sábado, 30 de noviembre de 2013

192- Control de calidad y gestión de riesgo


Bill Malone. Un nuevo enfoque del control de calidad. ¿Cómo puede la gestión del  riesgo, ayudar al laboratorio? Clin. Labor. News 2011: 37 (11)

Cuando en 2003 los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron las guías para mejorar el desempeño de los laboratorios, (CLIA) muchos en los profesionales de la comunidad del laboratorio expresaron su descontento con lo que se percibía como una orientación ambigua y poco científica sobre cómo llevar a cabo el control de calidad. Si bien las normas establecen los requisitos básicos para probar los materiales de control de calidad externo, la mayoría de los laboratorios se dieron cuenta que tenían que ir por sobre ellos  para evitar problemas de calidad en sus resultados.

En los 8 años últimos desde que la agencia publicó el reglamento definitivo, donde especifica exactamente con qué frecuencia los laboratorios deben realizar control de calidad externo y otros controles de calidad, ello ha sido ampliamente debatido. Las herramientas de calidad como Six Sigma, Lean y otros abundan, pero hasta el momento, un enfoque integral de control de calidad que se adapte a las regulaciones existentes y a la mayoría de la comunidad de laboratorio no ha surgido.

Ahora, el Instituto de Estándares del Laboratorio Clínico (CLSI) ha publicado la Directiva EP-23, muy esperada que pretende llenar este vacío y  que permite personalizar el control de calidad en los laboratorios para que se adecuen a los cambios en la tecnología y la particularidad de cada laboratorio. Sin embargo, aún está por verse en qué forma los CMS y otros organismos de acreditación aceptarán el sistema.

Publicado en octubre del 2011, la nueva directriz, EP-23, "Laboratorio de Control de Calidad Basado en la Gestión del Riesgos", traduce un concepto de larga tradición sobre la gestión de riesgos utilizados en la industria de la defensa, la  aeroespacial y otras industrias, y es un lenguaje que se aproxima al utilizado en el laboratorio.

James Nichols, PhD, Presidente del subcomité CLSI que intervino en el desarrolló de la directiva menciona que "La gestión de riesgos ha sido un estandar para el trabajo de los ingenieros y otras profesiones durante décadas. Todos estamos utilizando instrumentos de diferentes maneras con diferentes niveles de  personal. Y ello es aún más complicado cuando los  laboratorios se descentralizan y se realizan pruebas en  unidades de enfermería o consultorios médicos " dijo Nichols. "La gestión de riesgos puede ayudar a los laboratorios a construir un plan de control de calidad personalizada, por ejemplo para cada cada POCT y establecer el equilibrio óptimo de los sistemas integrados de control interno con el control de calidad externo, así como todos los otros procesos donde tenemos que reducir nuestro riesgo en cometer errores ". Nichols es profesor de patología de la Facultad de Medicina y director de la Química Clínica en la Universidad de Tufts Health Baystate en Springfield, Massachusetts..............



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lunes, 25 de noviembre de 2013

191- Estudio de un Caso Clinico: beta globulinas

Benoit Busser, Sylvain Millet, Claude Eric Bulabois, Patrice Faure, Jean Charles Renversez. Incremento inusual de beta- globulinas en un anciano. Clin. Chem. 2011; 57 (7); 948-53.

Preguntas a considerar

1. ¿Cuales son las causas potenciales del incremento de las beta-globulinas?

2. ¿Qué puede explicar la discrepancia entre la presencia de cadenas libres en la orina y la presencia de una IgG monoclonal sin cadenas libres en el suero?

3. ¿Qué investigaciones deben ser realizadas para caracterizar la proteína responsable del pico en la región beta de los resultados de la electroforesis de proteínas en orina (UPEP)?

4. ¿Qué puede explicar la observación de que la suma de las subclases de IgG [< 800 mg/dL  (< 8 g/L)] no fue igual a la concentración total de IgG [2.950 mg/dL (29.5 g/L)]?

Descripción del caso

Un hombre de 90 años con historia de resección transuretral de la próstata debida a una hiperplasia benigna de la próstata, fue admitido por un dolor en la cadera izquierda La radiografía de cadera reveló una gran lesión osteolítica en el trocánter mayor izquierdo y la Gammagrafía del hueso mostró aumento en la actividad en la misma área. Debido a la historia del paciente, se sospechó metástasis por carcinoma en la próstata y se realizó una biopsia de hueso en la misma semana.  Diez días después, el paciente fue hospitalizado en el departamento de urgencias por una caída que fracturó el cuello del fémur. En la admisión, los estudios de sodio en plasma, concentraciones de cloro y potasio estuvieron todos dentro del intervalo de referencia respectivo.

La concentración de proteína total en plasma era de 5.0 g/dL [intervalo de referencia, 6.0– 8.0 g/dL ] y la albúmina era de 1.5 g/dL [intervalo de referencia, 3.0–4.5 g/dL ]. La concentración de calcio corregido por la albúmina fue de 10.8 mg/dL [intervalo de referencia, 9.0 –10.6 mg/dL ]. Las pruebas de hematología mostraron una leve normocítica (volumen medio corpuscular, 95.1 fL; intervalo de referencia, 80–97 fL]), una anemia regenerativa [cuenta de reticulocitos, 54x103 uL [intervalo de referencia, 25–80x103 /uL], con baja concentración de hemoglobina [9.9 g/dL); intervalo de referencia, 13.0 –17.0 g/dL y leucopenia [9.9 x103 /uL; intervalo de referencia, [4.0 –10.0x103 /uL ]. El valor de creatinina en plasma era de 1.1 mg/dL [intervalo de referencia, 0.71–1.20 mg/dL ], y la concentración de urea nitrogenada de 35.0 mg/dL [intervalo de referencia, 7.8 –19.6 mg/dL ]. El valor de proteína en orina fue 540 mg/24 h (intervalo de referencia, [0–150 mg/24 h]. Electroforesis de proteína en orina (UPEP) mostraba la presencia de un pico inusual en la región beta. Se observó una elevada concentración de cadenas k libres en orina 1.4 mg/dL [intervalo de referencia, 0–0.2 mg/dL], Junto con una concentración normal de beta 2-microglobulina.........


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miércoles, 20 de noviembre de 2013

190- Manejo de la Gota

Manejo de la Gota. Sociedad Española de Reumatología. Grupo GuipClinGot. Guia de practica clinica. (2012) Pag.56

……….VII.C. PRUEBAS DE LABORATORIO

 La utilidad de las pruebas de laboratorio en la gota varía en función de las distintas fases de la enfermedad. En los episodios recurrentes de inflamación aguda las determinaciones analíticas permiten el diagnóstico del proceso y de sus comorbilidades, mientras que en los periodos interepisódicos y de enfermedad crónica, facilitan la evaluación diagnóstica y el seguimiento correcto.

VII.C.1 .Episodios de inflamación aguda

Durante el primer episodio de inflamación aguda las pruebas de laboratorio deben abarcar dos grandes aspectos:

VII.C.1.1. Demostración de cristales de UMS en líquido sinovial

El estudio del líquido sinovial es el primer paso para el diagnóstico de certeza de un episodio agudo de inflamación. En general, la aspiración del LS de la articulación o bursa afectada es un procedimiento sencillo, incluso en articulaciones pequeñas como las MTF (80). Además, también puede estudiarse el material procedente de un nódulo sospechoso de ser un tofo.

En la artritis gotosa aguda el aspecto macroscópico del LS es inflamatorio, con un color amarillo opalescente o blanco gredoso si se aspira material tofáceo (figura 1). Para el examen en fresco se coloca una gota sobre un porta con un cubre y se visualiza inmediatamente con microscopio óptico de luz polarizada con compensador rojo de primer orden, en busca de microcristales, lo que nos permitirá establecer el diagnóstico diferencial con otras artritis microcristalinas, como la producida por pirofosfatos.

Los cristales de UMS tienen forma acicular. Presentan refringencia intensa (muy brillantes con el polarizador) (figura 2) y elongación negativa (coloración amarilla en alineación paralela al eje del compensador y azul en alineación perpendicular) (71) (figura 3). La demostración de cristales de UMS constituye el diagnóstico de certeza de gota y debe realizarse, siempre que sea posible, ante cualquier artritis no filiada (73).

La artritis séptica es el primer diagnóstico diferencial de la inflamación gotosa articular aguda. Por consiguiente, el LS debe ser remitido a laboratorio para estudio microbiológico y recuento celular, ya que ambos procesos pueden presentarse de forma simultánea (101, 103).

Los recuentos celulares son típicamente altos, con un número de neutrófilos que puede oscilar desde 2.000 hasta 50.000 por microlitro. Los recuentos más elevados deben hacer sospechar la presencia de infección, aunque no siempre existe una relación entre el recuento de neutrófilos y los procesos infecciosos. Del mismo modo, puede plantearse diagnóstico diferencial con otras patologías como artritis cristalinas, artritis reactiva e incluso artritis reumatoide (170) (tabla 18)..................

Ver  Guia Completa con pruebas adicionales 

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viernes, 15 de noviembre de 2013

189- Anticuerpos Antinucleares II


Genna Rollins.  Dilema de las prueba de anticuerpos antinucleares. 
Clinical Laboratory News, 2011; 37 (11)

Los autoanticuerpos antinucleares se han utilizado como un biomarcador para las enfermedades autoinmunes sistémicas reumáticas (SRD) durante más de medio siglo, y han encontrado una sòlida posición como herramienta  diagnóstica en lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, y síndrome de Sjögren entre otroas. Sin embargo recientemente, la evolución de las tecnologías y la comprensión inadecuada de las limitaciones de los distintos métodos han resultados en la utilización indebida de los anticuerpo antinuclear (ANA) para como prueba de detección para los SRD. Ante este desafío, los bioquìmicos tienen la responsabilidad de conocer pro-con de estos métodos y de informar a los médicos como hacer el mejor uso de las pruebas de ANA.

"Muchos médicos de atención primaria tienen una comprensión imperfecta de los criterios de diagnóstico para los trastornos autoinmunes y que van junto con la no-comprensión de las limitaciones de las pruebas de ANA. Hay un gran problema sobre falsos positivos clínicamente irrelevantes en una gran minoría de pacientes “normales”. Esto es bien apreciado por los reumatólogos, pero los medicos generalistas realmente no son conscientes de ello ", dijo John L. Carey, MD, Vice-presidente de Patología y Medicina de Laboratorio en el Henry Ford Health System en Detroit. "Este océano de pacientes que no tienen enfermedad reumática sistémica pero tienen resultados positivas, destruye el valor predictivo positivo de las pruebas de ANA. Por desgracia, esto no es apreciado por los médicos y  realmente es un desafìo para el laboratorio a los efectos de corregir la falsa impresión creada por pruebas positivas clínicamente irrelevantes".

Los pros y contras de la inmunofluorescencia

Los falsos positivos no son la única cuestión en la que se debe asesorar a los médicos sobre las pruebas de ANA. Antiguas tecnologías y las nuevas, de pruebas que se están desarrollando van  aportando evidencia que podría ayudar a mejorar la especificidad de los métodos ya establecidos.

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) se ha utilizado desde la década de 1950 para detectar ANAS; inicialmente se utilizaba como sustratos órganos de roedores y ahora, con mayor frecuencia, las lineas celulares de cáncer de laringe de células epitelioides humanas (HEp-2). Estos IFI ofrecen las ventajas de proporcionar tanto el patrón de ANA y su tìtulo en la  detección de màs de 100 autoanticuerpos. El método tiene muy buena sensibilidad para ciertos alteraciones, tales como el lupus (85%), enfermedad mixta del tejido conectivo (100%), y el lupus inducido por fármacos (100%).

Sin embargo, la IFI tiene algunas desventajas. Sufre de ser una prueba manual no estandarizado y con una interpretación subjetiva de los resultados y baja reproducibilidad.  Esta prueba de bajo rendimiento ha producido durante mucho tiempo su cuota de falsos negativos para ciertos autoanticuerpos, como el Jo-1 (30%), el P ribosomal (40%), y la proliferación de antígenos nucleares (30%). Según Carey, los IFI pierde aproximadamente el 15% de los pacientes con lupus, pero cuando los pacientes tiene diagnostico establecidos su monitoreo brinda aproximadamente el 97-98% de resultados positivos.

Por otro lado, hasta el 13% de los individuos sanos tendrá resultados positivos de ANA con IFI en una dilución 1:80. Pero según Marvin Fritzler, MD, PhD, Profesor de Medicina en la Universidad de Calgary, Alberta, Canadá aunque los títulos más altos en general se cree que son clínicamente  significativos e indicativos de SRD, la evidencia sugiere que más allá de un umbral de titulos de ANA 1:80 o 1:160 "tiene poco que ver con el diagnóstico o actividad de la enfermedad".


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domingo, 10 de noviembre de 2013

188- Anticuerpos antinucleares I


Allan Binder, Spencer Ellis. Solicitud de Anticuerpos  Antinucleares (resumen).                         Brit. Med.Journ. 2013; 347: f5060
Una mujer de 23 años se presenta a su médico de familia con una historia de tres meses de malestar general, fatiga y artralgias que atribuye a una enfermedad viral.  Ella también había asistido al servicio de urgencias con dolor torácico pleurítico en el inicio de los síntomas. Ha tenido dos abortos involuntarios en el pasado. En el examen, hay ganglios linfáticos pequeños, no dolorosos en el cuello y ligeramente hinchados con articulaciones interfalángicas proximales, en sus manos.
La presentación de una mala salud sistémica, dolor torácico pleurítico, linfadenopatía, dolor en las articulaciones  podría ser origen de una infección viral, además de varios diagnósticos diferenciales, incluyendo la artritis reumatoide. Sin embargo, con este conjunto de síntomas, es importante tener en cuenta una enfermedad del tejido conectivo, particularmente lupus eritematoso sistémico (LES). Una historia detallada y un examen  pueden proporcionar pistas adicionales a enfermedad del tejido conectivo incluyendo síndromes de superposición.  La presencia de frecuentes úlceras bucales, fotosensibilidad, alopecia, hinchazón de las articulaciones, síntomas de sequedad, pleuresía, o fenómeno de Raynaud apoyaría la necesidad de comprobar una causa reumática autoinmune. 
Puntos a tener en cuenta

  • La mayoría de los pacientes con un resultado positivo de la prueba de anticuerpos antinucleares no tienen lupus eritematoso sistémico (LES) o enfermedad del tejido conectivo, por lo tanto la prueba de anticuerpos antinucleares no debe ser solicitada sin una fuerte sospecha de enfermedad reumática autoinmune.
  • Las pistas de la evaluación clínica, tales como fotosensibilidad, alopecia, fenómeno de Raynaud, úlceras en la boca, y la artritis deben guiar a la necesidad de pruebas para anticuerpos antinucleares (y anticuerpos a los antígenos nucleares extraíbles)
  • Anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia son hallazgos comunes en las enfermedades reumáticas autoinmunes
  • Aunque el 95% de los pacientes con LES son positivos para anticuerpos antinucleares, la especificidad de la prueba es sólo 57% para esta enfermedad
  • Los anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles tienen una alta especificidad para determinadas funciones o complicaciones autoinmunes clínicos
  • El análisis de orina siempre debe llevarse a cabo cuando se sospecha de LES
  • Los títulos de los anticuerpos antinucleares no se deben  utilizar para monitorear el LES y no necesitan ser repetidos una vez que se estableció un diagnóstico. Las mejores pruebas para monitorear la actividad del LES es  la velocidad de sedimentación, los títulos de anticuerpos contra el ADN de doble cadena, y los niveles de complemento
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martes, 5 de noviembre de 2013

187- Linfomas y autoinmunidad

Ricardo García-Muñoz. Revisiòn. Aspectos inmunológicos relacionados con la generación de linfomas y autoinmunidad. Inmunología 2010; 29(1): 34-49.

Resumen

El desarrollo de linfomas y autoinmunidad es una compleja interacción entre diversos factores patológicos. Más allá de anomalías genéticas, existen una variedad de factores ambientales y microbianos, así como procesos inmuno-reguladores y mecanismos de tolerancia que pueden inducir tanto autoinmunidad como varios tipos de síndromes linfoproliferativos. El objetivo de la presente revisión es resumir los posibles mecanismos dañinos en el desarrollo de los linfocitos, los mecanismos de control y las respuestas inmunes que favorezcan la adquisición de autoinmunidad, o que inducen la aparición y proliferación de linfocitos malignos.

Introducciòn

El riesgo de padecer un síndrome linfoproliferativo se encuentra incrementado en pacientes con enfermedades reumatológicas e inmunodeficiencias. Además, esta relación es bidireccional, ya que los pacientes con síndromes linfoproliferativos sufren fenómenos autoinmunes e inmunodeficiencia. Estos fenómenos se desencadenan como resultado del mismo proceso linfoproliferativo o por sus tratamientos. Sin embargo, a pesar de que estos fenómenos están bien establecidos, las interacciones del sistema inmune en estos procesos son complejas y existe poca información sobre los mecanismos fisiopatológicos que expliquen en un mismo paciente la adquisición de un síndrome linfoproliferativo y autoinmunidad concomitante. En el siguiente trabajo se resume la respuesta inmune normal y se revisan los procesos inmunológicos implicados en la generación de linfomas y autoinmunidad, haciendo énfasis en la fisiología de la tolerancia inmunológica central y periférica.

El sistema inmune

El sistema inmune es el conjunto de moléculas, células, tejidos y órganos que actúan en conjunto para defendernos contra las infecciones. Los microorganismos o las moléculas
dañinas están compuestos por antígenos. La respuesta inmune se divide en inmunidad innata o natural y en inmunidad específica o adaptativa. La inmunidad innata consiste en la protección frente a la infección basada en mecanismos que existen antes de que aquella se produzca y que son capaces de responder con rapidez a los microorganismos y de reaccionar de forma esencialmente igual a distintas infecciones. El sistema inmunitario innato esta constituido por las barreras epiteliales, las células fagocíticas (neutrófilos y macrófagos), los linfocitos NK, el sistema del complemento y las citocinas, elaboradas en su mayor parte por los fagocitos mononucleares, que regulan y coordinan muchas de las actividades de las células de la inmunidad innata. El sistema inmunitario adaptativo es la forma de inmunidad dependiente de los linfocitos y estimulada por la exposición a microorganismos o antígenos.

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