225- HVB oculta

Giovanni Squadrito, Rosaria Spinella, Giovanni Raimondo. La importancia clínica de la infección por HBV oculta. Annals of Gastroenterology (2014) 27, 15-19.  University Hospital of Messina, Messina, Italy

Resúmen

La presencia de la hepatitis B (VHB)-DNA con un  antígeno de superficie HBV (HBsAg)-negativo se define como  infección por VHB Oculta (OBI). El OBI está relacionado en algunos casos a la infección con una variante de  virus (mutantes S-escape) no detectables con los kits comerciales de HBsAg. Más frecuentemente, sin embargo,  se debe a la infección con un  virus de tipo salvaje que están fuertemente reprimido en su actividad de replicación. El OBI puede estar implicado en diferentes contextos clínicos, incluyendo la transmisión de la infección por transfusión de sangre o un trasplante de hígado y su reactivación aguda  se produce en un estado inmunosupresor. Por otra parte, mucha evidencia sugiere que puede contribuir al desarrollo de cirrosis y puede tener un papel importante en la hepato-carcinogenesis.

Introducción

De acuerdo con las directivas sobre control de las enfermedades crónicas debido a  infección  por virus de  hepatitis B (VHB), publicado por la  European Association for the Study of the Liver (EASL), en la historia natural de la hepatitis B crónica (CHB) se pueden distinguir cinco fases (no necesariamente secuenciales y estables). La quinta  fase corresponde a la Infección Oculta por HBV (OBI).

La OBI se caracteriza por la persistencia individual del genoma- HBV en el tejido hepático (y en algunos casos también en  el suero) del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)  negativo. Esta forma particular de  infección por HBV es bastante frecuente, no sólo en individuos  con anticuerpos circulantes contra HBsAg (anti-HBs) y /o el antígeno-core de  hepatitis B antígeno core (anti-HBc), sino también en los sujetos negativos para todos los marcadores séricos del HBV.

En algunos casos, el  OBI está asociado con virus mutantes (S-escape mutants) que no se puede detectar con los ensayos comerciales de HBsAg,  pero que está principalmente producida por  los mecanismos de una fuerte supresión de la replicación del HBV  y la expresión de genes.  Esto también podría explicar por qué no se detectan a niveles muy bajos de viremia en la mayoría de los portadores  OBI.

No está aún del todo claro por qué se produce la supresión del HBV, aunque se aprecia que la vigilancia inmune del huésped y los mecanismos  epigenéticos  están probablemente involucrados.  Las bases moleculares del OBI parecen estar relacionada con una persistencia de larga duración en  los núcleos de los hepatocitos del VHB-cccADN, de una forma intermedia del ciclo de vida del virus que sirve como  plantilla para la transcripción genética

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Otro articulo de interès 

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224- Virus RSV

Swapnil Subhash Bawage, PoojaMunnilal Tiwari, Shreekumar Pillai, Vida Dennis, Shree Ram Singh. Los avances recientes en el diagnóstico, prevención y tratamiento del Virus Sincicial Respiratorio Humano (RSV). Advances in Virology 2013: 1-26.  Center for NanoBiotechnology Research, Alabama State University, Montgomery, AL 36104, USA

Resumen

El Virus Sincicial Respiratorio Humano (RSV) es una causa común de infección del tracto respiratorio en los bebés y las personas de edad, que conduce a significativas cifras de morbilidad y mortalidad.  Los campos interdisciplinarios, especialmente la biotecnología y la nanotecnología, han facilitado el desarrollo de modernos sistemas de detección de RSV. Muchos compuestos anti-RSV que actúan como inhibidores de fusión de moléculas RNAi han tenido éxito en el laboratorio y ensayos clínicos. Pero en la actualidad no existen medicamentos eficaces para actuar contra la infección del RSV, a pesar de décadas de investigación. El diagnóstico eficaz puede dar lugar a un tratamiento eficaz, pero el progreso en ambas  facetas debe ser concurrente. El desarrollo de medidas de prevención y tratamiento para el RSV tiene un ritmo apreciable, pero la aplicación en la práctica clínica todavía parece un desafío. Esta revisión presenta los diversos enfoques y avances de investigación que son prometedores en las áreas de diagnóstico, prevención y tratamiento.

Introducción

A nivel mundial, se dice que hay unos 12 millones de casos graves y 3 millones de casos muy graves de infecciones en las vías respiratorias inferiores (IRAB) en niños. Junto con otras infecciones virales, el virus respiratorio sincicial  (RSV) es una causa frecuente de infecciones respiratorias que causan  bronquiolitis, neumonía e infecciones pulmonares obstructivas crónicas en personas de todas las edades, que afecta principalmente  a niños y ancianos, con su alta mortalidad y morbilidad …………………….

El RSV es un paramixovirus que pertenece al género Pneumovirus. El virus RSV tiene una envoltura no segmentado de un RNA monocatenario lineal del genoma. El genoma RSV (~ 15 kb) tiene 10 genes que codifican 11 proteínas con dos marcos de lectura abierta del gen M2.  Otros genes incluyen las proteínas no estructurales NS1 y NS2 (inhibidores interferón tipo I), L (ARN polimerasa), N (nucleoproteína), P (cofactor Fosfoproteína-L), M (proteína de matriz), M2.1 y M2.2 (necesario para la transcripción) SH (pequeña proteína hidrofóbica), G (glicoproteína), y F (proteína de fusión)……………….....

Diagnòstico

Hay diez genotipos conocidos del RSV basados ​​en el análisis de secuencia de su genoma, lo que sugiere que el patógeno cambia con el tiempo y los genotipos resultantes representan una amenaza  para la salud pública. La información del análisis comparativo de su genoma  se ha utilizado para  estudios evolutivos y el desarrollo de métodos de detección y  tratamiento.........................…

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N.R. Los kit reactivos para diagnostico uso in vitro e instrumentos mencionados en este trabajo, son comercializados en Argentina por ETC Internacional- C.A.B.A  http://www.etcint.com.ar

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223- Diagnostico de Encefalitis

Deborah Levenson. El desafío del diagnóstico de la encefalitis. ¿Pueden las nuevas Guías del laboratorio ayudar a los médicos a seleccionar las pruebas más sabiamente? Clinical Laboratory News: 2014; 40 (3)

Aunque la encefalitis todavía es poco frecuente, su incidencia tanto en los Estados Unidos y a nivel internacional es cada vez mayor, junto con un aumento de las enfermedades virales como el herpes, enfermedad del Nilo Occidental, el virus de la encefalitis japonesa y el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas, entre otras causas. Sin embrago al enfrentar esta creciente amenaza, la falta de consenso sobre definiciones de casos, métodos de diagnóstico estandarizados y prioridades para la investigación han bloqueado el progreso en la lucha contra la enfermedad. Como consecuencia, el proceso de diagnóstico de la encefalitis es altamente variable entre los médicos y las instituciones, y con numerosas  pruebas inapropiadas.

Como respuesta, el International Encephalitis Consortium (IEC),  un comité multidisciplinario que comenzó en 2010, ha publicado recientemente una guía completa, que propone definiciones estándar y un algoritmo diagnóstico para la evaluación de niños y adultos con sospecha de encefalitis en todo el mundo (Clin Infect Dis 2013; 57: 1114-1128). "Anticipamos que este algoritmo puede llevar a racionalizar la utilización de la prueba en los casos de sospecha de encefalitis", dijo el primer autor de la guía, Arun Venkatesan, MD, PhD, profesor asistente de neurología y director del Centro de encefalitis en la Universidad Johns Hopkins Universidad de Baltimore.

Tomando nota de la desesperación de los médicos para ayudar a los pacientes en estado crítico y resaltando el uso inadecuado de numerosas pruebas, el autor principal de la guía, Carol Glaser, MD, dijo que el documento puede aumentar el papel de los bioquímicos clínicos, que son a menudo "la voz de la razón", con el consejo de médicos que asesoran sobre los ensayos  conveniente para los pacientes con encefalitis. Glaser es el jefe de la Sección de Encefalitis y de Investigaciones Especiales del California Department of Public Health (CDPH) y ex investigador principal del California Encephalitis Project, una asociación entre el CDPH y los U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Las Encefalitis continúa sumida en el misterio, sus causas mal definidas y de progreso impredecible. Una gran cantidad de virus, bacterias y enfermedades autoinmunes puede conducir a la inflamación del cerebro, pero más de la mitad de las veces, el culpable exacto sigue siendo desconocido. Los síntomas de la encefalitis son la fiebre, el dolor de cabeza, confusión, convulsiones, debilidad severa, e incluso la incapacidad del lenguaje. Esta patología tiene una mortalidad desproporcionada en los muy jóvenes y los ancianos, que a menudo se encuentran entre los pacientes más enfermos y que languidecen durante meses en las unidades de cuidados intensivos. Los médicos se desesperan para mantener a estos pacientes muy enfermos entre los pacientes que sobreviven con discapacidades graves de encefalitis, o peor aún, la preocupante gran proporción  que mueren por la enfermedad.

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222- LDT en Citometria de flujo

Virginia Litwin, Janelle Salkowitz-Bokal, Pamela Steele. Citometría de Flujo y nuevos consideraciones sobre validaciòn de pruebas desarrolladas en el Laboratorio Clìnico.     Clin.Labor. News 2013: 39 (12)

Introducciòn

La controversia actual sobre la regulación de las pruebas desarrolladas en laboratorios clínicos (LDT) no es nueva.  La Food and Drug Administration (FDA) el Analyte Specific Reagent (ASR) Ruling (1998) y las Directivas  In Vitro Diagnostic Multivariate Index Assays (IVDMIA) (2007), han hecho intentos similares para regular las pruebas desarrolladas en laboratorios de diagnóstico clínico. Sin embargo, las preocupaciones sobre LDT surgieron de nuevo hace varios años, cuando en 2009 el Colegio Americano de Patólogos (CAP) recomendo que la FDA juegan su papel en la supervisión de las LDT clasificadas como de alto riesgo.  Argumentaba a favor de estándares de acreditación más rìgidos para laboratorios desarrollen LDT de bajo a moderado riesgo. Aunque la FDA llevó a cabo una reunión pública en 2010 para escuchar las preocupaciones de las partes interesadas, la agencia aún no ha emitido nuevas directivas.

Este proyectada supervisión de la FDA sobre las LDT ha provocado una considerable preocupación en los laboratorios que llevan a cabo el desarrollo de tecnicas de  Citometría de Flujo. La mayoría de las mejores prácticas y recomendaciones para las pruebas de validación de laboratorio actuales fueron diseñados para ensayos químicos clínicos tradicionales y no para análisis de citometría de flujo. Por otra parte, los citómetros de flujo de alta complejidad de la actualidad producen una amplia variedad de salidas de datos, y los materiales celulares de referencia apropiados no están disponibles para la validación las LDT. En consecuencia, la regulación de las pruebas de citometría de flujo desarrollados en laboratorio podría dificultar la disponibilidad de pruebas con esta tecnología.

En Marzo de 2011, expertos internacionales en el campo desarrollo y validación de ensayos de citometría de flujo en representación del Council for Standardization of Haematology (ICSH) y la International Clinical Cytometry Society (ICCS) formaron un grupo de trabajo para elaborar directivas para la validación de la citometría de flujo LDT. Sus recomendaciones,“Validation of Cell Based Fluorescence Assays: Practice Guideline,” fueron publicados recientemente.

Este artículo se centrará en el enfoque de validación recomendado poresas directivas (ICSH/ICCS)  para los ensayos de citometría de flujo, resaltando algunas de las diferencias con las validaciones de métodos de química clínica tradicionales.

Requisito de Validacion para laboratorios 

La Validación de un método LDT para cualquier plataforma tiene muchos pasos. El laboratorio debe: establecer las especificaciones de rendimiento del método en términos de exactitud, imprecisión, sensibilidad analítica, especificidad analítica, rangos aceptables, intervalos de referencia, y cualquier otra característica de rendimiento requeridos que permita demostrar su performance. La siguiente discusión se centra en la aplicación de estos principios a los mètodos de citometría de flujo.....................

