901- Enfermedad de Chagas en USA

Rachel Marcus, Andrés F. Henao-Martínez, Melissa Nolan, Elizabeth Livingston, Stephen A. Klotz, Robert H. Gilman, Monica Miranda-Schaeubinger, and Sheba Meymandi.  Detección de la enfermedad de Chagas en USA. Ther Adv Infect Dis. 2021 Jan-Dec; 8: 20499361211046086. MedStar Union Memorial Hospital, Baltimore, USA

Resumen

La enfermedad de Chagas (EC), causada por el protozoario Trypanosoma cruzi , es un problema de salud pública, principalmente en los países de América del Sur y Central. Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de inmigrantes de países endémicos que viven en los EE. UU., la conciencia de la EC es escasa en la comunidad médica y, por lo tanto, está significativamente infradiagnosticada. Para evitar las complicaciones cardíacas catastróficas de la EC y prevenir la transmisión maternofetal, se necesitan con urgencia programas educativos generalizados que destaquen la necesidad del diagnóstico.

Introducción

La enfermedad de Chagas (EC) es un problema de salud pública en países endémicos y no endémicos. Aunque se han realizado muchos esfuerzos en diferentes frentes para mitigar la carga de esta enfermedad (es decir, estrategias de fumigación, tratamiento antiparasitario, mejoramiento de viviendas y desarrollo de vacunas), las complejidades que rodean a esta enfermedad no se han abordado con éxito. La epidemiología de la EC en los EE. UU. no está bien definida debido a la falta de conciencia en las comunidades de atención médica y de riesgo y los perfiles de diagnóstico deficientes de los ensayos de EE. UU. disponibles comercialmente, lo que genera desafíos de diagnóstico clínico en las poblaciones de riesgo identificadas. Este documento representa el resultado de una reunión de expertos multidisciplinarios de 2017 para evaluar oportunidades para mejorar la detección de EC. Usando esta discusión inicial como punto de partida, brindamos una breve descripción general de la EC y destacamos los desafíos actuales y las posibles soluciones para la detección y la prevención.

Antecedentes de la enfermedad

La EC es una zoonosis parasitaria transmisible a muchos mamíferos, incluido el hombre, causada por el protozoario Trypanosoma cruzi. El T. cruzi consta de siete subtipos genéticos principales, clasificados como unidades de tipificación discretas (DTU) TcI–VI y TcBat, cuya prevalencia varía geográficamente. Existen más de 140 vectores de triatomas competentes (insectos Triatominae, una subfamilia de Reduviidae) de T. cruzi , y 11 especies de 'kissing bugs', también conocidas como chinches, chinches, vinchucas, pitos, piks y barbeiros, capaces de transmitir la EC,  que se encuentran en la mitad sur de los Estados Unidos.Varios mamíferos, incluidos perros, mapaches, zarigüeyas, ratas de bosque y armadillos, pueden actuar como reservorios. 

Debido principalmente a la falta de conocimiento del profesional de salud o a la limitada cobertura de seguro, menos del 1 % de la población estimada de pacientes con EC en los EE. UU. tiene acceso al diagnóstico y tratamiento.  La mayoría de las personas involucradas no saben que están infectadas debido al largo período asintomático asociado con la EC. Además, la familiaridad con la EC entre el público en general, así como entre los grupos de riesgo y entre los medicos es baja.

Sin embargo, las campañas de educación médica han demostrado ser exitosas en los EE. UU., y los esfuerzos futuros deberían trabajar para expandir estas campañas dirigidas entre los médicos que trabajan de cerca con las poblaciones hispanas. 

La diversidad genética intraespecies del parásito podría influir en la variación de las manifestaciones de la enfermedad y el rendimiento del diagnóstico en diferentes regiones geográficas. Las TcII, TcV y ​​TcVI son más prevalentes en el Cono Sur (Uruguay, Chile y Argentina), mientras que TcI es más común en el Cono Norte. En EE. UU., se han identificado TcI y TcII en casos autóctonos, y el tipo TcIV se ha identificado en especies de vectores, lo que sugiere su potencial en humanos. Si bien el origen geográfico subyacente es relevante, la probabilidad de tener un paciente en los EE. UU. con cualquier DTU es grande, lo que destaca la necesidad de tener un diagnóstico integral.

Epidemiología

Con más de 70 millones de personas en riesgo de infección, se estima que 6 millones de personas se ven afectadas en todo el mundo, con una mortalidad anual estimada de 11.000 a 13.000.  Aproximadamente 250.000 personas infectadas residen en los EE. UU.  Los países endémicos tradicionalmente incluyen los 21 países desde los 42°N hasta los 40°S de latitud de las Américas, excluyendo las islas del Caribe y los EE. UU.  La distribución mundial de la EC está impulsada por la presencia del vector, las condiciones de vida, el cambio climático y la migración.  Las tasas de prevalencia dentro de los países endémicos varían según la región, dadas las diferentes condiciones climáticas, la vivienda, el nivel socioeconómico y los esfuerzos de detección y control. (Ver Tabla 1)

La mayoría de los casos informados son de EC crónica, predominantemente en personas mayores, ya que la población anciana infectada con el parásito desarrolla síntomas.  A medida que se han implementado métodos exitosos de control de vectores en países endémicos, la transmisión congénita y oral se han convertido en mecanismos de transmisión más importantes. El T. cruzi también puede transmitirse en menor medida a través de donaciones de sangre y trasplantes de órganos no controlados, accidentes de laboratorio y compartir agujas.................................

Diagnóstico y evaluación continua

El diagnóstico de EC en el paciente con infección aguda o en la reactivación de la enfermedad se realiza mediante la visualización directa del parásito en la preparación de la capa leucocitaria o mediante la prueba de infección mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Los ensayos convencionales son el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas basado en lisado de epimastigoto o antígenos recombinantes, ensayo de hemaglutinación indirecta, pruebas de inmunofluorescencia indirecta e inmunotransferencia con antígenos tripomastigotes excretados-secretados de T. cruzi. Se requieren dos pruebas positivas de diferentes plataformas u objetivos de diagnóstico para confirmar el diagnóstico. Estas pruebas serológicas de inmunoglobulina sérica (IgG) también se recomiendan para el diagnóstico de EC crónica en adultos y niños mayores y se pueden usar con mujeres embarazadas para identificar qué bebés deben someterse a pruebas de detección al nacer. (ver Bibliogradía)......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

 

900- Editor de bases geneticas

Katie Kingwell, Editora. Nature reviews News 3 July 2022. Los editores de base llegan a la clínica

(N.E) El Editor de Bases, es decir la introducción de variantes de un solo nucleótido (SNV) en el ADN o el ARN en células vivas, es uno de los avances más recientes en el campo de la edición del genoma. Dado que alrededor de la mitad de las variantes genéticas patógenas conocidas se deben a los SNV, la edición de bases tiene un gran potencial para el tratamiento de numerosas enfermedades genéticas, ya sea a través de alteraciones temporales de las bases del ARN o del ADN. Se espera que la corrección de mutaciones de un solo punto sea un enfoque importante de la medicina de precisión en el futuro.

Los medicamentos de edición del genoma que realizan correcciones precisas en el ADN están entrando en ensayos clínicos para enfermedades cardiovasculares y hematológicas. 

El primer paciente recibió una dosis de un editor de bases, la última tecnología de edición del genoma que ingresa a la clínica, y pronto comenzarán otros ensayos. Estas terapias están diseñadas para cambiar permanentemente una sola letra en el código genético de un paciente en un lugar específico, brindando nuevas oportunidades para silenciar, reparar, modular y regular al alza los genes.

“Hay una forma casi infinita de pensar en el uso de estas herramientas”, dice John Evans, director ejecutivo de Beam Therapeutics, la empresa líder en edición de bases. 

Los editores básicos se basan en una creciente cartera de nucleasas con huellas de zinc TALENS y editores de genes basados ​en CRISPR-Cas9 en ensayos clínicos.  Pero mientras que esos enfoques codifican los genes defectuosos cortando el ADN, los editores básicos tienen capacidades más sofisticadas y potencialmente más seguras.  Los editores básicos combinan la precisión de la maquinaria CRISPR-Cas9 con enzimas desaminasas que pueden modificar el genoma, cambiando la citosina por timina (C→T) o la adenina por guanina (A→G).

El primero en la clínica es VERVE-101 de Verve Therapeutics, un editor base silenciador de PCSK9 dirigido al hígado y desarrollado en colaboración con Beam. El ensayo de fase Ib en hipercolesterolemia familiar heterocigota se inició en Nueva Zelanda el 12 de julio de 2022.

El candidato principal de Beam, BEAM-101, aumenta la producción de hemoglobina fetal para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes y la β- talasemia.  Beam se está preparando para comenzar los ensayos clínicos de este fármaco, que edita células madre hematopoyéticas (HSC) derivadas de pacientes ex vivo, en los EE. UU. a finales de este año.

Los resultados de los ensayos comenzarán a proporcionar información sobre cómo estos editores se comparan con otras herramientas de edición del genoma.

La creciente cartera de editores de base (Tabla 1) muestra el potencial diverso de estos medicamentos, pero también destaca las limitaciones de entrega.  Al igual que con otros enfoques de edición del genoma, dominan las oportunidades dirigidas al hígado y ex vivo.  “La entrega sigue siendo un gran desafío”, dice Evans.  “Ahora dedicamos casi tanto tiempo, si no más, a innovar en el lado de la entrega que en el lado de la carga útil”.

Biología de edición básica

Los editores de base constan de tres componentes: un ARN guía (ARNg) de aproximadamente 20 nucleótidos que se une al ADN en un sitio de aterrizaje adyacente a la base objetivo; una enzima Cas9 modificada que desenrolla y 'corta' el esqueleto del ADN en la hebra opuesta a la base objetivo; y una enzima desaminasa editora de bases que transforma el objetivo de una base a otra. Los mecanismos de reparación del ADN de la célula para reparar la muesca, luego hacen coincidir la nueva base con su contraparte, completando la edición en ambas hebras.

Este enfoque fue iniciado por el investigador de Harvard y cofundador de Beam, David Liu, y sus colegas. En 2016, dieron a conocer una citidina desaminasa de rata acoplada a la plataforma CRISPR-Cas9 que podía lograr ediciones básicas . Un año después, diseñaron un editor de base de adenina a partir de una enzima que realiza una reacción relacionada con el ARN. Desde entonces, varios equipos de investigación han creado editores básicos con mayor eficiencia y precisión de edición.

Los editores de base actuales solo pueden activar los interruptores C→T o A→G. Pero, las cuatro ediciones que pueden hacer colectivamente, al editar cualquiera de las cadenas de ADN, pueden abordar más del 60% de las mutaciones patógenas de un solo punto conocidas.

La edición básica podría proporcionar beneficios de seguridad clave sobre los enfoques de corte.  Las nucleasas, incluida la Cas9 'estándar', crean roturas de ADN de doble cadena para alterar los genes diana. Pero cuando las células reparan estas rupturas, pueden hacer que los extremos no coincidan, lo que provoca grandes reordenamientos en el ADN. Un solo evento de corte puede dar como resultado cientos de posibles genotipos dependiendo de cómo la célula resuelva la ruptura de doble cadena, Liu menciona que  “No podemos dictar cuáles son. La célula dicta”. El resultado final es otra preocupación sobre la toxicidad y la oncogenicidad de las herramientas de edición de genes.

La edición básica simplifica el proceso. “Si cortas un hilo, la doble hélice aún se mantiene unida. La célula no tiene que darse cuenta, ahora, ¿qué extremo va con qué extremo? explica Liu.

Entonces, aunque CRISPR-Cas9 y otras nucleasas ahora están más avanzadas, los editores básicos aún podrían ponerse al día. "A la larga, probablemente haya más promesa para las tecnologías que no provocan la rotura de doble cadena, ya que el riesgo de seguridad es menor", dice David Schaffer, profesor de UC Berkeley que estudia terapia génica y edición del genoma. “El potencial para hacer ediciones reales, en lugar de bloquear, deja abierta la posibilidad de tratar más enfermedades”, agrega.

Este perfil de edición más limpio también ofrece la oportunidad de apilar más ediciones en un solo tratamiento.......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

 

899- Diagnostico automatizado en parasitología

Sandra Valéria Inácio, Jancarlo Ferreira Gomes, Alexandre Xavier Falcão,  Bianca Martins dos Santos,  Felipe Augusto Soares,  Saulo Hudson Nery Loiola,  Stefani Laryssa Rosa,  Celso Tetsuo Nagase Suzuki, Katia Denise Saraiva Bresciani. Diagnóstico Automatizado: Avances en el Diagnóstico de Infecciones Parasitarias Intestinales en Humanos y Animales. Front Vet Sci. 2021; 8: 715406. São Paulo State University (Unesp), School of Veterinary Medicine, Araçatuba, Brazil.

Resumen

La proximidad cada vez mayor entre personas y animales es motivo de gran preocupación para la salud pública, dado el riesgo de exposición a enfermedades infecciosas transmitidas a través de animales, que son portadores de más de 60 agentes zoonóticos. Estas enfermedades, que están incluidas en la lista de Enfermedades Tropicales Desatendidas, causan pérdidas en países con climas tropicales y subtropicales, y en regiones con climas templados. De hecho, afectan a más de mil millones de personas en todo el mundo, una gran proporción de las cuales están infectadas por uno o más helmintos parásitos, lo que provoca pérdidas anuales de miles de millones de dólares. Se están realizando varios estudios en busca de diagnósticos diferenciados, más sensibles y con menos errores. Estos estudios, que involucran el examen automatizado de parásitos intestinales, aún enfrentan desafíos que deben superarse para asegurar la correcta identificación de los parásitos. Esto incluye un protocolo que permite la eliminación de la mayoría de los desechos en las muestras, la tinción satisfactoria de las estructuras del parásito y una sólida base de datos de imágenes. Nuestro objetivo aquí es, por tanto, ofrecer una descripción crítica de las técnicas actualmente en uso para el diagnóstico automatizado de parásitos intestinales en muestras fecales, así como los avances en estas técnicas.

Introducción

Las enfermedades infecciosas parasitarias plantean un importante problema de salud pública, particularmente en los países en desarrollo, donde los servicios básicos de saneamiento suelen ser deficientes y las enfermedades se agravan por factores ambientales como la temperatura, el tipo de suelo, las precipitaciones estacionales y el clima general de cada región geográfica.

La proximidad cada vez mayor entre las personas y sus mascotas, que se mantienen como compañía, entretenimiento y apoyo emocional, también aumenta el riesgo de exposición a enfermedades infecciosas, ya que los animales son portadores de más de 60 agentes zoonóticos. A pesar de los avances en herramientas para el manejo y control de enfermedades parasitarias, los veterinarios y otros profesionales de la salud aún consideran muy importante la aparición de parásitos intestinales en animales de compañía.

Estas enfermedades están incluidas en la lista de “Enfermedades Tropicales Desatendidas”, causando pérdidas en países de clima tropical y subtropical y en regiones de clima templado y afectando a más de mil millones de personas, una sexta parte de la población mundial, una gran proporción de las cuales son infectados por uno o más helmintos, causando pérdidas de miles de millones de dólares cada año.

Los agentes responsables de la amebiasis, ascariasis, anquilostomiasis y trichuriasis se encuentran entre los diez parásitos infecciosos más prevalentes en la población humana en todo el mundo. Sin embargo, aunque su tasa de mortalidad es baja, las complicaciones son comunes y muchos casos requieren hospitalización.

Malabsorción, diarrea, hemorragia, el deterioro de la capacidad de trabajo, la reducción de la tasa de crecimiento y el deterioro de las habilidades cognitivas son problemas sociales y de salud graves vinculados a las infecciones parasitarias intestinales que causan graves cargas económicas a las poblaciones.

Los parásitos gastrointestinales son comunes en perros y gatos y pueden causar daños importantes en el tracto gastrointestinal, aunque algunos animales pueden ser asintomáticos. Los endoparásitos más comunes de perros y gatos, que pueden ser fuente de transmisión a humanos y se consideran zoonóticos y de preocupación para la salud pública, son Giardia spp., Toxocara spp. y Ancylostoma spp.

La giardiasis puede ser asintomática, pero también puede causar diarrea aguda o crónica, además de retraso en el crecimiento en humanos y animales, así como disminución de las funciones cognitivas y fatiga crónica. También puede conducir a trastornos gastrointestinales funcionales posinfecciosos, como el síndrome del intestino irritable y la dispepsia funcional.

Los parásitos del género Toxocara causan infecciones que muchas veces son asintomáticas, pero cuando sus larvas migran desde el intestino delgado al torrente sanguíneo, llegan a los tejidos y provocan el síndrome denominado Visceral Larva Migrans (VLM), que puede migrar a los ojos y provocar Síndrome de Larva Migratoria Ocular (OLM). Otras patologías asociadas a este parásito son la neurotoxocariasis y la toxocariasis encubierta. Los órganos comúnmente afectados son el hígado, los pulmones, el corazón, el cerebro y los ojos, lo que provoca una intensa respuesta inflamatoria, eosinofilia y altos niveles de IgE total.

Además, los parásitos de las especies Ancylostoma braziliense y Ancylostoma caninum pueden causar Larva Migrans Cutánea , con larvas infectantes que penetran en la piel y se trasladan a la dermis, causando inflamación con prurito severo......

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898- Q/A Rol del bioquímico clínico en investigación y ciencias aplicadas

Q&A: Moderators: Christopher Farnsworth, Zhen Zhao, Experts: Fred Apple, Paul Collinson, Mari L DeMarco, Ann Gronowski, David B. Sacks, Yusheng Zhu. Rol crítico del laboratorista clínico en la investigación traslacional y las ciencias aplicadas: percepciones y experiencias de los expertos. Oxford Academic Clin Chem, 2022; 68 (7): 877–883. Clinical Pathology & Laboratory Medicine, Weil Cornell Medical College, New York, NY, USA.

Introducción

Los laboratoristas clínicos han estado a la vanguardia de la traducción de la ciencia a la práctica clínica, desempeñando papeles cruciales en el desarrollo de técnicas, instrumentación y tecnologías que ayudan en la atención del paciente. Algunos avances notables de los laboratoristas incluyen el descubrimiento del método Jaffe para medir la creatinina, el método Folin-Wu para determinar las concentraciones de glucosa en sangre y el instrumento de análisis volumétrico de gas de dióxido de carbono de Van-Slyke. Más recientemente, los laboratoristas han sido fundamentales en el desarrollo de ensayos para la detección de lesiones miocárdicas, enfoques basados ​​en la informática para detectar errores de laboratorio y han estado a la vanguardia de los enfoques de diagnóstico basados ​​en la ómica. En definitiva, los laboratoristas clínicos han sido esenciales para el avance de la medicina y para brindar servicios oportunos,

El laboratorio clínico de hoy en día se ve radicalmente diferente de los laboratorios de épocas anteriores. La gran mayoría de las pruebas desarrolladas en laboratorio han sido reemplazadas por instrumentos y ensayos aprobados por la FDA de los EE. UU. La implementación de la automatización del laboratorio ha desconcetrado aún más el proceso de prueba y ha eliminado el desarrollo de ensayos de las manos del laboratorista. La nueva estructura de los laboratorios también ha requerido un cambio en la forma en que se capacita a los directores de los laboratorios, requiriendo un mayor énfasis en la regulación y la gestión, a veces en detrimento de la investigación y el desarrollo de métodos. Incluso en las instituciones académicas, los laboratoristas clínicos tienen un tiempo protegido limitado para la investigación. 

El panorama en constante cambio del laboratorio clínico y el papel cada vez más clínico/gerencial plantea preguntas importantes sobre el futuro del laboratorista clínico en la investigación, el desarrollo y la traducción de las pruebas de laboratorio. Además, requiere que las nuevas generaciones de laboratoristas clínicos estén capacitadas y preparadas para satisfacer estas necesidades. En esta sesión de preguntas y respuestas, expertos internacionales comparten sus experiencias en la creación de programas de investigación traslacional y el establecimiento de liderazgo en subespecialidades científicas con el objetivo de determinar el papel futuro del laboratorista clínico en la investigación traslacional.

Preguntas y tópicos a considerar

• ¿Puede compartir su experiencia en la creación de programas de investigación y el establecimiento de liderazgo en especialidades científicas y clínicas específicas.?
• ¿Cómo equilibra las demandas clínicas y administrativas y dedica tiempo a la investigación?
• ¿Cree que los laboratoristas deberían especializarse en un área específica de investigación o ser más diversos en sus esfuerzos de investigación? (¿Cómo estableció y se enfoco en su área de investigación?)
• ¿Cuáles ha encontrado que son las formas más efectivas de realizar colaboraciones en la academia y la industria?
• ¿Cuál cree que será el papel del laboratorio de medicina en la investigación durante los próximos 10 a 20 años?

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897- Enfermedad celiaca en pediatria

Julia María Cabo del Riego y col. Evaluación de la enfermedad celíaca mediante biomarcadores mínimamente invasivos en una población pediátrica española. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(9):5020. Clinical Analysis Laboratory, Department of Inmunology, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España 

Resumen

Antecedentes: El diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC) ha mejorado sustancialmente con la disponibilidad de IgA-TG2, Ig-GDP e IgA-EMA altamente sensibles y específicos para EC. The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)  publicó em 2012 y actualizó en 2020 los criterios diagnósticos de EC para simplificar el diagnóstico de EC y evitar biopsias en pacientes seleccionados. 

Métodos: Se realizó un estudio prospectivo que incluyó a 5641 pacientes pediátricos (0-16 años) desde enero de 2012 hasta enero de 2019. El diagnóstico de EC se realizó según el algoritmo ESPGHAN. El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de los biomarcadores y la relación entre los títulos de TGA-IgA y EMA. 

Resultados: se confirmaron diagnósticos de EC en 113 pacientes: 110 fueron IgA-TG2 positivos y 3 (2,7%) tenían deficiencia de IgA. El diagnóstico se realizó mediante pruebas serológicas en 95 (84,1%) pacientes. Solo 18 (15,9%) pacientes fueron sometidos a biopsia intestinal. Obtuvimos 100% de concordancia entre IgA-EMA y resultados positivos para IgA-TG2 ≥ 10 ULN con título de anticuerpos IgA-EMA ≥ 1:80. 

Conclusiones: Este estudio proporciona evidencia de una correlación positiva entre los niveles séricos de anticuerpos IgA-TG2 y IgA-EMA. El diagnóstico podría garantizarse con la aplicación estricta de valores de IgA-TG2 ≥ 10 LSN (confirmados por estudios posteriores) más la respuesta serológica a la dieta sin gluten (DSG). 

1. Introducción

La enfermedad celíaca (EC) se considera uno de los trastornos relacionados con la alimentación más comunes a lo largo de la vida. Esta es una enfermedad sistémica inmunomediada desencadenada por la exposición al gluten con presentaciones clínicas multifacéticas como manifestaciones gastrointestinales y/o extraintestinales, anticuerpos específicos de EC y enteropatía, cuyo único tratamiento efectivo es una dieta libre de gluten (DLG) de por vida. 

El diagnóstico de la enfermedad ha mejorado sustancialmente con la disponibilidad de anticuerpos transglutaminasa tisular tipo 2 específicos de EC altamente sensibles (IgA-TG2), anticuerpos IgG contra péptidos de gliadina desamidados (IgG-DGP) y anticuerpos antiendomisio IgA (IgA- EMA) con correlaciones entre la atrofia severa de las vellosidades duodenales y los títulos elevados de IgA-TG2 e IgA-EMA.

Uno de los eventos más importantes de los últimos años fue la publicación  the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease en 2012. Estas guías se centraron en simplificar el diagnóstico de EC y evitar la biopsia en pacientes seleccionados. Se recomendó que los niños y adolescentes con síntomas sugestivos de EC e IgA-TG2 ≥10 veces el límite superior de la normalidad, confirmado por positividad de IgA-EMA en una segunda prueba serológica, y con positividad para antígeno leucocitario humano (HLA) haplotipo DQ2 o DQ8 debe diagnosticarse sin biopsia de intestino delgado. En cualquier caso, el diagnóstico debía confirmarse mediante la normalización serológica tras una DLG. Recientemente, se publicaron las pautas actualizadas y ampliadas basadas en la evidencia.

Tras la publicación de las Guías ESPGHAN 2012, nuestro grupo de investigación inició un estudio con el objetivo de aplicar sus guías en una amplia población pediátrica con sospecha de EC, del noroeste de España. Nuestros objetivos fueron: (a) analizar el papel de los marcadores serológicos bioquímicos y genéticos para reducir el número de biopsias realizadas, y (b) establecer los resultados serológicos después de 2 años de una DLG.......

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896- Intervalos de referencia

 Dustin Bunch. Intervalos de referencia modernos. Clinical Laboratory News  Jul.1.2021 

Al desarrollar intervalos de referencia, los laboratorios clínicos deben considerar entre otros factores.  qué fuentes de datos y métodos estadísticos utilizar, 

Históricamente, los laboratorios clínicos se han referido a los intervalos de referencia (IR) como rangos normales y los han desarrollado utilizando muestras de una población "normal o saludable". Sin embargo, este enfoque de IR encuentra rápidamente un obstáculo. A saber: ¿Cómo definimos quién es normal? En la era moderna, definiríamos "normal" lo que es bioquímicamente normal, pero esta es una débil definición , ya que utiliza la lógica circular.

Reconociendo esta deficiencia, la comunidad de laboratorio adoptó el término IR en lugar de rango normal, y en 1987 the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) publicó una definición detallada de IR, que establece que un IR es "el intervalo creado a partir de una población de referencia que incluye el límite de referencia”. Esta definición más inclusiva permite la determinación de un IR en una población de referencia compuesta por individuos que no están sanos, como aquellos con enfermedades crónicas que afectan gravemente al IR, o pacientes que tienen una elevación crónica que podría oscurecer un evento agudo. Desde que se produjo el cambio de rangos normales a IR, también han surgido diferentes tipos de IR, conocidos como continuos, comunes y personalizados, que afinan aún más el concepto de IR, así como la capacidad de los laboratorios para identificar resultados de pruebas patológicas.

El IR tiene en cuenta las variables del paciente que los médicos conocen, como la edad y el sexo, así como las variables de laboratorio que es poco probable que los médicos conozcan, como qué proveedor y ensayo se utiliza en un laboratorio en particular. Los IR desempeñan un papel fundamental en la atención al paciente al permitir que los médicos interpreten los datos de laboratorio con precisión y vinculen esos datos con la acción clínica. Sin el IR que lo acompaña, un resultado de laboratorio es solo un número. Por lo tanto, es esencial que los laboratorios clínicos establezcan IR que sean precisos y apropiados para sus poblaciones locales de pacientes.

Para facilitar esto, varias organizaciones profesionales han publicado recomendaciones para realizar estudios de IR, incluido the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y la IFCC. Según el CLSI, el IR se puede determinar a través de dos procesos: métodos directos, que utilizan muestras de pacientes y se consideran el enfoque preferido, y métodos indirectos, que utilizan datos del sistema informático de laboratorio (LIS) o la historia clínica electrónica (EHR) 

Intervalos de referencia directos

La guía actual recomienda desarrollar IR que sean específicos para la población a la que atiende un laboratorio clínico y para el ensayo que está utilizando el laboratorio. Para hacer esto con el método directo, los laboratorios deben usar muestras de una población de pacientes "saludables". Estas muestras pueden provenir de pacientes que fueron prospectivamente reclutados, o pueden ser muestras de pacientes almacenados y/o residuales. Los laboratorios pueden confirmar el estado de salud de los participantes del estudio IR con cuestionarios directos en el caso de reclutamiento prospectivo y/o mediante revisión de expedientes. El objetivo debe ser recopilar un mínimo de 120 puntos de datos para cada partición, lo cual es necesario para determinar el intervalo de confianza del 90 % alrededor de un IR Las particiones pueden incluir sexo, edad, etapa de Tanner y día del ciclo menstrual, por nombrar algunas.

Hay tres obstáculos comunes para determinar el IR Directo que los laboratorios suelen encontrar: no poder reclutar suficientes personas para llenar cada partición, una población incorporada que no refleja la población atendida por el laboratorio clínico y los factores preanalíticos que no logran recapitular los que se encuentran en las operaciones estándar................. 

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895- Hepatitis E

Abdullah Tarık Aslan and Hatice Yasemin Balaban. Virus de la hepatitis E: epidemiología, diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento. World J Gastroenterol. 2020; 26(37): 5543–5560. Department of Internal Medicine, Gölhisar State Hospital, Burdur 15100, Turkey.

Resumen

El virus de la hepatitis E (HEV) es la quinta forma conocida de hepatitis viral y se reconoció por primera vez como la causa de una epidemia de hepatitis aguda inexplicable a principios de la década de 1980. A nivel mundial, es una de las causas más frecuentes de hepatitis viral aguda. La mayoría de las infecciones por HEV son asintomáticas y conducen a la eliminación espontánea del virus. Entre los ocho genotipos diferentes identificados hasta la fecha, el genotipo 1 de HEV (HEV1), HEV2, HEV3 y HEV4 son los genotipos más frecuentes que causan infecciones en humanos. HEV1 y HEV2 prevalecen en las regiones en desarrollo y pueden provocar brotes a gran escala que se originan en suministros de agua contaminados. También son responsables de la hepatitis grave en pacientes embarazadas y lactantes. Por el contrario, HEV3 y HEV4 son zoonóticos, y la transmisión de estos genotipos a humanos ocurre principalmente a través de la contaminación fecal del agua y el consumo de carne contaminada de animales infectados. Su principal reservorio es el cerdo, y se encuentran principalmente en países desarrollados. Los principales grupos de riesgo para la infección por HEV y sus consiguientes consecuencias adversas son las mujeres embarazadas, los lactantes, las personas mayores, las personas inmunodeprimidas, los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas subyacentes y los trabajadores que entran en contacto cercano con animales infectados por HEV. Desde el punto de vista clínico, las infecciones por HEV tienen diversas manifestaciones clínicas que incluyen hepatitis aguda y autolimitada, enfermedad hepática aguda sobre crónica, hepatitis crónica, cirrosis e insuficiencia hepática. Aunque el HEV produce principalmente una infección aguda autolimitada, la infección crónica por HEV puede ocurrir entre pacientes inmunocomprometidos. Además, en la última década se han descrito manifestaciones extrahepáticas asociadas al HEV que afectan a varios órganos, aunque aún queda por demostrar la relación causal de muchas de ellas. La ribavirina y el interferón-alfa son los agentes más utilizados para el tratamiento de las infecciones por HEV con cierto grado de éxito. Sin embargo, la ribavirina está contraindicada en pacientes embarazadas y el interferón-alfa no puede usarse en la mayoría de los receptores de trasplantes. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de nuevos compuestos antivirales que sean seguros y efectivos, particularmente para pacientes que tienen contraindicaciones para la ribavirina o el interferón-alfa e infectados por el HEV resistente a la ribavirina. En este artículo de revisión se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos PubMed y MEDLINE, hasta marzo de 2020.

Introducción

El virus de la hepatitis E (HEV) es la causa más común de hepatitis viral aguda en todo el mundo y pertenece a la familia Hepeviridae. A pesar de ser una causa importante de hepatitis y del creciente conocimiento sobre el HEV, su origen sigue siendo oscuro. En 1983, los virólogos rusos Balayan et al visualizaron el virus por microscopía electrónica mientras examinaban una de sus propias heces después de la ingestión de un extracto fecal combinado de soldados infectados.

El HEV es un pequeño virus sin envoltura, de 27 a 34 nm de diámetro, con un genoma de ácido ribonucleico (ARN) monocatenario de sentido positivo. El genoma HEV alberga regiones discontinuas llamadas marcos de lectura abiertos (ORF). Entre estas regiones, ORF1 codifica proteínas no estructurales (funcionales) ( p.ej. ARN polimerasa dependiente de ARN, metiltransferasa), ORF2 codifica la proteína de la cápside viral y ORF3 codifica un canal iónico funcional que tiene funciones importantes en la liberación de partículas virales. El ORF4 recientemente descubierto es único para el genotipo 1 de HEV (HEV1) y desempeña un papel fundamental en el funcionamiento adecuado de la polimerasa de ARN de HEV. La proteína de la cápside codificada por ORF2 es altamente inmunogénica y los anticuerpos contra esta proteína tienen características neutralizantes y protectoras. Por lo tanto, la proteína de la cápside parece ser un objetivo adecuado para el desarrollo de vacunas contra el HEV. La biología molecular de HEV está fuera del alcance de esta revisión. (ver bibliografia 15-16)

Nuestro punto de vista del HEV ha sufrido un cambio dramático en la última década. Anteriormente, se consideraba que HEV estaba limitado a algunos países en desarrollo. Actualmente, se sabe que es endémica como agente infeccioso zoonótico en la mayoría de los países de altos ingresos. Las infecciones por HEV adquiridas localmente (autóctonas) causadas por HEV3 y HEV4 se han convertido en la causa más común de hepatitis viral aguda en varios países desarrollados. El mejor ejemplo de esto es China, donde anteriormente HEV1 era el genotipo más frecuente. Sin embargo, HEV4 ha superado a HEV1 en los últimos años, muy probablemente debido a la mejora de las medidas de saneamiento e higiene.

En esta revisión, nuestro objetivo fue presentar datos contemporáneos sobre la epidemiología, el diagnóstico, las manifestaciones clínicas y el tratamiento de las infecciones por HEV.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  09 de Julio. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

894- Interferencias en inmunoensayos

Brooke Katzman, Nikola A. Baumann. Investigación de interferencias de inmunoensayos.  Mejore sus herramientas de resolución de problemas y evite las pistas falsas. Clin Labor News  April 1, 2022. Central Clinical Laboratory and Central Processing at the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota 

Aunque la mayoría de los inmunoensayos contemporáneos son extremadamente robustos y muestran una excelente sensibilidad y especificidad, todavía son susceptibles de interferencias tales como anticuerpos heterófilos o antianimales humanos, vitaminas, suplementos, medicamentos u otras sustancias que interfieren no identificadas en la muestra del paciente. 

Según el tipo de inmunoensayo empleado (competitivo vs sándwich) y el mecanismo de interferencia, los resultados pueden aumentar o disminuir falsamente. Los laboratoristas clínicos y los médicos pueden sospechar interferencias cuando los resultados de las pruebas de laboratorio son inconsistentes con la presentación clínica o con otros hallazgos clínicos o de laboratorio. Es fundamental que los laboratorios tengan la capacidad de detectar y descartar la interferencia del ensayo como fuente de error.

Existen herramientas estándar que el laboratorio puede utilizar para solucionar problemas de resultados falsos. Los enfoques comunes utilizados para descartar una interferencia en el ensayo incluyen: 1) dilución en serie de la muestra para verificar la recuperación del analito tras la dilución; 2) métodos de prueba alternativos para evaluar la comparabilidad de los resultados entre métodos; y 3) kits comercialmente disponibles para pretratar muestras y eliminar posibles interferencias como anticuerpos antianimales o heterófilos o biotina.

Aunque estos enfoques son valiosos, los laboratorios deben considerar varias advertencias y limitaciones. Las estrategias para desarrollar un protocolo de investigación sólido y evitar pistas falsas o resultados engañosos se describen a continuación.

Validación de protocolos de dilución para detectar interferencias en los ensayos

La evaluación de la recuperación del analito tras la dilución de la muestra es una herramienta poderosa para las investigaciones de interferencia. Un patrón común que se observa cuando hay una sustancia que interfiere es que el analito no se recuperará tras la dilución inicial de la muestra. En diluciones posteriores, la concentración del analito, ajustada para la dilución, se estabilizará una vez que la sustancia que interfiere se diluya lo suficiente hasta una concentración en la que no afecte el ensayo. Si el analito no se recupera adecuadamente tras la dilución en serie de la muestra, se debe sospechar de una sustancia que interfiere. 

Sin embargo, los laboratorios necesitan conocer la recuperación esperada en las muestras sin interferencias para interpretar correctamente los resultados. Algunos ensayos no diluyen de forma lineal o son muy sensibles a los efectos de matriz introducidos por el diluyente. El diluyente y el protocolo de dilución deben validarse en muestras de control para establecer la recuperación esperada. 

Lo mejor es seguir las recomendaciones del fabricante para el diluyente cuando sea posible. También es necesario medir la concentración del analito en el diluyente, ya que algunos diluyentes pueden contener analitos medibles, lo que producirá resultados de recuperación engañosos.

En circunstancias normales, la dilución de la muestra se reserva para situaciones en las que la concentración del analito está por encima del rango de medición analítica (RMA). Sin embargo, cuando se utiliza la dilución como herramienta para investigar la interferencia, es posible que el laboratorio deba diluir las muestras con concentraciones de analito mucho más bajas. Además, las diluciones en el extremo inferior del RMA pueden presentar una recuperación deficiente. Independientemente del diluyente elegido,y  el laboratorio debe validar su uso diluyendo las muestras de desecho del paciente con una concentración de analito similar a la de la muestra con sospecha de interferencia para establecer la recuperación esperada.

Métodos de pruebas alternativos para investigar posibles interferencias en el ensayo

El uso de métodos de prueba alternativos puede resultar útil, ya que los fabricantes de ensayos utilizan diferentes anticuerpos y reactivos que, por lo general, no son susceptibles a las mismas interferencias. Si se obtienen resultados significativamente diferentes, es posible que haya una sustancia que interfiera y que afecte a uno de los ensayos.

Al interpretar los resultados obtenidos con métodos alternativos al solucionar una supuesta interferencia, los laboratorios deben comprender cómo se compararían los resultados en muestras de pacientes sin interferencia presente. Por ejemplo, se debe tener en cuenta el sesgo conocido entre dos métodos. El laboratorio debe usar datos de comparación de métodos para establecer el acuerdo esperado entre los métodos y establecer criterios para las diferencias que se considerarían sugestivas de interferencia. Los resultados comparables entre los métodos son una fuerte evidencia de apoyo para descartar la interferencia.

Uso de reactivos y kits comercialmente disponibles para detectar interferencias en los ensayos

Finalmente, las muestras se pueden tratar con reactivos disponibles comercialmente para investigar el potencial de interferencia comparando los resultados obtenidos antes y después del tratamiento. Por ejemplo, se pueden utilizar tubos de bloqueo de anticuerpos heterófilos o reactivos de bloqueo específicos de interferencia de empresas como Scantibodies o Veravas, para eliminar los anticuerpos heterófilos o la biotina de la muestra del paciente.

Sin embargo, el laboratorio debe demostrar que el producto no afecta el ensayo. Los controles negativos (muestras de pacientes de desecho) deben usarse para validar los productos antes o junto con la investigación de la muestra con sospecha de interferencia. Idealmente, el laboratorio también confirmaría que el reactivo elimina la interferencia en un control positivo. Esto es factible para interferencias como la biotina, que se puede agregar a una muestra para crear un control positivo. Sin embargo, esto puede ser imposible para la interferencia de anticuerpos  heterófilos animales o humanos. Una vez que el laboratorio confirma que el tratamiento de la muestra no afecta la medición del analito en las muestras de pacientes de control, el kit comercial puede ser una herramienta útil para la solución de problemas para identificar interferencias mediadas por anticuerpos o biotina.

En colaboración con sus colegas clínicos, los bioquímicos desempeñan un papel fundamental para proporcionar resultados de laboratorio de calidad e investigar resultados de pruebas cuestionables. Si bien la caja de herramientas de solución de problemas del laboratorio incluye técnicas valiosas, se deben considerar detenidamente las limitaciones que rodean a estos experimentos para interpretar adecuadamente los resultados y sacar conclusiones sobre las sustancias que interfieren. La capacidad de descartar con confianza una interferencia en el ensayo y garantizar resultados válidos es tan importante como poder detectar una interferencia en el ensayo.......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

893- Mononucleosis

Michael Mohseni; Michael P. Boniface; Charles Graham. Mononucleosis. Treas. Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Mayo Clinic, Rochester Minnesota USA.

Objetivos: Describir fisiopatología, revisar presentación, y resumir diagnostico y tratamiento de la mononucleosis.

Introducción 

La mononucleosis clásicamente se presenta con fiebre, linfadenopatía y faringitis amigdalina. El término “mononucleosis infecciosa” se utilizó por primera vez en la década de 1920 para describir a un grupo de estudiantes con una enfermedad faríngea similar y hallazgos de laboratorio de sangre de linfocitosis y células mononucleares atípicas. Fue solo más tarde que el virus de Epstein-Barr (EBV) se estableció como la causa de la mononucleosis después de que un trabajador de la salud expuesto desarrollara una prueba heterófila positiva. 

Etiología

La causa de la mononucleosis es el virus Epstein-Barr (EBV). El EBV es un tipo de herpesvirus que se transmite por contacto, generalmente con secreciones salivales. La duración del contagio oral no está del todo clara, pero los altos niveles de contagio pueden continuar durante una mediana de 6 meses después del inicio de la enfermedad. La transmisión es generalmente de persona a persona, pero el EBV no se considera una enfermedad altamente contagiosa.  Además del EBV, otras causas incluyen: CMV, adenovirus, Hepatitis A, VIH, Toxoplasma, Rubéola

Epidemiología

Se estima que hasta el 95% de los adultos en el mundo son finalmente seropositivos al EBV. Por tanto, el EBV está ampliamente difundido en todos los grupos de población. Sin embargo, el grupo de edad tradicional en el que se observa una incidencia máxima es el de 15 a 24 años. Clásicamente, la infección sintomática es en adolescentes, razón por la cual los legos pueden referirse a la infección como la "enfermedad de los besos". La mononucleosis es poco común en adultos dado que  aproximadamente el 2% de todas las enfermedades faríngeas en adultos son atribuibles a esta enfermedad. Los adultos generalmente no son susceptibles a la enfermedad clínica debido a una exposición previa. En los Estados Unidos, la infección clínicamente evidente es 30 veces más altas en blancos que en negros. Una explicación de esta disparidad es que, si se adquiere a una edad temprana (infancia) y el EBV suele ser subclínico.

Después de la exposición, el EBV infecta las células epiteliales de las glándulas salivales y la orofaringe. Los linfocitos que residen en las amígdalas se exponen al virus y luego ingresan al torrente sanguíneo. La hiperplasia linfoide es frecuente y puede manifestarse como linfadenopatía generalizada, amigdalitis y hepatoesplenomegalia. La infección de los linfocitos B da como resultado la producción de inmunoglobulinas (anticuerpos heterófilos).

Fisiopatología

Cuando el EBV se introduce en la orofaringe, el virus comienza el proceso de replicación. Existe una predilección por la infección de las células B del tejido linfoide. Posteriormente, la infección se propaga a través del sistema linfático. El cuerpo reacciona desarrollando anticuerpos contra el virus. En el 90% o más de los casos, se producen anticuerpos heterófilos en respuesta a la infección por EBV. El EBV es una infección de por vida con reactivación periódica. En sistemas de respuesta inmunitaria deficientes, existe un pequeño riesgo de malignidad inducida por EBV, como el linfoma de Hodgkin. 

Historia y estudio físico

La fiebre, el dolor de garganta, la fatiga y los ganglios linfáticos sensibles son hallazgos clásicos en la anamnesis de individuos infectados con mononucleosis. El período de incubación de la mononucleosis es largo, con un promedio de 3 a 6 semanas y la mayoría de los pacientes no recuerdan la exposición.

La tríada clásica es fiebre, faringitis y linfadenopatía. Las quejas adicionales incluyen dolor de cabeza, malestar general y mala ingesta oral. Desafortunadamente para algunos, la fatiga puede persistir durante meses en individuos selectos. La linfadenopatía es más común en la región cervical posterior. La faringitis a menudo se anuncia con exudados amigdalinos. Las lesiones petequiales en el paladar ocurren con poca frecuencia. Además, la esplenomegalia es un hallazgo clave en el examen físico en hasta la mitad de los pacientes con mononucleosis clínica activa.

La identificación es importante en pacientes propensos a futuras lesiones, por ejemplo, participantes de deportes activos. El examen de la piel en algunos pacientes puede revelar con poca frecuencia una erupción maculopapular generalizada inespecífica. Esto es independiente de la erupción inducida por antibióticos que se analiza a continuación.

Evaluación

Como siempre, la evaluación inicial debe incluir la evaluación de las vías respiratorias para determinar que las vías respiratorias estén permeables y que no haya una oclusión o compromiso inminente. En raras ocasiones, el absceso o el edema pueden impedir el mantenimiento adecuado de las vías respiratorias. Además, la determinación de la estabilidad hemodinámica es importante para descartar lesión esplénica concomitante o ruptura en la enfermedad aguda de mononucleosis. 

La evaluación de laboratorio con mayor frecuencia revelará linfocitosis, con un diferencial de linfocitos a menudo superior al 50%.  También se puede apreciar una leucocitosis generalizada y ocasionalmente trombocitopenia. Por lo general, no se necesitan imágenes en la evaluación de la mononucleosis. La prueba Monospot/ Monotest (anticuerpo heterófilo) para la mononucleosis es la prueba diagnóstica de elección y es casi 100% específica para la enfermedad. La sensibilidad de esta prueba está más cerca del 85%. Si el paciente está al principio de la enfermedad, la prueba puede ser falsamente negativa y debe repetirse más tarde durante el curso de la enfermedad. Si el diagnóstico no está claro, el paciente también debe someterse a una evaluación de infección estreptocócica mediante pruebas rápidas de antígenos o cultivo de garganta.

Diagnóstico diferencial

Muchas otras enfermedades virales y algunas rickettsiales tienen características similares al EBV.  El diferencial incluye citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), herpesvirus humano tipo 6, hepatitis B y enfermedades transmitidas por garrapatas como la enfermedad de Lyme.  El VIH primario puede presentarse con ulceraciones mucocutáneas;  además, la erupción cutánea se observa con frecuencia en el VIH primario y es mucho menos común en la mononucleosis

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Informacion complementaria

Virus de Epstein-Barr: preguntas y desafíos actuales

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892- Recomendaciones AACC sobre pruebas COVID-19

Y Victoria Zhang, Joesph Wiencek, Qing H Meng, Elitza S Theel, Nikolina Babic, Lusia Sepiashvili, Nicole D Pecora, Patricia Slev, Andrew Cameron, Danijela Konforte en representacion de la AACC COVID-19 Serologic Testing Task Force. Recomendaciones prácticas de la AACC para implementar e interpretar ensayos serológicos de pruebas desarrolladas en laboratorio (LDT) y autorizaciones de uso en emergencia (EUA). Oxford Acad-Clinical Chemistry, 2021; 67 (9): 1188–1200. Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY, USA

Resumen

Antecedentes: El laboratorio clínico sigue desempeñando un papel fundamental en la gestión de la pandemia de coronavirus. Numerosos ensayos serológicos de pruebas desarrolladas en los laboratorio (LDT) y las autorizaciones de uso en emergencia (EUA) de la FDA-USA están disponibles. Las características de rendimiento de estos ensayos y su utilidad clínica continúan definiéndose en tiempo real durante esta pandemia. La AACC convocó a un panel de expertos de laboratorios de química clínica, microbiología e inmunología; la industria del diagnóstico in vitro; y agencias reguladoras para proporcionar recomendaciones prácticas para la implementación e interpretación de estas pruebas serológicas en laboratorios clínicos.

Contenido: Se analizan las pruebas y plataformas serológicas de EUA disponibles a la fecha, la información sobre el diseño de ensayos, las clases de anticuerpos, incluidos los anticuerpos neutralizantes, y las respuestas inmunitarias humorales al SARS-CoV-2. Se describen la verificación y validación de los ensayos EUA y LDT, junto con un enfoque de gestión de calidad. Se describen cuatro indicaciones para las pruebas serológicas. También se presentan recomendaciones para la interpretación de resultados, informes de comentarios y el papel de las pruebas ortogonales.

Resumen: Este documento tiene como objetivo proporcionar una referencia integral para los profesionales de laboratorio y técnicos de la salud para implementar adecuadamente los ensayos serológicos de SARS-CoV-2 en el laboratorio clínico e interpretar los resultados de las pruebas durante esta pandemia. Dada la ocurrencia más frecuente de brotes asociados con patógenos respiratorios o transmitidos por vectores, este documento será un recurso útil en la planificación de escenarios similares en el futuro.

Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ha causado millones de muertes en todo el mundo y continúa propagándose al momento de esta publicación.

The Secretary of Health and Human Services emitió una declaración de emergencia de salud pública para el SARS-CoV-2 el 31 de enero de 2020, que permitió a la FDA otorgar una autorización de uso de emergencia (EUA) de productos o dispositivos médicos no aprobados. Aunque la FDA requirió inmediatamente la EUA para las pruebas moleculares del SARS-CoV-2, no se requirió la EUA para los ensayos serológicos hasta el 4 de mayo de 2020. A partir del 8 de enero de 2021, mas de 200 pruebas serológicas del SARS-CoV-2 están disponibles, de las cuales 64 han obtenido una EUA.

Han surgido preguntas sobre cómo utilizar e interpretar mejor estas pruebas como resultado del proceso de revisión limitado de la FDA para la aprobación de la EUA, en las numerosas pruebas disponibles, las características de rendimiento variadas y la comprensión incompleta de la respuesta inmunitaria humoral en COVID-19. 

Varias organizaciones profesionales publicaron pautas provisionales, pero ninguna orientación hasta la fecha proporciona recomendaciones integrales y prácticas para la selección, validación, implementación y gestión de calidad de EUA o pruebas serológicas de pruebas desarrolladas en laboratorio (LDT). Para brindar asistencia en estos temas, un panel de expertos de la industria y laboratorios de diagnóstico clínico de la AACC revisó el documento de recomendaciones.

Este documento proporciona la comprensión más actualizada de las respuestas inmunitarias del huésped al SARS-CoV-2, la cinética de anticuerpos asociada y los ensayos EUA actualmente disponibles. Se analizan la utilidad clínica y las limitaciones para ayudar a los laboratorios a seleccionar las pruebas adecuadas para sus propósitos y las necesidades de la población objetivo. Se describen los procesos y consideraciones para verificar o validar las pruebas serológicas EUA o LDT en un entorno clínico. Además, se describen estrategias de gestión de calidad, interpretación de pruebas y pruebas ortogonales.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

891- Biomarcadores virales de meningitis en el LCR

Dominica Ratuszny, Kurt-Wolfram Sühs, Natalia Novoselova, Maike Kuhn, Volkhard Kaever, Thomas Skripuletz, Frank Pessler, Martin Stangel. Identificación de metabolitos del líquido cefalorraquídeo como biomarcadores de meningitis por enterovirus. Int J Mol Sci. 2019 Jan; 20(2): 337. Clinical Neuroimmunology and Neurochemistry, Department of Neurology, Hannover Medical School, Carl-Neuberg, Hannover, Germany

Resumen

Los enterovirus se encuentran entre las causas más comunes de meningitis viral. La meningitis enteroviral sigue representando desafíos diagnósticos, ya que el número de células del líquido cefalorraquídeo (LCR) (una herramienta de detección diagnóstica bien validada) puede ser normal hasta en el 15 % de los pacientes. Nuestro objetivo fue identificar posibles biomarcadores en el LCR para la meningitis enteroviral, en particular para los casos con un recuento normal de células en el LCR. Usando espectrometría de masas de cromatografía líquida dirigida, determinamos los perfiles de metabolitos de pacientes con meningitis enteroviral ( n = 10) y de leucocitos en LCR los subdividimos en aquellos con recuentos elevados ( n=5) y normales (n=5) . Muestras de LCR no inflamadas de pacientes con parálisis de Bell e hidrocefalia normotensiva (n=19) se utilizaron como controles. El análisis de 91 metabolitos reveló una reprogramación metabólica considerable en las muestras de meningitis. Identificó a la fosfatidilcolina PC.ae.C36.3, la asparagina y la glicina como un clasificador combinado preciso (AUC, 0,92) para la meningitis por enterovirus en general, y a la quinurenina como un biomarcador perfecto para la meningitis por enterovirus con un mayor recuento de células del LCR (AUC, 1,0) . Sorprendentemente, PC.ae.C36.3 solo surgió como un biomarcador preciso único (AUC, 0,87) para la meningitis enteroviral con recuento de células normal y con un clasificador combinado que comprende PC.ae.C36.3, PC.ae.C36.5, y PC.ae.C38.5 se logro una clasificación casi perfecta (AUC, 0,99). En conjunto, este análisis revela el potencial de los metabolitos del LCR como herramientas de diagnóstico adicionales para la meningitis enteroviral y probablemente otras infecciones del sistema nervioso central.

1. Introducción

Una variedad de procesos puede conducir a la inflamación meníngea. Los virus son la causa más común de meningitis infecciosa, seguidos de las bacterias. Las infecciones por hongos o parásitos se encuentran raramente. También hay una variedad de causas de inflamación meníngea no infecciosa, como la carcinomatosis, efectos adversos de fármacos o enfermedades autoinmunes. Los patógenos pueden llegar a las estructuras meníngeas a través del torrente sanguíneo e infiltrarse en las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. Otra forma de infección es por infiltración continua cuando se daña el tejido circundante. Los síntomas típicos de la meningitis son dolor de cabeza, fiebre o rigidez en el cuello. El estado mental alterado o los déficits neurológicos aparecen adicionalmente cuando la meningitis evoluciona a meningoencefalitis, en la que también se ve afectado el tejido cerebral.

De todos los virus neurotrópicos que pueden causar inflamación de las meninges, las infecciones por enterovirus son las más comunes y comprenden 40 a 77% de todos los casos. Las infecciones por el virus del herpes simple (HSV) o el virus de la varicela zoster (VZV) son menos comunes. Las especies de enterovirus pertenecen al grupo picornaviridae, con siete especies humanas: enterovirus A-D y rinovirus A-C. No se dispone de un tratamiento específico y la enfermedad suele ser autolimitada sin secuelas persistentes.

Aunque la meningitis por enterovirus puede causar solo síntomas inespecíficos, como malestar general y disminución de la actividad diaria, es importante un diagnóstico correcto para excluir afecciones más graves o que requieran tratamientos diferentes. Una punción lumbar es el procedimiento comúnmente realizado para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para diagnosticar la meningitis. Los resultados más rápidamente disponibles de una punción lumbar incluyen recuento de células, proteínas totales y concentraciones de lactato. En este contexto, una pleocitosis (aumento del recuento de leucocitos de ≥5 células por μL) es indicativo de un proceso inflamatorio, independientemente de si es de origen infeccioso o no infeccioso. Se requiere precaución ya que el recuento de células del LCR es normal hasta en el 15 % de los pacientes con meningitis por enterovirus. Por lo tanto, si los síntomas clínicos sugieren un diagnóstico de meningitis, existe la necesidad de biomarcadores de diagnóstico adicionales para identificar estos casos de meningitis enteroviral a pesar de la ausencia de pleocitosis. 

Excepto por la detección de ARN enteroviral mediante PCR, todavía no existe un marcador específico para esta forma de meningitis. Además, el tiempo de respuesta de la prueba de PCR puede ser largo y duran varias horas si la prueba se puede realizar en el sitio y el mismo día, pero principalmente hasta varios días si estas pruebas especializadas no se realizan diariamente, o si el la muestra debe enviarse a un laboratorio externo y  que no siempre esté disponible. 

Recientemente hemos demostrado que las alteraciones en los metabolitos del LCR conducen a biomarcadores altamente específicos para distintas formas de reactivación del VZV, incluida la diferenciación entre el zoster del nervio facial clínicamente similar (reactivación del VZV que afecta al nervio facial) y la parálisis de Bell idiopática. Por lo tanto, hemos analizado las poblaciones de metabolitos en LCR de pacientes con meningitis enteroviral, con y sin pleocitosis, para identificar biomarcadores de metabolitos para: 1) meningitis enteroviral per se y 2) específicamente para la diferenciación entre meningitis enteroviral con recuento normal de células LCR y muestras de control no inflamadas, no infectadas. Además, este análisis puede dar una idea de los procesos fisiopatológicos durante la infección.....

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  25 de Junio. 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

890- COVID-19-2022: ¿el principio del fin o el fin del principio?

Carlos del Rio, Preeti N. Malani. COVID-19 in 2022- Punto de vista: COVID-19 en 2022: ¿el principio del fin o el fin del principio? JAMA, 2022 May 27. Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA

Ahora, en el tercer año de la pandemia de coronavirus, mucho después del aumento de la variante Omicron, tanto en EE. UU. como en todo el mundo, la cantidad de casos diarios había disminuido a sus niveles más bajos en más de 6 meses. Si bien parecía que el SARS-CoV-2 se estaba moviendo hacia la endemicidad, las infecciones en los EE. UU. volvieron a aumentar en mayo de 2022, y es probable que la cantidad de casos informados sea una gran subestimación de las infecciones reales porque muchas infecciones no se informan con el aumento de las pruebas en el hogar. Varios factores ayudan a explicar las tendencias actuales: la aparición de la subvariante BA.2 de Omicron y la subvariante identificada más recientemente llamada BA.2.12.1, la duración limitada de la protección contra la infección tanto de la vacunación como de la infección previa, y el levantamiento obligaciones  como el uso de máscaras y otras restricciones en todo el país.

Subvariantes de Omicron

Después de que la variante Omicron (BA.1) se identificara por primera vez en Sudáfrica en noviembre de 2021, se extendió rápidamente por todo el mundo, superando a otras variantes y convirtiéndose rápidamente en la variante predominante en muchos países, incluido EE. UU. Desde entonces han surgido varios linajes y sublinajes. Los más comunes ahora son BA.1, BA.1.1, BA.2 y BA.2.12.1.

El número de reproducción efectiva de la variante BA.2 es 1,4 veces mayor que el de BA.1. 2 Su aptitud viral se debe a 53 mutaciones, 29 de las cuales están en la proteína espiga. Las manifestaciones clínicas de la infección por BA.2 son similares a las de BA.1, siendo frecuentes los síntomas leves de las vías respiratorias superiores (como dolor de garganta y faringitis). Además, muchos pacientes informan síntomas gastrointestinales (p. ej., diarrea, náuseas y vómitos) junto con síntomas inespecíficos (p. ej., dolores musculares, dolor de cabeza, congestión nasal y fatiga).

Identificado por primera vez en Nueva York, la BA.2.12.1 es ahora la variante dominante en los EE. UU. A partir del 25 de mayo de 2022, alrededor del 58 % de los aislamientos de SARS-CoV-2 secuenciados fueron BA.2.12.1. Esta subvariante tiene mutaciones de pico adicionales S704L y L452Q además del fondo BA.2. La mutación L452Q se había observado previamente en las variantes Delta y Lambda y permite que el virus se adhiera más estrechamente al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 y, por lo tanto, se vuelva más transmisible. La infección previa con BA.1 parece ofrecer una inmunidad cruzada mínima a BA.2.12.1, por lo que las personas que tenían una infección por Omicron con BA.1 también pueden infectarse con BA.2.12.1.

Otras dos variantes, BA.4 y BA.5, surgieron recientemente en Sudáfrica y en Europa y se identificaron como variantes de linajes preocupantes bajo supervisión de la OMS. Al igual que otras subvariantes de Omicron, BA.4 y BA.5 parecen ser significativamente más transmisibles que las variantes previamente identificadas (pre-Omicron). Si bien los experimentos sugieren que al menos parte de la ventaja competitiva de BA.4 y BA.5 podría deberse a diferencias en la replicación viral, otros factores, como la evasión inmunitaria o la transmisibilidad intrínseca, también podrían contribuir a las diferencias observadas en las tasas de crecimiento epidémico.

Al igual que con BA.2.12.1, las personas previamente infectadas con una variante anterior de Omicron (BA.1) no parecen estar bien protegidas contra la infección por BA.4 y BA.5. Afortunadamente, BA.4 y BA.5 no parecen causar una enfermedad más grave que las variantes anteriores. En los EE. UU., BA.2 y BA.2.12.1 siguen siendo las variantes dominantes a mediados de mayo de 2022, pero es probable que se produzcan más casos de infección por BA.4 y BA.5 a medida que se acerca el verano y más casos son importados de Sudáfrica y Europa. 

En resumen, desde la aparición de Omicron, el SARS-CoV-2 se está volviendo mucho más eficiente en la transmisión y es más probable que eluda la inmunidad.

Control de la propagación de COVID-19

A medida que la ola inicial de Omicron estaba retrocediendo en los EE. UU., los Centros del CDC lanzaron el 3 de marzo de 2022, el indicador de nivel comunitario COVID-19, que es  una nueva herramienta para ayudar a las comunidades a decidir qué pasos de prevención tomar. Los niveles pueden ser bajos, medios o altos según lo determine la utilización de camas de hospital, las admisiones al hospital y el número total de casos de COVID-19 en una comunidad. 

Cuando se lanzó la herramienta por primera vez, más del 90 % de la población de los EE. UU. vivía en lugares con un nivel comunitario de COVID-19 bajo o medio donde el uso de máscaras en interiores no se consideraba esencial. A partir del 25 de mayo de 2022, cuando los casos de COVID-19 notificados diariamente aumentan y se acercan a 100.000, aproximadamente el 9,2 % de los condados se encuentran en el nivel comunitario alto. Esto contrasta con el indicador de transmisión comunitaria de los CDC en el que más de dos tercios de los condados de EE. UU. se encuentran en el nivel de transmisión alto. La existencia de 2 métricas diferentes de los CDC que brindan información casi opuesta aumenta la confusión y dificulta las recomendaciones sobre el uso de intervenciones no farmacológicas, como el enmascaramiento. Además, centrarse en la métrica de niveles comunitarios de COVID-19 contribuye al mito de que la pandemia ha terminado, algo que todos quieren creer que es cierto, pero ciertamente no lo es........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  20 de Junio. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

889- Piuria estéril en pediatria

Donald W. Bendig. Diagnóstico diferencial de piuria estéril en pacientes pediátricos: una revisión. Glob Pediatr Health. 2021; 8: 2333794. Children’s Hospital, Orange and University of California Irvine Medical School, Irvine, CA, USA.

Resumen

La piuria estéril es un hallazgo común en pacientes pediátricos. Falta literatura que describa los diagnósticos, así como las características clínicas de los niños con piuria estéril. Esta revisión se realizó para establecer un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico diferencial a través de una extensa búsqueda bibliográfica. La definición de piuria es inconsistente. Las diversas causas de piuria estéril pediátrica identificadas se clasificaron como infecciosas o no infecciosas. Las subcategorías de causas infecciosas incluyen: infección viral, infección bacteriana, otras infecciones (tuberculosis, hongos, parásitos), infecciones de transmisión sexual, terapia reciente con antibióticos. Las causas no infecciosas incluyen: enfermedad sistémica, enfermedad renal, relacionada con medicamentos, inflamación adyacente al tracto genitourinario.

Introducción

“ La piuria estéril no debe tomarse como un único hallazgo diagnóstico, sino que debe combinarse con otras características para dar un sentido clínico a las posibilidades diagnósticas ”.  La piuria estéril se define como piuria sin infección bacteriana verificada mediante un cultivo de orina cuantitativo estándar y se ha descrito tanto en pacientes sanos como en muchos estados patológicos. La piuria estéril ocurre en niños en edad escolar normales y asintomáticos con una prevalencia del 9,3% en mujeres y del 1% en hombres.

Se realizaron búsquedas sistémicas múltiples en las bases de datos de Google Scholar, PubMed y Ovid utilizando los términos de búsqueda “piuria estéril” y “piuria estéril, pediátrica”. Los criterios de exclusión incluyeron: estudios en adultos (excepto cuando falta evidencia pediátrica), estudios en animales, escritos en un idioma diferente al inglés, informes de casos, comentarios, cartas al editor, editoriales, resúmenes y aquellos que se consideraron no pertinentes. La búsqueda inicial en 2018 identificó 1124 referencias no duplicadas cuya relevancia revisó el autor. Sólo 24 referencias de esta búsqueda se incluyeron en la revisión, la mayoría sin un gran número de pacientes con un diseño retrospectivo de serie de casos/casos y controles. Los estudios adicionales procedían predominantemente de la sección de referencias de los artículos identificados. 

Solo hay una publicación anterior que aborda específicamente el diagnóstico diferencial de la piuria estéril, sin embargo, en adultos. Pryles y Lustik  en 1971 ofrecieron una lista de 9 posibles etiologías para la piuria estéril pediátrica en una revisión del diagnóstico de laboratorio de infección del tracto urinario. Estos incluyeron: deshidratación, trauma, agentes irritantes, inflamación química, tuberculosis renal (TB), glomerulonefritis aguda, después de la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV), gastroenteritis aguda e infecciones respiratorias, y acidosis renal hiperclorémica. 

Ha habido otras publicaciones pediátricas que describen piuria estéril en niños, pero como un subconjunto de diferentes escenarios clínicos. En 1994, Hoberman et al. enumeraron 59 pacientes con piuria estéril en un estudio de piuria y bacteriuria en niños febriles menores de 2 años. No se dieron más detalles que los diagnósticos. Más recientemente, en 2014, se informó una serie de pacientes hospitalizados adultos y pediátricos con piuria estéril, pero nuevamente no se proporcionaron detalles sobre el diagnóstico ni las características clínicas, aparte de una prevalencia del 24 % con piuria estéril en los 66 pacientes pediátricos.

Definición de piuria

Para considerar piuria estéril, primero se debe definir piuria. Ha sido una definición en evolución que depende principalmente de la tecnología utilizada. Tradicionalmente, la determinación se hacía con orina no centrifugada, informada como glóbulos blancos (WBC) /mm3 , u orina centrifugada como WBC/campo de gran aumento, así como estearasa leucocitaria en tira reactiva. Actualmente, la mayoría de los hospitales están utilizando análisis de orina microscópico automatizado (AU) en orina no centrifugada con reconocimiento de elementos celulares basado en computadora. 

Teniendo en cuenta que la concentración de WBC refleja el equilibrio entre la migración de WBC al sistema urinario en relación con el grado de inflamación y el volumen de orina, Chaudhari et al.y Shaikh et al. investigaron el efecto de la concentración de orina (gravedad específica) en el umbral óptimo de WBC en orina para el diagnóstico presuntivo de ITU utilizando sistemas automatizados de UA. Encontraron un umbral más bajo para la piuria en orina diluida versus concentrada. Los umbrales de piuria con las distintas técnicas se incluyen 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
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