sábado, 30 de marzo de 2019

579- Citometría de flujo y leucemias inusuales

Keeney M, Hedley BD, Chin-Yee IH . Flow cytometry- Citometría de flujo: reconocimiento de poblaciones inusuales en el diagnóstico de leucemias y linfomas. Int J Lab Hematol. 2017;39(1): 86-92. Pathology and Laboratory Medicine, Department of Hematology, London Health Sciences Centre, Victoria Hospital, London, ON, Canada. 

Resumen

La citometría de flujo es una tecnología invaluable en el examen de sangre, médula ósea, tejidos y fluidos corporales para detectar la presencia o ausencia de enfermedades hematológicas. Se usa tanto en el diagnóstico como en las pruebas de seguimiento, con un papel cada vez más importante en la detección de poblaciones de enfermedad residual muy pequeñas (enfermedad residual mínima, ERM). Sin embargo, la inmunofenotipificación por citometría de flujo de leucemia y linfoma depende en gran medida de la interpretación de los resultados. Con el aumento de la complejidad de los instrumentos de color  utilizados habitualmente en los laboratorios clínicos, el conocimiento de las poblaciones que definen enfermedades es cada vez más importante, al igual que el reconocimiento de patrones normales y reactivos. Este manuscrito presenta estudios de casos con patrones de citometría de flujo encontrados en el examen de rutina de muestras enviadas para inmunofenotipos de leucemia y linfoma, centrándose principalmente en los trastornos de las células B que el laboratorio (incluido un hematopatólogo) puede pasar por alto o interpretar incorrectamente al realizar la prueba. Los estudios de casos se utilizan para ilustrar el enfoque estandarizado de nuestro laboratorio para la interpretación de datos de citometría de flujo. Además de un enfoque estandarizado, estos casos enfatizan la importancia de las habilidades interpretativas de los tecnólogos y hematopatólogos para reconocer patrones anormales en la detección de neoplasias malignas hematológicas.

Introducción

La citometría de flujo ha estado disponible desde la década de 1970 y se usó principalmente para el análisis de ADN. Se convirtió en una tecnología clave en los laboratorios clínicos en la década de 1980, donde se implementó en muchas instituciones para enumerar los subconjuntos de linfocitos en pacientes con sospecha de infección por VIH. A principios de la década de 1990, la citometría de flujo se estaba volviendo ampliamente aceptada como un adyuvante de las técnicas tradicionales de morfología e inmunohistoquímica para la detección y clasificación de tumores malignos hematológicos. Actualmente, más de 30 años desde su incorporación en el laboratorio clínico de rutina, todavía no existe un método aprobado por la FDA para la detección y caracterización de patrones inmunofenotípicos en ninguna de las neoplasias hematolinfoides. La falta de reactivos estandarizados y en particular los cócteles de reactivos ha llevado a laboratorios individuales a desarrollar sus propios análisis internos  (LTD-pruebas desarrolladas en laboratorio)  y sus métodos de análisis de datos. El consorcio EuroFlow ha intentado estandarizar la configuración del instrumento, los reactivos y el software para permitir la comparación de datos entre centros; sin embargo, esto requería una "solución de un solo proveedor" que no es ampliamente aplicable a la comunidad de citometría de flujo más amplia. Si bien hay muchas maneras de identificar y caracterizar poblaciones celulares anormales mediante citometría de flujo, este manuscrito describirá formas de identificar poblaciones anormales que a menudo resultan ser un desafío para los citometristas y hematopatólogos de flujo. Nos centraremos en los trastornos de las células B, donde nuestro enfoque estandarizado está diseñado para garantizar que las poblaciones anormales no se pierdan en la evaluación de cualquier enfermedad maligna hematológica.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina


lunes, 25 de marzo de 2019

578- Publicaciones científicas cuestionables

Q-A:  Moderadores: Nader Rifai, Thomas M. Annesley, Expertos: Scott Moore, Arthur L. Caplan, Deborah J. Sweet, Peter Hornung, Frits R. Rosendaal. Mantener la integridad de la investigación y su publicación. Clin Chem, 2019; 65 (2) 230–235.  Boston Children’s Hospital, MA- USA

El informe de los resultados científicos ha estado últimamente bajo escrutinio. El número de artículos objetados parece estar aumentando, y las discusiones sobre la integridad de la investigación comprometida en publicaciones científicas se han convertido en algo común en la prensa no especializada. Estos eventos, sin duda, tendrán repercusiones negativas y socavarán la credibilidad de la comunidad científica ante la opinión pública. Históricamente, los científicos han disfrutado de la confianza y el respeto del público. Los hallazgos y conclusiones de los estudios científicos han resultado en cambios beneficiosos en las políticas públicas y en los avances técnicos que han mejorado el bienestar de la sociedad. El informe honesto de los resultados científicos es la piedra angular de esta confianza y se basa en los esfuerzos y las mejores intenciones de los editores, editores, autores y revisores. Estas 4 entidades deben cumplir con sus deberes para preservar la integridad del sistema. Lamentablemente, los incentivos financieros y la codicia, la feroz competencia entre los científicos, los criterios equivocados para la promoción académica y la naturaleza humana imperfecta han contribuido a cuestionar la integridad del sistema. El número de títulos de doctorado otorgados ha aumentado dramáticamente en las últimas dos décadas y también lo ha hecho la producción intelectual. En consecuencia, el número de revistas científicas indexadas por Web of Science ha aumentado en un 66% desde el año 2000: de 7383 a 12271. El aumento en el número de artículos publicados, per se, no es un problema, sin embargo, con el nacimiento de revistas depredadoras que se han infiltrado en la industria editorial científica, la calidad de la producción científica ha disminuido. Aunque no existe una definición definitiva para una revista depredadora, existen criterios que, cuando se cumplen, clasifican una revista como tal, incluido el  editor de la revista cuando es el mismo,  cuando no tiene un comité editorial o existe un comité editorial, pero los miembros no son conscientes de que están enumerados como tales, al no tener publicaciones, etc.  Según una investigación realizada por los organismos de radiodifusión pública alemana NDR y WDR, junto con el Süddeutsche Zeitung Magazin, estos editores de acceso abierto están principalmente en el sur de Asia, la región del Golfo, Turquía y África. Las revistas depredadoras han involucrado a más de 400.000 científicos a nivel mundial. Además, cientos de miles de artículos se publican anualmente en estas revistas depredadoras: los autores Indios ocupan el primer lugar en cuanto al número de artículos publicados en estas revistas, y los autores de EE. UU. ocupan el segundo lugar. Algunos de los científicos estadounidenses que publicaron en estas revistas no sabían que eran revistas depredadoras; de hecho, no existe una lista completa de revistas depredadoras. La U.S Federal Trade Comission de los Estados Unidos inició recientemente una demanda contra Omics Group, el editor Indio que tiene 785 títulos con más de $ 50 millones en ingresos, por prácticas cuestionables. Combinados, estos problemas han llevado a la proliferación de publicaciones científicas de poca importancia, y a una cantidad enorme de literatura con informes de poco valor y un impacto negativo en la integridad de la investigación.

Preguntas  a considerar

1.¿Cuál es la principal amenaza para la integridad de la investigación? 
2.¿Cuáles son las consecuencias de poner en peligro la integridad de la investigación?
3.¿Qué pasos se pueden tomar para contrarrestar el efecto perjudicial de las revistas depredadoras?
4.¿Cuáles son las responsabilidades de los editores y editores para garantizar la integridad de la empresa editorial?
5.El énfasis de los comités de promoción académica y las agencias de financiamiento en el factor de impacto (FI) de las revistas ha sido cuestionado. En este entorno de proliferación y publicación de resultados cuestionables por parte de las revistas, ¿considera que el papel de la IF disminuye o se hace más prominente?
6.¿Los criterios de conflicto de interés (COI) establecidos actualmente para editores, autores y revisores son adecuados para salvaguardar el sistema o es necesario agregar requisitos más estrictos?

- 5 Expertos opinan sobre el tema

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

miércoles, 20 de marzo de 2019

577-Caso clínico: inusual falla cardíaca juvenil

Christopher W. Farnsworth,  Thomas J. Baranski. Un caso inusual de insuficiencia cardíaca descompensada en un hombre joven. Clin Chem 2019; 65 (1) 51–56. Department of Pathology and Immunology and  Department of Medicine, Washington University in St. Louis.MO- USA

CASO

Un hombre de 21 años se presentó al servicio de urgencias (ED) con dolor en el pecho, dificultad para respirar, letargo, náuseas, vómitos y palpitaciones. Se había presentado a otro ED el día anterior con síntomas similares y fue enviado a su casa con un diagnóstico de ansiedad y ataque de pánico. Su única historia clínica pasada relevante fue la malformación de Chiari reparada (N.T: las malformaciones de Chiari son defectos estructurales en el cráneo y el cerebelo, en la parte del cerebro que controla el equilibrio). No había antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Sus concentraciones de lípidos fueron las siguientes: colesterol total, 79 mg /dl  (ref, menor de 200], colesterol HDL, 26 mg/dl; (ref, 40–199), colesterol LDL, 22 mg/ dl (ref, 0–129), triglicéridos, 43 mg /dl (ref, 0–150), y tenía un IMC (índice de masa corporal) de 29. El paciente se encontraba en su estado normal de salud.

A su llegada, la troponina I era de 47,94 ng/ml (Siemens; ref, menor de 0,24). Se realizó electrocardiografía (ECG) que reveló taquicardia sinusal (140 latidos / min) sin elevación de los segmentos ST. Como resultado, se administró un bloqueador β para el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. El paciente también desarrolló una insuficiencia respiratoria hipóxica grave con una PO2 arterial de 62 mmHg (ref, 80–100), que requirió oxígeno con una mascarilla no respiratoria a 25 l/min. Posteriormente fue intubado debido a un aumento de la fatiga respiratoria (respiraciones 26/min), hipotensión (presión arterial 85/57) y mayores requerimientos de oxígeno. El paciente también se volvió oligúrico y la creatinina aumentó a 1.9 mg/dL. Era acidótico, hiperkalémico, y los resultados de sus pruebas de función hepática fueron altos. Hubo preocupación clínica por la infección, pero todos los cultivos fueron negativos. Además, una prueba de detección de drogas en orina, anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos y pruebas de coagulación fueron normales. Se realizó una prueba de tiroides que reveló una hormona estimulante de la tiroides (TSH) menor de 0.04 mcIU/ml, tiroxina libre (FT 4) de 0.6 ng/dL (ref, 0.7–1.3) y triyodotironina libre (FT 3 ) mayor de  20.0 pg/ml (ref, 2.4–4.2).

Preguntas a considerar

1) ¿Cuáles son algunas de las causas de la insuficiencia cardíaca descompensada en individuos jóvenes, sanos?
2) ¿Cuáles son las indicaciones para las pruebas de tiroides en pacientes con enfermedad aguda?
3) ¿Cuáles son algunas causas comunes de la tirotoxicosis aguda?

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viernes, 15 de marzo de 2019

576-Marcadores de fibrilación auricular

Chua W, Purmah Y, Cardoso VR, Gkoutos GV, Tull SP, Neculau G, Thomas MR, Kotecha D, Lip GYH, Kirchhof P, Fabritz L. Descubrimiento basado en datos y validación de biomarcadores de sangre  en circulación asociados con la fibrilación auricular prevalente. Eur Heart J. 2019  7. Institute of Cardiovascular Sciences, University of Birmingham, UK.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) a menudo solo se identifica después de una complicación, por ejemplo, un derrame cerebral. El inicio de la anticoagulación oral puede prevenir tales eventos, que conduce a llamadas para la detección sistemática de la FA en poblaciones de riesgo  para permitir el inicio oportuno de la anticoagulación. Desafortunadamente, la evaluación de ECG requiere muchos recursos y es una carga para los pacientes.  Por lo tanto, los factores de riesgo clínico asociados con la FA como la edad avanzada, el accidente cerebrovascular previo, la obesidad, la hipertensión, la diabetes, la cardiopatía isquémica, la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardiaca, se utilizan para identificar las subpoblaciones adecuadas para el examen de ECG. Estos factores de riesgo, individualmente o en combinación, tienen una capacidad predictiva modesta y su determinación requiere un conocimiento especializado (por ejemplo, para diagnosticar una insuficiencia cardíaca), lo que representa un desafío para una detección eficaz.

Los biomarcadores de sangre tienen el potencial de respaldar los programas de detección de la FA (por ejemplo, incorporados en las pruebas en el punto de atención). Se han propuesto varios biomarcadores candidatos para la detección de FA, tal como la prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP), el péptido natriurético cerebral (BNP), la proteína C-reactiva  en la inflamación refleja, la galectina-3 que se correlaciona con la fibrosis cardíaca o la cistatina o la tasa de filtración glomerular como un marcador de enfermedad renal crónica. El péptido natriurético cerebral, que es el marcador mejor estudiado, se eleva de manera similar tanto en pacientes con FA prevalente y en cohortes analizadas con incidencia en FA. Hasta ahora, la mayoría de los análisis que identifican biomarcadores en pacientes con FA se han basado en hipótesis e incluyeron la medición de una sola o una pequeña selección de biomarcadores sanguíneos. Estos biomarcadores también compiten con otros marcadores cardiovasculares relacionados con el pronóstico o el diagnóstico de otras afecciones cardíacas (Ejemplo, Insuficiencia cardíaca, aterosclerosis y eventos coronarios) o muerte.

Para permitir un análisis basado en datos de biomarcadores específicos de FA, cuantificamos 40 biomarcadores cardiovasculares en una cohorte de pacientes no seleccionados. Todos los pacientes sin FA conocida fueron evaluados en busca de FA silenciosa, no diagnosticada mediante el monitoreo de eventos de 7 días. Combinamos las concentraciones de biomarcadores con los factores de riesgo clínicos conocidos de la FA para determinar qué marcadores distinguen mejor a los pacientes con y sin FA. En un análisis secundario, también incluimos parámetros de imagen que se han asociado con la FA.  Mediante el uso de regresión logística y algoritmos de aprendizaje automático, identificamos marcadores robustos para la FA.

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domingo, 10 de marzo de 2019

575- Marcadores cardíacos

Paul Collinson. Editorial: Troponina,  delta check y evolución de los biomarcadores cardíacos: de vuelta al futuro (otra vez). Annals of Clinical Biochemistry 2018; 55(6): 626–629. Dr P. O Collinson. Consultant Chemical Pathologist at St George’s Hospital and Professor of Cardiovascular Biomarkers at St George’s Medical School.

Antecedentes

El diagnóstico de infarto de miocardio (IM) originalmente se consideró fatal. No fue hasta que Thomas Herrick demostró en 1912 que la angina y el IM  eran entidades clínicas separadas y no fatales.  Cuando se lanzó el concepto de diagnóstico cardiovascular. La primera prueba diagnóstica fue el electrocardiograma (ECG). Esto fue seguido por el interés en el uso de marcadores de inflamación, indirectamente mediante la medición del recuento de glóbulos blancos y directo con la medición de la proteína C reactiva. La primera de las enzimas cardíacas "tradicionales" fue la aspartato transaminasa, descrita por primera vez por Arthur Karmen en 1954, seguida por la lactato deshidrogenasa (LD) y sus isoenzimas, la actividad de hidroxibutirato (como un sustituto de la isoenzima 1 de LD) y la creatina kinasa (CK) y sus isoenzimas. El uso de mediciones de enzimas cardíacas, especialmente la medición de CK y su isoenzima MB más específica para el corazón, CK-MB, se incorporó en la definición de IM acordada por la Organización Mundial de la Salud (OMS): 

El diagnóstico clínico de infarto agudo de miocardio generalmente se basa en la historia, el ECG y las enzimas séricas 

A- Historia: la historia es típica si hay dolor torácico severo y prolongado. A veces la historia es atípica y el dolor puede ser leve o incluso ausente o pueden predominar otros síntomas.

B- ECG. Los cambios inequívocos en el ECG son el desarrollo de ondas Q o QS anormales y persistentes, y la corriente de lesión en evolución que dura más de 1 día. Cuando el ECG muestra estos cambios inequívocos, el diagnóstico se puede hacer solo en el ECG. En otros casos, el ECG puede mostrar cambios equívocos, que consisten en a) una corriente de lesión estacionaria, b) una inversión simétrica de la onda T, c) una onda Q patológica en un solo registro de ECG, o d) perturbaciones de la conducción.

C. Enzimas séricas. a) El cambio inequívoco consiste en un cambio en serie o un aumento inicial y una caída subsiguiente del nivel sérico. El cambio debe estar correctamente relacionado con la enzima en particular y con el tiempo de demora entre el inicio de los síntomas y la toma de muestras de sangre. La elevación de isoenzimas cardioespecíficas también se considera un cambio inequívoco…………….

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martes, 5 de marzo de 2019

574- Control en la realización de pruebas de laboratorio

Q/A: Moderador: Geoffrey S. Baird,  Expertos: Brian R. Jackson, Jane Dickerson, Ken Sikaris, Bernard Croal, Michael Laposata. ¿Qué hay de nuevo en el control sobre la utilización adecuada de las pruebas de laboratorio? Clin Chem 2018; 64(7): 994–1000. Department of  Laboratory Medicine, University of Washington, Seattle-USA.

No esta bien documentado el intervalo de tiempo que transcurrió entre la invención de Yalow del inmunoensayo, el desarrollo de Mullis sobre la reacción en cadena de la polimerasa o la demostración de electropulverización en espectrometría de masas y los primeros pedidos de pruebas de laboratorio clínico basadas en estas tecnologías que se solicitaron a pacientes en forma errónea, por razones equivocadas, y en momentos equivocados. A pesar de nuestra falta de evidencia en la línea de tiempo sobre la mal-utilización de las pruebas de laboratorio, sabemos muy bien que cada paso del progreso hacia la innovación técnica y biomédica en las pruebas de laboratorio clínico se acompaña de pequeños pero significativos pasos hacia atrás. Debido a  la confusión de los médicos, hay solicitudes mal realizadas y una cultura de la práctica médica que fomenta las pruebas diarias y una serie de otras razones. Los datos disponibles convergen en una estimación de que, en promedio, el 30% de las pruebas de laboratorio se ordenan de manera inadecuada o no son necesarias, e igualmente preocupante, es que una fracción desconocida pero considerable de las pruebas de laboratorio está infra-utilizada.

Gestión, administración o gestión de demanda  en la utilización de pruebas de laboratorio, son una serie de apelativos que se utilizan para describir el papel que los laboratorios pueden y deben realizar para abordar los problemas en nuestros sistemas médicos que conspiran en la realización de pruebas de laboratorio en los pacientes en forma correcta, en el momento adecuado y por las razones correctas. Aunque las intervenciones que funcionan (y no funcionan) para optimizar la utilización de las pruebas de laboratorio se han informado y revisado ampliamente en la literatura, estas preguntas y respuestas se centran en temas actuales en este campo, con algunas preguntas a los expertos que aún  están pendientes de respuestas.

Preguntas a considerar

1) La gestión de la utilización de las pruebas de laboratorio ya no es solo el dominio del profesional del laboratorio, ya que los médicos, los sistemas de salud e incluso aquellos que pagan por la atención médica han tomado un interés activo en el tema. ¿Cómo ve el papel del profesional de laboratorio en estos esfuerzos diversificados?

2) Las técnicas estándar para administrar la utilización de pruebas de laboratorio incluyen la provisión de algoritmos que soportan de decisiones, la eliminación de pruebas obsoletas de los menús de pedidos y el diseño de algoritmos de pruebas reflexivas. ¿Cuáles son las intervenciones de administración en la mayor utilización de  nuevas pruebas, innovadoras y altamente eficaces que utiliza en su propio sistema de salud?

3) La administración de la utilización de las pruebas a menudo se critica por centrarse solo en la sobreutilización, mientras que la verdad del asunto es que algunas pruebas se usan en exceso y otras se sub-utilizan. ¿Cómo podemos evaluar qué pruebas están sobre-utilizadas frente a aquellas que están sub-utilizadas y, además, cómo podemos evaluar los costos relativos de cada uno de nuestros sistemas de salud?

4) Los esfuerzos nacionales e internacionales como Choosing Wisely han tratado de proporcionar información sobre prácticas médicas de bajo valor directamente a los pacientes. ¿Cree que los esfuerzos de utilización del laboratorio enfocados en el paciente valen la pena y, de ser así, cómo podemos comunicarnos mejor en el laboratorio con los pacientes?

5) Comunicar el consejo de uso diario de la prueba de laboratorio a los clínicos a veces puede ser discutible, ya que el mensaje del director del laboratorio de que una prueba no es óptima puede no ser bien recibido por los clínicos que no desean cambiar sus prácticas de solicitud. ¿Qué consejos y trucos puede proporcionar al lector acerca de cómo hacer que estas interacciones sean más fluidas?

6) Aquellos que pagan por la atención médica, ya sean planes de salud nacionales o privados, imponen cada vez, más medidas de manejo en la utilización de pruebas a los laboratorios. ¿Cuáles son las consecuencias positivas y negativas de este movimiento y qué podemos hacer como directores de laboratorio para mitigar los riesgos que esta tendencia representa para el laboratorio?........
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Choosing Wisely

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