856- Q/A: Muestras de matrices altenativas

Emily L Gill, Khushbu Patel, Jane A Dickerson, Matthew C Dulik, Russell P Grant, Denise L Heaney, James W Rudge. Matrices de muestras alternativas que respaldan la recolección remota de muestras durante la pandemia y en el futuro. Oxford-Clin Chem 2022; 68 (2): 269–275. Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA

La pandemia de COVID-19 ha cambiado el panorama de la prestación de atención médica. Se estima que el 40 % de los adultos estadounidenses retrasaron o evitaron buscar atención durante la pandemia y muchos hospitales vieron una disminución del 40 % al 80 % en las visitas ambulatorias. Según los CDC, hubo un aumento de 2,5 veces en las visitas de telesalud durante la última semana de marzo de 2020. Junto con este cambio a la telemedicina, muchos laboratorios vieron una disminución en los volúmenes de prueba, especialmente en las pruebas de laboratorio comúnmente solicitadas para controlar afecciones crónicas como la diabetes. .

El modelo tradicional para la recolección de muestras requiere la extracción de sangre por parte de profesionales capacitados, generalmente en las proximidades del sitio de prueba, y el transporte de las muestras en condiciones adecuadas de temperatura controlada. Por lo tanto, las matrices alternativas que se pueden recolectar en el hogar son particularmente atractivas para apoyar la telemedicina, pero deben ser a través de un proceso de recolección simplificado y mínimamente afectadas por factores ambientales como el calor y la humedad. 

Las matrices alternativas que se ajustan a estos criterios incluyen manchas de sangre seca, dispositivos de micromuestreo y saliva. Dichos tipos de muestras se han utilizado antes de la pandemia, principalmente para programas de detección de recién nacidos, investigación y pruebas recreativas. Además de permitir que los pacientes cumplan con las recomendaciones de CDC para los servicios de telesalud durante la pandemia, y la facilidad de la recolección de muestras en el hogar abre el acceso a las pruebas de laboratorio para poblaciones que no están adecuadamente atendidas. Además, se ha demostrado que la conveniencia de la recolección de muestras en el hogar mejora la adhesión a los planes de tratamiento para afecciones crónicas y la retención de pacientes en ensayos clínicos.

La pandemia ha acelerado la adopción de tecnología en muchas industrias, y la tendencia creciente en las visitas de telesalud debería continuar. Los obstáculos regulatorios que impiden la adopción de servicios de telesalud se han eliminado durante la pandemia. Se anticipa que habrá una necesidad de laboratorios para apoyar y adaptarse a estas nuevas tendencias en el cuidado de la salud. En esta sesión de preguntas y respuestas (Q&A), expertos con diversos antecedentes en el desarrollo, la validación y la puesta en funcionamiento de tecnologías que ayudan en la recolección remota de muestras ofrecen sus puntos de vista sobre el progreso actual y las limitaciones que deben superarse para adoptar dichas tecnologías a una escala más amplia.

Preguntas a considerar

1. Describa brevemente su experiencia con matrices de muestras alternativas.
2. ¿Qué analitos se pueden medir con precisión utilizando la tecnología o la matriz alternativa que utiliza?
3. ¿Cuáles son las ventajas y las implicaciones clínicas de ofrecer la recolección remota de muestras a los pacientes/público?
4. ¿Cuáles son las principales limitaciones analíticas y técnicas del uso de muestras recolectadas en el hogar?
5. ¿Qué obstáculos de validación, regulatorios u operativos deben tenerse en cuenta al poner en marcha un programa de recolección remota de muestras?
6. ¿Qué avances tecnológicos son necesarios para una amplia adopción de dispositivos de recolección en el hogar/a distancia?

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog , se renuevan dentro de 2 días en forma automática. 

Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

855- Biomarcadores en Covid-19

Rohit S Loomba, Enrique G Villarreal, Juan S Farias , Gaurav Aggarwal, Saurabh Aggarwal, Saul Flores. Biomarcadores séricos para predicción de mortalidad en pacientes con COVID-19. SAGE-Annals of Clinical Biochemistry. 2022; 59(1): 5-22 Department of Pediatric Critical Care, Advocate Children’s Hospital, Oak Lawn, IL,. Department of Pediatrics, Chicago Medical School/Rosalind Franklin University of Medicine and Science, Chicago, IL, USA.

Resumen

Antecedentes: Hay información limitada sobre el papel de los niveles de biomarcadores en la predicción de la mortalidad en pacientes con la pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19). El propósito de este estudio es determinar las diferencias en los niveles de biomarcadores séricos en adultos con COVID-19 que sobrevivieron a la hospitalización de aquellos que no lo hicieron.

Métodos: Se completó una búsqueda exhaustiva en las bibliotecas PubMed, EMBASE y Cochrane para identificar estudios de interés. Los criterios de valoración de interés fueron los hemogramas, las pruebas de función hepática, los reactivos de fase aguda, las citocinas y los biomarcadores cardíacos.

Resultados: Se incluyeron un total de 10 estudios con 1584 pacientes en los análisis agrupados. Los biomarcadores que se observó que eran significativamente más altos en aquellos que murieron a causa de la enfermedad por coronavirus incluyeron: recuento de glóbulos blancos, de neutrófilos, proteína C reactiva, proteína C reactiva de alta sensibilidad, procalcitonina, ferritina, dímero D, interleucina-6, lactato deshidrogenasa, creatina quinasa, tiempo de protrombina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina total y creatinina. El recuento de linfocitos, el de plaquetas y la albúmina fueron significativamente más bajos en los pacientes que fallecieron.

Conclusión: Este análisis combinado de 10 estudios que incluyeron 1584 pacientes identificó diferencias significativas en los biomarcadores al ingreso en pacientes que sobrevivieron de aquellos que no lo hicieron. Se necesita más investigación para desarrollar modelos de estratificación de riesgo para ayudar con el uso juicioso de los limitados recursos de atención médica.

Introducción

El mundo continúa luchando contra los efectos dañinos de la pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19). Los datos epidemiológicos han mostrado una desaceleración en la transmisión del virus en ciertas partes del mundo que alguna vez estuvieron profundamente afectadas,  mientras que otras áreas geográficas están experimentando un gran aumento de la transmisión, las tasas de hospitalización y la mortalidad.

Más de 12 meses después de la pandemia y sin apenas vislumbrar regímenes terapéuticos específicos, los medicos de primera línea siguen estando equipados solo con la presentación clínica y las imágenes básicas para la evaluación de la gravedad de la enfermedad y la predicción de la mortalidad. 

Aunque hay información limitada sobre la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de laboratorio para determinar la gravedad de la enfermedad en pacientes con COVID-19, los niveles de biomarcadores brindan la oportunidad de clasificar rápidamente a los pacientes según la gravedad de la enfermedad para permitir una gestión y una asignación de recursos más oportunas. 

El objetivo principal de este estudio fue determinar cómo difieren los valores de biomarcadores séricos en adultos hospitalizados con COVID-19 que no sobrevivieron al alta versus aquellos que sí, utilizando datos publicados previamente.

Métodos  

Identificación del estudio:  Se buscaron estudios de interés utilizando las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane. También se realizaron búsquedas manuales de manuscritos a los que se hace referencia en estudios identificados mediante búsquedas en bases de datos. Las siguientes palabras clave se usaron de forma aislada y en varias combinaciones para identificar dichos estudios: '2019-nCoV', 'SARS-CoV-2', 'COVID-19', 'COVID', 'novel coronavirus', 'coronavirus', ' biomarcadores', 'marcadores inflamatorios' y 'características'.

Se establecieron los siguientes criterios de inclusión. Ls estudios deben:  (1) haber incluido pacientes con COVID-19; 2) haber incluido pacientes adultos (mayores de 18 años); (3) haber separado a los pacientes entre los que sobrevivieron al alta y los que no; (4) haber informado al menos un biomarcador sérico; (5) haber informado los niveles de biomarcadores séricos para cada grupo, por separado; (6)  haber realizado biomarcadores  en el momento de la admisión; (7)  haber sido publicado; (8) haber sido publicados en inglés.

Dos autores (RL,JF) revisaron los estudios resultantes mediante el título y el resumen. Los mismos  autores revisaron el texto completo de los estudios que cumplían con todos los criterios de inclusión antes mencionados. Un tercer autor (EV) revisó cualquier discrepancia en los estudios que se consideraron apropiados para su inclusión y se llegó a un consenso mediante discusión. El último día de búsqueda fue el 4 de mayo de 2020.

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854- Cq para cuantificar ácido nucleico

Daniel Evans, et al. Los peligros de usar Cq para cuantificar el ácido nucleico en muestras biológicas: una lección de COVID-19. Oxford Academic-Clinical Chemistry. 2022;  68(1): 153–162 (2022). National Measurement Laboratory, LGC, Teddington, Middlesex, UK.

Resumen 

Antecedentes:  Se han obtenido cantidades de ARN del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), medidas mediante PCR cuantitativa de transcripción inversa (RT-qPCR), para estratificar el riesgo clínico y/o determinar objetivos de rendimiento analítico. Investigamos la reproducibilidad y cómo el establecimiento de límites de diagnóstico alteró la sensibilidad clínica de las pruebas en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Métodos: Se analizaron las distribuciones cuantitativas de ARN del SARS-CoV-2 [ciclo de cuantificación (Cq) y copias/mL] de más de 6000 pacientes de 3 laboratorios clínicos en el Reino Unido, Bélgica y la República de Corea. Se evaluó el impacto de los puntos de corte de Cq en la sensibilidad clínica. Los materiales del esquema de evaluación de calidad externa INSTAND de junio/julio de 2020 SARS-CoV-2 se utilizaron para estimar las copias/mL notificadas por el laboratorio y para estimar la variación en copias/mL para un Cq determinado.

Resultados: Cuando se aplicó el límite de Cq de 25 sugerido por la OMS, la sensibilidad clínica se redujo a alrededor del 16 %. La sensibilidad clínica también se redujo alrededor del 27 % cuando se aplicó un límite de detección simulado de 10.6 copias/mL. La variación entre laboratorios para un valor de Cq dado fue >1000 veces en copias/ml (IC del 99 %).

Conclusión: Si bien la RT-qPCR ha sido fundamental en la respuesta a la COVID-19, recomendamos que los valores de Cq (umbral del ciclo o punto de cruce) no se utilicen para establecer límites clínicos u objetivos de rendimiento de diagnóstico debido a la escasa reproducibilidad entre laboratorios; Las unidades calibradas basadas en copias (utilizadas en otras partes de la virología) ofrecen alternativas más reproducibles. También informamos un fenómeno en el que el rendimiento del diagnóstico puede cambiar en relación con el número de reproducción efectivo. Nuestros hallazgos indican que las disparidades entre las poblaciones de pacientes a lo largo del tiempo son una consideración importante al evaluar o implementar pruebas de diagnóstico. Esto es especialmente relevante para la situación de emergencia de una pandemia en evolución.

Introducción

El principal método de diagnóstico para la infección por coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es la PCR cuantitativa de transcripción inversa (RT-qPCR) que detecta el ARN viral en los pacientes. La RT-qPCR es capaz de una alta sensibilidad analítica, en algunos casos midiendo copias de ARN casi individuales por reacción. En consecuencia, los pacientes que tienen pequeñas cantidades de ARN viral, posiblemente como resultado de una infección leve, temprana o tardía o postinfección de ARN residual, se identificarán junto con aquellos con títulos virales altos que pueden representar una mayor probabilidad de enfermedad grave y/o pose un riesgo más significativo de propagar la infección.

Dado que la RT-qPCR proporciona un resultado cuantitativo (denominado "ciclo de cuantificación" [Cq] por las directrices MIQE y la Organización Internacional de Normalización, pero también denominado umbral del ciclo o punto de cruce], ha habido varios grupos que informaron asociaciones con Cq y el resultado del paciente y propusieron que el Cq se use junto con otros factores, como los síntomas, para guiar el manejo del paciente. Los valores de Cq se han convertido en una parte popular de el léxico de las métricas de prueba del SARS-CoV-2 dentro de la literatura científica y la prensa popular, así como cuando se aplica a los objetivos de desempeño del diagnóstico in vitro (IVD). La OMS propone un Cq de 25 como el nivel mínimo de virus requerido para ser detectado por las pruebas en el punto de atención. Los médicos también están utilizando los valores de Cq para guiar las decisiones relacionadas con pacientes individuales a pesar de la falta de evidencia convincente.........

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853- Déficit de 21-hidroxilasa

Liliana Burdea; Magda D. Mendez.Déficit de 21-hidroxilasa. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Lincoln Medical Mental Health Center,  Lincoln Medical Center/Weil Cornell

Resumen 

La deficiencia de 21-hidroxilasa es un trastorno autosómico recesivo causado por una deficiencia en una de las enzimas requeridas para la síntesis de cortisol en las glándulas suprarrenales. La deficiencia de 21-hidroxilasa es la causa más común de HSC, pero puede ser un desafío para diagnosticar y tratar. Esta presentación revisa el uso de reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides como pilares del tratamiento y destaca el papel de un equipo de atención interprofesional bien coordinado para mejorar los resultados de los pacientes con HSC

Introducción

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un trastorno autosómico recesivo, causado por la deficiencia de una de las enzimas requeridas para la síntesis de cortisol en las glándulas suprarrenales. La deficiencia de 21-hidroxilasa es la causa más común de HSC (más del 90% de los casos). La reposición de glucocorticoides y mineralocorticoides son los pilares del tratamiento. 

El diagnóstico prenatal y el tratamiento de las mujeres afectadas son muy importantes para minimizar la virilización genital. Debido a que la deficiencia de 21-hidroxilasa a menudo no se diagnostica en los hombres afectados hasta que tienen una insuficiencia suprarrenal grave; en todos los estados de EE. UU. y muchos otros países han instituido programas de detección de recién nacidos que miden la concentración de 17-hidroxiprogesterona.

El cribado neonatal puede detectar casi todos los bebés con HSC clásica y algunos bebés con HSC no clásica. Aunque los resultados falsos negativos son poco comunes, los resultados falsos positivos generalmente se observan en bebés prematuros; por lo tanto, se recomiendan mediciones seriadas de 17-hidroxiprogesterona para bebés prematuros. Una prueba de cribado neonatal positiva para HSC debe confirmarse con una segunda muestra de plasma (17-hidroxiprogesterona) y deben medirse los electrolitos séricos . Esta actividad destaca el diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de 21 hidroxilasa.

Etiología

La HSC es un trastorno autosómico recesivo. La actividad de la 21-hidroxilasa está mediada por el citocromo p450c21, que se encuentra en el retículo endoplásmico. Los genes de 21-hidroxilasa ( CYP21 ) se encuentran dentro de la región de clase III del complejo mayor de histocompatibilidad humano en el cromosoma. La estructura del gen CYP21 contiene tanto CYP21 como un pseudogen ( CYP21P ). CYP21 es el gen activo. Más del 90% de las mutaciones que causan la deficiencia de 21-hidroxilasa son recombinación entre CYP21 y CYP21P .

Se han encontrado múltiples defectos genéticos. Varias mutaciones impiden por completo la síntesis de una proteína funcional; mientras que otras son mutaciones sin sentido que producen enzimas con 1% a 50% de actividad normal. La gravedad de la enfermedad se correlaciona bien con las mutaciones que porta un individuo afectado; por ejemplo, los pacientes con una enfermedad con perdidas de sal suelen tener mutaciones en ambos alelos que destruyen la actividad enzimática.

Los pacientes suelen ser heterocigotos compuestos para diferentes tipos de mutaciones (es decir, un alelo se ve menos afectado que el otro), en cuyo caso la gravedad de la expresión de la enfermedad está determinada en gran medida por la actividad del menos afectado de los 2 alelos.

Las pruebas genéticas moleculares del gen CYP21 están disponibles y pueden detectar mutaciones y deleciones comunes en las diversas formas en hasta el 95% de las personas afectadas.

Epidemiología

La HSC ocurre en todas las razas. La incidencia mundial de HSC clásica con deficiencia de 21-hidroxilasa es de 1 en 15.000 a 20.000 nacimientos. Aproximadamente el 70% de los lactantes afectados tienen pérdidas de sal y el 30% tienen la forma virilizante simple. 

La HSC no clásica tiene una prevalencia de aproximadamente 1 en 1.000 en la población general, pero ocurre con mayor frecuencia en grupos étnicos específicos, como los judíos Ashkenazi y los hispanos.

Fisiopatología

El esteroide 21-hidroxilasa (CYP21, P450c21) es una enzima del citocromo e P-450 ubicada en el retículo endoplásmico. Hidroxila la 17-hidroxiprogesterona a 11-desoxicortisol, un precursor del cortisol y también hidroxila la progesterona a desoxicorticosterona, un precursor de la aldosterona. Ambas hormonas (cortisol y aldosterona) son deficientes en la forma más grave de la enfermedad, la que produce pérdida de sal.

Debido a la pérdida de esta función enzimática, los pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa no pueden sintetizar cortisol de manera eficiente y, como resultado, los niveles de ACTH son altos, lo que lleva a una hiperplasia de la corteza suprarrenal y una sobreproducción de precursores de cortisol. 

Algunos de estos precursores se utilizan para la síntesis de esteroides sexuales, que pueden causar signos de exceso de andrógenos, incluidos genitales ambiguos en niñas recién nacidas y crecimiento posnatal rápido en ambos sexos. La deficiencia de aldosterona puede provocar una pérdida de sal con el consiguiente retraso en el desarrollo, hipovolemia y shock....

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852- Q/A: Seguimiento y transporte de muestras

Khushbu Patel, Joe M El-Khoury, Ana-Maria Simundic, Christopher W Farnsworth, Franziska Broell, Jonathan R Genzen, Timothy K Amukele.Q/A:  Evolución de las tecnologías de seguimiento y transporte de muestras de sangre. Clin Chem 2021; 67 (6): 812–819. Departamento de Patología y Medicina de Laboratorio, Universidad de Pennsylvania Filadelfia, PA USA

La pandemia por coronavirus-2019 (COVID-19) ha arrojado luz sobre la necesidad de hacer que las pruebas sean más accesibles para las poblaciones desatendidas. Al mismo tiempo, las asociaciones recientes entre gigantes minoristas y grandes laboratorios de referencia para el transporte de suministros de prueba por drones a áreas remotas han hecho que este objetivo parezca más tangible. Los laboratorios clínicos se han beneficiado durante mucho tiempo de la innovación en otras industrias en lo que respecta a la automatización y la entrega de muestras. Los sistemas de tubos neumáticos (PTS) se introdujeron por primera vez en el siglo XIX y fueron utilizados principalmente por el servicio postal, los grandes almacenes, las bolsas de valores y los bancos. Tras las mejoras en estos sistemas de entrega que permitieron que el flujo de aire controlado ralentizara la entrega de contenedores, los PTS se integraron de forma rutinaria en los hospitales y desde entonces han revolucionado la entrega de muestras y productos sanguíneos.

Otros modos de transporte de muestras que se utilizan comúnmente en la actualidad incluyen robots y servicios de mensajería que utilizan vehículos de entrega como camionetas, camiones y aviones. Los cambios más recientes en el panorama de la atención médica, como las consolidaciones de hospitales y laboratorios, así como la conciencia de las disparidades en la atención médica en poblaciones remotas y desatendidas, han creado la necesidad de una entrega de muestras más rápida, más frecuente y a mayor distancia. Los modos emergentes de transporte de muestras, que incluyen vehículos no tripulados, como automóviles sin conductor y drones (vehículos aéreos no tripulados), pueden ayudar a abordar esta necesidad. Estos modos de transporte ya se utilizan en las industrias cinematográfica, minera y agrícola. 

Sin embargo, La adopción de estas tecnologías en el cuidado de la salud es lenta en comparación con otras industrias, ya que el transporte de muestras clínicas requiere una validación que no solo es específica del entorno, sino también específica de la muestra y el analito. Actualmente, faltan regulaciones o pautas de mejores prácticas que guíen a los laboratorios en la validación de varios modos de transporte de muestras, y esta es un área que necesita mucha atención.

Los factores externos como temperaturas extremas, vibraciones, golpes y tiempos de entrega prolongados pueden afectar negativamente la integridad de la muestra y dependen en gran medida del modo de transporte. Estos factores a menudo están fuera del control del laboratorio, son difíciles de predecir a priori y plantean varios desafíos para la validación. En los últimos años, se han utilizado soluciones creativas para controlar algunas de estas variables durante el transporte de muestras. Estos incluyen el uso de acelerómetros, registradores de temperatura y sistemas de seguimiento de navegación.

En esta sesión de preguntas y respuestas, 5 expertos con diversas experiencias en el trabajo con varios modos de transporte de muestras y/o sistemas de monitoreo de muestras brindan sus perspectivas sobre las tecnologías actuales y emergentes en esta área.

Preguntas a considerar

1. Describa brevemente una muestra clave de tecnología de transporte y/o monitoreo con la que está trabajando actualmente.
2. ¿Por qué ha elegido trabajar con esta tecnología? ¿Qué ventajas confiere sobre otros enfoques existentes? 
3. ¿Cuáles son las limitaciones tecnológicas y/u otros obstáculos que aún deben resolverse para mejorar su uso en entornos clínicos?
4. ¿Cuáles son los parámetros importantes que deben tenerse en cuenta al validar un nuevo modo de transporte de muestras? y ¿Cómo supervisa continuamente el rendimiento de los modos de transporte de muestras después de la validación?
5. ¿Cuáles son los requisitos reglamentarios actuales para la validación y el seguimiento de los modos de transporte de muestras en su país? ¿Hay requisitos adicionales que recomendaría?
6. ¿Como ve  el futuro del transporte y el seguimiento de muestras?

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851- Hiperparatiroidismo primario

Ana Kashfia Islam. Avances en el diagnóstico y manejo del hiperparatiroidismo primario. Ther Adv Chronic Dis. 2021; 12: 20406223211015965. Department of Surgery, UT Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, TX , USA.

Resumen

Las glándulas paratiroides, uno de los últimos órganos en ser descubiertos, son responsables de mantener la homeostasis del calcio y continúan presentando al médico desafíos de diagnóstico y manejo que se revisan aquí. El hiperparatiroidismo primario (HPTP) comprende la gran mayoría de las patologías de las glándulas paratiroides. La variante clásica, que se presenta con niveles elevados de calcio y hormona paratiroidea, se ha estudiado ampliamente, pero la literatura actual se ha sumado a nuestra comprensión de las variantes normocalcémicas y normohormonales de HPTP, así como formas sindrómicas de HPTP. Todas las variantes pueden conducir a la pérdida ósea, cálculos renales, disminución de la función renal y una variedad de molestias neurocognitivas, gastrointestinales y musculoesqueléticas, aunque la mayoría de los HPTP en la actualidad son asintomáticos. La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo para el HPTP, y los avances en la detección, la evolución de las indicaciones para la cirugía, las nuevas modalidades de imagen y las mejoras en los métodos intraoperatorios han cambiado mucho el panorama. La cirugía sigue dando excelentes resultados en manos de un cirujano de paratiroides experimentado. Para aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía, los avances terapéuticos en el manejo médico permiten un mejor control del estado hipercalcémico. El cáncer de paratiroides es extremadamente raro; el diagnóstico a menudo se realiza intraoperatoriamente o en la patología final, y la recurrencia es común. El pilar del tratamiento es la normalización del calcio sérico mediante cirugía y complementos médicos.

Introducción

Las glándulas paratiroides, reportadas por primera vez por Sir Richard Owen durante la necropsia de un rinoceronte en 1862 y estudiadas en detalle por el anatomista sueco Ivar Sandstrom en 1880, fueron uno de los últimos órganos en ser descubiertos en el cuerpo,  y el conocimiento insuficiente sobre su ubicación y sangre fue la fuente de tetania postoperatoria involuntaria a principios del siglo XX. Las primeras paratiroidectomías por enfermedad paratiroidea primaria, variaron desde la extirpación exitosa de un adenoma por parte de Felix Mandl en 1927, hasta múltiples reoperaciones por hiperparatiroidismo persistente en Charles Martell, que finalmente permitió el descubrmiento y extirpación de la glándula paratiroidea mediastínica. Las glándulas paratiroides continúan planteando desafíos a medida que aprendemos más sobre su fisiopatología y manifestaciones clínicas.

La gran mayoría de la patología asociada con las glándulas paratiroides, que controlan la homeostasis del calcio a través de la secreción de hormona paratiroidea (HPT), proviene del HPTP, que será el tema central de esta revisión. Ha habido enormes avances en nuestra comprensión de esta enfermedad y sus variantes más sutiles. El tratamiento tradicional del estado hipercalcémico con hidratación y diuréticos de asa ha dado paso a los bisfosfonatos. Además, los cambios en los criterios para el manejo quirúrgico, junto con los avances en las modalidades de localización preoperatoria e intraoperatoria y los métodos mínimamente invasivos han cambiado el panorama quirúrgico. El propósito de esta revisión es resaltar estos avances y brindar a los médicos la información más actualizada sobre diagnostico y  tratamiento del estado hipercalcémico debido al exceso de secreción de HPT.

Parte I: Epidemiología y manifestaciones clínicas

El HPTP es el tercer trastorno endocrino más común y la causa más común de hipercalcemia en el ámbito ambulatorio. El HPTP se describió inicialmente en la década de 1920 de forma independiente tanto en Europa como en América del Norte y se pensó principalmente como una enfermedad rara que afectaba a los huesos, en forma de osteodistrofia, que rara vez se ve en la actualidad.  La presentación clínica del HPTP ha evolucionado a lo largo de los años y entre regiones. En la década de 1960, muchos pacientes presentaban los clásicos 'piedras, huesos, gemidos, connotaciones psiquiátricas', refiriéndose a los cálculos renales, la pérdida ósea, el dolor abdominal y los síntomas neurocognitivos asociados con el HPTP, pero a medida que las pruebas bioquímicas se han vuelto más rutinarias, los pacientes ahora son diagnosticados con la enfermedad antes del desarrollo de cualquier síntoma manifiesto. En las regiones donde la detección bioquímica no es rutinaria, aún predomina el HPTP sintomático.

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850- Covid 19: ¿3°, 4° o ...cuantas dosis?

Clare Watson Editor, Wollongong, Australia.Tres, cuatro o más:¿cuál es el número mágico de las vacunas de refuerzo Nature news. 28 January 2022.

Los refuerzos de la vacuna COVID están demostrando ser una herramienta útil contra Omicron, pero los científicos dicen que el refuerzo continuo podría no ser una estrategia práctica o sustentable.

A fines del año pasado, los estudios demostraron que las terceras inyecciones (refuerzos) de las vacunas contra el COVID fueron efectivas para brindar un poco más de protección contra la infección, particularmente frente a la variante Omicron. Algunos países ahora ofrecen cuartas dosis, pero los científicos dicen que el refuerzo continuo podría no ser una estrategia viable, ni es así como se suponía que se usarían estas vacunas.

“Estamos en un territorio totalmente desconocido para la vacunología”, dice Danny Altmann, inmunólogo del Imperial College London. "Nos hemos topado con un programa de facto de refuerzos frecuentes de ARNm como medida de emergencia, pero este realmente no parece ser el camino a seguir".

A principios de enero, Israel comenzó a ofrecer cuartas dosis a personas mayores e inmunocomprometidas y a trabajadores de la salud, con la esperanza de proteger a los grupos vulnerables de una ola de infecciones por Omicron, dice Ran Balicer, médico de salud pública del Instituto de Salud Clalit en Tel Aviv. . Esta semana, los datos preliminares de Israel revelaron que una cuarta dosis reduce el riesgo de infección y enfermedad grave.

Pero los investigadores están debatiendo si una tercera dosis será suficiente para conferir inmunidad duradera contra Omicron y las variantes emergentes en la mayoría de las personas, o si se necesitará una cuarta dosis, o incluso refuerzos regulares, como lo son para la influenza.

Algunos investigadores dicen que la respuesta depende del efecto deseado, ya sea que los refuerzos estén destinados a prevenir infecciones y retrasar la transmisión del virus, o si el objetivo es reducir la enfermedad grave y mantener a las personas fuera del hospital. Otros apuntan a la evidencia de que las dosis adicionales podrían ampliar la respuesta inmune lo suficiente como para reconocer nuevas variantes. La mayoría está de acuerdo en que necesitamos nuevas vacunas que ofrezcan una protección más amplia contra futuras variantes.

Limitaciones de los refuerzos

Omicron cambió el pensamiento sobre los refuerzos, dice Alejandro Balazs, inmunólogo del Instituto Ragon en Cambridge, Massachusetts. Eso es porque, frente a la variante, las personas que antes se consideraban completamente vacunadas ahora tienen “una respuesta de anticuerpos que es insuficiente para prevenir infecciones”.

A medida que se propagaron los brotes de Omicron, se utilizaron refuerzos para aumentar los niveles de anticuerpos neutralizantes, frenar los casos y aliviar la tensión en los hospitales. Pero la preocupación es que los refuerzos no bloquean las infecciones por mucho tiempo.

Los datos de Israel, recopilados entre junio y noviembre del año pasado cuando Delta era dominante, y detallados en línea antes de la revisión por pares, indican que la inmunidad de una tercera inyección (refuerzo de ARNm) disminuye en unos meses, lo que refleja la disminución después de dos dosis .

Los datos del mundo real del Reino Unido, recopilados a fines de 2021, sugieren que la inmunidad de los refuerzos podría disminuir incluso más rápido contra Omicron que contra Delta. Sin embargo, otro estudio de laboratorio, publicado como preimpresión que aún no ha sido revisado por pares, sugiere que los anticuerpos neutralizantes provocados por una tercera dosis podrían mantener la protección contra las infecciones de Omicron hasta por cuatro meses.

Y, en un comunicado emitido el 11 de enero, la Organización Mundial de la Salud advirtió que “es poco probable que una estrategia de vacunación basada en dosis de refuerzo repetidas de la composición original de la vacuna sea apropiada.”.

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849- Inmunoensayos: interferencias pre-analíticas

Beatrice Caruso, Chiara Bovo, Gian Cesare Guidi. Causas de las interferencias preanalíticas en los inmunoensayos de laboratorio: una revisión crítica. EJIFCC. 2020; 31(1): 70–84. Medical Laboratory, “Carlo Poma” Hospital, Mantua, and University Hospital of Verona, Italy.

Resumen

Los métodos de inmunoensayo necesitan evitar interferencias que puedan influir en la interpretación de los resultados. Las principales fuentes de interferencia surgen del estado del paciente, la preparación y la fisiología o los procesos y procedimientos de laboratorio. El objetivo de esta revisión crítica no sistemática es resaltar las interferencias preanalíticas en los inmunoensayos de laboratorio. El perfil hormonal en sangre cambia según la edad y según el sexo: son variables importantes, principalmente en el recién nacido, tanto durante la maduración sexual como durante la maternidad. Las gonadotropinas FSH y LH muestran un fuerte aumento con la edad en las mujeres, mientras que en los hombres la LH parece bastante estable. Con la edad, tanto los hombres como las mujeres muestran una disminución progresiva del perfil hormonal. El estrés provoca variaciones, ya que influye en la GH, la prolactina, el cortisol y la relación total/libre de hormona tiroidea. Las variaciones diurnas, el día del ciclo, la influencia de los estrógenos sobre la hormona tiroidea son relevantes para la variabilidad de los resultados. Las paraproteínas y los autoanticuerpos pueden interferir en algunos ensayos, en particular de fármacos, vitamina D y hormona tiroidea. En cuanto a las variables debidas a la matriz de la muestra y a los componentes de los tubos de vacío, se ha informado que algunos aditivos y anticoagulantes influyen en ensayos específicos, por ejemplo, hormona tiroidea. La hemólisis, la lipemia y la bilirrubina causan interferencias en técnicas/pruebas específicas, por ejemplo, ferritina, TSH, vitamina B12, progesterona y ácido fólico. Las adicciones a la nicotina y la cocaína interfieren con algunas hormonas. Por lo tanto, los profesionales de laboratorio deben ser conscientes de los problemas preanalíticos particularmente importantes cuando se trata de inmunoensayos, tomando las medidas adecuadas para evitar interferencias relevantes.

Introducción

Los métodos de inmunoensayos emplean anticuerpos que muestran una alta afinidad por los epítopos de los antígenos para detectarlos con alta especificidad y hacer que la reacción inmunitaria sea detectable y medible, utilizando una variedad de reacciones indicadoras o marcadores. Debido a la naturaleza de las reacciones inmunitarias, se necesitan condiciones bien controladas para evitar la unión no específica. Al analizar muestras biológicas como suero o plasma (matrices habituales de laboratorio), también son posibles las interferencias debido a compuestos similares, como otras proteínas que se presentan como epítopos. Todas las interferencias analíticas anteriores pueden dar cuenta de varios problemas técnicos. Además, las variables fisiopatológicas también pueden confundir la interpretación de, por ejemplo, la interacción del eje pituitario-tiroideo. 

Generalmente, los estados independientes de TSH se observan cuando el trastorno afecta principalmente a la glándula tiroides, pero existen condiciones no tiroideas que pueden alterar la interacción y confundir el diagnóstico, como tumores trofoblásticos, estruma ovárico y resistencia generalizada a la hormona tiroidea o selectiva. resistencia de los órganos a la hormona tiroidea. Además, existen variables dependientes de TSH por secreción inadecuada o falta de secreción de TSH, como adenoma hipofisario, estados de resistencia a la hormona tiroidea (generalizada o hipofisaria), estados psiquiátricos, tabaquismo y malabsorción. También, existen variables fisiológicas, de la siguiente manera: ritmo circadiano, influencias estacionales, influencias ambientales, ejercicio, postura y embarazo.

Con relación a la tiroides, siempre se deben considerar las causas iatrogénicas, teniendo en cuenta: tratamiento tiroideo previo (quirúrgico o médico), terapia farmacológica (sistémica o local) y plasmaféresis. 

Con respecto a la función pituitaria, algunas variables fisiológicas pueden inducir modificaciones en la secreción pituitaria, como son: la edad, los viajes (que influyen tanto en la función pituitaria como suprarrenal), el ritmo circadiano y la liberación pulsátil, las influencias estacionales, las influencias ambientales, el ejercicio, el estrés y la postura........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

848- Covid-19: ¿variante Deltacrom?

Freda Kreier, Editor. Deltacron: la historia de la variante que no existe. Nature  news  21 January 2022

La noticia de una 'súper variante' que combina Delta y Omicron se difundió rápidamente la semana pasada, pero los investigadores dicen que nunca existió y que las secuencias pueden haber sido el resultado de una contaminación.

El 7 de enero, el virólogo Leondios Kostrikis anunció en la televisión local que su grupo de investigación de la Universidad de Chipre en Nicosia había identificado varios genomas del SARS-CoV-2 que presentaban elementos de las variantes Delta y Omicron.

Nombrado por ellos como 'Deltacron', Kostrikis y su equipo cargaron esa noche 25 de las secuencias en el popular depósito público GISAID, y otras 27 unos días después. El 8 de enero, el medio de noticias financieras Bloomberg recogió la historia y Deltacron se convirtió en noticia internacional.

La respuesta de la comunidad científica no se hizo esperar. Muchos especialistas declararon tanto en las redes sociales como a la prensa que las 52 secuencias no apuntaban a una nueva variante, y no eran el resultado de la recombinación, el intercambio de información genética, entre virus, sino que probablemente resultaron de la contaminación en el laboratorio.

“No existe tal cosa como "Deltacron”, tuiteó Krutika Kuppalli , miembro del equipo técnico COVID-19 de la OMS con sede en la Universidad Médica de Carolina del Sur en Charleston, el 9 de enero. "Omicron y Delta NO formaron una súper variante".

Propagación de información errónea

La historia detrás de cómo una pequeña secuencias de información sobre SARS-CoV-2 se convirtió en el foco de una breve e intensa controversia científica es complicada. Y aunque algunos investigadores aplauden el sistema por detectar rápidamente un posible error, otros advierten que los eventos de la semana pasada pueden ofrecer una advertencia sobre la propagación de información errónea durante la pandemia.

Kostrikis dice que se han malinterpretado aspectos de su hipótesis original y que, a pesar del nombre confuso que algunos medios interpretaron como que las secuencias eran las de un virus recombinante Delta-Omicron, nunca dijo que las secuencias representaban un híbrido de los dos. Sin embargo, 72 horas después de que los investigadores cargaron las secuencias, Kostrikis las eliminó de la vista pública en la base de datos, en espera de una mayor investigación.

Cheryl Bennett, funcionaria de la oficina de Washington DC de la Fundación GISAID, dice que, dado que se han cargado más de 7 millones de genomas de SARS-CoV-2 en la base de datos de GISAID desde enero de 2020, algunos errores de secuenciación no deberían sorprender.  “Sin embargo, apresurarse a sacar conclusiones sobre los datos que acaban de poner a disposición los laboratorios que se encuentran bajo presión desde hace un tiempo significativo para generar datos de manera oportuna, no es útil en ningún brote”, dice.

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847- Hipertensión secundaria

Gian Paolo Rossi, Valeria Bisogni, Giacomo Rossitto, Giuseppe Maiolino, Maurizio Cesari, Rui Zhu, Teresa Maria Seccia. Recomendaciones prácticas para el diagnóstico y tratamiento de las formas más comunes de hipertensión secundaria. Springer- High Blood Press Cardiovasc Prev. 2020; 27(6): 547-560. Clinica dell’Ipertensione Arteriosa, Department of Medicine-DIMED, University of Padua, University Hospital, Padova, Italy.

Resumen

La gran mayoría de los pacientes hipertensos nunca son buscados por causa de su presión arterial alta, es decir, por una forma "secundaria" de hipertensión arterial. Esta subdetección explica por qué solo un pequeño porcentaje de pacientes hipertensos son finalmente diagnosticados con una forma secundaria de hipertensión arterial. La prevalencia de estas formas, por lo tanto, está marcadamente subestimada, aunque pueden involucrar hasta un tercio de los casos entre los pacientes derivados y hasta la mitad de aquellos con hipertensión de difícil tratamiento. La detección precoz de una forma secundaria es fundamental, ya que si se diagnostican de manera oportuna, estas formas pueden curarse a largo plazo, e incluso cuando no se puede lograr la curación, su diagnóstico brinda un mejor control de la hipertensión arterial y permite la prevención. de daño orgánico mediado por hipertensión, y complicaciones cardiovasculares relacionadas. Se han logrado enormes avances en la comprensión, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión secundaria en las últimas décadas. El objetivo de esta minirrevisión es, por lo tanto, proporcionar información actualizada y concisa sobre la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las formas más comunes, incluido el aldosteronismo primario, la hipertensión renovascular, el feocromocitoma y el paraganglioma, el síndrome de Cushing y la apnea obstructiva del sueño.

Introducción

Por definición, la hipertensión 'secundaria' (HS) comprende aquellas formas de hipertensión arterial (HT) que se deben a una causa identificada y, por lo tanto, pueden resolverse eliminando la causa subyacente.

Las directrices de la European Societies of Cardiology and Hypertension (ESC/ESH) sugieren que el cribado de HS debe restringirse a pacientes con ciertas características, como edad más joven (es decir, < 40 años), empeoramiento agudo de HT en pacientes con antecedentes crónicos estables documentados previamente como  normotensión, HT grave (grado 3) o farmacorresistente, o presencia de daño orgánico extenso mediado por hipertensión (HMOD). 

Sin embargo, la experiencia acumulada en los centros de referencia especializados ha proporcionado pruebas contundentes de que, si se busca sistemáticamente el HS, su prevalencia es mucho mayor, lo que implica una proporción de pacientes hipertensos que oscila entre aproximadamente el 35% en general y tasas más altas en aquellos con HT farmacorresistente. Por ejemplo, entre aquellos con aldosteronismo primario que fueron remitidos para muestreo en el Estudio internacional de muestreo de venas suprarrenales (AVIS), entre el 20-50% tenían hipertensión resistente dependiendo de los criterios usados ​​para definir esta condición. Aunque los centros especializados reciben una cohorte seleccionada de pacientes, estas cifras indican que el diagnóstico de HS probablemente se pasa por alto en la mayoría de los pacientes. 

Se trata de una situación desastrosa, no solo porque implica desaprovechar la oportunidad de curación a largo plazo y/o un mejor control de la hipertensión arterial, sino también porque la identificación de la causa y los mecanismos fisiopatológicos subyacentes permite un abordaje más focalizado y un  tratamiento farmacológico eficaz y, por tanto, mayor prevención de HMOD y eventos cardiovasculares. 

Dado el progreso sin precedentes logrado en las últimas décadas en la comprensión, detección, evaluación y manejo de la HS, el propósito de esta mini-revisión es proporcionar información concisa y actualizada sobre el diagnóstico y el tratamiento de las formas más comunes de HS. que se resumen en la ​Tabla 1.

El aldosteronismo primario (AP) es, con mucho, la forma curable más común de HT y se asocia con una tasa excesiva de HMOD y complicaciones cardiovasculares en comparación con la HT esencial primaria con un grado similar de elevación de la PA. Su prevalencia oscila entre el 6% de los hipertensos no seleccionados, el 11,2 % de los derivados a centros especializados y más del 20 % en los pacientes con HTA farmacorresistente......

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846- Covid 19 y el laboratorio clínico

Bobbi S Pritt, Ping Wang, Jennifer Nuzzo, Stefan Zimmermann, Carey-Ann D Burnham. Patógenos mortales, tecnologías transformadoras y pandemias prolongadas: desafíos y oportunidades en el laboratorio de medicina. Clin Chem, 2022; 68 (1):1–3. Division of Clinical Microbiology, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.

Estos son tiempos sin precedentes en la medicina y el laboratorio de medicina está a la vanguardia. Si bien los avances en genómica y proteómica han mejorado drásticamente nuestra capacidad para diagnosticar y caracterizar enfermedades infecciosas, el mundo enfrenta desafíos trascendentales debido al aumento de la resistencia a los antimicrobianos, el resurgimiento de flagelos antiguos y los brotes de patógenos emergentes. Ha habido más de una docena de brotes de enfermedades virales solo en las últimas 2 décadas y se prevé que la aparición de nuevos patógenos virales se acelerará en los próximos años. El más notable es el brote de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), que continúa alterando la vida cotidiana en todo el planeta y planteando muchos problemas médicos, sociales, económicos y políticos. Este número especial de Clinical Chemistry destaca los principales desafíos que enfrenta la comunidad mundial del laboratorio de medicina, así como las oportunidades que brinda el desarrollo y la implementación de tecnologías transformadoras.

Ningún problema en el laboratorio de hoy en día estaría completo sin una consideración cuidadosa del impacto que tiene la pandemia de COVID-19 en el campo. La nueva enfermedad llamó la atención del mundo el 31 de diciembre de 2019, cuando la OMS informó sobre un brote de infecciones respiratorias graves en Wuhan, China. El virus causante, el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2), fue identificado y secuenciado en un tiempo récord, lo que facilitó el rápido desarrollo de pruebas diagnósticas de laboratorio. A pesar de los esfuerzos de contención, el virus se extendió rápidamente por todo el mundo, lo que llevó a la OMS a caracterizar al COVID-19 como una amenaza pandémica el 11 de marzo de 2020. Dos años después, la pandemia se ha cobrado casi 5 millones de vidas en todo el mundo y todavía no hay señales de que haya desaparecido.

La pandemia de COVID-19 provocó cambios exponenciales en el campo. Platón escribió en su famosa República (c.375 a.C.) que "nuestra necesidad será el verdadero creador", y esto se puso de manifiesto por las muchas improvisaciones e innovaciones realizadas por los laboratorios clínicos con asombrosa velocidad para satisfacer las necesidades de pruebas de los pacientes. Los laboratorios lucharon por proporcionar pruebas frente a desafíos de suministro incomparables, escasez de mano de obra, desafíos regulatorios, riesgos infecciosos desconocidos y el conocimiento en constante evolución de un nuevo patógeno. En el camino, muchos laboratorios exploraron tipos alternativos de muestras, dispositivos de recolección novedosos, métodos innovadores de agrupación de muestras e incluso recolección y análisis en el hogar..... 

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845- Prueba de supresión con dexametasona

Brian George Keevil. Editorial. Mejorando la prueba de supresión con dexametasona. Clin Chem; 2021 67(7): 929–931. Department of Clinical Biochemistry, Wythenshawe Hospital, Manchester University NHS Foundation Trust, Manchester Academic Health Centre, Manchester, UK.

En 2021, la investigación de pacientes con sospecha de sobreproducción de cortisol sigue siendo un desafío. Las características clínicas del síndrome de Cushing (SC) observadas en la práctica habitual son a menudo más leves que las descritas para los casos clásicos, lo que se ve agravado por la ausencia de una característica patognomónica con síntomas como aumento de peso e hipertensión que son muy comunes en la población general.

Las estrategias de diagnóstico bioquímico actuales se basan en una multitud de pruebas, cada una de las cuales evalúa diferentes aspectos del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de la prueba de supresión con dexametasona (DST), cortisol libre urinario y cortisol libre salival, no queda ninguna otra prueba individual que proporcione una sensibilidad y especificidad diagnósticas óptimas.

La DST se ha utilizado de forma rutinaria durante más de 50 años y evalúa un aspecto del eje HPA, que es la capacidad de la dexametasona para suprimir la producción pituitaria de hormona adrenocorticotrófica. Cuando el eje HPA está intacto, los corticosteroides administrados de forma exógena ejercen una retroinhibición sobre la producción de hormona liberadora de corticotropina sérica y hormona adrenocorticotrófica al unirse a los receptores de glucocorticoides hipotalámicos e hipofisarios, respectivamente, lo que posteriormente provoca la supresión de la síntesis y secreción de cortisol sérico.

La DST sigue siendo una prueba importante para el diagnóstico de SC y, más recientemente, para la investigación del exceso leve de cortisol autónomo (MACE) en pacientes con incidentalomas. Los adenomas suprarrenales que se encuentran en la exploración transversal de rutina presentan desafíos diagnósticos para el endocrinólogo y deben ser evaluados cuidadosamente para asegurarse de que no sean hormonas secretoras de tumores funcionales.

Por definición, un incidentaloma suprarrenal es una masa suprarrenal asintomática detectada en imágenes no realizadas por sospecha de enfermedad suprarrenal. En la mayoría de los casos, los incidentalomas suprarrenales son adenomas adrenocorticales no funcionales, pero muchos también representan afecciones que requieren intervención terapéutica, como el carcinoma adrenocortical, feocromocitoma, adenoma productor de hormonas, o metástasis.

Para el diagnóstico de SC y también de MACE, una concentración de cortisol sérico de 1.8 µg/dL (50 nmol/L) es el punto de corte ampliamente recomendado que aumenta la sensibilidad diagnóstica de la prueba a aproximadamente el 95%. Sin embargo, en este punto de corte, la especificidad de la prueba nocturna es solo del 80% (o menor, como informan Vogg et al. en este número de Clinical Chemistry). 

Las concentraciones séricas de cortisol < 1,8 µg/dL sugieren una supresión adecuada del eje HPA después de la dexametasona y excluyen el CS. Las concentraciones > 1.8 µg/dL deben verificarse con una segunda prueba, como cortisol libre en orina de 24 horas o cortisol salival nocturno, antes de establecer un diagnóstico confirmado de SC. La repetición de pruebas secundarias de orina o saliva también puede ser útil en la evaluación del CS cíclico cuando una única prueba de sensibilidad al diagnóstico normal puede pasar por alto el diagnóstico.

Los DST falsos positivos son comunes en mujeres con concentraciones altas de globulina transportadora de cortisol, a menudo como resultado del uso de anticonceptivos orales, y también se han informado en pacientes con obesidad y síndrome nefrótico. Otras razones de la baja especificidad de la DST incluyen la biodisponibilidad variable de la dexametasona causada por malabsorción, metabolismo alterado a través de CYP3A4 o falta de adherencia. Los inductores del CYP3A4 en el hígado (p. Ej., Fenitoína, carbamazepina) o los inhibidores del CYP3A4 (itraconazol, fluoxetina, ritonavir) pueden provocar una disminución o un aumento del aclaramiento de la dexametasona, con riesgo de resultados falsos positivos o negativos, respectivamente..........

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844- El Caso Theranos

Veredicto a Elizabeth Holmes: los investigadores comparten lecciones para la ciencia .Nature  news  article 04 January 2022. Emily Waltz, Editora

Dicen los científicos, que el Caso Theranos destaca la importancia de la revisión por pares que deben ejercer los emprendedores de biotecnología, 

Elizabeth Holmes, directora ejecutiva de biotecnología que prometió revolucionar los análisis de sangre, ha sido declarada culpable de fraude. La fundadora de Theranos engañó intencionalmente a los inversores, concluyó ayer un jurado federal de EE. UU. Después de un juicio de casi cuatro meses. Holmes probablemente enfrenta hasta 20 años de prisión y una multa considerable. Aún no ha sido sentenciada.

El caso sin duda dará la forma en que los emprendedores de  biotecnología se negocien con los inversores, dicen los investigadores que hablaron con Nature , y deja muy en claro la importancia de validar la investigación temprana a través de la revisión por pares.

“Es un gran momento de enseñanza”, dice Eleftherios Diamandis, jefe de bioquímica clínica del Hospital Mount Sinai en Toronto, Canadá, quien en 2015 criticó públicamente a Theranos por exagerar las afirmaciones. "Es un ejemplo de cómo una empresa supuestamente enorme con una valoración de 9.000 millones de dólares se fue por el desagüe debido a una serie de errores".

Un defecto fundamental

Holmes fundó Theranos en 2003 a la edad de 19 años, poco antes de abandonar la Universidad de Stanford en California. Su objetivo era crear una empresa que pusiera los análisis de sangre directamente a disposición de los usuarios. Quería eliminar agujas y tubos de sangre necesarios para operar dispositivos de diagnóstico estándar. Con ese fin, afirmó haber desarrollado una máquina que podía ejecutar más de 200 pruebas con solo unas pocas gotas de sangre extraídas de un pinchazo en el dedo.

Cautivante y ambiciosa, Holmes atrajo la atención de los medios a los diagnósticos de laboratorio, como nunca antes lo había sido. También trajo a asesores e inversores de alto perfil. Los ex-secretarios de Estado de EE. UU. Henry Kissinger y George Shultz, y los ex-secretarios de defensa de EE. UU. James Mattis y William Perry, se unieron a la junta directiva de Theranos. Entre los inversores se encontraban el magnate de los medios Rupert Murdoch y la familia de la ex-secretaria de educación estadounidense Betsy DeVos.

La empresa, con sede en Palo Alto, California, recaudó alrededor de U$ 945 millones y llegó a tener más de 800 empleados. También firmó acuerdos con un par de grandes minoristas. En 2013, la cadena de farmacias Walgreens comenzó a colocar "centros de bienestar" de Theranos en sus locales de Arizona, y finalmente estableció 40 sitios. El objetivo era permitir que los usuarios acudan a una farmacia local cuando les convenga y soliciten un panel de análisis de sangre con unas pocas gotas de sangre.

Los inversores y el público creían que Theranos estaba utilizando sus novedosas máquinas para analizar las muestras de sangre que recibía. Pero en realidad, la empresa solo pudo ejecutar algunas pruebas en su plataforma y el resto lo procesaba en equipos convencionales de análisis de sangre desarrollados por otras empresas. Para cumplir con las especificaciones de esos instrumentos, las muestras de punción digital tenían que diluirse para aumentar su volumen, y los resultados demostraron ser poco fiables .

"Había una falla fundamental en la idea de obtener todo de una gota de sangre, porque simplemente no había suficientes material allí para analizar", dice Paul Yager, desarrollador de diagnósticos e investigador de la Universidad de Washington en Seattle.

En 2015, la artimaña de Holmes comenzó a desmoronarse. Después de que Diamandis llamó a Theranos, el reportero de The Wall Street Journal, John Carreyrou expuso las deficiencias de las máquinas de Theranos en una llamativa serie de noticias. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. investigaron y prohibieron a Holmes operar un laboratorio clinico durante dos años. Walgreens demandó a Theranos y la Comisión de Bolsa y Valores de EE. UU. acusó a Holmes y al ex presidente de Theranos, Sunny Balwani, de fraude masivo, y prohibió que Holmes se desempeñara como directora o funcionaria de una empresa pública durante una década......

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Antecedentes

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

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843- Pruebas de función tiroides

Ulla Feldt-Rasmussen. Marianne Klose. Estrategias clínicas en las pruebas de la función tiroidea. Department of Medical Endocrinology and Metabolism, Rigshospitalet, Copenhagen University, Denmark. Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; Last Update: Novem 20, 2020

Introducción

En las últimas décadas, el énfasis se ha desplazado de las pruebas de la función tiroidea en personas que probablemente tengan trastornos tiroideos clínicamente evidentes a una población más amplia,y es un enfoque que identifica la denominada disfunción tiroidea subclínica en hasta el 10% de las mujeres mayores de cincuenta años. 

Los ensayos clave que se utilizan para detectar la disfunción tiroidea son la hormona estimulante de la tiroides (TSH) sérica y las principales hormonas tiroideas circulantes tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), ya sea como concentraciones libres totales o estimadas.

Para estas variables clave, es preferible que los resultados se puedan interpretar en relación con los intervalos de referencia basados ​​en la población que utilizan métodos que son independientes del ensayo particular utilizado. Este requisito se satisface para ensayos bien estandarizados para TSH sérica, T4 total y T3 total. Sin embargo, cuando se estima T4 libre,intervalos de referencia específicos del método o "rangos normales". Las estimaciones de T3 libre están aún más sujetas a resultados falsos y una alta variabilidad entre métodos. Esta limitación de ambas evaluaciones es particularmente convincente durante el embarazo y frente a una enfermedad crítica.

La búsqueda generalizada de incluso una disfunción tiroidea menor está influenciada por dos preguntas clave. ¿Qué tan dañinos son los efectos de la disfunción subclínica? ¿El tratamiento confiere beneficios? Las respuestas no son uniformes en todas las poblaciones. El imperativo diagnóstico es ahora radicalmente diferente para la población en general y para las mujeres que están embarazadas o a punto de quedar embarazadas. 

Tabla 1:  se resumen algunos puntos prácticos clave que se relacionan con la prueba de la función tiroidea .

1. Muchos trastornos están asociados con una mayor prevalencia de disfunción tiroidea; La estrategia de prueba óptima requiere información sobre todas las condiciones y medicamentos coexistentes.

2. Cuanto más se evalúa la función tiroidea, mayor es la proporción de resultados anormales que muestran una "disfunción subclínica" o límite.

3. Las pruebas de la función tiroidea ahora se recomiendan ampliamente antes y al principio del embarazo, especialmente cuando la fertilidad se ve afectada, se utiliza la reproducción asistida o cuando se han producido complicaciones del embarazo.

4. A excepción del hipotiroidismo “subclínico” en el embarazo temprano o inminente, la intervención para la disfunción tiroidea subclínica solo debe considerarse después de que se haya demostrado una anomalía sostenida durante un mínimo de tres meses.

5. Existe una documentación cada vez mayor de los efectos adversos del hipotiroidismo subclínico sostenido o progresivo, aunque la evidencia del beneficio del tratamiento es menos clara.

6. La combinación de TSH sérica elevada y anticuerpo peroxidasa positivo predice una probable progresión a largo plazo hacia un hipotiroidismo manifiesto.

7. La relación entre la TSH sérica y las hormonas tiroideas circulantes da un mejor índice del estado de la tiroides que cualquier variable individual. Seis supuestos clave sustentan el valor diagnóstico de esta relación.

8. El enfoque de primera línea de “TSH sola” para las pruebas de función tiroidea tiene importantes inconvenientes y limitaciones.

9. La TSH sérica es una piedra angular del diagnóstico de la tiroides, pero no es posible definir su rango "normal" o intervalo de referencia para todas las circunstancias clínicas. La edad, el embarazo y los problemas de fertilidad, la variación diurna y la secreción del pulso y el estado de anticuerpos asociados militan en contra de los puntos de corte fijos.

10. Tanto la TSH como la T4 muestran fluctuaciones biológicas espontáneas que son mucho mayores que la imprecisión analítica. Se puede inferir un cambio en serie con certeza, con aproximadamente un 50% de alteración en la TSH sérica y un 25% de cambio en la estimación de T4 libre.

11. Durante la terapia con hormona tiroidea, ya sea de reemplazo o supresora, el rango óptimo de TSH objetivo puede diferir del intervalo de referencia que se usa para establecer un nuevo diagnóstico.

12. La interpretación de los resultados anómalos de las pruebas debe tener en cuenta los efectos de todos los medicamentos asociados, así como de los nutracéuticos, por ejemplo, la biotina.

13. Ninguna estimación de tiroxina libre circulante es perfecta. Especialmente en situaciones en las que la evaluación es difícil, por ejemplo, al final del embarazo y/o una enfermedad grave asociada, existen sólidos argumentos para restablecer la medición de T4 total como el "estándar de oro" preferido.

14. La identificación de un exceso marcado de yodo, detectado por estimación urinaria, puede identificar anomalías tiroideas reversibles, por ejemplo, exacerbación del hipotiroidismo primario inducida por yodo, tirotoxicosis atípica con captación de isótopos bloqueada o resistencia a dosis estándar de fármacos antitiroideos. Algunas fuentes de alimentos (por ejemplo, soja, algas marinas) y productos alternativos para el cuidado de la salud pueden estar muy contaminados con yodo.........

(NOTA de la Editorial: Para obtener una cobertura completa de todas las áreas relacionadas con la Endocrinología, visite el texto web gratuito en línea: www.endotext.org)  

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

842- Limites de error permisible

Kornelia Galior. Sanaa Al-Nattah. Error total permisible (TEa): ¿Cuánto error puede permitir su laboratorio? Clinical Laboratory News. 2021; Bench Matters, Decem 1. Clinical Chemistry and Point-of-Care T and Department of Pathology and Laboratory Medicine at University of Wisconsin-Madison. USA

Es casi imposible evaluar la calidad del laboratorio clínico sin tener objetivos de calidad analítica definidos de antemano. Los objetivos de calidad, también expresados ​​como error total permisible (TEa), especifican la cantidad máxima de error, tanto imprecisión como sesgo combinados, que se permite para un ensayo. Los ejemplos incluyen la evaluación de una nueva metodología o equipo analítico para las pruebas de pacientes, el diseño de una estrategia de control de calidad o la evaluación de la comparabilidad de los instrumentos.

El personal del laboratorio clínico usa TEa de forma rutinaria: al evaluar los datos de comparación del paciente antes de implementar un nuevo lote de reactivo o al solucionar problemas de control de calidad inaceptable. Por lo tanto, la selección de objetivos de calidad adecuados es fundamental.

¿Como se deben seleccionar pobjetivos de calidad?

Establecer objetivos de calidad en la medicina de laboratorio ha sido un tema de discusión durante las últimas décadas. En 1999, una conferencia celebrada en Estocolmo, Suecia, alcanzó un acuerdo de consenso que recomendaba una jerarquía de cinco modelos para los objetivos de calidad: 1) resultados clínicos; 2a) variación biológica, 2b) opiniones de los médicos; 3) recomendaciones profesionales; 4) programas reglamentarios y de ensayos de aptitud (PT)/evaluación de calidad externa (EQA); y 5) estado de la técnica.

Debido a la complejidad de esta jerarquía, los asistentes a una Conferencia Estratégica de Milán de 2014 redujeron estos cinco modelos a tres. Mantuvieron el primer modelo igual, cambiaron el segundo modelo para incluir solo variaciones biológicas y trasladaron otros enfoques al modelo de última generación.

Aunque esta vez no se basó en una jerarquía, la conferencia de 2014 recomendó seleccionar TEa en función de los resultados clínicos o la variación biológica del analito primero, seguido de un enfoque de vanguardia si los dos primeros modelos no estaban disponibles. El consenso revisado de 2014 reconoció que algunos modelos son más apropiados para ciertos analitos que para otros, y enfatizó la importancia de contar con estudios o datos de alta calidad detrás de cada recomendación. Como resultado, los laboratorios deben evaluar cuidadosamente las recomendaciones de TEa de diferentes recursos y comprender sus limitaciones.

Modelo 1- TEa basado en el efecto fel rendimiento analítico en los resultados clínico

Idealmente, los laboratorios establecerían objetivos de calidad basados ​​en evidencia de resultados clínicos probados, pero han realizado pocos estudios sobre el tema. Por ejemplo: a partir de la comparación de los resultados de HbA1C entre pacientes con control glucémico deficiente con buen control glucémico en el Ensayo de control y complicaciones de la diabetes, se estimó que un análisis de HbA1C podría tener un TEa de ± 9,4%. Hoy en día, este límite de error no sería recomendable. Para calificar la HbA1C- PT, el Colegio de Patólogos Estadounidenses usa un límite de aceptación de ± 6%, mientras que permitir un límite de error mayor que ese arriesgaría un desempeño insatisfactorio.

Modelo 2: TEa basado en componentes de variación biológica del analito

Los laboratorios establecen objetivos de calidad basados ​​en la variación biológica mediante la evaluación de la variación biológica inherente del analito para tres especificaciones de rendimiento analítico: mínima, deseable y óptima. Muchos laboratorios todavía usan TEa basándose en la especificación "deseable". Una razón por la que este modelo ganó una amplia aceptación es que al tener estas tres especificaciones disponibles, los laboratorios pueden ajustar el TEa dependiendo de lo que sea posible y adecuado para el laboratorio. Otra ventaja de utilizar este modelo es el acceso a la base de datos de variaciones biológicas continuamente actualizada y fácilmente accesible gestionada por la Federación Europea de Química Clínica (EFLM)  La EFLM lleva a cabo un metanálisis de artículos sobre los componentes de las variaciones biológicas de las que se deriva el TEa.

Al utilizar el modelo de variación biológica, los laboratorios deben tener en cuenta que hay casos en los que los TEa que utilizan la especificación "deseable" para ciertos analitos son más amplios que los límites reglamentarios. En ese caso, los laboratorios deben evaluar los objetivos de error basados ​​en la especificación óptima más estricta si es posible.......

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Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina