domingo, 30 de junio de 2019

597- Efectividad en la utilización de las pruebas de laboratorio

Matthew Rubinstein, Robert Hirsch, Kakali Bandyopadhyay, Bereneice Madison, Thomas Taylor,  Anne Ranne, Millie Linville, Keri Donaldson, Felicitas Lacbawan.  Efectividad de las prácticas para apoyar la utilización apropiada de pruebas de laboratorio. Revisión sistemática y metanálisis de las mejores prácticas del laboratorio de medicina. Am J Clin Pathol. 2018; 149(3):197–221. Centers for Disease Control and Prevention, (CDC) Atlanta, USA

Resumen

Objetivos:  Evaluar la efectividad de las prácticas utilizadas para respaldar la utilización adecuada de las pruebas del laboratorio clínico.

Métodos:  Esta revisión considero las recomendaciones del  CDC Laboratory Medicine Best Practices A6 Cycle Method. En los estudios elegidos se evaluaron  prácticas que permitieran  determinar el efecto de los resultados relacionados con la sobreutilización o la subutilización: entrada computarizada de solicitudes medicas (CPOE), sistemas/herramientas de apoyo a la decisión clínica (CDSS/CDST), educación, retroalimentación, revisión de pruebas, pruebas de reflejos, instrumentos utilizados en las pruebas (LTU) y cualquier combinación de estas prácticas. Los resultados elegidos incluyeron sistemas de resultados intermedios (por ejemplo, número de pruebas ordenadas/realizadas y costo de las mismas), así como resultados relacionados con el paciente (por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, tasas de reingreso, morbilidad y mortalidad).

Resultados: Ochenta y tres estudios cumplieron los criterios de inclusión. Cincuenta y uno de estos estudios podrían ser metanálisis. La solidez de las evaluaciones de evidencia para cada práctica varió desde alta a insuficiente.

Conclusión: Se hacen recomendaciones prácticas para CPOE (específicamente, modificaciones a CPOE existentes), pruebas de reflejo y prácticas combinadas. No se puede hacer una recomendación a favor o en contra para CDSS/CDST, educación, comentarios, revisión de pruebas y LTU. Los hallazgos de esta revisión sirven como orientación de futuros estudios.

Introducción

Las pruebas de laboratorio son parte integral de la atención de salud moderna como una herramienta para la detección, diagnóstico, pronóstico, estratificación del riesgo de enfermedad, selección de tratamiento y monitoreo de la progresión de la enfermedad o respuesta al tratamiento. También es una guía para admisiones y altas hospitalarias.

A medida que aumentan las tasas de utilización de pruebas, existe un mayor escrutinio sobre la idoneidad de las pruebas, por ejemplo, para reducir el potencial de error de diagnóstico. Además, con el aumento de la capitación y los reembolsos de seguros restrictivos, los laboratorios clínicos están bajo una presión continua para mejorar el valor y la utilidad de las investigaciones de laboratorio mientras operan en relación con estas restricciones financieras.

En este panorama, las tasas de sobreutilización inadecuada y subutilización representan una brecha importante para la mejora de la calidad en uno de los primeros puntos de la interfaz clínico-laboratorio. Si bien los enfoques de administración de la utilización se han descrito en la literatura,  la efectividad de estas intervenciones en apoyo en la utilización adecuada de las pruebas no está clara, al igual que las brechas de investigación actuales.

Brecha de calidad: pedido inadecuado de pruebas de laboratorio

Muchos pedidos de pruebas de laboratorio no están respaldados por protocolos de uso apropiado (es decir, pautas de organización, directivas de consenso local, algoritmos y directivas administrativas locales sobre utilización) y son innecesariamente duplicados, con variaciones en los patrones de orden de prueba influenciados por varios factores. Una revisión sistemática realizada por Zhi et al  reveló que las tasas medias generales de sobreutilización y subutilización inadecuada de las pruebas fueron del 20,6% y 44,8%, respectivamente. En este contexto, una reducción en los pedidos de prueba duplicados y el uso de pedidos de prueba respaldados por protocolos de uso apropiados califican como brechas de calidad mensurables............

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina






martes, 25 de junio de 2019

596- Síndrome antifosfolipidico

Marteen Limper, y otros autores. Síndrome antifosfolípido: estado del arte en las guías de práctica clínicas. Review. BMJ-RMD Open. 2018; 4 (Suppl 1). Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University Medical Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht, The Netherlands,

Resumen

El síndrome antifosfolípido (APS) es una enfermedad rara caracterizada por trombosis venosa y/o arterial, complicaciones en el embarazo y la presencia de anticuerpos específicos llamados anticuerpos antifosfolípidos. Esta revisión tiene como objetivo identificar las guías de práctica clínica (GPC) existentes como parte del proyecto ERN ReCONNET, con el objetivo de evaluar las GPC existentes o las recomendaciones en enfermedades raras y complejas. Se identificaron diecisiete artículos que proporcionan datos importantes; sin embargo, la búsqueda en la literatura destacó la escasez de datos clínicos confiables para desarrollar GPC. Sin directrices clínicas formales, el diagnóstico y el tratamiento del APS se basan en gran medida en el consenso y la opinión de los expertos. La necesidad de los pacientes se refiere a la comprensión de la enfermedad, su cuadro clínico y sus implicaciones en la educación de los mismos.

Introducción

El síndrome antifosfolípido (APS) es una enfermedad autoinmune sistémica con  prevalencia más alta en mujeres en edad fértil, caracterizada por trombosis venosa y/o arterial, complicaciones del embarazo y la presencia de autoanticuerpos específicos llamados anticuerpos antifosfolípidos (APS); es una enfermedad rara. Si bien no se cuenta con cifras exactas de incidencia y prevalencia, generalmente se considera que se encuentra dentro de la definición de Orphanet de enfermedad rara, ya que es una enfermedad que afecta a no más de 1 persona por año . Debido a su baja prevalencia, no se han realizado muchos ensayos clínicos aleatorizados y controlados. El objetivo de esta revisión es identificar todas las guías clínicas existentes sobre APS, integrar posibles recomendaciones e identificar necesidades no satisfechas con respecto al diagnóstico y manejo de la APS. Este trabajo ha sido impulsado por el equipo de ERN ReCONNET que realizó la investigación bibliográfica y ayudó a los autores durante todo el proceso de búsqueda. Además, el ERN ReCONNET permitió por primera vez, al menos que nosotros sepamos, escribir un manuscrito que incluye las opiniones de los pacientes y los médicos sobre la enfermedad y su manejo.

Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed y Embase en base a términos controlados (MeSH y Emtree) y las palabras clave de la enfermedad y el tipo de publicación (guías de práctica clínica- GPC). Revisamos todos los artículos publicados para identificar los GPC existentes en el diagnóstico, monitoreo y tratamiento, de acuerdo con la definición del Instituto de Medicina 2011 (los GPC son declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar la atención al paciente que se basan en una revisión sistemática de las pruebas y evaluación de los beneficios y daños de las opciones de cuidado alternativo).

El coordinador de enfermedades de European Reference Networks (ERN) ReCONNET para APS ha asignado el trabajo sobre GPC a los los profesionales de la salud involucrados. Esta publicación fue financiada por el Programa de Salud de la Unión Europea (2014-2020), N° Acuerdo de Asociación Marco: 739531-ERN ReCONNET........... 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

jueves, 20 de junio de 2019

595- Artritis idiopática juvenil

Shawn A. Mahmud , Bryce A. Binstadt . Autoanticuerpos en la patogenia, diagnóstico y pronóstico de la artritis idiopática juvenil. Front Immunol. 2018; 9: 3168. Division of Pediatric Rheumatology, Department of Pediatrics, and the Center for Immunology, University of Minnesota, Minneapolis, USA.

Resumen 

La producción de autoanticuerpos ocurre en la artritis idiopática juvenil (AIJ) y en muchas otras enfermedades autoinmunes. En algunas condiciones, los autoanticuerpos son claramente patógenos, mientras que en otras las funciones están menos definidas. Aquí revisamos varios autoanticuerpos asociados con la AIJ, con un enfoque particular en los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos que reconocen los autoantígenos citrulinados. Exploramos los posibles mecanismos que conducen al desarrollo de autoanticuerpos y al uso de pruebas de autoanticuerpos en el diagnóstico y pronóstico. Finalmente, comparamos y contrastamos los autoanticuerpos asociados a la AIJ con los encontrados en adultos con artritis reumatoide (AR).

Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a cientos de miles de niños en todo el mundo . Los avances en nuestra comprensión de la patogenia de la AIJ en las últimas dos décadas han revolucionado la terapia, han reducido la morbilidad y mejorado la calidad de vida de los afectados.

Aunque a menudo se refiere como una entidad única, la AIJ representa un grupo heterogéneo de artropatías inflamatorias. Por definición, la AIJ es la artritis que comienza en un niño menor de 16 años, dura por lo menos 6 semanas y no se puede atribuir a ninguna otra causa (por ejemplo, enfermedad de Lyme, artritis séptica o formas de artritis "reactivas"). The International League of Associations for Rheumatology (ILAR) ha definido siete subtipos de AIJ. Si bien existen características genéticas e inmunológicas compartidas entre la AIJ y la artritis reumatoide (AR) en adultos, solo un pequeño subconjunto de pacientes con AIJ con enfermedad poliarticular y un factor reumatoide positivo (FR) se asemejan clínicamente a los pacientes adultos con AR.

Cuando exploramos con más detalle, vemos que  aunque los subtipos de AIJ probablemente difieran en sus mecanismos fisiopatológicos específicos, la mayoría de las formas de AIJ parecen estar enraizadas en la degradación de la auto tolerancia inmunológica. Algunas de las asociaciones genéticas más antiguas y más sólidas reconocidas incluyen los alelos de clase II del complejo principal de histocompatibilidad (MHC), lo que sugiere un papel crítico para las células cooperadoras (Th) CD4 + T.  

El líquido sinovial de articulaciones inflamadas en niños con AIJ oligoarticular, poliarticular y sistémico (SJIA) muestra una relación anormal de Th17 a los subconjuntos de células T reguladoras, y los números de células Th17 se correlacionan con la gravedad de la artritis. La AIJ sistémica es un subtipo distinto impulsado en gran medida por defectos en los mecanismos inmunitarios innatos . Sin embargo, de manera interesante, el trabajo reciente de Ombrello y sus colegas destaca las numerosas diferencias genéticas entre sJIA y las otras formas de JIA, pero aún identifica el vínculo genético más fuerte de sJIA como el alelo MHC clase II DRB1*11 . Estos hallazgos apoyan la idea de que las células T CD4 + autorreactivas son contribuyentes clave a la patogénesis de cada uno de los subtipos de AIJ……..

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sábado, 15 de junio de 2019

15 de Junio Día del Bioquímico

¡¡¡ Feliz Día Colegas !!!

Fecha instituida en recordación del nacimiento del doctor Juan Antonio Sánchez

El 15 de junio se conmemora en la República Argentina el Día del Bioquímico, en recordación del nacimiento del doctor Juan Antonio Sánchez, propulsor de la instauración de una profesión bioquímica con fuertes bases científicas y profesionales y  resulta ya impensable imaginar un equipo de atención de la salud sin la presencia del bioquímico.

"El Doctorado en Bioquímica propendió a realzar el validamientos de la carrera farmacéutica y a constituir no un doctorado más, sino a realizar la aspiración legítima de sellar la hermandad científica entre el bioquímico y el médico."  (Juan Antonio Sánchez, 1871-1953)

De: Amalia Beatriz Dellamea- Centro de Divulgación Científica, Facultad de Farmacia y Bioquímica - Universidad de Buenos Aires.

viernes, 14 de junio de 2019

594- Enfermedad relacionada-IgG4

Miyabe K, Zen Y, Cornell LD, Rajagopalan G, Chowdhary VR, Roberts LR, Chari ST Manifestaciones gastrointestinales y extra-intestinales de enfermedades relacionadas con IgG4  Gastroenterology. 2018; 155(4): 990-1003. Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.-USA

Resumen

La enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-RD) es un síndrome fibro-inflamatorio multiorgánico con recidiva crónica de presunta etiología autoinmune. Se caracteriza por el aumento de los niveles séricos de IgG4 y la infiltración tisular por las células IgG4+.Los títulos aumentados de autoanticuerpos contra un espectro de antígenos propios y la respuesta a los esteroides han llevado a su caracterización como una enfermedad autoinmune. Sin embargo, los antígenos patognomónicos probablemente difieren entre las manifestaciones, y diferentes antígenos o autoanticuerpos producen reacciones inmunitarias similares en diferentes órganos. Poco se sabe sobre los efectos patógenos, si los hay, del suero IgG4 o células plasmáticas IgG4+ en los tejidos. A pesar de varios modelos animales de la enfermedad, ninguno realmente recapitula la IgG4-RD humana. Los análisis histológicos de tejidos de pacientes con IgG4-RD revelan un denso infiltrado linfoplasmocítico rico en células plasmáticas IgG4+, fibrosis estoriforme y flebitis obliterativa, aunque estas características varían entre los órganos. Los hallazgos típicos de presentación e imagen incluyen la formación masiva de lesiones síncronas o metacrónicas en casi cualquier órgano, pero más comúnmente en el páncreas, el conducto biliar, el retroperitoneo, los riñones, los pulmones, las glándulas salivales y lagrimales, la órbita y los ganglios linfáticos. En todos los órganos, la inflamación puede reducirse con corticosteroides y medicamentos que agotan las células B, como el rituximab. Los pacientes con IgG4-RD tienen recaídas que responden a la terapia primaria. La fibrosis intensa acompaña a la respuesta inflamatoria, lo que lleva a un daño orgánico permanente e insuficiencia. La muerte por IgG4-RD es rara. IgG4-RD es una enfermedad multiorgánica con afectación pancreático-biliar predominante. A pesar de su curso de recaída-remisión, los pacientes tienen un excelente pronóstico.

Introducción

La enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-RD) es un síndrome fibro-inflamatorio multiorgánico con recidiva crónica de presunta etiología autoinmune. Se caracteriza por un patrón histopatológico distinto de IgG4 en los tejidos afectados, hallazgos de imágenes típicos en muchos órganos, aumento de los niveles séricos de IgG4, aflicción sincrónica o metacrónica de múltiples órganos, y respuesta a los glucocorticoides y al tratamiento del agotamiento de las células B. Las complicaciones a largo plazo de la IgG4-RD incluyen daño permanente a los órganos e insuficiencia funcional debido a la fibro-atrofia.

Aunque la IgG4-RD es reconocida en todo el mundo, su incidencia y prevalencia son desconocidas. Un estudio de la manifestación pancreática de IgG4-RD (pancreatitis autoinmune [AIP]) informó una prevalencia estimada de menos de 1/100,000 en la población general. La IgG4-RD es en gran parte una enfermedad de los hombres, con un predominio masculino de 3: 1, aunque las manifestaciones de cabeza y cuello se han reportado de manera equitativa entre hombres y mujeres. Todas las manifestaciones orgánicas de IgG4-RD se diagnostican generalmente en edades avanzadas (edad media mayor de 60 años). Los informes de los niños son poco frecuentes. Sus factores de riesgo son poco conocidos. Los estudios realizados en los Países Bajos y el Reino Unido sugieren que la exposición intensiva y prolongada a disolventes, polvo industrial, aceite industrial o polímeros podría aumentar el riesgo de AIP en personas susceptibles.

Patogénesis 

Se sospecha que las reacciones inmunitarias son similares en cualquier manifestación orgánica de IgG4-RD. Debido a que se identificaron polimorfismos o haplotipos susceptibles a la enfermedad en varios genes, incluido el HLA10, un mecanismo patogénico probable para la IgG4-RD es la exposición repetitiva de individuos genéticamente susceptibles a antígenos no identificados que inducen reacciones inmunitarias.  Se han propuesto dos procesos inmunológicos paralelos para llevar a cambios complejos observados por el análisis histopatológico: un proceso destructivo de tejido mediado por linfocitos activados, macrófagos y fibroblastos, y una respuesta antiinflamatoria que involucra IgG4 y células T reguladora (Treg).

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lunes, 10 de junio de 2019

593- Pruebas en reumatología

Suresh E*. Pruebas de laboratorio en reumatología: un enfoque racional. Cleveland Clin J Med. 2019; 86(3):198-210. *Senior Consultant Rheumatologist and Director of Acute and General Internal Medicine, Division of Medicine, National University Health System, Singapore.

Resumen

Las pruebas de laboratorio son útiles para diagnosticar enfermedades reumáticas, pero los médicos deben ser conscientes de las limitaciones de estas pruebas. Este artículo utiliza viñetas de casos para proporcionar una guía práctica y basada en la evidencia sobre la solicitud e interpretación de pruebas seleccionadas, como el factor reumatoide, el anticuerpo peptídico anticitrulinado, el anticuerpo antinuclear, los anticuerpos antifosfolípidos, el anticuerpo citoplásmico antineutrófilo y el antígeno leucocitario humano B27.

Puntos claves
  • Si se solicitó una prueba sin una indicación clara y el resultado es positivo, es importante tener en cuenta los peligros potenciales asociados con esa prueba; Las pruebas inmunológicas tienen una especificidad limitada. 
  • Una prueba positiva de factor reumatoide o anticuerpo péptido anticitrulinado puede ayudar a diagnosticar la artritis reumatoide en un paciente con poliartritis temprana.
  • Una prueba positiva de HLA-B27 puede ayudar a diagnosticar espondilitis anquilosante en pacientes con dolor inflamatorio de espalda e imágenes normales.
  • El anticuerpo citoplásmico antinuclear positivo (ANCA) puede ayudar a diagnosticar una vasculitis asociada a ANCA en un paciente con glomerulonefritis.
  • Una prueba de anticuerpos antinucleares negativos reduce la probabilidad de lupus en un paciente con dolor articular.
Introducción

Las pruebas de laboratorio a menudo se ordenan de manera inadecuada para los pacientes en quienes se sospecha una enfermedad reumatológica; Esto ocurre tanto en la atención primaria como en la secundaria. Algunas pruebas están disponibles individualmente y como parte de una batería de pruebas que evalúan a personas sanas sin síntomas.

El problema: los resultados negativos de las pruebas no son siempre tranquilizadores, y los resultados falsos positivos aumentan los riesgos de ansiedad innecesaria para los pacientes y los médicos, las referencias innecesarias, la posible morbilidad debido a pruebas adicionales innecesarias y la exposición a tratamientos incorrectos. Los clínicos deben conocer los inconvenientes de estas pruebas para elegirlas con prudencia e interpretar los resultados correctamente.  Este artículo proporciona una guía práctica para solicitar e interpretar algunas pruebas comunes en reumatología, con la ayuda de ejemplos de algunos casos........

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miércoles, 5 de junio de 2019

592- Clasificación de imágenes HEp-2

Wiliem A, Hobson P, Minchin RF, Lovell BC. Paquete de células de anticuerpos antinucleares Clasificación de imágenes HEp-2. Cytometry A. 2015; 87(6): 549-57. School of Information Technology and Electrical Engineering, the University of Queensland, Australia.

Resumen 

La prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) a través de inmunofluorescencia indirecta aplicada a las células del tipo 2 del epitelio humano (HEp-2) es una prueba comúnmente utilizada para identificar enfermedades del tejido conectivo (CTD). A pesar de su efectividad, la prueba todavía se considera laboriosa y requiere mucho tiempo. La aplicación de sistemas de  imagen basado en equipo de diagnóstico asistido por ordenador (CAD) es una de las posibles formas de abordar estas cuestiones. Idealmente; un sistema CAD debería poder clasificar imágenes ANA HEp-2 tomadas por una cámara ajustada a un microscopio de fluorescencia. Desafortunadamente, la mayoría de los trabajos anteriores se han centrado principalmente en la clasificación de imágenes de células HEp-2 problema que es uno de los primeros pasos esenciales en el flujo del sistema. En este trabajo abordamos directamente el problema de clasificación de la imagen del espécimen. Nuestro objetivo es desarrollar un sistema que se pueda escalar fácilmente y que tenga una precisión competitiva. Las imágenes de ANA HEp-2 o las imágenes de ANA generalmente están compuestas por varias celdas. Los patrones que se exhiben en las celdas se usan para hacer inferencias en el patrón de imagen ANA. Para ello, adaptamos un enfoque popular para los problemas generales de clasificación de imágenes, a saber, un enfoque de paquetes de palabras visuales. Cada muestra se considera como un documento visual que contiene vocabularios visuales representados por sus células. Una imagen del espécimen es representada por un histograma de ocurrencias de vocabulario visual. Nombramos este enfoque como paquete de células. Estudiamos el rendimiento del enfoque propuesto en un conjunto de imágenes tomadas de 262 sueros de pacientes con ANA positivo. Los resultados muestran que el enfoque propuesto tiene un rendimiento competitivo en comparación con los enfoques más recientes del estado del arte. Nuestra propuesta también se puede expandir a otras pruebas que involucran examinar patrones de células humanas para hacer inferencias.

Introducción

El estándar de oro para la identificación de la existencia de enfermedades del tejido conectivo (CTD) es la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) utilizando el protocolo de inmuno-fluorescencia indirecta (IIF) en las células epitelial humana de tipo 2 (células HEp-2). El método permite la identificación de una amplia gama de autoanticuerpos que podrían estar relacionados con el CTD. A pesar de su efectividad, el método sigue siendo laborioso y consume mucho tiempo y muestra una alta variación entre laboratorios e intra-laboratorios.

Los sistemas de diagnóstico asistido por computadora (CAD) basados ​​en imágenes admiten una imagen digital de ANA y generan automáticamente el resultado. Los resultados podrían usarse para adjudicar cualquier discrepancia de resultados de las lecturas manuales y, a su vez, podrían mejorar la eficiencia del laboratorio.

A pesar de su alto potencial, los trabajos existentes aún se encuentran en una etapa temprana, ya que la mayoría de los trabajos se han centrado principalmente en resolver el problema de clasificación de imágenes de células HEp-2 . Un sistema CAD necesita procesar una imagen ANA. En general, las imágenes de ANA que comprenden células HEp-2 se pueden dividir según su ciclo celular (es decir, interfase y metafase). Los expertos consideran los patrones exhibidos en ambas fases para informar el resultado de la prueba. Por lo tanto, el sistema también necesita abordar el problema de clasificación de la imagen de las células HEp-2 antes de abordar el problema de la clasificación de la imagen ANA............

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