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221- Costos de la Calidad

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular Comité Científico Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico. Documento E, Fase 3, Versión 2 Preparado por: A.J. Benítez Estévez, I. Caballé Martín, A. García Raja, J.I. Hornos Vila, D. Sarrión Pelous. Los costes de la calidad y no calidad en el Laboratorio Clínico. Química Clínica 2005; 24 (3) 164-171

Índice:

0. Introducción

1. Objeto y campo de aplicación

2. Definición y dimensiones de la calidad

3. Definición, clasificación y medida de los costes de la calidad

y de la no calidad

4. Índices de los costes de la calidad y de la no calidad

5. Aplicación práctica de los costes de la calidad y de la no

calidad al laboratorio clínico

6. Limitaciones de un sistema de los costes de la calidad

7. Bibliografía

0. Introducciòn

La gestión de la calidad se ha convertido en un objetivo clave del laboratorio clínico. Para hacer una aproximación económica a la calidad del laboratorio habría que cuantificar tanto los resultados obtenidos por los programas o por las actividades relacionadas con la calidad como los recursos empleados en su consecución. Esto permitiría elegir aquellos programas o aquellas actividades más coste-efectivos, aumentado así la eficiencia global del laboratorio clínico.

En este contexto se han desarrollado los sistemas de los costes de la calidad, que se basan en la valoración económica tanto de los costes tangibles como de los intangibles que se requieren para alcanzar los objetivos de la calidad. Así mismo, también es importante evaluar los costes de la no calidad, es decir, el coste que tiene el no hacer bien aquello que hay que hacer para satisfacer las expectativas creadas en nuestros clientes.

La medida de los costes de la calidad y de no calidad permitirá una evaluación objetiva (en dinero) de los resultados obtenidos. De este modo, la toma de decisiones sobre la calidad será comparable con el resto de las decisiones de gestión, en términos de inversión y rentabilidad. 

Existen diversas aplicaciones prácticas de los sistemas de los costes de la calidad en diferentes sectores empresariales, pero su implantación dentro del ámbito del laboratorio clínico ha sido hasta ahora más bien limitada. En un entorno sanitario, con importantes restricciones presupuestarias, toda herramienta de gestión que nos permita optimizar el binomio coste-calidad se convierte en una herramienta necesaria e, incluso, imprescindible para la buena gestión y dirección del laboratorio clínico...........................

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220- Especificaciones de calidad

AEBM  Asociación Española de Patología Biomédica
AEFA   Asociación Española de Farmacéuticos Analistas 
SEHH   Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia.
SEQC   Sociedad española de Bioquímica Clínica y Patología Biomolecular

Las Juntas Directivas de las cuatro Sociedades Cientìficas AEBM, AEFA SEHH y SEQC contituyeron el Comitè de Expertos Interdisciplinar sobre Especificaciones de Calidad en el Laboratorio Clìnico para definir el mìnimo de calidad a alcanzar por los laboratorios clìnicos, sobre la base de los resultados obtenidos en sus programas de Garantìa Externa de Calidad. El trabajo realizado hasta hoy, incluye 60 magnitudes en suero o sangre (ver Tabla1).

Las Juntas Directivas recomiendan aplicar de forma rigurosa estas especificaciones mìnimas de la calidad analìtica, por parte de todos los laboratorios privados o pùblicos, considerando que si la prestaciòn esta por debajo de las mismas, la calidad del laboratorio esta en entredicho.

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219- Incertidumbre II

Ian Farrance y Robert Frenkel. Incertidumbre de una mediciòn: Una revisión de las reglas de cálculo de las componentes de incertidumbre a través de sus relaciones funcionales. Biochem Rev 2012, 33 I 75.

Resumen

Evaluación de los datos de medición - Guía para la Expresión de la Incertidumbre en la Medición (normalmente conocida como la GUM) establece las normas generales para evaluar y expresar la incertidumbre en una medición. Cuando se mide, y se calcula a partir de otras mediciones a través de una relación funcional, las incertidumbres en las variables de entrada se propagan a través del cálculo de la incertidumbre en la salida. La manera en que tales incertidumbres se propagan a través de una relación funcional proporciona gran parte de la desafío matemático para una plena comprensión de la GUM.

El objetivo de esta revisión es proporcionar un panorama de la GUM y  cómo el cálculo de la incertidumbre en el mensurando puede lograrse a través de una relación funcional. Es decir, a partir de la ecuación general para la combinación de componentes de incertidumbre como se indica en la GUM, se muestra cómo esta ecuación general se puede aplicar a diversas relaciones funcionales con el fin de derivar una incertidumbre estándar combinada para el valor de salida de una función particular (el mensurado ). 


La ecuación de la GUM permite su aplicaciòn en cualquier forma matemática o relación funcional  y describe la propagación de la incertidumbre de la variable (s) de entrada para el valor de salida de la función (el punto final o el resultado del laboratorio cálculo). El enfoque basado en reglas sugiere un número de las reglas más comunes tabulados para el cálculo de rutina de incertidumbre de la medición................

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218- Monitoro de las pruebas

Jenny Doust y Paul Glasziou. Monitoreo en Bioquímica Clínica. Clin Biochem Rev. 2013 August; 34(2): 85- 92.

Resumen

Las pruebas de control constituyen una proporción importante del trabajo del laboratorio clínico y los bioquímicos puede ayudar a proporcionar a los médicos información sobre la precisión de las pruebas, el plazo para la estabilización farmacodinámico post-fármaco y la frecuencia de las pruebas. Este documento describe las fases de monitoreo, y cómo decidir si es beneficioso, y que prueba se utilizará para la vigilancia, cuando un cambio en el resultado de la prueba indica una necesidad de que cambie el tratamiento y la duración de los intervalos de prueba. Se concluye con algunas recomendaciones para los bioquímicos para futuras áreas de investigación y asesoramiento que puedan dar a los médicos.

Introducción

Cuando la poblaciòn envejece aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas en la comunidad, los pacientes requieren más supervisión y durante períodos más largos de tiempo. Las pruebas de monitoreo están tomando una mayor proporción de las pruebas totales realizadas en un laboratorio clínico. La prueba de los niveles de lípidos es un ejemplo: los datos sobre las pruebas de colesterol en Oxfordshire, Reino Unido, muestra que el número de pacientes que tienen dos o más pruebas de colesterol en un período de tres años ha crecido a un ritmo exponencial en las últimas dos décadas.

La vigilancia es la medición periódica que guía la gestión de una condición crónica o recurrente. Se requiere una comprensión de la forma de detectar la "señal" de un cambio fundamental en el estado del paciente dentro del "ruido" producido por la variabilidad en los resultados de pruebas individuales. 

En general, esto es más complejo que el cambio del valor de referencia ('delta'). Es el enfoque de preguntar si la diferencia entre dos mediciones es significativo; podemos querer detectar el cambio a través de una serie de pruebas, y también preguntar si los resultados están dentro de los límites ideales. Las buenas prácticas de monitoreo requieren un conocimiento y habilidad considerable; entender cuándo iniciar cambios en la gestión, como resultado de estas señales ruidosas, con qué frecuencia para volver a probar y cómo esto puede variar entre los diferentes grupos de pacientes requiere el conocimiento de las características de la prueba, la tasa de cambio en el estado de enfermedad en la población y la variabilidad dentro de la persona debido a que ambos componentes biológicos y analíticos.

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217- Armonizaciòn en resultados criticos

CA Campbell y AR Horvath. Hacia la armonización en la Gestión de Resultados Críticos del Laboratorio Clinico. Revision de la literatura y Encuesta Sobre Prácticas en Australia. Clin Biochem Review 2012; 33 (4): 149-60. 

Resumen

La publicación oportuna y la comunicación de los resultados de pruebas críticas pueden tener un impacto significativo en las decisiones médicas y en la posterior evolución de los  pacientes.  Por lo tanto, los laboratorios tienen la responsabilidad  de  contribuir en forma importante a la seguridad del paciente. La certificación, la acreditación y los organismos reguladores también requieren que los laboratorios sigan procedimientos que  garanticen la seguridad del paciente,  pero no hay una orientación clara sobre la mejore forma de hacerlo. En Australia, no existen requisitos específicos en este campo y el tratamiento de informes con resultados críticos  ha demostrado ser heterogénea en todo el mundo.  En este trabajo se revisa la literatura de las normas vigentes y las recomendaciones para el manejo crítico de los resultados. Los elementos clave del informe  se discuten a la vista de los resultados de varias encuestas nacionales sobre las prácticas de laboratorio ya existentes, incluidos los datos de nuestra propia encuesta en Australia. Se hacen recomendaciones sobre mejores prácticas que se espera que los laboratorios puedan seguir  con el fin de proporcionar una alta calidad y un servicio seguro para los pacientes.

Introducciòn

Los laboratorios clínicos juegan un papel importante en la promoción de la seguridad del paciente mediante la publicación oportuna y la comunicación de resultados críticos que pueden tener un impacto significativo en las decisiones médicas y en la evolución posterior del paciente.

Debido a la mejora de los sistemas pre-analíticos, robótica y automatización, los resultados de laboratorio se producen rápido y con alta calidad. Paradójicamente, los procesos posteriores de análisis y prácticas críticas sobre  información de resultados estan mucho menos estandarizadas y son más propensos a errores humanos o incumplimiento y pueden poner en peligro la seguridad del paciente y potencialmente conducir a un litigio. Mientras que la tecnología de la información transforma rápidamente los caminos y mejora la eficiencia de la comunicación entre los laboratorios y los usuarios de sus servicios, hay una mayor conciencia de la sobrecarga de información y la falta de comunicación que pueden causar daño a los pacientes.

Reconociendo la complejidad y la importancia de la entrega oportuna de los resultados críticos, la certificación, la acreditación y los organismos reguladores requieren que los laboratorios cuentan con procedimientos para garantizar la seguridad de los pacientes, pero hay poca información en la literatura sobre las mejores prácticas que puedan funcionar de manera más eficiente. En Australia, no existen directrices o normas en este ámbito y las prácticas críticas de informes de resultados han demostrado ser heterogénea en todo el mundo……

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216- Publicaciones cientìficas

La comunicación de la información científica:¿es el momento de realizar una nueva evaluación? Moderadores: Nader Rifai, John Sack Expertos: Michael A. Keller, Anurag Acharya, Philip E. Bourne, Mike Rossner, Stewart  Wills Clin. Chem. 2013; 59(4) 604-11.

El formato de comunicación de la información científica, técnica y medica (CTM) a través de revistas profesionales ha cambiado relativamente poco desde la publicación en 1665 de Philosophical Transactions of the Royal Society (Transacciones Filosóficas de la Sociedad Real), la primera revista del mundo dedicada exclusivamente a la ciencia.

A pesar de que los avances en la tecnología de la información han alterado marcadamente la búsqueda y el descubrimiento de información científica, otros aspectos, tales como la migración del papel a la edición electrónica, pasando de un documento “estático” a uno “dinámico”, o al aprovechamiento de las herramientas de los medios sociales para difundir la información CTM han demorado en llegar.

Las transformaciones que se observan en la prensa popular para representar y transmitir de mejor manera la información compleja, sin duda han elevado las expectativas del lector de la comunidad de publicaciones científicas acerca de como encontrar y utilizar la información.

  

En este artículo de Preguntas y respuestas, cinco expertos (un bibliotecario, un autor, un experto en tecnología y dos editores, que representan el concepto de revista nuevo y tradicional, analizan sus puntos de vista sobre la comunicación de la información científica.

Preguntas:

1- ¿Por qué creen que las revistas científicas, en general, no han aprovechado la tecnologı´a al mismo nivel que la prensa laica?

2- ¿Qué hará que los lectores abandonen su versión impresa de la revista

3- ¿Como podemos pasar de un documento “estático” a uno “dinámico” ¿Debemos hacerlo?

4- ¿Como realizamos el filtrado y la elección de los artículos científicos de alto impacto?

5- ¿Deberíamos volver a examinar el sistema tradicional por revisión de pares?

6- ¿Es usted optimista sobre el futuro de las revistas científicas? y ¿Por qué?

7- Si viviéramos en un mundo perfecto, ¿como le gustaría que se comunicara la información científica?

8- ¿Cuáles son sus puntos de vista sobre el acceso abierto en comparación con el sistema de suscripción común?

  

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215- Caso clínico: hiper-eosinofilia

Amir Fathi T,  William D, Richter JM,  Yi-Bin Chen D,  Schwartzenberg SS, Holmvang G,  Hasserjian RP. Caso 7-2014- Un hombre de 27 años de edad con diarrea, fatiga, y eosinofilia N. Engl J Med 2014; 370: 861-872 

Presentación del Caso  Dr. Tilak Sundaresan  

Un hombre de 27 años de edad fue admitido en el hospital a causa de la diarrea, fatiga, y eosinofília.  El paciente había gozado de buena salud hasta 2 semanas antes de la admisión, en que comenzó  la fatiga.  Once días antes de la presentación, que se había mudado desde Indonesia a los Estados Unidos. Después de su llegada, tuvo  inflamación  y evacuaciones sueltas sin sangre, sin fiebre, escalofríos, vómitos, calambres y dolor abdominal. Una semana después, la diarrea persistió y su tolerancia al ejercicio disminuyó considerablemente. El día antes de su ingreso, se le vio en su centro de salud local. Las pruebas de  laboratorio incluyeron un hemograma completo  y examen de heces........ (continùa) 

Diagnóstico Diferencial, Dr. Amir T. Fathi:

Este hombre de 27 años de edad,  de origen indio  había estado viviendo recientemente  en Yakarta, Indonesia, y tenía antecedentes de colitis ulcerosa tratada,  con diarrea y fatiga. La evaluación de laboratorio reveló leucocitosis con eosinofilia.

El diagnóstico diferencial de la eosinofilia es amplio. Los eosinófilos se derivan de células progenitoras CD34 + en la médula ósea y se diferencian en respuesta a las células T derivadas de citoquinas, incluyendo interleucina-5, interleucina-3, y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. Los Eosinófilos maduros pueden persistir hasta 24 horas en la circulación antes de migrar a zonas extravasculares, donde pueden sobrevivir durante días. La eosinofilia se define como un recuento absoluto de eosinófilos  de más de 500 por milímetro cúbico,  y la  hipereosinofilia  con un recuento absoluto de  eosinófilos mayor de  1.500 por milímetro cúbico.

Las causas que generan  eosinofilia, incluyen parásitos invasivos de tejidos y deben considerarse cuidadosamente en las personas que viven en o viajan con frecuencia a los países en desarrollo. Las infecciones parasitarias asociadas a eosinofilia incluyen strongyloides, Echinococcus schistosoma, Toxocara y Trichinella.. Otras causas de eosinofilia incluyen las infecciones con el VIH y el virus linfotrópico de células T humano.


Las muestras de heces fueron negativos para la toxina del  Clostridium difficile,  protozoos, huevos de helmintos, y patógenos entéricos. Las pruebas además había sido  negativas para anticuerpos contra Strongyloides, Toxocara, Trichinella, y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y para acidos nucleicos del citomegalovirus. Los cultivos de sangre y orina eran estériles

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214- Coagulopatías en UCI

Beverley J. Hunt, M.D. Hemorragia y coagulopatías en Cuidados Críticos. N Engl J Med 2014; 370:847-859

La definición de coagulopatía es "una condición en la que se ve afectada la capacidad de la sangre para coagularse." Sin embargo, para algunos médicos, el término también abarca los estados trombóticos, y debido a la complejidad de las vías de hemostáticos, puede existir las dos condiciones simultáneamente. Algunos médicos podrían considerar que los resultados ligeramente anormales sobre la detección de la coagulación sin sangrado también puede indicar una coagulopatía. Esta revisión se limita a la definición original de coagulopatía que se han dado anteriormente. Tales estados son comunes en los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y requieren un enfoque clínico-patológica para asegurar el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado. La falta de pruebas para  el control de las coagulopatías en cuidados críticos es sorprendente. Esta revisión hará hincapié en áreas seleccionadas en las que existe considerable evidencia y otras que estas no son tan manifiestas. En este último caso, hay poco consenso sobre el control de estas patologías.

Diagnóstico diferencial

La historia médica y el examen físico son vitales, ya que muchas afecciones diferentes pueden producir similares alteraciones en las pruebas de  laboratorio. Por ejemplo, la insuficiencia hepática terminal y la coagulación intravascular diseminada producen trombocitopenia y cambios similares en las pruebas estándar de la coagulación, y sin embargo, el tratamiento y el pronóstico de estas enfermedades son muy diferentes. Un frotis de sangre periférica es una herramienta de investigación fundamental en la mayoría de los casos para confirmar un recuento bajo de plaquetas y la presencia o ausencia de otras características de diagnóstico, tales como la fragmentación de los glóbulos rojos, anomalías morfológicas de plaquetas, o evidencia de displasia o deficiencia hemática. 

Una vez que se ha determinado que la causa subyacente no es el agentes terapéuticos destinado a modificar la respuesta de coagulación (por ejemplo, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K, heparinoides, o factor directo inhibidores de Xa y IIa), los profesionales necesitan evaluar el patrón de hemorragia que puede incluir petequias generalizada y de la mucosa en trastornos plaquetarios 

Hemorragias mayores

La falta de mejor evidencia es aún mayor con el uso de componentes de la sangre para manejar la gran hemorragia. Cuando los componentes de la sangre se introdujeron  hace décadas en las práctica de atención crítica, su beneficio no se evaluó mediante ensayos clínicos aleatorios. Más tarde, la preocupación acerca de las infecciones transmitidas por transfusión (infección del virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis, y una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) y las limitaciones en el suministro de sangre condujo a un uso más restrictivo de los componentes sanguíneos..............

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213- Hemostasia y trombosis

Tuukka A. Helin, Anja Pakkanen, Riitta Lassila, Lotta Joutsi-Korhonen. Evaluación en laboratorio de nuevos anticoagulantes orales: conveniencia y variabilidad del método entre laboratorios de coagulación. Clin, Chem. 2013; 59(5): 807–814

Antecedentes: Las pruebas de laboratorio para valorar nuevos anticoagulantes orales (NOAC) están bajo evaluación. La supervisión habitual es innecesaria, pero en circunstancias especiales, la evaluación de bioactividad se vuelve esencial. Analizamos los efectos de los NOAC en pruebas de coagulación y la disponibilidad de ensayos específicos en diferentes laboratorios.

Métodos: Las muestras de plasma enriquecidas con Dabigatran (Dabi; 120 y 300 ug/l) o Rivaroxaban (Riva; 60, 146 y 305 ug/l) se enviaron a 115 y 38 laboratorios europeos respectivamente. Se realizó el análisis del Indice Internacional Normalizado (INR) y el tiempo parcial de tromboplastina activado (APTT) en todas las muestras; el tiempo de trombina (TT) se analizó especıfícamente para Dabi y la actividad calibrada del anti factor X-activado (anti-Xa) para Riva. Comparamos los resultados con muestras de pacientes.

Resultados: Los resultados de las muestras con Dabi fueron informados por 73 laboratorios (13 reactivos INR y 9 APTT) y las muestras con Riva por 22 laboratorios (5 reactivos INR y 4 APTT). Los dos NOAC incrementaron los valores del INR; el incremento fue moderado, aunque mayor, para Dabi con mayor CV, especialmente con los métodos Quick (en comparación con Owren). Ambos NOAC, de acuerdo con la dosis, prolongaron el APTT. Nuevamente, la prolongación y los CV fueron mayores para Dabi. Los resultados de INR y APTT variaron según el reactivo (P <0.005), con menor prolongación en las muestras de los pacientes. Los resultados de TT (Dabi) y los de anti-Xa calibrado (Riva) se informaron solo por 11 y 8 laboratorios respectivamente.

Conclusiones: El INR y el APTT de las pruebas de detección son insuficientes en la evaluación de los NOAC, ya que presentan una alta dependencia al reactivo y baja sensibilidad y especificidad. Pueden proporcionar información si los laboratorios reconocen sus limitaciones. Es probable que la variación se incremente y la sensibilidad difiera en las muestras clínicas. Existen ensayos específicos que miden los NOAC de manera precisa; sin embargo, pocos laboratorios los aplicaron.

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212- Sangre en heces

Michael J. Duffy, Leo G. M. van Rossum, Sietze T. van Turenhout, Outi Malminiemi, Catherine Sturgeon, Rolf Lamerz, Andrea Nicolini, Caj Haglund, Lubos Holubec, Callum G. Fraser, Stephen P. Halloran. El uso de marcadores fecales en la detección de neoplasia colorrectal: posición de European Group on Tumor Markers. International Journal of Cancer, 2011; 128 (1): 3–11

Resumen

Varios ensayos aleatorios controlados han demostrado que el cribado poblacional mediante la prueba de sangre oculta en heces (SOH) puede reducir la mortalidad por neoplasia colorrectal. Sobre la base de esta evidencia, una serie de países han introducido el cribado de cáncer colorrectal (CCR) y el adenoma de alto riesgo y muchos otros están considerando su introducción. El objetivo de este artículo es revisar críticamente el estado actual de marcadores fecales en estas neoplasias con pruebas de detección poblaciónal. La mayoría de las pruebas fecales disponibles implican la medición de sangre oculta o un panel de marcadores de ADN. La sangre oculta se puede medir utilizando la prueba de sangre oculta de heces con Guayaco (gFOBT) o una prueba inmunoquimica fecal (iFOBT) cromatografica. Aunque la iFOBT puede requerir una mayor inversión inicial, tienen varias ventajas sobre gFOBT, incluyendo una mayor sensibilidad y especificidad analítica. Con su uso se mejora de rendimiento clínico y hay altas tasas de absorción. Es importante destacar que para el cribado de la población, algunos de los iFOBTs se pueden automatizar y proporcionar un punto de corte ajustable para la concentración de hemoglobina fecal.  Para los nuevos centros que realizan FOBT de neoplasia colorrectal, el Grupo Europeo de Marcadores Tumorales recomienda el uso de un iFOBT cuantitativa con un punto de corte ajustable y análisis de alto rendimiento. Todos los participantes con resultados positivos FOBT se les debe ofrecer la colonoscopia. El panel recomienda más investigaciones sobre el aumento de la estabilidad de iFOBT (tambien conocido como FIT) y el desarrollo de una mejor y asequible de ADN. Las pruebas basadas en la proteómica, reducen las tasas de falsos negativos actuales, simplificar el transporte de la muestra y permitir el análisis automatizado.

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en todo el mundo, con un estimado de un millón de casos nuevos y de medio millón de muertes cada año. Después del cáncer de pulmón, el CCR es la segunda causa más común de muerte por cáncer en hombres y mujeres combinado.

Aunque muchas pruebas de detección disponibles para el CCR y adenomas avanzados, la más ampliamente utilizada es la prueba de sangre oculta en heces (SOH). El uso de FOBT se ha demostrado que reduce la mortalidad por cáncer en cuatro grandes ensayos aleatorios. Varios grupos de expertos, por lo tanto recomiendan que todos los hombres y las mujeres con riesgo promedio deberían someterse a exámenes para la CRC y adenomas avanzados. A la luz de estas recomendaciones, se ha iniciado la detección de estas lesiones en varios países.

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211- Relación De Ritis

Mona Botros,  Kenneth A Sikaris. La relation  De Ritis. La prueba del tiempo. Clin Biochem Rev. 2013 November; 34 (3): 117–130.

Melbourne Pathology, 103 Victoria Parade, Collingwood, Vic. 3066, Australia.

Hace 50 años De Ritis describió la relación entre los niveles séricos de aspartato transaminasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Si bien inicialmente describió esa característica mencionando que la ALT  era superior a la AST en la de la hepatitis viral aguda, otros autores posteriormente lo han encontrado útil en la hepatitis alcohólica, donde AST suele ser mayor que la ALT. Estas interpretaciones son demasiado simplista, sin embargo la hepatitis viral aguda puede tener AST mayor de ALT y esto puede ser un signo de enfermedad fulminante, mientras que la hepatitis alcohólica puede tener ALT mayor de AST, cuando han transcurrido varios días desde la exposición al alcohol. 

Por tanto, esta  relación representa la evolución temporal y la agresividad de la enfermedad que se predice a partir de la vida media relativamente corta de AST (18 h) en comparación con ALT (36 h). En enfermedades virales crónicas como la hepatitis viral crónica y el alcoholismo crónico, así como la enfermedad de hígado graso no alcohólico, una relación AST / ALT elevada es un factor predictivo de  largo plazo que llevaría estas complicaciones a la fibrosis y cirrosis. Pero hay cuestiones metodológicas; particularmente si se utiliza o no el fosfato de piridoxal  en los ensayos de transaminasas, y aunque esto puede tener efectos específicos cuando las muestras de pacientes son deficientes en esta vitamina, estas diferencias de método generalmente tienen efectos leves sobre la utilidad de los ensayos o la relación mencionada.

 Lo ideal sería que los laboratorios deberìan utilizar ensayos con fosfato de piridoxal complementario en pacientes alcohólicos, ancianos y el cáncer donde el piridoxal pueden estar agota y que todos los laboratorios que informan ALT anormal también informen AST y calculen la relación de De Ritis, ya que proporciona información diagnóstica y pronóstica útil.

Introducción

La relación de las actividades séricas de AST y ALT fue descrita por primera vez por Fernando De Ritis en 1957 y ha sido conocido desde entonces como la relación De Ritis. ALT y AST se solicitan habitualmente en los análisis de sangre para la enfermedad hepática. Ellos son parte del panel comúnmente requerida como test de función de este organo, pero en lugar de evaluar las funciones del hígado, la liberación de ALT y AST de las células del hígado al torrente sanguíneo representa daño hepatocelular o la muerte. Estas enzimas se liberan normalmente a una velocidad constante con sus niveles habituales en la salud y representan el equilibrio entre la rotación normal de los hepatocitos debido a la muerte celular programada (apoptosis) y el aclaramiento de las enzimas del plasma.

  

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210- Diabetes 2014

American Diabetes Association. Resumen Ejecutivo: Normas de Atención Médica en Diabetes 2014. Diabetes Care January 2014; 37 Suppl 1 S5-S13.

Los criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes

A1C ≥ 6.5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio clínico utilizando un método que está certificado (NGSP) y estandarizado para el ensayo (DCCT)

La glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥ 126 mg/ dl (7,0 mmol / L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 horas.

Durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) el valor de glucosa plasmática a las 2 hs.≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / L). La prueba debe realizarse según lo descrito por la Organización Mundial de la Salud, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, en ayunas el plasma debe tener 200 mg/ dl (11,1 mmol / L) en forma aleatoria

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los resultado debe ser confirmado por pruebas repetidas.

Las pruebas para detectar la diabetes en pacientes asintomáticos

Las pruebas para detectar la Diabetes tipo 2 y pre-diabetes tipo en personas asintomáticas se debe realizar en  adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC ≥ 25 kg /m2) con uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes. En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.

Si las pruebas son normales, repetir la prueba por lo menos cada 3 años es razonable.

Para la prueba de diabetes o prediabetes, son adecuadas la A1C, FPG, o la de 2 horas OGTT con 75 g.

En pacientes identificados con prediabetes, si corresponde realizar el tratamiento de factores de riesgo en enfermedades cardiovasculares (ECV).

Detección de la diabetes tipo 2 en los niños

Se debe considerar la realización de pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes con sobrepeso y que tienen dos o más factores de riesgo adicionales para la diabetes.

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209- Nuevos marcadores de lesión renal

Deborah Levenson.  Busqueda de mejores marcadores para la lesión renal aguda. Laboratory News, 2014; 40 (1)

La enfermedad renal aguda (AKI)  y la enfermedad renal crónica (ERC) son vistos cada vez más como socios en una espiral descendente hacia una insuficiencia orgánica. Anteriormente, la AKI se consideraba un incidente a partir del cual los pacientes generalmente se recuperaban, pero la investigación ha puesto de manifiesto que es un importante factor de riesgo para la progresión hacia y el empeoramiento como ERC. 

Mientras que la comprensión de la relación entre AKI y ERC ha cambiado, las pruebas clínicas para detectar AKI de una manera sensible y específica no.  Actualmente se utiliza pruebas clínicas basadas en la creatinina que puede no elevarse hasta el 24 a 48 horas después de un episodio del AKI y que no son lo suficientemente sensibles o específicos para detectar AKI. Con el retrasos en el diagnóstico, los médicos pierden oportunidades para minimizar el daño, y los pacientes incurren AKI con un mayor riesgo posterior para desarrollar ERC, lo que predispone a la enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Según opinión de investigadores en nefrología, no se dispone de  biomarcadores fiables para identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollar AKI, detectarlos desde su inicio y realizar un seguimiento de su progresión y recuperación, e identificar a los de mayor riesgo de malos resultados. Actualmente las investigaciones se están centrando en varios biomarcadores nuevos, algunos de los cuales algún día podrían proporcionar esta información.

 Entre ellos están los Neutrófilos asociada a Gelatinasa Lipocalina (NGAL) y el Molecula de Lesiones Renal 1 (KIM-1) son quizás los  candidatos más prometedores para la EKI, pero los investigadores están estudiando activamente muchos otros según opinión de algunos investigadores del Consorcio Biomarcadores  de Enfermedad Renal Crónica (ERC BioCon) , que esta siendo financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales.

"La esperanza es que los nuevos biomarcadores de lesión renal aguda e insuficiencia renal crónica pueden ayudar a identificar mejor los pacientes de alto riesgo para que puedan ser objeto de una vigilancia más intensiva al tratamiento, y en los ensayos clínicos", dijo Chi-yuan Hsu, MD, investigador del ERC BioCon, profesor y Jefe de la División de Nefrología en la Universidad de California, San Francisco.  Ello lo mencionó en la reciente 30° Conferencia Anual de Beckman, "Nuevos biomarcadores de la enfermedad renal:  Falso amanecer o Nuevo Horizonte?", que fue co-patrocinado por la AACC y la Sociedad Americana de Nefrología.

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208- Estudio de caso clinico - SUH

Kristina N. Carswell, Wafi Bibars, Saad Mir, Neil Harris, Michele N. Lossius. Una niña de 4 años con gastroenteritis, anemia, trombocitopenia y hematuria. Clin. Chem. 2013; 59:9: 1306–09

Department of Pediatrics. Department Pathology, Immunolog and  Laboratory Medicine. University of Florida College of Medicine (Universidad de Florida, Facultad de Medicina), Gainesville, FL

Descripción del caso

Una niña de 4 años anteriormente saludable se presentó con antecedentes de 2 días de intensas náuseas vómitos y diarrea. Los síntomas comenzaron con dolor abdominal difuso seguido de episodios alternados de vómitos y diarrea no hemorrágica No se informó contacto con enfermos, viajes recientes, campamentos ni consumo de agua o alimentos poco usuales. El primer día de los síntomas, su médico de cabecera diagnostico´ gastroenteritis viral y los coprocultivos se enviaron a un laboratorio externo. Al día siguiente, aumentó la frecuencia de los vómitos y la diarrea comenzó a presentar manchas de sangre y mucosidad. 

Se llevó a la paciente a un hospital donde se le realizó un hemograma completo que demostró una cifra de leucocitos de 22 500/ml (intervalo de referencia 5.5–15.5 x1000/ ml) con 89% neutrófilos y 7% bandas. Un análisis de orina demostró cetonas positivas de 150 mg/dl (valor de referencia, negativo) y una gravedad especifica de 1.030 (intervalo de referencia 1.005–1.030). 

Luego, se la trasladó a nuestro hospital para el tratamiento de la neutrofília y deshidratación. Al momento del ingreso, su temperatura era de 38.7 °C pero no presentaba otras constantes vitales o resultados de exploración clínica destacados. Se le administraron líquidos intravenosos. Se obtuvieron coprocultivos para bacterias, toxina Shiga, huevos y parásitos. El análisis de orina demostró proteína positiva de 300 mg/dl de proteína (valor de referencia, negativo) y 4 eritrocitos por campo de gran aumento (valor de referencia, negativo). Al segundo día del ingreso, la orina de la paciente presentaba una coloración morada. La repetición de los análisis clínicos en ese momento demostró un nivel de creatinina de 1.10 mg/dl (97.2 [1]mol/l) (intervalo de referencia, 0.03– 0.7 mg/dl), nitrógeno ureico (BUN) 4-26 mg/dl (9.3 mmol/l) (intervalo de referencia, 6–20 mg/dl), hematocrito de 30.7% (intervalo de referencia, 34.0%–40.0%) y cifra de trombocitos de 28 000/ml (intervalo de referencia, 150–450 x1000/ml). Su frotis de sangre se muestra en el trabajo. Durante el ingreso hospitalario, siguió demostrando anemia y trombocitopenia. Los resultados de patógenos de sus coprocultivos (y hemocultivos) enviados al momento del ingreso fueron negativos.

  

Preguntas a considerar

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable teniendo en cuenta el cuadro clínico?

2. ¿Qué análisis clínicos o imágenes radiológicas se necesitan para realizar el diagnóstico apropiado?

3. ¿Qué organismos están involucrados habitualmente en esta enfermedad?

4. ¿Cuál es la evolución clínica esperada de esta enfermedad?

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207- Oximetría de pulso en pediatría

Sotirios Fouzas , Kostas N. Priftis , Michael B. Anthracopoulos. La oximetría de pulso en la práctica pediátrica.  Artículo de Revisión. Pediatrics, 2011; 128(4): 740-52

La oximetría de pulso en la práctica clínica ha permitido la estimación simple, no invasivo, y razonablemente exacta de la saturación arterial de oxígeno. La oximetría de pulso se utiliza en forma rutinaria en el servicio de urgencias, la sala de pediatría, y en cuidados intensivos y perioperatoria pediátrica. Sin embargo, los principios de relevancia clínica y las limitaciones inherentes del método no siempre son bien comprendidos por los profesionales de la salud que cuidan a los niños. 

El cálculo del porcentaje de oxihemoglobina arterial, se basa en las distintas características de absorción de la luz en el espectro rojo e infrarrojo sobre la base de hemoglobina oxigenada/ desoxigenada y se aprovecha la variación en la absorción de la luz producida  por la pulsatilidad de la sangre arterial. El cálculo de la saturación de oxígeno se logra con el uso de algoritmos de calibración. 

El uso seguro de la oximetría de pulso requiere el conocimiento de sus limitaciones, que incluyen artefactos de movimiento, mala perfusión en el lugar de la medición, los ritmos irregulares, luz ambiental o interferencia electromagnética, pigmentación de la piel, los supuestos de calibración, el posicionamiento de la sonda, retraso en la detección de la hipoxia eventos, la pulsación venosa, colorantes intravenosos, y la presencia de moléculas de hemoglobina anormales. 

En esta revisión se describen los principios y limitaciones de la oximetría de pulso fisiológicos, se discuten los valores normales, y se pone de relieve su importancia en enfermedades pediátricas comunes, en las que el principal mecanismo de la hipoxemia es el desequilibrio ventilación/ perfusión (por ejemplo, la exacerbación del asma, bronquiolitis aguda, neumonía) frente a la hipo ventilación (por ejemplo, laringo-traqueitis, la disfunción de las cuerdas vocales, la aspiración de un cuerpo extraño en la laringe o tráquea). Los avances tecnológicos  en la oximetría de pulso y su incorporación en los algoritmos clínicos basados ​​en la evidencia mejorará la eficiencia del método en la práctica pediátrica diaria

La  evaluación clínica de la hipoxemia es muy poco fiable porque depende de muchos factores, incluyendo la iluminación ambiental, la pigmentación de la piel, la perfusión tisular, y la concentración de hemoglobina........... 

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