739- Anemias ferropénicas, revisión

M D Cappellini, K M Musallam, A T Taher. Revisión de la anemia por deficiencia de hierro. Wiley J Intern Med. 2020; 287(2):153-170. Department of Clinical Sciences and Community, IRCCS Ca' Granda Foundation Maggiore Policlinico Hospital, University of Milan, Italy.

Resumen

La anemia por deficiencia de hierro es un problema de salud mundial que afecta a niños, mujeres y ancianos, al mismo tiempo que es una comorbilidad común en múltiples afecciones médicas. La etiología es variable y se atribuye a varios factores de riesgo que disminuyen la ingesta y absorción de hierro o aumentan la demanda y la pérdida, con múltiples etiologías que a menudo coexisten en un paciente individual. Aunque los síntomas de presentación pueden ser inespecíficos, existe evidencia emergente sobre los efectos perjudiciales de la anemia por deficiencia de hierro en los resultados clínicos en varias afecciones médicas. Una mayor conciencia sobre las consecuencias y la prevalencia de la anemia ferropénica puede ayudar a la detección y  tratamiento temprano. El diagnóstico se puede hacer fácilmente midiendo los niveles de hemoglobina y ferritina sérica, mientras que en condiciones inflamatorias crónicas, el diagnóstico puede ser más difícil y requiere la consideración de umbrales de ferritina sérica más altos y la evaluación de la saturación de transferrina. Se encuentran disponibles formulaciones orales e intravenosas de suplementos de hierro, y se deben considerar varios factores relacionados con la enfermedad y el paciente antes de tomar decisiones de manejo. Esta revisión proporciona actualizaciones y orientación recientes sobre el diagnóstico y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en múltiples contextos clínicos.

Introducción

La anemia por deficiencia de hierro (AIF) sigue siendo una de las cinco principales causas de años vividos con discapacidad en los seres humanos y la principal causa en las mujeres. Aunque se ha considerado principalmente como un problema de salud pública que afecta a niños en crecimiento, mujeres pre-menopáusicas y embarazadas, también se reconoce cada vez más como una afección clínica que puede afectar a pacientes que acuden a diversas especialidades médicas y quirúrgicas, especialmente aquellas con afecciones crónicas y ancianos. Sigue acumulándose evidencia emergente sobre el papel de la AIF en el empeoramiento de los resultados clínicos, lo que motivó una consideración cuidadosa del diagnóstico y tratamiento de la AIF en las guías de práctica internacional. Sin embargo, las múltiples etiologías de la AIF y la in especificidad de los síntomas pueden cuestionar el diagnóstico. Además, la disponibilidad de diferentes formulaciones de suplementos de hierro puede complicar las decisiones de tratamiento. Estos aspectos se discuten en esta revisión utilizando la mejor evidencia disponible y la experiencia de los autores.

Etiología

Existen múltiples causas fisiológicas, ambientales, patológicas y genéticas de la deficiencia de hierro (ID) que conducen a la AIF. Más importante aún, las etiologías pueden variar considerablemente o tender a coexistir en diferentes poblaciones de pacientes (niños, mujeres y ancianos), geografías (países en desarrollo y desarrollados) y condiciones clínicas específicas. También hay una complejidad considerable y un gran cumulo de terminología para varios subtipos de ID que se usan comúnmente de manera intercambiable o en contradicción en la literatura.

Anemia por deficiencia absoluta de hierro

La 'ID absoluta' se refiere a la reducción de las reservas de hierro corporal total (principalmente en macrófagos y hepatocitos) que pueden o no progresar en gravedad y dar lugar a IDA . La ID absoluta puede ocurrir en casos de aumento de la demanda, disminución de la ingesta, disminución o malabsorción o pérdida crónica de sangre. El aumento de la demanda suele ser fisiológico y se observa comúnmente en lactantes, niños en edad preescolar, aceleraciones de crecimiento en adolescentes y embarazo (principalmente segundo y tercer trimestre). La disminución de la ingesta de hierro puede ser una consecuencia directa de la pobreza y la desnutrición, como es el caso de muchos niños y mujeres embarazadas en los países en desarrollo, o atribuirse a dietas veganas o vegetarianas pobres en hierro.

La disminución de la absorción se reconoce en ciertas prácticas dietéticas, con varios inhibidores de la absorción de hierro reconocidos como calcio, fitatos (presentes en cereales) y taninos (presentes en té y café). También se atribuye a procedimientos quirúrgicos que incluyen gastrectomía, derivación duodenal y cirugía bariátrica (especialmente derivación gástrica en Y de Roux) que aumentan el pH del estómago y disminuyen la conversión a hierro ferroso. También se sabe que ciertas afecciones médicas están asociadas con una disminución de la absorción de hierro, como la infección por Helicobacter pylori (competencia por el hierro, aumento de PH y reducción de vitamina C), enfermedad celíaca (enteropatía inducida por gluten), gastritis atrófica (aumento de PH) e inflamación enfermedad intestinal . Cabe señalar que estas condiciones de disminución de la absorción de hierro, en la mayoría de los casos, hacen que los pacientes sean refractarios al tratamiento con hierro oral . El uso de inhibidores de la bomba de protones también puede contribuir a una menor absorción de hierro.......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

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738- Vacuna Australiana COVID cancelada por pruebas HIV falsos positivos

Rob Harris. La vacuna australiana COVID cancelada debido a 'falsos positivos' del VIH. Nature Briefing. December 11-2020. National Affairs Editor for The Sydney Morning Herald and base Parliament House in Canberra. Australian

El primer ministro Scott Morrison, el ministro de Salud federal Greg Hunt y el secretario del Departamento de Salud Brendan Murphy se dirigieron a los medios de comunicación en Canberra después de que se rescindió el acuerdo de vacunas entre la Universidad de Queensland (UQ) y CSL.

Un acuerdo de mil millones de dólares para que el gobierno de Morrison compre más de 50 millones de dosis de la posible vacuna contra el coronavirus de la Universidad de Queensland se canceló abruptamente después de que varios participantes del ensayo arrojaron resultados falsos positivos en las pruebas del VIH.

UQ, en colaboración con la empresa australiana de biotecnología global CSL, abandonará sus ensayos clínicos actuales tras el descubrimiento. El lunes informó al gobierno federal sobre los datos iniciales, que luego fueron remitidos a las autoridades sanitarias para recibir asesoramiento médico urgente.

Fuentes con conocimiento de los ensayos actuales dijeron que las pruebas de laboratorio habían confirmado en las últimas semanas que los positivos eran falsos y que la salud de los participantes no se había puesto en riesgo.

El primer ministro Scott Morrison dijo que el comité de seguridad nacional del gabinete acordó rescindir el acuerdo de compra el jueves, siguiendo el consejo de expertos en salud y teme que la revelación dañe gravemente la confianza del público australiano en el programa de vacunación COVID-19, que se espera que comience temprano el próximo. año.

Anuncio: "Nos hemos preparado para esto. Hemos planeado esto. Y ahora estamos tomando decisiones de acuerdo con esto", dijo el viernes por la mañana.

Dijo que el gobierno había "repartido el riesgo" mediante la celebración de múltiples acuerdos y había obtenido 20 millones de nuevas dosis de la Universidad de Oxford-AstraZeneca y otros 11 millones de Novavax para cubrir los 51 millones de dosis que debía suministrar el producto de cosecha propia."El resultado neto de esto es que tenemos más probabilidades de vacunar a toda la población antes por seguir adelante esta capacidad de fabricación", dijo Morrison.

La vacuna UQ utilizó una plataforma de proteína y adyuvante, que contiene la proteína de pico COVID-19 y una "abrazadera molecular". Un pequeño componente se deriva del virus de la inmunodeficiencia humana, conocido como VIH, que no puede infectar a las personas ni reproducirse.

Una fuente con conocimiento de los resultados clínicos dijo que aunque el fragmento de proteína del VIH no representaba "ningún riesgo para la salud de las personas", habían identificado que algunos participantes del ensayo que recibieron la vacuna produjeron una respuesta parcial de anticuerpos......

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737- Hipotiroidismo subclínico durante el el embarazo

Jennifer M. Yamamoto, Amy Metcalfe, Kara A. Nerenberg, Rshmi Khurana, Alex Chin, Lois E. Donovan. Pruebas y control de la función tiroidea durante y después del embarazo en mujeres sin enfermedad tiroidea antes del embarazo. CMAJ. 2020; 192(22): E596–E602. Departments of Medicine of Obstetrics and Gynecology and of Pathology and Laboratory Medicine, Cumming School of Medicine, Calgary Alberta, Canada

Resumen

Antecedentes:  El cribado durante el embarazo de hipotiroidismo subclínico, a menudo definido como TSH superior a 2,5 mUI/L o superior a 4,0 mUI/L, es controvertido. Determinamos la frecuencia y distribución de las pruebas de TSH por edad gestacional, así como los valores de TSH asociados con el tratamiento durante el embarazo y la frecuencia de continuación posparto de la terapia con hormona tiroidea.

Métodos:  Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo de embarazos en Alberta, Canadá. Incluimos mujeres sin enfermedad de la tiroides que dieron a luz entre octubre de 2014 y septiembre de 2017. Usamos registros de partos, historias clínicas  y datos administrativos de farmacia y laboratorio. Nuestros resultados clave fueron las características de las pruebas de TSH y el inicio y la continuación de la terapia con hormona tiroidea. Calculamos la proporción de embarazos con pruebas de tiroides y la frecuencia de cada prueba de tiroides específica.

Resultados:  De los 188.490 embarazos incluidos, 111.522 (59,2%) tenían al menos una medición de TSH. El momento más común para la prueba fue en la semana 5 a 6 de gestación. La terapia con hormona tiroidea se inició a una edad gestacional mediana de 7 semanas (rango intercuartílico 5 a 12). Entre las mujeres con las primeras mediciones de TSH de 4.01 a 9.99 mUI/L que no fueron tratadas inmediatamente, la medición repetida de TSH fue de 4.00 mUI/L o menos en el 67.9% de los embarazos. La hormona tiroidea se continuó después del parto para el 44,6% de las mujeres que comenzaron la terapia durante el embarazo.

Interpretación:  Los hallazgos de nuestro estudio sugieren que los patrones de práctica actuales pueden contribuir al sobre-diagnóstico de hipotiroidismo y al sobre-tratamiento durante el embarazo y el posparto.

Introducción 

En las últimas 3 décadas, el hipotiroidismo no diagnosticado o subclínico durante el embarazo se ha asociado de forma variable con resultados adversos maternos e infantiles en estudios observacionales. Sin embargo, en ausencia de pruebas sólidas que demuestren un beneficio de la terapia con levotiroxina para el hipotiroidismo subclínico en el embarazo, ha surgido confusión sobre la utilidad de la detección TSH durante el embarazo. Un desafío común con el cribado de TSH es que identifica a muchas mujeres con elevación leve de TSH, específicamente hipotiroidismo subclínico. 

El hipotiroidismo subclínico en el embarazo tiene una variedad de definiciones, como TSH superior a 2,5 mUI/L, TSH superior a 4,0 mUI/L o TSH superior al límite superior del rango de referencia específico del ensayo para la edad gestacional en combinación con un nivel normal de tiroxina libre. La evidencia reciente de ensayos controlados aleatorios (ECA) grandes y de alta calidad no ha demostrado de manera consistente ningún beneficio para la madre o el niño del tratamiento con levotiroxina en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico, hipotiroxinemia o presencia de anticuerpos de peroxidasa tiroidea.

Los cambios conocidos en la fisiología tiroidea durante el embarazo han generado controversias sobre el límite superior de referencia de TSH en el embarazo. Específicamente, la gonadotropina coriónica humana es un estimulador débil del receptor de TSH que contribuye a una disminución de la TSH después de las 7 semanas de gestación y al retorno de la TSH a los rangos previos al embarazo después de los picos de gonadotropina coriónica humana, aproximadamente entre las 10 y 11 semanas de gestación. 

Los estudios para establecer rangos de referencia específicos del embarazo, que se realizaron inicialmente en los Estados Unidos y Europa a fines del primer trimestre o principios del segundo trimestre, llevaron a la recomendación de usar un límite superior de TSH de 2.5 mUI/L  en el primer trimestre. y 3,0 mUI/L en el segundo y tercer trimestre. Estudios posteriores en otras poblaciones y al principio del embarazo encontraron que estos límites superiores no eran apropiados para todas las etnias y que su uso, especialmente al principio del primer trimestre, podría llevar a una clasificación errónea de hasta el 37% de las mujeres embarazadas como con hipotiroidismo subclínico............... 

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736- Hiperparatiroidismo primario

John P Bilezikian.Hiperparatiroidismo primario. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(11): 3993–4004.  Division of Endocrinology, Department of Medicine, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York.

Resumen

Antecedentes:  El hiperparatiroidismo primario (HPTP), la causa más común de hipercalcemia, se identifica con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas. La presentación clínica de HPTP ha evolucionado durante los últimos 40 años para incluir tres fenotipos clínicos distintos, cada uno de los cuales se ha estudiado en detalle y ha llevado a la evolución el conceptos sobre la participación de órganos diana, la historia natural y el manejo.

Métodos:  En la presente revisión, proporciono un resumen basado en evidencia de este trastorno tal como se ha estudiado en todo el mundo, citando conceptos y datos clave que han ayudado a dar forma a nuestros definición sobre esta enfermedad.

Resultados:  Ahora se reconoce que la HPTP incluye tres fenotipos clínicos: i) afectación manifiesta de órganos diana, ii) hipercalcemia asintomática leve y iii) niveles elevados de PTH con valores de calcio sérico ionizado y corregido por albúmina persistentemente normales. Los factores que determinan cuál de estas presentaciones clínicas es más probable que predomine en un país determinado incluyen el grado en que se utiliza el cribado bioquímico, la presencia de deficiencia de vitamina D y si los niveles de hormona paratiroidea se miden de forma rutinaria en la evaluación de la densidad ósea baja o osteoporosis franca. Las pautas para la paratiroidectomía se aplican a las tres formas clínicas de la enfermedad. Si no se cumplen las pautas quirúrgicas, la paratiroidectomía también puede ser una opción adecuada si no existen contraindicaciones médicas.

Conclusiones:  Los avances en nuestro conocimiento de HPTP han guiado nuevos conceptos en diagnóstico y manejo

Introducción

En la vida de muchos de nosotros, el hiperparatiroidismo primario (HPTP), la causa más común de hipercalcemia, parece haber cambiado en su presentación clínica con respecto a la participación de órganos diana clásicos y no clásicos. El progreso en la comprensión de esta enfermedad también ha estado marcado por la aplicación de tecnologías no disponibles anteriormente, que conducen al reconocimiento de una enfermedad que tiene el potencial de ser omnipresente incluso cuando se descubre de manera incidental. Sin embargo, este potencial devastador tiene una característica que fue realizada por el famoso aforismo acuñado por Fuller Albright como una enfermedad de huesos, piedras, y gemidos, con una historia natural variable que puede permanecer tan asintomática como cuando se descubrió por primera vez o progresar a síntomas clínicos. 

Las décadas también han proporcionado nuevos conocimientos sobre el tratamiento quirúrgico y médico del HPTP, junto con las directrices que se han actualizado periódicamente desde 1991. Una enfermedad que fue digna de informes de casos en la década de 1930, ahora ha visto más de 6000 informes publicados en los últimos 20 años. Además, ha despertado interés en la propia molécula de PTH y sus mecanismos de acción pleiotrópicos celulares y moleculares . La enfermedad también ha catalizado interés y nuevos conocimientos sobre su contraparte, que es un trastorno mucho menos común de la función paratiroidea como el  hipoparatiroidismo . 

La enfermedad nos ha dado una mayor apreciación del hueso, controlado por la PTH y otros reguladores moleculares que trabajan en conjunto para mantener nuestro esqueleto y elementos circulantes bajo un control exquisito en circunstancias normales. Con esta perspectiva, proporciono una actualización sobre HPTP basada, en parte, en mi experiencia investigadora con esta enfermedad que se ha extendido durante más de cuatro décadas.......

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735- Amenorrea: diagnóstico clínico y de laboratorio

David A. Klein, Scott L. Paradise,Rachel M. Reeder. Amenorrea: un enfoque sistemático para el diagnóstico y el tratamiento. Fam Physician. 2019; 100 (1): 39-48. Fort Belvoir Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia. USA

Resumen

Los patrones menstruales pueden ser un indicador de la salud general y la autopercepción del bienestar. La amenorrea primaria, definida como la ausencia de menstruación durante toda la vida, requiere evaluación si la menarca no ha ocurrido a los 15 años de edad o tres años después de la telarquia. La amenorrea secundaria se caracteriza por el cese de menstruaciones previamente regulares durante tres meses o menstruaciones previamente irregulares durante seis meses y amerita evaluación. Los médicos pueden considerar las etiologías de la amenorrea categóricamente como anomalías del tracto de salida, insuficiencia ovárica primaria, trastornos hipotalámicos o pituitarios, otros trastornos de las glándulas endocrinas, secuelas de enfermedades crónicas, fisiológicas o inducidas. La historia debe incluir inicio y patrones menstruales, hábitos de alimentación y ejercicio, presencia de factores estresantes psicosociales, cambios de peso corporal, uso de medicamentos, galactorrea, y enfermedad crónica. Las preguntas adicionales pueden apuntar a síntomas neurológicos, vasomotores, hiperandrogénicos o relacionados con la tiroides. El examen físico debe identificar tendencias antropométricas y de desarrollo puberal. A todas las pacientes se les debe ofrecer una prueba de embarazo y una evaluación de los niveles séricos de hormona estimulante del folículo, hormona luteinizante, prolactina y hormona estimulante del tiroides. Se deben individualizar las pruebas adicionales, que incluyen cariotipo, evaluación de andrógenos séricos e imágenes pélvicas o cerebrales. Las pacientes con insuficiencia ovárica primaria pueden mantener una función ovárica impredecible y pueden requerir terapia de reemplazo hormonal, anticoncepción o servicios de infertilidad. La amenorrea hipotalámica funcional puede indicar trastornos alimentarios y baja densidad ósea. El tratamiento debe abordar la causa subyacente. Los pacientes con síndrome de ovario poliquístico deben someterse a exámenes de detección e intervención para atenuar la enfermedad metabólica y el riesgo de cáncer de endometrio. La amenorrea puede estar asociada con una patología clínicamente desafiante y puede requerir un tratamiento de por vida. Los pacientes se beneficiarán de un amplio tiempo con el médico, sensibilidad y apoyo emocional

Introducción

Los patrones menstruales pueden ser un indicador del estado de salud general y de la autopercepción del bienestar. Es importante contar con un diferencial amplio para evitar pasar por alto una patología poco frecuente o emergente porque muchas afecciones subyacentes pueden presentarse como amenorrea.  

La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación durante toda la vida.  Se debe considerar la evaluación si la menarquia no ha ocurrido a los 15 años de edad o tres años después de la telarquia. La falta de desarrollo puberal a los 13 años de edad debe impulsar la investigación de la pubertad tardía.

La amenorrea secundaria es el cese de menstruaciones previamente regulares durante tres meses o menstruaciones previamente irregulares durante seis meses y amerita evaluación. La oligomenorrea, la falta de menstruación por intervalos superiores a 35 días en adultos o 45 días en adolescentes, se aborda de manera similar.

Los médicos deben ofrecer un entorno seguro y acogedor en el que los pacientes se sientan cómodos al hablar sobre problemas de salud reproductiva mediante el establecimiento de la confidencialidad, la construcción de una buena relación y la asignación del tiempo necesario para hablar sobre los posibles tratamientos a largo plazo y las secuelas de las enfermedades crónicas.

Las visitas de salud preventiva deben incluir educación sobre el ciclo menstrual, como la medición desde el primer día de la menstruación hasta el primer día del siguiente ciclo; los intervalos son típicamente de 21 a 34 días. 

Etiologías de amenorrea pueden ser categorizados como: anomalías del tracto de salida, insuficiencia ovárica primaria, trastornos hipotalámicos o de la hipófisis, otra endocrina glándula trastornos, secuelas de enfermedades crónicas, fisiológica, o inducido . Es importante considerar la anatomía pélvica anormal en la evaluación de la amenorrea primaria.  Todas las causas de amenorrea secundaria pueden presentarse como amenorrea primaria y la evaluación es similar...........

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734- Eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal

Riccardo Pofi, Chona Feliciano, Emilia Sbardella, Nicola Argese, Conor P. Woods, Ashley B. Grossman, Bahram Jafar-Mohammadi, Helena Gleeson, Andrea Lenzi, Andrea M. Isidori, Jeremy W. Tomlinson. La prueba corta de Synacthen (corticotropina) se puede utilizar para predecir la recuperación de la función del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal. J Clin Endocrinol Metab, 2018, 103(8):3050–3059. Department of Endocrinology, Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology, and Metabolism Churchill Hospital, University of Oxford, United Kingdom

Resumen

Antecedentes:  La prueba corta de Synacthen (corticotropina) (SST) de 250 μg es la herramienta más utilizada para evaluar la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). Hay muchas causas potencialmente reversibles de insuficiencia suprarrenal (IA), pero no hay datos que orienten a los médicos sobre la frecuencia de repetición de las pruebas o la probabilidad de recuperación del eje HPA.

Objetivo:  Utilizar los resultados de la SST para predecir la recuperación suprarrenal.

Pacientes:  Se identificaron setecientos setenta y seis pacientes con causas reversibles de IA a quienes se les realizó al menos dos SST. Se realizó un análisis de subgrupos en individuos previamente tratados con dosis supresoras de glucocorticoides (n = 110).

Resultados: En las SST los niveles de cortisol en 30 minutos por encima o por debajo de 350 nmol/L (12,7 μg/dL) predecían mejor la recuperación del eje HPA [área bajo la curva de receptor (AUC-ROC) =0,85; tiempo medio de recuperación: 334 vs 1368 días, P=8,5×10-13]: En el 99% de los pacientes con un cortisol en 30 minutos mayor de 350 nmol/L recuperaron la función suprarrenal en 4 años, en comparación con el 49% en aquellos con niveles de cortisol menor de 350 nmol/L. En el análisis de subgrupos, el delta cortisol (30 minutos basal) predijo mejor la recuperación (AUC ROC = 0,77; tiempo medio de recuperación: 262 vs 974 días, p= 7,0×10 –6 ). Ningún paciente con un cortisol delta menor de 100 nmol (3,6 μg/dL) y un cortisol aleatorio posterior de 1 año menor de 200 nmol/L (7,3 μg / dL) recuperó la función del eje HPA.

Conclusiones:  Los niveles de cortisol en una SST se pueden usar para predecir la recuperación de la IA y pueden guiar la frecuencia de repetición de la prueba e informar tanto a los médicos como a los pacientes sobre la probabilidad de restauración de la función del eje HPA.

Introducción

La insuficiencia suprarrenal (IA) es una afección potencialmente mortal con un aumento de morbilidad y la mortalidad que se caracteriza por la incapacidad de la corteza suprarrenal para producir cantidades suficientes de glucocorticoides y/o mineralocorticoides.

Clásicamente, la IA se ha subdividido en primaria (condiciones que afectan directamente la función suprarrenal, como la enfermedad de Addison) y secundaria (enfermedades que limitan la síntesis y secreción de ACTH en la pituitaria). Aunque se cree que muchas de estas afecciones subyacentes son irreversibles, por ejemplo el impacto de la radioterapia hipofisaria, existen muchas situaciones en las que puede ocurrir la recuperación de la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA).

 Como ejemplo específico, el uso generalizado de la terapia con glucocorticoides, en gran parte por sus acciones antiinflamatorias, se asocia con muchos efectos adversos, incluida la IA como resultado de la supresión de ACTH. De hecho, esta es probablemente la forma más común de IA, aunque es casi seguro que no se la reconozca 

Hay muy pocos estudios en la literatura publicada que hayan abordado la evaluación de la recuperación de la función del eje HPA de manera sistemática. En el contexto de las dosis supresoras de glucocorticoides, los estudios publicados han examinado un número muy pequeño de pacientes, a menudo en poblaciones pediátricas. En los resultado, ha habido poco consenso en cuanto a los componentes de la exposición a glucocorticoides (funciones tanto de la dosis como del tiempo) que pueden contribuir a la supresión del eje HPA y su recuperación potencial . Por lo tanto, los médicos a menudo se enfrentan al desafío de intentar predecir cuándo se recuperará la función del eje HPA y, de hecho, si se recuperará. Actualmente no hay datos publicados con los que orientar a los médicos en cuanto a la frecuencia adecuada de repetición de las pruebas dinámicas, o información tanto para el médico como para el paciente en cuanto a la probabilidad final de restauración de la función suprarrenal normal.

La prueba corta de Synacthen (corticotropina) (SST) a la dosis convencional de 250 μg ha sido validada frente a la prueba de tolerancia a la insulina (ITT) "estándar de oro" para ser una herramienta confiable en la investigación de pacientes con sospecha de IA . A diferencia de la ITT, es una prueba simple de realizar, se tolera bien con muy pocos efectos adversos y tiene un costo relativamente bajo. Nosotros, y otros, hemos descrito la utilidad de un nivel de cortisol matutino para predecir el resultado de SST como una estrategia para racionalizar el uso de pruebas dinámicas; sin embargo, los resultados del SST tienen el potencial de ser mucho más informativos. Está bien establecido que el nivel de cortisol a los 30 minutos se usa como criterio para definir la reserva de cortisol suprarrenal adecuada o inadecuada, y es el estándar por el cual se toman las decisiones para instigar (o terminar) el reemplazo de glucocorticoides................

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733- Aldosteronismo primario

Anand Vaidya, Paolo Mulatero, Rene Baudrand, Gail K Adler. El espectro en expansión del aldosteronismo primario: implicaciones para el diagnóstico, la patogenia y el tratamiento. Endocr Rev. 2018; 39(6): 1057–1088. Center for Adrenal Disorders, Division of Endocrinology, Diabetes, and y pertension, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. USA

Resumen

El aldosteronismo primario se caracteriza por la secreción de aldosterona que es independiente de la renina y angiotensina II y del estado del sodio. Los efectos deletéreos del aldosteronismo primario están mediados por la activación excesiva del receptor  mineralocorticoides que da lugar a las conocidas consecuencias de expansión de volumen, hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica, pero también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal, así como muerte. Durante décadas, los enfoques para definir, diagnosticar y tratar el aldosteronismo primario han sido relativamente constantes y, en general, se han centrado en detectar y tratar las presentaciones más graves de la enfermedad. Sin embargo, la evidencia emergente sugiere que la prevalencia del aldosteronismo primario es mucho mayor de lo que se reconocía anteriormente, y que pueden ser comunes formas más leves y no clásicas de secreción de aldosterona independiente de la renina que imparten un mayor riesgo cardiovascular. Los esfuerzos de salud pública para prevenir la enfermedad de órganos diana mediada por aldosterona requerirán capacidades mejoradas para diagnosticar todas las formas de aldosteronismo primario mientras se optimizan los enfoques de tratamiento de manera que el riesgo excesivo de enfermedad cardiovascular y renal se mitigue adecuadamente. En esta revisión, presentamos un enfoque fisiológico para considerar el diagnóstico, la patogenia y el tratamiento del aldosteronismo primario. Revisamos la evidencia que sugiere que el aldosteronismo primario se manifiesta en un amplio espectro de gravedad, desde leve a manifiesto, que se correlaciona con el riesgo cardiovascular. Además, revisamos la evidencia emergente de estudios genéticos que comienzan a proporcionar una explicación teórica de la patogénesis del aldosteronismo primario y un vínculo con su espectro de severidad fenotípica y prevalencia. Finalmente, revisamos los estudios en humanos que brindan información sobre el enfoque óptimo para el tratamiento del aldosteronismo primario.

Puntos esenciales

El aldosteronismo primario se caracteriza por la secreción de aldosterona que es independiente de la renina y angiotensina II y del estado de sodio

Los efectos deletéreos del aldosteronismo primario están mediados por la activación excesiva del receptor de mineralocorticoides, que da como resultado expansión de volumen, hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica y también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal y muerte.

El aldosteronismo primario puede manifestarse en un amplio espectro de gravedad, desde leve a manifiesto, que se correlaciona con el riesgo cardiovascular.

La evidencia emergente sugiere que la prevalencia del aldosteronismo primario es mucho mayor de lo que se reconocía anteriormente, y que las formas más leves y no clásicas de secreción de aldosterona independiente de la renina que imparten un mayor riesgo cardiovascular pueden ser comunes

Los estudios genéticos y básicos han sugerido posibles explicaciones para la patogenia del aldosteronismo primario y vínculos teóricos con su espectro de gravedad fenotípica y prevalencia.

La simple normalización de la presión arterial en el aldosteronismo primario puede no ser suficiente para reducir de manera óptima la enfermedad cardiovascular y renal incidente; más bien, pueden ser necesarios esfuerzos para neutralizar los efectos de las interacciones patológicas del receptor de aldosterona-mineralocorticoide

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732- Síndromes circadianos

P. Zimmet  KGMM Alberti ,  N. Stern , C. Bilu , A. El ‐ Osta ,  H. Einat,  N. Kronfeld.  Síndrome circadiano: es un síndrome metabólico y mucho más. Schor. J Intern Med . 2019 agosto; 286 (2): 181-191. Department of Diabetes, Central Clinical School, Monash University, Melbourne Vic., Australia, y otras instituciones

Resumen

El síndrome metabólico es un grupo de factores de riesgo cardiometabólico y de comorbilidades que con llevan un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Es responsable de enormes costos socioeconómicos con su morbilidad y mortalidad resultantes en la mayoría de los países. La etiología subyacente de esta agrupación ha sido objeto de mucho debate. Más recientemente, un interés significativo se ha centrado en la participación del sistema circadiano, un regulador importante de casi todos los aspectos de la salud y el metabolismo humanos. El síndrome circadiano ahora se ha relacionado con varias enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. En la actualidad existe una creciente evidencia que conecta las alteraciones del ritmo circadiano no solo con los componentes clave del síndrome metabólico, sino también con sus principales comorbilidades, incluidas las alteraciones del sueño, la depresión, esteatohepatitis y disfunción cognitiva. Con base en esto, ahora proponemos que la alteración circadiana puede ser un factor etiológico subyacente importante para el síndrome metabólico y sugerimos que se le cambie el nombre por el de "síndrome circadiano". Con el mayor reconocimiento del 'síndrome circadiano', es probable que la medicina circadiana, a través del momento del ejercicio, la exposición a la luz, el consumo de alimentos, la dispensación de medicamentos y el sueño, desempeñe un papel mucho más importante en el mantenimiento de la salud tanto del individuo como de la población en el futuro.

Introducción 

El reloj circadiano y el trastorno metabólico

El sistema circadiano es el principal regulador de casi todos los aspectos de la salud y el metabolismo humanos. El cerebro humano tiene un 'Body Clock' maestro que reside en el núcleo supraquiasmático (SCN) del hipotálamo y determina nuestros ritmos diarios, fenómeno también ampliamente descrito en la naturaleza en casi todos los organismos vivos. Este reloj maestro regula el metabolismo del cuerpo controlando las funciones corporales y sincronizando los relojes periféricos en casi todas las células del cuerpo, incluidos los tejidos clave del cuerpo como el corazón, el hígado, los músculos y el tejido adiposo.

Los ritmos circadianos se ven afectados por las señales ambientales. La luz es la señal principal que influye en el reloj circadiano maestro de SCN, activando o desactivando los genes que controlan la función del reloj interno del individuo. Otros factores ambientales incluyen el cambio de temperatura y la ingesta nutricional, que afectan principalmente a los relojes periféricos.

Una perspectiva de fondo importante para este escenario es la escalada de la epidemia mundial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)  y la enfermedad cardiovascular (ECV)  frente a los cambios dramáticos que se han producido en las sociedades occidentales e incluso tradicionales durante las últimas décadas con la globalización y la modernización. Esto incluye cambios en la exposición a la luz resultantes del uso extensivo de luz artificial ('contaminación lumínica'), temperatura ambiente controlada y disponibilidad constante de alimentos, estrés social y laboral, aumento del trabajo por turnos en el lugar de trabajo y la industria, viajes en avión con cambios de zona horaria y cambios en la nutrición. A la luz de esto, se ha sugerido que las alteraciones del ritmo circadiano resultantes pueden contribuir de manera importante a las epidemias globales contemporáneas de DMT2, ECV y obesidad

El sistema circadiano es uno de los principales reguladores de la salud y el metabolismo humanos . Regula la expresión genética, la liberación de diversas hormonas, la temperatura corporal, el patrón de actividad, el gasto energético y otras funciones corporales importantes. Siendo este el caso, no es de extrañar que haya habido un interés significativo en la relación de la alteración circadiana con el metabolismo de la glucosa  y otros componentes del Síndrome Metabólico .

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos.

Dr. Anibal E. Bagnarelli, 

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

731- Q/A: Laboratorio clínico y disparidades en salud.

Q/A Moderador: Sarah E. Wheelera, Expertos: Octavia M. Peck Palmer,Dina N. Greene, Jason Y. Park, Gabrielle Winston-McPherson, Timothy K. Amukele, Eliseo J. Perez-Stable. Examen del papel del laboratorio  clínico en la eliminación de disparidades en salud. Clin Chem 2020; 66 (10): 266–1271. Pathology Department , University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA- USA

Introducción

En 2000, the United States Public Law 106-525, definió una población con disparidad de salud como una población con una disparidad en la tasa de incidencia, prevalencia, morbilidad, mortalidad o supervivencia de la enfermedad en comparación con la población general. Las disparidades en salud representan mas de  $ 200 mil millones en gastos médicos directos. Existen esfuerzos centrados en eliminar las disparidades en salud. La iniciativa The Healthy People initiative of the Department of Health and Human Services tiene como objetivo combatir las disparidades en la salud estableciendo metas consecutivas de 10 años. Por ejemplo, Healthy People 2020 se centra en lograr la equidad en la salud, eliminar las disparidades y mejorar la atención en general. The National Institutes of Health and the Centers for Disease Control emplean estrategias multidisciplinarias para una nación más saludable.

Los estudios también muestran que las disparidades en la salud persisten a pesar de ajustar los factores de confusión y pueden sugerir que los responsables son factores biológicos o desconocidos. Las variantes genéticas pueden desempeñar un papel en el metabolismo de los fármacos y el riesgo de enfermedad. Sin embargo, las variantes genéticas por sí solas no son responsables de las disparidades en la salud. Las disparidades en la salud continúan, en parte, debido al racismo sistémico, mediado por los determinantes sociales: inestabilidad económica, desiertos alimentarios, brechas educativas y acceso limitado a atención médica de calidad.

Anualmente, en los Estados Unidos, los laboratorios clínicos realizan más de 7 mil millones de pruebas clínicas y tienen un impacto directo en la atención y los resultados del paciente. La práctica del laboratorio clínico se puede utilizar para identificar disparidades de salud y desarrollar intervenciones para eliminarlas.

Invitamos a expertos a compartir sus puntos de vista sobre la complejidad de las disparidades en la salud y el papel que puede el laboratorio clínico de laboratorio en la reducción de estas disparidades.

Preguntas a considerar:

1. El público suele asociar las disparidades de salud con las diferencias entre las poblaciones de raza negra, afroamericana y blanca. Sin embargo, otras minorías raciales se ven afectadas por las disparidades de salud. Por favor comente sobre una disparidad específica y cómo la investigación y el laboratorio clínico pueden contribuir a reducir esta carga.
2. ¿Qué disparidades de salud afectan directamente a la población transgénero? ¿Cómo pueden la investigación y el laboratorio clínico abordar y reducir las disparidades en la salud?
3. ¿Qué herramientas y habilidades únicas poseen los laboratoristas para mejorar la igualdad en la salud y cómo se pueden aprovechar?
4. ¿Qué políticas actuales han demostrado medios eficaces para reducir las disparidades en la salud y cómo podemos utilizarlos como guía para el trabajo futuro?
5. ¿Cómo nos aseguramos de que en nuestras estrategias para eliminar las disparidades en salud, no marginemos a las poblaciones?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, 

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

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730- Manipulación de citas bibliográficas

Jonathan D. Wren, Constantin Georgescu. Detectar posibles manipulaciones de listas de referencias dentro de una red de citas bibliogáficas. Preprint at bioRxiv 2020. Genes and Human Disease Research Program, Oklahoma Medical Research Foundation, Biochemistry and Molecular Biology Dept, University of Oklahoma Health Sciences Center USA

Resumen

Aunque las citas bibliográficas se utilizan como una métrica objetiva y cuantificable académica, se han documentado casos en los que se agregaron referencias a un artículo únicamente para aumentar la influencia percibida de un cuerpo de investigación. Esta manipulación de la lista de referencias (RLM) podría tener lugar durante el proceso de revisión por pares (p. Ej. citas coercitivas de los editores o revisores) o antes (p. Ej., un quid-pro-quo entre autores). Las encuestas han estimado cuántas personas pueden haber sido afectadas por el MRL coercitivo en un momento u otro, pero no se sabe cuántos autores participan en ello, ni en qué grado. Al examinar un subconjunto de autores activos y altamente publicados (n = 20.803) en PubMed, encontramos que la frecuencia de citas no propias (NSC) a un autor proveniente de un artículo se aproxima a la ley de Zip. Nosotros proponemos el Índice de Gini como un medio simple de cuantificar el sesgo en esta distribución y lo probamos con una serie de métricas de "bandera roja" que se espera que resulten de los intentos de RLM. Estimamos que entre 81 (FDR 0,05) y 231 (FDR 0,10) autores son valores atípicos en la curva, lo que sugiere RLM crónico y repetido. Con base en la distribución, estimamos que aproximadamente 3284 (16%) de todos los autores pueden haber participado en RLM hasta cierto punto, posiblemente de manera oportunista. Finalmente, encontramos que los autores que usan el 18% o más de sus referencias para auto-citas tienen una probabilidad significativamente mayor de tener distorsiones de NSC Gini, lo que sugiere que su deseo de ver su trabajo citado se traslada a su actividad de revisión por pares.  Los autores son valores atípicos en la curva, lo que sugiere RLM crónico y repetido. 

Introducción

Las métricas cuantitativas que reflejan el impacto potencial del trabajo de un investigador o la influencia de los artículos de una revista son muy preferidas a las métricas subjetivas, y las citas suelen ser las más influyentes. Para los autores, estar bien citado puede potencialmente correlacionarse con recompensas tangibles como promociones, permanencia y premios, así como con cosas intangibles como el respeto profesional y/o social. Para las revistas, las citas se correlacionan con la calidad de las presentaciones futuras, el prestigio de estar en el consejo editorial y los ingresos potenciales. 

En la medida en que las citas están vinculadas a recompensas, las entidades individuales (por ejemplo, investigadores, revistas) se ven incentivadas a aumentar el número de citas de su trabajo. Implícito en esto está el supuesto de que las citas, en particular las citas que provienen de otros, reflejan el impacto que su trabajo ha tenido en sus pares. 

Sin embargo, los guardianes del sistema de revisión por pares tienen la oportunidad y la capacidad de influir en las referencias incluidas en un artículo. De manera similar, los autores pueden sentirse motivados para incluir algunas referencias que no pretenden respaldar puntos clave, sino que rindan homenaje a alguna entidad valiosa (por ejemplo, ex asesor, presidente de departamento, colega, etc.). Incluso fuera del sistema de revisión por pares, puede haber formas de manipular las citas, como crear documentos con citas de su objetivo para que los indexe el Google Scholar. 

Las encuestas han intentado estimar diferentes aspectos de la manipulación de la lista de referencias, como cuántos autores se han visto afectados por prácticas coercitivas de citación, pero no se sabe cuántos investigadores han manipulado con éxito las listas de referencias de alguna manera para artículos que no fueron autores. y qué tan común puede ser esto entre los investigadores activos. Además, sería interesante saber cuántos investigadores, si los hay, son muy activos y persistentes en sus intentos de manipulación de listas de referencias..........

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Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

729- Caso clínico: hiperpotasemia

 Michel J Vos, Jolande W Bouwhuis, Lambert D Dikkeschei. Caso clínico. Un hermano y una hermana con concentraciones fluctuantes de potasio. Oxford- Clin Chem 2019; 65 (3) 378–380. Department of Clinical Chemistry, Isala Hospital, Zwolle, the Netherlands.

Descripción del caso

Se presenta un varón de 61 años que ingresó  en el servicio de urgencia (SU) por aumento de su concentración de potasio a 6,3 mmol/L (intervalo de referencia, 3,5–5,0 mmol/L) que había ordenado el médico de cabecera como parte de un chequeo anual. El examen físico no reveló ningún síntoma asociado con la hiperpotasemia. Un nuevo análisis de potasio en una nueva muestra de sangre extraída en el hospital dio como resultado un valor de 3,7 mmol/L. Sorprendentemente, su visita al servicio de urgencias fue la tercera en 3 años, y todas tuvieron lugar después de un chequeo médico anual durante la temporada de invierno que tenía  un aumento de potasio en cada visita y que volvía a estar dentro del intervalo de referencia después del re-análisis de una nueva muestra de sangre extraída. en el hospital. El paciente fue derivado a un internista para un examen más detenido que ordenó un análisis de potasio un mes después de la última visita al SU. Nuevamente, se notó una mayor concentración (6. 6 mmol/L) seguido de ingreso a la sala de emergencias. El nuevo análisis de potasio en el hospital mostró nuevamente una concentración de potasio dentro del rango normal (3,6 mmol/L). El paciente no utilizó ningún medicamento. En su visita al internista, mencionó que hace 1 año su hermana también ingresó en el SU por un aumento en la concentración de potasio (7,9 mmol/L) que no pudo confirmarse en una muestra de sangre recién extraída.

Discusión

El índice de hemólisis (índice H) de las muestras analizadas previamente no reveló hemólisis como explicación del aumento de potasio. El índice H osciló entre 4 y 11 μmol/L, lo que corresponde a una concentración de hemoglobina de 6,4 a 17,7 mg/dL. Todas las muestras con concentraciones elevadas de potasio se extrajeron en nuestro centro de servicio de flebotomía entre las 8 y las 9 am y las muestras llegaron al laboratorio central a las 12 pm.  Las muestras se recolectaron en tubos de gel de heparina de litio y se centrifugaron en el laboratorio central. En estas ocasiones, la temperatura exterior mínima varió entre 1,1°C y 6,1°C (34–43°F). Aunque un aumento in vitro de mas de  2 mmol/ L de potasio es grande, se sospechó una fuga de potasio de los eritrocitos inducida por el frío. Para investigar más a fondo el papel de la baja temperatura y el tiempo de transporte, le pedimos al paciente que visitara el laboratorio central para obtener una nueva muestra de sangre. Junto con las muestras de sangre total (recogidas en tubos de heparina de litio) de 4 voluntarios, la sangre del paciente se incubó a diferentes temperaturas. Las muestras de sangre de control mostraron un aumento constante en la concentración de potasio con el tiempo cuando se incubaron a  menos de 15°C (59°F) . Sin embargo, el aumento porcentual de la concentración de potasio después de 2 h estuvo por debajo del valor de cambio de referencia (RCV) del 12,9%. Sorprendentemente, las muestras de sangre del paciente mostraron un aumento exagerado de la concentración de potasio, superando el RCV después de 1 hora de incubación a 15°C (59 ° F.  La incubación durante 2 h a 6°C (43 ° F) condujo a un aumento de la concentración de potasio mayor de 7 veces el RCV. No se observó ningún aumento en el índice H o en la actividad de la lactato deshidrogenasa........

Preguntas a considerar:

1. ¿Cuáles son las posibles causas de los resultados discrepantes de potasio?
2. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la hiperpotasemia?
3. ¿Qué deficiencias de enzimas de eritrocitos pueden provocar hemólisis?

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728- Electrolitos

Isha Shrimanker, Sandeep Bhattarai. Electrolitos.  StatPearls Publishing; septiembre 2020. PinnacleHealth System (UPMC Pinnacle) Pittsburg- USA

Resumen

Los electrolitos son esenciales para el funcionamiento básico de la vida, como mantener la neutralidad eléctrica en las células, generar y conducir potenciales de acción en los nervios y músculos. El sodio, el potasio y el cloruro son los electrolitos importantes junto con el magnesio, el calcio, el fosfato y los bicarbonatos. Los electrolitos provienen de nuestros alimentos y líquidos. Estos electrolitos pueden tener un desequilibrio, dando lugar a niveles altos o bajos. Los niveles altos o bajos de electrolitos interrumpen las funciones corporales normales y pueden provocar incluso complicaciones potencialmente mortales. Este artículo revisa la fisiología básica de los electrolitos y sus anomalías, y las consecuencias del desequilibrio electrolítico. 

Sodio:  El sodio, que es un anión osmóticamente activo, es uno de los electrolitos más importantes del líquido extracelular. Es responsable de mantener el volumen de líquido extracelular y también de regular el potencial de membrana de las células. El sodio se intercambia junto con el potasio a través de las membranas celulares como parte del transporte activo. La regulación del sodio ocurre en los riñones. El túbulo proximal es donde tiene lugar la mayor parte de la reabsorción de sodio. En el túbulo contorneado distal, el sodio se reabsorbe. El transporte de sodio tiene lugar a través de importadores de cloruro de sodio, que es por la acción de la hormona aldosterona. Entre los trastornos electrolíticos, la hiponatremia es el más frecuente. El diagnóstico es cuando el nivel de sodio sérico es inferior a 135 mmol/L. La hiponatremia tiene manifestaciones neurológicas. Los pacientes pueden presentar dolor de cabeza, confusión, náuseas, delirios. La hipernatremia se presenta cuando los niveles séricos de sodio superan los 145 mmol/L. Los síntomas de la hipernatremia incluyen taquipnea, dificultad para dormir y sensación de inquietud. Las correcciones rápidas de sodio pueden tener consecuencias graves como edema cerebral y síndrome de desmielinización osmótica.  

Potasio: El potasio es principalmente un ion intracelular. La bomba de sodio-potasio adenosina trifosfatasa tiene la responsabilidad principal de regular la homeostasis entre el sodio y el potasio, que bombea sodio a cambio de potasio, que se mueve hacia las células. En los riñones, la filtración de potasio tiene lugar en el glomérulo. La reabsorción de potasio tiene lugar en el túbulo contorneado proximal y el asa ascendente gruesa de Henle. La secreción de potasio ocurre en el túbulo contorneado distal. La aldosterona aumenta la secreción de potasio. Los canales de potasio y los cotransportadores de cloruro de potasio en la membrana apical también secretan potasio. Los trastornos del potasio están relacionados con arritmias cardíacas. La hipopotasemia se produce cuando los niveles séricos de potasio son inferiores a 3,6 mmol/L (debilidad, fatiga, y espasmos musculares presentes en la hipopotasemia. La hiperpotasemia se produce cuando los niveles de potasio sérico superan los 5,5 mmol/L, lo que puede provocar arritmias. Calambres musculares, debilidad muscular, rabdomiólisis, mioglobinuria son signos y síntomas de presentación de la hiperpotasemia......................................

Secciones:  Introducción, Colección de especímenes, Procedimientos, Indicaciones, Diagnóstico potencial, Hallazgos normales y críticos,  Factores que interfieren, Complicaciones, Educación y seguridad del paciente, Significación clínica. Preguntas. Referencias

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727- Péptidos natriuréticos

Kuwahara K, Nakagawa Y, Nishikimi T. Vanguardia en la investigación del péptido natriurético cerebral (BNP)- La diversidad de la inmunorreactividad del BNP y su relevancia clínica. J-STAGE home-Circulation Journal, 2018; 82 Issue 10 Reviews.  Department of Cardiovascular Medicine, Shinshu University School of Medicine. Hagano. Japon 

Resumen

El péptido natriurético cerebral (o tipo B) (BNP) es una hormona cardíaca producida en el corazón y un marcador bioquímico establecido de insuficiencia cardíaca (HF) porque el nivel en plasma aumenta en proporción a la gravedad de la enfermedad. Recientemente, se demostró la diversidad de formas moleculares de BNP en la circulación periférica, que incluye BNP maduro (BNP 1-32 ) y sus metabolitos (BNP 3-32, BNP 4-32 y BNP 5-32 ). Además, los estudios demostraron que la prohormona de BNP no procesada (proBNP) también se secreta desde el corazón y su secreción aumenta en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Curiosamente, BNP 1-32, sus metabolitos y proBNP se detectan como BNP inmunorreactivos mediante el sistema de ensayo de BNP actualmente disponible. Los sistemas de ensayo actuales de proBNP N-terminal (NT-proBNP) también pueden reaccionar tanto a NT-proBNP como a proBNP. Además, la región N-terminal de proBNP y NT-proBNP a menudo O-glicosilada, puede resultar en una subestimación del nivel total de NT-proBNP, que incluye NT-proBNP glicosilado y no glicosilado, mediante el ensayo de NT-proBNP. sistema. Recientemente, hemos demostrado que la O-dependiee de miR30-GALNT. La glucosilación en la región N-terminal de proBNP afecta el procesamiento de proBNP y contribuye a su secreción desde el corazón. El nivel de proBNP en relación con BNP (cociente proBNP/BNP) en el seno coronario es mayor en pacientes con IC más grave. La relación proBNP/BNP y el nivel de NT-proBNP desglicosilado pueden ser biomarcadores nuevos y clínicamente útiles de la insuficiencia cardíaca. En esta revisión, discutiremos la diversidad de péptidos relacionados con BNP circulantes y su relevancia clínica.

Introducción

La familia de péptidos natriuréticos consta de 3 péptidos endógenos: péptido natriurético auricular (ANP), péptido natriurético cerebral (o tipo B) (BNP) y péptido natriurético tipo C (CNP). Los 3 péptidos fueron descubiertos por Kangawa, Matsuo y sus colegas. Tras el descubrimiento de ANP en extracto de tejido auricular en 1983-1984, el BNP se aisló de cerebro porcino en 1988 . No obstante, tanto el BNP como el ANP se expresan y secretan principalmente en el tejido cardíaco. Luego se unen preferentemente al receptor de péptido natriurético A (NPR-A o guanilil ciclasa A), que induce la generación del segundo mensajero cíclico monofosfato de guanosina intracelular (cGMP) en sus células diana. 

A través de sus efectos pleiotrópicos, este sistema juega un papel importante en la regulación de la presión arterial y el volumen de líquidos corporales, lo que lleva a la aplicación clínica tanto de ANP como de BNP en el tratamiento de pacientes con IC. En particular, el nivel de BNP en plasma aumenta drásticamente en proporción a la gravedad de la enfermedad en pacientes con IC, y actualmente es un biomarcador establecido para la enfermedad cardíaca que figura en las guías publicadas a nivel mundial.  

La administración de carperitida o nesiritida, que son ANP y BNP recombinantes, respectivamente, es capaz de mejorar las condiciones hemodinámicas y los síntomas en pacientes con IC, a pesar de los altos niveles de BNP que ya circulan en estos pacientes. 

Parece que la eficacia del BNP endógeno es menor en estos pacientes de lo que cabría esperar dados los altos niveles de BNP inmunorreactivo. Esta discrepancia refleja la presencia de una variedad de péptidos relacionados con BNP que circulan en estos pacientes............... 

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726- COVID-19 nuevas pruebas rápidas

Cormac Sheridan. Las pruebas de coronavirus finalmente cobran velocidad. Lancet News  05 November 2020 Dublin, Ireland

El inminente lanzamiento a gran escala de pruebas rápidas de coronavirus promete ayudar a las respuestas de salud pública al COVID-19, pero una prueba casera rápida sigue siendo difícil de alcanzar.

Las nuevas pruebas rápidas de SARS-CoV-2, que pueden brindar resultados en cuestión de minutos en el campo en lugar de tomar días en los laboratorios de diagnóstico clínico, están comenzando a estar ampliamente disponibles. Se basan en una variedad de tecnologías y formatos, tanto antiguos como nuevos: pruebas convencionales basadas en antígenos para detectar proteínas virales; ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar material genómico viral; y pruebas de diagnóstico más nuevas basadas en CRISPR, que también detectan genomas virales pero en menos pasos y prescindiendo de máquinas de PCR.

Las pruebas rápidas son fáciles de usar: pueden implementarse en entornos de alto riesgo, como residencias o instituciones educativas, y por personal con poca o ninguna formación especializada. Algunos también serán adecuados para uso doméstico, una vez que los reguladores les den el visto bueno. En conjunto, prometen ser un complemento útil para las pruebas de diagnóstico de PCR basadas en laboratorio y, si se implementan de manera efectiva y a escala, podrían fortalecer los esfuerzos de contención de señales al identificar rápidamente nuevos brotes antes de que se propaguen.

La necesidad es urgente. En las últimas semanas, el número de casos confirmados ha comenzado a aumentar considerablemente en muchos países. Aparte de un puñado de estados que han frenado la propagación del virus SARS-CoV-2, las cifras crecientes apuntan al fracaso generalizado de los esfuerzos para contener el virus. Los sistemas de prueba y rastreo inadecuados y el cumplimiento insuficiente de las medidas de seguridad recomendadas han permitido que el virus continúe propagándose ampliamente. Las pruebas rápidas y fáciles de usar podrían ayudar a combatir el virus, particularmente en entornos de alto riesgo, donde los brotes pueden salirse de control rápidamente. 

Sherlock Biosciences, que a principios de este año obtuvo la primera autorización de uso de emergencia (EUA) de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para una prueba CRISPR basada en laboratorio, está extendiendo la tecnología a entornos de puntos de atención, como hogares de ancianos. Lo persigue en colaboración con Trowbridge, Binx Health, con sede en el Reino Unido, un productor de instrumentos de escritorio automatizados que normalmente ejecutan pruebas rápidas de PCR. Su oferta conjunta combina la prueba CRISPR de Sherlock con el analizador de Binx. El ensayo de Sherlock detecta el ARN del SARS-CoV-2 mediante un ARN guía que activa una enzima Cas13, que luego escinde una secuencia informadora vinculada a una etiqueta electroquímica. Luego, la etiqueta se oxida en un electrodo, donde genera una corriente medible. “Es sorprendente, de hecho, que se puedan unir dos tecnologías con tanta rapidez”, dice Anna Dixon, directora de tecnología de Binx. "Estamos en camino de presentar nuestra EUA a la FDA".

Las pruebas basadas en CRISPR también representan una opción prometedora para las pruebas caseras. Aunque sigue siendo una tecnología emergente, el reconocimiento del virus basado en CRISPR es muy sensible y específico, lo que podría eliminar gran parte de las incertidumbres asociadas con los diagnósticos rápidos tradicionales. Mammoth Biosciences está desarrollando una prueba basada en CRISPR – Cas12 en asociación con GlaxoSmithKline, con sede en Londres. Aunque su objetivo final es una prueba casera, inicialmente se centrarán en desarrollar una prueba para las instalaciones de atención que operan bajo las reglas de las Enmiendas de mejora de laboratorio clínico (CLIA) primero, dice el cofundador y CEO Trevor Martin. Sherlock Biosciences está avanzando en una prueba CRISPR en papel para uso en el hogar y para entornos de bajos recursos. La prueba se basa en su plataforma Inspectr, desarrollada por el cofundador Jim Collins del Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT).

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

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725- Caso clínico: pancreatitis e hipertriglicidemia

Farooq F, Treml A, Colon-Franco J M. Clinical Case Study. Una mujer con pancreatitis e hipertrigliceridemia.Clinical Chemistry 2019; 65 (10): 1216–1220. Department of Pathology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee,  Laboratory Medicine, Cleveland Clinic, Ohio. USA.

Descripción del caso

Una mujer acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal, náuseas y vómitos. En el examen, presentaba dolor abdominal a la palpación y antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo 1, hipertensión, enfermedad renal en etapa terminal, enfermedad hepática (esteatosis hepática), hipotiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva. El paciente negó el uso o abuso de alcohol. La lipasa fue de 680 U/L (intervalo de referencia, 13-60 U/L) y los triglicéridos fueron> 4425 mg/dL [intervalo de referencia,  menor de 150 mg/dL (50 mmol / L)]. Estos resultados, junto con los hallazgos clínicos y radiológicos, sugirieron un diagnóstico de pancreatitis mediada por hipertrigliceridemia.

El paciente fue tratado con insulina y heparina, pero los triglicéridos permanecieron mayor de  4425 mg/dl. En consecuencia, se utilizó plasmaféresis para reducir las concentraciones séricas de triglicéridos en el día 3 de la presentación post-hospitalaria, pero los triglicéridos persistieron en la mismas . El equipo de medicina transfusional notó la aparición de plasma transparente durante el siguiente curso de plasmaféresis y llamó al laboratorio para investigar.

Se siguió la prueba de triglicéridos en un laboratorio de referencia. El método de trigliceridos CDC también reveló un aumento notable de triglicéridos a 6620 mg/dL (74,8 mmol/ L). Sin embargo, los triglicéridos fueron de 151 mg/dL (1,7 mmol / L) en un ensayo de triglicéridos con corrección de glicerol (Roche Triglyceride / Glycerol Blanked Reagent, Roche Diagnostics). Se calcularon las concentraciones de glicerol (triglicéridos, CDC-triglicéridos, glicerol corregido) en 6469 mg / dl (73,1 mmol/ l) [intervalo de referencia, 3,5 a 32,7 mg / dl (0,04 a 0,37 mmol/l)]. En otras palabras, 6469 mg/dL (73,1 mmol/L) de los 6620 mg / dL (74,8 mmol / L) de esta muestra representaban glicerol libre y no glicerol derivado de triglicéridos......

Preguntas a considerar

1. - ¿Qué se mide en las pruebas de triglicéridos en blanco y no en blanco?
2. - ¿Qué condiciones podrían llevar a estos hallazgos?
3. - ¿Cómo puede el laboratorio identificar un aumento falso de triglicéridos?

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724- Pruebas inmunoquímicas fecales

Jayne Digby, Robert JC Steele, Judith A Strachan, Craig Mowat, Annie S Anderson, Rebecca McCann, Louise Law, Callum G Fraser. ¿Hay otras variables que añaden valor a la evaluación del riesgo de enfermedad colorrectal utilizando pruebas inmunoquímicas fecales para hemoglobina? Annals of Clinical Biochemistry 2019; 56(4): 472–479. Centre for Research into Cancer Prevention and Screening, University of Dundee, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Scotland.

Resumen

Antecedentes:   Se han recomendado las pruebas inmunoquímicas fecales de hemoglobina para ayudar en la evaluación de pacientes que se presentan en atención primaria con síntomas en el intestino delgado. El objetivo era evaluar  cuáles variables adicionales podrían mejorar este uso de las pruebas inmunoquímicas fecales.

Métodos:  El análisis de pruebas inmunoquímicas fecales ha sido una investigación de NHS Tayside desde diciembre de 2015. Durante el primer año, se invitó a 993 pacientes que asistían a una colonoscopia a completar un cuestionario detallado sobre antecedentes demográficos, síntomas, tabaquismo, consumo de alcohol, fibra dietética, consumo de carne roja y procesada, actividad física, tiempo sentado, uso de suplementos dietéticos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, adenoma, enfermedad inflamatoria intestinal y diabetes. La enfermedad intestinal significativa se clasificó como cáncer colorrectal, adenoma avanzado o enfermedad inflamatoria intestinal.

Resultados:  Un total de 470 (47,3%) invitados acordaron completar el cuestionario y 408 (41,1%) lo hicieron. Los odds ratios no ajustados para la presencia de enfermedad intestinal significativa en comparación con la hemoglobina fecal indetectable aumentaron con el aumento de la hemoglobina fecal;  la relación para concentraciones  de 10-49, 50-199, 200-399 y mayor de  400 μg Hb/g heces para el IC del 95%  fueron de 0.95,16–5,63), 2,47(0,55–1,03), 6,30(1,08–36,65) y 18,90(4,22–84,62), respectivamente. El sangrado rectal y los antecedentes familiares de pólipos fueron las únicas otras variables con significación estadística (P menor de 0,05) siendo en estos casos la odd ratio de 1,00,  1,88 (1,13–3,17) y 2,93 (1,23–6,95), respectivamente. Los odds ratios ajustados para todas las demás variables mostraron asociaciones similares, pero solo la hemoglobina fecal y los antecedentes familiares de pólipos tuvieron asociaciones significativas.

Conclusiones: La hemoglobina fecal es el factor más importante a considerar al decidir qué pacientes que se presentan en atención primaria con síntomas del intestino delgado se beneficiarían más con su derivación para una colonoscopia.

Introducción

La demanda de colonoscopia ha aumentado en los últimos años en todo el Reino Unido (UK). Hay una serie de razones plausibles para esto, que incluyen (i) la publicidad positiva en torno a los cuatro programas de detección del intestino del Reino Unido que enfatizan los beneficios de detectar una enfermedad temprana, (ii) la información proporcionada a los participantes con resultados negativos en las pruebas de detección de que la atención médica debe ser si los síntomas del intestino inferior se experimentan entre los episodios de detección, (iii) los esfuerzos para alentar a todos los miembros del público a buscar atención si surgen los síntomas, incluido el Be Clear on Cancer,  el Detect Cancer Early y otras campañas locales y regionales y (iv) la influencia de organizaciones benéficas relevantes y personas conocidas en los medios. 

Sin embargo, está muy bien documentado que el diagnóstico de enfermedad intestinal significativa (SBD), que incluye cáncer colorrectal (CCR), adenoma avanzado (AA: cualquier> 10 mm de diámetro o tres o más) y enfermedad inflamatoria intestinal (EII), son un desafío, ya que a menudo no hay síntomas específicos, y los síntomas del intestino delgado son muy comunes y en su mayoría están relacionados con problemas distintos de la SBD.

En consecuencia, sería de gran valor si se pudiera utilizar una investigación simple y relativamente económica para ayudar en el triaje de los pacientes que se presentan en atención primaria con síntomas del intestino delgado mediante la evaluación del riesgo de SBD y la prioridad para la colonoscopia y, de hecho, si esta investigación compleja, costosa, lenta y potencialmente riesgosa sería beneficiosa para el individuo. En la actualidad, existe una creciente evidencia de que las pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) para la hemoglobina (Hb) son de valor significativo en este entorno clínico así como en el cribado.  La detección del cáncer de intestino con FIT conduce a un aumento significativo en la captación en comparación con los análisis de sangre oculta en heces fecales de guayaco basados ​​en tarjetas anteriores,  lo que también se suma a las ya altas demandas de colonoscopia. 

Revisiones recientes han detallado la evidencia para FIT, y las consideraciones, desafíos y limitaciones involucradas en la creación de un servicio para FIT se han documentado recientemente para facilitar la adopción de las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence in Diagnostic Guidance 30 (DG30).......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, 

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina