517- Patologías fúngicas

Felix Bongomin, Sara Gago , Rita O. Oladele , David W. Denning.  Prevalencia global y multinacional de enfermedades fúngicas: estimado de precisión. J Fungi (Basilea) . 2017; 3 (4): 57. The National Aspergillosis Center, Education and Research Centre,Wythenshawe Hospital, Manchester University NHS Foundation Trust, Manchester , UK

Resumen

Las enfermedades fúngicas matan a más de 1,5 millones de personas y afectan a más de mil millones más. Sin embargo, siguen siendo un tema desatendido por las autoridades de salud pública, aunque la mayoría de las muertes por enfermedades fúngicas son evitables. Las infecciones fúngicas graves se producen como consecuencia de otros problemas de salud como el asma, SIDA, cáncer, trasplante de órganos y terapias con corticosteroides. El diagnóstico precoz y preciso permite una terapia antifúngica rápida; sin embargo, esto a menudo se retrasa o no está disponible y ocasiona la muerte, una enfermedad crónica grave o ceguera. Estimaciones globales recientes han encontrado que anualmente se producen 3 millones de casos de aspergilosis pulmonar crónica,  223 mil casos de meningitis criptocócica que complican el VIH/SIDA, 700 mil casos de candidiasis invasiva, 500 mil casos de Pneumocystis jirovecii,  250 mil casos de aspergilosis invasiva,  100 mil casos de histoplasmosis diseminada, más de 10 millones de  casos de asma fúngica y 1 millón de casos de queratitis fúngica. Desde el 2013, el portal LIFE (Leading International Fungal Education) ha facilitado la estimación de la carga de infecciones fúngicas graves país por país, para más de 5.700 millones de personas (mas del 80% de la población mundial). Estos estudios han mostrado diferencias en la carga global entre países, dentro de regiones del mismo país y entre poblaciones en riesgo. Aquí cuestionamos la precisión de estas estimaciones sobre la carga de infección fúngica en los 43 artículos publicados dentro de la iniciativa LIFE.......................

Introducción

Se estima que casi mil millones de personas tienen infecciones fúngicas en la piel, uñas y cabello, con 10 millones de candidiasis en la mucosa y más de 150 millones de personas tienen enfermedades fúngicas graves, con un gran impacto en sus vidas o son fatales. Sin embargo, la gravedad varía desde infecciones mucocutáneas asintomáticas leves hasta infecciones sistémicas potencialmente mortales. 

Además, la mortalidad asociada a la enfermedad fúngica que es de 1.6 millones es similar a la de la tuberculosis y 3 veces más que la malaria. Las características socioeconómicas, geo-ecológicas y el creciente número de poblaciones en riesgo son los principales determinantes de las variaciones en la incidencia y prevalencia de la enfermedad fúngica en todo el mundo. Pandemia de VIH/SIDA, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)……………………..

La epidemiología de las enfermedades fúngicas ha cambiado mucho en las últimas décadas, pero el  Aspergillus, Candida, especies de Cryptococcus, Pneumocystis jirovecii, hongos endémicos dimorfos como Histoplasma capsulatum y Mucormycetes siguen siendo los principales patógenos fúngicos responsables de la mayoría de los casos de enfermedad fúngica grave. La Candida albicans es el principal agente responsable de la enfermedad de la mucosa, y el Aspergillus fumigatus lo es, para la mayoría de las enfermedades fúngicas alérgicas y el Trichophyton spp., especialmente el T. rubrum , para las infecciones de la piel.....................

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Facultad de Farmacia y Bioquímica - UBA: 61 años

Algunos importantes acontecimientos, según  relata  Amalia Beatriz Dellamea del Centro de Divulgación Científica. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires. 

El 25 de mayo se conmemora la creación de la Facultad de Farmacia y Bioquímica (FFyB) de la Universidad de Buenos Aires (UBA), instaurada por Decreto Ley 5.293 del 24 de mayo de 1957 del Poder Ejecutivo Nacional, con las firmas del por entonces presidente provisional,  Gral. Pedro Eugenio  Aramburu, y del Ministro de Educación y Justicia, Acdeel E. Salas.

La nueva unidad académica fue constituida sobre la preexistente Escuela de Farmacia y Bioquímica de la Facultad de Ciencias Médicas. Su creación significó “la consagración de más de 100 años de ciencia acumulada”, en opinión del Doctor Alejandro Ceballos, quien se desempeñaba como Rector Interventor de la UBA al momento de la fundación de la nueva Facultad.

En el momento de su constitución, la nueva FFyB recibió, de acuerdo con el Decreto de creación, el uso de “los espacios que actualmente ocupa” en el entonces nuevo y monumental edificio de la Facultad de Ciencias Médicas, que había sido erigido en base al art. 6º de la Ley 11.333 de 1937. Esos espacios, los mismos que en la actualidad sigue ocupando la Facultad, eran en 1957 un marco edilicio espectacular y más que suficiente para los aproximadamente 30 profesores y 1.200 alumnos de la época.

Un año clave para la instauración de la enseñanza oficial de la Farmacia en la Argentina, fue en 1854. “Por decreto del 24 de abril de 1854 el gobierno argentino autorizó a la Facultad de Medicina de Buenos Aires a matricular alumnos de Farmacia.  Otro jalón de relevancia puede ser situado en 1916, cuando se aprobó “un nuevo plan de estudios propuesto por Miguel Puiggari, que establecía nuevamente el Doctorado en Farmacia, que había quedado interrumpido desde 1897 al crearse el Doctorado en Química; el plan comenzó a regir en 1917”, aportan los doctores García, Carlucci y Bregni ..........

Lo que hoy conocemos como ´Bioquímica´ prácticamente no era ni siquiera nombrada en los inicios del siglo veinte, pues se considera que esta ciencia nació en 1893 con el descubrimiento de la amilasa. De ahí la tremenda importancia que tuvo la creación del doctorado de Bioquímica y Farmacia en 1919, por la visión del profesor Juan Sánchez. Por ese año, Sánchez era profesor titular de la Cátedra de Química Analítica Aplicada a Medicamentos de la Escuela de Farmacia de la Facultad de Ciencias Médicas de la UBA. Elegido consejero por la Escuela de Farmacia, Sánchez, secundado por el joven médico Osvaldo Loudet, ideó y presentó el proyecto de creación del Doctorado en Bioquímica y Farmacia”, según se relata en la página oficial de la Asociación Bioquímica Argentina (ABA). .........

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516 - Información de resultados a los pacientes

Maurice J O’Kane. Acceso directo del paciente a los resultados de sus pruebas : implicaciones para el laboratorio. Clinical Chemistry Laboratory, Ann Clin Biochem. 2015 Sep; 52(Pt 5):525-6. Western Health and Social Care Trust, Altnagelvin Hospital, Londonderry, Northern Ireland.

En los últimos 30 años, la prestación de la atención médica ha evolucionado de una cultura de paternalismo de "el doctor sabe mejor" a una en la que aspiramos a colocar a los pacientes en el centro de todas las decisiones. Una consecuencia de este cambio cultural ha sido una mayor transparencia, pacientes mejor informados, mayor compromiso y mayor satisfacción con la atención. 

Un elemento importante en esto ha sido el intercambio de registros médicos (incluidos los resultados de las pruebas) con los pacientes.  El acceso a los registros médicos ha sido consagrado por ley tanto en el Reino Unido (UK) como en los Estados Unidos (USA). Desde 1998, los pacientes en el UK tienen el derecho legal de ver sus registros médicos; en 2014, una quinta parte de los pacientes en Inglaterra podían acceder a registros de médicos generales (GP) en línea. Desde abril de 2015, los médicos generales en Inglaterra deben ofrecer a los pacientes acceso en línea a información resumida, aunque las prácticas individuales pueden decidir cuánta información adicional (como los resultados de las pruebas de laboratorio) se deberían divulgar por encima del registro resumido. En 2014, el US Department of Health and Human Services de USA ordenó que todos los laboratorios debían poner los resultados de las pruebas a disposición de los pacientes dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la solicitud.

El acceso directo de los pacientes a los resultados de las pruebas tendrá implicaciones significativas para la práctica clínica y de laboratorio. Tradicionalmente, los pacientes han accedido a los resultados de las pruebas a través del clínico responsable, que colocaba los resultados en el contexto de otra información clínica o de diagnóstico y explicaba lo que significan en términos de decisiones de tratamiento. Sin embargo, en la práctica, este modelo a menudo ha funcionado mal y en detrimento de los pacientes.  El incumplimiento de los resultados críticos ha sido una preocupación particular, con evidencia de que entre el 6.8% y el 62% de los resultados de laboratorio anormales en un entorno de atención comunitaria o ambulatoria nunca son monitoreados.

El impacto clínico de esto ha incluido el diagnóstico de cánceres omitidos, la hospitalización evitable y las reacciones adversas a medicamentos no necesarios. Además, el proceso puede ser lento, con pacientes que comúnmente no reciben los resultados de la prueba hasta la próxima cita programada en la clínica y tales retrasos pueden causar ansiedad a los pacientes y comprometer la participación efectiva del  mismo.

Muchos pacientes en el UK ya ven los resultados de laboratorio directamente a través de portales en línea, en el Renal Patient View. Este portal NHS permite a los pacientes con enfermedades renales crónicas acceder a sus últimos resultados de laboratorio, junto con otra información clínica sobre diagnóstico y tratamiento.  Con 17,000 pacientes registrados y 1000 episodios de acceso por semana, está claro que este es un recurso que se ha popularizado. Otra evidencia confirma que los pacientes dan la bienvenida al acceso directo y que facilita un mayor compromiso con el tratamiento y una mejor preparación para las visitas clínicas. 

Se han expresado preocupaciones de que los pacientes pueden no entender los resultados de las pruebas, que los resultados anormales de las pruebas pueden causar ansiedad y que podría aumentar la carga de trabajo del personal clínico. Solo hay evidencia limitada para apoyar estos temores............

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

515- Nuevos subgrupos de diabetes

Emma Ahlqvist, y otros.  Nuevos subgrupos de diabetes  en adultos y su asociación con los resultados: un análisis de clúster basado en datos de seis variables. The Lancet Diabetes & amp; Endocrinology. 2018; 6 (5):361–369. Lund University Diabetes Centre, Department of Clinical Sciences, Lund University, Skåne, Hospital, Malmö, Sweden.

Los investigadores han llegado a una clasificación de cinco subgrupos para la diabetes para diferenciar entre sus riesgos y complicaciones relacionadas.  De acuerdo con esta nueva clasificación, la diabetes se puede clasificar en:

Grupo 1: diabetes autoinmune grave (SAID)

Grupo 2: diabetes grave con deficiencia de insulina (SIDD)

Grupo 3: diabetes resistente a la insulina grave (SIRD)

Grupo 4: diabetes leve relacionada con la obesidad (MOD)

Grupo 5: diabetes leve relacionada con la edad (MARD)

Los resultados de su estudio muestran que existen grupos distintos de pacientes con diabetes, especialmente diabetes de inicio en adultos. Esta nueva clasificación puede ayudar a identificar a los pacientes que estarían con mayor riesgo de complicaciones. Estos grupos también pueden entender mejor el mecanismo de la enfermedad y hay parámetros clave para controlar la diabetes. Este método de clasificación también podría usarse en ensayos clínicos para medicamentos usados ​​en diabéticos para obtener mejores resultados y una comprensión más profunda del mecanismo de acción de los fármacos.

Para este estudio, el equipo analizó la cohorte de All New Diabetics in Scania (ANDIS) que comprende a 8.980 pacientes suecos de diabetes recientemente diagnosticados. Ellos fueron clasificados jerárquicamente. El estudio incluyó solo a aquellos que tenían diabetes de inicio en adultos y que fueron diagnosticados: los pacientes menores de  18 años fueron excluidos del estudio, y los pacientes se clasificaron en función de sus características clínicas, como:

•  edad al momento del diagnóstico de diabetes
• índice de masa corporal o índice de masa corporal (IMC)
• hemoglobina A1c
• glutamato descarboxilasa anticuerpos (GADA)
• evaluación del modelo de homeostasis 2 (HOMA2) que mide la función de las células beta y la resistencia a la insulina

En base a estos parámetros, los participantes se clasificaron en 5 grupos.

Grupo 1: diabetes autoinmune grave (SAID):   La diabetes autoinmune severa o SAID o el grupo uno era menos común con solo el 6.4 % afectado. La diabetes autoinmune generalmente es diabetes que se clasifica tradicionalmente como diabetes tipo 1 en la que el sistema inmunitario del cuerpo ataca las células beta pancreáticas y detiene la producción y liberación de la hormona insulina. Estos pacientes tuvieron una aparición temprana de la enfermedad y fueron positivos para GADA. Su IMC era bajo y tenían un control metabólico y una deficiencia de insulina deficientes. Les tuvieron que prescribir inyecciones de insulina para el tratamiento (en un 42% de los pacientes).

Grupo 2: diabetes grave con deficiencia de insulina (SIDD): El segundo grupo fue pacientes que mostraron deficiencia de insulina y fueron GADA negativos. Estos pacientes se beneficiaron con Metformin y tuvieron un menor uso de insulina en comparación con el grupo 1 a pesar de ser clínicamente similar a ellos en muchos aspectos. Este grupo estaba en mayor riesgo de daño ocular diabético o retinopatía.

Grupo 3: diabetes resistente a la insulina grave (SIRD):  El tercer grupo constituyó el 15.3 % de toda la cohorte de participantes. Estos pacientes tenían un alto grado de resistencia a la insulina y un alto índice HOMA2-IR. Es probable que tengan un IMC más alto y que tengan sobrepeso u obesidad. Los autores especularon que estos pacientes se beneficiarían más con Metformin. Sin embargo, su uso de Metformin fue relativamente bajo. Este grupo mostró daño renal con más frecuencia que otros grupos. También tenían un mayor riesgo de enfermedad de hígado graso-no alcohólico.

Grupo 4: diabetes leve relacionada con la obesidad (MOD): Aproximadamente una quinta parte de todos los participantes se clasificaron en el grupo 4. Estos pacientes generalmente tenían un IMC alto, lo que significa que eran obesos o tenían sobrepeso, pero no mostraron resistencia a la insulina.

Grupo 5: diabetes leve relacionada con la edad (MARD): La mayoría de los pacientes (casi el 40 %) en la cohorte pertenecían al grupo 5. Generalmente eran adultos mayores y sus perfiles metabólicos no eran tan malos como los demás.

Algunas de las características superpuestas incluyen el hecho de que los grupos 3, 4 y 5 recibieron tratamiento antidiabético similar y respondieron bien. La mutación del gen TCF7L2 se observó aún más en los grupos 2, 4 y 5 y no se observó en el grupo 3. Los grupos 1 y 2 tenían un mayor riesgo de cetoacidosis diabética y tenían una HbA1c mayor en el momento del diagnóstico. ……

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

514- Diabetes mellitus gestacional

Q/A. Moderador: David B. Sacks1. Expertos: Donald R. Coustan, Tim Cundy, Lois Donovan, Moshe Hod.  Diabetes mellitus gestacional: ¿por qué la controversia?  Clinical Chemistry 2018, 64:3 431–438 (2018). Department of Laboratory Medicine, National Institutes of Health, Bethesda, MD.  Obstetrics and Gynecology, Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI. USA

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se ha definido como "cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo". Con el espectacular aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2, algunas organizaciones han definido que la hiperglucemia detectada por primera vez en el embarazo se la clasifique como Diabetes Mellitus en el Embarazo/Gestacional o DMG. La razón para identificar DMG es que causa complicaciones tanto para el feto (bebé grande, hipoglucemia neonatal) como para la madre (preeclampsia, mayor riesgo de parto por cesárea y una probabilidad marcadamente mayor de diabetes tipo 2 posterior). El tratamiento de DMG reduce algunos de los resultados adversos.

A pesar de los 5 talleres internacionales dedicados a la DMG desde 1979, existe una considerable controversia en torno a la identificación de esta patología. Tanto los criterios de detección como los de diagnóstico varían según los países y, por lo general, entre las organizaciones de obstetricia y diabetes en un solo país. Las recomendaciones para el cribado abarcan: "no cribar", "cribado selectivo" (solo riesgo alto) y "cribado universal". Además, las técnicas de detección varían; se usan glucosa en ayunas, glucosa al azar y prueba de glucosa oral. Los criterios para el diagnóstico son aún más controvertidos. Los elementos principales de contención son el número de pasos (1 ó 2), la carga de glucosa (75 ó 100 g), la duración de la prueba (2 h o 3 h), los valores de corte de glucosa y si se requieren altos valores de glucosa.

El estudio de la Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) se diseñó para determinar la relación entre las concentraciones de glucosa en la sangre materna y los resultados adversos del embarazo. El estudio prospectivo, aleatorizado y multinacional incluyó a 23.316 mujeres que se sometieron a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g a las 24-32 semanas de gestación. El estudio mostró que el riesgo de eventos adversos aumentaba continuamente en función de la glucemia materna. No se observaron umbrales convenientes para un mayor riesgo, y cada uno de los 3 valores (en ayunas, 1 hora y 2 horas) contribuyó de forma independiente a los resultados adversos. Sobre la base de estos datos, la International Association of Diabetes  and Pregnancy Study Groups  (IADPSG) sugirió que se realizara una OGTT de 75 g y que se diagnosticara DMG si se igualaba o excedía cualquiera de los siguientes valores: glucosa plasmática en ayunas (FPG) (92 mg/dL; 5.1 mmol /l), 1 h (180 mg /dl; 10 mmol /l) y 2 h (153 mg / dl; 8,5 mmol /l).  Las pautas de IADPSG son las primeras guías basadas en la evidencia, a gran escala para DMG que relacionan la glucemia materna con los resultados. Desafortunadamente, las recomendaciones no han podido resolver la controversia y no han ganado la aceptación universal.

En este artículo Q/A de preguntas y respuestas, 4 expertos internacionales en medicina perinatal, endocrinología,  obstetricia y ginecología discuten las controversias que rodean a la DMG.

1. ¿Las mujeres embarazadas deben someterse a exámenes de detección de DMG? Si es así, ¿el cribado debe ser universal o o solo en aquellas mujeres con mayor riesgo de DMG?

2. ¿Qué criterios se deben usar para el cribado y el diagnóstico de DMG?

3. Esencialmente, todas las organizaciones influyentes de diabetes clínica respaldan los mismos criterios de diagnóstico para la diabetes en las personas no embarazadas. ¿Por qué los criterios de detección y diagnóstico para DMG difieren entre países y con frecuencia entre organizaciones obstétricas y de diabetes en un solo país?

4. ¿El estudio HAPO tuvo una influencia sustancial en la práctica clínica?

5. ¿Podrían usarse enfoques distintos de la carga oral de glucosa, que no puede ser consumido por muchas mujeres embarazadas, para identificar la DMG en el futuro previsible?

6. ¿Qué se necesita para el consenso internacional para el cribado y el diagnóstico de DMG? ¿Alguna vez se logrará?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

513- HDL/ LDL y eventos cardiovasculares

Winfried März, Marcus E. Kleber, Hubert Scharnagl, Timotheus Speer, Stephen Zewinger, Andreas Ritsch, Klaus G. Parhofer, Arnold von Eckardstein, Ulf Landmesser, Ulrich Laufs. Colesterol HDL: re-evaluación de su relevancia clínica. Clin Res Cardiol. 2017; 106(9): 663–675. Medizinische Klinik V, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg,  Germany. Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik, Medizinische Universität Graz, Graz, Austria.

Antecedentes:  Si bien varias líneas de evidencia demuestran que las concentraciones elevadas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) contribuyen causalmente al desarrollo de la aterosclerosis y sus consecuencias clínicas, todavía se cree que las lipoproteínas de alta densidad ejercen efectos ateroprotectores. Por lo tanto, el colesterol HDL (HDL-C), en general  se considera como "colesterol bueno". Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que este no siempre es el caso y que se justifica una reevaluación fundamental de la importancia clínica del mismo.  Este artículo se basa en una revisión selectiva de la literatura.

Resultados:  En individuos sin antecedentes de eventos cardiovasculares, las bajas concentraciones de HDL-C están inversamente asociadas con el riesgo de eventos cardiovasculares futuros. Sin embargo, esta relación puede no aplicarse a pacientes con trastornos metabólicos o enfermedad cardiovascular manifiesta. La función clásica del HDL es movilizar el colesterol de los tejidos extrahepáticos para su entrega al hígado para su excreción. Estas funciones en el metabolismo del colesterol, así como en muchas otras funciones biológicas de las partículas de HDL, dependen del número y de la composición de proteínas y lípidos de las partículas de HDL y  se reflejan poco por la concentración de HDL-C. Incluso puede ejercer efectos vasculares negativos, si su composición está alterada patológicamente. Por lo tanto, el nivel elevado de HDL-C en suero ya no se considera protector en forma absoluta 

Conclusión:   En contraste con el colesterol LDL (LDL-C), el HDL-C se correlaciona con el riesgo cardiovascular "solo en individuos sanos". El cálculo de la relación de LDL-C/ HDL-C no es útil para todos los pacientes. El nivel bajo de HDL-C debería impulsar el examen de patologías metabólicas e inflamatorias adicionales. Un aumento en HDL-C a través del cambio de estilo de vida (dejar de fumar, ejercicio físico) tiene efectos positivos y es lo que se  recomienda. Sin embargo, HDL-C actualmente no es un objetivo válido para la terapia con medicamentos. 

Introducción

El concepto de que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) podrían proteger contra la enfermedad coronaria (CHD) se originó principalmente a partir de estudios epidemiológicos de la población sana, en particular, el estudio de Framingham. Los pacientes con CHD manifiestan con frecuencia bajo nivel de colesterol HDL (HDL-C). La relación entre el HDL-C y el riesgo cardiovascular no es lineal; por ejemplo, no se observa una mejora adicional en el pronóstico con niveles de HDL-C superiores a  60 mg /dl (1,5 mmol /l). 

Las investigaciones retrospectivas de EPIC Norfolk y del estudio IDEAL muestran que concentraciones muy altas de HDL-C pueden estar asociadas con un mayor riesgo. Un reciente estudio de registro de más de 1 millón de veteranos estadounidenses encontró una relación en forma de U entre el HDL-C y la mortalidad total en pacientes con 50 mg /dl (1.25 mmol / L) como el limite asociado con la menor mortalidad. 

Un análisis reciente del estudio de Framingham informa que el valor predictivo de HDL-C está modificado por colesterol LDL (LDL-C) y los triglicéridos (TG).  Comparado en forma aislada con HDL-C bajo (definido como menor de 50 mg /dl en mujeres y  menor de 40 mg /dl en hombres), el riesgo aumenta cuando el HDL-C bajo ocurre junto con niveles altos de LDL-C  y/o TG. El riesgo cardiovascular (CV) aumenta en un 30% para LDL-C mayor de 100 mg / dl y TG menor de 100 mg /dl o LDL-C menor de 100 mg /dl y TG mayor de 100 mg / dl. Cuando tanto TG como LDL-C son  mayores de 100 mg / dl, el riesgo CV aumenta en un 60%. ...........

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512- Neuro-biomarcadores en el trauma leve

Alastair Jones, Paul Jarvis. Revisión del uso potencial de neuro-biomarcadores sanguíneos en el diagnóstico de lesión cerebral traumática leve. Clin Exp Emerg Med 2017;4(3):121-127. Department of Emergency Medicine, Bradford Royal Infirmary, Bradford, UK

Resumen

La lesión en la cabeza es una queja frecuente entre los pacientes del departamento de emergencias. Hasta la fecha, no ha habido una utilización generalizada de neuro biomarcadores para ayudar al diagnóstico de la lesión cerebral traumática. Este artículo de revisión explora qué neurobiomarcadores podrían usarse en el servicio de urgencias para ayudar al diagnóstico clínico de lesiones cerebrales traumáticas leves. Sobre la base de la evidencia disponible, los neurobiomarcadores más prometedores parecen ser:  la proteína ácida fibrilar Glial (GFAP) y la Isozima L1 de ubiquitina C-Terminal Hidrolasa (UCH-L1) ya que muestran aumentos significativos en niveles sanguíneos periféricos poco después de la lesión y estos han demostrado que se correlaciona con resultados clínicos a largo plazo. Las estrategias de tratamiento para la lesión cerebral traumática menor en el departamento de emergencias no están bien desarrolladas.

Introducción

La lesión cerebral traumática (traumatic brain injury-TBI) se define como una lesión cerebral estructural inducida traumáticamente o una alteración fisiológica de la función cerebral causada por una fuerza externa. Las lesiones cerebrales pueden clasificarse en categorías leve, moderada y grave. Principalmente, esta clasificación se basa en el nivel de conciencia del paciente dentro de las primeras 24 horas. Para que un paciente sea diagnosticado con TBI leve (mild-TBI) debe tener imágenes estructurales normales del cerebro (como tomografía computarizada, CT). 

Además, los pacientes después de una lesión en la cabeza, con mTBI no pueden haber experimentado un período de pérdida de conciencia durante más de 30 minutos, disminución de la conciencia durante más de 24 horas, amnesia postraumática que dura más de 24 horas o una puntuación inicial de coma de Glasgow inferior a 13 en la primera 24 horas   Los síntomas de mTBI pueden incluir dolor de cabeza, náuseas, tinnitus (zumbido de oídos), hipersensibilidad a la luz, confusión y otras alteraciones cognitivas.

La lesión en la cabeza es una de las razones más comunes para la asistencia del departamento de emergencia (ED) en todo el mundo. Sin embargo, los equipos clínicos a menudo los pasan por alto ya que no se identifican fácilmente en el contexto agudo. Las lesiones sufridas por pacientes con mTBI a menudo son vistas como "no severas" por el personal clínico, que puede ser falsamente tranquilizado por imágenes de CT negativas. En consecuencia, los pacientes con mTBI a menudo son dados de alta del servicio de urgencias con instrucciones escritas básicas, y sub-tratados. Sin embargo, 15% de los pacientes con mTBI experimentarán síntomas durante más de un año después de la lesión. 

Di Battista et al., Huang et al. y Zetterberg y Blennow han revisado previamente la utilidad de los neuro-biomarcadores en la evaluación de pacientes con TBI. Creemos que esta es la primera revisión que analiza específicamente la utilidad potencial de los biomarcadores neurológicos en el entorno de ED.

La evaluación de los pacientes con sospecha de TBI a menudo se basa en imágenes neurológicas como la CT y la resonancia magnética (MRI). Sin embargo, la CT tiene una baja sensibilidad para mTBI y expone al paciente a una dosis significativa de radiación. Por el contrario, la RMI puede proporcionar información sobre la extensión de la lesión del parénquima cerebral, pero su disponibilidad en el contexto agudo es limitada…………………..

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

511- Innovaciones disruptivas

Q/A. Moderador: Nader Rifai1. Expertos: Eric Topol, Eugene Chan, Y.M. Dennis Lo, Carl T. Wittwer. Innovaciónes disruptivas en el  laboratorio clínico.  Clinical Chemistry 2015; 61(9) :1129–32.  Department of Laboratory Medicine, Boston Children’s Hospital, Boston MA, USA

Durante las últimas 5 décadas, la medicina de laboratorio ha sido testigo de una notable ola de innovaciones que transformó el campo, de un jugador considerado periférico en uno central en la prestación de atención médica. Estos avances permitieron la introducción y la realización de nuevas pruebas a gran escala, algunas en un entorno descentralizado de forma exacta y precisa , lo que permitió un mejor diagnóstico, una mejor predicción del pronóstico de la enfermedad y una mejor atención del paciente. Esta evolución fue el resultado de innovaciones sustentables y disruptivas, siendo este último un nuevo concepto definido como "tecnología, producto o proceso que al principio es inferior a uno existente pero que mejora con el tiempo, se vuelve superior y finalmente lo reemplaza".  Algunos ejemplos de innovación disruptiva en el laboratorio de medicina incluyen:  el análisis de flujo continuo, los reactivos secos en tiras, pruebas domiciliarias de embarazo, PCR, pruebas en el punto de atención y uso de espectrometría de masas MALDI-TOF para la identificación de patógenos. Si bien mantener la innovación impulsa constantemente el progreso, los cambios de paradigma generalmente ocurren solo con el pensamiento disruptivo. Con el costo cada vez mayor de la atención médica y la predicción de que pronto alcanzará el 20% del PBI anual en los EE. UU, las medidas audaces y los enfoques disruptivos para ofrecer pruebas de laboratorio clínico efectivas y económicas son más necesarios que nunca. 

En esta sesión de preguntas/respuestas, un grupo de inventores, empresarios y científicos de vanguardia comparten sus puntos de vista sobre la innovación sustentable y disruptiva en el laboratorio clínico. Los cambios de paradigma generalmente ocurren solo con pensamiento disruptivo. 

(Q/A) Preguntas a responder

1. Describa brevemente la tecnología central o el concepto de su innovación.

2. ¿Es siempre clara la línea entre la innovación sustentable y la disruptiva?

3. ¿Cómo se puede enseñar innovación disruptiva?

4. ¿Hay alguna forma en que los gobiernos, las instituciones o las agencias de investigación puedan crear entornos que aumenten las posibilidades de desarrollar innovaciones disruptivas?

5. ¿Por qué la mayoría de la innovación ocurre en pequeñas empresas en lugar de las grandes?

6. ¿En qué medida cree que la disrupción es el modo correcto de innovación que se debe considerar en el futuro inmediato en el  laboratorio clínico?

7. ¿Qué consejo tiene para los jóvenes científicos/empresarios que desean innovar? 

8. ¿Qué es lo que la gente piensa hoy que dentro de 30-40 años sonará antiguo?

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510-Esteroides: HRAM-LC-MS

Jolaine M. Hines, Irina Bancos, Cristian Bancos, Raman D. Singh, Aditya V. Avula, William F. Young, Stefan K. Grebe, Ravinder J. Singh. Espectrometría de masas de alta resolución-masa precisa (HRAM):  perfiles de esteroides en orina en el diagnóstico de los trastornos suprarrenales Clinical Chemistry 63:12 1824–1835 (2017). Immunochemical Core Laboratory,  Department of Medicine, Division of Endocrinology, Information Technology,  Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN.

Antecedentes:   el perfil de esteroides es una herramienta de diagnóstico prometedora en tumores suprarrenales, síndrome de Cushing (CS) y trastornos de la esteroidogénesis. Nuestro objetivo fue desarrollar un ensayo con múltiples esteroides usando cromatografía líquida de alta resolución-espectrometría de masas-masa precisa (HRAM-LC-MS) para validar el ensayo en pacientes con diversos trastornos suprarrenales. (HRAM - high-resolution accurate-mass spectrometry)

Métodos:  se  recolectaron  muestras de orina de 24 horas en 114 controles y 71 pacientes con enfermedades suprarrenales. Se validó un método HRAM-LC-MS para el análisis cuantitativo de 26 metabolitos esteroideos en muestras de orina hidrolizada. Las diferencias en la excreción de esteroides entre los pacientes, se analizaron sobre la base de la desviación de la puntuación Z de los intervalos de referencia del control.

Resultados: los límites de cuantificación fueron 20 ng/mL. La linealidad de la dilución varió de 80% a 120% con un promedio de 93% a 110% para todos menos 2 analitos. La imprecisión intraensayo e interensayo varió de 3% a 18% para todos menos 1 analito. Las mujeres control tuvieron una menor excreción de precursores/metabolitos de andrógenos y glucocorticoides que los hombres (P menor 0.001), pero no se observaron diferencias en mineralocorticoides (P=0.06). Los andrógenos disminuyeron con la edad en ambos sexos (P menor 0.001). En comparación con los pacientes con adenoma adrenocortical (ACA), los pacientes con carcinoma adrenocortical (ACC) tenían 11 esteroides con puntajes Z incrementados , especialmente tetrahidro-11-deoxicortisol (14 frente a 0.5, P menor 0.001), pregnanetriol (7.5 frente a -0.4, P igual 0.001) y 5-pregnenetriol (5.4 vs -0.4, P = 0.01). El perfil de esteroides también demostró anormalidades en los metabolitos consistentes con defectos enzimáticos en la hiperplasia suprarrenal congénita y diferencias en la CS hipofisaria vs. suprarrenal.

Conclusiones: el  ensayo  HRAM-LC-MS cuantifica con éxito 26 esteroides en la orina. Las diferencias estadísticamente significativas en la producción de esteroides de ACC vs. ACA,  adrenal vs. pitutaria CS  y  en hiperplasia suprarrenal congénita deberían permitir un mejor diagnóstico de los pacientes con estas enfermedades.

Introduccion

El análisis de esteroides suprarrenales desempeña un papel importante en el diagnóstico del síndrome de Cushing (CS) , los trastornos de la esteroidogénesis y los tumores suprarrenales. Con el tiempo, los ensayos con esteroides han mejorado en sensibilidad y especificidad analítica, siendo el estándar de referencia actual el LC-MS/MS. 

Sin embargo, se ha sugerido que el rendimiento diagnóstico clínico de los ensayos modernos podría haber empeorado paradójicamente en comparación con los inmunoensayos más antiguos y menos específicos, en particular para CS, sugiriendo que podría ser beneficioso medir múltiples esteroides y sus metabolitos en forma  simultánea para lograr una precisión diagnóstica óptima.  Además, durante los últimos 5 a 6 años, un perfil de esteroides urinarios de 32 analitos medidos con  GC-MS ha mostrado resultados prometedores como una herramienta de diagnóstico para distinguir el carcinoma adrenocortical (ACC) de un adenoma adrenocortical benigno (ACA), enfatizando aún más la importancia potencial de medir múltiples esteroides simultáneamente.

Sobre la base en estas observaciones, la metabolómica de esteroides podría estar preparada para tener un impacto sustancial en las pruebas de endocrinas. Desafortunadamente, los perfiles de esteroides son difíciles de implementar en el laboratorio clínico. Debido a la gran cantidad de esteroides naturales y sus metabolitos, hay muchos compuestos que están cerca de ser isobáricos o son isómeros. Muchos de estos compuestos no se pueden distinguir entre sí, utilizando espectrómetros de masa de baja resolución de filtración masiva, incluso cuando se usa MS/MS, por lo que se necesita una separación cromatográfica completa antes de la detección por espectrometría de masas. Esto a menudo requiere una cromatografía de gases, que es una metodología técnicamente mucho más exigente, y requiere más trabajo y tiempo que la mayoría de los métodos de LC-MS/MS. En consecuencia, estos ensayos prometedores aún no se utilizan ampliamente,

La cromatografía líquida, de alta resolución, espectrometría de masas- masa precisa (HRAM-LC-MS) podría ser una herramienta que puede superar los obstáculos para un uso más amplio de los perfiles de esteroides. Esta metodología está ganando popularidad rápidamente para el análisis clínico cuantitativo de pequeñas moléculas endógenas, pruebas de drogas anabólicas y proteínas. 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

509- Hirsutismo pre-menopáusico

Mizuho S. Mimoto, MD, Julie L. Oyler, Andrew M. Davis. Evaluación y tratamiento del hirsutismo en mujeres premenopáusicas. JAMA Clinical Guidelines Synopsis. JAMA. online March 9, 2018. Endocrine Society, Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society, European Society of Endocrinology.

Principales recomendaciones

- para el Diagnóstico:

• Obtenga una medición de testosterona total en suero al azar para evaluar el exceso de andrógenos en todas las mujeres con una puntuación de hirsutismo anormal  (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
• Obtenga una medición de 17-hidroxiprogesterona temprano en la mañana en todas las mujeres con testosterona elevada y en mujeres con hirsutismo que tienen un alto riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
• No mida los niveles de andrógenos en mujeres con menstruación normal y una puntuación de hirsutismo normal (Recomendación débil, pruebas de baja calidad).

- sobre el Tratamiento farmacológico

• Comience con terapia farmacológica y agregue métodos de depilación directa para mujeres con una puntuación de hirsutismo normal pero hirsutismo importante para el paciente a pesar del afeitado o depilación (Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). 
• En mujeres que no buscan un embarazo, las píldoras anticonceptivas orales (OCP) se recomiendan como terapia inicial (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
• OCP o antiandrógenos son terapias iniciales aceptables en mujeres que no son sexualmente activas, que se han esterilizado permanentemente o que usan anticonceptivos reversibles de acción prolongada (Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
• Se recomienda la terapia de combinación con un antiandrógeno si el hirsutismo importante para el paciente persiste a pesar de 6 meses de monoterapia con un OCP (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Resumen del problema clínico

El hirsutismo se define como el crecimiento excesivo del vello terminal (grueso) en áreas masculinas dependientes de andrógenos y se distingue de la hipertricosis (crecimiento excesivo no sexual generalizado del vello). El hirsutismo afecta del 5% al ​​10% de las mujeres en todo el mundo y puede ocasionar un sufrimiento emocional significativo y un importante gasto en medicamentos, cosméticos y procedimientos de depilación. 

El hirsutismo es un diagnóstico clínico basado en la puntuación de Ferriman-Gallwey (FG), que clasifica el crecimiento del cabello de 0 a 4 en 9 áreas dependientes de andrógenos. En la población general de EE. UU, una puntuación normal es inferior a 8; leve, 8-15; y grave, mayor de 15. El síndrome de ovario poliquístico, asociado con niveles de andrógenos anormalmente aumentados, representa entre el 75% y el 80% del hirsutismo.  Otro 5% a 20% de los casos se deben a hirsutismo idiopático, que se diagnostica en ausencia de niveles aumentados de andrógenos.  

El resto de los casos (5%) se deben a diagnósticos raros pero clínicamente importantes que incluyen hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, tumores secretores de andrógenos y síndrome de Cushing, así como efectos adversos de la medicación. Es importante destacar que la guía actual reconoce y recomienda tratar el hirsutismo importante para el paciente, definido como el crecimiento del cabello que causa angustia en ausencia de una puntuación de hirsutismo anormal. ...........

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508- Evaluación de métodos de testosterona

Landon W. Trost, John P. Mulhall. Desafios en la medición de testosterona, interpretación de datos y evaluación metodológica  de los ensayos . J Sex Med. 2016 Jul; 13(7): 1029–1046. Department of Urology, Mayo Clinic, Rochester, Department of Urology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York

Resumen

Introducción:  El hipogonadismo masculino es una afección común con un cuerpo creciente de literatura sobre el diagnóstico, las implicaciones y el tratamiento. Dada la variabilidad significativa de la  Testoterona  (T) desde una perspectiva fisiológica y de ensayo, una comprensión profunda de los factores que afectan los valores de T y la metodología del estudio son esenciales para interpretar adecuadamente los resultados  informados. Sin embargo, a pesar del gran número de publicaciones , no hay materiales de referencia que consoliden todos los factores relevantes y potencialmente confusos necesarios para interpretar adecuadamente los estudios de T.

Objetivos:    Elaborar un documento de recursos que revise las fuentes de variabilidad de técnicas de ensayo de la T-libre vs. T-total,  y la metodología de estudio relevante para interpretar los resultados.

Métodos :  Se realizó una búsqueda en PubMed de toda la literatura publicada de T sobre variabilidad, técnicas de ensayo y cuestionarios específicos . Los resultados se resumen en el contexto de su impacto en la interpretación de los mismos  y la metodología de la literatura.

Resultados:  Varios factores afectan los niveles medidos de T, incluidos el envejecimiento, los ritmos circadianos, la geografía, la genética, le estilo de vida, las condiciones comórbidas y la variabilidad diaria intraindividual. La utilidad de la T libre (fT) sobre la T total es discutible y debe compararse utilizando niveles umbral adecuados. Entre las diversas técnicas de ensayo, la espectrometría de masa y la diálisis de equilibrio son objetivos estándares. Las estimaciones empíricas calculadas de fT también se utilizan y aceptan comúnmente. Siguen sin estar claro los cuestionarios específicos de hipogonadismo que tienen una utilidad limitada en el cribado del hipogonadismo, y su papel como objetivos finales para la cuantificación de los síntomas  Con un umbral bajo, numerosos aspectos de la metodología del estudio pueden tener un impacto directo o indirecto en los resultados informados, incluidos el diseño (aleatorizado, prospectivo, retrospectivo), la duración, y las poblaciones estudiadas (edad, condiciones comórbidas).

Conclusiones:  La evaluación crítica de la literatura T requiere una comprensión de numerosos factores que resultan en su variabilidad, el diseño y la metodología del estudio, las limitaciones de las técnicas de ensayo y las escalas de medición objetiva.

Introducción

El hipogonadismo masculino representa una condición clínica caracterizada por uno o más síntomas hipogonadales en el contexto de niveles bajos de testosterona sérica (T). Se distingue el "hipogonadismo clásico", que se define como la producción insuficiente de T debido a la alteración del eje hipotalámico-pituitario-gonadal (HPG).  La prevalencia del hipogonadismo sintomático sigue estando mal definida, con estimaciones que oscilan entre el 2,1 y el 17% en encuestas basadas en la población de hombres de 30 a 87 años, según el criterio utilizado. Probablemente debido a una variedad de factores, incluido un mayor reconocimiento y disponibilidad de terapias, el número de pacientes diagnosticados y tratados por hipogonadismo en la última década ha aumentado significativamente, con un aumento exponencial de la T prescrita en muchos países desarrollados......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

2 de Abril: Islas Malvinas

Alfredo Lo  Balbo.  DESTINO  ATLANTICO  SUR.  

Parte A: Relatos de Bioquímicos y Farmacéuticos

Introducción 

Año atrás, leyendo un libro sobre el conflicto de 1982, me pregunté cuántos colegas bioquímicos y farmacéuticos habían estado en la guerra, una guerra que en su atroz y descarnada realidad se hizo presente hace 30 años en Argentina, cuando la diplomacia no logró soluciones pacíficas para los disputados archipiélagos del Atlántico Sur que se convirtieron en campos de batalla. 

Me inquietaba saber cómo, en un país en el que no existían antecedentes cercanos de una medicina de guerra ni conocimientos sanitarios para el manejo de emergencias en un escenario bélico, estos profesionales habían logrado brindar sus servicios y conocimientos para mitigar dolores y aliviar sufrimiento en medio de carencias logísticas y hospitalarias; cómo habrían hecho para sobreponerse a sus propios temores, enfrentar el crudo desafío y luchar por la vida con denodado esfuerzo. Y empecé a imaginar las lógicas impresiones que heridos, mutilados y muertos dejarían en sus memorias. 

Entonces, comencé a armar una lista con la ayuda de un bioquímico veterano. En forma paciente fui ubicando a los dieciséis colegas que habían participado en el conflicto. Con algunos pude reunirme, conocerlos personalmente. Con otros, nos comunicamos a través del teléfono o por correo electrónico. Todos me confiaron sus vivencias y recuerdos con generosidad lo que hace posible este testimonio y por lo que estoy agradecido. 

Poco y nada se sabe de los heroicos desvelos de estos profesionales que trabajaron en las líneas de combate, en los arriesgados traslados expuestos al fuego enemigo, en el  trata miento hospitalario o en el puesto de socorro, y en la evacuación al continente atravesando un cerco aéreo y marítimo implacable, quienes, dadas las extremas circunstancias, en muchas ocasiones tuvieron que recurrir a la improvisación para resolver los problemas que iban surgiendo.

Y es ante estas instancias en que uno se admira de la grandeza de estos profesionales argentinos que logran el triunfo más humano y elemental, el de salvar vidas, destacándose tanto por las capacidades individuales como por la formación académica adquirida, rasgo fundamental del logro de esta empresa. 

El año pasado esta investigación fue seleccionada para su presentación en la 155º Jornada Científica de la Academia Nacional de Farmacia y Bioquímica. La aceptación recibida por parte de la comunidad académica fue el motivo final para concluir este trabajo, cuyo único propósito es poner a la luz la entrega, idoneidad profesional y valor de estos hombres. 

Esta es la historia de bioquímicos y farmacéuticos que se desempeñaron en circunstancias extremadamente terribles, vividas en  nuestro territorio nacional, resueltas con valor humano y científico, enmarcadas en la ética para el ejercicio de nuestra profesión. Los relatos trascienden el ámbito de la sanidad, pues serán de interés general, en especial para los profesionales en el campo de las emergencias y catástrofes. 

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(*)  Estas páginas no persiguen fin de lucro alguno. En este caso están destinadas a  bioquímicos y farmacéuticos. Como dice su Autor, "poco se sabe de los heroicos desvelos de estos colegas que trabajaron en las líneas de combate y en  arriesgados traslados, expuestos al fuego enemigo, en el  tratamiento hospitalario o en el puesto de socorro y en la evacuación al continente, atravesando un cerco aéreo y marítimo implacable". A ellos nuestro homenaje

 Dr Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina