Patrick G O'Malley et.al. Manejo de la dislipidemia para la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares: Sinopsis de la Updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2020;173(10):822-829. Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland.
Resumen
Descripción: En junio de 2020, el Updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline (DoD) publicaron una actualización conjunta de su guía de práctica clínica para controlar la dislipidemia a fin de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos. Esta sinopsis describe las principales recomendaciones.
Métodos: Del 6 de agosto al 9 de agosto de 2019, el VA/DoD Evidence-Based Practice Work Group (EBPWG), convocó un esfuerzo conjunto de desarrollo de las directrices del VA/DoD que incluyó a partes interesadas clínicas y se ajustó a los principios del Institute of Medicine's Tenets for Trustworthy Clinical Practice Guidelines. El panel de directrices desarrolló preguntas claves, buscó y evaluó sistemáticamente la literatura (publicaciones en inglés del 1 de diciembre de 2013 al 16 de mayo de 2019) desarrolló 27 recomendaciones y un algoritmo simple de una página. Las recomendaciones se clasificaron mediante el sistema GRADE (Grading of Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación).
Recomendaciones: Esta sinopsis resume las características de la guía en 7 áreas cruciales: i) focalización de la dosis de estatinas ii) no-metas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, iii) pruebas adicionales para la predicción de riesgos, iv) prevención primaria y secundaria, v) pruebas de laboratorio, vi) actividad física y vii) nutrición............
1) Continúe tratando con la dosis objetivo, no con el nivel de LDL-C. 2) Uso de pruebas adicionales para refinar la predicción de riesgos: la evidencia aún es insuficiente 3) Prevención primaria: todavía se enfatiza la terapia con estatinas en dosis moderadas; No a los inhibidores de la subtilisina/kexina tipo 9 de la proproteína convertasa. 4) Prevención secundaria: inicialmente dosis moderadas de estatinas. e intensificación escalonada en pacientes de mayor riesgo.
5) Pruebas de laboratorio: no se necesita ayuno o control de rutina; "menos es más".
Al igual que en nuestra guía de 2014, seguimos recomendando la evaluación de los niveles de lípidos sin ayuno previo para la evaluación y el seguimiento del riesgo. Los niveles de lípidos en ayunas no añaden valor clínico a la predicción del riesgo en comparación con los niveles sin ayuno y son considerablemente más onerosos en términos de molestias y el costo del paciente.
Debido a que el enfoque en el manejo de los niveles de lípidos ha evolucionado desde los valores de colesterol en sí mismos hasta la terapia basada en el riesgo de ECV, la necesidad de realizar pruebas de lípidos debería disminuir considerablemente. El cálculo del riesgo de ECV se ve afectado sólo mínimamente por los niveles de lípidos y depende mucho más de otros factores de riesgo importantes, como la edad, sexo, y la presencia de hipertensión, diabetes y tabaquismo.
En nuestra revisión sistemática, encontramos que los niveles de lípidos varían poco en un paciente a lo largo del tiempo y que la verdadera variación excede la variación aleatoria solo si las pruebas están espaciadas de 9 a 10 años. Por lo tanto, dada la pequeña contribución de los valores de lípidos para calcular una puntuación de riesgo cardiovascular, el enfoque en la dosificación dirigida (en contraposición a los niveles de colesterol objetivo) y la variación mínima dentro del paciente a lo largo del tiempo, recomendamos medir los niveles de lípidos cada 10 años.
Se puede utilizar de manera confiable el valor de lípidos medido previamente para evaluar el riesgo de ECV. No recomendamos volver a controlar los niveles de lípidos cada vez que se evalúa el riesgo de ECV, porque los niveles de lípidos permanecen estables en las personas a lo largo del tiempo y contribuyen solo en una pequeña cantidad al riesgo predicho en relación con otros factores. Una vez que se prescribe la terapia con estatinas en dosis moderadas (el objetivo terapéutico para controlar los niveles de lípidos en la prevención primaria de las ECV), no vemos ninguna justificación para controlar los niveles de lípidos a partir de entonces.
Reconocemos que pueden existir circunstancias en las que los médicos deseen medir los niveles de lípidos con mayor frecuencia, como al evaluar la adherencia a la terapia o para las estrategias de intensificación en la prevención secundaria para evitar niveles de LDL-C excesivamente bajos. Sin embargo, no recomendamos las pruebas de rutina de los niveles de lípidos para la evaluación y el control de riesgos, a menos que estén específicamente destinadas a guiar la toma de decisiones.
6) Actividad física: mayor ejercicio aeróbico para todos y rehabilitación cardíaca después de una enfermedad cardiovascular reciente. 7) Nutrición, suplementos, niacina y fibratos: sugerir una dieta mediterránea para pacientes de alto riesgo, limite el etilo de icosapent a la prevención secundaria, evite los suplementos y la niacina y evite agregar fibratos a la terapia con estatinas.
