viernes, 30 de enero de 2015

277- Evaluación del control pre-quirurgico

Czoski-Murray C, Lloyd Jones M, McCabe C, Claxton K, Oluboyede Y, Roberts J, et al. ¿Cuál es el valor de las pruebas de forma rutinaria del hemograma completo, electrolitos y urea, y pruebas de función pulmonar antes de la cirugía electiva en pacientes sin indicación clínica aparente y en subgrupos de pacientes con co-morbilidades comunes: una revisión sistemática de la literatura clínica. Health Technol Assess 2012;16(50).

Antecedentes

En 2003, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicó la Guía Clínica 3, que examinó el uso de pruebas pre-operatorias de rutina previas a la cirugía de bajo riesgo. Antes de la preparación de estas directivas, Munro et al. (J Munro, stand A, J. Nicholl pruebas preoperatorias de rutina: una revisión sistemática de la evidencia. Salud Technol Evalúe 1997; 1 (12)) realizò una revisión sistemática  en nombre del Health Technology Assessment Programme. En este estudio se emprendió una revisión de la literatura. Estas dos opiniones han definido y actualizan el propósito de las pruebas pre-operatorio de pacientes aparentemente sanos.

Sobre la  base de la evidencia utilizada para producir estas pautas, el 50% fueron clasificados como "ámbar" (es decir, el beneficio de la prueba era desconocido). Por lo tanto, a pesar de la existencia de una investigación primaria, la evidencia sobre la cual basar los protocolos de pruebas pre-operatorias no fue concluyente. Junto a esto ha habido una creciente conciencia de la posibilidad de que se estan sometiendo a los pacientes a pruebas no-necesarias, y como resultado de evaluaciòn de los exámenes se percibe que estas pruebas pueden alarmar a los pacientes a pesar de que ellas tienen poca importancia clínica.

Metas y objetivos

Los objetivos de este estudio fueron estimar la efectividad clínica y la relaciòn coste-efectividad de las pruebas pre-operatorias de rutina en:  recuento sanguíneo completo (FBC), electrolitos, función renal [urea y electrolitos prueba (UyE)] y la prueba de función pulmonar (PFT)] en pacientes adultos que fueron sometidos a procedimientos quirurgicos electivo de menor grado (Grado 1) e grado intermedio (Grado 2) según clasificacion de la American Society of Anaesthesiologists (ASA; Ademas, se comparan las Recomendaciones NICE  con la practica habitual, se evalua la relaciòn costo-efectividad de las ordenes emitidas en cada de estas pruebas en este grupo de pacientes identificando el valor esperado de la información. Esto determinará si hay o no hay argumentos de valor para el que el NHS decida una mayor investigación primaria sobre el uso de estas pruebas en este grupo de pacientes.


El Health Technology Assessment (HTA) programme), forma parte del National Institute for Health Research (NIHR), se creó en 1993. Produce información sobre  investigaciones de alta calidad sobre eficacia,  costos e impacto más amplio de tecnologías de la salud para aquellos agentes que  utilizan, gestionan y proporcionan atención en el NHS. Las "Health Technologies" se definen ampliamente como todas aquellas intervenciones utilizadas para promover la salud, prevenir y tratar la enfermedad, y mejorar la rehabilitación y cuidados del paciente a traves del tiempo. 


(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.


domingo, 25 de enero de 2015

276- Analisis modal de fallos-efectos

Ángeles Giménez Marina y co-autores. Aplicación del análisis modal de fallos y sus efectos a la fase pre-analítica de un laboratorio clínico. Elsevier. Rev Lab Clin. 2010;3 (4):161–170

Resumen

La seguridad es una condición dinámica y debe ser la filosofía que sustente la mejora de la calidad en el ámbito sanitario. Las estrategias para reducir incidentes pasan por abordarlos desde un enfoque general para soluciones generales a largo plazo, admitir que los errores se producen (cultura), se notifican (sacan a la luz), y se analizan los factores causales, todo ello desde una actitud proactiva, preventiva y sistemática.

Material y método: El Laboratorio Clínico del Hospital de Antequera propuso en el año 2006 realizar un análisis descriptivo modal de su fase pre-analítica, proceso de alto riesgo para la seguridad del paciente, en el que se genera el mayor porcentaje de errores y donde intervienen un importante número de profesionales, la mayoría ajenos al laboratorio cuya contribución al resultado final es decisivo, aplicando el Análisis Modal de Fallos y sus Efectos (AMFE).

Resultados: En función del número de prioridad de riesgo, se propusieron acciones de mejora, rediseñaron procesos, se realizaron procedimientos e instrucciones y se implementaron indicadores para medir resultados en el tiempo y evaluar las actuaciones para una mejora continua. 

Conclusiones: Lo importante al hablar de seguridad en los laboratorios, es la fiabilidad en cuanto a ausencia de errores, y la utilidad de la información que generamos. En este sentido, el AMFE resulta ser una fuente de información importante para detectar fallos activos y los latentes del sistema. Además, la participación y difusión de este tipo de trabajos fomenta el compromiso y la responsabilidad de los profesionales en la seguridad.

Introducción

El acceso a una atención sanitaria segura es un derecho básico del ciudadano y debe reconocerse como uno de los fundamentos de la calidad en cualquier ámbito sanitario. Hablar de seguridad del paciente implica practicar una atención sanitaria libre de daños evitables, es decir, ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones, producidas como consecuencia de la atención a la salud recibida, algo difícil de obtener ya que todo proceso lleva asociado un cierto grado de inseguridad intrínseca y de asociación de procesos cada vez más complejos, tecnología e interacciones humanas, que favorece el riesgo de incidentes…………..

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martes, 20 de enero de 2015

275- Pre-analitica en orina

Joris Delanghe, Marijn Speeckaert Requisitos Preanalytical de análisis de orina, Biochemia Medica 2014;24(1):89–104 Department of Clinical Chemistry and Department of Nephrology, Ghent University Hospital, Gent, Belgium

Resumen

La orina puede ser un producto no muy apreciado, pero contiene una enorme cantidad de información. En el analisis de orina los procedimientos estandarizados para su  recolecciòn, transporte,  preparaciòn  y el análisis deben ser  una base estrategica de diagnóstico eficaz. La reproducibilidad en su análisis  ha ido en gran medida mejorado debido a los recientes avances tecnológicos, y los requisitos preanalíticos  han ganado importancia y se han vuelto más estrictos. Debido a la forma de recolecciòn que hacen los propios pacientes las variaciones pre-analiticas son críticas. Varios métodos de muestreo e inapropiado transporte de las muestras puede causar importantes errores preanalíticas. El uso de conservantes puede ser útil para determinados analitos pero lamentablemente el conservador universal que permite un análisis completo de la orina no existe  y ello es de la mayor importancia en los nuevos metodos de diagnostico que existen actualmente. La presente revisión se ocupa de los problemas preanalíticos actuales y los requisitos para los analisis de orina  más frecuente.

Introducción

Depues de la sangre total, el suero y plasma, la orina es el material màs utilizado en el cribado diagnóstico. Durante décadas, la microscópia del sedimento urinario ha sido estándar de oro. La introducción de nuevas tecnologías y automatización ha mejorado la precisión y la productividad del proceso, pero   por otra parte, la consolidación del laboratorio ha aumentado su distancia con el paciente, lo que ha  creado un gran desafío preanalítico y es importante centrarse en esta fase de las pruebas para mejorar la fiabilidad de sus resultados y para reducir los costos de atención de la salud . 

En el laboratorio clínico, calidad total se podría definir como la garantía de una actividad realizada correctamente durante todo el proceso de la prueba, proporcionando diagnóstico médico valioso y eficaz para el cuidado del paciente. Las mejoras en su fiabilidad y la estandarizaciòn de técnicas de análisis, reactivos e instrumentación han contribuido en los ùltimos 30 años a una reducción en 10 veces la tasa de error analítico. 

Si bien el avance en la tecnología, informàtica  y métodos de garantía de calidad han contribuido a una reducción adicional en el error diagnóstico, la parte del león de los errores en el diagnóstico de laboratorio (y en el análisis de orina en en particular) quedan fuera de la fase analítica y son  las etapas pre y post-analítica que son mucho más vulnerables 

Varios subfases se han identificado en la fase preanalítica del análisis de orina. La recolecciòn, la conservaciòn de la muestra, su transporte al laboratorio, su recepción y nuevo trasporte a la sección del laboratorio donde se ralizan las pruebas  puede ser importantes fuentes de error. Un mayor esfuerzo se debe realizarse en la fase preanalítica para la reducción adicional de errores y en esta presentaciòn se realizara una visión general de los retos preanalíticos en el análisis de orina.

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jueves, 15 de enero de 2015

274- Mieloma mùltiple

H Ludwig, D Milosavljevic, N Zojer, J M Faint, A R Bradwell, W Hübl, S J Harding.  La relaciones de inmunoglobulina de cadenas pesada / liviana  mejorar la detección y monitoreo de paraproteína, identifica la enfermedad residual y se correlacionan con la supervivencia en pacientes con mieloma múltiple. Leukemia.2013; 27(1): 213–219.    Wilhelminenhospital Department of Medicine I, Center for Oncology and Hematology, Department of Laboratory Medicine, Wilhelminenhospital, Vienna, Austria The Binding Site Group, Department of Immunity and Infection, Medical School, University of Birmingham, Birmingham, UK

Resumen

Se ha utilizado un novel ensayo para la detección y medición de inmunoglobulinas monoclonales cadena pesada/liviana (HLC), la evaluación de respuesta y el pronóstico. Esta prueba permite la identificación y cuantificación de los diferentes tipos de cadena livianas de cada clase de inmunoglobulina (por ejemplo, IgGκ y IgGλ) y permite el cálculo de las relaciones entre inmunoglobulinas monoclonal/policlonal (relación HLC). Se procesaron secuencialmente 156 pacientes con mieloma IgG o IgA que comenzaron con tratamiento de primera línea y que fueron monitoreados durante periodo medio de 46,1 meses. Los resultados se compararon con los obtenidos con las técnicas convencionales (electroforesis de proteínas séricas (SPEP), electroforesis de inmunofijación (IFE), nefelometría (NEPH), y la prueba de cadenas livianas libres (FLC)). Nuestros datos muestran que el ensayo HLC permitió la cuantificación de las proteínas monoclonales que no fueron medidas con precisión por SPEP o NEPH. Cuando se aplicaron tanto las pruebas HLC y  FLC para la evaluación de la respuesta, el exceso clonal se observó en 14/31 pacientes con respuesta completa (RC).  La relación HLC indicó la presencia de la enfermedad en 8/31 pacientes que lograron CR y, los estudios secuenciales indicaron una recaída en tres pacientes antes de que el IFE se convirtiera en positivo. Las relaciones HLC altamente anormales en su presentación se asociaron significativamente con menor supervivencia global (40,5 meses vs mediana no alcanzado, P = 0,016).   

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sábado, 10 de enero de 2015

273- Pruebas no necesarias

Bill Malone. ¿Cómo pueden los laboratorios "taklear" la demanda de pruebas de alto volumen y bajo costo? Clinical Laboratory News SEP.1.2013

Con el crecimiento de las pruebas genéticas especiales que pueden costar miles de dólares, algunos grandes centros médicos se han vuelto más agresivos en mantener bajo control las ordenes medicas con costosas pruebas. Pero mientras que el freno de las pruebas de precio elevado puede ofrecer una solución rápida, otro problema se  oculta en la  frecuente utilización de las pruebas de rutina: son bajos costos, demandan grandes cantidades de recursos en el laboratorio y en los pedidos de los pacientes

El ahorro de costes en la reducción de pruebas innecesarias están bien documentados, pero un segundo y más importante objetivo es la seguridad del paciente. Mediante la reducción de pruebas de alto volumen, los hospitales pueden reducir el riesgo de anemia iatrogénica y la transfusión de los pacientes y al mismo tiempo evitar volcar sangre humana por el desagüe sin ninguna razón. Aunque el enfoque conservador para flebotomía no es nuevo, el aumento de los costes sanitarios y programas gubernamentales que miden la satisfacción y la seguridad de los pacientes están poniendo un nuevo énfasis en esta área.

Incluso en instituciones como la prestigiosa Clínica Cleveland en Ohio, los laboratoristas han descubierto que los médicos que estàn muy ocupados, con frecuencia ordenan a diario  la repetición de las pruebas el mismo día, simplemente por costumbre y prisa. Según Gary W. Procop, (MD), quien lidera el comité sobre utilización de pruebas, menciona que el estudio de estos tipos de pruebas innecesarias y frecuentes es una manera en que los laboratoristas sientes un impacto directo en la atención sanitaria de los pacientes, "La disminución de la flebotomía innecesaria es una importante forma en que los laboratoristas pueden demostrar que realmente se preocupan por la satisfacción del paciente ", dijo. "Este es un gran valor añadido para mejorar la utilización de la prueba de estas pruebas más allá de una mayor eficiencia o ahorro de costes." El Dr. Procop también es Presidente de Patología Molecular de la Clínica Cleveland, y Director Médico de los laboratorios de microbiología, micología, parasitología y moleculares.

¡Piénsenlo!

Incluso cuando los pacientes no tienen gastos de su propio bolsillo, en realidad estan pagando con algo màs importante: su propia sangre. Aunque el pinchazo ocasional en el brazo de pacientes ambulatorios parece intrascendente, los observadores han expresado desde hace tiempo su preocupación por la frecuencia en que los pacientes hospitalizados desperdician su sangre. En el hospital, los patrones de conducta  con relacion a las pruebas diarias de rutina van más allá de  su incomodidad.

En un ejemplo, los investigadores canadienses pidieron a los médicos del Hospital de St. Paul en Vancouver, no ordenar recuento sanguíneo completo (CBC) y paneles metabólicos cuando no tienen una indicación diagnostica específica, con el objeto de reducir CBC y paneles metabólicos innecesarios. Peter Dodek, Presidente del Grupo de Trabajo de Cuidados Críticos en el Centro de St. Paul para la Evaluación de la Salud y Ciencias de resultados, condujo este estudio sobre mejora de la calidad y también es profesor de medicina en la Universidad de Columbia Británica..................

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lunes, 5 de enero de 2015

272- Cetosis diabètica

Dyanne P. Westerberger. Cetoacidosis diabética: evaluación y tratamiento. Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-346. Cooper Medical School of Rowan University, Camden, New Jersey

Resumen

La cetoacidosis diabética se caracteriza por un nivel de glucosa sérica mayor de 250 mg/dl, un pH menor de 7,3, un nivel de bicarbonato en suero inferior a 18 mEq/L, un nivel de cetona sérica elevada, y deshidratación. La deficiencia de insulina es el principal factor precipitante. La cetoacidosis diabética puede ocurrir en personas de todas las edades. Sobre 4080 pacientes, el 14% de los casos se presentan en personas mayores de 70 años, el 23 % en personas de 51 a 70 años de edad, el 27 % de las personas entre 30 y 50 años de edad, y 36 % en las personas menores de 30 años. La tasa de letalidad es de 1 a 5 %. Alrededor de un tercio de todos los casos son en personas sin antecedentes de diabetes mellitus. Los síntomas comunes incluyen poliuria con polidipsia (98 %), pérdida de peso (81%), fatiga (62 %), disnea (57 %), vómitos (46%), que precede a la enfermedad febril (40%), dolor abdominal (32% ) y polifagia (23%). Su control se realiza mediante medición de A1C, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa sérica, electrolitos, pH,  cuerpos cetonicos de suero. El hemograma completo, el análisis de orina, la electrocardiografía, el cálculo de anión gap osmolar donde la brecha puede diferenciar cetoacidosis diabética de un estado hiperosmolar hiperglucémico, gastroenteritis, cetosis y otros síndromes metabólicos, puede ayudar en el diagnóstico de las condiciones comórbidas. El adecuado tratamiento incluye la administración de líquidos por vía intravenosa e insulina, y se debe monitorear los niveles de glucosa y electrolitos. El edema cerebral es raro pero es una grave complicación que se presenta predominantemente en niños. Los médicos deben reconocer los signos de cetoacidosis diabética para el diagnóstico rápido, e identificar los síntomas tempranos de prevenirlo. La educación del paciente debe incluir información sobre cómo ajustar la insulina durante tiempos de enfermedad y cómo monitorear los niveles de glucosa y cetona, así como información sobre la importancia del cumplimiento de la medicación prescripta..................

Fisiopatologìa

La Cetosis Diabètica (DKA) es el resultados de la deficiencia de insulina en diabetes de nueva aparición, del incumplimiento de tratamiento de insulina, la prescripción o el uso de drogas ilícitas, y el aumento del consumo de insulina debido a una infección.  Esta deficiencia de insulina estimula la elevación de las hormonas contra-reguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, y hormona del crecimiento). Sin la capacidad de utilizar la glucosa, el cuerpo necesita fuentes de energía alternativas. Aumenta la actividad de lipasa, causando un desgaste del tejido adiposo que produce ácidos grasos libres. Estos componentes se convierten en acetil coenzima A, algunas de las cuales entran en el ciclo de Krebs para la producción de energía; el resto se divide en cetonas (acetona, acetoacetato, y β-hidroxibutirato). Las cetonas se pueden utilizar como fuente de energía, pero se acumulan rápidamente. El glucógeno y proteínas se catabolizan para formar glucosa. Juntos, estos factores promueven la hiperglucemia, que conduce a una diuresis osmótica que resulta en deshidratación, acidosis metabólica, y un estado hiperosmolar.................... 

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