de el uso de medidas como la terapia uterotónica de primera línea y el masaje uterino.......
