199- Cuestionamiento al Colesterol LDL

 Opinión

Rodney A. Hayward, Harlan M. Krumholz . Tres razones para abandonar el Objetivo de lipoproteínas de  baja densidad.  Carta abierta a la Adult Treatment Panel IV of the National Institutes of Health. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2012; 5: 2-5

Las guías clínicas actualizadas para las pruebas y administración del colesterol (Panel de Tratamiento de Adultos IV (ATP) del Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol están en desarrollo y  se publicará este año. Estas influyentes directivas están organizados y financiados por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y tienen  el visto bueno del Gobierno Federal. En esta versión, el NHLBI tiene el objetivo declarado de integrar un conjunto de directivas sobre Reducción del Riesgo Cardiovascular

Un objetivo principal de la versión anterior de las directivas del  ATP III, fue una estrategia de tratamiento de los pacientes sobre la base de niveles colesterol-lipoproteína (LDL) de baja densidad. ATP III declaró que "los ensayos clínicos recientes muestran que la terapia con firmeza reduce el LDL y el riesgo de cardiopatía coronaria (CHD). Por estas razones, el ATP III continúa identificando el colesterol LDL elevado como el objetivo principal de la terapia para reducir el colesterol. Como resultado de ello, los objetivos principales de la terapia y de los puntos de corte para iniciar el tratamiento se expresan en términos de LDL." 

Este razonamiento, diverge de la evidencia clínica, y recomienda un enfoque que no se puso a prueba en un ensayo clínico. La investigación de resultados promueve la necesidad de demostrar su beneficio antes de hacer recomendaciones para la intervención médica. Con ese  espíritu,  presentamos una carta abierta al Comité ATP IV donde se exponen las razones de por qué las nuevas directrices deberían abandonar el paradigma del tratamiento sobre la base de este Objetivo .

Estimado Comité IV,

Le escribimos para solicitarles que abandonen el paradigma del tratamiento de los pacientes sobre la base de tomar como Objetivo los valores de LDL-Colesterol, y utilicen una postura basada en la   clínica basada en la evidencia actual. 

Cambiar  creencias arraigadas nunca es fácil, incluso cuando la necesidad de cambio se basa en pruebas sólidas. El cambio es especialmente difícil cuando las creencias previas están firmemente arraigados en la cultura, son aceptadas como dogma, y ​​codificado en los libros, artículos, guías, anuncios de servicio público, y medidas de rendimiento. Aun así, lo que es más importante es que los comités de directivas siguen un proceso que se adhiere estrechamente a la evidencia científica, en particular a los datos de los ensayos clínicos que son abundantes al respecto............................

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198- Tercera definición de infarto al miocardio

Tercera definición universal de infarto de miocardio. Kristian Thygesen , Joseph S. Alpert , Allan S. Jaffe , Maarten L. Simoons , Bernard R. Chaitman , Harvey D. White y el Grupo de Redacción en nombre de la ESC / ACCF / AHA / WHF de la Fuerza de Tarea Conjunta para la Definición Universal de infarto de miocardio. European Heart Journal  2012; 33 (20): 2551-67.

-  Introducción y definición............................

-  Características patológicas de la isquemia miocárdica y el infarto.......................................

-  La detección de biomarcadores de lesión miocárdica con necrosis:

Se detecta la lesión miocárdica cuando aumentan los niveles sanguíneos de biomarcadores sensibles y específicos, tales como la cTn o la fracción MB de la creatina quinasa (CK-MB). La troponina I y T son componentes del aparato contráctil de las células del miocardio y se expresan casi exclusivamente en el corazón. Aunque elevaciones de estos biomarcadores en la sangre reflejan la lesión que conduce a la necrosis de células del miocardio, esto no indican el mecanismo subyacente. Varias posibilidades se han sugerido para la liberación de las proteínas estructurales del miocardio, incluyendo rotación normal de las células del miocardio, la apoptosis celular, liberación de productos de degradación de la troponina, aumento de la permeabilidad de la pared celular, la formación y la liberación de vesículas membranosas, y la necrosis de miocitos. Independientemente de la patobiología, la necrosis miocárdica debido a la isquemia de miocardio se designa como Infarto al Miocardio.

Además, evidencia histológica de la lesión miocárdica con necrosis puede ser detectable en condiciones clínicas asociadas con la lesión del miocardio predominantemente no-isquémica. Pequeñas cantidades de lesión miocárdica con necrosis permiten detectar que están asociadas con la insuficiencia cardíaca (HF), la insuficiencia renal, la miocarditis, arritmias, embolismo pulmonar o procedimientos coronarias percutáneas o quirúrgicas de otro modo sin incidentes. Estos no deben ser etiquetados como infarto de miocardio o una complicación de los procedimientos, sino más bien como la lesión miocárdica
   
Se reconoce que la complejidad de las circunstancias clínicas a veces puede hacer que sea difícil determinar donde los casos individuales pueden estar dentro de los óvalos de la Figura 1 (verartìculo completo). En este contexto, es importante distinguir las causas agudas de elevación cTn, que requieren un aumento y/o disminución de los valores de Tn, desde elevaciones crónicas que tienden a no cambiar de su forma aguda. Una lista de tales circunstancias clínicas asociadas a los valores elevados de cTn se presenta en la Tabla. Las contribuciones multifactoriales resultantes de la lesión miocárdica deben describirse en el registro del paciente.

Los biomarcador en general y para cada categoría específica de MI son cTn (I o T), que tienen una alta especificidad del tejido miocárdico, así como una alta sensibilidad clínica. La detección de una elevación y / o caída de sus concentraciones son esencial para el diagnóstico de IM agudo. Una concentración cTn elevada se define en un valor superior a los 99 th percentil de una población normal de referencia [límite de referencia superior (URL)]. Esta discriminatoria del 99 th percentil es designado como el nivel de decisión para el diagnóstico de infarto de miocardio y debe ser determinado para cada ensayo específico con el adecuado control de calidad en cada laboratorio. Los valores para el 99 º percentil URL definida por los fabricantes, incluidos los de muchos de los ensayos de alta sensibilidad en el desarrollo, se pueden encontrar en los prospectos de los ensayos o en publicaciones reciente.

Los valores deben ser presentadas como nanogramos por litro (ng / L) o picogramos por mililitro (pg / ml) para tratarlos como números enteros. La precisión óptima, tal como la describe el coeficiente de variación (CV) en los 99 th percentil URL para cada ensayo, se debería definir como ≤ 10%. Mayor precisión (CV ≤ 10%) permite ensayos más sensibles y facilita la detección de valores cambiantes. El uso de ensayos que no tienen una precisión óptima (CV< 10% en el 99 º percentil URL) hace que un cambio significativo sea más difícil de detectar, pero no causar resultados positivos falsos. Los ensayos con CV 20%  no se deben utilizar el URL percentil del 99%. Es conocido que los problemas en las fases  pre-analíticas y analíticas pueden inducir valores elevados..................................

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197-Sistema endocrino y corazòn

Soo S. Rheea, Elizabeth N. Pearcea -Section of Endocrinology, Diabetes and Nutrition,  Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA-  Sistema endocrino y corazón: una revisión. Rev.  Esp. Cardiol. 2011; 64(3): 220-31

Resumen

Una función endocrina normal es esencial para la salud cardiovascular. Los trastornos del sistema endocrino, consistentes en hiperfunción o hipofunción hormonales, tienen múltiples efectos en el sistema cardiovascular. En esta revisión se comentan la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de las glándulas hipófisis, tiroides, paratiroides y suprarrenales en lo relativo a sus repercusiones de disfunción endocrina en el sistema cardiovascular. Se revisan también los efectos beneficiosos cardiovasculares que aporta el restablecimiento de una función endocrina normal.

Introducción

Una función endocrina normal es esencial para la salud cardiovascular. Los trastornos del sistema endocrino, consistentes en hiperfunción o hipofunción hormonales, tienen múltiples efectos en el sistema cardiovascular. El objetivo de esta revisión es explorar los diversos cambios cardiovasculares que se producen en la disfunción endocrina. Se evalúan también los efectos beneficiosos cardiovasculares de la corrección de los trastornos endocrinos. Se excluye específicamente la diabetes, ya que la relación bien conocida entre diabetes y riesgo cardiovascular queda fuera del ámbito de esta revisión.

Visión general de la hipófisis

La hipófisis anterior contiene cinco tipos de células que sintetizan y secretan hormonas (hormona de crecimiento [GH], prolactina, folitropina, lutropina, tirotropina y corticotropina [ACTH]) que participan en la regulación del eje hipotálamo-hipófisis-órgano diana. La hipófisis posterior contiene terminaciones nerviosas que secretan vasopresina (hormona antidiurética) y oxitocina. De las hormonas hipofisarias secretadas por la hipófisis anterior, los trastornos de la prolactina, la GH y la ACTH pueden asociarse a cardiopatías.

Trastornos de la prolactina y enfermedad cardiovascular

La prolactina se sintetiza y se secreta por las células lactotrofas de la hipófisis anterior y estimula la lactación en el periodo posparto. La dopamina hipotalámica inhibe tónicamente la prolactina. La concentración de prolactina está elevada fisiológicamente en el embarazo, el periodo posparto y los estados de estrés.

La hiperprolactinemia patológica puede tener causa en una disminución de la inhibición dopaminérgica, como ocurre cuando se produce una sección del tallo hipofisario, o porque haya secreción de prolactina por prolactinomas (adenomas hipofisarios benignos). La prevalencia de hiperprolactinemia oscila entre el 0,4% en la población general adulta y el 9% en mujeres con trastornos de la reproducción. Aunque la hiperprolactinemia en sí no tiene efectos claros en el sistema cardiovascular, hay una posible asociación entre el tratamiento dopaminérgico a largo plazo y las anomalías valvulares cardiacas.

Los dopaminérgicos, como cabergolina, bromocriptina y quinagolida (no autorizada en Estados Unidos), constituyen el tratamiento primario de los prolactinomas. La cabergolina es la más utilizada, dadas su eficacia clínica, su tolerabilidad y su perfil farmacocinético favorable. Las dosis altas y la duración prolongada del tratamiento con dopaminérgicos en la enfermedad de Parkinson se han asociado a un aumento del riesgo de insuficiencia valvular cardiaca. Aunque las dosis utilizadas en el tratamiento del prolactinoma son muy inferiores a las que se usan para la enfermedad de Parkinson, los pacientes con prolactinomas pueden ser tratados durante décadas.

Esta duración del tratamiento plantea la preocupación de un posible aumento del riesgo de valvulopatía, incluidas la insuficiencia tricuspídea, la insuficiencia mitral y la insuficiencia aórtica. Aunque la mayoría de los estudios no muestran una asociación entre el uso de dopaminérgicos y las valvulopatías cardiacas, se recomienda a los clínicos que utilicen las dosis de dopaminérgicos lo más bajas posible. Debe considerarse la posible conveniencia de un seguimiento ecocardiográfico de los pacientes que necesitan un tratamiento a largo plazo o dosis más altas, así como de los que presenten una cardiopatía o valvulopatía subyacente……………………….

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196- FDA y control de las LDT

Opiniones

Supervisión de la FDA en las pruebas desarrolladas por los laboratorios: ¿es necesario? y ¿como impactaría en los laboratorios clínicos? Moderador: Mitchell G. Scott. Expertos: Edward R. Ashwood, Thomas M. Annesley, Debra G.B. Leonard, y Michael C. Burgess. Clinical Chemistry 59:7 1017–1022 (2013)

En 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, Food and Drug Administration) declaro que proporcionaría orientación sobre su supervisión de las pruebas desarrolladas en laboratorio (LDT) y en julio de ese año llevó a cabo una reunión pública para recibir comentarios sobre la aplicación basada en riesgos de la supervisión de las LDT.

www.fda.gov/MedicalDevices/NewsEvents/WorkshopsConferences/ucm212830.htm

La FDA mencionó que las LDT habían existido desde las Enmiendas de Dispositivos Médicos de 1976 y que históricamente habían ejercido su potestad respecto del cumplimiento en relación con la supervisión. Sin embargo, en 2010, la FDA declaró que la complejidad y el riesgo asociados a las nuevas LDT eran tales que se hizo necesaria la supervisión y que la FDA tenía “la autoridad legal para garantizar que los dispositivos, incluidas las LDT, eran seguros y eficaces para su uso previsto”. De hecho, una notificación de la FDA cita un informe de 2008 del Comité Asesor en Genética, Salud y Sociedad (SACGHS) que recomendaba que la FDA se ocupara de las LDT genéticas debido a su experiencia hallada en la evaluación de las pruebas de laboratorio.

Los cambios en el entorno de las LDT que condujeron a la FDA a considerar la supervisión incluyen la creciente complejidad de pruebas genéticas y otras pruebas genómicas, asì como el creciente número de enfermedades que se pueden diagnosticar, supervisar o tratar sobre la base de los resultados de las LDT. Considerando esta situación, la FDA declaró que el riesgo asociado a las LDT es mucho mayor hoy que en el pasado. Otras razones para la supervisión incluyen el traslado de las LDT de los laboratorios de hospitales locales a los laboratorios de referencia nacionales, así como la existencia de LDT para analitos que actualmente cuentan con pruebas aprobadas por la FDA en el mercado. Asimismo, la FDA cita un cambio en los modelos de negocios para el suministro de las LDT, mediante el cual las corporaciones, en lugar de los hospitales locales y patólogos locales, son responsables de proporcionar las LDT para un gran número de pacientes de todo el país.

Los laboratorios clínicos ha expresado su preocupación en cuanto a que establecer la supervisión de las LDT por parte de la FDA será poco práctico, frenará la innovación de nuevas pruebas genómicas necesarias para la realización de la “medicina personalizada” e impondrá una gran carga a los laboratorios al tener dos sistemas de supervisión de las LDT: las CLIA (Enmiendas para la Mejora en el Laboratorio Clínico) /los CMS (Centros para Servicios de Medicare y Medicad, Centers for Medicare and Medicad Services) y la FDA…………………..

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195- Función Androgénica

1- Campusano M, Francisca Brusco G, Carmen Campino J, Luis Rodríguez P, Eugenio Arteaga U. Comparación de distintos métodos para evaluar la función androgénica en el adulto mayor.  Rev Méd Chile 2006; 134: 1123-1128.

Resumen

El envejecimiento masculino se acompaña de una declinación progresiva de la testosterona plasmática, fenómeno denominado con la sigla ADAM (Androgen Decline in the Aging Male). Esta declinación es lineal, de 1 a 2% por año y comienza en la adultez temprana (4 década). En los estudios prospectivos, el descenso de la testosterona total ha oscilado entre 3,4 y 11 ng/dl por año.

Este fenómeno provoca que, a medida que envejecen, un porcentaje mayor de hombres sin otra patología concomitante, alcance valores de andrógenos en el rango de hipogonadismo. El porcentaje de hipogonadismo por ADAM es variable de un estudio a otro debido, entre otras razones, a las diferentes poblaciones estudiadas, a la fijación arbitraria de rangos de normalidad y a la diferencia en los métodos utilizados para evaluar el status androgénico.

Algunos estudios utilizan la testosterona total, otros la testosterona libre medida por RIA o el índice de andrógenos libres (IAL); sin embargo, todas estas determinaciones tienen una mala correlación con la testosterona libre medida por equilibrio de diálisis, considerada como patrón de oro de la evaluación androgénica. Esta última es una técnica compleja y de difícil aplicación en la práctica clínica. Veurmelen y cols, demostraron, en 1999, que el cálculo de la testosterona libre, basándose en la ley de acción de masas, tiene una correlación casi exacta con el patrón de oro. Esta fórmula incluye a la testosterona total y a diferentes proteínas transportadoras, pero su uso no se ha generalizado y hasta ahora no se ha aplicado en los estudios de ADAM.

Conclusión

En la evaluación del estado androgénico de los hombres mayores, sugerimos utilizar la testosterona libre calculada y testosterona biodisponible calculada, que son métodos matemáticos que requiere contar con tres mediciones ampliamente disponibles en nuestro medio (testosterona total, albúmina y SHBG). En caso de no contar con dicho método sugerimos simplemente medir testosterona total, dado que a pesar de ser un método que sub-diagnostica el problema del hipogonadismo, es más certero que la medición del TL por RIA o el cálculo de IAL, los que creemos que deben ser desechados de la práctica clínica.

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2- Josep Rodríguez Tolrà, Arturo Domínguez García , Josep Torremadé Barreda , Daniel Rodríguez Pérez , Eladio Franco Miranda. Importancia de la testosterona libre calculada en el diagnóstico del síndrome de déficit de testosterona.  Rev. Intern. de Androl., 2010, 8 (2).

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194- ISO 15.189

Tjeerd A. M. Datema, Linda Oskam, Stella M. van Beers, Paul R. Klatser. Tropical Medicine    & International Health 2012; 17 (3): 361–67

Objetivo:

Los laboratorios clínicos en países en vías de desarrollo (bajos y medianos ingresos LMIC) requieren de una mejora fundamental, ya que la calidad de sus servicios es esencial dentro de la capacidad de toma de decisiones de los clínicos, trabajadores sanitarios y autoridades de sanidad pública. Por ello la OMS-AFRO, CDC y otras instituciones han desarrollado un esquema de acreditación (SLIPTA) para estos laboratorios Nuestro objetivo ha sido evaluar la calidad y aplicabilidad de este esquema de acreditación comparado con estándares de calidad internacionales.

Métodos 

Hemos realizado una revisión crítica del esquema para formular recomendaciones para su implementación, armonización y mejora. Se realizaron dos análisis: uno evaluando la cobertura que SLIPTA tiene del estándar ISO15189:2007 y otro para identificar y evaluar las prioridades de su lista de requisitos para la acreditación.

Resultados 

Aunque el contenido de la lista cubre todos los aspectos de manejo de la Calidad Total, prioriza principalmente las actividades de gestión de recursos. Nuestra recomendación es la de identificar los requerimientos críticos para cada nivel de acreditación, para asegurar un cierto grado de calidad en cada nivel, en vez de utilizar un enfoque aprobado para la acreditación. Adicionalmente, la lista debería incluir más preguntas para evaluar una gestión adecuada, la ética y la mejora continua, con el fin de alcanzar el ISO 15189.

Conclusión 

El lanzamiento de esquemas de acreditación para laboratorio en LMIC se debería potenciar. Tras una optimización del SLIPTA, los laboratorios clínicos se podrían beneficiar, resultando en un mejor diagnóstico de los pacientes y un menor desperdicio de recursos.

Introducción

El fortalecimiento de los sistemas de salud en países de bajos y medianos ingresos (LMIC) es esencial para alcanzar los  Objetivos de Desarrollo del Milenio: reducir la mortalidad infantil,  mejorar la salud materna y combatir el VIH / SIDA, malaria y otras enfermedades y los objetivos establecidos por el Reglamento Sanitario Internacional de la OMS que requiere de sus estados miembros  "establecer mecanismos para dar el diagnóstico de laboratorio confiable y oportuna de los agentes infecciosos y otros peligros que puede causar emergencias de salud pública de importancia nacional e internacional".

Desde el comienzo de este siglo, la financiación de sistemas de salud se ha incrementado dramáticamente, principalmente a través de iniciativas importantes, como el Fondo del Presidente de EE.UU. para el Alivio del SIDA (PEPFAR), el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM) y la Iniciativa Global de la Salud y el Banco Mundial.

Considerando que los laboratorios forman un eslabón crucial en la cadena de la salud, este sector de laboratorio clínico ha sido descuidado en las actividades de fortalecimiento de los sistemas de salud  y en el 2008 y 2009, varias reuniones internacionales se centraron en el fortalecimiento de laboratorio en los LMIC…………………….

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Articulo relacionado: Nº 173 

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193- Indicadores de calidad en el laboratorio clínico

Guzmán AM, Sánchez T, De La Barra R, Madrid A, Quiroga T.     Implementación de 9 indicadores de calidad en un laboratorio hospitalario. Rev Med Chile 2011; 139: 205-14

Introducción

En  Medicina, así como en otras disciplinas, calidad se asocia a excelencia en el conocimiento, perfección de un proceso u obtención de buenos resultados. En actividades que involucran la prestación de un servicio a las personas, calidad se entiende como "hacer bien las cosas", teniendo implícitos conceptos como excelencia técnica, decisiones adecuadas y oportunas, fluidez en las comunicaciones con el paciente y su familia, eficiencia, seguridad, etc. Según define el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos de Norteamérica, calidad en salud es "el grado en que los prestadores de salud aumentan la probabilidad de obtener resultados deseados y éstos son consistentes con el conocimiento de la medicina actual".

El Ministerio de Salud de Chile, como una forma de asegurar la calidad de atención, ha desarrollado los Estándares de Acreditación Nacional para Prestadores de Atención Abierta (ambulatoria) y Cerrada (hospitalaria), incluyendo todos los ámbitos de la atención de salud con características obligatorias o mínimas a cumplir, para que las instituciones de salud puedan ser acreditadas.

Estos estándares incluyen los laboratorios clínicos, donde se estipula evaluar en forma periódica las etapas pre-analítica, analítica y post analítica.

Por otra parte, la Norma ISO (International Standard Organization) 15189, equivalente a la Norma Chilena 2547 del Instituto Nacional de Normalización "Laboratorios Clínicos- Requisitos particulares para la Calidad y Competencia" en el punto normativo 4.12.4 referido al mejoramiento continuo, exige la implementación de indicadores de calidad para evaluar y monitorizar la contribución del laboratorio a la seguridad del paciente. El Servicio de Laboratorios Clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile (SLC-PUC) está acreditado bajo esta norma desde el año 2008 y tiene en funcionamiento un Sistema de Gestión de Calidad desde el año 2004.

Durante el año 2008 nuestro servicio inició la medición de una serie de indicadores de calidad con el objetivo no sólo de satisfacer los requerimientos normativos antes mencionados, sino que también identificar problemas y posibles mejoras, evaluar eficacia y logro de metas establecidas, realizar comparaciones internas y con otras instituciones, y finalmente colaborar efectivamente al cuidado del paciente con información relevante para los servicios clínicos. Durante ese año se realizaron ajustes referidos a periodicidad, sistematización de la obtención de los datos, etc. para entrar en funcionamiento definitivo el año 2009.

El objetivo de este trabajo es mostrar los indicadores elaborados por el SLC-PUC relevantes para el área de atención cerrada y dar a conocer los valores obtenidos de las mediciones realizadas durante el año 2009, los cuales serán importantes para identificar áreas de mejora.

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192- Control de calidad y gestión de riesgo

Bill Malone. Un nuevo enfoque del control de calidad. ¿Cómo puede la gestión del  riesgo, ayudar al laboratorio? Clin. Labor. News 2011: 37 (11)

Cuando en 2003 los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron las guías para mejorar el desempeño de los laboratorios, (CLIA) muchos en los profesionales de la comunidad del laboratorio expresaron su descontento con lo que se percibía como una orientación ambigua y poco científica sobre cómo llevar a cabo el control de calidad. Si bien las normas establecen los requisitos básicos para probar los materiales de control de calidad externo, la mayoría de los laboratorios se dieron cuenta que tenían que ir por sobre ellos  para evitar problemas de calidad en sus resultados.

En los 8 años últimos desde que la agencia publicó el reglamento definitivo, donde especifica exactamente con qué frecuencia los laboratorios deben realizar control de calidad externo y otros controles de calidad, ello ha sido ampliamente debatido. Las herramientas de calidad como Six Sigma, Lean y otros abundan, pero hasta el momento, un enfoque integral de control de calidad que se adapte a las regulaciones existentes y a la mayoría de la comunidad de laboratorio no ha surgido.

Ahora, el Instituto de Estándares del Laboratorio Clínico (CLSI) ha publicado la Directiva EP-23, muy esperada que pretende llenar este vacío y  que permite personalizar el control de calidad en los laboratorios para que se adecuen a los cambios en la tecnología y la particularidad de cada laboratorio. Sin embargo, aún está por verse en qué forma los CMS y otros organismos de acreditación aceptarán el sistema.

Publicado en octubre del 2011, la nueva directriz, EP-23, "Laboratorio de Control de Calidad Basado en la Gestión del Riesgos", traduce un concepto de larga tradición sobre la gestión de riesgos utilizados en la industria de la defensa, la  aeroespacial y otras industrias, y es un lenguaje que se aproxima al utilizado en el laboratorio.

James Nichols, PhD, Presidente del subcomité CLSI que intervino en el desarrolló de la directiva menciona que "La gestión de riesgos ha sido un estandar para el trabajo de los ingenieros y otras profesiones durante décadas. Todos estamos utilizando instrumentos de diferentes maneras con diferentes niveles de  personal. Y ello es aún más complicado cuando los  laboratorios se descentralizan y se realizan pruebas en  unidades de enfermería o consultorios médicos " dijo Nichols. "La gestión de riesgos puede ayudar a los laboratorios a construir un plan de control de calidad personalizada, por ejemplo para cada cada POCT y establecer el equilibrio óptimo de los sistemas integrados de control interno con el control de calidad externo, así como todos los otros procesos donde tenemos que reducir nuestro riesgo en cometer errores ". Nichols es profesor de patología de la Facultad de Medicina y director de la Química Clínica en la Universidad de Tufts Health Baystate en Springfield, Massachusetts..............

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Articulo relacionado

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191- Estudio de un Caso Clinico: beta globulinas

Benoit Busser, Sylvain Millet, Claude Eric Bulabois, Patrice Faure, Jean Charles Renversez. Incremento inusual de beta- globulinas en un anciano. Clin. Chem. 2011; 57 (7); 948-53.

Preguntas a considerar

1. ¿Cuales son las causas potenciales del incremento de las beta-globulinas?

2. ¿Qué puede explicar la discrepancia entre la presencia de cadenas libres en la orina y la presencia de una IgG monoclonal sin cadenas libres en el suero?

3. ¿Qué investigaciones deben ser realizadas para caracterizar la proteína responsable del pico en la región beta de los resultados de la electroforesis de proteínas en orina (UPEP)?

4. ¿Qué puede explicar la observación de que la suma de las subclases de IgG [< 800 mg/dL  (< 8 g/L)] no fue igual a la concentración total de IgG [2.950 mg/dL (29.5 g/L)]?

Descripción del caso

Un hombre de 90 años con historia de resección transuretral de la próstata debida a una hiperplasia benigna de la próstata, fue admitido por un dolor en la cadera izquierda La radiografía de cadera reveló una gran lesión osteolítica en el trocánter mayor izquierdo y la Gammagrafía del hueso mostró aumento en la actividad en la misma área. Debido a la historia del paciente, se sospechó metástasis por carcinoma en la próstata y se realizó una biopsia de hueso en la misma semana.  Diez días después, el paciente fue hospitalizado en el departamento de urgencias por una caída que fracturó el cuello del fémur. En la admisión, los estudios de sodio en plasma, concentraciones de cloro y potasio estuvieron todos dentro del intervalo de referencia respectivo.

La concentración de proteína total en plasma era de 5.0 g/dL [intervalo de referencia, 6.0– 8.0 g/dL ] y la albúmina era de 1.5 g/dL [intervalo de referencia, 3.0–4.5 g/dL ]. La concentración de calcio corregido por la albúmina fue de 10.8 mg/dL [intervalo de referencia, 9.0 –10.6 mg/dL ]. Las pruebas de hematología mostraron una leve normocítica (volumen medio corpuscular, 95.1 fL; intervalo de referencia, 80–97 fL]), una anemia regenerativa [cuenta de reticulocitos, 54x10³ uL [intervalo de referencia, 25–80x10³ /uL], con baja concentración de hemoglobina [9.9 g/dL); intervalo de referencia, 13.0 –17.0 g/dL y leucopenia [9.9 x10³ /uL; intervalo de referencia, [4.0 –10.0x10³ /uL ]. El valor de creatinina en plasma era de 1.1 mg/dL [intervalo de referencia, 0.71–1.20 mg/dL ], y la concentración de urea nitrogenada de 35.0 mg/dL [intervalo de referencia, 7.8 –19.6 mg/dL ]. El valor de proteína en orina fue 540 mg/24 h (intervalo de referencia, [0–150 mg/24 h]. Electroforesis de proteína en orina (UPEP) mostraba la presencia de un pico inusual en la región beta. Se observó una elevada concentración de cadenas k libres en orina 1.4 mg/dL [intervalo de referencia, 0–0.2 mg/dL], Junto con una concentración normal de beta 2-microglobulina.........

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190- Manejo de la Gota

Manejo de la Gota. Sociedad Española de Reumatología. Grupo GuipClinGot. Guia de practica clinica. (2012) Pag.56

……….VII.C. PRUEBAS DE LABORATORIO

 La utilidad de las pruebas de laboratorio en la gota varía en función de las distintas fases de la enfermedad. En los episodios recurrentes de inflamación aguda las determinaciones analíticas permiten el diagnóstico del proceso y de sus comorbilidades, mientras que en los periodos interepisódicos y de enfermedad crónica, facilitan la evaluación diagnóstica y el seguimiento correcto.

VII.C.1 .Episodios de inflamación aguda

Durante el primer episodio de inflamación aguda las pruebas de laboratorio deben abarcar dos grandes aspectos:

VII.C.1.1. Demostración de cristales de UMS en líquido sinovial

El estudio del líquido sinovial es el primer paso para el diagnóstico de certeza de un episodio agudo de inflamación. En general, la aspiración del LS de la articulación o bursa afectada es un procedimiento sencillo, incluso en articulaciones pequeñas como las MTF (80). Además, también puede estudiarse el material procedente de un nódulo sospechoso de ser un tofo.

En la artritis gotosa aguda el aspecto macroscópico del LS es inflamatorio, con un color amarillo opalescente o blanco gredoso si se aspira material tofáceo (figura 1). Para el examen en fresco se coloca una gota sobre un porta con un cubre y se visualiza inmediatamente con microscopio óptico de luz polarizada con compensador rojo de primer orden, en busca de microcristales, lo que nos permitirá establecer el diagnóstico diferencial con otras artritis microcristalinas, como la producida por pirofosfatos.

Los cristales de UMS tienen forma acicular. Presentan refringencia intensa (muy brillantes con el polarizador) (figura 2) y elongación negativa (coloración amarilla en alineación paralela al eje del compensador y azul en alineación perpendicular) (71) (figura 3). La demostración de cristales de UMS constituye el diagnóstico de certeza de gota y debe realizarse, siempre que sea posible, ante cualquier artritis no filiada (73).

La artritis séptica es el primer diagnóstico diferencial de la inflamación gotosa articular aguda. Por consiguiente, el LS debe ser remitido a laboratorio para estudio microbiológico y recuento celular, ya que ambos procesos pueden presentarse de forma simultánea (101, 103).

Los recuentos celulares son típicamente altos, con un número de neutrófilos que puede oscilar desde 2.000 hasta 50.000 por microlitro. Los recuentos más elevados deben hacer sospechar la presencia de infección, aunque no siempre existe una relación entre el recuento de neutrófilos y los procesos infecciosos. Del mismo modo, puede plantearse diagnóstico diferencial con otras patologías como artritis cristalinas, artritis reactiva e incluso artritis reumatoide (170) (tabla 18)..................

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189- Anticuerpos Antinucleares II

Genna Rollins.  Dilema de las prueba de anticuerpos antinucleares. 

Clinical Laboratory News, 2011; 37 (11)

Los autoanticuerpos antinucleares se han utilizado como un biomarcador para las enfermedades autoinmunes sistémicas reumáticas (SRD) durante más de medio siglo, y han encontrado una sòlida posición como herramienta  diagnóstica en lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, y síndrome de Sjögren entre otroas. Sin embargo recientemente, la evolución de las tecnologías y la comprensión inadecuada de las limitaciones de los distintos métodos han resultados en la utilización indebida de los anticuerpo antinuclear (ANA) para como prueba de detección para los SRD. Ante este desafío, los bioquìmicos tienen la responsabilidad de conocer pro-con de estos métodos y de informar a los médicos como hacer el mejor uso de las pruebas de ANA.

"Muchos médicos de atención primaria tienen una comprensión imperfecta de los criterios de diagnóstico para los trastornos autoinmunes y que van junto con la no-comprensión de las limitaciones de las pruebas de ANA. Hay un gran problema sobre falsos positivos clínicamente irrelevantes en una gran minoría de pacientes “normales”. Esto es bien apreciado por los reumatólogos, pero los medicos generalistas realmente no son conscientes de ello ", dijo John L. Carey, MD, Vice-presidente de Patología y Medicina de Laboratorio en el Henry Ford Health System en Detroit. "Este océano de pacientes que no tienen enfermedad reumática sistémica pero tienen resultados positivas, destruye el valor predictivo positivo de las pruebas de ANA. Por desgracia, esto no es apreciado por los médicos y  realmente es un desafìo para el laboratorio a los efectos de corregir la falsa impresión creada por pruebas positivas clínicamente irrelevantes".

Los pros y contras de la inmunofluorescencia

Los falsos positivos no son la única cuestión en la que se debe asesorar a los médicos sobre las pruebas de ANA. Antiguas tecnologías y las nuevas, de pruebas que se están desarrollando van  aportando evidencia que podría ayudar a mejorar la especificidad de los métodos ya establecidos.

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) se ha utilizado desde la década de 1950 para detectar ANAS; inicialmente se utilizaba como sustratos órganos de roedores y ahora, con mayor frecuencia, las lineas celulares de cáncer de laringe de células epitelioides humanas (HEp-2). Estos IFI ofrecen las ventajas de proporcionar tanto el patrón de ANA y su tìtulo en la  detección de màs de 100 autoanticuerpos. El método tiene muy buena sensibilidad para ciertos alteraciones, tales como el lupus (85%), enfermedad mixta del tejido conectivo (100%), y el lupus inducido por fármacos (100%).

Sin embargo, la IFI tiene algunas desventajas. Sufre de ser una prueba manual no estandarizado y con una interpretación subjetiva de los resultados y baja reproducibilidad.  Esta prueba de bajo rendimiento ha producido durante mucho tiempo su cuota de falsos negativos para ciertos autoanticuerpos, como el Jo-1 (30%), el P ribosomal (40%), y la proliferación de antígenos nucleares (30%). Según Carey, los IFI pierde aproximadamente el 15% de los pacientes con lupus, pero cuando los pacientes tiene diagnostico establecidos su monitoreo brinda aproximadamente el 97-98% de resultados positivos.

Por otro lado, hasta el 13% de los individuos sanos tendrá resultados positivos de ANA con IFI en una dilución 1:80. Pero según Marvin Fritzler, MD, PhD, Profesor de Medicina en la Universidad de Calgary, Alberta, Canadá aunque los títulos más altos en general se cree que son clínicamente  significativos e indicativos de SRD, la evidencia sugiere que más allá de un umbral de titulos de ANA 1:80 o 1:160 "tiene poco que ver con el diagnóstico o actividad de la enfermedad".

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188- Anticuerpos antinucleares I

Allan Binder, Spencer Ellis. Solicitud de Anticuerpos  Antinucleares (resumen).                         Brit. Med.Journ. 2013; 347: f5060

Una mujer de 23 años se presenta a su médico de familia con una historia de tres meses de malestar general, fatiga y artralgias que atribuye a una enfermedad viral.  Ella también había asistido al servicio de urgencias con dolor torácico pleurítico en el inicio de los síntomas. Ha tenido dos abortos involuntarios en el pasado. En el examen, hay ganglios linfáticos pequeños, no dolorosos en el cuello y ligeramente hinchados con articulaciones interfalángicas proximales, en sus manos.

La presentación de una mala salud sistémica, dolor torácico pleurítico, linfadenopatía, dolor en las articulaciones  podría ser origen de una infección viral, además de varios diagnósticos diferenciales, incluyendo la artritis reumatoide. Sin embargo, con este conjunto de síntomas, es importante tener en cuenta una enfermedad del tejido conectivo, particularmente lupus eritematoso sistémico (LES). Una historia detallada y un examen  pueden proporcionar pistas adicionales a enfermedad del tejido conectivo incluyendo síndromes de superposición.  La presencia de frecuentes úlceras bucales, fotosensibilidad, alopecia, hinchazón de las articulaciones, síntomas de sequedad, pleuresía, o fenómeno de Raynaud apoyaría la necesidad de comprobar una causa reumática autoinmune. 

Puntos a tener en cuenta

• La mayoría de los pacientes con un resultado positivo de la prueba de anticuerpos antinucleares no tienen lupus eritematoso sistémico (LES) o enfermedad del tejido conectivo, por lo tanto la prueba de anticuerpos antinucleares no debe ser solicitada sin una fuerte sospecha de enfermedad reumática autoinmune.
• Las pistas de la evaluación clínica, tales como fotosensibilidad, alopecia, fenómeno de Raynaud, úlceras en la boca, y la artritis deben guiar a la necesidad de pruebas para anticuerpos antinucleares (y anticuerpos a los antígenos nucleares extraíbles)
• Anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia son hallazgos comunes en las enfermedades reumáticas autoinmunes
• Aunque el 95% de los pacientes con LES son positivos para anticuerpos antinucleares, la especificidad de la prueba es sólo 57% para esta enfermedad
• Los anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles tienen una alta especificidad para determinadas funciones o complicaciones autoinmunes clínicos
• El análisis de orina siempre debe llevarse a cabo cuando se sospecha de LES
• Los títulos de los anticuerpos antinucleares no se deben  utilizar para monitorear el LES y no necesitan ser repetidos una vez que se estableció un diagnóstico. Las mejores pruebas para monitorear la actividad del LES es  la velocidad de sedimentación, los títulos de anticuerpos contra el ADN de doble cadena, y los niveles de complemento
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187- Linfomas y autoinmunidad

Ricardo García-Muñoz. Revisiòn. Aspectos inmunológicos relacionados con la generación de linfomas y autoinmunidad. Inmunología 2010; 29(1): 34-49.

Resumen

El desarrollo de linfomas y autoinmunidad es una compleja interacción entre diversos factores patológicos. Más allá de anomalías genéticas, existen una variedad de factores ambientales y microbianos, así como procesos inmuno-reguladores y mecanismos de tolerancia que pueden inducir tanto autoinmunidad como varios tipos de síndromes linfoproliferativos. El objetivo de la presente revisión es resumir los posibles mecanismos dañinos en el desarrollo de los linfocitos, los mecanismos de control y las respuestas inmunes que favorezcan la adquisición de autoinmunidad, o que inducen la aparición y proliferación de linfocitos malignos.

Introducciòn

El riesgo de padecer un síndrome linfoproliferativo se encuentra incrementado en pacientes con enfermedades reumatológicas e inmunodeficiencias. Además, esta relación es bidireccional, ya que los pacientes con síndromes linfoproliferativos sufren fenómenos autoinmunes e inmunodeficiencia. Estos fenómenos se desencadenan como resultado del mismo proceso linfoproliferativo o por sus tratamientos. Sin embargo, a pesar de que estos fenómenos están bien establecidos, las interacciones del sistema inmune en estos procesos son complejas y existe poca información sobre los mecanismos fisiopatológicos que expliquen en un mismo paciente la adquisición de un síndrome linfoproliferativo y autoinmunidad concomitante. En el siguiente trabajo se resume la respuesta inmune normal y se revisan los procesos inmunológicos implicados en la generación de linfomas y autoinmunidad, haciendo énfasis en la fisiología de la tolerancia inmunológica central y periférica.

El sistema inmune

El sistema inmune es el conjunto de moléculas, células, tejidos y órganos que actúan en conjunto para defendernos contra las infecciones. Los microorganismos o las moléculas

dañinas están compuestos por antígenos. La respuesta inmune se divide en inmunidad innata o natural y en inmunidad específica o adaptativa. La inmunidad innata consiste en la protección frente a la infección basada en mecanismos que existen antes de que aquella se produzca y que son capaces de responder con rapidez a los microorganismos y de reaccionar de forma esencialmente igual a distintas infecciones. El sistema inmunitario innato esta constituido por las barreras epiteliales, las células fagocíticas (neutrófilos y macrófagos), los linfocitos NK, el sistema del complemento y las citocinas, elaboradas en su mayor parte por los fagocitos mononucleares, que regulan y coordinan muchas de las actividades de las células de la inmunidad innata. El sistema inmunitario adaptativo es la forma de inmunidad dependiente de los linfocitos y estimulada por la exposición a microorganismos o antígenos.

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186- Enseñanza de Inmunologia

Miguel Muñoz-Ruiz y José R. Regueiro. Panorama. La enseñanza universitaria de Inmunología antes y después de Bolonia. Inmunología. 2009;. 28 (4): 209-15.

Resumen

Nos encontramos en un período de transición hacia la construcción del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), iniciado con la Declaración de Bolonia de 1999 y regulado por el Real Decreto 55/2005. La enseñanza de la Inmunología ya está cambiando y aquí se pretende resumir el alcance de dichos cambios comparando antes y después de Bolonia; lo que debería ocurrir con lo que está ocurriendo, y lo que podemos hacer al respecto desde nuestra área de responsabilidad.

La inmunología en España antes y después de Bolonia

La estructura reciente de la enseñanza universitaria en España es la que se representa gráficamente en este trabajo, comparada con la más simplificada que prevé el Espacio Europeo de Educación Superior (EEES)

El objetivo del EEES no es otro que crear una estructura común de tres ciclos formativos que faciliten a estudiantes, docentes e investigadores desarrollar su currículum académico y profesional en más de cuarenta países diferentes y con un sistema de cuantificación homogéneo y centrado en el trabajo real del alumno para adquirir los conocimientos: los ECTS (European Credit Transfer System). Un (1) ECTS equivale a 25 horas de trabajo real del alumno, que se reparten entre las distintas actividades presenciales y autónomas necesarias para adquirir y acreditar los conocimientos, como se indica en la Tabla para una asignatura cuatrimestral típica de 6 ECTS (como deberían ser las de Inmunología). Así, todos pueden reconocer y apreciar la preparación esencial del Graduado (primer ciclo, con 240 ECTS generalmente), la especialización del Máster (segundo ciclo, con entre 60 y 120 ECTS), y el perfil investigador del Doctorado (tercer ciclo), sea cual sea la universidad europea en la que haya cursado sus estudios. Cada ciclo conduce siempre a la obtención de un título oficial y en todos los casos la superación de un ciclo permite el acceso al siguiente.

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