683- Resistencia a los antibióticos

Anjali Y. Bhagirath, Yanqi Li, Rakesh Patidar, Katherine Yerex, Xiaoxue Ma, Ayush Kumar, Kangmin Duan. Sistemas reguladores de dos componentes y resistencia a los antibióticos en patógenos gramnegativos. Int J Mol Sci. 2019; 20(7): 1781. Department of Oral Biology, Rady Faculty of Health Sciences, University of Manitoba, Winnipeg, Canada.

Resumen

Patógenos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa son la principal causa de infecciones nosocomiales en todo el mundo. Una característica común entre estos agentes patógenos es su presencia ubicua, la colonización robusta del huésped y, lo más importante, la resistencia a los antibióticos. Existe un número significativo de sistemas de dos componentes (TCS) en estos patógenos, que están involucrados en la regulación de la expresión génica en respuesta a señales ambientales como la exposición a antibióticos. Si bien el desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno complejo, se ha demostrado que los TCS están involucrados en la detección de antibióticos y en la regulación de genes asociados con la resistencia a los antibióticos. En esta revisión, nuestro objetivo es interpretar el conocimiento actual sobre los mecanismos de señalización de los TCS en estas tres bacterias patógenas. Intentamos responder preguntas sobre el papel de los TCS en la resistencia a los antimicrobianos, K. pneumoniae , A. baumannii y P. aeruginosa que pueden servir como posibles objetivos terapéuticos.

1. Introducción

La resistencia a los antimicrobianos en varios patógenos infecciosos se ha convertido en un grave problema de salud pública. Según la OMS, el siglo XXI bien podría llamarse la era post-antibiótica. La incidencia de infecciones causadas por bacterias gramnegativas resistentes a múltiples fármacos (MDR) está aumentando en todo el mundo. La aparición de bacterias pan-resistentes a los fármacos (PDR), que son resistentes a todas las clases de agentes antimicrobianos disponibles, representa un tema preocupante en la lucha contra las infecciones bacterianas. A pesar de los informes limitados de aislamiento de bacterias tan resistentes, existe una gran preocupación en la comunidad médica, ya que estos profesionales tienen muy pocas opciones para tratar a los pacientes con bacterias PDR.

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Klebsiella pneumoniae son patógenos nosocomiales bien conocidos; los últimos años han visto un aumento mundial en sus contrapartes resistentes a múltiples fármacos y resistentes a los fármacos. Se han incluido en la lista de la OMS de patógenos de prioridad 1 (críticos) resistentes a los antibióticos. También han sido anotados como parte del grupo de patógenos ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, A.baumannii, P. aeruginosa y Enterobacteriaceae). Este acrónimo se deriva de su capacidad de "escapar" de la terapia antimicrobiana y se ha modificado aún más como patógenos ESCAPE con la 'C' que se refiere a Clostridium difficile y 'E' para todas las Enterobacteriaceae, incluidas E. coli , Proteus spp. y Enterobacter spp. Los estudios han documentado tasas crecientes de resistencia en materiales aislados de P. aeruginosa a fluoroquinolonas, cefalosporinas y carbapenems . El A.baumannii y la K. pneumoniaeahora están siendo reconocidos como patógenos emergentes en muchas instituciones médicas. Según datos the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), la proporción de infecciones debidas a Acinetobacter spp. ha aumentado constantemente y ahora representa alrededor del 7% de las neumonías en UCI. Las infecciones debidas a A. baumannii resistente a múltiples fármacos se han asociado con un aumento de la duración de las estancias hospitalarias y en  UCI. La K. pneumoniae es también un patógeno nosocomial bien reconocido y una causa importante de neumonía e infecciones del tracto urinario en la UCI. Desde principios de la década de 1990, han surgido muchos informes sobre el espectro extendido de β-lactamasa (BLEE) que posee K. pneumoniae. En estudios de vigilancia, la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación entre K. pneumoniae ha alcanzado entre el 15–20%, y la resistencia a la ciprofloxacina oscila entre 10–50%. Recientemente, se han informado brotes de K. pneumoniae productora de carbapenemasas, que amenazan el uso de esta clase de agentes antimicrobianos............

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

682- ITS: Actualización

Matifadza Hlatshwayo, Hilary E. L. Reno, Melanie L. Yarbrough. ITS: actualización de pruebas, tratamiento y amenazas emergentes. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2019: 86 (11); 733-740.  

Resumen

Las pruebas de diagnóstico molecular para infecciones de transmisión sexual (ITS) rápidas y sensibles que usan orina o hisopos recolectados por el mismo paciente pueden brindar más oportunidades de detección y ser más aceptables para los pacientes, lo que resulta en un diagnóstico y tratamiento más rápido y preciso de la gonorrea, la clamidia, la tricomoniasis y la infección por Mycoplasma genitalium 

Puntos claves

1. -Detecte anualmente la gonorrea y la clamidia, y con mayor frecuencia las personas con mayor riesgo: mujeres sexualmente activas de 25 años o menos y en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, quienes también deben someterse a pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis.
2. -Realice una prueba de detección de Trichomonas vaginalis en mujeres que presenten síntomas que lo sugieran, y realice una detección sistemática de este patógeno en mujeres que son VIH positivas.
3. -La PCR es la prueba preferida para gonorrea, clamidia, tricomoniasis e infección por M genitalium;  el uso de muestras de orina es aceptable.
4. -Considere M. genitalium si la terapia para la gonorrea y la clamidia falla o las pruebas para esas enfermedades son negativas.
5. -Se prefiere la terapia con antibióticos de dosis única para la clamidia y la gonorrea no complicada. También está disponible para la tricomoniasis, aunque el metronidazol 500 mg dos veces al día durante 7 días tiene una mayor tasa de curación.

Las ITS como gonorrea, clamidia y sífilis siguen aumentando en incidencia y probablemente continuarán haciéndolo en el futuro cercano. Además, están surgiendo cepas resistentes a los medicamentos de Neisseria gonorrhoeae, al igual que organismos menos conocidos como Mycoplasma genitalium .

Con base en la PCR, estas pruebas se pueden realizar en el punto de atención, para que los pacientes puedan salir de la clínica con un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado para ellos y sus parejas sexuales. Además, las pruebas se pueden ejecutar en muestras recolectadas por los propios pacientes, ya sea con hisopos o recolecciones de orina, lo que elimina la necesidad de tomar muestras invasivas y hace que los pacientes tímidos sean más propensos a recibir tratamiento. La utilización de  estas pruebas sensibles y precisas permitirá comenzar a doblar la curva ascendente de las ITS y ser mejores administradores antimicrobianos.

Este artículo revisa los problemas actuales relacionados con el control de las ITS y proporciona una guía detallada sobre el reconocimiento, las pruebas adecuadas y el tratamiento de la gonorrea, la clamidia, la tricomoniasis y la infección por genital M.

Introducción

Las tasas de ITS son altas y crecientes y  se encuentran entre las enfermedades infecciosas agudas más comunes en todo el mundo, con un estimado de 1 millón de nuevos casos curables cada día.  Además, las ITS tienen un gran impacto en la salud sexual, reproductiva y psicológica.  En los Estados Unidos, las tasas de ITS reportables (clamidia, gonorrea y sífilis) están aumentando.  Además, las pruebas más sensibles para la tricomoniasis, que no es una infección reportable en ningún estado, han revelado que es más frecuente de lo que se pensaba.

Barreras y desafíos diagnósticos

El sistema médico no satisface completamente las necesidades de algunas poblaciones, incluidos los jóvenes y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, con respecto a su salud sexual y reproductiva.  Las barreras actuales entre los jóvenes incluyen la renuencia a usar los servicios de salud disponibles, el acceso limitado a las pruebas de ITS, las preocupaciones sobre la confidencialidad y la vergüenza y el estigma asociados con las ITS. 

Los hombres que tienen sexo con hombres tienen una mayor incidencia de ITS que otros grupos. Dado que las ITS están asociadas con un mayor riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es importante detectar, diagnosticar y controlar las ITS en este grupo, y en todos los grupos de alto riesgo. Las ITS rectales son un factor de riesgo independiente para la infección por VIH incidente. Además, muchos hombres que tienen sexo con hombres enfrentan desafíos para controlar los aspectos emocionales, físicos y cognitivos de la adolescencia, un asunto aún más complicado por problemas de salud mental, encuentros sexuales sin protección y abuso de sustancias de abuso, especialmente entre los jóvenes de minorías etnicas. Estos mismos factores también afectan su capacidad de acceder a recursos para prevenir y tratar el VIH y otras ITS......

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681- Vaginosis bacteriana (USPSTF)

Leila C. Kahwati, Rachel Clark, Nancy Berkman, et al.Rachel Urrutia, Sheila V. Patel, Jennifer Zeng, Meera Viswanathan. Detección de vaginosis bacteriana en adolescentes embarazadas y mujeres para prevenir el parto prematuro. Informe de evidencia actualizada y revisión sistemática del US Preventive Services Task Force. International–University of North Carolina at Chapel Hill Evidence-based Practice Center

Resumen:  

Objetivo: Actualizar la evidencia sobre el cribado y tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática en el embarazo para el US Preventive Services Task Force.

Fuentes de datos: MEDLINE, Biblioteca Cochrane y registros de ensayos hasta el 29 de mayo de 2019; bibliografías de artículos recuperados, expertos y vigilancia de la literatura hasta el 31 de diciembre de 2019.

Selección de estudios:  Estudios de buena calidad que evalúen la precisión diagnóstica de las pruebas factibles dentro de la atención primaria; ensayos clínicos aleatorizados; estudios de intervención controlada no aleatoria (solo para daños); y metaanálisis de metronidazol o clindamicina.

Extracción y síntesis de datos:   Dos revisores evaluaron de forma independiente títulos/resúmenes y artículos de texto completo, extrajeron datos y evaluaron la calidad de los estudios; cuando al menos 3 estudios similares estaban disponibles, se realizaron metanálisis.

Principales resultados y medidas: Sensibilidad, especificidad, parto prematuro, efectos adversos maternos, defectos congénitos congénitos, cáncer infantil.

Conclusiones y relevancia:  La precisión de las pruebas de detección para la vaginosis bacteriana varía. La evidencia sugiere que no hay diferencia en la incidencia del parto prematuro y los resultados relacionados del tratamiento para la vaginosis bacteriana asintomática en una población obstétrica general, pero no fue concluyente para las mujeres con un parto prematuro previo. Los eventos adversos maternos del tratamiento parecen ser poco frecuentes y menores, pero la evidencia sobre los daños causados ​​por la exposición en el útero no fue concluyente.
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Exactitud de detección

Pregunta clave 2. ¿Cuál es la precisión diagnóstica de las pruebas utilizadas para detectar la vaginosis bacteriana?

Veinticinco estudios transversales de precisión de pruebas de diagnóstico (n = 15.785) informaron la precisión de las pruebas para ensayos de laboratorio y para los criterios clínicos de Amsel (completos o modificados). Seis estudios fueron evaluados como de buena calidad metodológica; los otros no fueron evaluados como de buena calidad generalmente debido a procedimientos de inscripción poco claros e información poco clara sobre la obtención de resultados de las pruebas de índice y referencia. El estándar de referencia evaluado en casi todos los estudios fue una tinción de Gram de secreciones vaginales, la mayoría de las veces interpretada utilizando criterios Nugent: sistema de puntuación basado en la cantidad y morfotipos de organismos presentes. Dos estudios incluyeron exclusivamente mujeres embarazadas o asintomáticas. A través de estudios y pruebas individuales, la sensibilidad varió de 0.36 a 1.0 y la especificidad varió de 0.49 a 1.0....................

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680- Infecciones nosocomiales en neonatos

Jayashree Ramasethu. Prevención y tratamiento de infecciones nosocomiales neonatales. Matern Health Neonatol Perinatol 2017;3:5. Division of Neonatal Perinatal Medicine, Department of Pediatrics, MedStar Georgetown University Hospital, Washington DC.

Resumen

Las infecciones nosocomiales u hospitalarias amenazan la supervivencia y los resultados del desarrollo neurológico de los recién nacidos ingresados ​​en la UCI Neonatal y aumentan el costo de la atención. Los bebés prematuros son particularmente vulnerables, ya que a menudo se someten a procedimientos invasivos y dependen de catéteres centrales para administrar nutrición y de ventiladores para soporte respiratorio. La prevención de la infección nosocomial es un imperativo crítico para la seguridad del paciente, e invariablemente requiere un enfoque multidisciplinario. No hay atajos. La higiene de las manos antes y después del contacto con el paciente es la medida más importante y, sin embargo, el cumplimiento de esta simple medida puede ser insatisfactorio. El desinfectante para manos a base de alcohol es efectivo contra muchos microorganismos y es eficiente, en comparación con los jabones simples o antisépticos. El uso de la leche materna es otra medida económica y simple para reducir las tasas de infección. Los esfuerzos para replicar las propiedades antiinfecciosas de la leche materna mediante el uso de probióticos, prebióticos y simbióticos han tenido un éxito variable, y hay ensayos en curso de lactoferrina, una proteína de suero de unión a hierro presente en grandes cantidades en el calostro. No se ha demostrado que los intentos de aumentar los niveles de inmunoglobulina de los recién nacidos prematuros con inmunoglobulinas exógenas reduzcan significativamente las infecciones nosocomiales. Durante la última década, se han logrado mejoras en la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter, con atención meticulosa a cada detalle desde la inserción hasta el mantenimiento, y algunos centros informaron tasas cero para tales infecciones. Otras infecciones nosocomiales como la neumonía adquirida por el ventilador y la infección por Staphylococcus aureus siguen siendo problemáticas, y los brotes con organismos resistentes a múltiples fármacos siguen teniendo consecuencias desastrosas. El tratamiento de las infecciones se basa en el perfil de microorganismos en la unidad neonatal y en la comunidad y se requiere una terapia dirigida para controlar la enfermedad sin conducir al desarrollo de cepas más resistentes.

Introducción

Los avances en la atención neonatal han llevado a una mayor supervivencia de los lactantes más pequeños y enfermos, pero las infecciones nosocomiales (NI), también conocidas como infecciones asociadas a la atención médica o adquiridas en el hospital, siguen siendo un problema grave. La sepsis de inicio tardío , o sepsis adquirida después de 72 h de vida, con la excepción del estreptococo del Grupo B o la infección por el virus del herpes simple, generalmente se adquiere en el hospital, particularmente en los bebés hospitalizados desde el nacimiento. Estas infecciones se asocian con un aumento de las tasas de mortalidad, morbilidad inmediata y a largo plazo, estancia hospitalaria prolongada y un mayor costo de la atención.  Los esfuerzos para erradicar la NI neonatal han tenido un éxito limitado en algunas áreas, pero muchos siguen siendo intransigentes, y los brotes con organismos resistentes a múltiples fármacos continúan ocurriendo en las unidades de cuidados intensivos neonatales en todo el mundo........

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679- Infecciones intra-abdominales

Stijn Blot y col.  The Abdominal Sepsis Study Group en nombre del Trials Group of the European Society of Intensive Care Medicine. Epidemiología de la infección intraabdominal y la sepsis en pacientes críticos: un estudio de cohorte de observación multinacional. Intensive Care Med. 2019; 45(12): 1703–1717.  Department of Internal Medicine and Pediatrics, Ghent University, Campus UZ,  Ghent, Belgium y otros

Resumen

Propósito:  Describir la epidemiología de la infección intraabdominal en una cohorte internacional de pacientes de UCI de acuerdo con un nuevo sistema que clasifica los casos según el contexto de adquisición de infección (adquirida en la comunidad, adquirida en el hospital de inicio temprano y adquirida en el hospital de inicio tardío), disrupción anatómica (ausente o presente con peritonitis localizada o difusa) y gravedad de la expresión de la enfermedad (infección, sepsis y shock séptico).

Métodos:  Realizamos un estudio  epidemiológico, multicéntrico (n=309) que incluyó pacientes adultos en UCI diagnosticados con infección intraabdominal. Los factores de riesgo de mortalidad se evaluaron mediante análisis de regresión logística.

Resultados:  La cohorte incluyó 2621 pacientes. El escenario de adquisición de infección en los pacientes fue:  en la comunidad el 31,6%, adquirido en el hospital de inicio temprano el 25% y adquirido en el hospital de inicio tardío el 43,4%. La prevalencia general de la resistencia a los antimicrobianos fue del 26,3% y la de las bacterias gramnegativas resistentes difíciles de tratar, del 4,3%, con una gran variación según la región geográfica. No se observaron diferencias en la prevalencia de resistencia a los antimicrobianos según el contexto de adquisición de la infección. La mortalidad global fue del 29,1%. Los factores de riesgo independientes de mortalidad incluyeron infección adquirida en el hospital de inicio tardío, peritonitis difusa, sepsis, shock séptico, edad avanzada, desnutrición, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, resistencia a los antimicrobianos (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina), Enterococos resistentes a la vancomicina, bacterias gramnegativas productoras de betalactamasas de espectro extendido o bacterias gramnegativas resistentes a carbapenem y fallas en el control de la fuente evidenciadas por la necesidad de revisión quirúrgica o inflamación persistente.

Conclusión: Esta cohorte multinacional y heterogénea de pacientes de la UCI con infección intraabdominal reveló que el contexto de adquisición de infección, alteración anatómica y gravedad de la expresión de la enfermedad son características fenotípicas específicas de la enfermedad asociadas con el resultado, independientemente del tipo de infección. La resistencia a los antimicrobianos es igualmente común en la infección adquirida en la comunidad que en la adquirida en el hospital.

Introducción

Las infecciones intraabdominales graves son un problema frecuente e importante en cuidados intensivos (UCI). Según la literatura internacional, el abdomen a menudo ocupa el primer o segundo lugar entre las fuentes de infección o sepsis.

Las infecciones intraabdominales plantean varios desafíos clínicos. 1) Hay una gran variedad de severidad de la enfermedad que va desde casos no complicados hasta shock séptico fulminante y disfunción multiorgánica; 2) existe un amplio espectro de patógenos, incluidas bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas, anaerobios y hongos; 3) la contribución del diagnóstico microbiológico no es sencilla ya que los cultivos no siempre pueden discriminar fácilmente los patógenos verdaderos de los microorganismos inofensivos; 4) el control abarca todas las intervenciones para erradicar la fuente de infección, controlar la contaminación continua y restaurar los trastornos anatómicos y la función fisiológica, que es clave para el manejo clínico y el éxito, pero a menudo es difícil de lograr y; 5) existe una amplia variedad de entidades clínicas dentro de las infecciones intraabdominales................. 

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678- Estreptococos bucales y enfermedades sistemicas

Hiromichi Yumoto, Katsuhiko Hirota, Kouji Hirao, Masami Ninomiya, Keiji Murakami, Hideki Fujii,  Yoichiro Miyake. Factores patogénicos de los estreptococos orales en las enfermedades sistémicas. Int. J Mol Sci. 2019 Sep; 20(18): 4571.  Diseases Department of Periodontology and Endodontology, Institute of Biomedical Sciences, Tokushima University 

Resumen

Se estima que la cavidad oral es el reservorio de infección bacteriana, y se ha encontrado que las biopelículas orales y faríngeas formadas por la flora bacteriana oral, que está compuesta por más de 700 especies microbianas, están asociadas con patologías sistémicas. Casi todos los microorganismos orales son comensales oportunistas no patógenos para mantener el estado de salud bucal y defenderse de los microorganismos patógenos. Sin embargo, los estreptococos orales, los primeros microorganismos en colonizar las superficies orales y dominantes en la boca, recientemente han llamado la atención como patógenos de diversas enfermedades sistémicas, como endocarditis infecciosa, infecciones purulentas, hemorragia cerebral, inflamación intestinal, enfermedades autoinmunes y bacteriemia. Como factores patogénicos de estreptococos orales, están las sustancias poliméricas extracelulares que son toxinas y se han informado proteínas y ácidos nucleicos, así como vesículas, que secretan estos componentes fuera de las células bacterianas en la biopelícula. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta la relevancia de estos factores patógenos para las enfermedades sistémicas y también los candidatos a vacunas para proteger las enfermedades infecciosas causadas por estreptococos. Este artículo de revisión se centra en los vínculos mecanicistas de los factores patogénicos de los estreptococos orales, la inflamación y las enfermedades sistémicas para proporcionar la comprensión actual de las infecciones orales basadas en biopelículas y enfermedades sistémicas generalizadas. .

1. Introducción

El microbioma oral humano está compuesto por más de 700 especies microbianas, que se caracterizan por enfoques moleculares independientes del cultivo, como el método basado en el gen 16S rRNA. Casi todos los microorganismos orales son comensales oportunistas no patógenos para mantener la salud bucal y defenderse de los microorganismos patógenos. La característica más notable de la microflora oral es que numerosas bacterias orales forman una biopelícula, llamada placa dental, que se define como comunidades microbianas incrustadas en una matriz autoproducida de sustancias poliméricas extracelulares y una estructura metabólica dinámica, en la superficie del diente y la mucosa oral. Dentro de la biopelícula formada en el nicho oral, se producen las interacciones polimicrobianas entre especies, como la recombinación y la transferencia horizontal de genes, y luego se seleccionan los clones especializados ....................

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677- iQC en tiempo real basado en el paciente

van Rossum HH .Cuando el control de calidad interno es insuficiente o ineficiente: ¡considere el control de calidad en tiempo real basado en el paciente! Ann Clin Biochem. 2020 25: 4563220912273. Department of Laboratory Medicine, The Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, The Netherlands.

Control de calidad interno

La medición de muestras de control de calidad interno (iQC) es la piedra angular del aseguramiento de la calidad analítica tal como se implementa a diario en los laboratorios de medicina. Para muchas pruebas, iQC es eficaz para garantizar que el rendimiento analítico sea adecuado. Sin embargo, para otras pruebas, el uso de iQC solo es insuficiente para garantizar una calidad analítica adecuada. Las razones incluyen, en primer lugar, la ausencia de materiales (estables) de control de calidad, en segundo lugar, errores críticos de inicio rápido o temporales (entre las medidas programadas de iQC), en tercer lugar, materiales de control de calidad con problemas de no conmutabilidad y, en cuarto lugar, pruebas con un valor sigma menor o igual a 4.2.

 Si bien los materiales de iQC estables, preferiblemente de terceros, son esenciales para realizar iQC, puede ser difícil o incluso imposible obtenerlos para algunas pruebas, incluidas las de los índices séricos, la velocidad de sedimentación globular o el volumen corpuscular medio (MCV). También puede haber problemas de no conmutabilidad con los materiales de iQC que no representan adecuadamente, por ejemplo, variaciones de reactivo de lote a lote o la introducción de una nueva generación de una prueba específica. Tal caso ha sido descrito por Hinge et al. para fosfatasa alcalina, y el autor ha experimentado este tipo de problemas con varias pruebas basadas en inmunoensayos, como PSA, CEA y vitamina D.  Otro factor limitante es la frecuencia de programación de iQC, que se vuelve relevante para las pruebas con tiempos de respuesta cortos que pueden informarse antes de iQC. 

Confirmación del rendimiento analítico adecuado. 

El alto grado de automatización y digitalización de los laboratorios modernos permite tiempos de respuesta rápidos para muchas pruebas. Aunque esto es extremadamente valioso para el diagnóstico médico urgente y la atención médica amigable para el paciente mediante vías de atención integradas, siempre existe el riesgo de un inicio rápido de error crítico debido a una falla técnica. 

Al aplicar iQC solo, puede haber un retraso significativo antes de que se detecte este fallo. Además, el fallo temporal del ensayo puede ser indetectable por iQC debido a su frecuencia de programación. Finalmente, dado su diseño, iQC tiene limitaciones para detectar errores clínicamente relevantes en pruebas con un valor de rendimiento sigma bajo de acuerdo con el enfoque de métricas sigma.  Tales pruebas, caracterizadas por una baja proporción de variación biológica a variación analítica, generalmente requieren estrictos límites o reglas de control y requieren análisis frecuentes de muestras de iQC.  Sin embargo, incluso con una configuración de iQC tan estricta, la probabilidad de detectar un error clínicamente relevante por parte de iQC sigue siendo limitada. 

 A pesar de todos los esfuerzos para mejorar la eficacia de iQC, por ejemplo, mediante la introducción de iQC basado en métricas sigma para reducir la tasa de falsas alarmas y al diseñar planes de iQC basados ​​en el riesgo del paciente , los problemas mencionados anteriormente siguen siendo limitaciones intrínsecas de iQC. Además, estos enfoques matemáticos más complejos utilizados para aumentar el rendimiento y la eficiencia de iQC no solo son difíciles de entender, sino que también son complicados de implementar en la práctica clínica. Esto es evidente en el grado extremadamente bajo de adopción de estos enfoques, como se observó en una encuesta reciente en hospitales universitarios con sede en EE. UU. Finalmente, iQC requiere el uso de materiales iQC y la realización de pruebas analíticas y, por lo tanto, conlleva costos significativos.

Control de calidad en tiempo real basado en el paciente.

El "control de calidad en tiempo real basado en el paciente"  es un término genérico para el uso de los resultados del paciente con fines de control de calidad en tiempo real. En principio, estos resultados pueden usarse para garantizar la calidad de todas las fases del proceso de laboratorio (es decir, preanalítico, analítico y postanalítico). El término incluye el uso de los llamados controles (es decir, controles de límite, controles delta y controles multivariables) según lo descrito por Lindberg y aclarado por Cembrowski.  La mayoría, si no todos, los laboratorios ya utilizan tales controles para fines de garantía de calidad......................... 

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Paginas relacionadas:

- Desafiando el status quo en el control de calidad 
- El caso de Six Sigma en los sistemas de gestión de calidad de laboratorio
- Planificando un sistema de control de calidad interno. Introducción al Análisis Sigma-metric

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
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676- Autoanticuerpos contra DFS70/LEDGF

Greisha L. Ortiz-Hernandez,1,2 Evelyn S. Sanchez-Hernandez,1,2 and Carlos A. Casiano. Veinte años de investigación sobre el sistema de autoanticuerpos y autoantígenos DFS70 / LEDGF: muchas lecciones aprendidas pero aún muchas preguntas. Auto Immun Highlights. 2020; 11(1): 3. Center for Health Disparities and Molecular Medicine, Loma Linda University School of Medicine, Loma Linda, CA, USA

Resumen

El descubrimiento y la caracterización inicial de hace 20 años de autoanticuerpos antinucleares (ANA) que presentan un patrón nuclear denso fino moteado (DFS) con una fuerte tinción de cromosomas mitóticos, detectado por ensayo de inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2 (prueba HEp-2 IIFA), viene transformando nuestro punto de vista sobre los ANA. Tradicionalmente, los ANA se han considerado como informadores de eventos inmunológicos anormales asociados con la aparición y progresión de enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (SARD), también llamadas enfermedades reumáticas asociadas a ANA (AARD), así como biomarcadores clínicos para el diagnóstico diferencial de estas enfermedades. Sin embargo, según nuestro conocimiento actual, no es evidente que los autoanticuerpos que presentan el patrón DFS IIF caigan en estas categorías. Estos anticuerpos invariablemente se dirigen a una proteína asociada a la cromatina designada como proteína moteada fina densa de 70 kD (DFS70), también conocida como proteína del factor de crecimiento derivado del epitelio del lente de 75 kD (LEDGF/p75) y PC4 y SFRS1 proteína interactiva 1 (PSIP1) . Esta proteína multifuncional, en lo sucesivo denominada DFS70/LEDGF, juega un papel importante en la formación de complejos de transcripción en la cromatina activa, la activación transcripcional de genes específicos, la regulación del empalme de ARNm, la reparación del ADN y la supervivencia celular contra el estrés. Debido a sus múltiples funciones, se ha convertido en una proteína clave que contribuye a varias patologías humanas, incluido el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), leucemia, cáncer, enfermedades oculares y el síndrome de Rett. A diferencia de otros ANA, los autoanticuerpos anti-DFS70/LEDGF “monoespecíficos” (solo ANA detectable en suero) no están asociados con la ADRS y se han detectado en individuos sanos y en algunos pacientes con afecciones inflamatorias no relacionadas con la ADRS. Estas observaciones han llevado a la hipótesis de que estos anticuerpos podrían considerarse biomarcadores negativos de la ADRS e incluso podrían desempeñar un papel protector o beneficioso. A pesar de 20 años de investigación sobre este sistema autoanticuerpo-autoantígeno, su importancia biológica y clínica sigue siendo enigmática. Aquí revisamos el estado actual del conocimiento de este sistema, enfocándonos en las lecciones aprendidas y planteando preguntas emergentes que esperan un mayor escrutinio a medida que continuamos nuestra búsqueda para desentrañar su importancia y potencial utilidad clínica y terapéutica.

Introducción

Los autoanticuerpos dirigidos a macromoléculas (p. Ej., ADN y proteínas) asociados con estructuras nucleares, citoplasmáticas y mitóticas, comúnmente conocidas como ANA, son biomarcadores bien establecidos para el diagnóstico diferencial de enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (ADRS) y también herramientas para la caracterización molecular de sus antígenos objetivo. Estos autoanticuerpos, detectados habitualmente por la prueba HEp-2 IIFA, no están necesariamente restringidos a la ADRS ya que se han informado, aunque a menudo a frecuencias y títulos relativamente más bajos, en pacientes con cáncer y diversas enfermedades inflamatorias. 

Dado el creciente número de ANA descubiertos, con sus patrones distintivos de IIF en las células HEp-2, la International Consensus on Antinuclear Antibody (ANA) Patterns (ICAP) recientemente ha llegado a un consenso sobre la nomenclatura, definición y relevancia clínica de 29 patrones IIA ANA, a los que se les asigna un código de AC-1 a AC-29. La AC-2 define el patrón DFS IIF con tres características principales: 1) motas finas distribuidas por todo el núcleo de interfase con heterogeneidad característica en su tamaño, brillo y distribución; 2) áreas más densas y más flojas de manchas en todo el núcleo interfásico; y 3) patrón moteado fuerte en la placa de metafase con algunas motas gruesas sobresaliendo.

El patrón DFS IIF es producido por autoanticuerpos contra una proteína nuclear asociada a la cromatina de aproximadamente 70 kD más comúnmente conocida como DFS70 o LEDGF / p75. Dado el uso prolongado y generalizado de ambos nombres para referirse a la misma proteína en los campos de autoinmunidad, cáncer, VIH/SIDA y enfermedades oculares, utilizaremos el término DFS70/LEDGF a lo largo de esta revisión. Aunque los autoanticuerpos contra DFS70/LEDGF se asociaron inicialmente con enfermedades atópicas y otras afecciones inflamatorias diversas, los estudios recientes con pruebas de detección de anticuerpos más específicas y sensibles han desafiado algunas de las observaciones iniciales y al mismo tiempo  han proporcionado una respuesta definitiva a la pregunta que planteó en el campo en 2004: "¿Qué es exactamente lo que estos autoanticuerpos intentan decirnos?".................

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

675- Dermatosis ampollosas autoinmunes

Sandra Saschenbrecker, Ingolf Karl, Lars Komorowski, Christian Probst, Cornelia Dähnrich, Kai Fechner, Winfried Stöcker, Wolfgang Schlumberger. Diagnóstico serológico de enfermedades cutáneas ampollosas autoinmunes. Front Immunol 2019; 10: 1974 Institute for Experimental Immunology, Euroimmun AG, Lübeck, Germany

Resumen

Las dermatosis ampollosas autoinmunes (AIBD) abarcan una variedad de enfermedades autoinmunes específicas de órganos que se manifiestan con ampollas y erosiones cutáneas y / o mucosas. Se caracterizan por autoanticuerpos dirigidos a proteínas estructurales de la piel, que son responsables del contacto intercelular entre los queratinocitos epidérmicos y de la adhesión de los queratinocitos basales a la dermis. Los autoanticuerpos interrumpen las funciones adhesivas, lo que conduce a la división y formación de ampollas. En las enfermedades del pénfigo, las ampollas se forman intraepidérmicamente, mientras que en todos los demás tipos de enfermedades se producen subepidérmicamente. La identificación temprana de las dermatosis ampollosas autoinmunes es crucial tanto para el tratamiento como para el pronóstico, particularmente en lo que respecta a las entidades de enfermedades asociadas a tumores. El diagnóstico se basa en síntomas clínicos, histopatología, inmunofluorescencia directa para detectar depósitos de anticuerpos/complemento, y la determinación de autoanticuerpos circulantes. La identificación de varios antígenos objetivo ha allanado el camino para el desarrollo reciente de numerosas pruebas específicas de autoanticuerpos. En particular, los antígenos de diseño optimizados y los formatos de prueba multiplex para inmunofluorescencia indirecta y ELISA han mejorado y refinado el análisis de laboratorio, permitiendo un seguimiento y serodiagnóstico altamente eficiente. Esta revisión elabora los estándares actuales en el diagnóstico serológico para dermatosis ampollosas autoinmunes. 

Introducción

Las dermatosis ampollosas autoinmunes (AIBD) están asociadas con autoanticuerpos que se unen a proteínas estructurales en la piel y las membranas mucosas, que son componentes de los desmosomas (p. Ej., Desmogleínas, desmocollinas, plakin) y hemidesmosomas (p. Ej., BP180, BP230, plectina, integrina α6β4, laminina 332, laminina γ1, colágeno tipo VII). Estas reacciones autoinmunes interfieren con las conexiones intercelulares y los mecanismos de anclaje dentro de la epidermis y la unión dermoepidérmica, lo que conduce a la separación de las capas de la piel y a la formación de ampollas y/o erosiones. (Los tipos de AIBD más importantes y los antígenos diana correspondientes se resumen en el articulo completo)......................

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Ciudad de Buenos Aires, Argentina

674- Patrones de II-HEp-2

 Damoiseaux J,  Coelho Andrade LE,  Carballo OG, Conrad K,  Carvalho Francescantonio PL,  Fritzler MJ, Garcia de la Torre I,  Herold M,  Klotz W, Wilson de Melo C,  Mimori T,  von Muhlen C,  Satoh M,  Chan EK. Relevancia clínica de los patrones de inmunofluorescencia indirecta HEp-2:  perspectiva según the International Consensus on ANA Patterns (ICAP). Ann Rheum Dis. 2019 Jul; 78(7): 879–889. Central Diagnostic Laboratory, Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands y otros

Resumen

El ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IIFA) en células HEp-2 se usa ampliamente para la detección de anticuerpos antinucleares (ANA). El resultado dicotómico, negativo o positivo, está integrado en los criterios de diagnóstico y clasificación de varias enfermedades autoinmunes sistémicas. Sin embargo, la prueba HEp-2 IIFA tiene mucho más que ofrecer: además del título o la intensidad de fluorescencia, también proporciona patrones de fluorescencia. Estos últimos incluyen el núcleo y el citoplasma de las células interfásicas, así como los patrones asociados con las células mitóticas. La iniciativa del International Consensus on ANA Patterns (ICAP) ha alcanzado previamente un consenso sobre la nomenclatura y las definiciones de los patrones HEp-2 IIFA. En el presente documento, se presenta el consenso ICAP sobre la relevancia clínica de los 29 patrones distintos de HEp-2 IIFA. Esta relevancia clínica se define principalmente dentro del contexto de la sospecha de enfermedad e incluye recomendaciones para pruebas de seguimiento. La discusión incluye cómo esta información puede beneficiar a los médicos en la práctica diaria y cómo se puede usar el conocimiento para mejorar aún más los criterios de diagnóstico y clasificación.

Introducción

Los autoanticuerpos, detectados por el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IIFA) en células HEp-2 (IIFA HEp-2), se reconocen como marcadores diagnósticos importantes en una gran cantidad de enfermedades autoinmunes, en particular las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (SARD).  Aunque los estándares actuales están algo anticuados, los miembros del American College of Rheumatology (ACR) prepararon una guía basada en la evidencia para la utilidad de los resultados de HEp-2 IIFA para fines de diagnóstico y pronóstico y también para cumplir con los criterios de diagnóstico. Esa directriz se basó en la reactividad con antígenos nucleares detectados por IIFA en tejido de roedores o células HEp-2. Más recientemente, el IIFA en las células HEp-2 se reforzó como el estándar de oro para la detección de autoanticuerpos en la SARD.

Curiosamente, la prueba HEp-2 IIFA revela mucha más información que la mera ausencia o presencia de autoanticuerpos, es decir, el nivel de anticuerpos y el patrón HEp-2 IIFA. Según la valoración o la evaluación adecuada de la intensidad de fluorescencia, se puede determinar el nivel de anticuerpos y esta información tiene una concordancia general con la relevancia clínica del resultado de la prueba. De hecho, los niveles más altos de anticuerpos están mejor asociados con la SARD y tienen una mayor probabilidad de identificar el autoantígeno en las pruebas de seguimiento. La importancia del nivel de autoanticuerpos también se reconoce en la directriz de la ACR, así como en las recomendaciones emitidas por la European Autoimmunity Standardization Initiative y la International Union of Immunologic Societies  Autoantibody Standardization Subcommittee.

El patrón HEp-2 IIFA también puede revelar información clínicamente relevante. Esta información no se limita a dar instrucciones para el seguimiento de las pruebas de especificidad de antígeno, pero, por ejemplo, el patrón de centrómero se incluye en los criterios de clasificación para la esclerosis sistémica, mientras que se informa que el patrón de moteado fino denso nuclear es más prevalente en individuos aparentemente sanos en comparación con pacientes con SARD.  

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Ciudad de Buenos Aires, Argentina

673- Pruebas ANA-POCT

Konstantinov KN, Rubin RL. El universo de pruebas ANA: un caso para pruebas ANA- POCT. Auto Immun Highlights. 2017; 8 (1): 4. Division of Rheumatology/Department of Internal Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center,  Albuquerque, USA

Resumen

La prueba de anticuerpos antinucleares totales (ANA) es una herramienta crítica para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades autoinmunes tanto en el ámbito de la atención primaria como en la subespecialidad. La re-utilización de ANA de una prueba de lupus a una prueba de cualquier condición autoinmune ha impulsado el aumento de las solicitudes de ANA. Los cambios en los patrones de derivación de ANA incluyen la detección precoz o subclínica de la enfermedad autoinmune en pacientes con baja probabilidad previa a la prueba y el uso de resultados negativos de ANA para descartar la enfermedad autoinmune subyacente. Un resultado positivo puede conducir a otras consideraciones de diagnóstico. Actualmente, las pruebas de ANA se realizan en laboratorios centralizados; una alternativa sería la prueba de ANA en el punto de atención clínica (POC), en virtud de su capacidad de recopilación de datos casi en tiempo real, bajo costo y facilidad de uso,

Importancia de las pruebas ANA

Los autoanticuerpos son marcadores serológicos esenciales que definen y clasifican la mayoría de las enfermedades autoinmunes. La prueba de anticuerpos antinucleares totales (ANA de especificidad indefinida y que incluye autoanticuerpos anticitoplasmáticos, se ha convertido en una herramienta invaluable tanto en la atención primaria como en la configuración de la subespecialidad como una ventana para una mayor investigación clínica. 

La presencia de ANA total desencadena estudios de diagnóstico de seguimiento para trastornos autoinmunes específicos que forman parte del diverso panorama clínico observado en reumatología, neurología, oncología y en enfermedades infecciosas, pulmonares y renales, entre otras. En muchas de estas condiciones, ANA forma parte de la clasificación y los criterios de diagnóstico para esas enfermedades. Las pruebas de sub-serología total y ANA también facilitan 1) el diagnóstico diferencial y su refinamiento, 2) predicen la enfermedad incipiente, 3) indican la gravedad de la enfermedad o brotes inminentes, 4) sirven como marcadores de pronóstico para una mayor afectación de los órganos, 5) controlan la eficacia de la terapia y 6) evalúan la inducción de la autoinmunidad por fármacos.

El presente artículo intenta resumir las tendencias actuales en las pruebas de serología de ANA por diversos grupos clínico y proporcionar ideas sobre cómo la entrega de resultados de ANA en el punto de atención puede producir el marco, el conocimiento y las prácticas que pueden beneficiar a los pacientes, medicos  y el cuidado sanitario su conjunto.

 Si bien los métodos para la detección de ANA han evolucionado notablemente en los últimos años, las metodologías más nuevas generalmente requieren instrumentación costosa y/o laboratorios clínicos centrales. Un dispositivo de punto de atención (POCT) económico y confiable para las pruebas de ANA podría ser aplicable no solo en comunidades con infraestructuras modernas de atención médica, sino también en entornos con menos recursos que luchan con la provisión de atención médica y una alta carga de enfermedad..........

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672- Q/A: Biopsias liquidas

Dana W Y Tsui, Gideon M Blumenthal, Reena Philip, J Carl Barrett, Clara Montagut, Kelli Bramlett, Marc Ladanyi, Soma Ghosh. Desarrollo, validación y consideraciones regulatorias para una prueba de biopsia líquida. Oxford-Clin Chem, 2020; 66 (3): 408–414. Molecular Diagnostics Service, Department of Pathology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center. NY-USA

La medicina de precisión guiada por el genoma se ha convertido en una parte esencial del manejo del cáncer. Sin embargo, las biopsias tumorales no siempre son accesibles y a menudo no logran capturar la heterogeneidad genética compleja, especialmente en el contexto de la recaída. Las pruebas de biopsia líquida ofrecen oportunidades para explorar el tumor evolutivo subyacente de una manera segura y no invasiva. Las pruebas de biopsia líquida se pueden clasificar ampliamente en 2 tipos: células tumorales circulantes (CTC) y ácidos nucleicos tumorales libres de células, principalmente ADN tumoral circulante (ADNc). Tanto el CTC como el ADNc son biomarcadores importantes para predecir el pronóstico y detectar alteraciones somáticas que puedan informar el tratamiento del cáncer. En este artículo, nos centraremos en las pruebas de biopsia líquida de ADNc.

La implementación temprana de las pruebas de ctDNA comenzó en tipos de cáncer con controladores oncogénicos bien caracterizados, como la mutación KRAS en los cánceres colorrectales y las mutaciones EGFR en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). Desde 2014, múltiples ensayos clínicos a gran escala han demostrado que las pruebas de EGFR basadas en plasma predicen resultados similares a las pruebas basadas en tumores en NSCLC, lo que llevó a la aprobación de la FDA de la primera prueba de biopsia líquida como diagnóstico complementario para EGFR dirigida en 2016. 

Esto marcó el comienzo de una nueva era de la medicina genómica no invasiva. A pesar de este desarrollo emocionante, surgieron inquietudes cuando los investigadores mostraron discrepancias entre los resultados de diferentes pruebas de ADN en plasma comercialmente disponibles realizadas en las mismas muestras, destacando la importancia de una regulación estricta y una validación analítica exhaustiva de las pruebas de biopsia líquida individual.

En este artículo, invitamos a expertos de diversas áreas, incluidos las entidfades fabricantes de pruebas reguladas de diagnóstico molecular, farmacéuticas, académicas y comerciales, para analizar los diferentes aspectos del desarrollo, validación y las consideraciones reguladoras para las pruebas de biopsia de ADNc líquidas.

Nota: Genes humanos referenciados:  KRAS , homólogo de oncogén viral de sarcoma de rata Kirsten de Ki-ras2; EGFR , receptor del factor de crecimiento epidérmico; PIK3CA , fosfatidilinositol-4, 5-bisfosfato 3-quinasa, subunidad catalítica alfa; HER2 , receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; MET , protooncogen, receptor tirosina quinasa

Preguntas a considerar

1. ¿Cuáles son las consideraciones regulatorias clave para las pruebas de biopsia líquida?
2. Evaluar la reproducibilidad a través de las pruebas de biopsia líquida es un desafío. ¿Cuáles son las consideraciones clave al elegir un ensayo ortogonal? ¿Qué recomiendaciones podrían usarse como estándares de referencia o controles para la prueba?
3. ¿Cuál es el impacto de las variables preanalíticas en la calidad de las pruebas de biopsia líquida? ¿Cómo se evalúan actualmente y cuáles son sus sugerencias?
4. Cuando los resultados son positivos, ¿cuáles son las consideraciones clave al informar los resultados?
5. Cuando los resultados son negativos, ¿cuáles son las consideraciones detrás de un potencial falso negativo?
6. ¿Cuál es la validez clínica de las patologías  de alelos de muy baja frecuencia ?
7. ¿Cuándo puede la biopsia líquida ser una prueba independiente? ¿Esto variará entre los tipos de tumor debido a los mecanismos potencialmente diferentes de liberación en la circulación?
8. ¿Tiene otros comentarios generales o sugerencias sobre la regulación o el desarrollo de las pruebas de biopsia líquida?

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Ciudad de Buenos Aires, Argentina

671- Aterotrombosis y tromboembolismo

H. M. H. Spronk y col. Aterotrombosis y tromboembolismo: documento sobre la posición de la  Second Maastricht Consensus Conference on Thrombosis. Thromb Haemost. 2018; 118(2): 229–250. Laboratory for Clinical Thrombosis and Haemostasis, Cardiovascular Research Institute Maastricht (CARIM), Maastricht University Medical Center, The Netherlands ( y otros)

Resumen

La aterotrombosis es una causa principal de mortalidad cardiovascular y morbilidad a largo plazo. Las plaquetas y las proteasas de coagulación, que interactúan con las células circulantes y en diferentes lechos vasculares, modifican varias patologías complejas, incluida la aterosclerosis. En la  Second Maastricht Consensus Conference on Thrombosis diversos científicos abordaron este tema. Todas las presentaciones se discutieron con los miembros de la audiencia y los resultados de estas discusiones se incorporaron en el documento final que presenta una reflexión de vanguardia de opiniones de expertos y recomendaciones de consenso con respecto a los siguientes cinco temas:

1- Factores de riesgo, biomarcadores e inestabilidad de la placa: en la investigación de aterotrombosis, se debe considerar más la contribución de factores de riesgo específicos como la grasa ectópica; Las definiciones de aterotrombosis son importantes para distinguir las diferentes fases de la enfermedad, incluida la estabilidad de la placa (in); los datos de proteómica y metabolómica se agregarán a la información genética.

2- Células circulantes, incluidas las plaquetas y la aterotrombosis: se deben considerar los mecanismos de plasticidad, migración y transformación de leucocitos y macrófagos en la aterosclerosis murina; los biomarcadores basados ​​en el mecanismo de la enfermedad necesitan ser identificados; Se necesitan sistemas experimentales que incorporen el flujo sanguíneo completo para comprender cómo los glóbulos rojos influyen en la formación y estabilidad del trombo; el conocimiento sobre la heterogeneidad plaquetaria y las condiciones de cebado debe traducirse hacia la situación in vivo.

3- Las proteasas de coagulación, la fibrina (ogen) y la formación de trombos: se debe establecer el papel del factor (F) XI en la trombosis, incluidos los márgenes inferiores de este factor relacionados con la terapia antitrombótica segura y efectiva; FXI es un regulador clave en la unión de plaquetas, generación de trombina y mecanismos inflamatorios de una manera dependiente de renina-angiotensina; sin embargo, el impacto en la señalización PAR dependiente de trombina necesita más estudio; Es necesario explorar los mecanismos fundamentales en la biología y bioquímica FXIII y su impacto en las características biofísicas del trombo; Es necesario abordar las interacciones de los glóbulos rojos y la formación de fibrina y sus consecuencias para la formación de trombos y la lisis. Las interacciones entre plaquetas y fibrina son determinantes fundamentales de la formación y estabilidad de coágulos con posibles consecuencias terapéuticas.

4- Tratamiento preventivo y agudo de aterotrombosis y embolia arterial; ¿formas novedosas? El papel del receptor activado por proteasa (PAR)-4 frente a PAR-1 como objetivo para la terapia antitrombótica merece estudio; los ensayos en curso sobre el ajuste de la terapia antiplaquetaria basada en pruebas de función plaquetaria apoyan el desarrollo de pruebas prácticamente viables; las puntuaciones de riesgo para pacientes con fibrilación auricular necesitan refinamiento, teniendo en cuenta nuevos biomarcadores, incluida la coagulación; los puntajes de riesgo que consideran las diferencias del sistema orgánico en el sangrado pueden tener un valor agregado; todas las formas de tratamiento anticoagulante oral requieren una mejor organización, incluida la educación y el acceso de emergencia; Las pruebas de laboratorio todavía necesitan pruebas sensibles rápidamente disponibles con un tiempo de respuesta corto.

5- Pleiotropía de proteasas de coagulación, resolución de trombos e isquemia-reperfusión: se necesitan biobancos específicamente para el almacenamiento y análisis de trombos; se requieren más estudios sobre nuevos agentes basados ​​en proteína C activada modificada, incluidas sus propiedades citoprotectoras; Se necesitan nuevas vías para optimizar el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, que también incluyen nuevos agentes que modifican la actividad fibrinolítica (dirigido al inhibidor del activador del plasminógeno-1 y al inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

670- Trombofilia pediátrica

Jumoke Oladipo. Lo que los laboratorios deben saber sobre la trombosis pediátrica. Clinical Laboratory News. Ask the Expert: Jan/Feb 2020. Director of coagulation and hematology and associate director of the automated testing laboratory at the Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center in Hershey, Pennsylvania. 

¿Cuá les son las causas mas comunes de trombosis en niños?

R:  La incidencia de la trombosis pediátrica hospitalaria ha aumentado en las últimas 2 décadas. Esto se debe a una mejor supervivencia de los niños con afecciones crónicas y un aumento concomitante en el uso de catéteres venosos centrales, que son la causa más común de trombosis en niños, y otras tecnologías que salvan vidas.

La presencia de trombofilia hereditaria en niños es más un factor de riesgo que una causa de tromboembolismo y, por lo general, es de mayor importancia en niños adolescentes que desarrollan tromboembolismo venoso sin un desencadenantes o que desarrollan una respuesta exagerada en comparación con el desencadenante. La trombofilia hereditaria se clasifica principalmente en los grupos de alto o bajo riesgo de trombosis. El grupo de alto riesgo incluye: deficiencias de los inhibidores de la coagulación anti-trombina, proteína C y proteína S, mientras que el grupo de bajo riesgo incluye el factor V Leiden y la mutación del gen de la protrombina.

¿En que consisten las pruebas de trobofilia hereditaria?

Las pruebas más comunes realizadas en casos de trombofilia hereditaria incluyen las de actividad antitrombina, proteína C y proteína S, así como el análisis del factor V Leiden y la mutación de protrombina a través de la reacción en cadena de la polimerasa. Todas estas pruebas juntas constituyen el panel hipercoagulable en mi institución. También podríamos analizar las concentraciones de homocisteína en plasma, especialmente en un paciente con trombosis arterial.

Las pruebas de trombofilia hereditarias no influyen en la atención inmediata de los pacientes con trombosis y deben posponerse durante aproximadamente 3 a 6 meses después de un episodio agudo y después de que la terapia anticoagulante haya cesado. Esto se debe a que tanto el proceso de consumo trombótico como los anticoagulantes afectan las pruebas de actividad inhibidora de la coagulación. Sin embargo, los laboratorios pueden realizar pruebas moleculares para el factor V Leiden y la mutación del gen de protrombina en cualquier momento.

Si bien los laboratorios deben realizar esta prueba caso por caso, generalmente está reservada para niños con episodios trombóticos no provocados y antecedentes familiares de trombosis. Las pruebas de trombofilia hereditarias generalmente no se recomiendan si un episodio trombótico es provocado por fuertes factores de riesgo como cirugía mayor, uso de catéteres, inmovilidad, trauma mayor o malignidad. Además, las pruebas exhaustivas basadas solo en un historial familiar positivo son controvertidas, pero podrían ser necesarias al recetar anticonceptivos orales. En todos los escenarios, la comunicación entre el laboratorio y los médicos es esencial para decidir cuándo, a quién y qué evaluar.

Los laboratorios siempre deben recordar que el propósito de estas pruebas es principalmente para la evaluación de riesgos, no para identificar una causa de trombosis. Esto significa que un paciente con un resultado positivo nunca necesariamente podría tener un episodio trombótico.

Cúal es el mayor desafío con las pruebas de hemostasia en niños?

El sistema de coagulación de recién nacidos y niños evoluciona con la edad, lo que significa que las concentraciones pediátricas para la mayoría de los factores e inhibidores de la coagulación difieren notablemente de las concentraciones de adultos. Por ejemplo, los niveles de proteína C al nacer podrían estar entre el 17% y el 53% de los niveles de adultos. Estos niveles generalmente se elevan a más del  50% de los niveles de adultos a los 6 meses, y algunos informes indican que los niveles completos de adultos no se pueden alcanzar hasta alrededor de los 16 años de edad.

Diferencias como esta, entre niños y adultos tienen implicaciones biológicas y clínicas significativas. Por lo tanto, en un mundo ideal, los laboratorios de diagnóstico que procesan muestras pediátricas usarían rangos de referencia apropiados para la edad, el analizador y el reactivo, pero actualmente esto no siempre es posible. Faltan muchos valores de referencia hemostáticos para recién nacidos prematuros, y los que los investigadores ya han informado se basan en pequeños grupos de estudio. Debido a esta brecha de conocimiento, los rangos de referencia basados ​​en adultos a menudo se usan para el diagnóstico de pacientes pediátricos...........................

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669- Pruebas de coagulacion en el Lab Central

Winter WE, Flax SD, Harris NS. Review: Pruebas de coagulación en el laboratorio central. Oxfod Academic. Lab Med. 2017 Nov 8; 48(4): 295-313. Department of Pathology, Immunology & Laboratory Medicine, University of Florida, Gainesville, USA.  American Society for Clinical Pathology.

Resumen

La hemostasia primaria comienza con una lesión endotelial. El trombo producido en las células endoteliales, se une a las plaquetas y al colágeno subendotelial. El ADP derivado de las plaquetas y el tromboxano activan las plaquetas no adheridas a través de sus receptores GPIIb/IIIa, permitiendo que estas plaquetas participen en la agregación plaquetaria. La hemostasia secundaria se inicia con la unión del factor VII al factor de tejido extravascular (TF). Los factores II, VII, IX y X son factores dependientes de la vitamina K. El papel de la vitamina K es ayudar en la adición de grupos gamma carboxilato a los ácidos glutámicos en los dominios "GLA" de estos factores.

In vitro, la vía intrínseca se inicia cuando se coloca sangre entera fresca en un tubo de vidrio. La carga negativa del vidrio inicia la "vía de contacto" donde FXII se activa y luego FXIa divide FIX a FIXa. La vía extrínseca se desencadena cuando se añaden factor tisular, fosfolípidos y calcio al plasma anticoagulado con citrato. In vitro, FVII se activa a FVIIa, y TF-FVIIa convierte preferentemente FX a FXa activando la ruta común.

El tiempo de protrombina se usa comúnmente para controlar la terapia anticoagulante con warfarina. Para corregir las diferencias en el reactivo y el instrumento, se desarrolló la relación internacional normalizada para mejorar la estandarización de los informes de PT a nivel mundial. El tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) se utiliza para evaluar las vías intrínsecas y comunes de la coagulación. El aPTT es útil clínicamente como prueba de detección de deficiencias de factores heredados y adquiridos, así como para controlar la terapia de heparina no fraccionada, aunque el ensayo anti-Xa es ahora la medida preferida de los efectos de la heparina no fraccionada. El análisis de Clauss es el análisis de fibrinógeno más comúnmente realizado y utiliza plasma diluido donde la coagulación se inicia con una alta concentración de trombina reactiva.

El estudio de mezcla ayuda en la evaluación de un PT o aPTT anormalmente prolongado. Se mezcla un volumen igual de plasma citratado del paciente con plasma agrupado normal y el PT o aPTT se repiten en la mezcla 1:1. Los ensayos de actividad factorial se realizan más comúnmente como un ensayo de una etapa. El plasma citratado del paciente se diluye y se mezcla 1 a 1 con un solo sustrato de plasma deficiente en factor. Se realiza un PT o aPTT en la mezcla anterior, dependiendo del factor que se esté probando.

Los inhibidores de factores son anticuerpos que se diagnostican con mayor frecuencia en pacientes masculinos con hemofilia A grave (deficiencia de FVIII) donde son inducidos por la terapia de reemplazo de factores.

Los inhibidores del factor también pueden aparecer en forma de autoanticuerpos espontáneos en individuos masculinos y femeninos que anteriormente estaban bien. Esta es una condición autoinmune llamada "hemofilia adquirida".

La mayoría de los laboratorios de coagulación pueden medir la concentración plasmática de la proteína VWF (antígeno VWF) mediante una técnica inmunoturbidimétrica. Al probar la actividad funcional de VWF, se utiliza el medicamento ristocetina.

El estado de multimerización de VWF es importante y se evalúa mediante electroforesis en geles de agarosa. Los tipos 2a y 2b de VWD están asociados con la falta de multímeros de peso molecular intermedio y alto.

El síndrome antifosfolípido (APLS) es un fenómeno autoinmune adquirido asociado con una mayor incidencia de trombosis tanto venosas como arteriales, así como la pérdida fetal. Típicamente, hay una prolongación paradójica del aPTT en ausencia de cualquier característica clínica de sangrado. Este es el llamado "efecto anticoagulante del lupus (LA) ". La definición de laboratorio de la APLS requiere la presencia de un "anticoagulante lúpico" o un título persistente de anticuerpos antifosfolípidos.

Ahora hay 2 clases amplias de anticoagulantes orales de acción directa (DOAC): 1) Los inhibidores orales directos de la trombina (DTI) como el dabigatrán; y 2) Los inhibidores orales directos del factor Xa, tales como rivaroxabán y apixabán. El PT y el aPTT se ven afectados de manera variable por los DOAC y, en general, no ayudan a controlar sus concentraciones. Lo más importante, un PT o aPTT normal NO excluye la presencia de ninguno de los DOAC. 

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668- Sistemas de coagulación

Martinuzzo M. Sistemas de coagulación. Fisiología de la hemostasia normal. Revisión. Hematología Volumen 21 Nº Extraordinario: 31-42 Agosto 2017. Laboratorio Central del Hospital Italiano de Buenos Aires. Instituto Universitario del Hospital Italiano. Universidad Favaloro

Introducción 

El término hemostasia se refiere al conjunto de interacciones entre los componentes de la sangre y los de la pared vascular, responsables de impedir la fuga de la sangre de dicho compartimiento. El proceso hemostático a menudo es esquematizado en fenómenos consecutivos que suelen superponerse: vasoconstricción localizada, adhesión de las plaquetas al subendotelio, formación del tapón plaquetario, reforzamiento de éste a través del depósito de la fibrina, activación de mecanismos inhibitorios de regulación y, finalmente, degradación del material depositado a través del sistema plasminógeno plasmina.

El sistema hemostático permite al organismo: • tapar una lesión en un vaso • mantener la sangre en su estado fluido • remover el coágulo y restaurar el vaso dañado 

En 1905 Morawitz construyó el primer modelo de coagulación con 4 factores, en el que la tromboplastina, conocida como factor tisular, era liberada por el vaso dañando para convertir la protrombina en trombina y ésta transformaba el fibrinógeno en fibrina, que era la que formaba el coágulo. Este mecanismo no podía explicar todos los hallazgos clínicos, por lo que, en la década del 50, varios factores fueron caracterizados como el factor von Willebrand, factores V, VII, VIII, IX, XI. Deficiencia en algunos de ellos provocaban sangrados importantes, como la hemofilia A y la hemofilia B, deficiencias de VIII y IX, respectivamente. 

La coagulación de la sangre es un proceso dinámico y complejo en el que participan numerosas proteínas plasmáticas conocidas como factores y cofactores de la coagulación. La mayor parte de los factores circulan como zimógenos que, al ser activados, adquieren actividad enzimática de serinoproteasas. Los cofactores de la coagulación circulan como pro cofactores que necesitan activación enzimática  para cumplir con su función. La Tabla 1 muestra los componentes del sistema de coagulación, pesos moleculares, niveles hemostáticos, sitios de síntesis y vida media. 

En el proceso de coagulación se llevan a cabo reacciones en cadena, con funciones de amplificación, denominada cascada de la coagulación (Figura 1), así como reacciones que autolimitan su funcionamiento a través de los sistemas anticoagulantes fisiológicos. 

Se consideró hace más de medio siglo que las reacciones de coagulación se llevaban a cabo de manera secuencial, en donde cada factor era una proenzima que al ser activada se transformaba en una enzima capaz de activar a otro factor. De esta teoría nació la definición de “cascada de la coagulación” que tenía como principal función generar la activación de la protrombina (FII) a trombina (IIa), que es la enzima llave de todo el proceso. A través de la formación de concentraciones necesarias de ella se llegaba al evento final que era la transformación de fibrinógeno en fibrina, que consolidaba el trombo plaquetario previamente formado en el proceso de hemostasia primaria........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina