941- Deficiencia y sobrecarga de hierro

Norbert Gattermann, Martina U Muckenthaler, Andreas E Kulozik, Georgia Metzgeroth, Jan Hastka. Evaluación de la deficiencia y sobrecarga de hierro. Dtsch Arztebl Int. 2021; 118(49): 847-856. Department of Haematology, Oncology and Clinical Immunology, Düsseldorf University Hospital.

Resumen

Antecedentes: En el mundo occidental, entre el 10 y el 15 % de las mujeres en edad fértil padecen anemia ferropénica. La sobrecarga de hierro debida al tratamiento crónico con transfusiones de sangre o hemocromatosis hereditaria es mucho más rara.

Métodos: Esta revisión se basa en publicaciones pertinentes recuperadas mediante una búsqueda selectiva sobre la fisiopatología, las características clínicas y la evaluación diagnóstica de la deficiencia de hierro y la sobrecarga de hierro.

Resultados: Las principales causas de la deficiencia de hierro son la desnutrición y la pérdida de sangre. Su diagnóstico diferencial incluye la anemia ferropénica refractaria al hierro (IRIDA), una enfermedad congénita rara en la que el nivel de hepcidina está patológicamente elevado, así como la anemia más común de las enfermedades crónicas (anemia de la inflamación crónica), en la que aumentan las cantidades de hepcidina que se forman bajo la influencia de la interleucina-6 y, como resultado, se bloquea la absorción de hierro entérico. La sobrecarga de hierro se produce por un tratamiento transfusional a largo plazo o por una alteración congénita del metabolismo del hierro (hemocromatosis). Su evaluación diagnóstica se basa en hallazgos clínicos y de laboratorio, estudios de imagen y análisis de mutaciones específicas.

Conclusión:  Nuestra mejor comprensión de la fisiopatología molecular del metabolismo del hierro ayuda en la evaluación de la deficiencia de hierro y la sobrecarga de hierro y, en el futuro, puede permitir el tratamiento no solo con suplementos de hierro o quelación de hierro, sino también con modulación farmacológica dirigida del sistema regulador de hepcidina.

Introducción

Los procesos celulares vitales, como la adquisición de energía o el transporte de oxígeno, requieren un suministro adecuado de hierro. La saturación de transferrina (TSAT) es un biomarcador importante de la disponibilidad de hierro. La deficiencia de hierro  está presente si la TSAT es inferior al 20% y si la sobrecarga de hierro  supera el 40%. A niveles de TSAT por encima del 60%-70%, se forma el llamado hierro libre, que daña principalmente las células del parénquima hepático. 

Los niveles plasmáticos de hierro están regulados por el sistema hepcidina/ferroportina. La hepcidina es una hormona peptídica producida en el hígado. Circula en el plasma y se une a la proteína exportadora de hierro ferroportina, induciendo su degradación. La ferroportina que se expresa principalmente en las células de la mucosa duodenal, las células hepáticas y los macrófagos; media la regulación de la absorción de hierro en la dieta (1-2 mg por día), la liberación de hierro del hígado (según sea necesario), y reciclaje de hierro en macrófagos (20-25 mg por día). 

Cuando hay suficiente hierro disponible, el hígado produce hepcidina, que bloquea la absorción de hierro de los alimentos. Cuando las reservas de hierro están vacías, se inhibe la producción de hepcidina, de modo que la exportación de hierro mediada por ferroportina desde las células de la mucosa duodenal y la transferencia de hierro a la transferrina pueden proceder sin obstáculos.

Los trastornos en el sistema regulador de hepcidina/ferroportina causan enfermedades asociadas con la deficiencia de hierro o la sobrecarga de hierro. En la hemocromatosis hereditaria (HH), se produce muy poca hepcidina. La forma más común de HH es causada por mutaciones en el gen HFE; las formas más raras de HH se deben a mutaciones en los genes del receptor de transferrina (TfR), hemojuvelina (HJV), hepcidina o ferroportina. La deficiencia de hepcidina resultante de estas mutaciones conduce a una absorción excesiva de hierro en la dieta. La formación de hepcidina también está disminuida en las anemias por carga de hierro. Por ejemplo, en la ß-talasemia, las mutaciones en ambos genes de la ß-globina conducen a una producción insuficiente de hemoglobina normal y a una alteración de la función de los glóbulos rojos. Sin una terapia de transfusión adecuada, la hipoxia resultante induce una mayor producción de eritropoyetina (EPO), que estimula la proliferación de células progenitoras eritropoyéticas en la médula ósea en un intento de compensar la anemia........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

940- Anemia hemolítica

David Palmer, Dale Seviar.Cómo abordar la hemólisis: anemia hemolítica para el médico general. Clin Med (Lond) 2022; 22(3): 210–213. King's College Hospital, London, UK

Resumen 

La anemia hemolítica puede parecer un tema complicado. La constelación de reticulocitosis, aumento de los niveles de lactato deshidrogenasa, aumento de los niveles de bilirrubina no conjugada y disminución de los niveles de haptoglobina debe llevar a los médicos generales a considerar la hemólisis como diagnóstico diferencial. Al abordar más la anemia hemolítica, subdividir a los pacientes en aquellos que son 'positivos a la prueba de antiglobulina directa (DAT)' (inmunes) o 'DAT negativos' (no inmunes) es una forma simple y clínicamente relevante de comenzar a formular una causa para el la anemia hemolítica. Las causas inmunitarias de anemia hemolítica incluyen anemia hemolítica autoinmune, fármacos y reacciones transfusionales hemolíticas tardías. Las causas no inmunitarias incluyen las hemoglobinopatías (como la enfermedad de células falciformes) y las anemias hemolíticas microangiopáticas (como la coagulación intravascular diseminada). La atención de apoyo temprana en la anemia hemolítica es importante y puede incluir transfusiones de sangre, así como intervenciones para disminuir la tasa de hemólisis, como los esteroides en la anemia hemolítica autoinmune. Las complicaciones de la hemólisis incluyen cálculos biliares de pigmento, insuficiencia cardíaca de alto gasto y tromboembolismo. La anemia hemolítica debe ser remitida al hematólogo para una mayor investigación, sin embargo, el reconocimiento y manejo temprano por parte del médico general es imperativo para mejorar el resultado del paciente.

Puntos clave 

• En la anemia hemolítica, los glóbulos rojos se destruyen en la circulación (intravascular) o dentro del bazo (extravascular).
• Subdividir a los pacientes en aquellos que son 'positivos en la prueba de antiglobulina directa (DAT)' (inmunes) o 'DAT negativos' (no inmunes) es una forma simple y clínicamente relevante de entender las anemias hemolíticas.
• La constelación de reticulocitosis, niveles elevados de lactato deshidrogenasa, niveles elevados de bilirrubina no conjugada y niveles reducidos de haptoglobina confirman la hemólisis.
• La atención de apoyo temprana en las anemias hemolíticas es importante y puede incluir transfusiones de glóbulos rojos y reemplazo de folato.
• Las complicaciones de la hemólisis incluyen cálculos biliares de pigmento, insuficiencia cardíaca de alto gasto y tromboembolismo.

Introducción 

La anemia hemolítica es un proceso que se produce debido a la destrucción prematura de los glóbulos rojos. Puede deberse a anticuerpos dirigidos contra antígenos de glóbulos rojos u ocurrir por la descomposición no inmune de las membranas de los glóbulos rojos. Si los anticuerpos son producidos por el huésped, el trastorno se denomina anemia hemolítica autoinmune (AIHA). La incidencia de AIHA es de alrededor de 1/100.000 personas por año. Puede considerarse secundaria (debido a una causa subyacente) o primaria (que ocurre como un fenómeno propio).  En la anemia hemolítica, los glóbulos rojos se destruyen en la circulación o dentro del bazo. Esto ha llevado a la terminología de hemólisis 'intravascular' y 'extravascular', respectivamente. Aunque en muchos casos de anemia hemolítica, existe una superposición entre los dos.

Presentación clínica 

Los pacientes con anemia hemolítica pueden presentar desde un estado crónico de anemia (como en pacientes con enfermedad de células falciformes) hasta aquellos que presentan síntomas profundos de anemia aguda. Los pacientes pueden presentar cansancio, dificultad para respirar y mareos. También es importante preguntar a los pacientes sobre su historial de transfusiones, ictericia, orina oscura, si alguno de sus síntomas se ha visto exacerbado por el resfriado y si recientemente se han iniciado nuevos medicamentos. Si se sospecha anemia hemolítica, los pacientes deben someterse a un examen multisistémico completo, prestando especial atención a la presencia de linfadenopatía o esplenomegalia.

Clasificación

Hay varias formas diferentes de subclasificar la anemia hemolítica en función de la etiología, la fisiopatología o los resultados de la prueba de antiglobulina directa (DAT). Subdividir a los pacientes en aquellos que son 'DAT positivos' o 'DAT negativos' es una forma sencilla de recordar, lo que ayuda a diferenciar las causas inmunitarias de las causas no inmunitarias.

El DAT tiene como objetivo identificar glóbulos rojos recubiertos con anticuerpos o complemento y debe realizarse en todos los pacientes que presenten una nueva sospecha de anemia hemolítica. El principio de la DAT es el uso de anticuerpos antihumanos para detectar inmunoglobulinas o complemento unido in vivo a las membranas de los glóbulos rojos, lo que conduce a la aglutinación y un resultado positivo. Posteriormente, la anemia hemolítica DAT positiva implica un componente inmunológico, que puede deberse a un AIHA, anticuerpos dependientes de fármacos o una anemia hemolítica aloinmune en el contexto de una reacción transfusional. En este contexto, los anticuerpos pueden ser inmunoglobulina IgG, IgM o, en cambio, el proceso inmunitario puede deberse al complemento (C3). También puede haber una mezcla de ambos.

En la hemólisis DAT negativa, no hay componente inmunitario y, en cambio, la destrucción de la membrana de los glóbulos rojos puede deberse a causas tales como inestabilidad de la membrana (como se observa en las hemoglobinopatías), destrucción directa de las membranas de los glóbulos rojos debido a toxinas (p.ej. Clostridium perfringens ) y debido a a la anemia hemolítica microangiopática (MAHA; como en el síndrome urémico hemolítico y la púrpura trombocitopénica trombótica.........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

 

939- Laboratorio de hematología: su evolución

Johannes J. M. L. Hoffmann, Eloísa Urrechaga. Avances recientes en el laboratorio de hematología reflejados en una década de publicaciones del CCLM. De Gruyter- Clin Chem Lab Med 2022; aop. H3L Consult, Nuenen, The Netherlands. Biocruces Bizkaia Health Research Institute, Baracaldo, Spain.

Resumen

Con motivo del 60 aniversario de Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) presentamos una revisión de los desarrollos recientes en la disciplina en el laboratoriode de hematología, tal como se reflejan en los artículos publicados en CCLM en el período 2012-2022. Dado que también están disponibles los datos sobre las publicaciones del CCLM desde 1963 hasta 2012, pudimos hacer una comparación entre los dos períodos. Esto reveló de manera interesante que la proporción de artículos ha aumentado constantemente y ahora alcanza el 16% de todos los artículos publicados en CCLM. También se hizo evidente que la coagulación de la sangre y la fibrinólisis, los eritrocitos, las plaquetas y la evaluación de instrumentos y métodos constituyeron los temas "más candentes" con respecto al número de publicaciones. Algunas categorías tradicionales y características de CCLM, como los intervalos de referencia, estandarización y la armonización, eran más estables y probablemente lo seguirán siendo en el futuro. Con el advenimiento de nuevos temas importantes, como ensayos de coagulación, fármacos y datos de población celular generados por analizadores de hematología, se anticipa que el laboratorio de hematología seguirá siendo una disciplina importante en las publicaciones del CCLM.

Introducción

Cuando se puso en marcha el Clinical Chemistry and Laboratory Medicine ( CCLM ) en 1963 con el nombre de 'Zeitschrift für Klinische Chemie' , se dedicó por completo a la química clínica en sentido estricto. El primer artículo que actualmente se considera perteneciente al dominio de la hematología de laboratorio apareció en 1966. Con la expansión de la revista, no solo aumentó constantemente el número de artículos publicados, sino que también aumentó la proporción de artículos sobre temas de Laboratorio de hematología (LH), hasta aproximadamente el 10 % en 2012. Y esta tendencia ascendente ha continuado hasta el presente, ya que durante la 6ª década de existencia del CCLM, casi el 16% de todos los artículos publicados han sido dominio del LH. El 60° aniversario de la revista es un buen momento para revisar los desarrollos recientes en el LH, su impacto en las publicaciones del CCLM e indirectamente su impacto en la atención al paciente. Esta revisión se centra en una serie de temas seleccionados, en los que CCLM ha jugado un papel clave en el desarrollo del área de interés o que son característicos de la revista.

Materiales y métodos

Para la revisión actual, hemos utilizado las mismas definiciones de LH de un resumen anterior para permitir las comparaciones con los primeros 50 años de CCLM. Se incluyen en el campo las categorías dadas en la Tabla 1, mientras que se excluyeron los trabajos sobre metabolismo del hierro, análisis de gases en sangre, Hb glucosilada, gammapatía monoclonal, vitamina B 12 , folato y homocisteína. La estrategia de búsqueda, categorización y el análisis de citas también fueron idénticos al informe anterior. Los análisis incluyeron los números de julio de 2012 hasta junio de 2022 de la revista.

Resultados y discusión

En su sexta década, el CCLM publicó 594 artículos sobre temas laboratorio de hematología (Tabla 1), más de 1½ veces la cantidad alcanzada en las 5 décadas anteriores (387), lo que implica un aumento muy significativo. Como la revista publicó 3.733 artículos en los últimos 10 años, también la cantidad relativa de artículos de LH aumentó a un impresionante 15,9%. El aumento constante que se observó durante los primeros 50 años claramente continuó en la última década. Esto refleja la creciente importancia del LH dentro del amplio campo del laboratorio clínico. Los factores que indudablemente juegan un papel en este nivel progresivo es la automatización, incluida la disponibilidad de nuevos parámetros de investigación, un cambio de diagnóstico molecular de la investigación a entornos de rutina y, por último, pero no menos importante, un mayor grado de profesionalismo entre los especialistas de laboratorio clínico debido mejora de la educación y especialización en hematología. O dicho de otro modo, el LH sigue madurando como disciplina, al lado y al margen de la química clínica tradicional.

Al comparar los temas abordados en estos dos períodos, muestran mucha similitud, pero se pueden notar algunas diferencias llamativas (Tabla 1). En los últimos años no se han publicado artículos sobre citocinas y factores de crecimiento, dopaje y eosinófilos. Las nuevas categorías fueron datos de población celular de analizadores de hematología y, por supuesto, Covid-19. Las categorías que mostraron un aumento evidente en la ocurrencia relativa fueron la morfología de las células sanguíneas, los eritrocitos y la hemoglobinopatía. El campo más popular siguió siendo la coagulación y la fibrinólisis con su contribución relativa más o menos constante. También los temas característicos de CCLM como el control de calidad y los valores de referencia parecían ser relativamente estables. Los temas más destacados se tratarán en detalle a continuación........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
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938- Q&A: Informática en el laboratorio clínico

Q&A. Sarah E Wheeler, Darci R Block, Dustin R Bunch, Jamie Gramz, Edward Ki Yun Leung, David S McClintock, J Mark Tuthill. Informática y análisis del laboratorio clínico: desafíos y oportunidades. Oxford Academic-Clinl Chem, 2022; 68 (11): 1361-1367. University of Pittsburgh School of Medicine.USA 

The American Medical Informatics Association define la informática biomédica y de la salud como la "ciencia de cómo usar los datos, la información y el conocimiento para mejorar la salud humana y la prestación de servicios de atención médica". Más específicamente, dentro del laboratorio clínico, la informática y el análisis de datos utilizan múltiples fuentes para mejorar todos los aspectos del laboratorio  desde el flujo de trabajo y el personal hasta la interpretación de los resultados. 

Con el aumento de la complejidad de la información de atención médica, los problemas de integración e interoperabilidad se han vuelto evidentes entre los sistemas de informática en salud, lo que pone en primer plano las preguntas sobre la validez del intercambio de datos y el acceso a datos básicos. La mayoría de los datos generados dentro del laboratorio clínico son de alta calidad, bien anotados y estructurados discretamente, sin embargo convertir estos datos en información útil y procesable puede ser un puente de análisis difícil de cruzar. 

Los proveedores de instrumentos y sistemas de informatica de laboratorio (LIS) están comenzando a ayudar en la creación de informes generalizados para preguntas comunes de laboratorio; sin embargo, esto aún no alcanza el potencial del laboratorio clínico para brindar más información procesable al liderazgo del hospital, los médicos y los pacientes. La colaboración entre los informáticos, los profesionales de la tecnología de la información (TI) y los laboratoristas es fundamental para garantizar que nuestros sistemas de información de salud puedan utilizar e informar clínicamente los datos de laboratorio, además de proporcionar flujos de datos interoperables para promover la investigación, la educación y la innovación en el cuidado de la salud........ 

Para discutir estos y otros desafíos y oportunidades para la informática en el laboratorio clínico, hemos invitado a varios expertos a compartir sus experiencias.

Preguntas a considerar

• ¿Puede describir las áreas del laboratorio clínico donde ha visto avances en el mayor uso de la informática y el análisis de datos?
• ¿Cuáles son algunos de los desafíos operativos que aún enfrentan al proporcionar datos de laboratorio interpretables y de alta calidad a médicos y pacientes?
• ¿Hay áreas en el laboratorio clínico en las que nos estamos quedando atrás en el uso de datos para impulsar mejoras?
• ¿Qué obstáculos enfrentan los laboratorios clínicos para mejorar el uso de la informática y el análisis de datos? ¿Cómo podemos colaborar para superarlos?
• ¿Existen herramientas que los proveedores ofrecen o podrían crear para ayudar a los laboratorios clínicos con recursos limitados a mejorar el uso de sus datos?
• ¿Cómo cree que podemos mejorar  la práctica del laboratorio clínico través de la informática y el análisis?

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937- Errores pre-analiticos

Ann Leonard, Gerard Boran, Anne Kane , Michael Cornes Monitoreo y captura de errores de identificación de pacientes en el laboratorio de medicina. SAGE-Ann Clin Biochem 2020;57(3):266-270. Clinical Biochemistry Unit, School of Medicine, Trinity College Dublin, Ireland.

Resumen

Antecedentes: El etiquetado de las muestras y la identificación de los pacientes contribuyen significativamente a la tasa de error en la fase preanalítica en el laboratorio de edicina. Este estudio tuvo como objetivo investigar la prevalencia y la naturaleza de las prácticas de control de calidad preanalíticas para la identificación de pacientes y errores de etiquetado de muestras en laboratorios clínicos irlandeses.

Métodos: La Unidad de Bioquímica Clínica del Trinity College Dublin y el Esquema de Evaluación de Calidad Externa de Irlanda (IEQAS) desarrollaron una encuesta con la intención de recopilar información clave de cada laboratorio. Treinta y nueve preguntas se organizaron en siete subsecciones que cubren información general, requisitos de etiquetado, disponibilidad de información, criterios de rechazo, seguimiento de errores, notificación de errores e interés en participar en un esquema de evaluación de calidad externa. La encuesta se envió electrónicamente a 63 gerentes de calidad de laboratorio en 55 laboratorios en Irlanda.

Resultados: Un total de 39 respuestas (tasa de respuesta del 61 %) proporcionaron información sobre 94 departamentos o disciplinas de laboratorio independientes. Los laboratorios informaron sobre diversas prácticas y requisitos para el etiquetado de muestras y aceptaron todos los formularios de solicitud preimpresos escritos a mano. Todos los encuestados (100 %) tenían criterios de rechazo definidos tanto para el etiquetado de las muestras como para la cumplimentación del formulario de solicitud. Como era de esperar, los criterios de rechazo diferían entre las diversas disciplinas de laboratorio. Casi todos los encuestados brindaron información al personal clínico sobre los requisitos de etiquetado, pero poco más de la mitad proporcionó capacitación sobre los mismos. Un gran porcentaje de laboratorios (74%) controló la tasa de errores de etiquetado de las muestras; sin embargo, solo el 46 % tenía límites definidos como objetivo para tasas de error aceptables.

Conclusión: La encuesta observó una amplia variación en la recopilación, registro y seguimiento de errores, pero también confirmó un interés significativo en mejorar el seguimiento preanalítico y la recopilación de datos.

Introducción

Es ampliamente aceptado que la fase preanalítica es la etapa más peligrosa del proceso de análisis de laboratorio. La identificación incorrecta del paciente y las subsiguientes inexactitudes en el etiquetado de las muestras son peligrosas para los pacientes. Los intentos de reducir estos errores representan un desafío significativo tanto para el personal clínico como para el de laboratorio.

En un estudio que analizó la ocurrencia de riesgos asociados con varios aspectos del proceso de flebotomía, el etiquetado de las muestras y la identificación del paciente se identificaron como los de mayor riesgo. Estos dos pasos son fundamentales para garantizar que los resultados correctos se asocien con los pacientes correctos. La falta de identificación correcta de los pacientes puede tener implicaciones de gran alcance. En el extremo más grave del espectro, esto puede conducir a errores de diagnóstico, diagnósticos erróneos, tratamientos innecesarios, que pueden ser potencialmente dañinos o causar un retraso en el tratamiento. En el extremo menos dañino pero no menos grave, puede resultar en una prueba repetida. Ambos escenarios repercutirán en la salud mental del paciente como consecuencia del estrés y la ansiedad innecesarios que provoca.

También hay un impacto económico de estos errores que va desde el costo de una prueba repetida hasta el litigio. Además, estos errores pueden ser difíciles o imposibles de identificar en el laboratorio, especialmente si las muestras tienen un código de barras en el origen. Aunque los laboratorios emplean procesos para identificar y mitigar errores en tiempo real, el registro de estos errores a veces puede ser desordenado y hay una falta de estandarización en cómo y qué se registra.

El requisito de cumplir con la norma BS EN ISO 15189:2012 sin duda ha contribuido a mejoras significativas en la fase analítica en los últimos 10 años. Sin embargo, aún no se han aplicado las mismas metodologías rigurosas a las fases pre o post analíticas. La falta de acuerdo o consistencia en el monitoreo y estandarización a nivel nacional e internacional es evidente. Esto llevó a nuestro equipo de investigación a desarrollar una encuesta electrónica basada en un cuestionario para investigar los mecanismos actuales en uso para la identificación, el registro, el control y la mitigación de errores en el etiquetado de las muestras y la cumplimentación del formulario de solicitud, y también para evaluar la disposición a participar en una Evaluación de calidad externa ( esquema EQA).

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936- Screening neonatal en USA

Michael S. Watson, Michele A. Lloyd-Puryear, R. Rodney Howell, Peter C. J. I. Schielen, Academic Editor, Dianne Webster David S. Millington. El progreso y el futuro de las pruebas de detección para recién nacidos en EE. UU. Int J Neonatal Screen. 2022 Sep; 8(3): 41. Hussman Institute for Human Genomics, Miller School of Medicine, University of Miami, Miami, FL, USA.

Resumen

El progreso en la detección de recién nacidos (NBS) ha sido impulsado durante 60 años por los avances en la ciencia y la tecnología, la creciente defensa de los consumidores, las acciones de los profesionales de la salud involucrados en el cuidado de pacientes con enfermedades raras y por la financiación y las políticas del gobierno federal y estatal. Con la explosión actual de ensayos clínicos de tratamientos para enfermedades raras, la presión por la expansión ha crecido y se expresan preocupaciones sobre la capacidad de mejora y crecimiento. La secuenciación del genoma y el exoma (GS/ES) ahora ha abierto más oportunidades para la identificación temprana y la prevención de enfermedades en todos los puntos de la vida. El mayor desafío al que se enfrenta NBS se deriva de las condiciones más susceptibles de detección, y el desarrollo de nuevos tratamientos es que estamos detectando enfermedades genéticas raras. Además, comprender el espectro de gravedad requiere una gran cantidad de datos genómicos y de población. Proponemos recomendaciones para mejorar el sistema NBS y abordar demandas específicas para aumentar su capacidad: i) definiendo mejor los criterios mediante los cuales se establecen los objetivos de detección; ii) financiar la capacidad de respuesta del sistema NBS a las oportunidades de expansión, incluida la participación y el financiamiento de las partes interesadas; iii) crear una infraestructura nacional de garantía de calidad, datos, TI y comunicaciones; y iv)  mejorar las comunicaciones gubernamentales. Si bien nuestras recomendaciones pueden ser específicas para los Estados Unidos, los problemas subyacentes deben tenerse en cuenta al trabajar para mejorar los programas de NBS a nivel mundial, definir mejor los criterios mediante los cuales se establecen los objetivos de detección. 

1. Introducción

El cribado neonatal (NBS) es uno de los programas de salud pública más valorados en los EE. UU.  A través de NBS, aproximadamente 15,000 recién nacidos son identificados anualmente con condiciones para las cuales la detección, el diagnóstico y los tratamientos efectivos pueden usarse temprano en la vida para impactar significativamente la morbilidad y mortalidad infantil. Wilson y Jungner describieron las características clave de la detección de enfermedades en poblaciones como:

“La idea central de la detección y el tratamiento tempranos de enfermedades es esencialmente simple. Sin embargo, el camino para lograrlo con éxito (por un lado, llevar a tratamiento a aquellas personas con enfermedades no detectadas previamente y, por otro, evitar dañar a aquellas personas que no necesitan tratamiento) dista mucho de ser sencillo, aunque a veces pueda parecer engañoso. fácil."

Han pasado más de 60 años desde que NBS se inició formalmente en los EE. UU. como un programa estatal de salud pública para detectar fenilcetonuria (PKU) en recién nacidos (ver tablas S1a,b y S2-S4). En los EE. UU., sus programas estatales de NBS funcionan como 51 programas de prevención de salud pública independientes. Todos los estados tienen estatutos específicos que requieren directamente NBS o permiten su oferta a todos los bebés nacidos en sus jurisdicciones. Destacado entre las políticas de SbN y los logros científicos (Cuadro 1 y 2) es el reconocimiento del desarrollo de principios sobre los cuales basar las acciones de NBS y la necesidad de: (1) un proceso científico nacional de toma de decisiones; (2) el desarrollo de sistemas de garantía de calidad nacionales y estatales; (3) el desarrollo de sistemas nacionales de información y estandarización de programas; (4) desarrollo de sistemas de información de NBS; y (5) desarrollo de una política nacional para la regulación y estandarización del programa NBS.

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935- T4 libre alta cuestionable

Caso clínico. Estibaliz Alegre, Henar Casal, Juan C Galofré, Álvaro González. Concentraciones cuestionables de T4 libre alta: cuando no es suficiente confirmar con un método alternativo. Oxford Academic- Clin Chem, 2022; 68 (9): 1128–1132. Biochemistry Laboratory, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Spain.

Presentación del caso

Un varón de 60 años fue remitido al Servicio de Endocrinología por resultados confusos de las pruebas de tiroides durante un control médico de rutina. El paciente asintomático presentó aumento de las concentraciones de tiroxina libre (FT4), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina total (T4) dentro del rango de referencia (Tabla 1), sin taquicardia, temblor distal, discapacidad visual o cualquier otro síntomas de tirotoxicosis. Presentó un aumento de peso de 10 kg en los últimos meses (índice de masa corporal 27,7 kg/m 2), que se atribuyó a cambios en los hábitos dietéticos y de ejercicio debido a las restricciones de movilidad relacionadas con el control de la diseminación de COVID-19. El examen físico no reveló bocio ni signos de orbitopatía, y no había antecedentes personales ni familiares de trastornos tiroideos. Sus medicamentos habituales eran hidroxizina, zopiclona, ​​famotidina y clonazepam. El cuadro clínico del paciente no podía explicar los resultados elevados de T4L con TSH dentro del rango de referencia, lo que abría la posibilidad de considerar situaciones clínicas inusuales.

Los resultados iniciales se confirmaron en una nueva muestra, por lo que su endocrinólogo consultó al laboratorio de bioquímica por esta falta de concordancia con la presentación clínica. Los registros analíticos revelaron resultados similares en 2016. Además, el paciente proporcionó resultados analíticos de un laboratorio externo, realizados 2 meses antes con un método de prueba diferente (Tabla 1, Laboratorio 2), que mostraron TSH, triyodotironina total y libre dentro del rango de referencia, pero con el índice FT4 y el total de T4 aumentados.

La concentración de albúmina, como proteína transportadora de T4, también se evaluó y se encontró dentro del rango de referencia. Las actividades de la globulina transportadora de hormonas sexuales y de la enzima convertidora de angiotensina, cuyas expresiones son reguladas con el aumento de las hormonas tiroideas, permanecieron dentro de los rangos de referencia. No se observó alteración estructural en la glándula pituitaria por resonancia magnética de la silla turca. Todos estos datos analíticos y la ausencia de síntomas clínicos sugirieron una posible interferencia en la medición de FT4 y T4 total.

Puntos para recordar

• En la hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH), las mutaciones en el gen ALB conducen a un aumento de las concentraciones totales de T4 debido a la mayor afinidad de la albúmina por las hormonas tiroideas.
• Aunque no hay un aumento fisiológico en las concentraciones de FT4, se pueden observar concentraciones falsamente aumentadas, según el inmunoensayo utilizado.
• Al buscar un método alternativo para confirmar los resultados analíticos, las metodologías deben examinarse en detalle, ya que pueden compartir posibles fuentes de interferencia.hipertiroxinemia disalbuminémica familiar
• La comunicación entre el analista y el clínico puede ayudar a desentrañar las causas detrás de los resultados incongruentes.

Preguntas a considerar

• ¿Qué puede interferir con los inmunoensayos de hormona tiroidea?
• ¿Cuáles son las estrategias para descartar su presencia?
• ¿Cómo pueden las mutaciones en el gen ALB afectar las concentraciones de hormona tiroidea?

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Huelga de investigadores en California-USA

Miles de académicos en huelga en California: ¿cómo se ve afectada la investigación? . Max Kozlov, Editor. Nature news 23 noviembre 2022.

Los investgadores de los diez campus de la Universidad de California exigen salarios más altos, subsidios para el cuidado de los niños y una mayor protección contra el acoso

La investigación se ha detenido en la Universidad de California (UC) debido a que decenas de miles de investigadores posdoctorales, estudiantes de posgrado y miembros del personal académico no docente se declararon en huelga.

Desde el 14 de noviembre, alrededor de 48 000 trabajadores académicos en toda la UC, que tiene 10 campus y casi 300 000 estudiantes, han dejado de investigar y se han sumado a las protestas que piden aumentos salariales y mejores condiciones de trabajo, en lo que dicen es la huelga de educación superior más grande en la historia de EE. UU. .

Buscan un salario mínimo más alto que se ajuste anualmente en función del costo de vida, así como subsidios para el cuidado de los niños y el transporte, y mayor seguridad laboral. Las negociaciones están en curso, y el sindicato y la UC están cerca de asegurar un acuerdo sobre una mayor protección contra el acoso y sobre los beneficios de salud. Pero la universidad y las cuatro unidades de negociación que representan a los trabajadores académicos siguen en desacuerdo sobre la compensación.

“He visto a investigadores brillantes pasar mucho tiempo angustiados ​​por las finanzas”, dice Raymundo Miranda, un estudiante de posgrado en neurociencias de UC San Diego que está en huelga. “Eso no debería estar sucediendo en una de las mejores universidades de investigación del país”.

Frustración creciente

La huelga se produce en medio del creciente descontento entre el personal universitario en donde los salarios y las condiciones de trabajo no se han mantenido al día con el aumento del costo de vida.

Por ejemplo, según una encuesta de este año, los salarios de los estudiantes de doctorado en ciencias biológicas están por debajo del costo de vida en casi todas las instituciones de los Estados Unidos  En los últimos años, esta frustración ha llevado a una ola de sindicalizaciones de estudiantes de posgrado en varias universidades y ha llevado a muchos investigadores a buscar trabajos fuera de la academia. Los estudiantes de doctorado enfrentan una crisis de efectivo con salarios que no cubren los costos de vida

Las ciudades de California tienen rentas notoriamente altas y la creciente inflación solo ha exacerbado la brecha entre los salarios y los costos de vida. “Me voy a graduar en la treintena sin ahorros para comenzar a pensar en tener una familia”, dice Nadia Ayad, estudiante de posgrado en bioingeniería en UC San Francisco que se unió a las huelgas. Ayad ha estado gastando más de la mitad de su salario en alquiler durante los cinco años de sus estudios de posgrado. Miranda dice que algunos de sus amigos, que también son estudiantes de posgrado de la UC, se han quedado sin hogar o han tenido que vivir en sus automóviles.

Los trabajadores académicos de la UC están pidiendo un aumento en el salario mínimo de un promedio de US$24,000 en todos los campus (según datos sindicales) a $54,000 para estudiantes de posgrado y de un promedio de $60,000 a $70,000 para posdoctorados, junto con ajustes anuales para reflejar el aumento del costo de vida.

La universidad ha ofrecido un aumento salarial menor del 10 % durante el primer año y un aumento fijo del 3 % en cada año subsiguiente, que no está directamente relacionado con el costo de vida y sin un salario mínimo establecido......

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934- PTH: candidato a método de referencia

Jordi Farré-Segura, Caroline Le Goff, Pierre Lukas, Gaël Cobraiville, Marianne Fillet, Anne-Catherine Servais, Pierre Delanaye, Etienne Cavalier. Validación de un método LC-MS/MS mediante extracción en fase sólida para la cuantificación de la hormona paratiroidea 1-84: candidato hacia un procedimiento de medición de referencia. Oxford Academic-Clin Chem 2022; 68 (11): 1399–1409. Department of Clinical Chemistry, University of Liège (ULiège), Liège, Belgium 

Resumen

Antecedentes: La medición de la hormona paratiroidea (PTH) es importante para los pacientes con trastornos del metabolismo del calcio, incluidos aquellos que necesitan un control del recambio óseo debido a una enfermedad renal crónica o un trastorno óseo mineral. Actualmente hay 2 generaciones de inmunoensayos de PTH en el mercado, ambos con problemas de reactividad cruzada y sin estandarización. Por lo tanto, desarrollamos un método de orden superior LC-MS/MS para el análisis de PTH.

Métodos: El método fue calibrado contra el estándar internacional para 1-84 PTH (WHO 95/646). La preparación de muestras sin anticuerpos con la adición de un estándar interno marcado con isótopos se realizó mediante extracción en fase sólida. Los extractos se analizaron por LC-MS/MS. Se utilizó plasma EDTA-K 2 durante todo el desarrollo y su validación. Las fuentes de sesgo e incertidumbre se probaron de acuerdo con la norma ISO 15193. Se consultaron las directrices del Clinical Laboratory Standards Institute y los procedimientos de medición de referencia para el diseño de la validación. Se compararon muestras de pacientes y controles de calidad externos entre LC-MS/MS y 2 inmunoensayos de tercera generación.

Resultados: El método fue validado para 1-84 PTH de 5,7 a 872,6 pg/mL. La imprecisión entre ensayos estuvo entre el 1,2 % y el 3,9 %, y la precisión osciló entre el 96,2 % y el 103,2 %. La incertidumbre de medida fue < 5,6%. La comparación entre LC-MS/MS y los inmunoensayos mostró un sesgo proporcional pero una correlación de moderada a sustancial entre los métodos.

Conclusiones: Este método LC-MS/MS, que es independiente de anticuerpos, es adecuado para una amplia gama de concentraciones de PTH. Las especificaciones de rendimiento analítico obtenidas demuestran que el desarrollo de un procedimiento de medición de referencia será posible una vez que esté disponible un patrón de referencia de orden superior.

Introducción

La hormona paratiroidea (PTH) es un péptido de 84 aminoácidos de cadena única producido por las glándulas paratiroides y liberado a la circulación cuando disminuye la concentración de calcio ionizado en plasma. La PTH se une a las células óseas y renales que expresan el receptor peptídico relacionado con la PTH/hormona paratiroidea tipo 1 para ejercer su actividad biológica. En el riñón, la PTH estimula la reabsorción de calcio, estimula la actividad de la 1-alfa hidroxilasa para producir 1,25 dihidroxivitamina D y disminuye la reabsorción de fosfato. La PTH controla la remodelación ósea y la homeostasis del calcio y el fosfato al actuar sobre condrocitos, osteoprogenitores, osteoblastos y osteocitos.

Una vez en circulación, la vida media de 1-84 PTH es de 2 a 4 min, y el péptido se metaboliza en el hígado. Esta vía conduce a la producción de formas truncadas, como fragmentos de PTH truncados en la mitad o C-terminales grandes. Cabe destacar que tales fragmentos también son secretados por las glándulas paratiroides. Estos fragmentos tienen una vida media más larga que la propia PTH 1-84 y representan aproximadamente del 15% al ​​30% de la PTH total en individuos sanos. Dado que estos fragmentos son eliminados por los riñones, se acumulan en la sangre de los pacientes que padecen enfermedad renal crónica (ERC), y pueden representar hasta un 70% a 80% de la PTH total.

En la práctica diaria, la PTH se mide para el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario y secundario. También se mide en pacientes con ERC y pacientes sometidos a hemodiálisis (DIA) para el tratamiento de la ERC: trastorno mineral óseo, una complicación frecuente de la enfermedad renal avanzada que conduce a enfermedades óseas de alto o bajo recambio y/o enfermedades vasculares o de tejidos blandos. calcificación. 

Esta medición se logra a través de inmunoensayos utilizando un par de anticuerpos dirigidos contra las partes C- y N-terminal del péptido. Dos generaciones de inmunoensayos están actualmente presentes en el mercado. Los ensayos de PTH intacta (o de segunda generación) se han utilizado desde 1987. En estos ensayos, un anticuerpo N-terminal se dirige contra la parte 13-24 N-terminal del péptido (excepto el ensayo de PTH intacta de Roche en el que el anticuerpo N-terminal reconoce un epítopo ubicado más lejos del N-terminal). Además de la propia PTH 1-84, se ha demostrado que estos ensayos reconocen una familia de fragmentos C-terminales grandes denominados PTH no (1-84), lo que explica su sobrestimación de la PTH en el contexto de la hiperparatiroidismo. 

En 1999 aparecieron en el mercado los inmunoensayos de tercera generación (también llamados ensayos de PTH entera o bioactiva). Los ensayos de tercera generación tienen el anticuerpo N-terminal dirigido hacia los primeros 4 aminoácidos del péptido y se presentan como altamente específicos para el péptido 1-84 debido a su ausencia de reactividad cruzada con la PTH no (1-84). También se ha informado que ambas generaciones de ensayos reaccionan de forma cruzada con la PTH oxidada, una variante modificada postraduccional supuestamente producida en pacientes sometidos a un fuerte estrés oxidativo, como los pacientes con DIA.

Los ensayos de PTH de tercera generación también reaccionan de forma cruzada con otra variante de modificación postraduccional llamada amino-PTH, una forma de PTH no truncada, que se produce en exceso en el carcinoma de paratiroides y tipos graves de hiperplasia paratiroidea en pacientes sometidos a DIA. Las discrepancias entre los diferentes ensayos de PTH pueden explicarse en parte por las diferentes reactividades cruzadas antes mencionadas, especialmente en pacientes en los que tienden a acumularse formas modificadas de PTH......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  30 de Noviembre. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

933- Transtornos paratiroideos

Jens Bollerslev y otros. Consenso de expertos europeos sobre el manejo práctico de aspectos específicos de los trastornos paratiroideos en adultos y en el embarazo: recomendaciones del: Educational Program ESE of Parathyroid Disorders (PARAT 2021) Eur J Endocrinol. 2022; 186(2): R33–R63. Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway y otras instituciones.

Resumen

Esta declaración de consenso de expertos europeos proporciona recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario (PHPT), el hipoparatiroidismo crónico en adultos (HypoPT) y los trastornos paratiroideos en relación con el embarazo y la lactancia. Las áreas específicas de interés y las necesidades insatisfechas identificadas por expertos en el segundo Programa educativo de trastornos paratiroideos de ESE en 2019 se discutieron durante dos talleres virtuales en 2021 y posteriormente fueron desarrollados por grupos de trabajo con interés en las áreas específicas. El PHPT es una enfermedad endocrina común. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF), la definición y curso clínico del PHTP normocalcémico y el manejo óptimo de su recurrencia después de la cirugía representan áreas de incertidumbre que requieren aclaraciones. El hipoPT es una enfermedad huérfana caracterizada por concentraciones bajas de calcio debido a una secreción insuficiente de PTH, la mayoría de las veces secundaria a una cirugía de cuello. La prevención y la predicción de la lesión quirúrgica de las glándulas paratiroides son esenciales para limitar la carga relacionada con la enfermedad. Es necesario refinar las modalidades de tratamiento a largo plazo, incluido el lugar para la terapia de reemplazo de PTH y el control bioquímico óptimo y la vigilancia por imágenes para las complicaciones del tratamiento en el HipoPT crónico. Los cambios fisiológicos en el metabolismo del calcio que ocurren durante el embarazo y la lactancia modifican la presentación clínica y el manejo de los trastornos paratiroideos en estos períodos de la vida. Se proponen enfoques interdisciplinarios modernos para PHTP e HypoPT en mujeres embarazadas y lactantes y sus hijos recién nacidos.

Introducción

Las alteraciones en el metabolismo del calcio entre los adultos a menudo están relacionadas con la secreción de la hormona paratiroidea (PTH), como en el hiperparatiroidismo primario (PHTP) y el hipoparatiroidismo crónico (HypoPT). Mientras que el PHPT es una enfermedad endocrina común, especialmente en mujeres de edad avanzada, el HypoPT es un trastorno huérfano que a menudo se diagnostica en la vida fértil (o antes). 

La mayoría de los trastornos paratiroideos son esporádicos, con un porcentaje menor heredado o relacionado con síndromes endocrinos. La forma más común de HipoPT en adultos es la iatrogénica, que se adquiere después de una cirugía de cuello. Los cambios en las concentraciones de calcio pueden desarrollarse abruptamente (p.ej., hipoparatiroidismo posquirúrgico) o lentamente, y los síntomas pueden ser inespecíficos o sutiles, lo que conduce a un diagnóstico pospuesto o tardío. Por lo tanto, las complicaciones secundarias pueden existir ya en el momento del diagnóstico, a menudo relacionadas con niveles de calcio y fosfato no fisiológicos.

Los trastornos paratiroideos relacionados con la secreción de PTH, como entidades o parte de síndromes (p. ej., neoplasia endocrina múltiple (NEM-1, NEM-2 y NEM-4)), dan lugar a diferentes desafíos a lo largo de las edades. Para el PHPT, el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH), la definición y el curso del PHPT normocalcémico y el manejo del PHPT en relación con los síndromes o la recurrencia son ejemplos de temas con necesidades insatisfechas de orientación y manejo. 

El HypoPT es el último estado de deficiencia endocrina, donde el reemplazo hormonal hasta el momento no se ha establecido como manejo estándar. Con la reciente disponibilidad de la terapia de reemplazo hormonal, esta enfermedad huérfana ha recibido gran atención durante la última década. En este período de transición, existe la necesidad de orientación y recomendaciones sobre el manejo a largo plazo del HipoPT, así como de mejoras en el manejo quirúrgico de las glándulas tiroides y paratiroides, a fin de prevenir esta patología. 

Dado que muchas pacientes con trastornos paratiroideos son diagnosticadas antes o durante la edad fértil, se debe prestar especial atención al curso del embarazo, desde el período de planificación hasta el final de la lactancia. Los principales cambios metabólicos del calcio se desarrollan durante el embarazo y la lactancia, lo que garantiza la mineralización del esqueleto en el feto y los recién nacidos, impulsados ​​principalmente por el péptido relacionado con la PTH (PTHrP). La PTHrP es producida en gran medida por la placenta y el tejido mamario, lo que contribuye al transporte de calcio sobre la placenta durante el embarazo y hacia la leche materna durante la lactancia.........

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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
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932- Insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune.

Caso clínico: Annabelle Hobbs, Oluwatoyin Odutolu, Tony Huynh. Una presentación inusual de insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune.  Oxford academic- Clin Chem 2022; 68(11):1374-1378. Department of Endocrinology and Diabetes, Queensland Children’s Hospital, South Brisbane, Australia. 

Descripción del caso

Un niño de 8 años se presentó en el departamento de emergencias con respiración de Kussmaul, fiebre y vómitos. Fue confirmado positivo para SARS-CoV-2 por la PCR, habiendo sido un contacto cercano de un caso conocido. Sin embargo, la historia posterior reveló una historia de una semana de poliuria, polidipsia y pérdida de peso involuntaria reciente. No había antecedentes de diarrea.

Su historial médico pasado era normal. Su madre tenía diabetes mellitus tipo 1 (T1D) pero no había otros antecedentes de trastornos autoinmunes en su familia.

En el examen, estaba taquicárdico (frecuencia cardíaca 148 lpm), taquipnea (frecuencia respiratoria 40 respiraciones por minuto) e hipertenso (presión arterial 151/94 mmHg). Los socorristas le administraron un bolo de 10 ml/kg de solución salina al 0,9 %. Por lo demás, tenía un examen cardiovascular, respiratorio y abdominal normal sin evidencia de hiperpigmentación.

Su análisis de sangre venosa inicial reveló hiperglucemia (glucosa 438 mg/dL; intervalo de referencia [RI]: 55-140) y una acidosis metabólica con brecha aniónica alta con pH 7,02 (RI: 7,35-7,45), sodio 119 mmol/L (RI: 135–145), potasio 5,7 mmol/L (RI: 3,6–5,3), cloruro 99 mmol/L (RI: 97–110) y bicarbonato 6 mmol/L (RI: 17–30). Las concentraciones de lactato plasmático y de β-hidroxibutirato capilar, medidas con POCT, fueron de 2,0 mmol/L (RI: <0,5–2,2) y 5,6 mmol/L (RI: <0,5), respectivamente. Se le diagnosticó DT1 de nueva aparición con Cetoacidosis Diabética Grave (DKA). Hubo preocupaciones iniciales con respecto a los niveles alterados de conciencia desde su PCO2 real y prevista (usando la fórmula de Winter) fueron 22 mmHg y 17 mmHg, respectivamente. Clínicamente, sin embargo, fue apropiadamente interactivo y receptivo. Las investigaciones formales de laboratorio sugirieron insuficiencia renal (prerrenal) con aumento de la urea sérica (22 mg/dL [RI: 7–17]) y creatinina (0,93 mg/dL [RI: <0,66]). Se observó que su concentración de sodio, corregida por glucosa, estaba disminuida (127 mmol/L [RI: 135-140]).

Curso de Manejo y Clínico

El manejo inicial de insulina, fluidos intravenosos (FIV) y electrolitos, así como la bioquímica asociada, se describen en la Fig. 1A . Después de un bolo adicional de 10 ml/kg de solución salina al 0,9 %, se inició una infusión de insulina intravenosa (50 U de insulina humana neutra [Actrapid®] en 50 ml de solución salina al 0,9 %) a 0,05 unidades/kg/h. Comenzó inicialmente con 150 ml/h (calculados como mantenimiento y reemplazo de deshidratación del 7,5 % durante 48 h) de FIV con 40 mmol/l de cloruro de potasio. Se agregó dextrosa a la FIV para mantener las concentraciones de glucosa según lo requerido por el protocolo. Su tasa de FIV se redujo a 90 ml/h en las primeras 24 h debido a una disminución en su escala de coma de Glasgow y la preocupación por un posible edema cerebral en el contexto de hiponatremia.

Durante las siguientes 36 h, su hiperglucemia y cetosis se corrigieron lentamente, y el bicarbonato sérico mejoró a 15 mmol/L. Hizo la transición a inyecciones subcutáneas de insulina y se suspendió su reemplazo de FIV. A pesar de corregir la acidosis y lograr la euglucemia, la hiponatremia persistió con concentraciones de sodio que oscilaron entre 128 y 130 mmol/L. Las concentraciones urinarias de sodio fueron altas durante los períodos de hiponatremia, e incluso explicaron el reemplazo de sodio por vía intravenosa, lo que sugiere una pérdida renal inadecuada de sodio. Comenzó con reemplazo de cloruro de sodio oral (2,0 mmol/kg/d) y, luego de la normalización de su concentración sérica de sodio, se interrumpió la administración de suplementos de sodio. Sin embargo, durante las siguientes 48 h, hubo una disminución progresiva de la concentración sérica de sodio y un aumento de la concentración de potasio..........

Puntos para recordar

• Las concentraciones séricas de sodio en la DKA están influenciadas por muchos factores y deben ser "correctas" para la glucosa para ayudar en las decisiones de manejo de líquidos.
• La deficiencia de mineralocorticoides puede ser el primer signo detectable de insuficiencia suprarrenal y la detección temprana puede prevenir crisis suprarrenales potencialmente mortales.
• En pacientes con una condición autoinmune, se debe llevar a cabo la vigilancia de condiciones autoinmunes adicionales para identificar a aquellos que potencialmente pueden tener Síndrome Poliglandular Autoinmune (APS).

Preguntas a considerar

• ¿Cuáles son las posibles etiologías de la hiponatremia en la DKA?
• ¿Cuál es la mejor herramienta para monitorear la progresión en la Insuficiencia Adrenocortical Autoinmune (AAI)?
• ¿Qué otras condiciones autoinmunes se deben considerar en este paciente con respecto a su APS?

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Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

931- Pruebas dinámicas en endocrinología pituitaria

Marina Caputo, Chiara Mele, Alice Ferrero, Llaria Leone, Tommaso Daffara, Paolo Marzullo, Flavia Prodam, Gianluca Aimaretti. Pruebas dinámicas en endocrinología pituitaria: trampas su interpretación durante el envejecimiento. Karger- Neuroendocrinology 2022;112:1-14. Endocrinology, Department of Translational Medicine, University of Piemonte Orientale, Novara, Italy.

Resumen

El envejecimiento y las enfermedades relacionadas con la edad representan temas candentes de la investigación actual. El daño progresivo en la morfología y función de las células y tejidos caracteriza el proceso normal de envejecimiento que está influenciado tanto por factores genéticos como ambientales. La capacidad de cada individuo para adaptarse a estos factores estresantes define el tipo de envejecimiento y la aparición de enfermedades relacionadas con la edad (es decir, síndrome metabólico, trastornos inflamatorios, cáncer y enfermedades neurodegenerativas). El sistema endocrino juega un papel fundamental en este proceso debido a sus complejas relaciones con el cerebro, el sistema inmunitario y el músculo esquelético; por lo tanto, se producen alteraciones en las redes hormonales durante el envejecimiento para mantener la homeostasis, con la consiguiente hipoactividad o hiperactividad de ejes hormonales hipotálamo-pituitario-periféricos específicos. Por otra parte, el aumento de la esperanza de vida ha llevado a una mayor incidencia de enfermedades relacionadas con la edad, incluidos los trastornos endocrinos, que pueden impulsar la evaluación de la función endocrina en las personas que envejecen. En este contexto, existe una conciencia creciente de que los cambios naturales de la fisiología endocrina y la fisiopatología que ocurren con el aumento de la edad pueden requerir puntos de corte de diagnóstico basados ​​en la edad que requieren validación en los ancianos. Esta revisión tiene como objetivo analizar la literatura disponible sobre la respuesta hormonal a las pruebas dinámicas más importantes utilizadas actualmente en la práctica clínica para la detección de enfermedades relacionadas con la hipófisis anterior para subrayar las dificultades de interpretación durante el envejecimiento. 

Introducción

La evaluación de la función hipofisaria alterada en los ancianos es una tarea potencialmente compleja. El aumento de la esperanza de vida en la población general se asocia con una mayor incidencia y prevalencia de muchas enfermedades endocrinas con la edad, incluidos los adenomas hipofisarios o el hipopituitarismo. Al menos en parte, las tasas más altas pueden deberse a la mayor disponibilidad de técnicas diagnósticas más nuevas y altamente sensibles (imágenes por resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones y TC de múltiples cortes), así como a ensayos hormonales automatizados, que han aumentado la probabilidad diagnóstica y precisión de los trastornos endocrinos, así como diagnósticos incidentales. Descifrar la patología desde la adaptación fisiológica al envejecimiento es un desafío.

El envejecimiento humano es un proceso fisiológico dinámico caracterizado por cambios en las células y tejidos que resultan de una continua adaptación del organismo a la exposición a factores estresantes internos y externos . Esta orquestación compleja conduce a varios fenotipos de envejecimiento según la capacidad de cada uno para responder a los factores estresantes . Sin embargo, una definición adecuada del envejecimiento humano es difícil de lograr ya que constituye un proceso fisiológico y dinámico que se desarrolla con el tiempo. El proceso es complejo e individualizado. Así, la influencia de determinantes biológicos, psicológicos y sociales, en asociación con los estímulos ambientales, intervienen en la definición del momento de aparición de los cambios neuroendocrinológicos asociados al envejecimiento.

Los mecanismos intrínsecos relacionados con el envejecimiento incluyen alteraciones celulares asociadas con el estrés oxidativo  y modificaciones epigenéticas que involucran la metilación y acetilación del ADN, cambios en la longitud de los telómeros y el número y función de las células madre . Una revisión histórica realizada por Lopez-Otin et al. identificaron 9 características moleculares y celulares del envejecimiento en relación con el núcleo fisiopatológico del envejecimiento, que intervienen para determinar la longevidad individual, la fragilidad o la susceptibilidad a la enfermedad. 

Está surgiendo un papel para el estilo de vida y los factores ambientales en esta conversación cruzada, también en relación con el procesamiento de estímulos ambientales por parte de la red neuroendocrino-inmune, que responde a la senescencia inmune con cambios en la red neuroendocrino-inmune que involucra tanto a los sistemas celulares como orgánicos. De hecho, desde un punto de vista endocrino, se producen cambios en los ejes hipotálamo-hipófisis relacionados tanto con la capacidad secretora de las glándulas como con los mecanismos de retroalimentación de los receptores de las glándulas. La disminución de las capacidades homeostáticas y regenerativas de los tejidos envejecidos se ha atribuido a alteraciones degenerativas en células madre específicas de tejido, nichos de células madre y señales sistémicas que regulan las funciones de las células madre..................... 

Pruebas a considerar: Eje corticotrópico, Eje somatotrópico, Pruebas de estimulación. Deficiencia de ACTH, Deficiencia de GH, Pruebas de inhibición, Hipersecreción de cortisol, Hipersecreción de GH, Conclusiones

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930- Régimen legal en laboratorios de genética

Alexandra L. Foulkes, Jessica L. Roberts, Paul S. Appelbaum, Wendy K. Chung, Ellen Wright Clayton, Barbara Evans, Gary E. Marchant. ¿Se puede demandar a los laboratorios de genética clínica por negligencia médica-USA? Ann Health Law Life Sci. 2020; 29(1):153–172

Introducción

Desde una perspectiva legal, un laboratorio clínico, es un servicio de atención médica. Los médicos son claramente servidores de atención médica con deberes fiduciarios asociados. No está tan claro, sin embargo, qué deberes legales tienen los laboratorios de pruebas genéticas con las personas que solicitan sus servicios. Estos problemas pueden ser más complejos de lo que parecen a primera vista.

Los laboratorios de genética clínica realizan múltiples tareas. Lo más importante es que secuencian muestras genéticas y luego interpretan los resultados. Aunque los laboratorios alguna vez se esforzaron por generar datos genéticos simples, la disponibilidad de "secuenciación de próxima generación" revolucionó el proceso. La tecnología se ha vuelto más accesible y los laboratorios ahora evalúan más genes. Al hacerlo, los laboratorios pueden generar e interpretar más datos de secuencias para un número creciente de indicaciones clínicas. Si bien existen métodos estandarizados para generar y procesar datos de secuencias, la forma en que los laboratorios interpretan los datos genéticos sigue cambiando. Y, cada vez más, la forma en que un laboratorio interpreta los datos genéticos se ha vuelto más importante, ya que los médicos confían en esas interpretaciones para tomar importantes decisiones médicas y reproductivas. Los cambios en la interpretación de los datos han traído nuevos desafíos médicos y legales. 

En el proceso de generar los hallazgos en los que confían los médicos, la secuenciación de próxima generación produce grandes cantidades de datos que actualmente carecen de importancia clínica. La evidencia científica disponible simplemente no puede interpretar definitivamente la gran mayoría de las variantes detectadas. De hecho, la secuenciación revela muchas variaciones genéticas nunca antes vistas. Como tal, los laboratorios carecen de datos suficientes para designar estas variaciones como patógenas, causantes de enfermedades, o benignas. En consecuencia, los laboratorios los clasifican como variantes de significado incierto ("VUS").  

Las VUS son extremadamente comunes: debido a la gran cantidad de variantes raras en el genoma, la información insuficiente sobre la distribución normal de las variantes en las poblaciones normales y la falta de datos funcionales biológicos, muchas variantes se clasifican como de significado incierto. De hecho, cada paciente secuenciado actualmente tiene varias VUS. La subrepresentación histórica de las poblaciones minoritarias en los estudios genéticos exacerba este problema para las personas de ascendencia no europea.

A medida que los científicos informan sobre nuevos hallazgos, se dispone de datos de población adicionales y los laboratorios desarrollan herramientas informáticas más avanzadas y la comprensión de la información genética evoluciona. Con el tiempo y con más datos, las variantes inciertas deben reclasificarse como benignas o patógenas. En la mayoría de los casos, las VUS acaban siendo benignas y no tienen implicaciones clínicas adversas. En raras ocasiones, las variantes previamente clasificadas como patógenas pueden resultar benignas o viceversa. 

Antes de que surja un consenso científico estable, los laboratorios pueden reclasificar la variante varias veces, moviéndola de patógena a no patógena o viceversa.A medida que los laboratorios enfrentan el desafío de manejar estos datos, que pueden, o no, adquirir importancia clínica y a medida que la ciencia revela más sobre el riesgo genético, el potencial de responsabilidad legal aumenta los riesgos de una interpretación precisa de las variantes en un entorno de incertidumbre....

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929- Enfermedad de Addison

Sadaf Munir, Bryan S. Quintanilla Rodriguez, Muhammad Waseem. Enfermedad de Addison. StatPearls Publishing; 2022 May. New York Medical College - Metropolitan Hospital Center. Weill Cornell Medicine New York and New York Medical College, Valhalla NY

Antecedentes: La enfermedad de Addison es una afección relativamente rara, que puede tener consecuencias devastadoras si no se reconoce y trata adecuadamente de inmediato. A menudo, la naturaleza insidiosa de la enfermedad da como resultado un retraso en el diagnóstico en pacientes que no se reconocen hasta que se desarrolla una crisis suprarrenal aguda. Esta actividad describe la etiología, epidemiología, presentación, evaluación y tratamiento de la enfermedad de Addison. Destaca la importancia del equipo interprofesional en el reconocimiento y manejo de esta condición.

Objetivos: Describir la etiología de la enfermedad de Addison. Revisar cuándo se debe incluir la enfermedad de Addison en el diagnóstico diferencial. Resumir las opciones de manejo disponibles para la enfermedad de Addison.

Introducción- Etiología- Epidemiología- Fisiopatología- Historia clinica- Evaluación- Tratamiento- Control- Diagnóstico diferencial- Toxicidad y efectos secundarios- Pronóstico- Complicaciones- Consultas

Introducción

La enfermedad de Addison es una insuficiencia suprarrenal primaria adquirida. Una insuficiencia suprarrenal primaria se denomina enfermedad de Addison cuando un proceso autoinmune causa la afección. Es una condición de emergencia rara pero potencialmente mortal. Es el resultado de la destrucción bilateral de la corteza suprarrenal que conduce a una disminución de las hormonas adrenocorticales, que pueden incluir cortisol, aldosterona y andrógenos. El curso de acción insidioso de la enfermedad de Addison por lo general se presenta con deficiencia de glucocorticoides seguida de mineralocorticoides. Sin embargo, también puede presentarse de forma aguda, a menudo desencadenada por enfermedades intercurrentes. La presentación de la insuficiencia suprarrenal depende de la velocidad y el grado de afectación de la función suprarrenal. La causa más común de insuficiencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison).

Etiología: Esto es causado por una incapacidad de las cortezas suprarrenales para producir hormonas adrenocorticales adecuadas. La insuficiencia suprarrenal se clasifica en primaria o secundaria.

Insuficiencia suprarrenal primaria:

Cualquier proceso patológico que provoque una lesión directa en la corteza suprarrenal puede dar lugar a una insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison).

Autoinmunidad: la destrucción autoinmune de las glándulas suprarrenales es la causa más común de la enfermedad de Addison. La destrucción autoinmune puede ser un hallazgo aislado o endocrinopatías poliglandulares autoinmunes (tipo 1 y 2). Los pacientes con enfermedad suprarrenal autoinmune tienen más probabilidades de tener síndromes autoinmunes poliglandulares. El síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 se manifiesta por poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis y displasia ectodérmica. La tríada clásica consiste en hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison y candidiasis mucocutánea.

El síndrome poliglandular autoinmune tipo 2: comprende varias asociaciones: Tiroiditis autoinmune (síndrome de Schmidt). Diabetes tipo 1 (síndrome de Carpenter). Condiciones autoinmunes como anemia perniciosa, vitíligo o alopecia. La enfermedad de Addison se ha informado con la enfermedad celíaca.

Infecciones: Esto incluye sepsis, tuberculosis, citomegalovirus y VIH. La prevalencia de la tuberculosis ha disminuido, pero el VIH se ha convertido en la causa más importante de insuficiencia suprarrenal asociada con la necrosis suprarrenal. Otras causas infecciosas incluyen infecciones fúngicas diseminadas, histoplasmosis y sífilis. La blastomicosis es una causa común en América del Sur.

Hemorragia suprarrenal: Las hemorragias suprarrenales bilaterales pueden ser precipitadas por DIC, trauma, meningococemia, procesos neoplásicos. Una crisis suprarrenal debida a la meningococemia se conoce como síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Esto es más común en niños y pacientes con asplenia.

Infiltración suprarrenal: ocurre en la hemocromatosis, la amiloidosis y las metástasis.

Otras causas: incluyen sarcoidosis, linfoma y trastornos genéticos como la hiperplasia suprarrenal congénita y la leucodistrofia suprarrenal. La enfermedad de Wolman es un error congénito poco común del metabolismo que se presenta con diarrea, hepatoesplenomegalia, retraso en el crecimiento y calcificación de las glándulas suprarrenales. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se ha identificado como una causa de insuficiencia suprarrenal.

Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden causar insuficiencia suprarrenal al bloquear la síntesis de cortisol. El ketoconazol inhibe las enzimas suprarrenales. El etomidato inhibe selectivamente la 11β-hidroxilasa, que convierte el desoxicortisol en cortisol. El efecto del etomidato depende de la dosis.

Insuficiencia suprarrenal secundaria: ocurre más comúnmente debido a la administración de esteroides exógenos que resulta en la supresión de la síntesis de ACTH. Es una pérdida de la secreción de ACTH dependiente de la hipófisis, que da como resultado una reducción de la producción de glucocorticoides. Sin embargo, la secreción de mineralocorticoides, incluida la aldosterona, permanece en un nivel relativamente normal. Es más común que la insuficiencia primaria. Los síntomas generalmente ocurren después de la interrupción del esteroide.

Primaria = disfunción intrínseca de la glándula suprarrenal mediada por autoinmunidad (tanto deficiencia de cortisol como de aldosterona).

Secundaria = administración crónica de glucocorticoides que produce disfunción hipotálamo-pituitaria (solo deficiencia de cortisol).

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  05 de Noviembre. 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina