771- Impacto del Covid-19 en las infecciones hospitalaria

Mohamad G. Fakih, Angelo Bufalino, Lisa Sturm , Ren-Huai Huang , Allison Ottenbacher, , Karl Saake., Angela Winegar, Richard Fogel, Joseph Cacchione. Infecciónes en el torrente sanguíneo relacionadas con vía central (CLABSI) e infección del tracto urinario relacionados con el catéter (CAUTI) durante la pandemia del COVID-19. Infect Control Hosp Epidemiol 2021,19;1. Clinical & Network Services, Ascension Healthcare, St Louis, Missouri

Resumen

Antecedentes: La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha tenido un impacto considerable en las hospitalizaciones en EE. UU., Afectando los procesos y la población de pacientes.

Objetivo:  Evaluar el impacto de la pandemia de COVID-19 en las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con la vía central (CLABSI) y las infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter (CAUTI) en los hospitales.

Métodos: Realizamos un estudio retrospectivo de CLABSI y CAUTI en 78 unidades de  EE. UU. 12 meses antes de COVID-19 y 6 meses durante la pandemia de COVID-19.

Resultados:  Durante los 2 períodos de estudio, hubo 795,022 días de evaluación de vía central y 817,267 días de catéter urinario. En comparación con el período anterior a la pandemia de COVID-19, las tasas de CLABSI aumentaron en un 51,0% durante el período pandémico de 0,56 a 0,85 por 1000 días ( P<0,001) y en un 62,9% de 1,00 a 1,64 por 10000 días ( P<.001). Los hospitales con pacientes con COVID-19 mensuales que representan >10% de las admisiones tenían una tasa de infección estandarizada según el National Health Safety Network (NHSN) para CLABSI que era 2,38 veces mayor que los hospitales con una prevalencia <5% durante el período pandémico ( P=0,004). Los CLABSI de Staphylococcus coagulasa negativos aumentaron en un 130% de 0,07 a 0,17 eventos por 1000 días ( p <0,001), y Candida spp en un 56,9% de 0,14 a 0,21 por 1.000 días  ( p = 0,01). Por el contrario, no se identificaron cambios significativos para CAUTI (0,86 frente a 0,77 por 1.000 días; (p = 0,19).

Conclusiones: La pandemia de COVID-19 se asoció con aumentos sustanciales de CLABSI pero no de CAUTI. Nuestros hallazgos subrayan la importancia de los procesos de canalización para un cuidado óptimo de la línea y comentarios regulares sobre el rendimiento para mantener un entorno seguro.

Introducción

La pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) ha tenido un impacto considerable en la atención médica de EE. UU que agotaron los recursos y las operaciones de los hospitales. A principios de diciembre de 2020, las hospitalizaciones por COVID-19 representaban aproximadamente el 14,5% de las camas de hospitalización ocupadas. El cuidado de pacientes con COVID-19 requiere procesos más complejos, desde el diagnóstico hasta las medidas de seguridad, y ejerce una enorme presión sobre los trabajadores de la salud, desde los desafíos de personal  hasta el riesgo de exposición e infección. Además, la población de pacientes hospitalizados ha cambiado con una caída vertiginosa de los casos quirúrgicos electivos y evitando que los pacientes sean admitidos por otras afecciones médicas, lo que da como resultado un índice de mezcla de casos más alto entre nuestras poblaciones de pacientes. Además, los pacientes con COVID-19 a menudo requerían un seguimiento estrecho y niveles más altos de atención, incluido el apoyo de ventilación mecanica y de cuidados intensivos.

Las infecciones asociadas a la atención médica inicial (HAI)  en el hospital son métricas clave de calidad y seguridad que se informan públicamente en el espacio de atención aguda y están vinculadas al reembolso hospitalario por parte de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Los esfuerzos nacionales se han aplicado con éxito para reducir infección del torrente sanguíneo CLABSI  e infección del tracto urinario asociada al catéter (CAUTI)). Evaluamos el impacto de la pandemia de COVID-19 en los resultados de CLABSI y CAUTI de la National Health Safety Network (NHSN) del CDC en 78 hospitales de un gran sistema de atención médica multiestatal en los Estados Unidos. En particular, examinamos los cambios en la utilización de dispositivos, los eventos CLABSI y CAUTI, la microbiología asociada de estas infecciones y el impacto en los resultados reflejados por la tasa de infección estandarizada de la NHSN. ......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog , se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

770- Covid 19: el problema de algunos efectos secundarios.

Ariana Remmel. ¿Por qué es tan difícil investigar los efectos secundarios poco frecuentes de las vacunas COVID? Nature News  April 2021.

A mediados de marzo, varios países europeos detuvieron la distribución de la vacuna COVID-19 fabricada por la Universidad de Oxford, Reino Unido, y la empresa farmacéutica AstraZeneca, tras los informes de que algunas personas habían desarrollado trastornos de la coagulación de la sangre después de recibir la inyección.

Las decisiones se basaron en un grupo de alrededor de 20 millones de personas vacunadas en el Reino Unido y la Unión Europea, 25 de las cuales experimentaron coágulos sanguíneos graves asociados con recuentos de plaquetas reducidos, lo que resultó en 9 muertes. Sin embargo, una revisión de los casos por parte de la European Medicines Agency (EMA) no pudo decir definitivamente si los casos reportados estaban relacionados con la vacuna AstraZeneca y concluyó que los beneficios de la vacuna superan cualquier riesgo. Desde entonces, los países han reanudado las vacunaciones, aunque Alemania ha dejado de administrar la vacuna a los menores de 60 años después de que sus propios sistemas de control de seguridad informaron de 31 coágulos sanguíneos graves en un grupo de 2,7 millones de personas vacunadas.

Estos eventos ilustran cuán diabólicamente desafiante es demostrar que un problema médico posterior a la vacunación, conocido como evento adverso, fue causado por la propia vacuna. Los funcionarios de salud pública deben lograr un "equilibrio delicado" al comunicar el riesgo de efectos secundarios raros junto con los peligros de COVID-19 grave, dice la vacunóloga Kathryn Edwards de la Vanderbilt University School of Medicine in Nashville, Tennessee. Los médicos estan preocupaos por los movimientos contra las vacunas y en algunas comunidades ya están aumentando la duda sobre las mismas. Al mismo tiempo, es importante no descartar la posibilidad de efectos secundarios raros pero graves hasta que los investigadores puedan establecer la causalidad, un proceso que puede llevar años.

La correlación no es causalidad

En una situación ideal, un evento adverso estaría directamente relacionado con una vacuna mediante una prueba de laboratorio específica . Por ejemplo, una versión temprana de la vacuna contra la polio, que utilizaba una forma debilitada del virus para generar inmunidad, provocó que aproximadamente una persona desarrollara la enfermedad por cada 2,4 millones de dosis administradas. La cepa del virus utilizada en la vacuna podría aislarse del líquido cefalorraquídeo en estos casos, dice Edwards, por lo que estaba claro que la vacuna había causado la enfermedad.

Pero este tipo de prueba no es posible para la mayoría de los eventos adversos, ya sea porque no hay biomarcadores específicos para probar o porque tales pruebas no son prácticas. Al menos inicialmente, los eventos solo están vinculados por su momento: una persona recibe una vacuna y luego experimenta el efecto secundario en algún momento posterior. Esto hace que sea particularmente difícil probar si el evento adverso fue realmente causado por la vacuna, dice Edwards, especialmente cuando la reacción ocurre días o semanas después de la vacunación.

Para investigar el vínculo, los investigadores realizan estudios para determinar la tasa de eventos adversos en poblaciones vacunadas en comparación con la probabilidad de que ocurran por casualidad en personas que no han recibido la vacuna. También necesitan determinar el mecanismo que pudo haber causado la reacción.....

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769- Vacunas COVID-19

Guido Forni, Alberto Mantovani.  Vacunas COVID-19: dónde nos encontramos y desafíos futuros. Cell Death Differ. 2021; 28(2) : 626–639. Accademia Nazionale dei Lincei, Rome, Italy y otras Instituciones.

Resumen

En los once meses transcurridos desde la identificación del virus SARS-CoV-2 y su genoma, un esfuerzo excepcional de la comunidad científica ha llevado al desarrollo de más de 300 proyectos de vacunas. Más de 40 están ahora en evaluación clínica, diez de ellos están en ensayos clínicos de fase III, tres de ellos han finalizado la fase III con resultados positivos. Algunas de estas nuevas vacunas están siendo aprobadas para uso de emergencia. Los datos existentes sugieren que las nuevas vacunas candidatas pueden ser fundamentales para proteger a las personas y reducir la propagación de la pandemia. Las plataformas conceptuales y tecnológicas explotadas son diversas, y es probable que distintas vacunas demuestren que se adaptan mejor a distintos grupos de la población humana. Es más, queda por dilucidar si y en qué medida la capacidad de las vacunas en evaluación y de vacunas no relacionadas como BCG puede aumentar la aptitud inmunológica al entrenar la inmunidad innata al SARS-CoV-2 y la protección agnóstica de patógenos. Debido al corto tiempo de desarrollo y la novedad de las tecnologías adoptadas, estas vacunas se desplegarán con varias cuestiones pendientes que solo el paso del tiempo permitirá aclarar. Los problemas técnicos relacionados con la producción de miles de millones de dosis y los peoblemas éticos relacionados con la disponibilidad de estas vacunas también en los países más pobres, son desafíos inminentes que enfrentamos. Nuestro principio es que, a largo plazo, se necesitará más de una vacuna para garantizar un acceso global equitativo, la protección de diversos sujetos y la inmunidad contra las variantes virales.

Hechos

- El brote de COVID-19 ha llevado a científicos de todo el mundo a diseñar vacunas anti-SARS-CoV-2.

- La disponibilidad gratuita de datos científicos básicos ha permitido crear vacunas basadas en plataformas muy innovadoras y dirigidas a objetivos sensibles muy bien definidos.

- El elevado apoyo financiero tanto de consorcios privados como de los gobiernos de varias naciones ha hecho posible desarrollar las nuevas vacunas con extrema rapidez.

- La posibilidad de contar con numerosas vacunas basadas en diferentes tecnologías nos permitirá seleccionar aquellas que puedan ser más efectivas en fases específicas de la pandemia y en diferentes partes del mundo.

- La producción y distribución de miles de millones de dosis de vacunas COVID-19 es el nuevo y difícil desafío.

El esfuerzo creativo y tecnológico que condujo al desarrollo de las vacunas COVID-19 ha cambiado la forma de pensar y diseñar nuevas vacunas para otras enfermedades.

Preguntas pendientes de respuestas 

- ¿Podrán las nuevas vacunas controlar la pandemia de COVID-19?

- ¿Habrá vacunas que puedan proteger a los sectores más frágiles de la población humana?

- El desarrollo de vacunas en muy poco tiempo implica necesariamente que aún no es posible conocer su eficacia a largo plazo y sus posibles efectos secundarios.

- ¿Será posible superar los problemas económicos y políticos y permitir que las vacunas COVID-19 estén disponibles con equidad para toda la población del mundo?

Introducción

La esperanza y el revuelo que los medios de comunicación y el público en general están poniendo en tener lo antes posible una vacuna que proteja contra el COVID-19 es el resultado de los grandes triunfos que han tenido y están teniendo las vacunas en el control de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, existe una larga serie de enfermedades infecciosas en las que las vacunas son sólo parcialmente efectivas y tenemos una serie de sensacionales derrotas con vacunas. De hecho, cada enfermedad es un problema inmunológico en sí mismo: incluso hoy, con todos los datos a disposición, es difícil predecir qué tipo de vacuna puede ser realmente eficaz. Esta dificultad es aún mayor para COVID-19, una nueva enfermedad en la que los estudios en curso en laboratorios de todo el mundo están agregando nuevos datos a un ritmo acelerado. El SARS-CoV2, y su  coronavirus responsable de COVID-19 es un virus de ARN, y estos virus generalmente tienen una alta tasa de mutación. Durante mucho tiempo se ha considerado que la inestabilidad genética representa un desafío para desarrollar vacunas eficaces contra los virus de ARN.

En muchos casos, la recuperación de una enfermedad viral se basa en la acción combinada de los anticuerpos en los fluidos biológicos que neutralizan las partículas virales y la actividad asesina de los linfocitos que rastrean y matan las células infectadas por el virus. Sin embargo, existen enfermedades virales cuya curación depende principalmente, si no exclusivamente, de la respuesta de los anticuerpos y otras en las que la acción destructiva de los linfocitos asesinos es fundamental. El caso de COVID-19 aún no está claramente definido, aunque varios datos sugieren que el principal efecto protector debe atribuirse a los anticuerpos contra la proteína Spike y, en particular, contra su dominio de unión al receptor. A menudo, los pacientes curados muestran títulos altos de anticuerpos neutralizantes del SARS-CoV-2. Los datos sobre el papel de la inmunidad de las mucosas y la IgA e IgM secretoras son escasos. Además, aún no podemos saber cuánto tiempo durará la protección adquirida por los pacientes recuperados. Este punto es de interés ya que, a menudo, la duración de la protección después de la cicatrización corresponde en cierto modo a la duración de la protección proporcionada por la vacuna......

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Como se fabrica una vacuna Covid-19

ANMAT: Vacunas  Covid-19 disponibles en el pais

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768- Covid-19: experiencia de la FDA con la aprobación de pruebas serológicas

Jeffrey Shuren, Timothy Stenzel. Perspectivae: La experiencia de la FDA con las pruebas de anticuerpos contra Covid-19. N Engl J Med 2021; 384:592-594. The Food and Drug Administration, Silver Spring, MD.

En enero de 2020,  la FDA comenzó a considerar la respuesta de EE. UU. al Covid-19. El 4 de febrero, luego de la declaración de emergencia de salud pública, comenzamos a autorizar pruebas para diagnosticar infecciones activas. Por ese motivo, la FDA puede otorgar una Autorización de Uso de Emergencia (EUA) para productos médicos sobre la base de una revisión de la evidencia científica. La aplicación del estándar EUA más bajo, en lugar de esperar para otorgar la aprobación completa sobre la base de evidencia más extensa acelera el acceso a pruebas precisas. Después de los informes de casos asintomáticos, quedó claro que necesitábamos estrategias adicionales para comprender la verdadera propagación del SARS-CoV-2 en todo el país. .En este caso sin embargo, las pruebas serológicas (es decir, detección de anticuerpos) no se habían implementado o eran de uso limitado durante brotes de virus anteriores. 

Las pruebas serológicas detectan la respuesta inmune adaptativa del cuerpo a una infección pasada, por lo tanto, por sí solas no pueden determinar si una persona está actualmente infectada con SARS-CoV-2. Además, aunque la experiencia con otros virus sugirió que la presencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 podría conferir cierta protección contra la reinfección, no sabíamos si la presencia de algún anticuerpo, o un cierto nivel de anticuerpos, significaba que una persona estaba enferma. inmunes a la reinfección y de ser así, cuánto tiempo duraría esa inmunidad.

Para facilitar el acceso temprano a las pruebas serológicas de laboratorios y medicos, la FDA publicó una guía el 16 de marzo que permitía a los fabricantes e importadores comercializar sus pruebas sin un EUA siempre que la prueba fuera validada, se notificara a la FDA y los informes de las pruebas incluyeran información importante. acerca de las limitaciones, y las declaraciones deberían indicar que la prueba no había sido revisada por la FDA y que los resultados no podían usarse para diagnosticar o excluir una infección. En ese momento, las pruebas serológicas generalmente no se utilizaban en la atención al paciente. 

Implementamos salvaguardas adicionales al limitar su uso a laboratorios certificados por  el Centers for Medicare and Medicaid Services para realizar pruebas de alta complejidad bajo  el Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA). Dichos laboratorios cuentan con personal con la experiencia necesaria para considerar el desempeño de las pruebas y elegir la mejor prueba para un propósito determinado. Los desarrolladores de pruebas de serología destinadas a su uso en el hogar o en el punto de atención, como en los consultorios médicos (a menos que estuvieran cubiertos por un certificado CLIA de un laboratorio), aún tenían que presentar una solicitud de EUA y tener sus pruebas autorizadas por la FDA. Planeamos revisar esta política después de autorizar varias pruebas serológicas. Sin embargo, en retrospectiva, nos dimos cuenta de que la política descrita en nuestra guía del 16 de marzo era defectuosa.

A fines de marzo, 37 fabricantes comerciales habían notificado a la FDA sobre la introducción de pruebas serológicas en el mercado estadounidense. La FDA recibió solicitudes de la EUA para pruebas serológicas y comenzó a autorizar las primeras pruebas en abril. Sin embargo, a principios de abril, los funcionarios del gobierno comenzaron a promocionar la utilidad potencial de estas pruebas para reabrir la economía, y se proporcionó cobertura de seguro para usos no respaldados por la ciencia y que no cumplían con las limitaciones que la FDA había establecido. 

Como resultado, el mercado se vio inundado de pruebas serológicas, algunas de las cuales tuvieron un desempeño deficiente y muchas de las cuales se comercializaron de una manera que entraba en conflicto con la política de la FDA. A finales de abril, 164 fabricantes comerciales habían notificado a la FDA que habían introducido pruebas serológicas. Esta serie de eventos difirió de nuestra experiencia con las pruebas de diagnóstico fabricadas comercialmente. En ese caso, se ofrecieron muy pocas pruebas bajo notificación; los fabricantes generalmente comercializan sus propias pruebas, en lugar de productos manufacturados por otros fabricantes, generalmente no estadounidenses, como ocurrió con algunas pruebas serológicas donde las afirmaciones falsas y la falsificación de datos eran mucho menos comunes........

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ANMAT Covid 19: Reactivos uso in vitro autorizados  

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767- COVID 19- Fenotipos clínicos

Elizabeth R. Lusczek et al.: Conceptualización , Conservación de datos , Análisis formal , Redacción - borrador original , Redacción - revisión y edición. "Caracterización de fenotipos clínicos de COVID-19, comorbilidades asociadas y perfiles de complicaciones". # PLoS One. 2021; 16(3): e0248956. Department of Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA y otras instituciones.

Resumen

Propósito: Se ha observado heterogeneidad en los resultados de los pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). La identificación de fenotipos clínicos puede facilitar una terapia personalizada y mejorar los resultados. El propósito de este estudio es identificar fenotipos clínicos específicos en pacientes con COVID-19 y comparar las características y los resultados de la admisión.

Métodos:  Este es un análisis retrospectivo de pacientes con COVID-19 desde el 7 de marzo de 2020 hasta el 25 de agosto de 2020 en 14 hospitales de USA. La agrupación por conjuntos se realizó en 33 variables recolectadas dentro de las 72 horas posteriores al ingreso. Se realizó un análisis de componentes principales para visualizar las contribuciones de las variables a la agrupación. Se ajustaron modelos de regresión multinomial para comparar las comorbilidades de los pacientes entre fenotipos. Se ajustaron modelos multivariables para estimar las asociaciones entre el fenotipo y las complicaciones hospitalarias y los resultados clínicos.

Resultados:  La base de datos incluyó a 1.022 pacientes hospitalizados con COVID-19. Se identificaron tres fenotipos clínicos (I, II, III), con 236 [23,1%] pacientes en el fenotipo I, 613 [60%] pacientes en el fenotipo II y 173 [16,9%] pacientes en el fenotipo III. Los pacientes con comorbilidades respiratorias fueron más comúnmente fenotipo III (p = 0,002), mientras que los pacientes con comorbilidades hematológicas, renales y cardíacas (todos p <0,001) fueron más comúnmente fenotipo I. Probabilidades ajustadas de enfermedades respiratorias, renales, hepáticas, metabólicas (todas p <0,001) y las complicaciones hematológicas (p = 0,02) fueron mayores para el fenotipo I. Los fenotipos I y II se asociaron con 7,30 veces (HR: 7,30, IC del 95%: (3,11-17,17), p <0,001) y 2,57- veces (HR: 2,57, IC del 95%: (1,10–6,00), p = 0,03) aumenta el riesgo de muerte en relación con el fenotipo III.

Conclusión:  Identificamos tres fenotipos clínicos de COVID-19, que reflejan poblaciones de pacientes con diferentes comorbilidades, complicaciones y resultados clínicos. Se necesitan investigaciones futuras para determinar la utilidad de estos fenotipos en la práctica clínica y el diseño de ensayos.

Introducción   

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), una enfermedad causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2), ha infectado a más de 18 millones de personas y ha provocado más de 700.000 muertes desde que apareció por primera vez a finales de 2019 . Los investigadores están intentando comprender rápidamente la historia natural y la respuesta inmune al COVID-19. A pesar de la intensa investigación desde la llegada de este nuevo coronavirus , solo un agente farmacoterapéutico, la dexametasona, se ha asociado con una reducción de la mortalidad en los individuos en riesgo.  El COVID-19 da como resultado una constelación de síntomas, trastornos de laboratorio, desregulación inmunitaria y complicaciones clínicas.

La presentación en el Departamento de Emergencias varía ampliamente, lo que sugiere que existen distintos fenotipos clínicos y, lo que es más importante, es probable que estos distintos fenotipos respondan de manera diferente al tratamiento. Para ilustrar, es probable que existan dos fenotipos tempranos de insuficiencia respiratoria en COVID-19. Existe un fenotipo clásico de sindrome de deficiencia respiratoria aguda (ARDS) con pulmones de mala adaptabilidad e intercambio de gases deficiente; sin embargo, también existe un fenotipo con distensibilidad pulmonar normal en COVID-19 y se presume que es impulsado por una derivación secundaria a microtrombos pulmonares. Se requiere una visión intrincada y multidimensional para comprender adecuadamente la enfermedad y explicar la variación en los resultados clínicos. Además, los pacientes podrían beneficiarse de la atención médica con un fenotipo específico, que puede diferir de los estándares de atención establecidos.

A pesar de esta necesidad, pocos estudios han caracterizado los fenotipos clínicos de COVID-19 y evaluado su asociación con complicaciones y resultados clínicos. El objetivo de este estudio fue caracterizar los fenotipos clínicos en COVID-19 de acuerdo con los factores del sistema de la enfermedad utilizando datos de registros de salud electrónicos (EHR) agrupados de 14 hospitales del Medio Oeste de EE. UU. Entre el 7 de marzo de 2020 y el 25 de agosto de 2020.

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766- SARS-CoV-2 (Covid-19): actualización

Adel AA Ismail. SARS-CoV-2 (Covid-19) una breve actualización sobre bioquímica molecular, patología, diagnóstico y estrategias terapéuticas.Annals of Clinical Biochemistry 0(0) 1–6. Retired Consultant in Clinical Biochemistry and Chemical Endocrinology, West Yorkshire, UK.

Resumen

La pandemia en curso del coronavirus (covid-19) destaca la necesidad de cooperación científica mundial para avanzar en nuestra comprensión de los mecanismos inmunológicos, moleculares y bioquímicos que causan la infección por este virus. Una mejor comprensión de los procesos clave ha permitido el desarrollo de vacunas en un tiempo récord y de agentes con el potencial de tratar y neutralizar los brotes de coronavirus actuales y futuros. Hasta la fecha, los agentes clínicamente eficaces para la prevención y el tratamiento de las infecciones por covid-19 son limitados. Esta revisión proporciona una breve sinopsis sobre la biología molecular, la patología y las pruebas de laboratorio comúnmente utilizadas en el diagnóstico y pronóstico del covid-19, así como el desarrollo de vacunas y estrategias terapéuticas para manejar sus mutaciones actuales y futuras.

Introducción

La pandemia mundial resultante de una nueva mutación en un coronavirus (CoV) aún está en curso. Tras la caracterización genómica inicial en diciembre de 2019, la atención se centró inmediatamente en las medidas preventivas para minimizar la propagación de la infección. El uso extensivo de pruebas de laboratorio ha sido y sigue siendo una parte fundamental de estas medidas a pesar de sus limitaciones y costo. Al mismo tiempo, ha habido un intenso enfoque de investigación sobre los mecanismos que sustentan la infectividad del coronavirus. La infección comienza cuando el virus reconoce un receptor de la célula huésped y se une a él. A esto le sigue la fusión de las membranas viral y de la célula huésped, liberando ARN viral monocatenario en la célula huésped. Luego, la replicación del material genómico viral ocurre a través de la propia polimerasa dependiente de ARN, replicasa, helicasa, proteasa, etc. del virus (esto tiene una alta tasa de error; algunas mutaciones virales ocurren en este paso). la infección.

Biología molecular del SARS

Los dos pasos clave de la infección por coronavirus son la unión y la fusión de membranas. Estos están mediados por la proteína de pico de coronavirus (S). Este se encuentra en la membrana de la envoltura viral y en la de su receptor huésped, uno de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2). La ECA2 está presente principalmente, pero no exclusivamente, en el epitelio alveolar del pulmón y en los enterocitos intestinales. La infectividad y transmisión del virus se produce principalmente a través de las vías respiratorias, pero no puede excluirse la transmisión intestinal.

La proteína S está presente en todos los coronavirus que infectan a los humanos. Es una proteína transmembrana de tipo 1 de 180 a 200 kDa; su extremo N se enfrenta al espacio extracelular y el extremo C al espacio intracelular. Se ha logrado un progreso significativo en la caracterización de la estructura de la proteína covid-19 S, incluido su dominio de unión al receptor (RBD). Durante el proceso de infección, la proteína S es escindida por furina, una enzima proteolítica; La escisión furin elimina una sección "redundante", dejando dos subunidades, S1 y S2. S1 contiene el RBD que permite que los coronavirus se acoplen y se unan al dominio peptídico complementario (PD) en ACE2.

Después de la unión, S2 facilita la fusión de las membranas de las células virales y hospedadoras; una serina proteasa del huésped juega un papel permisivo. Los dominios de unión al receptor y de fusión de la membrana de la proteína S son áreas altamente conservadas y determinantes antigénicos importantes. Los procesos de unión y fusión son comunes a la familia de los coronavirus; Por lo tanto, la interferencia con estos procesos permitiría, en principio, el éxito de funciones cruzadas, lo que podría albergar la esperanza de pan-vacunas, fármacos y anticuerpos.

Los dominios N-terminal o C-terminal de la subunidad S1 pueden servir como RBD. La parte del RBD que se une directamente al receptor se denomina motivo de unión al receptor (RBM). Generalmente, pero no siempre, el dominio N-terminal media la unión viral a receptores basados ​​en azúcar, mientras que el dominio C-terminal media la unión a receptores basados ​​en proteínas. Tanto el covid-19 (SARS-CoV-2) como el SARS-CoV-1 (que causó una pandemia anterior) utilizan el dominio C-terminal para unirse a ACE2. La mayor infectividad de covid-19 (SARS-CoV-2) en comparación con SARS-CoV-1 se ha atribuido a su mayor afinidad de unión (de 10 a 20 veces) a ACE2. Esto puede reflejar cambios en la secuencia de RBD. Sin embargo, las afinidades de unión a ACE2 de SARS-CoV-2 y SARS-CoV-1 altamente purificadas son similares. La investigación adicional se centra en resolver estos hallazgos discrepantes.

En general, las reacciones antígeno-anticuerpo están asociadas con cambios conformacionales, cuyo propósito es asegurar la máxima afinidad de unión. Los cambios conformacionales en la subunidad S1 exponen dominios ocultos en el virus covid-19 nativo, por ejemplo, regiones de repetición de heptada (HR). Estos motivos altamente conservados ubicados en la envoltura del virus tienen una estructura de haz de seis hélices y son importantes en la fusión del virus. Algunos de los dominios expuestos durante la entrada celular, por ejemplo, HR1/ HR2, son altamente inmunogénicos, proporcionando así un objetivo potencial adicional para la interrupción viral. Sin embargo, hasta ahora, la estructura de HR2 aún no está completamente resuelta.

La escisión proteolítica en sitios específicos de la subunidad S2 la convierte en "competente para la fusión". El elemento fusogénico funcional de esta subunidad es el péptido de fusión, un segmento corto bien conservado de hasta 25 aminoácidos. La fusión ocurre en la membrana plasmática o en la membrana endosomal; covid-19 utiliza ambas vías. Como se indicó anteriormente, una serina proteasa del hospedador (TMPRSS2) es necesaria para cebar la fusión de las membranas viral y del hospedador por endocitosis, provocando un cambio conformacional irreversible en la subunidad S2. 

La microscopía electrónica criogénica ha demostrado que la dimerización del dominio peptídico de ACE2 permite la unión de dos covid-19 simultáneamente, aumentando así la carga viral. La fusión de membranas también está fuertemente influenciada por el entorno extracelular, y las proteasas y el pH juegan un papel directo e indirecto en la habilitación de la fusión. Varios iones también influyen en la fusión de la membrana: el calcio la promueve estabilizando la estructura FP, mientras que el zinc y el magnesio hacen lo contrario. También se ha sugerido que el colesterol puede influir directamente en la dinámica de fusión de membranas al facilitar la formación de intermedios de fusión; sin embargo, aún no se han obtenido pruebas formales de este papel........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

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765- Concentración y piuria en infecciones urinarias en lactantes

Pradip P. Chaudhari, Michael C. Monuteaux and Richard G. Bachur. Concentración de orina y piuria para identificar infecciones urinarias en lactantes. Pediatrics 2016; 138 (5) e20162370. Division of Emergency Medicine, Boston Children’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Resumen

Antecedentes:  Se han recomendado umbrales variables de glóbulos blancos (WBC) en la orina para el diagnóstico presuntivo de infección del tracto urinario (ITU) en bebés pequeños. Estos umbrales no se han estudiado con los nuevos sistemas de análisis de orina automatizados que analizan la orina sin centrifugar y que podría verse influenciada por la concentración de orina. Nuestro objetivo fue determinar el umbral de leucocitos en orina óptimo para la IU en lactantes pequeños mediante el uso de un sistema de análisis de orina automatizado, estratificado por concentración de orina.

Métodos:  Estudio transversal retrospectivo de lactantes  menores de 3 meses evaluados para ITU en el servicio de urgencias con análisis de orina y urocultivo simultáneo. La IU se definió como mayor de 50.000 unidades formadoras de colonias/ml a partir de muestras cateterizadas. Las características de la prueba se calcularon a través de un rango de puntos de corte de WBC y esterasa leucocitaria (LE), dicotomizados en grupos de densida específica (diluido  menor de 1.015; concentrado mayor de 1.015).

Resultados:  Se estudiaron dos mil setecientos lactantes con una edad media de 1,7 meses. La prevalencia en ITU fue del 7,8%. Los puntos de corte óptimos de WBC fueron 3 WBC/campo de alta resolución (HPF) en orina diluida (razón de verosimilitud positiva [LR +] 9.9, razón de verosimilitud negativa [LR‒] 0.15) y 6  WBC/HPF (LR + 10.1, LR‒ 0.17) en orina concentrada. Para el análisis con tira reactiva, el LE positivo tiene excelentes características de prueba, independientemente de la concentración de orina (LR+22.1, LR‒ 0.12 en orina diluida; LR + 31.6, LR‒ 0.22 en orina concentrada).

Conclusiones:  La concentración de orina debe incorporarse en la interpretación del análisis de orina microscópico automatizado en bebés pequeños. Se recomiendan umbrales de piuria de 3 WBC/HPF en orina diluida y 6 WBC/HPF en orina concentrada para el diagnóstico presuntivo de ITU. Sin la corrección de la gravedad específica, la LE positiva mediante la tiras de medición automática es un indicador fuerte y confiable en las UTI.

Qué se sabe sobre este tema: Los umbrales de piuria previamente recomendados para el diagnóstico presuntivo de infección urinaria en lactantes pequeños se basaron en microscopía manual de orina centrifugada. El rendimiento de la prueba no se ha estudiado en los sistemas automatizados más nuevos que analizan la orina sin centrifugar.

Lo que agrega este estudio: El umbral de diagnóstico óptimo para la piuria microscópica varía según la concentración de orina. Para los bebés pequeños, la concentración de orina debe incorporarse en la interpretación de la orina sin centrifugar analizada por sistemas de análisis de orina microscópicos automatizados.

Introducción

 Las infecciones del tracto urinario (ITU) son la infección bacteriana más común identificada en lactantes febriles menores de 3 meses, con una prevalencia reportada del 7%.  Un diagnóstico preciso es importante para proporcionar un tratamiento oportuno a los pacientes con UTI y evitar los antibióticos innecesarios cuando la UTI es poco probable. Tradicionalmente, el cultivo de orina ha sido el estándar de referencia para el diagnóstico de ITU. Sin embargo, los urocultivos no se informan durante 24 a 48 horas, lo que requiere el uso de análisis de orina de detección para el diagnóstico presuntivo de ITU mientras se esperan los resultados del cultivo. Las estrategias previamente bien estudiadas para la evaluación y el tratamiento estándar de los lactantes febriles incluían el análisis de orina mediante microscopía manual. 

Históricamente, los análisis de orina microscópicos dependían de la orina centrifugada, informada de manera estándar como células por campo de alta resolución (HPF), aunque los recuentos en hemocitómetros manuales en orina no centrifugada también se han descrito en su análisis "mejorando" informado como células por milímetro cúbico. Muchos laboratorios hospitalarios utilizan actualmente sistemas de análisis de orina automatizados para analizar la orina sin centrifugar. Los 2 sistemas más comunes analizan la orina sin centrifugar sobre la base de citometría de flujo de fluorescencia o de imágenes digitales con reconocimiento por computadora de elementos celulares. A medida que los sistemas de análisis de orina automatizados son cada vez más omnipresentes, es importante determinar umbrales precisos de piuria para el tratamiento presuntivo de la IU sobre la base de estos sistemas automatizados............. 

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

764- NGS para Mycobacterium tuberculosis fármaco-resistentes

Dae-Hyun Ko, Eun Jin Lee, Su-Kyung Lee, Han-Sung Kim, So Youn Shin, Jungwon Hyun, Jae-Seok Kim, Wonkeun Song, Hyun Soo Kim. Aplicación de la secuenciación de próxima generación para detectar variantes de Mycobacterium tuberculosis farmacorresistente: correlación genotipo-fenotipo. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2019; 18: 2. Department of Laboratory Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, South Korea.

Resumen

Antecedentes:  La resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamenteos (MTB) es un problema de salud importante en todo el mundo. Recientemente, se ha comenzado a utilizar la tecnología de secuenciación de próxima generación (NGS) para detectar genes de resistencia de MTB. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad clínica del panel de investigación del TB -Ion S5 NGS para detectar la resistencia a MTB en pacientes coreanos con tuberculosis.

Métodos:  Se aislaron cepas de Mycobacterium tuberculosis de muestras clínicas con varios perfiles de resistencia a los medicamentos, incluidas cepas susceptibles (N=36). Los ácidos nucleicos se extrajeron del medio de cultivo inactivado y se sometieron a NGS a base de amplicones para detectar variantes de resistencia en ocho genes (gyrA , rpoB , pncA , katG , eis , rpsL , embB e inhA ). Los datos de estudios anteriores que utilizaron el mismo panel se combinaron para producir valores combinados de sensibilidad y especificidad para detectar la resistencia a los medicamentos en comparación con los métodos basados ​​en el fenotipo.

Resultados: Las reacciones de secuenciación fueron exitosas para todas las muestras. Se consideró que un total de 24 variantes estaban relacionadas con la resistencia y 6 de ellas eran nuevas. La concordancia entre los resultados fenotípicos y genotípicos fue excelente para isoniazida, rifampicina y etambutol, y fue pobre para estreptomicina, amikacina y kanamicina. Los valores predictivos negativos fueron superiores al 97% para todas las clases de fármacos, mientras que los valores predictivos positivos variaron (44% a 100%). Existía la posibilidad de que no se pudieran detectar mutaciones comunes debido a su baja cobertura.

Conclusiones:  Aplicamos con éxito NGS para el análisis genético de resistencias a fármacos en MTB, así como para cepas susceptibles. Obtuvimos listas de polimorfismos y posibles polimorfismos, que podrían servir de guía para futuras pruebas de aplicación de NGS en laboratorios de micobacteriología. Al analizar los resultados de NGS, se debe considerar el análisis de cobertura de cada muestra para cada gen y polimorfismos benignos no relacionados con la resistencia a los medicamentos.

Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (MTB) y es uno de los problemas de salud más importantes en todo el mundo. Aproximadamente 10,4 millones de casos incidentes de tuberculosis ocurrieron en 2016; la mayoría de ellos procedían de la Región de Asia Sudoriental, seguida de las Regiones de África y el Pacífico Occidental. La tuberculosis ha causado más de 1,6 millones de muertes en todo el mundo y es la novena causa principal de muerte. El control epidemiológico de la tuberculosis, especialmente las cepas resistentes a los medicamentos, es uno de los problemas más desafiantes a nivel mundial.

Se han utilizado varios métodos para detectar la susceptibilidad de MTB a varios tipos de fármacos, desde ensayos de fenotipado hasta ensayos de genotipado. Para la determinación del fenotipo de la farmacorresistencia, se pueden utilizar métodos proporcionales y métodos de concentración absoluta. Los métodos fenotípicos generalmente requieren de varias semanas a varios meses para realizarse, ya que requieren el cultivo de MTB, que es un microbio de crecimiento lento. Para superar este problema, se han utilizado métodos genotípicos para detectar resistencias a fármacos en MTB que son ensayos de sonda lineal y el ensayo Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, EE. UU.) Son métodos de genotipado representativos para detectar la resistencia a los fármacos..........

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763- Helicobacter pylori: resistencia a los antibióticos

Alessia Savoldi, Elena Carrara David Y. Graham, Michela Conti, Evelina Tacconelli. Prevalencia de la resistencia a los antibióticos en Helicobacter pylori : una revisión sistemática y un metanálisis en las regiones de la Organización Mundial de la Salud. Gastroenterology. 2018 Nov; 155(5): 1372–1382.e17. Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine I, German Center for Infection Research, University of Tübingen, Germany.

Resumen

Antecedentes y objetivos:   En 2017, the World Health Organization (WHO.OMS) designó al Helicobacter pylori resistente a la claritromicina como una alta prioridad para la investigación y el desarrollo de antibióticos. Sin embargo, no existen datos claros sobre la distribución global de la resistencia o sus efectos clínicos. Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar la distribución de la resistencia de H. pylori a los antibióticos de uso común y medir la asociación entre la resistencia a los antibióticos y el fracaso del tratamiento.

Métodos;   Se realizaron búsquedas en las bases de datos de publicaciones en busca de estudios que evaluaran las tasas de resistencia de H. pylori a claritromicina, metronidazol, levofloxacina, amoxicilina o tetraciclina. Las estimaciones combinadas de la resistencia primaria y secundaria y los intervalos de confianza (IC) del 95% se agruparon por región de la OMS. La asociación entre la resistencia a los antibióticos y el fracaso del tratamiento se midió mediante la extracción de datos sobre la eficacia del tratamiento en pacientes con cepas aisladas resistentes y susceptibles y agrupando los odds ratios con IC del 95%.

Resultados:   Identificamos 178 estudios, que comprenden 66142 aislamientos de 65 países. Las tasas de resistencia primaria y secundaria a claritromicina, metronidazol y levofloxacina fueron mayor de 15% en todas las regiones de la OMS, excepto la resistencia primaria a claritromicina en las Américas (10%; IC del 95%, 4% -16%),  la región de Asia Sudoriental (10%). %; IC del 95%, 5% -16%) y resistencia primaria a levofloxacina en la región Europea (11%; IC del 95%, 9% -13%). Hubo una heterogeneidad considerable (mayor de 75%) entre todos los análisis; esto podría deberse al agrupamiento de las tasas de resistencia por país. Se observó un aumento de la resistencia a los antibióticos en la mayoría de las regiones de la OMS. La resistencia a la claritromicina se asoció significativamente con el fracaso de los regímenes que contienen claritromicina (razón de posibilidades, 6,97; IC del 95%, 5,23 a 9,28; p <0,001).

Conclusiones;  La resistencia de H. pylori a los antibióticos ha alcanzado niveles alarmantes en todo el mundo, lo que tiene un gran efecto sobre la eficacia del tratamiento. Se requieren redes de vigilancia locales para seleccionar regímenes de erradicación apropiados para cada región.

Introducción

La infección por Helicobacter pylori (HP) es una de las infecciones bacterianas crónicas más comunes en los seres humanos y afecta aproximadamente a 4.400 millones de personas en todo el mundo.  Los informes de tasas de prevalencia de infecciones varían ampliamente entre regiones geográficas, alcanzando los niveles más altos en los países en desarrollo y mostrando una relación bien establecida con el nivel socioeconómico y las condiciones de higiene.  La infección por HP causa inflamación gástrica progresiva crónica y una variedad de enfermedades, incluidas úlceras gástricas y duodenales y cáncer gástrico. 

Entre 1994 y 2009, the International Agency for Research on Cancer clasificó a HP como carcinógeno del Grupo 1 sobre la base de una revisión exhaustiva de los estudios epidemiológicos y de laboratorio relevantes. El cáncer gástrico es la quinta neoplasia maligna más común y la tercera causa principal de morbilidad relacionada con el cáncer a nivel mundial, y constituye el 9% de toda la mortalidad relacionada con el cáncer. Se ha demostrado que la erradicación de la infección por HP reduce la incidencia de cáncer gástrico.  

La eficacia del tratamiento de erradicación de HP ha disminuido drásticamente debido a la resistencia a los antibióticos. Con raras excepciones, los regímenes que contienen claritromicina en todo el mundo ya no son adecuados para el uso empírico incondicional debido a tasas de erradicación inadecuadas  (menor de 80%). Aún más preocupante, la eficacia de las alternativas disponibles (como los regímenes cuádruples, secuenciales, concomitantes y triples que contienen levofloxacino) ha variado mucho y, aunque los informes de consenso internacional más recientes recomiendan encarecidamente la selección del tratamiento en función de patrones de resistencia local, las pruebas de HP rara vez se realizan.

El objetivo principal de esta revisión sistemática y metaanálisis fue evaluar la prevalencia y la tendencia de 10 años de la resistencia primaria y secundaria de HP a los antibióticos comúnmente prescritos para la erradicación de la infección por HP en todas las regiones de OMS. El objetivo secundario fue medir la asociación entre la resistencia a los antibióticos y la imposibilidad de lograr su erradicación...........

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762- Resistencia anti-microbiana: enfoque bioinformático

Pieter-Jan Van Camp, David B. Haslam, Aleksey Porollo. Enfoques bioinformáticos para la comprensión de los mecanismos moleculares en la resistencia a los antimicrobianos. Int J Mol Sci. 2020; 21(4): 1363. Department of Biomedical Informatics, University of Cincinnati, Cincinnati, USA.

Resumen

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un problema de salud importante en todo el mundo. Se necesita una mejor comprensión de los mecanismos moleculares subyacentes. Los avances en la secuenciación del genoma completo y otras tecnologías instrumentales no sesgadas de alto rendimiento para estudiar la patogenia molecular de las enfermedades infecciosas permiten la acumulación de grandes cantidades de datos que son susceptibles de análisis bioinformático y el descubrimiento de nuevas firmas de RAM. En este trabajo, revisamos métodos representativos publicados en los últimos cinco años para definir los principales enfoques desarrollados hasta la fecha en la comprensión de los mecanismos de RAM. Se discuten las ventajas y limitaciones de las aplicaciones de estos métodos en las pruebas de laboratorio clínico y la investigación básica.

1. Introducción

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) contribuye al fracaso del tratamiento con antibióticos (AB) y al aumento de las tasas de mortalidad en diversas enfermedades infecciosas. El uso indebido de AB específico y el uso excesivo de AB de amplio espectro se atribuyen a la aparición de RAM, que en algunas cepas da como resultado una resistencia a múltiples fármacos (RMF). A medida que los organismos RMF se vuelven más comunes en entornos clínicos, se necesita una evaluación rápida y precisa de la susceptibilidad a los antibióticos para iniciar un tratamiento eficaz lo antes posible. Sin embargo, todavía no se han descubierto o comprendido todos los mecanismos moleculares subyacentes a la RAM, especialmente en las bacterias Gram negativas. 

Esto significa que actualmente la forma más confiable de evaluar la resistencia a AB en los laboratorios de microbiología clínica es hacer crecer organismos en cultivo, exponerlos a diversas concentraciones de antibióticos y evaluar el impacto en el crecimiento. Este enfoque puede variar desde un día hasta varias semanas, dependiendo de la tasa de crecimiento del patógeno. Algunas especies ni siquiera crecen en medios de cultivo conocidos. Este proceso relativamente lento no está en línea con las demandas clínicas actuales sobre la toma de decisiones rápida y, por lo tanto, los métodos alternativos para la evaluación de la RAM basados ​​en información genética y molecular subyacente han sido el cambio de enfoque.

Décadas de investigación sobre diversos mecanismos moleculares de la RAM han revelado decenas de genes de resistencia a antibióticos (ARG) o variantes de genes bacterianos asociadas con la resistencia fenotípica a AB. Un ejemplo es el NCBI  (Bacterial Antimicrobial Resistance Reference Gene Database- Accession ID:PRJNA313047). La resistencia se puede desarrollar de muchas formas, dependiendo del objetivo. La Figura 1 del articulo, muestra una descripción general de alto nivel de los objetivos de AB y los tipos de mecanismos de RAM bacterianos establecidos para contrarrestar los fármacos.

Ya se conoce el mecanismo de acción de muchos genes AMR o vías celulares. En algunos casos en los que la relación genotipo-fenotipo es sencilla, la predicción basada en genes se ha introducido en la práctica clínica en forma de pruebas moleculares rápidas. Un ejemplo es la detección del gen mecA en Staphylococcus aureus para determinar si es S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y  por lo tanto, requiere la modificación de un enfoque de tratamiento antibiótico típico. 

Desafortunadamente, muchos tipos de resistencia son más complejos, ya que a menudo hay una penetrancia incompleta del ARG (penetrancia es la proporción de una población que expresa el fenotipo entre todos los que presentan un genotipo de un alelo determinadoy), por lo tanto, no es posible una asociación simple con la resistencia fenotípica, como mecA, especialmente cuando se intenta generalizar ARG en múltiples especies o al evaluar múltiples AB en una vez.......

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761- Pruebas reflejas y reflexivas en al laboratorio clínico

Gareth C McKeeman, Sally L Hall, Danielle B Freedman. Práctica de pruebas reflejas y reflexivas en bioquímica clínica en el Reino Unido: una encuesta nacional. Annals of Clinical Biochemistry. 2020; 57(1): 77–87. Department of Clinical Biochemistry, Royal Victoria Hospital, Belfast, UK. Department of Clinical Biochemistry, Luton and Dunstable University Hospital, Luton, UK.

Resumen

Antecedentes/objetivos:  La solicitud de más más pruebas a las muestras de los pacientes, ya sea por métodos reflejos (automatizados) o de forma reflexiva (después de la revisión de los resultados), sigue siendo una función importante del laboratorio de diagnóstico. Esto puede ayudar a los médicos a interpretar los resultados y contribuir a una mayor gestión. Nuestro objetivo fué investigar cómo se realiza esto en los laboratorios de bioquímica clínica en todo el Reino Unido.

Métodos: Un cuestionario, que consta de 16 escenarios clínicos, se distribuyó a los laboratorios de bioquímica clínica en todo el Reino Unido a través de la oficina  de la Association for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine (ACB). La encuesta buscó examinar la opinión sobre qué pruebas se consideran reflejas y reflexivas, qué miembros del personal están involucrados en la solicitud de pruebas adicionales, si se contactan a los médicos y cómo se manejan los resultados anormales.

Resultados: Se recibieron respuestas de 74 laboratorios y se recopilaron datos para cada escenario encuestado. La mayoría de los laboratorios están agregando calcio y magnesio, de manera reflexiva, para confirmar la hiperpotasemia o hipocalcemia, y también se realizan comúnmente una serie de pruebas endocrinas adicionales en escenarios particulares. Sin embargo, existen variaciones en lo que se considera pruebas reflejas y reflexivas, en cómo se realizan estas pruebas dentro del laboratorio y en el nivel de comunicación con el médico solicitante.

Discusión: Presentamos los puntos de vista de consenso de los participantes de la encuesta para una serie de pruebas adicionales de uso común dentro de la bioquímica clínica y una discusión sobre la práctica actual de pruebas reflejas y reflexivas basada en los resultados y la evidencia de la encuesta, cuando existen. Es necesario la armonización y orientación nacional en esta área.

Introducción

El laboratorio clínico, se ha centrado cada vez más en el control de los aspectos preanalíticos y analíticos de la prestación del servicio, especialmente desde la introducción de las normas ISO15189, y ha habido un impulso para mostrar mejoras continuas en estas áreas. Sin embargo, un área clave en la que los laboratorios pueden proporcionar más "valor agregado" es en la fase postanalítica, donde los profesionales del laboratorio realizan pruebas adicionales. Esto se considera una función importante del laboratorio de diagnóstico para ayudar con la interpretación de los resultados de un paciente para ayudar al diagnóstico, y el manejo o investigaciones adicionales. Sin embargo, a pesar de la importancia de este rol, es un área que no está bien establecida o definida, donde la práctica se basa en juicios individuales, lo que resulta en variaciones significativas en la práctica.

Se emplean dos métodos principales para la adición de pruebas adicionales a una muestra en los laboratorios de bioquímica clínica. Los avances recientes en los sistemas de información de laboratorio y el análisis automatizado han permitido desarrollar reglas y algoritmos para agregar pruebas automáticamente si se cumplen una serie de condiciones. Estas pruebas "reflejas" son habituales, en las que se utilizan reglas automatizadas para ayudar a identificar los resultados críticos, lo que agiliza la presencia de lo resultados.  En cambio las prueba "reflexivas" son un procedimiento en el que el especialista de laboratorio agrega pruebas adicionales. Este es un proceso más complejo que incorpora el juicio clínico y la revisión de resultados anteriores, si están disponibles. Estudios previos en esta área han demostrado que los médicos solicitantes parecen estar a favor del concepto de prueba reflexiva. Sin embargo, se señaló que era probable que hubiera variaciones interindividuales en la forma en que se realizaban.

Aunque no fue el enfoque principal de esta encuesta, las pruebas reflexivas también se asocian a menudo con la adición de comentarios interpretativos por parte del personal superior del laboratorio, que brindan orientación sobre la interpretación de los resultados al médico solicitante. 

Anteriormente, se ha señalado que hay poca información sobre la gama de pruebas reflexivas en diferentes laboratorios y que falta asesoramiento formal al respecto. La Association for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine publicó pautas de mejores prácticas para proporcionar comentarios interpretativos sobre informes de laboratorio clínico en 2014,  que detallaron pautas para la estandarización de comentarios interpretativos y proporcionaron algunas pautas sobre los problemas éticos que rodean las pruebas reflexivas. Ciertamente, tanto los pacientes como los colegas clínicos solicitantes parecen estar muy cómodos con el concepto de que las pruebas se agreguen espontáneamente. Sin embargo, si la prueba reflexiva puede llevar a la identificación de una enfermedad que el solicitante no consideró originalmente o que no está relacionada con la prueba inicial, entonces se debe buscar el consentimiento del paciente, generalmente a través del médico solicitante........

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760- Auto-Evaluación - Capitulo 1

Q/A Seminario AACC-2015: Práctica profesional en bioquímica clínica: apoyo a la atención del paciente desde la cuna hasta la tumba

a) Las Preguntas que se presentan, son de acuerdo al interés vigente en nuestro medio y se editaran en varias capítulos. b) Las Respuestas que figuran al final de la presentación, son las que menciona el articulo original.

a) Preguntas

Endocrinologia reproductiva

1- ¿Qué hormona es capaz de producir efectos de retroalimentación negativos y positivos en la glándula pituitaria durante el ciclo menstrual normal? A) estradiol. B) progesterona. C) inhibina A. D) Inhibina B.

2- Qué hormona NO es secretada por el cuerpo lúteo. A) estradiol. B) progesterona. C) inhibina A. D) Inhibina B      .

3- Los niveles de gonadotropina coriónica humana deben aumentar aproximadamente un ___% cada 24-48 horas en un embarazo en el primer trimestre. A) 25%. B) 50%. C) 75%. D) 100%.

Screening pre-natal

4- Un punto de corte común utilizado para determinar mujeres con alto riesgo con un defecto del tubo neural abierto del feto es un alfa feto proteina (AFP) con un MoM (multiplos de la mediana) mayor que ___: A) 0,5. B) 1,0. C) 1,5. D) 2,0.

5- Resulltados de una prueba en suero con el mejor rendimiento para la detección del síndrome de Down es: A) estar integrado con ultrasonido y cuatro marcadores. B) Los resultados en En el primer trimestre. C) QUAD (examen cuadruple de marcadores). D) AFP.

6-¿En qué grupo étnico es MENOS efectivo el cribado prenatal de fibrosis quística?:  A) Caucásico. B) Hispano. C) Afroamericano. D) Asiático.

Complicaciones en el embarazo

7- Cuando la hCG excede la zona discriminatoria y el  ultrasonido transvaginal (TVUS) no visualiza ningún embarazo intrauterino (IUP):  A) Es un embarazo ectópico. B) Puede haber un embarazo molar. C) La prueba de hCG debe repetirse en 48 horas. D) Se deben realizar pruebas de hCG en orina para confirmar el embarazo.

8- El uso de la prueba de glucemia 75 g-2h (OGTT) aumenta la prevalencia de DMG porque: A) Requiere un único resultado de glucosa por encima de un límite para que la prueba se considere anormal. B) El carbohidrato oral es maltosa, que es el doble del contenido de glucosa de la OGTT de 100 g-3 h. C) Más mujeres se someten a pruebas con ese protocolo: D) Los límites de glucosa para identificar DMG son bajos.

9-¿Qué resultado de laboratorio no respaldaría los criterios de diagnóstico para la preeclampsia?: A) Relación protein/creatinine: 0.40. B) Recuento de plaquetas  90,000/μL. C)  Creatinine serica 1.0 mg/dL. D) Presion sanguínea de 150/95 mmHg. 

Complicaciones del parto

10- Se denomina rotura prematura de membranas en pretérmino cuando se produce  una rotura: A) Antes de las 24 semanas de gestación. B) Entre 24 y 37 semanas de gestación. C) Más allá de las 37 semanas de gestación. D) Al inicio del trabajo de parto.

11- La prueba de fibronectina fetal es potencialmente útil para identificar a las mujeres: A) Con síntomas de trabajo de parto prematuro que probablemente darán a luz a bebés prematuros. B) Sin síntomas de trabajo de parto prematuro que es probable que dé a luz a bebés prematuros. C) Con síntomas de trabajo de parto prematuro que es poco probable que den a luz a bebés prematuros. D) Sin síntomas de trabajo de parto prematuro que es poco probable que den a luz a bebés prematuros.

12- El beneficio clínico de las pruebas de madurez pulmonar fetal se deba a: A) Su capacidad para predecir qué bebés desarrollarán SDR (sindrome distres respiratorio). B) Su alto valor predictivo positivo. C) Porque son fáciles de realizar. D) Su valor clinico es mínimo.

Screening neonatal 

13- ¿Cuál de las siguientes es una razón para incluir el estudio de errores innatos del metabolismo (IEM) en los programas de cribado neonatal ampliado (NBS)?: A) El trastorno no tiene un tratamiento eficaz. B) El trastorno se puede detectar una semana después del nacimiento. C) El costo de las pruebas y el tratamiento es mayor que el costo del trastorno no tratado. D) El trastorno tiene una prueba de detección apropiada y sensible

14- La primera prueba de detección del recién nacido: A) Fue instituido en Maine para tirosinemia. B) Fue un ensayo de inhibición del crecimiento bacteriano. C) Se desarrolló en el espectrómetro de masas en tándem. D) Fue detectado para 5 trastornos

15- Los hallazgos de laboratorio comunes en las preubas de IEM, NO incluyen: A) Hiperamonemia. B) Bajas concentraciones de transaminasas. C) Acidosis metabólica con anión gap elevado. D) Hipoglucemia

16- Las acidemias propiónicas y metilmalónicas se diferencian mediante cuál de las siguientes pruebas: A) Ácidos orgánicos por GC/MS. B) Acilcarnitinas por espectrometría de masa tandem (MS/MS). C) Aminoácidos por MS/MS. D) PCR para defectos genéticos específicos.

Bilirrubina neonatal

17- ¿Cuál de los siguientes resultados bioquimicos probablemente se observan la anemia hemolítica?: A) Lactato deshidrogenasa normal. B) Bilirrubina sérica total elevada con aumento de bilirrubina conjugada (directa). C) Bilirrubina sérica total elevada con bilirrubina conjugada normal. D) Bilirrubinas séricas totales y conjugadas normales

18- ¿Cuál es la causa más probable de una bilirrubina no conjugada de 11 mg/dL (188 μmol/L) el día 2 de vida en un recién nacido?: A) Las bacterias aún no han colonizado los intestinos. B) Las enzimas hepáticas no son completamente funcionales. C) Aumenta la bilirrubina de la madre. D) Enfermedad hemolítica del recién nacido. 

19- Un bebé con atresia biliar es más probable que tenga un nivel sérico notablemente elevado de: A) Bilirrubina conjugada. B) Bilirrubina no conjugada. C) Delta bilirrubina. D) Urobilinógeno en orina.

20- ¿Cuál de los siguientes métodos mide directamente la bilirrubina no conjugada? A) métodos que utilizan ácidos sulfanílicos diazotizados. B) Método Jendrassik-Grof. C) Métodos de HPLC. D) Imágenes de Ortho dry-slides con espectrometría de reflectancia

21- De las siguientes especies de bilirrubina, ¿cuál sería más probable que le brinde los mismos resultados sin importar el método que haya utilizado para medirla?: A) Bilirrubina conjugada. B) Bilirrubina no conjugada. C) Bilirrubina unida a albúmina. D) Bilirrubina total

Respuestas   

1-  A) estradiol. 2-  D) Inhibina B. 3-  B) 50%.  4-  D) 2,0. 5-  A) Integrado con ultrasonido y cuatro marcadores. 6-  D) Asiático. 7-  C) La prueba de hCG debe repetirse en 48 horas. 8- A) Requiere un único resultado de glucosa por encima de un límite para que la prueba se considere anormal. 9-  C)  Creatinine serica 1.0 mg/dL.10- B) Entre 24 y 37 semanas de gestación. 11- C) Con síntomas de trabajo de parto prematuro que es poco probable que den a luz a bebés prematuros. 12- D) Su valor clinico es mínimo. 13- D) El trastorno que tiene una prueba de detección apropiada y sensible. 14-B) Fue un ensayo de inhibición del crecimiento bacteriano. 15- B) Bajas concentraciones de transaminasas. 16- A) Ácidos orgánicos por GC/MS. 17- C) Bilirrubina sérica total elevada con bilirrubina conjugada normal. 18- B) Las enzimas hepáticas no son completamente funcionales. 19- A) Bilirrubina conjugada. 20- C) Métodos de HPLC. D) Ortho dry-slides con espectrometría de reflectancia. 21- D) Bilirrubina total.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

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759- Esclerosis multiple

Ben-Schonewille- El análisis de sangre es prometedor para predecir la progresión de la esclerosis múltiple. AACC Jun 18.2020. Source: CLN Stat  

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por la pérdida de la función motora y sensorial, que resulta de la inflamación mediada por el sistema inmunitario, la desmielinización y el daño axonal posterior. La EM es una de las causas más comunes de discapacidad neurológica en adultos jóvenes. En la actualidad, se han definido varias variantes de la EM (y los síndromes desmielinizantes del SNC en general) en un esfuerzo por aumentar la precisión del diagnóstico, identificar el perfil inmunopatogénico único y adaptar el tratamiento en cada paciente individual

Introducción

La evidencia emergente sugiere que la cadena ligera del neurofilamento (NfL) podría ser importante para predecir la progresión de la esclerosis múltiple (EM). Un estudio en Neurology informó que los pacientes con EM con niveles elevados de este biomarcador de proteína nerviosa tenían entre un 40% y un 70% más de probabilidades que aquellos con niveles bajos de NfL de tener síntomas que empeoran en 1 año.

"Estos resultados sugieren que los niveles elevados de estas proteínas medidos al comienzo de la enfermedad pueden ayudarnos a predecir cómo se desarrollará la enfermedad y controlar cómo está funcionando el tratamiento", dijo el autor del estudio Ali Manouchehrinia, PhD, profesor asistente en el the Karolinska Institutet’s Department of Clinical Neuroscience, Suecia, en un comunicado .

El NfL aparece en el líquido cefalorraquídeo (LCR) después de una lesión cerebral axonal en ciertos trastornos neurológicos. Según la autora principal Ingrid Skelton Kockum, profesora del mismo Departamento, los niveles de NfL en el LCR se han correlacionado con los resultados a largo plazo en la EM. “También se ha demostrado que los niveles de NfL en el LCR están relacionados con el NfL en la sangre”, sin embargo, ningún estudio ha demostrado que los niveles de NfL en sangre se asocien con una discapacidad futura para los pacientes con EM, dijo Kockum a CLN Stat .

Los investigadores buscaron investigar esta asociación, inscribiendo a 4.385 personas con EM y seleccionando al azar a 1.026 personas emparejadas por edad y sexo que no tenían EM. Para ello  midieron las concentraciones plasmáticas de NfL con el kit NF-Light Advantage de matriz de molécula única (Simoa) de alta sensibilidad y utilizaron la Escala de estado de discapacidad expandida (EDSS) para categorizar a los participantes con EM mediante niveles de NfL estratificados por edad por encima de los percentiles 80, 95 y 99 del grupo de control.

EDSS es una escala que se usa para medir la discapacidad de los pacientes con EM y monitorear los cambios a lo largo del tiempo, dijo Kockum. "Se ha utilizado ampliamente en ensayos clínicos para diferentes medicamentos nuevos para la EM y en muchos estudios de investigación", agregó. Los valores en la escala van de 0 (examen neurológico normal bien) a 10 (muerte por EM). Algunos otros valores importantes incluyen: 3 (discapacidad moderada o discapacidad leve; sin impedimento para caminar); 4 (poder caminar 500 metros sin ayuda ni descansar) y 6 (requiere una ayuda  para caminar unos 100 metros con o sin descanso).

Se siguió a los participantes durante un total de 5 años para ver si desarrollaban mayores niveles de discapacidad. Los investigadores también observaron si las personas con niveles altos de NfL desarrollaron esclerosis múltiple progresiva secundaria (SPMS). Los pacientes con EM tenían un nivel medio de NfL de 11,4 pg /ml en comparación con 7,5 pg /ml en los pacientes sin EM. En general, los investigadores determinaron que los niveles elevados de NfL en plasma se correlacionaban con puntuaciones de EDSS sostenidas de 3,0 y 4,0. Los pacientes con EM tenían entre un 40% y un 70% más de probabilidades de tener una discapacidad que empeorara durante el año siguiente y un 50% más de probabilidades de alcanzar un nivel de discapacidad moderada que afectaba las actividades diarias. 

Los resultados reflejan otras variables que podrían afectar el riesgo de peores resultados en los pacientes con EM, como la tasa de recaída y la longevidad de la enfermedad. Un total de 525 pacientes con EM (16%) alcanzaron el nivel moderado de discapacidad, y 352 pacientes (9%) alcanzaron una discapacidad significativa. Sin embargo, los investigadores no encontraron una asociación consistente entre los niveles altos de proteína y un mayor riesgo de discapacidad más significativa (EDSS 6.0) o con el riesgo de desarrollar SPMS....................

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog , se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

758- ANCA y vasculitis

Duvuru Geetha, J. Ashley Jefferson. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. AJKD, 2020: 75 (1) : 124-137. Division of Nephrology, Johns Hopkins University, Baltimore, MD-USA

Resumen

La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV)) es un grupo de trastornos caracterizados por la inflamación y destrucción de vasos sanguíneos de pequeño y mediano tamaño y la presencia de ANCA circulantes. Los fenotipos de enfermedad clínica incluyen granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y vasculitis renal limitada. La clasificación serológica de AAV en enfermedad de proteinasa 3-ANCA y enfermedad de mieloperoxidasa-ANCA se correlaciona con varias características de la enfermedad. LA AAV tiene predilección por el riñón, con más de 75% de los pacientes con compromiso renal caracterizado por glomerulonefritis rápidamente progresiva. La causa y la patogenia del AAV son multifactoriales y están influenciadas por la genética, los factores ambientales y las respuestas del sistema inmunitario innato y adaptativo. Los ensayos controlados aleatorios en las últimas 2 décadas han refinado la terapia de AAV y transformado AAV de una enfermedad fatal a una enfermedad crónica con curso recidivante y morbilidad asociada. Este artículo en La serie Core Curriculum in Nephrology de AJKD proporciona una revisión detallada de la epidemiología, patogénesis, diagnóstico y avances en el manejo de AAV.

Clasificación de vasculitis

El sistema de clasificación más utilizado para la vasculitis sistémica es el definido en The 2012 International Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) que estratifica las vasculitis según el tamaño del vaso. La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (AAV-ANCA) se observa principalmente en 3 enfermedades clínicas: granulomatosis con poliangeítis [GPA], poliangeítis microscópica [MPA] y GPA eosinofílica [EGPA]). Cada una de estas afecciones se asocia comúnmente con un ANCA circulante, con los principales antígenos diana identificados como proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO).

Uno de los temas controvertidos actuales en AAV es la definición de enfermedad basada en el fenotipo clínico (GPA vs MPA) porque existe una superposición significativa en las características clínicas entre estas 2 enfermedades. Se ha sugerido que AAV debe clasificarse de acuerdo con la especificidad de ANCA (enfermedad de PR3-ANCA frente a enfermedad de MPO-ANCA). Las tasas de recaída (más altas en PR3-ANCA) y los resultados clínicos (mortalidad más alta en MPO-ANCA) se asocian mejor con la especificidad de ANCA, y los estudios genéticos segregan más estrechamente con la especificidad de ANCA que con el fenotipo clínico. 

Anticuerpos ANCA

Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos citoplasmáticos expresados ​​en los gránulos primarios de los neutrófilos y los lisosomas de los monocitos. Los gránulos primarios de neutrófilos contienen una variedad de proteínas antibacterianas, que incluyen lisozima, MPO, serina proteinasas neutras (PR3, elastasa y catepsina G) e hidrolasas ácidas (catepsina B y D). Pueden desarrollarse autoanticuerpos contra cualquiera de estas proteínas, pero los anticuerpos clínicamente relevantes se dirigen contra MPO y PR3. Durante la etapa activa de la enfermedad, los ANCA son típicamente inmunoglobulina G (IgG), pero se describen otras clases de inmunoglobulinas (IgM e IgA).

Pruebas ANCA

Muchos laboratorios utilizan el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IIF) como prueba de detección de ANCA. Aunque tanto MPO como PR3 se encuentran en gránulos primarios, se observan 2 patrones principales de inmunotinción. La fijación de etanol conduce a la disolución de los gránulos primarios, y la MPO catiónica se adhiere a la membrana nuclear cargada negativamente dando un patrón perinuclear (pANCA), mientras que PR3 permanece distribuido en un patrón citoplasmático (cANCA). Cuando se identifica un resultado positivo de IIF, el antígeno diana se confirma mediante un inmunoensayo específico de antígeno (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas). El 2017 International Consensus Statement on ANCA Testing sobre esta pruebas recomendaron las pruebas iniciales para sospecha de VAA con inmunoensayos para PR3-ANCA y MPO-ANCA, en lugar de IIF,.

ANCA y asociaciones de enfermedades

El PR3-ANCA se asocia más comúnmente con GPA (75%), mientras que MPO-ANCA se asocia más comúnmente con MPA (60%) o vasculitis renal limitada (80%). Los ANCA atípicos, que no están dirigidos contra PR3 o MPO (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima positivo y negativo de IFI), se pueden encontrar en una variedad de afecciones no vasculíticas (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad autoinmune y malignidad). PR3-ANCA o MPO-ANCA también se pueden encontrar en infecciones crónicas (endocarditis, tuberculosis, virus de inmunodeficiencia humana [VIH], hepatitis C y bartonelosis). La presencia de anticuerpos tanto anti-MPO como anti-PR3 en el mismo paciente es muy rara y sugiere vasculitis inducida por fármacos.................

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina