564- Personas trans-genero

Stuart R. Chipkin, Fred Kim, Elsevier Inc. The American Journal of Medicine. 2017; 130(11): 1238–1245. University of Massachusetts School of Public Health and Health Sciences, Valley Medical Group, Amherst, Florence, Mass. MA

Introducción

Las personas transgénero se presentan cada vez más en entornos sociales, empresariales y clínicos. La estimación más reciente de la prevalencia de personas transgénero (o transexuales) en los Estados Unidos es de 1 a 1.4 millones,, que es el doble registrada en 2011. La incidencia de las personas transgénero probablemente no ha cambiado, sino que es su disposición a identificarse lo que ha hecho que el número aumente tan rápidamente. Además, este número todavía representa probablemente una sub-estimación de la realidad.

Temas a considerar en esta presentación

1. Comprender la diferencia entre género, sexo y sexualidad.

2. Los clínicos deben formar parte de un equipo.

3. Realizar una historia clínica completa y un examen físico.

4. Tratamiento hormonal de mujeres trans: estrógenos y antiandrógenos.

5. Pruebas de laboratorio para monitorear en mujeres trans.

6. Tratamiento hormonal para transmen: testosterona.

7. Pruebas de laboratorio para monitorizar transmen.

8. Opciones quirúrgicas

9. Mantenimiento de la salud de la anatomía existente.

10. Logística y recursos.

Conclusiones. Referencias

…………………………………………

5. Pruebas de laboratorio para monitorear transwomen.

El monitoreo de estradiol puede ser útil para determinar el impacto de su dosificación (ver Tabla 4 en el artículo). Se han publicado pautas en the Endocrine Society and World Professional Association of Transgender Health. Pruebas adicionales pueden estar indicadas cuando se aumentan las dosis. Los niveles de testosterona pueden documentar el grado de supresión por estradiol o antiandrógenos. Si los niveles séricos de estradiol se elevan sin un impacto clínico significativo, puede ser útil medir la globulina fijadora de hormonas sexuales. La globulina fijadora de hormonas sexuales es estimulada por el estradiol y los niveles elevados reducen la disponibilidad de estrógenos en los tejidos. Aunque las pautas recomiendan monitorear los niveles de prolactina en mujeres trans que reciben tratamiento médico, el riesgo es probablemente mayor para la ciproterona (no disponible en los Estados Unidos).............

7. Pruebas de laboratorio para monitorizar transmen.

El monitoreo de los niveles de testosterona puede proporcionar información sobre su dosificación (ver Tabla 5 en el artículo). En general, se recomienda la testosterona total porque otras estimaciones de testosterona "libre" o "biodisponible" no están estandarizadas o se deben calcular (ver Paginas relacionadas).  Sin embargo, algunos transmen todavía tendrán niveles elevados de globulina fijadora de hormona sexual en los primeros meses de una terapia hormonal cruzada. El momento de la administración intramuscular de testosterona afectará las decisiones sobre cuándo medir las concentraciones. Si se administra cada 2 semanas, las variaciones en los niveles "pico" (1-4 días), medio ciclo (1 semana) y "valle" (final de 2 semanas) pueden variar. Si los niveles de mitad del ciclo están por encima del límite superior de lo normal o si los niveles mínimos están por debajo del límite inferior de lo normal, se debe dividir la dosis en un intervalo más pequeño (por ejemplo, la mitad de la dosis cada semana) puede ayudar a suavizar las concentraciones séricas. Las preparaciones tópicas de testosterona (gel o parches) generalmente brindan mayor consistencia y menos variabilidad en las concentraciones de testosterona. ........................

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Paginas relacionadas: N° 321 y 508

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

563- Muestras venosas en endocrinología

Ryan W. England, Eliza B. Geer, Amy R. Deipolyi. Papel del muestreo venoso en el diagnóstico de trastornos endocrinos.  J Clin Med. 2018 May; 7(5): 114. Interventional Radiology Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA

Resumen

El muestreo venoso es el estándar de oro para localizar la secreción anormal de hormonas en varios trastornos endocrinos. La indicación más común para la toma de muestras venosas es el estudio de aldosteronismo primario, el síndrome de Cushing dependiente de la ACTH y el hiperparatiroidismo. En manos experimentadas, el muestreo venoso es seguro y preciso. Esta revisión analiza el papel del muestreo venoso en el tratamiento de la enfermedad endocrina, describiendo la anatomía y la fisiopatología subyacentes, ya que la comprensión de estos conceptos es esencial para el éxito técnico y clínico

Introducción

El muestreo venoso es una poderosa herramienta de diagnóstico que sirve como el estándar de oro para localizar varios trastornos endocrinos al tiempo que ayuda en el manejo médico y quirúrgico de estos pacientes. Como estos procedimientos se utilizan con más frecuencia en los centros de atención de todo el mundo, la colaboración entre los equipos de radiología intervencionista, endocrinología, laboratorio  y cirugía es esencial.

Varios trastornos endocrinos requieren un muestreo venoso para su localización. Más del 25% de los estadounidenses se ven afectados por la hipertensión, de los cuales el 15% se debe al aldosteronismo primario (AP). Por lo tanto, aproximadamente 12 millones de personas solo en los EE. UU, tienen hipertensión causada por la AP. El hiperparatiroidismo primario (PHPT) es el tercer trastorno endocrino más común, que afecta a 3 a 4 por 1000 pacientes. La enfermedad de Cushing (EC) o síndrome de Cushing debido a un tumor secretor de ACTH hipofisario, es la causa más común (67%) de la EC endógena y tiene una incidencia de aproximadamente 2 a 3 por millónes/ año. También hay un rol emergente para el muestreo venoso en la enfermedad pancreática, ovárica y de próstata.

Para ayudar en el tratamiento de estas enfermedades, los intervencionistas realizan el muestreo venoso para localizar los sitios de secreción hormonal anormal, utilizando catéteres mínimamente invasivos dirigidos al drenaje venoso de glándulas específicas para el muestreo y el análisis hormonal. El muestreo venoso suprarrenal (AVS) se ha convertido en la prueba estándar de oro para localizar el exceso de aldosterona en la PA, ayudando a la planificación médica y quirúrgica de estos pacientes. Comprender su complejidad es esencial para el manejo de la PA, con una enfermedad bilateral que indica un manejo médico, mientras que la enfermedad unilateral provoca una intervención quirúrgica.

Otra técnica de muestreo venoso, el muestreo bilateral de seno petroso inferior (BIPSS), también es un ensayo de diagnóstico estándar de oro, que se utiliza para localizar la CS en el tratamiento de la enfermedad dependiente de la ACTH. 

También cerca el 5-10% de los pacientes con PHPT que se han sometido a una cirugía regresan con hipercalcemia postoperatoria persistente o recurrente. Para estos pacientes, la muestra venosa paratiroidea (EVP) es la prueba más sensible para localizar el adenoma ectópico o perdido.

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562- Hipercalcemia infantil

Victoria J Stokes,  Morten F Nielsen, Fadil M Hannan, Rajesh V Thakker. Hypercalcemic Disorders in Children. J Bone Miner Res. 2017; 32(11):2157–2170. Academic Endocrine Unit, Radcliffe Department of Medicine, University of Oxford, UK

Resumen

La hipercalcemia se define como una concentración sérica de calcio que es mayor de dos desviaciones estándar por encima de la media normal, que en niños puede variar con la edad y el sexo, reflejando cambios en la fisiología normal en cada etapa de desarrollo. Los trastornos hipercalcémicos en los niños pueden presentar hipotonía, mala alimentación, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal, letargo, poliuria, deshidratación, falta de crecimiento y convulsiones. En casos graves, también puede ocurrir insuficiencia renal, pancreatitis y disminución de la conciencia, y los niños mayores y adolescentes pueden presentar síntomas psiquiátricos. Las causas de la hipercalcemia en niños se pueden clasificar como hormonas paratiroideas (PTH), dependientes o PTH independientes, y pueden ser congénitas o adquiridas. La PTH: hipercalcemia independiente, es decir, hipercalcemia asociada con una PTH suprimida, es más frecuente en niños que la hipercalcemia dependiente de PTH. Las causas adquiridas de hipercalcemia independiente de la PTH en niños incluyen hipervitaminosis, trastornos granulomatosos y endocrinopatías. Los síndromes congénitos asociados con hipercalcemia independiente de PTH incluyen hipercalcemia infantil idiopática (IIH), síndrome de William y errores innatos del metabolismo. La hipercalcemia dependiente de PTH generalmente es causada por tumores paratiroideos, que pueden dar lugar a hiperparatiroidismo primario (PHPT) o hiperparatiroidismo terciario, que generalmente se asocia con insuficiencia renal crónica y en el tratamiento de raquitismo hipofosfatémico. Las causas adquiridas de la hipercalcemia dependiente de la PTH en los recién nacidos incluyen la hipocalcemia materna y la oxigenación por membrana extracorpórea. La PHPT suele aparecer como una endocrinopatía no sindrómica y no hereditaria aislada, pero también puede ocurrir como un trastorno hipercalcémico hereditario como hipercalcemia hipocalciúrica familiar, hiperparatiroidismo primario neonatal severo e hiperparatiroidismo primario aislado familiar, y con menos frecuencia, como parte de trastornos sindrómicos complejos hereditarios como neoplasia endocrina múltiple (HEM). Los avances en la identificación de las causas genéticas han dado lugar a una mayor comprensión de las vías biológicas subyacentes y mejoras en el diagnóstico. El tratamiento de la hipercalcemia sintomática incluye intervenciones como líquidos, medicamentos antirresortivos y cirugía de paratiroides. Este artículo presenta un enfoque clínico, bioquímico y genético para investigar las causas de la hipercalcemia pediátrica.  

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561- Hormona de crecimiento

Júnia Ribeiro de Oliveira Longo Schweizer, Antônio Ribeiro-Oliveira Jr, Martin Bidlingmaier. Hormona de crecimiento: isoformas, aspectos clinicos y ensayos de interferencias. Clin Diabetes Endocrinol. 2018; 4:18. Endocrinology Laboratory of Federal University of Minas Gerais. Brazil. Endocrine Laboratory, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München, Munich, Germany.

Resumen

La medición de las concentraciones circulantes de la hormona del crecimiento (GH) es una herramienta indispensable en el diagnóstico desu deficiencia y exceso. La GH es una proteína heterogénea compuesta por varias isoformas moleculares, pero el papel fisiológico de estas isoformas diferentes aún no se ha entendido completamente. La 22KD GH (22 K-GH) es la principal isoforma en circulación, seguida por la 20KD GH (20 K-GH) y otras isoformas raras. Se han realizado estudios para comprender mejor las acciones biológicas de las diferentes isoformas, así como su importancia en condiciones patológicas. En general, las isoformas no 22 K y 20 K-GH se secretan en paralelo a 22 K-GH, y solo se han descrito cambios muy moderados en la proporción entre isoformas en algunos tumores hipofisarios o durante el ejercicio. Por lo tanto, en un enfoque de diagnóstico, las concentraciones de 22 K-GH reflejan con precisión la secreción total de GH. Por otro lado, el reconocimiento diferencial de las isoformas de GH por diferentes inmunoensayos de GH utilizados en la rutina clínica contribuye a la discrepancia conocida en los resultados de diferentes ensayos de GH. Esto hace que la aplicación de límites de decisión uniformes sea problemática. Por lo tanto, los esfuerzos mundiales para estandarizar los ensayos de GH incluyen la recomendación de usar  ensayos de GH específicos calibrados contra la preparación de referencia pura 22 K-GH 98/574. La adopción de esta recomendación podría conducir a una mejora en el diagnóstico y seguimiento de las condiciones patológicas y facilitar la comparación de los resultados de diferentes laboratorios

Introducción

La hormona del crecimiento pertenece a una superfamilia de citoquinas, que incluye interleucinas, citoquinas, así como factores leucémicos, neurotrópicos y de crecimiento . La GH es una hormona polipeptídica que exhibe heterogeneidad molecular. Consiste en una mezcla compleja de isoformas moleculares y sus multímeros. En los seres humanos, el lugar genético que codifica la GH reside en el cromosoma 17q24.2 [4, 5], tiene 46.83 kilobases y contiene cinco genes relacionados con la GH. Estos genes múltiples probablemente surgieron de la duplicación de genes. Cada uno de estos genes está compuesto por cinco exones y cuatro intrones: GH1 (o GH-N), GH2 (o GH-V), CS1, CS2 y CSL. Mientras que el GH1 se expresa principalmente en los somatotropos de la glándula pituitaria, el GH2 y CS (somatomammotropina coriónica también conocida como lactógeno placentario) se expresan exclusivamente por la placenta en las mujeres durante el embarazo. La CSL (proteína similar a CS) se expresa en niveles bajos y su función no está clara ........

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560- Fuerza laboral profesional en USA

Edna Garcia, Iman Kundu, Asma Ali, Ryan Soles. Encuesta 2016-2017 de la American Society for Clinical Pathology sobre cargos vacantes en laboratorios de medicina americanos. Am J Clin Pathol 2018;149:387-400. From the American Society for Clinical Pathology (ASCP) Institute of Science, Technology, and Policy, Washington, DC; ASCP Evaluation, Measurement and Assessment Department, Chicago, IL.

Resumen

Objetivos:  Determinar el alcance y la distribución de la mano de obra dentro de los laboratorios de medicina de la nación.

Métodos: La encuesta sobre vacantes (Vacancy Survey) (VS) 2016-2017 se realizó a través de la colaboración entre el Instituto de Ciencia, Tecnología y Política de la Sociedad Estadounidense de Patología Clínica en Washington, DC, y la División de Evaluación, Medición y Evaluación y la Junta de Certificación en Chicago, Illinois. Los datos se recopilaron mediante una encuesta en Internet que se distribuyó a personas que pudieron informar sobre el personal y las certificaciones en sus laboratorios.

Resultados: Los resultados de la VS 2016-2017 muestran menores tasas de vacantes para puestos de laboratorio en todos los departamentos encuestados en comparación con 2014. Si bien en general, los datos muestran que las tasas de vacantes están disminuyendo, las tasas generales de jubilación y los requisitos de certificación son mayores.

Conclusiones:  Centrarse en las calificaciones y el estado de certificación de los profesionales de laboratorio serían factores cruciales para abordar las necesidades de la fuerza de trabajo del laboratorio. Es necesario intensificar los esfuerzos para reclutar a la próxima generación de personal de laboratorio.

Introducción

Desde 1988, la Sociedad Americana de Patología Clínica (ASCP) ha llevado a cabo su VS para determinar el alcance y la distribución de la mano de obra dentro de los laboratorios de medicina  de la nación. Esta encuesta confidencial se ha administrado cada 2 años y ha servido como la principal fuente de información para los analistas laborales, académicos, gubernamentales y de la industria. Los resultados de encuestas anteriores muestran que el laboratorio de medicina  es un campo en rápida evolución. Si bien el ASCP reconoce la importancia de la continuidad, cada administración de la VS representa una oportunidad para mejorar su método de recopilación de los datos relevantes más recientes y, al mismo tiempo, maximizar la participación en la encuesta. La encuesta ha evolucionado en respuesta a los cambios dentro de la profesión; Se agregaron nuevas preguntas a la encuesta 2016-2017 para examinar algunos de los factores que afectan las tasas de vacantes.

Materiales y métodos

La EV 2016-2017 se realizó a través de la colaboración entre el Instituto de Ciencia, Tecnología y Política de ASCP en Washington, DC, y la División de Evaluación, Medición y Evaluación y la Junta de Certificación en Chicago, Illinois. El grupo de trabajo de la EV, cuyos miembros trabajan en el campo del laboratorio de medicina, revisó las preguntas de la encuesta y criticó el informe. También se invitó a las organizaciones sociales a participar en la realización de la encuesta para obtener un alcance más amplio de los problemas actuales que enfrenta la fuerza laboral del laboratorio. Las invitaciones a encuestas electrónicas se enviaron el 24 de octubre de 2016 a través de Key Survey (una herramienta de encuesta en línea). La encuesta se cerró el 10 de enero de 2017. Para maximizar la respuesta, esta encuesta utilizó muestras de “bola de nieve”,

La mayoría de los nombres en la lista inicial de destinatarios de correo electrónico se derivaron de la base de datos ASCP e incluyeron individuos de las siguientes categorías: director, supervisor/ gerente, educador, director de laboratorio y director de educador/laboratorio que puede informar sobre vacantes, vacantes anticipadas y certificaciones de personal.

Las siguientes entidades asociadas también participaron en la encuesta:

• AABB (anteriormente la Asociación Americana de Bancos de sangre)
• American Association for Clinical Chemistry
• American Society of Cytopathology
• American Society for Clinical Laboratory Science
• American Society for Microbiology
• Clinical Laboratory Management Association
• National Society for Histotechnology
• Philippine Association of Medical Technologists–USA
• St Louis University

Los administradores de la encuesta de ASCP reconocen que no existe un enfoque estándar para la organización de los laboratorios y que las áreas de laboratorio contratan personal con una variedad de certificaciones. El ASCP proporcionó a los participantes de la encuesta la oportunidad de informar sobre las certificaciones existentes o buscadas para el área de laboratorio bajo su supervisión.

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559- Q&A: Nuevos métodos de enseñanza

Q/A. Moderador: Nader Rifai1. Expertos: Todd Rose, Graham T. McMahon, Bror Saxberg, Ulrik Juul Christensen. Aprendiendo en el siglo XXI: conceptos y herramientas. Clin Chem 2018; 64(10): 1423–1429. Harvard Medical School,  Clinical Chemistry, Boston Children’s Hospital, Cambridge, MA. USA

"Dime y me olvido, enséñame y puedo recordar, involucrarme y aprender".-Benjamin Franklin

El valor del aprendizaje a través de la educación ha sido reconocido por milenios. Sin embargo, por ejemplo en el Reino Medio de Egipto, solo los descendientes de la realeza y los ricos tuvieron esa oportunidad.  El Liceo Peripatético de Aristóteles y la Academia Platónica de Platón fueron el primer tipo de escuelas formales en el mundo occidental. Durante la República Romana y más tarde el Imperio Romano, las escuelas basadas en niveles, como las de la época moderna, fueron creadas y algo accesibles para los plebeyos.

Sorprendentemente, la entrega de información por parte de los educadores se ha mantenido casi sin cambios desde la Edad Media, a pesar de los grandes cambios de la revolución industrial y el avance de la tecnología. La enseñanza en escuelas y universidades sigue siendo hasta el día de hoy una entrega pasiva de materiales que asume que todos los estudiantes reciben, manejan, absorben y procesan información de manera similar. Incluso en la disciplina médica para la que se espera una educación continua, tal requisito se puede cumplir asistiendo a conferencias y congresos. No se proporciona evidencia de aprendizaje, en este caso. Por lo tanto, la evaluación de la competencia y el cumplimiento de los requisitos reglamentarios de educación continua se han reducido, a menudo para lograr un obligación en lugar del aprendizaje real.

La transmisión simple y pasiva de información ya no se considera adecuada. Actualmente se están explorando y utilizando diversos enfoques para la impartición de conocimiento, la evaluación de la competencia y  aprendizaje. Por ejemplo, el AACC (Editor de Clinical Chemistry ), en colaboración con el New England Journal of Medicine Group (Editor del New England Journal of Medicine), y el Area Lyceum (un líder global en tecnología educativa) lanzó un programa educativo basado en la nube para profesionales del laboratorio de medicina que se basa en el concepto de ”aprendizaje adaptativo” que es el método más cercano a la educación personalizada. El aprendizaje adaptativo utiliza un algoritmo informático sofisticado para personalizar la interacción entre el alumno y los materiales educativos; identifica las áreas en las que el alumno es deficiente y proporciona la información específica necesaria para remediar la situación. 

En este artículo, exploramos con cuatro educadores y expertos en educación, algunos de los nuevos conceptos y herramientas educativas y abordamos algunos de los problemas sociales y profesionales más importantes relacionados con el aprendizaje.

Preguntas a considerar

1- ¿Cómo se pueden utilizar nuevos conceptos y herramientas en la democratización de la educación necesaria en el siglo XXI?

2- ¿Está probando la mejor manera de evaluar el aprendizaje?

3- ¿Cuáles son los mayores obstáculos para pasar de una educación dirigida por un maestro a un aprendizaje personalizado?

4- ¿El acceso a las nuevas herramientas educativas contribuirá a aumentar la brecha entre quienes tienen y quienes no?

5- ¿Cuál es el programa ideal de educación continua?

6- ¿Hemos ido demasiado lejos en nuestra confianza en las pruebas estandarizadas?

7- ¿Cuál es el concepto más interesante en educación que se usa actualmente?

8- ¿Cuáles son las formas en que la ciencia de la enseñanza y su desarrollo podría incorporarse en el aprendizaje a lo largo de la vida en comparación con lo que está sucediendo ahora?

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558- El laboratorio clínico en la educación medica

Brian R. Smith (1);  Malek Kamoun (2)  John Hickner (3). Laboratory Medicine Education at U.S. Medical Schools: 2014 Status Report. Acad Med. 2016 January; 91(1):107–112. Department of Laboratory Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut

Propósito:  Evaluar el estado actual de la educación medica sobre el laboratorio de medicina  (LM) en las escuelas de medicina de los Estados Unidos.

Método: entre 2013 y 2014, los autores encuestaron a decanos, directores de departamento o directores de educación de pre-grado en cada Escuela de Medicina acreditada por el Comité de Enlace, acerca del plan de estudios de los futuros médicos sobre el LM, evaluación de competencias, y las barreras que existen en la educación en su institución. Los autores usaron estadísticas descriptivas para analizar los resultados.

Resultados: Los autores recibieron 98 (75%) de respuestas. Ochenta y dos escuelas (84%) ofrecían cursos de LM a sus graduados y el 76 (78%) lo exigían. La mediana del número de horas de trabajo del curso requerido fue de 12.5 h: con 8.0 h dedicadas a conferencias y 4.5 h a sesiones de aprendizaje y/o problemas de laboratorio en grupos pequeños. Solo 8 escuelas impartían capacitación en un entorno clínico. Menos de la mitad informó una revisión regular y formal del plan de estudios sobre LM. La evaluación de la competencia de los estudiantes en LM fue poco frecuente (8 escuelas), y solo la mitad de los encuestados conocía las pautas publicadas del plan de estudios. Las barreras para enseñar ML incluyen la falta de tiempo suficiente en el currículo pre-clínico o clínico, de conocimiento de las mejores prácticas de laboratorio por parte de los residentes, de interés en los estudiantes, y de conocimiento por parte de los médicos asistentes. La mitad de los encuestados probablemente desearían utilizar un examen nacional estandarizado para evaluar la competencia en LM.

Conclusiones: Existen oportunidades significativas para mejorar la educación medica sobre el LM incluso en el uso e interpretación adecuados de las pruebas de laboratorio clínico.

Introducción

La importancia del uso rentable de pruebas de laboratorio para optimizar los resultados de los pacientes y controlar los gastos médicos generales es bien reconocida en las comunidades médicas y en la formulación de políticas de salud. En 2008, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) encargaron un estudio titulado "Laboratorio de Medicina: informe del Estado Nacional" que señaló  que:

Un componente integral de la atención es el LM, que se extiende a través de la investigación, la clínica (es decir, la detección, el diagnóstico y el tratamiento) y la configuración de salud pública. Los servicios de laboratorio representan solo el 2.3% del gasto total en atención de la salud; sin embargo, tienen un papel importante en la información de las decisiones y los gastos de atención médica. El uso apropiado de pruebas de laboratorio es esencial para lograr una atención segura, efectiva y eficiente para los pacientes. ……….

Posteriormente, una actualización del estudio del 8 de mayo de 2009, comentó sobre el estado de la educación médica de pre-grado en este área:

La educación médica en pruebas de laboratorio es inadecuada. A pesar del papel integral de las pruebas de laboratorio en la práctica de la medicina, la enseñanza formal del LM es un componente relativamente descuidado del plan de estudios de la escuela de medicina. Sin un conocimiento suficiente de las pruebas de laboratorio, los profesionales  de atención médica son más propensos a pedidos inadecuados y errores en la interpretación de los resultados de las pruebas, lo que puede conducir a un manejo deficiente de los casos clínicos, mayores costos por paciente y resultados adversos.......................... 

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557- Bioetica III: Conflicto de intereses en revistas biomedicas

Andreas Lundh, Marija Barbateskovic, Asbjørn Hróbjartsson, Peter C. Gøtzsche. Conflictos de intereses en revistas médicas: la influencia de los ensayos aleatorios respaldados por la industria sobre los factores de impacto de la revista y sus ingresos-Estudio de cohorte. PLoS Med. 2010 Oct; 7(10): e1000354. The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet y el  Institute of Medicine and Surgery, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Denmark.

Antecedentes

La transparencia en la notificación de conflictos de intereses es un aspecto cada vez más importante de la publicación en revistas médicas. La publicación de grandes ensayos respaldados por la industria puede generar muchas citas e ingresos de revistas a través de ventas de reimpresión y, por lo tanto, ser una fuente de conflictos de interés para las revistas. Investigamos la influencia de los ensayos respaldados por la industria en los factores de impacto de la revista y sus ingresos.

Métodos y hallazgos

Tomamos muestras de seis revistas médicas importantes (Annals of Internal Medicine , Archives of Internal Medicine , BMJ , JAMA , The Lancet y New England Journal of Medicine [NEJM]). Para cada revista, identificamos ensayos aleatorios publicados en 1996–1997 y 2005–2006 con PubMed, y clasificamos el tipo de apoyo financiero. Usando Web of Science, investigamos las citas de ensayos respaldados por la industria y la influencia en los factores de impacto de las revistas durante un período de diez años. Nos contactamos con los editores de revistas y obtuvimos información fiscal sobre los ingresos de fuentes de la industria.La proporción de ensayos con el único apoyo de la industria varió entre revistas, de 7% en BMJ al 32% en NEJM en 2005–2006. Los ensayos respaldados por la industria se citaron con más frecuencia que los ensayos con otros tipos de apoyo y omitirlos del cálculo del factor de impacto redujo los factores de impacto de las revistas. La disminución varió considerablemente entre las revistas, con 1% para BMJ a 15% para NEJM en 2007. Para las dos revistas que divulgan datos, los ingresos por ventas de reimpresiones contribuyeron al 3% y al 41% de los ingresos totales para BMJ y The Lancet en México. 2005–2006.

Conclusiones

La publicación de ensayos respaldados por la industria se asoció con un aumento en los factores de impacto de las revistas. Las ventas de reimpresiones pueden proporcionar un ingreso sustancial. Sugerimos que las revistas divulguen información financiera de la misma forma en que las solicitan a sus autores, para que los lectores puedan evaluar el efecto potencial de los diferentes tipos de artículos en los ingresos y el impacto de las revistas.

Resumen de los editores

Las revistas médicas publican diferentes tipos de artículos que informan a los médicos sobre los últimos avances en investigación y tratamientos para sus pacientes. Publican artículos que describen la investigación de laboratorio farmacéuticos sobre las causas de las enfermedades y la identificación de nuevos fármacos potenciales. Publican los resultados de los primeros ensayos clínicos en los que a algunos pacientes se les da un nuevo fármaco potencial para verificar su seguridad. Finalmente y lo más importante, publican los resultados de los Ensayos Controlados Aleatorios (ECA). Los ECA son estudios en los que a un gran número de pacientes le asignan al azar diferentes tratamientos sin que el paciente o el clínico conozcan dicha asignación y la eficacia de los diversos tratamientos comparados. Los ECA son la mejor manera de determinar si un nuevo medicamento es efectivo y deben completarse antes de poder comercializar un medicamento. Debido a que los ECA son muy costosos, a menudo son apoyados por las compañías farmacéuticas.Es decir, las compañías farmacéuticas proporcionan subven-ciones o medicamentos para el ensayo o ayudan con el análisis de datos y/o la preparación de artículos……………..

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Dr. Aníbal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico, UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

556- Bioética II: Investigación clínica

Carla Saenz (1), Florencia Luna, Sofía P. Salas, Julio Arturo Canario, Jackeline Bravo Chamorro, Ricardo Palacios, Estela Quiroz, Patricia Saidón, Bertha María Villela. La ética de los diseños y métodos alternativos de ensayos clínicos. Una reflexión sobre el Foro Global de Bioética en Investigación del 2017. Rev Panam Salud Publica.2018 Jan; 42: e38. (1) Programa Regional de Bioética, Organización Panamericana de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos de América

Resumen

La reunión anual del Foro Global de Bioética en Investigación1 (GFBR, por sus siglas en inglés) se llevó a cabo en Bangkok, Tailandia, el 28 y 29 de noviembre 2017 y trató sobre la ética de los diseños y métodos alternativos de ensayos clínicos en países de bajos y medianos ingresos. En esta reunión se discutieron otras formas de generar evidencias tales como los ensayos aleatorizados por conglomerado (cluster randomized trials), que consisten en la asignación al azar de grupos en lugar de individuos independientes a una intervención, aquellos en los cuales una intervención se agrega a los conglomerados de manera escalonada (stepped wedge); los ensayos con plataformas adaptativas (adaptative platforms), que permiten modificaciones al ensayo o procedimientos estadísticos del ensayo después de su inicio, sin menoscabar su validez e integridad; y los modelos con infecciones controladas en seres humanos (controlled human infection models o CHIM).

La discusión sobre los diseños alternativos de ensayos clínicos adquirió vigencia durante el brote por el virus del Ébola en África Occidental. Los ensayos clínicos aleatorizados paralelos controlados son tradicionalmente considerados como la forma más sólida de generar evidencia sobre una intervención.  En respuesta a la percepción de que en ese contexto de emergencia estos diseños eran no éticos, no factibles o carecían del respaldo de las poblaciones locales, se propusieron diseños alternativos, como por ejemplo el ensayo conocido como Ebola ça suffit  Si bien es cuestionable que estos estudios sean per se ética-mente superiores a los diseños tradicionales, el análisis sobre nuevos diseños llevó a una mejor comprensión sobre sus virtudes desde un punto de vista científico, por ejemplo, apoyándose en una lógica bayesiana para responder de manera más rápida y eficiente a la pregunta de investigación. En lo que respecta a los métodos alternativos, el brote de zika, y con ello la urgencia de prevenir el síndrome congénito asociado, ha llevado a considerar ensayos clínicos de vacunas en los que se induce la infección a seres humanos de manera controlada.

Contamos ahora, a nivel global, con un bagaje más amplio para hacer investigación en salud, que incluye estos diseños y métodos a los que con frecuencia se llama “alternativos”, y que en algunas situaciones podrían ser más eficientes y acaso necesarios para responder a ciertas preguntas de investigación. Sin embargo, hay muy poca familiaridad con estos diseños y métodos en general, particularmente en Latinoamérica. Si bien en la región se realizan algunos ensayos clínicos con estos diseños y métodos, éstos suelen venir listos desde fuera, con frecuencia como ensayos multinacionales de compañías farmacéuticas, siendo escasa la propuesta de estos nuevos ensayos generados a nivel local. Asimismo, existe una limitación para identificar y dar seguimiento a la implementación de estos estudios en la región, ya que pocos países cuentan con registros completos de ensayos clínicos que permitan dar cuenta de los diseños utilizados en esas investigaciones. Los diseños y métodos alternativos tienen un gran potencial también para la investigación en salud pública; sin embargo, el conocimiento necesario para desarrollar ensayos con estos nuevos diseños, así como los cálculos estadísticos para determinar tamaños de muestra y algoritmos y los modelos matemáticos requeridos para optimizarlos, es aún sumamente limitado en la región.

Al hacer investigación que busque la mejora de la salud y el bienestar de nuestras poblaciones tenemos la obligación ética de buscar los mejores diseños y métodos posibles; ello implica escoger los más adecuados dentro del conjunto completo de diseños y métodos científicos y no limitarnos al subconjunto de ensayos clínicos con el que estamos familiarizados. Más aún, la limitación de recursos para la investigación en nuestra región justifica una preocupación incluso mayor para usarlos de la manera más eficiente, sobre todo si se trata de investigación valiosa para la salud pública, abordando los diseños que permitan arrojar resultados más rápidamente y con menores recursos. Por estos motivos, tenemos la tarea urgente de crear capacidades en la región que nos permitan proponer, evaluar y llevar a cabo estudios con estos nuevos diseños y métodos...........

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(*) Este blog de bioquímica-clínica es sin fines de lucro y está destinado a profesionales de la medicina; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mismos el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Aníbal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico, UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

555- Bioetica I: Conflicto de interes profesional

Lo B, Field MJ, Editor. Conflicto de interés en la investigación médica, la educación y la práctica. Institute of Medicine (US) Committee on Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009.

Los pacientes y el público se benefician cuando los médicos e investigadores colaboran con las compañías farmacéuticas, de dispositivos médicos y de biotecnología para desarrollar productos que benefician la salud individual y pública. Al mismo tiempo, crece la preocupación de que los vínculos financieros de gran alcance con la industria pueden influir indebidamente en los juicios profesionales que involucran los objetivos de la medicina. Dichos conflictos de interés amenazan la integridad de las investigaciones científicas, la objetividad de la educación profesional, la calidad de la atención al paciente y la confianza del público en la medicina.

Este informe del Instituto de Medicina examina los conflictos de interés en investigación médica, educación y práctica, y en el desarrollo de pautas de práctica clínica. Revisa la evidencia disponible sobre el alcance de las relaciones de la industria con los médicos e investigadores, sus consecuencias y describe las políticas actuales destinadas a identificar, limitar o gestionar los conflictos de interés. Aunque este informe se basa en los análisis y recomendaciones de otros grupos, difiere de otros en su enfoque en todo el espectro de la medicina y en su identificación de principios generales para evaluar las políticas de conflictos. El informe, ofrece 16 recomendaciones específicas en varios aspectos del problema

El objetivo central de las políticas de conflicto de interés en medicina es proteger la integridad del juicio profesional y preservar la confianza pública en lugar de intentar remediar el sesgo o la desconfianza después de que ello ocurra.  La divulgación de las relaciones financieras individuales e institucionales es un primer paso crítico pero limitado en el proceso de identificación y respuesta a los conflictos de interés. Las políticas y procedimientos de conflicto de interés pueden fortalecerse al involucrar a médicos, investigadores e instituciones médicas en el desarrollo de políticas y estándares de consenso.

Una gama de organizaciones de apoyo, incluidos los grupos de acreditación y las aseguradoras de salud públicas y privadas, pueden promover la adopción y la complementación de políticas de conflicto de interés y promover una cultura de responsabilidad que respete las normas profesionales y la confianza pública en la medicina. La investigación sobre políticas de conflictos de interés puede proporcionar una base de evidencia más sólida para el diseño y la implementación de dichas políticas. 

Si las instituciones médicas no actúan voluntariamente para fortalecer sus políticas y procedimientos de conflicto de interés, es probable que aumente la presión por la regulación externa.  Los médicos e investigadores deben ejercer su juicio en situaciones complejas que están llenas de incertidumbre. Los colegas, los pacientes, los estudiantes y el público deben confiar en que estos juicios no se ven comprometidos por los lazos financieros de los médicos o investigadores con las compañías farmacéuticas, de dispositivos médicos y de biotecnología. Los lazos con la industria son comunes en la medicina. Algunos han producido importantes beneficios, particularmente a través de colaboraciones de investigación que mejoran la salud pública y individual. 

Al mismo tiempo, las relacion generalizada con la industria han creado riesgos significativos de que los interés financieros individuales e institucionales pueden influir indebidamente en los juicios de los profesionales sobre los interés primarios u objetivos de la medicina. Tales conflictos de interés amenazan la integridad de las investigaciones científicas, la objetividad de la educación médica, y la calidad de la atención al paciente. También pueden poner en peligro la confianza pública en la medicina..............

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica es sin fines de lucro y está destinado a profesionales de la medicina; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mismos el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. 
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Dr. Aníbal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico, UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

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554- Parasitosis y colon irritable.

Catalina Ibarra, Valentina Herrera, Edith Pérez de Arce, Luis Carlos Gil, Ana María Madrid, Lucía Valenzuela y Caroll J. Beltrán. Parasitosis y síndrome de intestino irritable. Rev. Chil. Infectol. 2016; 33 (3) 2016. Facultad de Medicina, Universidad de Chile 

Resumen

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo de etiología multifactorial. En su fisiopatología se describen diversos factores, tanto biológicos, como psicológicos y ambientales, que afectan el estado de activación de células inmunes en la mucosa intestinal. Entre los factores ambientales se incluye la presencia de alguna parasitosis intestinal. El síndrome de intestino irritable post-infeccioso (SII-PI) es reconocido como un subgrupo de estos trastornos, cuya aparición de los síntomas es posterior a una infección intestinal provocada por agentes microbianos. A pesar de que en Chile hay pocos estudios respecto a la relación entre SII y parasitosis intestinal, se ha descrito la existencia de una asociación positiva entre SII e infecciones por Blastocistis hominis, uno de los parásitos prevalentes en Chile. En otros países, se ha descrito además una relación entre SII, amebiasis y giardiasis. Por la alta prevalencia de parasitosis en nuestro país, existe la necesidad de ampliar los estudios para clarificar la fuerza de la asociación entre parasitosis y SII.

Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) es uno de los trastornos digestivos funcionales más frecuentes, que afecta entre 10 y 25% de la población mundial. Si bien los reportes de prevalencia en Chile son escasos, en un estudio realizado a una población no seleccionada de personas asistentes a centros comerciales de la Región Metropolitana, indicó que alrededor de 28,6% de los individuos estudiados presentaron sintomatología compatible con SII bajo criterios Roma II, principalmente para el género femenino, siendo esta frecuencia levemente mayor a lo reportado en el resto de Latinoamérica. Si bien no causa mortalidad, este cuadro provoca gran deterioro en la calidad de vida de los pacientes, ausentismo laboral y aumento en los gastos en salud pública.

Pese a que en su etiología no está claramente definida la presencia de una alteración orgánica específica, se le considera como un trastorno multifactorial debido a que factores genéticos, ambientales y psicosociales, entre otros, han sido relacionados con la aparición y mantención de su sintomatología. Entre los numerosos factores ambientales se incluye la asociación con infecciones microbianas, dentro ellas las parasitosis.

Las parasitosis intestinales son prevalentes en países subdesarrollados con mal manejo de residuos biológicos, especialmente excretas, y un pobre sistema de tratamiento  de agua potable. En Chile, a pesar de poseer políticas de salud pública dirigidas a la prevención de enfermedades infecciosas, las parasitosis intestinales aún son frecuentes sobre todo en niños, con reportes de 13% bajo 5 años con diarrea, pesquisados en centros centinelas y de 55 y 76% en niños asintomáticos, pertenecientes a las comunas de Colina y Talca, respectivamente.

La literatura científica internacional plantea la existencia de una asociación positiva entre la presencia de parásitos intestinales y la aparición de síntomas de este desorden funcional digestivo, reportes que se caracterizan por ser controversiales debido a la heterogeneidad de los grupos de individuos analizados y del área geográfica en estudio. El objetivo de esta revisión es exponer los antecedentes actuales respecto a la relación que existe entre las parasitosis intestinales y el desarrollo de SII, con el fin de generar una breve discusión respecto a los posibles mecanismos fisiopatológicos que se encuentran asociados a esta relación.

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553- Infecciones urinarias y sonda vesical

Wanda Cornistein, Alberto Cremona, Ana l. Chattas, Alejandro Luciani, Lucía Daciuk, Paula A. Juárez, Angel  M. Colque. Infección del tracto urinario asociada a sonda vesical. Actualización y recomendaciones inter-sociedades. Revista Medicina (Buenos Aires) 2018; 78: 258-264. Dirección postal Hospital Universitario Austral, Buenos Aires .

Resumen 

Representantes de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) acordaron la elaboración de recomendaciones de diagnóstico, tratamiento y prevención de la infección del tracto urinario asociada a sonda vesical (ITU-SV). La metodología utilizada fue el análisis de la bibliografía publicada en 2006-2016, complementada con la opinión de expertos y datos epidemiológicos locales. En este documento se pretende ofrecer herramientas básicas de optimización de diagnóstico en base a criterios clínicos y microbiológicos, orientación en los esquemas antibióticos empíricos y dirigidos, y promover las medidas efectivas para reducir el riesgo de ITU-SV. Se destaca la preocupación por el control y tratamiento inadecuados de la ITU-SV, en particular el uso indiscriminado de antimicrobianos y la importancia de garantizar la mejora en las prácticas diarias. Se establecen pautas locales para mejorar la prevención, optimizar el diagnóstico y tratamiento de la ITU-SV, y así disminuir la morbimortalidad, los días de internación, los costos y la resistencia a antibióticos debidos al mal uso de los antimicrobianos.

Introducción

Las infecciones del tracto urinario asociadas a sonda vesical (ITU-SV) representan la cuarta causa más frecuente de infecciones asociadas al cuidado de la salud en los EE.UU.. Casi todos los casos son asociados a la instrumentación de la vía urinaria y la Unidad de Cuidados Intensivos es el sitio de mayor incidencia. En nuestro país, en el informe 2016 del Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina, la ITU-SV representó la tercera causa más frecuente de infecciones asociadas al cuidado de la salud, detrás de la neumonía, y de la infección primaria de la sangre con una prevalencia del 12.2% y una tasa de 4.2 episodios por 1000 días de sonda vesical (SV). Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Escherichia coli (21.4%), Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa por igual (19.0%), y Candida sp. (7.1%).

El diagnóstico de ITU-SV es difícil ya que los síntomas muchas veces son inespecíficos, y se la diagnostica sobre la base de un cultivo de orina positivo. Esto determina una sobre-estimación de su prevalencia y el consecuente aumento del uso de antimicrobianos. Por estos motivos, se elaboraron estas recomendaciones inter-sociedades SADI-SATI con el fin de optimizar el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las ITU-SV. Esta recomendación excluye pacientes neutrónicos febriles y pediátricos ya que en ellos el tratamiento es diferente según el caso................

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552- Microbiotica y antibioticos

Sohn Kim, April Covington, Eric G. Pamer. La microbiota intestinal: antibióticos, resistencia a la colonización y patógenos entéricos.. Immunol Rev. 2017;279(1):90–105. Immunology Program and Infectious Disease Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center,  NY, USA.

Resumen

El tracto gastrointestinal humano alberga una red diversa de microorganismos, conocidos colectivamente como Microbiota que desempeña un papel importante en la salud y la enfermedad. Por ejemplo, la microbiota intestinal puede evitar que los microbios invasores colonicen el tracto gastrointestinal, un fenómeno conocido como resistencia a la colonización. Las perturbaciones de la microbiota, como la administración de antibióticos, pueden alterar la composición microbiana y provocar la pérdida de resistencia a esa colonización. En consecuencia, el huésped puede volverse susceptible a la colonización por un patógeno. Esta es una preocupación particularmente relevante en el ámbito hospitalario, donde el uso de antibióticos y la exposición a patógenos resistentes a los antibióticos son más frecuentes. Muchas infecciones nosocomiales surgen de la colonización gastrointestinal. Debido a su resistencia a los antibióticos, el tratamiento suele ser muy difícil. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la manipulación de la microbiota comensal puede prevenir y tratar diversas infecciones en el intestino. En esta revisión, discutimos los miembros de la microbiota, así como los mecanismos que gobiernan la resistencia a la colonización contra patógenos específicos. También revisamos los efectos de los antibióticos en la microbiota, así como la epidemiología única de pacientes inmunocomprometidos que los convierte en una población particularmente alta de riesgo en infecciones nosocomiales intestinales. 

Introducción

La microbiota intestinal tiene importantes implicaciones en la salud humana y la enfermedad. Uno de sus roles más claros ha sido proporcionar protección contra patógenos bacterianos entéricos. Esto es particularmente importante en el entorno hospitalario para prevenir infecciones nosocomiales (es decir, adquiridas en el hospital) que se originan en el tracto gastrointestinal. La microbiota comensal del paciente puede excluir estos patógenos de la colonización del tracto intestinal. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, el paciente puede desarrollar una microbiota comprometida que no puede proteger contra la colonización por bacterias exógenas. 

En consecuencia, estos pacientes pueden colonizarse con un patógeno que luego puede proliferar a altas densidades; el tracto gastrointestinal puede por lo tanto servir como un reservorio importante para una variedad de patógenos bacterianos. Esto plantea dos preocupaciones importantes. Primero, Los pacientes densamente colonizados sirven como reservorios para la transmisión de paciente a paciente, lo que contribuye a la persistencia endémica de las infecciones nosocomiales en los hospitales. En segundo lugar, el patógeno puede causar enfermedades potencialmente mortales, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Por lo tanto, el estudio de la microbiota intestinal puede guiar estrategias para defenderse contra patógenos entéricos infecciosos y, por lo tanto, prevenir estas complicaciones. 

Aunque la microbiota se ha implicado en la prevención de la colonización de patógenos, las contribuciones específicas y los mecanismos que median esta protección están definidos de manera incompleta y continúan siendo un área activa de investigación. Esta revisión explorará nuestro conocimiento actual del papel de la microbiota intestinal en brindar protección contra las enfermedades infecciosas entéricas.

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