568- Algoritmo multianalitico en la mujer

Katherine A. Turner, Alicia Algeciras-Schimnich. Ensayos multi-análisis algorítmicos en la salud de la mujer.  Clinical Laboratory News July .1.2018 

Para muchas enfermedades, particularmente el cáncer, ningun biomarcador individual ofrece sensibilidad clínica y especificidad aceptables. Para obtener mayor número de resultados clínicamente significativos los laboratorios han recurrido a combinaciones de biomarcadores para revelar mejor la verdadera condición del paciente.

A menudo denominados ensayos multi-analíticos con análisis algorítmicos (MAAA); estas pruebas combinan los resultados de dos o más marcadores bioquímicos o moleculares, junto con la información demográfica y clínica del paciente y un algoritmo para generar información diagnóstica, pronóstica o predictiva de una enfermedad. En los casos en que las pruebas de biomarcadores individuales carecen de sensibilidad y especificidad clínicas aceptables, los MAAA pueden mejorar o refinar la detección de enfermedades a través de una evaluación de riesgos individualizada.

Los MAAA se dividen en dos categorías en función de si utilizan algoritmos patentados o no patentados. Los ejemplos de MAAA con algoritmos propios incluyen el GenPath's 4Kscore y el Vermillion's OVERA para la evaluación del riesgo de cáncer de próstata y ovario, respectivamente. Los MAAA con algoritmos patentados pueden o no estar aprobados por la FDA y se realizan exclusivamente en un solo laboratorio. Los MAAA con algoritmos no patentados están aprobados por la FDA y están disponibles en laboratorios comerciales. Los ejemplos de MAAA con algoritmos no patentados incluyen el  Indice de Salud de la Próstata (phi) de Beckman Coulter y el Algoritmo Riesgo de Malignidad Ovárica (ROMA) para la evaluación del riesgo de cáncer de próstata y ovario, respectivamente.

En los últimos años, ha aumentado el interés en utilizar MAAA para diversas enfermedades ya evaluadas clínicamente como cánceres,  lesiones renales agudas, sepsis y preeclampsia.  Sin embargo, los MAAA han sido una herramienta estándar en la atención obstétrica durante más de 30 años para detectar e identificar embarazos que pueden tener un mayor riesgo de defectos congénitos como la trisomía 21 (síndrome de Down) y la trisomía 18 (síndrome de Edwards). Aquí discutimos los MAAA actuales en lo que se refiere a la salud de las mujeres.

Cáncer de ovarios

Las mujeres con masas anexiales sospechosas de malignidad ovárica se benefician de la derivación a oncólogos ginecológicos para la intervención quirúrgica, ya que se ha demostrado que la intervención de estos sub-especialistas mejora los resultados de los pacientes. Mientras que la mayoría de las masas son benignas, de 13% a 21% son malignas. La diferenciación entre las enfermedades benignas y malignas y la adecuada selección de las mujeres con masas malignas plantea un desafío para los médicos. 

Históricamente, los médicos usaron el antígeno del cáncer 125 (CA-125) para evaluar el cáncer de ovario. Debido a la poca sensibilidad y especificidad diagnóstica de este marcador, los laboratorios y los fabricantes  introdujeron varios algoritmos para estimar el riesgo de malignidad en mujeres que presentaban una masa anexial, incluidos el Índice de Riesgo de Malignidad (RMI), OVA1, OVERA y ROMA. El RMI incorpora CA-125, funciones de ultrasonido y estado menopáusico para la estratificación de riesgo preoperatorio, mientras que los otros usan una combinación de biomarcadores séricos........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mismos, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

567- Q/A: Redes sociales

Moderador: Amy K. Saenger. Expertos: Michael Berkwits, Simon Carley, Shannon Haymond, Marie Ennis-O’Connor, Jonathan Sherbino, Stephen W. Smith El poder de las redes sociales en medicina y la educación médica: oportunidades, riesgos y recompensas. Clin Chem, 2018; 64(9) 1284–1290. Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Minnesota, Minneapolis, USA.

Tweets. Hashtags. Blogs. Hangouts. Podcasts Wikis. ¿Qué tienen que ver estas redes sociales y su verborrea con la educación, y por qué te debería importar? Las redes sociales se utilizan de forma diaria e incluso por horas como una modalidad para comunicar, educar y aprender de manera rápida y efectiva. Algunas especialidades médicas han adoptado rápidamente las redes sociales, particularmente en los campos de medicina de emergencia, medicina familiar y pediatría. 

Otros campos, incluidos el laboratorio clínico y la patología, han tenido una absorción mucho más lenta que puede correlacionarse directamente con la cantidad de interacción medico-paciente. Las especialidades que tienen una alta tasa de uso también han catalizado la implementación de las redes sociales en la educación médica y el currículo del programa de residencia, y lo utilizaron como una modalidad para incorporar médicos y personal sanitario en todos los niveles. Además, ha alterado la forma en que los médicos y los pacientes acceden a los recursos y al contenido de la educación médica, desplazando y eliminando las barreras geográficas y de ingresos en todo el mundo.

Los bioquímicos y  patólogos tienen la oportunidad única de moverse fuera de las 4 paredes del laboratorio e involucrarse con médicos, residentes e incluso pacientes de una manera que nunca antes se había hecho. Tal vez es hora de que nos comuniquemos más allá de los resultados informados en la historia clínica electrónica, en lugar de discutir el valor y las contribuciones que nuestros laboratorios brindan todos los días. En este artículo, 6 expertos en el campo de las redes sociales comparten sus opiniones sobre el uso, los desafíos y las oportunidades de las mismas.

Preguntas a considerar

1) ¿Cuáles son las formas principales de redes sociales que utiliza desde un punto de vista profesional y educativo, y cuánto tiempo las ha estado usando? ¿Cómo han respondido su profesión y/o colegas (es decir, adoptantes rápidos o lentos) al uso de las redes sociales? ¿Cuáles cree que son los principales factores que contribuyen a esta respuesta?

2) ¿Cuáles son las ventajas de estar activo en las redes sociales, desde un punto de vista educativo o profesional? ¿Cómo ha alterado tu carrera y/o redefinido cómo trabajas a diario?

3) La cantidad de información generada en diferentes modalidades de redes sociales puede ser abrumadora. ¿Qué herramientas están disponibles para procesar cantidades masivas de información?

4) ¿Cuáles cree que son algunos de los principales "lo que se debe y no se debe hacer" al usar las redes sociales?

5) ¿Cuáles son los riesgos involucrados con el uso de las redes sociales desde un punto de vista profesional?

6) Con frecuencia, los casos de los pacientes se presentan en los foros de las redes sociales con fines educativos y, a menudo estos casos incluyen imágenes visuales (por ejemplo, ECG, imágenes). Cuáles son los problemas éticos involucrados con la publicación de información específica sobre un paciente?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

566- Hipotiroidismo en pediatria

Giuseppe Crisafulli, Romina Gallizzi, Tommaso Aversa, Giuseppina Salzano, Mariella Valenzise, Malgorzata Wasniewska, Filippo De Luca, Giuseppina Zirilli. La evolución de la prueba de función tiroidea en niños con tiroiditis de Hashimoto está estrechamente condicionada por el cuadro bioquímico en el momento del diagnóstico. Ital J Pediatr. 2018; 44: 22. Department of Human Pathology in Adulthood and Childhood, University of Messina, Italy

Resumen

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El objetivo de este comentario es resumir las opiniones destacadas de la literatura sobre las relaciones entre la presentación y los patrones de evolución de la función tiroidea en niños con tiroiditis de Hashimoto (TH). Según los informes más recientes, los niños con TH e hipotiroidismo subclínico (SH) son más propensos al riesgo de desarrollar disfunciones tiroideas graves con el tiempo, en comparación con los que presentan eutiroidismo. En contraste, los niños que presentan TH e hipertiroidismo manifiesto o subclínico tienden a exhibir una resolución definitiva de la fase hipertiroidea en algunos meses, aunque existe una gran variabilidad entre los diferentes individuos. La historia natural del hipotiroidismo franco en los niños con HTA nunca se ha investigado hasta ahora, ya que en estos casos es obligatorio un tratamiento de reemplazo inmediato.

Conclusiones

1) Se puede observar un deterioro del estado de la tiroides con el tiempo, especialmente en los niños que presentan SH, pero también en los que presentan un eutiroidismo;  2) Generalmente se observa una resolución definitiva de la fase hipertiroidea en aquellos que presentan hipertiroidismo manifiesto o subclínico.

Antecedentes

La tiroiditis de Hashimoto (TH) es una enfermedad relativamente común, cuya prevalencia en la infancia se ha reportado en alrededor del 3% y alcanza su punto máximo durante la adolescencia. Es la forma más común de tiroiditis en la edad pediátrica.  En el momento del diagnóstico, los niños con TH son con frecuencia asintomáticos, con una imagen de la función tiroidea que varía desde eutiroidismo (52,1% de los casos) a hipotiroidismo manifiesto (en el 22,2% de los casos) o, más raramente, hipotiroidismo subclínico (SH) (en 19,2% de los casos). Otras motivos de la función tiroidea, que a veces se presentan (6,5% de los casos) en la edad pediátrica en la presentación de la TH, incluyen hipertiroidismo subclínico o manifiesto. También se ha informado de que, al menos entre el 3 y el 4% de los niños con enfermedad de Graves (EG), la aparición de hipertiroidismo puede estar precedida por antecedentes de TA, lo que sugiere la existencia de un continuo entre el TH y la EG, dentro del amplio espectro de trastornos autoinmunes de la tiroides (AITD)..........

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565- Interferencias en pruebas endocrinas

Fabienne Langlois, Jessica Moramarco, Gang He, Bruce R. Carr. Falsely Hormonas esteroides falsamente elevadas en una mujer posmenopáusica debido a interferencia en las pruebas de laboratorio. J Endocr Soc. 2017;1(8):1062–1066. Department of Medicine/Endocrinology, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Quebec , Canada

Resumen   

La interferencia de laboratorio es un inconveniente en las pruebas hormonales, y los médicos deben tener un alto índice de sospecha cuando se enfrentan a resultados bioquímicos discordantes con las manifestaciones clínicas del paciente. Se relata el caso de una mujer posmenopáusica de 62 años que consultó inicialmente a su médico de atención primaria para determinar su labilidad emocional. El análisis de laboratorio mostró niveles notablemente elevados de estradiol, progesterona, testosterona y cortisol en suero total, medidos por inmunoensayo. La investigación adicional no demostró evidencia de efecto de estrógeno en el útero, ni masa suprarrenal o anexa, y ninguna evidencia de síndrome de Cushing. Las técnicas convencionales para desenmascarar la interferencia de laboratorio, como la dilución, la precipitación de antígenos y el uso de un inmunoensayo diferente, no revelaron una posible interferencia de laboratorio. La paciente no tenía ningún factor de riesgo aparente para la interferencia analítica, tales como ausencia de factor reumatoide y anticuerpos heterófilos, pero solo tenían hipergammaglobulinemia monoclonal de IgG leve. En este caso, la espectrometría de masas desenmascaró la falsa elevación de las hormonas esteroides. La interferencia de gammaglobulinas o anticuerpos con el proceso de etiquetado y separación del ensayo podría ser la causa (¿?). En conclusión, reportamos un caso único de múltiples elevaciones de hormonas esteroides debido a la interferencia de laboratorio no enmascarada por espectrometría de masas.

La evaluación de laboratorio es esencial para la evaluación precisa y el cuidado de los pacientes en endocrinología. Cuando los resultados de laboratorio contradicen el cuadro clínico, se debe sospechar una interferencia analítica, un problema desafiante que enfrentan los clínicos. Los errores previos o postanalíticos, así como los errores analíticos directos causados ​​por sustancias endógenas o exógenas, pueden afectar el analito medible en la muestra, lo que lleva a niveles erróneos de hormonas medidos por inmunoensayo. Cada tipo de ensayo es susceptible a diferentes interferencias, y los médicos deben tener un alto índice de sospecha para descubrirlos.

Caso

Presentamos el caso de una mujer de 62 años de edad, remitida a nuestra división de endocrinología para la evaluación de elevación marcada de las hormonas esteroides, incluidos el estradiol, la progesterona, la testosterona y el cortisol. Su médico de atención primaria ordenó pruebas en el contexto de la labilidad y ansiedad del estado de ánimo. El historial médico del paciente incluye diabetes tipo 2 bien controlada e hipertensión. No tiene enfermedad hepática ni autoinmune; Ha sido posmenopáusica desde los 50 años; y no tomó ninguna forma de terapia de reemplazo hormonal, sustancia hormonal o suplemento dietético. La menarquia ocurrió a los 12 años y tuvo un embarazo a los 30 años. Estaba casi asintomática, aparte de un cambio de humor reciente y no presentó ningún sangrado vaginal ni síntomas de hipercortisolismo. Su examen físico fue normal, excepto por la obesidad generalizada moderada; no tenía eritema palmar, ni hiperandrogenismo clínico ni signos de síndrome de Cushing.

Los ensayos repetidos en nuestro centro no confirmaron anomalías múltiples. La tomografía computarizada abdominal, la resonancia magnética y la ecografía pélvica/transvaginal no mostraron evidencia de masa anexial o suprarrenal, y el endometrio era delgado. Los inmunoensayos utilizados para los esteroides fueron inmunoensayos de electroquimioluminiscencia realizados con Roche Cobas e602 (Roche Diagnostic Canada, Laval, Quebec, Canadá)………

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564- Personas trans-genero

Stuart R. Chipkin, Fred Kim, Elsevier Inc. The American Journal of Medicine. 2017; 130(11): 1238–1245. University of Massachusetts School of Public Health and Health Sciences, Valley Medical Group, Amherst, Florence, Mass. MA

Introducción

Las personas transgénero se presentan cada vez más en entornos sociales, empresariales y clínicos. La estimación más reciente de la prevalencia de personas transgénero (o transexuales) en los Estados Unidos es de 1 a 1.4 millones,, que es el doble registrada en 2011. La incidencia de las personas transgénero probablemente no ha cambiado, sino que es su disposición a identificarse lo que ha hecho que el número aumente tan rápidamente. Además, este número todavía representa probablemente una sub-estimación de la realidad.

Temas a considerar en esta presentación

1. Comprender la diferencia entre género, sexo y sexualidad.

2. Los clínicos deben formar parte de un equipo.

3. Realizar una historia clínica completa y un examen físico.

4. Tratamiento hormonal de mujeres trans: estrógenos y antiandrógenos.

5. Pruebas de laboratorio para monitorear en mujeres trans.

6. Tratamiento hormonal para transmen: testosterona.

7. Pruebas de laboratorio para monitorizar transmen.

8. Opciones quirúrgicas

9. Mantenimiento de la salud de la anatomía existente.

10. Logística y recursos.

Conclusiones. Referencias

…………………………………………

5. Pruebas de laboratorio para monitorear transwomen.

El monitoreo de estradiol puede ser útil para determinar el impacto de su dosificación (ver Tabla 4 en el artículo). Se han publicado pautas en the Endocrine Society and World Professional Association of Transgender Health. Pruebas adicionales pueden estar indicadas cuando se aumentan las dosis. Los niveles de testosterona pueden documentar el grado de supresión por estradiol o antiandrógenos. Si los niveles séricos de estradiol se elevan sin un impacto clínico significativo, puede ser útil medir la globulina fijadora de hormonas sexuales. La globulina fijadora de hormonas sexuales es estimulada por el estradiol y los niveles elevados reducen la disponibilidad de estrógenos en los tejidos. Aunque las pautas recomiendan monitorear los niveles de prolactina en mujeres trans que reciben tratamiento médico, el riesgo es probablemente mayor para la ciproterona (no disponible en los Estados Unidos).............

7. Pruebas de laboratorio para monitorizar transmen.

El monitoreo de los niveles de testosterona puede proporcionar información sobre su dosificación (ver Tabla 5 en el artículo). En general, se recomienda la testosterona total porque otras estimaciones de testosterona "libre" o "biodisponible" no están estandarizadas o se deben calcular (ver Paginas relacionadas).  Sin embargo, algunos transmen todavía tendrán niveles elevados de globulina fijadora de hormona sexual en los primeros meses de una terapia hormonal cruzada. El momento de la administración intramuscular de testosterona afectará las decisiones sobre cuándo medir las concentraciones. Si se administra cada 2 semanas, las variaciones en los niveles "pico" (1-4 días), medio ciclo (1 semana) y "valle" (final de 2 semanas) pueden variar. Si los niveles de mitad del ciclo están por encima del límite superior de lo normal o si los niveles mínimos están por debajo del límite inferior de lo normal, se debe dividir la dosis en un intervalo más pequeño (por ejemplo, la mitad de la dosis cada semana) puede ayudar a suavizar las concentraciones séricas. Las preparaciones tópicas de testosterona (gel o parches) generalmente brindan mayor consistencia y menos variabilidad en las concentraciones de testosterona. ........................

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Paginas relacionadas: N° 321 y 508

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563- Muestras venosas en endocrinología

Ryan W. England, Eliza B. Geer, Amy R. Deipolyi. Papel del muestreo venoso en el diagnóstico de trastornos endocrinos.  J Clin Med. 2018 May; 7(5): 114. Interventional Radiology Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA

Resumen

El muestreo venoso es el estándar de oro para localizar la secreción anormal de hormonas en varios trastornos endocrinos. La indicación más común para la toma de muestras venosas es el estudio de aldosteronismo primario, el síndrome de Cushing dependiente de la ACTH y el hiperparatiroidismo. En manos experimentadas, el muestreo venoso es seguro y preciso. Esta revisión analiza el papel del muestreo venoso en el tratamiento de la enfermedad endocrina, describiendo la anatomía y la fisiopatología subyacentes, ya que la comprensión de estos conceptos es esencial para el éxito técnico y clínico

Introducción

El muestreo venoso es una poderosa herramienta de diagnóstico que sirve como el estándar de oro para localizar varios trastornos endocrinos al tiempo que ayuda en el manejo médico y quirúrgico de estos pacientes. Como estos procedimientos se utilizan con más frecuencia en los centros de atención de todo el mundo, la colaboración entre los equipos de radiología intervencionista, endocrinología, laboratorio  y cirugía es esencial.

Varios trastornos endocrinos requieren un muestreo venoso para su localización. Más del 25% de los estadounidenses se ven afectados por la hipertensión, de los cuales el 15% se debe al aldosteronismo primario (AP). Por lo tanto, aproximadamente 12 millones de personas solo en los EE. UU, tienen hipertensión causada por la AP. El hiperparatiroidismo primario (PHPT) es el tercer trastorno endocrino más común, que afecta a 3 a 4 por 1000 pacientes. La enfermedad de Cushing (EC) o síndrome de Cushing debido a un tumor secretor de ACTH hipofisario, es la causa más común (67%) de la EC endógena y tiene una incidencia de aproximadamente 2 a 3 por millónes/ año. También hay un rol emergente para el muestreo venoso en la enfermedad pancreática, ovárica y de próstata.

Para ayudar en el tratamiento de estas enfermedades, los intervencionistas realizan el muestreo venoso para localizar los sitios de secreción hormonal anormal, utilizando catéteres mínimamente invasivos dirigidos al drenaje venoso de glándulas específicas para el muestreo y el análisis hormonal. El muestreo venoso suprarrenal (AVS) se ha convertido en la prueba estándar de oro para localizar el exceso de aldosterona en la PA, ayudando a la planificación médica y quirúrgica de estos pacientes. Comprender su complejidad es esencial para el manejo de la PA, con una enfermedad bilateral que indica un manejo médico, mientras que la enfermedad unilateral provoca una intervención quirúrgica.

Otra técnica de muestreo venoso, el muestreo bilateral de seno petroso inferior (BIPSS), también es un ensayo de diagnóstico estándar de oro, que se utiliza para localizar la CS en el tratamiento de la enfermedad dependiente de la ACTH. 

También cerca el 5-10% de los pacientes con PHPT que se han sometido a una cirugía regresan con hipercalcemia postoperatoria persistente o recurrente. Para estos pacientes, la muestra venosa paratiroidea (EVP) es la prueba más sensible para localizar el adenoma ectópico o perdido.

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562- Hipercalcemia infantil

Victoria J Stokes,  Morten F Nielsen, Fadil M Hannan, Rajesh V Thakker. Hypercalcemic Disorders in Children. J Bone Miner Res. 2017; 32(11):2157–2170. Academic Endocrine Unit, Radcliffe Department of Medicine, University of Oxford, UK

Resumen

La hipercalcemia se define como una concentración sérica de calcio que es mayor de dos desviaciones estándar por encima de la media normal, que en niños puede variar con la edad y el sexo, reflejando cambios en la fisiología normal en cada etapa de desarrollo. Los trastornos hipercalcémicos en los niños pueden presentar hipotonía, mala alimentación, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal, letargo, poliuria, deshidratación, falta de crecimiento y convulsiones. En casos graves, también puede ocurrir insuficiencia renal, pancreatitis y disminución de la conciencia, y los niños mayores y adolescentes pueden presentar síntomas psiquiátricos. Las causas de la hipercalcemia en niños se pueden clasificar como hormonas paratiroideas (PTH), dependientes o PTH independientes, y pueden ser congénitas o adquiridas. La PTH: hipercalcemia independiente, es decir, hipercalcemia asociada con una PTH suprimida, es más frecuente en niños que la hipercalcemia dependiente de PTH. Las causas adquiridas de hipercalcemia independiente de la PTH en niños incluyen hipervitaminosis, trastornos granulomatosos y endocrinopatías. Los síndromes congénitos asociados con hipercalcemia independiente de PTH incluyen hipercalcemia infantil idiopática (IIH), síndrome de William y errores innatos del metabolismo. La hipercalcemia dependiente de PTH generalmente es causada por tumores paratiroideos, que pueden dar lugar a hiperparatiroidismo primario (PHPT) o hiperparatiroidismo terciario, que generalmente se asocia con insuficiencia renal crónica y en el tratamiento de raquitismo hipofosfatémico. Las causas adquiridas de la hipercalcemia dependiente de la PTH en los recién nacidos incluyen la hipocalcemia materna y la oxigenación por membrana extracorpórea. La PHPT suele aparecer como una endocrinopatía no sindrómica y no hereditaria aislada, pero también puede ocurrir como un trastorno hipercalcémico hereditario como hipercalcemia hipocalciúrica familiar, hiperparatiroidismo primario neonatal severo e hiperparatiroidismo primario aislado familiar, y con menos frecuencia, como parte de trastornos sindrómicos complejos hereditarios como neoplasia endocrina múltiple (HEM). Los avances en la identificación de las causas genéticas han dado lugar a una mayor comprensión de las vías biológicas subyacentes y mejoras en el diagnóstico. El tratamiento de la hipercalcemia sintomática incluye intervenciones como líquidos, medicamentos antirresortivos y cirugía de paratiroides. Este artículo presenta un enfoque clínico, bioquímico y genético para investigar las causas de la hipercalcemia pediátrica.  

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

561- Hormona de crecimiento

Júnia Ribeiro de Oliveira Longo Schweizer, Antônio Ribeiro-Oliveira Jr, Martin Bidlingmaier. Hormona de crecimiento: isoformas, aspectos clinicos y ensayos de interferencias. Clin Diabetes Endocrinol. 2018; 4:18. Endocrinology Laboratory of Federal University of Minas Gerais. Brazil. Endocrine Laboratory, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München, Munich, Germany.

Resumen

La medición de las concentraciones circulantes de la hormona del crecimiento (GH) es una herramienta indispensable en el diagnóstico desu deficiencia y exceso. La GH es una proteína heterogénea compuesta por varias isoformas moleculares, pero el papel fisiológico de estas isoformas diferentes aún no se ha entendido completamente. La 22KD GH (22 K-GH) es la principal isoforma en circulación, seguida por la 20KD GH (20 K-GH) y otras isoformas raras. Se han realizado estudios para comprender mejor las acciones biológicas de las diferentes isoformas, así como su importancia en condiciones patológicas. En general, las isoformas no 22 K y 20 K-GH se secretan en paralelo a 22 K-GH, y solo se han descrito cambios muy moderados en la proporción entre isoformas en algunos tumores hipofisarios o durante el ejercicio. Por lo tanto, en un enfoque de diagnóstico, las concentraciones de 22 K-GH reflejan con precisión la secreción total de GH. Por otro lado, el reconocimiento diferencial de las isoformas de GH por diferentes inmunoensayos de GH utilizados en la rutina clínica contribuye a la discrepancia conocida en los resultados de diferentes ensayos de GH. Esto hace que la aplicación de límites de decisión uniformes sea problemática. Por lo tanto, los esfuerzos mundiales para estandarizar los ensayos de GH incluyen la recomendación de usar  ensayos de GH específicos calibrados contra la preparación de referencia pura 22 K-GH 98/574. La adopción de esta recomendación podría conducir a una mejora en el diagnóstico y seguimiento de las condiciones patológicas y facilitar la comparación de los resultados de diferentes laboratorios

Introducción

La hormona del crecimiento pertenece a una superfamilia de citoquinas, que incluye interleucinas, citoquinas, así como factores leucémicos, neurotrópicos y de crecimiento . La GH es una hormona polipeptídica que exhibe heterogeneidad molecular. Consiste en una mezcla compleja de isoformas moleculares y sus multímeros. En los seres humanos, el lugar genético que codifica la GH reside en el cromosoma 17q24.2 [4, 5], tiene 46.83 kilobases y contiene cinco genes relacionados con la GH. Estos genes múltiples probablemente surgieron de la duplicación de genes. Cada uno de estos genes está compuesto por cinco exones y cuatro intrones: GH1 (o GH-N), GH2 (o GH-V), CS1, CS2 y CSL. Mientras que el GH1 se expresa principalmente en los somatotropos de la glándula pituitaria, el GH2 y CS (somatomammotropina coriónica también conocida como lactógeno placentario) se expresan exclusivamente por la placenta en las mujeres durante el embarazo. La CSL (proteína similar a CS) se expresa en niveles bajos y su función no está clara ........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

560- Fuerza laboral profesional en USA

Edna Garcia, Iman Kundu, Asma Ali, Ryan Soles. Encuesta 2016-2017 de la American Society for Clinical Pathology sobre cargos vacantes en laboratorios de medicina americanos. Am J Clin Pathol 2018;149:387-400. From the American Society for Clinical Pathology (ASCP) Institute of Science, Technology, and Policy, Washington, DC; ASCP Evaluation, Measurement and Assessment Department, Chicago, IL.

Resumen

Objetivos:  Determinar el alcance y la distribución de la mano de obra dentro de los laboratorios de medicina de la nación.

Métodos: La encuesta sobre vacantes (Vacancy Survey) (VS) 2016-2017 se realizó a través de la colaboración entre el Instituto de Ciencia, Tecnología y Política de la Sociedad Estadounidense de Patología Clínica en Washington, DC, y la División de Evaluación, Medición y Evaluación y la Junta de Certificación en Chicago, Illinois. Los datos se recopilaron mediante una encuesta en Internet que se distribuyó a personas que pudieron informar sobre el personal y las certificaciones en sus laboratorios.

Resultados: Los resultados de la VS 2016-2017 muestran menores tasas de vacantes para puestos de laboratorio en todos los departamentos encuestados en comparación con 2014. Si bien en general, los datos muestran que las tasas de vacantes están disminuyendo, las tasas generales de jubilación y los requisitos de certificación son mayores.

Conclusiones:  Centrarse en las calificaciones y el estado de certificación de los profesionales de laboratorio serían factores cruciales para abordar las necesidades de la fuerza de trabajo del laboratorio. Es necesario intensificar los esfuerzos para reclutar a la próxima generación de personal de laboratorio.

Introducción

Desde 1988, la Sociedad Americana de Patología Clínica (ASCP) ha llevado a cabo su VS para determinar el alcance y la distribución de la mano de obra dentro de los laboratorios de medicina  de la nación. Esta encuesta confidencial se ha administrado cada 2 años y ha servido como la principal fuente de información para los analistas laborales, académicos, gubernamentales y de la industria. Los resultados de encuestas anteriores muestran que el laboratorio de medicina  es un campo en rápida evolución. Si bien el ASCP reconoce la importancia de la continuidad, cada administración de la VS representa una oportunidad para mejorar su método de recopilación de los datos relevantes más recientes y, al mismo tiempo, maximizar la participación en la encuesta. La encuesta ha evolucionado en respuesta a los cambios dentro de la profesión; Se agregaron nuevas preguntas a la encuesta 2016-2017 para examinar algunos de los factores que afectan las tasas de vacantes.

Materiales y métodos

La EV 2016-2017 se realizó a través de la colaboración entre el Instituto de Ciencia, Tecnología y Política de ASCP en Washington, DC, y la División de Evaluación, Medición y Evaluación y la Junta de Certificación en Chicago, Illinois. El grupo de trabajo de la EV, cuyos miembros trabajan en el campo del laboratorio de medicina, revisó las preguntas de la encuesta y criticó el informe. También se invitó a las organizaciones sociales a participar en la realización de la encuesta para obtener un alcance más amplio de los problemas actuales que enfrenta la fuerza laboral del laboratorio. Las invitaciones a encuestas electrónicas se enviaron el 24 de octubre de 2016 a través de Key Survey (una herramienta de encuesta en línea). La encuesta se cerró el 10 de enero de 2017. Para maximizar la respuesta, esta encuesta utilizó muestras de “bola de nieve”,

La mayoría de los nombres en la lista inicial de destinatarios de correo electrónico se derivaron de la base de datos ASCP e incluyeron individuos de las siguientes categorías: director, supervisor/ gerente, educador, director de laboratorio y director de educador/laboratorio que puede informar sobre vacantes, vacantes anticipadas y certificaciones de personal.

Las siguientes entidades asociadas también participaron en la encuesta:

• AABB (anteriormente la Asociación Americana de Bancos de sangre)
• American Association for Clinical Chemistry
• American Society of Cytopathology
• American Society for Clinical Laboratory Science
• American Society for Microbiology
• Clinical Laboratory Management Association
• National Society for Histotechnology
• Philippine Association of Medical Technologists–USA
• St Louis University

Los administradores de la encuesta de ASCP reconocen que no existe un enfoque estándar para la organización de los laboratorios y que las áreas de laboratorio contratan personal con una variedad de certificaciones. El ASCP proporcionó a los participantes de la encuesta la oportunidad de informar sobre las certificaciones existentes o buscadas para el área de laboratorio bajo su supervisión.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Esta página de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

559- Q&A: Nuevos métodos de enseñanza

Q/A. Moderador: Nader Rifai1. Expertos: Todd Rose, Graham T. McMahon, Bror Saxberg, Ulrik Juul Christensen. Aprendiendo en el siglo XXI: conceptos y herramientas. Clin Chem 2018; 64(10): 1423–1429. Harvard Medical School,  Clinical Chemistry, Boston Children’s Hospital, Cambridge, MA. USA

"Dime y me olvido, enséñame y puedo recordar, involucrarme y aprender".-Benjamin Franklin

El valor del aprendizaje a través de la educación ha sido reconocido por milenios. Sin embargo, por ejemplo en el Reino Medio de Egipto, solo los descendientes de la realeza y los ricos tuvieron esa oportunidad.  El Liceo Peripatético de Aristóteles y la Academia Platónica de Platón fueron el primer tipo de escuelas formales en el mundo occidental. Durante la República Romana y más tarde el Imperio Romano, las escuelas basadas en niveles, como las de la época moderna, fueron creadas y algo accesibles para los plebeyos.

Sorprendentemente, la entrega de información por parte de los educadores se ha mantenido casi sin cambios desde la Edad Media, a pesar de los grandes cambios de la revolución industrial y el avance de la tecnología. La enseñanza en escuelas y universidades sigue siendo hasta el día de hoy una entrega pasiva de materiales que asume que todos los estudiantes reciben, manejan, absorben y procesan información de manera similar. Incluso en la disciplina médica para la que se espera una educación continua, tal requisito se puede cumplir asistiendo a conferencias y congresos. No se proporciona evidencia de aprendizaje, en este caso. Por lo tanto, la evaluación de la competencia y el cumplimiento de los requisitos reglamentarios de educación continua se han reducido, a menudo para lograr un obligación en lugar del aprendizaje real.

La transmisión simple y pasiva de información ya no se considera adecuada. Actualmente se están explorando y utilizando diversos enfoques para la impartición de conocimiento, la evaluación de la competencia y  aprendizaje. Por ejemplo, el AACC (Editor de Clinical Chemistry ), en colaboración con el New England Journal of Medicine Group (Editor del New England Journal of Medicine), y el Area Lyceum (un líder global en tecnología educativa) lanzó un programa educativo basado en la nube para profesionales del laboratorio de medicina que se basa en el concepto de ”aprendizaje adaptativo” que es el método más cercano a la educación personalizada. El aprendizaje adaptativo utiliza un algoritmo informático sofisticado para personalizar la interacción entre el alumno y los materiales educativos; identifica las áreas en las que el alumno es deficiente y proporciona la información específica necesaria para remediar la situación. 

En este artículo, exploramos con cuatro educadores y expertos en educación, algunos de los nuevos conceptos y herramientas educativas y abordamos algunos de los problemas sociales y profesionales más importantes relacionados con el aprendizaje.

Preguntas a considerar

1- ¿Cómo se pueden utilizar nuevos conceptos y herramientas en la democratización de la educación necesaria en el siglo XXI?

2- ¿Está probando la mejor manera de evaluar el aprendizaje?

3- ¿Cuáles son los mayores obstáculos para pasar de una educación dirigida por un maestro a un aprendizaje personalizado?

4- ¿El acceso a las nuevas herramientas educativas contribuirá a aumentar la brecha entre quienes tienen y quienes no?

5- ¿Cuál es el programa ideal de educación continua?

6- ¿Hemos ido demasiado lejos en nuestra confianza en las pruebas estandarizadas?

7- ¿Cuál es el concepto más interesante en educación que se usa actualmente?

8- ¿Cuáles son las formas en que la ciencia de la enseñanza y su desarrollo podría incorporarse en el aprendizaje a lo largo de la vida en comparación con lo que está sucediendo ahora?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

558- El laboratorio clínico en la educación medica

Brian R. Smith (1);  Malek Kamoun (2)  John Hickner (3). Laboratory Medicine Education at U.S. Medical Schools: 2014 Status Report. Acad Med. 2016 January; 91(1):107–112. Department of Laboratory Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut

Propósito:  Evaluar el estado actual de la educación medica sobre el laboratorio de medicina  (LM) en las escuelas de medicina de los Estados Unidos.

Método: entre 2013 y 2014, los autores encuestaron a decanos, directores de departamento o directores de educación de pre-grado en cada Escuela de Medicina acreditada por el Comité de Enlace, acerca del plan de estudios de los futuros médicos sobre el LM, evaluación de competencias, y las barreras que existen en la educación en su institución. Los autores usaron estadísticas descriptivas para analizar los resultados.

Resultados: Los autores recibieron 98 (75%) de respuestas. Ochenta y dos escuelas (84%) ofrecían cursos de LM a sus graduados y el 76 (78%) lo exigían. La mediana del número de horas de trabajo del curso requerido fue de 12.5 h: con 8.0 h dedicadas a conferencias y 4.5 h a sesiones de aprendizaje y/o problemas de laboratorio en grupos pequeños. Solo 8 escuelas impartían capacitación en un entorno clínico. Menos de la mitad informó una revisión regular y formal del plan de estudios sobre LM. La evaluación de la competencia de los estudiantes en LM fue poco frecuente (8 escuelas), y solo la mitad de los encuestados conocía las pautas publicadas del plan de estudios. Las barreras para enseñar ML incluyen la falta de tiempo suficiente en el currículo pre-clínico o clínico, de conocimiento de las mejores prácticas de laboratorio por parte de los residentes, de interés en los estudiantes, y de conocimiento por parte de los médicos asistentes. La mitad de los encuestados probablemente desearían utilizar un examen nacional estandarizado para evaluar la competencia en LM.

Conclusiones: Existen oportunidades significativas para mejorar la educación medica sobre el LM incluso en el uso e interpretación adecuados de las pruebas de laboratorio clínico.

Introducción

La importancia del uso rentable de pruebas de laboratorio para optimizar los resultados de los pacientes y controlar los gastos médicos generales es bien reconocida en las comunidades médicas y en la formulación de políticas de salud. En 2008, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) encargaron un estudio titulado "Laboratorio de Medicina: informe del Estado Nacional" que señaló  que:

Un componente integral de la atención es el LM, que se extiende a través de la investigación, la clínica (es decir, la detección, el diagnóstico y el tratamiento) y la configuración de salud pública. Los servicios de laboratorio representan solo el 2.3% del gasto total en atención de la salud; sin embargo, tienen un papel importante en la información de las decisiones y los gastos de atención médica. El uso apropiado de pruebas de laboratorio es esencial para lograr una atención segura, efectiva y eficiente para los pacientes. ……….

Posteriormente, una actualización del estudio del 8 de mayo de 2009, comentó sobre el estado de la educación médica de pre-grado en este área:

La educación médica en pruebas de laboratorio es inadecuada. A pesar del papel integral de las pruebas de laboratorio en la práctica de la medicina, la enseñanza formal del LM es un componente relativamente descuidado del plan de estudios de la escuela de medicina. Sin un conocimiento suficiente de las pruebas de laboratorio, los profesionales  de atención médica son más propensos a pedidos inadecuados y errores en la interpretación de los resultados de las pruebas, lo que puede conducir a un manejo deficiente de los casos clínicos, mayores costos por paciente y resultados adversos.......................... 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

557- Bioetica III: Conflicto de intereses en revistas biomedicas

Andreas Lundh, Marija Barbateskovic, Asbjørn Hróbjartsson, Peter C. Gøtzsche. Conflictos de intereses en revistas médicas: la influencia de los ensayos aleatorios respaldados por la industria sobre los factores de impacto de la revista y sus ingresos-Estudio de cohorte. PLoS Med. 2010 Oct; 7(10): e1000354. The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet y el  Institute of Medicine and Surgery, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Denmark.

Antecedentes

La transparencia en la notificación de conflictos de intereses es un aspecto cada vez más importante de la publicación en revistas médicas. La publicación de grandes ensayos respaldados por la industria puede generar muchas citas e ingresos de revistas a través de ventas de reimpresión y, por lo tanto, ser una fuente de conflictos de interés para las revistas. Investigamos la influencia de los ensayos respaldados por la industria en los factores de impacto de la revista y sus ingresos.

Métodos y hallazgos

Tomamos muestras de seis revistas médicas importantes (Annals of Internal Medicine , Archives of Internal Medicine , BMJ , JAMA , The Lancet y New England Journal of Medicine [NEJM]). Para cada revista, identificamos ensayos aleatorios publicados en 1996–1997 y 2005–2006 con PubMed, y clasificamos el tipo de apoyo financiero. Usando Web of Science, investigamos las citas de ensayos respaldados por la industria y la influencia en los factores de impacto de las revistas durante un período de diez años. Nos contactamos con los editores de revistas y obtuvimos información fiscal sobre los ingresos de fuentes de la industria.La proporción de ensayos con el único apoyo de la industria varió entre revistas, de 7% en BMJ al 32% en NEJM en 2005–2006. Los ensayos respaldados por la industria se citaron con más frecuencia que los ensayos con otros tipos de apoyo y omitirlos del cálculo del factor de impacto redujo los factores de impacto de las revistas. La disminución varió considerablemente entre las revistas, con 1% para BMJ a 15% para NEJM en 2007. Para las dos revistas que divulgan datos, los ingresos por ventas de reimpresiones contribuyeron al 3% y al 41% de los ingresos totales para BMJ y The Lancet en México. 2005–2006.

Conclusiones

La publicación de ensayos respaldados por la industria se asoció con un aumento en los factores de impacto de las revistas. Las ventas de reimpresiones pueden proporcionar un ingreso sustancial. Sugerimos que las revistas divulguen información financiera de la misma forma en que las solicitan a sus autores, para que los lectores puedan evaluar el efecto potencial de los diferentes tipos de artículos en los ingresos y el impacto de las revistas.

Resumen de los editores

Las revistas médicas publican diferentes tipos de artículos que informan a los médicos sobre los últimos avances en investigación y tratamientos para sus pacientes. Publican artículos que describen la investigación de laboratorio farmacéuticos sobre las causas de las enfermedades y la identificación de nuevos fármacos potenciales. Publican los resultados de los primeros ensayos clínicos en los que a algunos pacientes se les da un nuevo fármaco potencial para verificar su seguridad. Finalmente y lo más importante, publican los resultados de los Ensayos Controlados Aleatorios (ECA). Los ECA son estudios en los que a un gran número de pacientes le asignan al azar diferentes tratamientos sin que el paciente o el clínico conozcan dicha asignación y la eficacia de los diversos tratamientos comparados. Los ECA son la mejor manera de determinar si un nuevo medicamento es efectivo y deben completarse antes de poder comercializar un medicamento. Debido a que los ECA son muy costosos, a menudo son apoyados por las compañías farmacéuticas.Es decir, las compañías farmacéuticas proporcionan subven-ciones o medicamentos para el ensayo o ayudan con el análisis de datos y/o la preparación de artículos……………..

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Dr. Aníbal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico, UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

556- Bioética II: Investigación clínica

Carla Saenz (1), Florencia Luna, Sofía P. Salas, Julio Arturo Canario, Jackeline Bravo Chamorro, Ricardo Palacios, Estela Quiroz, Patricia Saidón, Bertha María Villela. La ética de los diseños y métodos alternativos de ensayos clínicos. Una reflexión sobre el Foro Global de Bioética en Investigación del 2017. Rev Panam Salud Publica.2018 Jan; 42: e38. (1) Programa Regional de Bioética, Organización Panamericana de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos de América

Resumen

La reunión anual del Foro Global de Bioética en Investigación1 (GFBR, por sus siglas en inglés) se llevó a cabo en Bangkok, Tailandia, el 28 y 29 de noviembre 2017 y trató sobre la ética de los diseños y métodos alternativos de ensayos clínicos en países de bajos y medianos ingresos. En esta reunión se discutieron otras formas de generar evidencias tales como los ensayos aleatorizados por conglomerado (cluster randomized trials), que consisten en la asignación al azar de grupos en lugar de individuos independientes a una intervención, aquellos en los cuales una intervención se agrega a los conglomerados de manera escalonada (stepped wedge); los ensayos con plataformas adaptativas (adaptative platforms), que permiten modificaciones al ensayo o procedimientos estadísticos del ensayo después de su inicio, sin menoscabar su validez e integridad; y los modelos con infecciones controladas en seres humanos (controlled human infection models o CHIM).

La discusión sobre los diseños alternativos de ensayos clínicos adquirió vigencia durante el brote por el virus del Ébola en África Occidental. Los ensayos clínicos aleatorizados paralelos controlados son tradicionalmente considerados como la forma más sólida de generar evidencia sobre una intervención.  En respuesta a la percepción de que en ese contexto de emergencia estos diseños eran no éticos, no factibles o carecían del respaldo de las poblaciones locales, se propusieron diseños alternativos, como por ejemplo el ensayo conocido como Ebola ça suffit  Si bien es cuestionable que estos estudios sean per se ética-mente superiores a los diseños tradicionales, el análisis sobre nuevos diseños llevó a una mejor comprensión sobre sus virtudes desde un punto de vista científico, por ejemplo, apoyándose en una lógica bayesiana para responder de manera más rápida y eficiente a la pregunta de investigación. En lo que respecta a los métodos alternativos, el brote de zika, y con ello la urgencia de prevenir el síndrome congénito asociado, ha llevado a considerar ensayos clínicos de vacunas en los que se induce la infección a seres humanos de manera controlada.

Contamos ahora, a nivel global, con un bagaje más amplio para hacer investigación en salud, que incluye estos diseños y métodos a los que con frecuencia se llama “alternativos”, y que en algunas situaciones podrían ser más eficientes y acaso necesarios para responder a ciertas preguntas de investigación. Sin embargo, hay muy poca familiaridad con estos diseños y métodos en general, particularmente en Latinoamérica. Si bien en la región se realizan algunos ensayos clínicos con estos diseños y métodos, éstos suelen venir listos desde fuera, con frecuencia como ensayos multinacionales de compañías farmacéuticas, siendo escasa la propuesta de estos nuevos ensayos generados a nivel local. Asimismo, existe una limitación para identificar y dar seguimiento a la implementación de estos estudios en la región, ya que pocos países cuentan con registros completos de ensayos clínicos que permitan dar cuenta de los diseños utilizados en esas investigaciones. Los diseños y métodos alternativos tienen un gran potencial también para la investigación en salud pública; sin embargo, el conocimiento necesario para desarrollar ensayos con estos nuevos diseños, así como los cálculos estadísticos para determinar tamaños de muestra y algoritmos y los modelos matemáticos requeridos para optimizarlos, es aún sumamente limitado en la región.

Al hacer investigación que busque la mejora de la salud y el bienestar de nuestras poblaciones tenemos la obligación ética de buscar los mejores diseños y métodos posibles; ello implica escoger los más adecuados dentro del conjunto completo de diseños y métodos científicos y no limitarnos al subconjunto de ensayos clínicos con el que estamos familiarizados. Más aún, la limitación de recursos para la investigación en nuestra región justifica una preocupación incluso mayor para usarlos de la manera más eficiente, sobre todo si se trata de investigación valiosa para la salud pública, abordando los diseños que permitan arrojar resultados más rápidamente y con menores recursos. Por estos motivos, tenemos la tarea urgente de crear capacidades en la región que nos permitan proponer, evaluar y llevar a cabo estudios con estos nuevos diseños y métodos...........

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Dr. Aníbal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico, UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina