jueves, 30 de junio de 2016

380- Lipidos en condiciones de no-ayuno

European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) A Joint Consensus Initiative.  El ayuno no es habitualmente necesario para la determinación de un perfil de lípidos: sus implicaciones clínicas y de laboratorio, incluyendo valores deseables de concentración como puntos de corte. European Heart Journal Advance, 2016; April 26

Introducción

La mayoría de las personas consumen varias comidas durante el día y algunos consumen bocadillos entre comidas; Por lo tanto, el estado post-prandial, predomina durante un periodo de 24 h. No obstante, en la práctica clínica, el perfil lipídico se mide convencionalmente en el plasma sanguíneo o suero obtenido después de un ayuno de al menos 8 h, y por lo tanto no refleja las variaciones diarias de concentración de lípidos y lipoproteínas plasmáticas media y las asociadas a un riesgo de enfermedad cardiovascular. A la hora de evaluar el perfil de lípidos para estimar el riesgo cardiovascular, curiosamente, no existen evidencias de que los valores obtenidos en ayuno son mejores a los de no-ayuno. Sin embargo, hay ventajas en el uso de muestras de no ayuno en lugar de ayuno para la medición del  perfil lipídico.................................

La percepción de limitaciones en la adopción de la medición de lípidos en condiciones de no-ayuno son las siguientes: (i) se creía que el ayuno previo proporcionaba mediciones más estandarizados; (ii) los perfiles de lípidos en condiciones de no-ayuno eran percibidos como que la mediciones de colesterol menos precisas e invalidaban la ecuación de  Friedewald; (iii) como el ayuno ha sido siempre el estándar clínico, no está claro qué valores deben ser marcados como anormales cuando se utiliza en condiciones de no-ayuno. La percepción de todas esta limitaciones serán tratados en este documento.

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Declaración de consenso conjunta de la European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Participaron 21 expertos en medicina  de Europa, Australia y los EE.UU:  “No es necesario el ayuno para una prueba de colesterol

Una nueva investigación de Dinamarca, Canadá y los EE.UU. donde participaron más de 300.000 personas sugiere que los pacientes no necesitan comprobar sus niveles de colesterol en ayuno. Hasta ahora, el ayuno ha sido requerido para la prueba de colesterol y triglicéridos. Esto se requiere en la mayoria de los paises con excepciòn Dinamarca, donde el ayuno NO se ha utilizado desde  2009. El ayuno es un problema para muchos pacientes, y la más reciente investigación muestra que los niveles de colesterol y triglicéridos son similares tanto si  ayunas como si no lo hace. Por lo tanto, ahora se aconseja que los pacientes ya no tienen que ayunar. "Esto mejorará el cumplimiento del tratamiento de los pacientes que lo realizan en forma preventiva destinada a reducir el número de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, que son las principales causas de muerte en el mundo", dice el Profesor clínico Borge Nordestgaard, del Departamento de Medicina Clínica, Hospital Herlev, Universidad de Copenhague. En Dinamarca, se realizan las pruebas de colesterol al azar, sin ayunar y en cualquier momento del dìa..............................


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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.
Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

sábado, 25 de junio de 2016

379- Endocrinologìa infantil: urgencias

P Ros Pérez .Urgencias endocrinológicas en pediatría .  Protoc  diagn ter pediatr. 2011;1:268-83. Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid

Introducción 

Las urgencias derivadas de patología endocrinológica en la edad pediátrica, aun siendo poco frecuentes, revisten especial importancia debido a su presentación/clínica poco específica, así como la morbi-mortalidad derivada de un diagnostico tardío. 

Dentro de las entidades endocrinológicas que pueden causar una urgencia médica en todas las edades, se incluyen patología del páncreas endocrino, de las glándulas suprarrenal, tiroidea e hipofisaria y del metabolismo calcio-fósforo. En algunos casos, la ambigüedad genital al nacimiento, además de suponer una urgencia “social”, puede asociar también riesgo vital, como ocurre en determinadas formas de hiperplasia suprarrenal congénita que asocian pérdida salina. 

En este capítulo revisaremos, desde un punto de vista práctico, la aproximación diagnóstica y el manejo inicial de algunas de las entidades endocrinológicas que más frecuentemente requieren una actitud urgente. Entre ellas destacan la hipoglucemia, la insuficiencia suprarrenal aguda, las alteraciones del calcio (hipo-/hipercalcemia aguda), la crisis tiroidea y la ambigüedad genital en el periodo neonatal . Las emergencias médicas derivadas propiamente de la diabetes mellitus tipo 1 y su manejo constituyen objeto de otro capítulo.

Hipoglucemia

 La hipoglucemia (definida generalmente como glucosa plasmática menor de 45 mg/dl a cualquier edad) es uno de los trastornos más frecuentes en la edad pediátrica y su diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales para la prevención de secuelas neurológicas . Dado que es una manifestación común a numerosas entidades nosológicas propias de la infancia, es de vital importancia realizar una aproximación diagnóstica adecuada, considerando todas las opciones del diagnóstico diferencial, teniendo siempre cuenta su distribución etaria. 

La sintomatología general suele ser inespecífica, tanto más cuanto más pequeño es el niño, y viene dada inicialmente por la activación del sistema suprarrenal (taquicardia, sudoración, palidez, etc.). Más tardíamente, aparecen los síntomas neuroglucopénicos (cefalea, apatía, somnolencia, visión borrosa, irritabilidad, convulsiones, y coma).  La glucopenia muscular se presenta en forma de debilidad muscular, calambres, hipotonía y trastornos de ritmo cardiaco. 

Ante toda sospecha clínica de hipoglucemia se debe determinar al momento la glucemia capilar como método rápido de diagnóstico. No obstante, es importante destacar que la determinación de glucosa capilar mediante tiras reactivas específicas tiene una menor sensibilidad en rango de hipoglucemia, por lo que se recomienda siempre confirmar el diagnóstico mediante glucemia plasmática. 

Las causas principales de hipoglucemia varían dependiendo de la edad de presentación y de la naturaleza transitoria o permanente de la misma, así como del tiempo de tolerancia al ayuno .......... 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

lunes, 20 de junio de 2016

378- Sifilis: recomendaciones de la USPSTF

US Preventive Services Task Force (USPSTF), Bibbins-Domingo  Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Gillman MW, Harper DM8, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, Mangione CM, Phillips WR, Phipps MG, Pignone MP. La detección de la infección de la sífilis en adultos y adolescentes no embarazadas: US Preventive Services Task Force Recomendaciones. JAMA. 2016;315(21):2321-7.  

Resumen:   En 2014, 19.999 casos de sífilis fueron reportados en los Estados Unidos. Si esta enfermedad no se trata puede llegar a una etapa tardía en alrededor del 15% de las personas que están infectadas. La última etapa de la sífilis pueden conducir al desarrollo de lesiones inflamatorias en todo el cuerpo, que puede conducir a la disfunción cardiovascular o de órganos. La infección de la sífilis  también aumenta el riesgo de contraer o transmitir el VIH infección. La actualización  relacionada con mujeres embarazadas se presentan en una recomendación comunicada en 2009 .

Pruebas de revisión:  La USPSTF revisó la evidencia sobre la detección de la infección de la sífilis en pacientes asintomáticos, no embarazadas adultos y adolescentes, incluidos los pacientes co-infectados con otras infecciones de transmisión sexual como el VIH.

Conclusión y Recomendaciones:  La USPSTF encontró evidencia convincente de que la detección de la infección de la sífilis  en pacientes asintomáticos, mujeres no embarazadas y las personas en mayor riesgo de infección proporciona un beneficio sustancial. Se dispone de  adecuadas pruebas screening  para identificar la infección de la sífilis  en las poblaciones en mayor riesgo. El tratamiento eficaz con antibióticos puede prevenir la progresión de la enfermedad en su etapa tardía, con pequeños daños asociados, proporcionando un beneficio general para la salud. La  USPSTF recomienda el cribado de la sífilis infección en personas que están en mayor riesgo de infección .

Introducciòn

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) hace recomendaciones acerca de la eficacia de los servicios de cuidados preventivos específicos para los pacientes sin signos o con evidentes síntomas relacionados.  Sus  recomendaciones se basan en la evidencia de la evaluación de beneficios y  daños. En esta evaluaciòn la USPSTF no tiene en cuenta los costos de esta prestación. La USPSTF reconoce que las decisiones clínicas involucran otras consideraciones ademas de las pruebas en forma individual. Los médicos deben no solo entender las pruebas, sino individualizar la toma de decisiones para pacientes en situaciones específicas. Del mismo modo, el USPSTF señala que las decisiones de política y de cobertura implican otras consideraciones además de la evidencia de los beneficios y daños clínicos.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

martes, 14 de junio de 2016

377- Hepatitis C

Organización Mundial de la Salud de la Salud. Hepatitis C  Nota descriptiva N°164, Julio de 2015

Cifras y datos

- La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus del mismo nombre; ese virus puede causar una infección, tanto aguda como crónica, cuya gravedad varía entre una dolencia leve que dura algunas semanas, y una enfermedad grave de por vida.
- El virus de la hepatitis C se transmite a través de la sangre, y las causas de infección más comunes son las prácticas de inyección poco seguras, la esterilización inapropiada de equipo médico en algunos entornos de atención sanitaria y la transfusión de sangre y productos sanguíneos sin analizar.
- En todo el mundo hay entre 130 y 150 millones de personas infectadas con el virus de la hepatitis C.
- Un número considerable de esas personas con infección crónica desarrollarán cirrosis o cáncer de hígado.
Aproximadamente 500.000 personas mueren anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitis C.
- Los antivíricos pueden curar aproximadamente el 90% de los casos de infección por el virus de la hepatitis C, lo que reduce el riesgo de muerte por cáncer de hígado y cirrosis, pero el acceso al diagnóstico y tratamiento es limitado.
- En la actualidad no existe ninguna vacuna contra la hepatitis C, pero la investigación en esa esfera continúa.

El virus de la hepatitis C (VHC) causa infección aguda y crónica. Por lo general, la infección aguda es asintomática y muy raramente se asocia a una enfermedad potencialmente mortal. Aproximadamente un 15-45% de las personas infectadas elimina el virus espontáneamente en un plazo de seis meses, sin necesidad de tratamiento alguno. El restante 55-85% de las personas desarrollará la infección crónica. De esas personas, el 15-30% correrá el riesgo de cirrosis hepática en un plazo de 20 años.

Distribución geográfica

La hepatitis C es prevalente en todo el mundo. Las regiones más afectadas son Asia central y oriental y África. Dependiendo del país, la incidencia de hepatitis C puede concentrarse en algunas poblaciones (por ejemplo, entre los consumidores de drogas inyectables), y/o en la población en general. Existen numerosas cepas (o genotipos) del VHC, cuya distribución varía en cada región.

Transmisión

El virus de la hepatitis C se transmite por vía sanguínea. Generalmente se transmite: al recibir drogas en forma inyectable, debido a  compartir  material de inyección; en entornos sanitarios, por la reutilización o la esterilización inadecuada de equipo médico, especialmente jeringas y agujas; a través de transfusiones de sangre y productos sanguíneos sin analizar. El VHC se puede transmitir también por vía sexual, y puede pasar de una madre infectada, a su niño; sin embargo, esas formas de transmisión son menos comunes.  La hepatitis C no se transmite a través de la leche materna, los alimentos o el agua, ni por contacto ocasional, por ejemplo, abrazos, besos y comidas o bebidas compartidas con una persona infectada.


La detección de la hepatitis C virus: una revisión sistemática y meta-análisis – Proyecto de protocolo. 

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viernes, 10 de junio de 2016

376- Persistencia del VIH

Persistencia del VIH: sigue replicándose en tejido linfoide incluso cuando no es detectado  en la sangre. Clinical Laboratory News. Abril 2016.  

Una nueva investigación indica que el VIH-1 no sólo persiste en el tejido linfoide, a pesar de ser indetectable en sangre, sino también continúa replicándose en estos reservorios virales (Nature 2016; doi: 10.1038/ Nature16933). Estos resultados proporcionan una "nueva perspectiva crítica" sobre cómo el VIH perdura después de un  fuerte tratamiento antirretroviral (TAR), según un comunicado emitido por un equipo de investigación multinacional.

La permanencia  del VIH ha sido un problema desconcertante para los investigadores y clínicos. No ha quedado claro si esta infección persistente en bajo nivel a pesar del TAR por residir  en un estado de reposo en los tejidos de depósito o si el VIH continúa replicando. Para examinar esta cuestión, los investigadores secuenciaron el ADN viral de una serie de  nódulos y muestras de sangre recogidas de tres pacientes infectados por el VIH antes y durante sus primeros 6 meses de TAR. Dos de ellos sólo habían tenido la infección por VIH desde hacia  3 a 4 meses y nunca había tomado el TAR,  el tercer participante había tenido la infección por VIH durante aproximadamente 17 años, pero no había tomado TAR durante al menos 1 año antes de que comenzara el estudio.

Los investigadores encontraron que el virus había evolucionado con el tiempo, lo que sugiere que seguía replicando. Sin embargo, los investigadores no observaron que el VIH evoluciona hacia mutaciones que confieren resistencia a los medicamentos utilizados. De hecho, la replicación del VIH de las células infectadas en el tejido linfoide en sitios "santuarios", donde las concentraciones de fármacos no son completamente efectivas, puede continuar siendo el reservorio viral y el tráfico de sangre o tejido linfoide", según los investigadores.

Los científicos también desarrollaron un modelo matemático para explicar cómo evoluciona el VIH durante TAR sin desarrollar cepas altamente resistentes a los medicamentos. Este modelo demostró que las cepas de VIH-TAR sensibles tienden a predominar sobre las cepas resistentes-TAR cuando el TAR se encuentra en bajas concentraciones. Sin embargo, con el aumento de las concentraciones de drogas, las cepas VIH- resistentes a los medicamentos comienzan a dominar. En altas concentraciones, el VIH no puede crecer.

El estudio es muy importante porque realmente cambia nuestra forma de pensar acerca de lo que está ocurriendo con los pacientes tratados, dijo el co-autor Angela McLean, profesora de biología matemática en la Universidad de Oxford, que supervisó la elaboración de modelos matemáticos y  ayuda a explicar por qué algunas estrategias para tratar de “limpiar” el depósito han fracasado."

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Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

domingo, 5 de junio de 2016

375- Sindrome antifosfolipidico pediatrico

MJ Lirola, MS Camacho . Síndrome antifosfolípido pediátrico. Protoc. Diagn. Ter. Pediatr. 2014; 1:79-89. Instituto Hispalense de Pediatría. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla. 

Introducción 

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno trombofílico adquirido, enfermedad autoinmunitaria multisistémica, en la cual se producen de forma persistente autoanticuerpos contra una variedad de fosfolípidos y proteínas transportadoras de los fosfolípidos. 

La descripción más temprana de la asociación entre anticoagulantes circulantes y trombosis vascular en los niños fue la realizada por Olive y colaboradores (1979) y por St. Clair (1981). En años recientes los hallazgos de SAF en los niños se han ido describiendo de forma creciente. El espectro de las manifestaciones clínicas es amplio, desde pacientes asintomáticos, hasta una enfermedad inminente con  riesgo de vida como el SAF-grave  (CAPS). 

Cualquier órgano o sistema puede verse afectado como consecuencia de la trombosis a nivel de los grandes vasos o la microcirculación. Los anticuerpos antifosfolípidos (AFL) poseen diferentes propiedades patogénicas, tales como su efecto sobres las vías de coagulación, endotelio y plaquetas, así como su efecto a nivel del tejido neuronal y las vías del complemento. El SAF primario generalmente se define por la presencia de APL en pacientes con trombosis idiopáticas y sin evidencia de otras enfermedades autoinmunitarias o de otros factores “precipitantes”, tales como infecciones, neoplasias, hemodiálisis o APL inducidos por fármacos. 

El término SAF secundario hace referencia al que acontece en pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias (principalmente lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide) . En la última puesta al día sobre los criterios de clasificación del SAF, se sustituyen los términos primario y secundario por la “existencia o no” de otros factores de riesgo de trombosis arterial o venosa.

Epidemiología 

El SAF pediátrico (SAF-p) es muy raro. Un 3% de los pacientes desarrollarán la enfermedad antes de de los 15 años. El SAF-p se presenta de forma ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres 1.1;2, mientras que en el adulto la ratio mujer:hombre se encuentra en torno a 5:1. El SAF primario y el asociado a otras enfermedades autoinmunitarias ocurren en los niños con una frecuencia similar, siendo el lupus eritematoso sistémico (LES)/lupus-like, la enfermedad autoinmunitaria que con mayor frecuencia se asocia a SAF-p. El 21% de los niños con un SAF primario progresan a un LES o síndrome lupus-like. En pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ) la prevalencia de APL varía del 7 al 53%; sin embargo, es muy rara la trombosis como complicación. Se ha descrito la presencia de APL en otras patologías como síndrome urémico hemolítico, nefropatía no lúpica, enfermedad de Perthes, púrpura de Schölein-Henoch y dermatitis atópica. 

Patogenia 

La presencia de los APL es el hallazgo serológico central del SAF. Los test APL detectan un grupo heterogéneo de anticuerpos que poseen diferentes propiedades patogénicas. Aquellos que se asocian con mayor fuerza a las manifestaciones clínicas reaccionan predominantemente contra proteínas séricas transportadoras de fosfolípidos, más que contra los antifosfolípidos per se. 

De estas proteínas las más comunes son la beta 2-glicoproteína I (β2- GPI) y la protrombina, aunque han sido implicadas otras proteínas transportadoras de fosfolípidos, como la proteína C, la proteína S y la anexina V. Los subgrupos de APL detectados más frecuentemente son el anticoagulante lúpico (AL), los anticuerpos anticardiolipina (aCL) y el anticuerpo anti β2-GPI (aβ2-GPI). 

En general, el AL es más específico para el SAF, mientras que el aCL es más sensible. La especificidad de los aCL para el SAF aumenta con el título y es mayor para los isotipos IgG que para los IgM e IgA. No existe una asociación específica entre las manifestaciones clínicas y un subgrupo de APL en particular. 


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Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina