miércoles, 30 de diciembre de 2015

344- Clostridium difficile

Daniel A. Leffler, Thomas Lamont,  Infección del Clostridium difficile. N Engl J Med 2015; 372:1539-1548.   Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Ave., Boston, MA ,USA

Introducción

El Clostridium difficile es un bacilo  gram-positivos anaeróbico, formador de esporas y  productor de toxina que se transmite entre los seres humanos a través de la vía fecal-oral. La relación entre el bacilo y los seres humanos inicialmente se penso que era un comensal, pero se ha observado  que es un importante patógeno entérico con distribución mundial.  En los Estados Unidos, el C.difficile es el patógeno nosocomial reportado con mayor frecuencia. Un estudio de vigilancia en 2011 identificó       453 000 casos de infecciones de C. difficile con 29.000 muertes asociados a este bacilo; aproximadamente una cuarta parte de esas infecciones fueron adquiridas en la comunidad. Las infecciones nosocomiales de C. difficile  cuadruplica el costo de las hospitalizaciones,  y se observan crecientes gastos anuales de aproximadamente $ 1.5 mil millones en los Estados Unidos. En este artículo se revisa la cambiante epidemiología de esta infección, se  discuten los factores de riesgo y estrategias de prevención, y su diagnostico.  Además se  delinean recomendaciones actualizadas para su tratamiento, y se ponen de relieve el desarrollo de estrategias para el control de la enfermedad.

Patogénesis y epidemiología

El C.difficile coloniza el intestino grueso y libera dos exotoxinas proteicas (TcdA y tcdB) que causa la colitis en personas susceptibles. La infección se transmite por las esporas que son resistentes al calor, al ácido y a los antibióticos. Las esporas son abundantes en los centros de salud y aunque se encuentran en bajos niveles  en el  medio ambiente y en los alimentos, ello permite la transmisión nosocomial y comunitaria.  La colonización es bloqueada  por las propiedades de la barrera microbiota fecal y el incremento de la resistencia antimicrobiana es el principal factor de riesgo para la enfermedad

La edad avanzada, la quimioterapia antineoplásica, y la enfermedad subyacente grave también contribuyen a su susceptibilidad. Los síntomas de la colitis no se desarrollan en todas las personas colonizadas. Por ejemplo, la mayoría de los lactantes son colonizados con C. difficile pero son asintomáticos, posiblemente debido a la falta de receptores de unión de toxinas en el intestino del bebé; ellos se ha demostrado en modelos animales y tambien sugiere la forma común en el desarrollo de  anticuerpos frente a las toxinas de este patógeno en los lactantes sin infección clínica manifiesta ...........

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.


viernes, 25 de diciembre de 2015

343- ¿ Mayor actividad asistencial o academica ?

Q/A: Moderadores:  Mitchell G. Scott,  Nader  Rifai.  Expertos : Brian Smith, Michael Oellerich, Mauro Panteghini,  Fred Apple, Ken Sikaris, y Ian Young.  Fisonomía cambiante del laboratorio de medicina: ¿es una profesión  más orientada al servicio que a lo  académico? Clin. Chem. 2015; 61(2) 322–329 

En un esfuerzo por reducir el costo de la asistencia sanitaria en general y las pruebas de laboratorio en particular, la tercerización  de servicios y los contratos de locacion por parte de empresas comerciales de laboratorios de hospitales han sido procedimientos habituales en Estados Unidos desde la década del 90s. Estas medidas condujeron a una reducción en la cantidad de puestos para directores de laboratorios clínicos, el cierre de varias escuelas de tecnología médica y una reducción en la cantidad de programas de formación posdoctoral.  Asimismo, los requerimientos normativos, los programas de evaluación  de calidad y cumplimiento y las responsabilidades administrativas generales de los directores de laboratorio han aumentado considerablemente durante durante los últimos 10 años. Como consecuencia  de las demandas de servicios clínicos, los aspectos académicos de la profesión y el momento de participar en investigación aparentemente se han visto perjudicados. Por ejemplo, una menor cantidad de médicos y científicos (bioquímicos) están realizando publicaciones en las principales revistas, como el Clinical Chemistry, donde actualmente solo alrededor del 35 % de los trabajos publicados  tienen solo un autor relacionado con un departamento del laboratorio de medicina. Actualmente, se están observando cambios igualmente preocupantes en otras partes del mundo. En la presente publicación de Preguntas/Respuestas se analizan las repercusiones  y consecuencias a largo plazo de estos cambios en nuestra profesión y en las futuras generaciones y que es posible  hacer  para revertir esta tendencia. Un grupo de líderes en el ámbito del laboratorio de medicina de Estados Unidos, Alemania, Italia, Australia y Reino Unido han respondido de forma independiente las preguntas pertinentes relacionadas con este tema. 

Preguntas:
  1.   ¿Cuáles son los principales cambios en la evolución en  la práctica del laboratorio de medicina  de  su país, en los últimos 10 años?
  2.   ¿De qué forma estos cambios han afectado el desempeño diario de  aquellos profesionales que ingresaron hace años  a este trabajo
  3.  ¿Es aún posible aun que un profesor del laboratorio realice las tres actividades que están amenazadas (servicio, capacitación e investigación)?
  4.   ¿Cuáles son las repercusiones a largo plazo de estos cambios en dicho ambito ámbito?
  5.  ¿Lo han conducido estos cambios a modificar la capacitación y formación de sus especialistas y colegas?  Si es así, ¿de qué manera?
  6.  ¿Qué puede hacer para maximizar el efecto de los cambios positivos y minimizar el efecto de los negativos? ¿Pueden revertirse los cambios negativos?
  7.  En el futuro, ¿de dónde considera que vendrá  el mayor volumen de investigación en el  laboratorio de medicina : la industria o la academia?
  8.  ¿Han cambiado los criterios  en su universidad para el ascenso profesional a fin de reflejar las responsabilidades reales de los integrantes  de las cátedras?
  9.  ¿Es optimista o pesimista sobre el futuro del laboratorio de  medicina como profesión académica?

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domingo, 20 de diciembre de 2015

342- Preeclampsia-1er. trimestre

Leona C. Poon, Kypros H. Nicolaides. Early Prediction of Preeclampsia. Hyndawi PC. Obstet Gynecol Inter. 2014; 2014: 297397. Harris Birthright Research Centre of Fetal Medicine, King's College Hospital, Denmark Hill, London , UK

Resumen

El screening eficaz para detectar la preeclampsia de aparición temprana o precoz se puede lograr en el primer trimestre de embarazo. Una combinación de factores de riesgo maternos como el  doppler de la arteria uterina, la presión arterial media, y marcadores bioquímicos en suero como el PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) y el PlGF (Placental Growth Factor) puede identificar alrededor del 95% de los casos de PP con una tasa de falsos positivos del 10 %.

Introducción

La preeclampsia es una causa importante de morbilidad materna y perinatal, de gran mortalidad y se cree que es causa predominante del deterioro placentario. La evidencia sugiere que esta patología  se puede subdividir en: i) de aparición temprana o precoz (PP) (antes de las 34 semanas de gestación) y de aparicion tardia (PT) (después de las  34 semanas de gestación); la PP esta relacionada con una mayor incidencia de resultados adversos. Por lo tanto un reto importante en la obstetricia moderna es la identificación rapida de la PP en embarazos de alto riesgo para adoptar las medidas necesarias que permitan mejorar la placentación y reducir la prevalencia de la enfermedad.

El uso preventivo de la aspirina en dosis bajas para la prevención del PP ha sido un tema de investigación importante en obstetricia durante las últimas tres décadas. En 1979, Crandon y Isherwood observaron que las mujeres nulíparas que habían tomado aspirina regularmente durante el embarazo eran menos propensos a tener PP que las mujeres que no lo hicieron. 

Posteriormente, más de 50 ensayos se han realizado en todo el mundo y un meta-análisis de estos estudios informaron que la administración de dosis bajas de aspirina en los embarazos de alto riesgo se asocia con una disminución en la tasa de PE en aproximadamente un 10%. En la mayoría de los estudios que evaluaron la aspirina para la prevención del PP al inicio del tratamiento fue después de 16 semanas de gestación. Sin embargo, los recientes meta-análisis informaron que la prevalencia de la PP potencialmente puede ser reducida a la mitad por la administración de dosis bajas de aspirina iniciando a las 16 semanas o antes

En una amplia investigación en los últimos 20 años, y principalmente como consecuencia  del cambio del screening de las aneuploidías  en embarazadas  del  primer al segundo trimestre, se  han identificado una serie de marcadores tempranos biofísicas y bioquímicas de alteración placentación. El uso de un método Bayesiano  que combina la información previa de las características maternas y antecedentes clínicos, índice de pulsatilidad de la arteria uterina (PI), la presión arterial media (MAP), y los marcadores PAPP-A PlGF) en la gestación de 11-13 semanas han podido  identificar una alta proporción de embarazos de alto riesgo en la  PP

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martes, 15 de diciembre de 2015

341-Utilizar No-HDL colesterol

David Preiss, Dermot Neely. Opinion: Los laboratorios bioquímicos deberían informar No-HDL-Colesterol en forma rutinaria. SAGE-Ann Clin Biochem 2015 June 17. BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow, UK, Clinical Biochemistry Department, Royal Victoria Infirmary, Newcastle, UK

En 1972, unos 20 años antes de que la prescripción de estatinas se convirtieron en lugar común, Friedewald et al. publicaron una simple ecuación mediante el cual las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL)-colesterol pueden ser estimadas a partir de mediciones de colesterol total, lipoproteína de alta densidad (HDL) y los triglicéridos, sin la necesidad de ultracentrifugación preparativa.  Esto se basaba en la observación de que cuando los quilomicrones no están presentes en el plasma en sujetos normales y aquellos con hiperlipidemias comunes. la relación de masa de triglicéridos con el colesterol en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) es relativamente constante, (5 a 1 ó 2.2 a 1 cuando se expresa en mmol/L). 

Aunque los autores admitieron que esta relación no proporcionaba una estimación muy precisa de VLDL-colesterol, consideraban que se producía un error aceptable, ya que es pequeño en relación con la concentración de LDL-colesterol, al menos cuando se usa para el propósito original de clasificación de las hiperlipidemias. En los años transcurridos desde su publicación, hasta la fecha la ecuación de  Friedewald se ha convertido en un clásico y se han convertido en una práctica habitual en los laboratorios en los EE.UU. y en todo el mundo 

     LDL-col = colesterol total – HDL-col – triglicéridos/2.2 (estima la VLDL)  (todo en mmol/L                                         
El enfasis en la LDL-col parece razonable dado que este biomarcador es predictivo de la enfermedad cardiovascular y se muestra más notablemente en los resultados de estrategias terapeuticas con las estatinas y otros medicamentos, para reducir los niveles de LDL-col y proporcionar un beneficio cardiovascular. Durante muchos años, las directivas para  de reducción de lípidos, han recomendado la disminución del LDL-col como el objetivo principal del tratamiento. Es importante destacar que la consistencia de la relación entre la reducción de LDL-col y la reducción de eventos cardiovasculares también ha llevado a su aceptación por parte de los EE.UU. Por ejemplo la FDA y el NIH  lo utilizan como un criterio indirecto de valoración de los efectos de nuevos fármacos hipolipemiantes antes de su aprobaciòn. 

En la mayoría de estos ensayos (aunque en no todos por ejemplo WOSCOPS) se utiliza la ecuación de Friedewald con pacientes (evaluados al azar) con valores de lípidos en ayunas y por lo general son excluidos aquellos con triglicéridos en ayunas mayor de  4,5 mmol/L. La ecuación de Friedewald fue desarrollada a partir de un estudio con 448 individuos (96 con lípidos normales y 352 con dislipidemia), ninguno de los cuales estaban en tratamiento para modificar sus niveles de lipidos. Sin embargo, sorprendentemente, la ecuación nunca ha sido validado para su uso en los pacientes tratados con estatinas u otros fármacos hipolipemiantes y pocos laboratorios utilizan ensayos directos o ultracentrifugación preparativa para medir el LDL-col. …………………

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jueves, 10 de diciembre de 2015

340- Fluidos corporales

Darci R. Block. Guía práctica de validación analítica de fluidos corporales en química clínica. Comunique. Mayo Clinic. Foundation for Medical Education And Research

Las pruebas de laboratorio clínico de los fluidos corporales no rutinarios son una parte importante del diagnóstico y control para una variedad de enfermedades. Estos fluidos corporales  no  derivan de la sangre u  orina, e incluyen líquidos como el líquido cefalorraquídeo (LCR), líquido de drenaje , fluidos de la herida, y prácticamente cualquier otro fluido corporal que por lo general no es declarado por el fabricante cuando hace su presentación ante la FDA en el apartado “Uso previsto" del inserto del producto.  

La mayoría de los fluidos corporales (pleural, peritoneal, pericárdico) son recogidos por aspiración mediante la visualización de imágenes por ultrasonido, mientras que en otro casos la extracción  de líquidos fluidos,  amniótico o sinovial utilizan  aspiración con aguja guiada visualmente.

La formación de exceso de líquido se produce patológicamente por una variedad de razones. El fluido extravascular contenido en las cavidades serosas se está produciendo continuamente en niveles bajos (~ 1% del plasma) por filtración en los capilares y es reabsorbido a nivel local o transportado de vuelta a la circulación por el drenaje linfático. Aumentos patológicos en el volumen de fluido extravascular se producen debido al incremento de su producción o por reducción en la tasa de absorción del líquidos.  Aumento de la producción de fluido puede ser causado por aumentos de la presión hidrostática intravascular (insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal), disminución de la presión oncótica (desnutrición, quemaduras graves, síndrome nefrótico, cirrosis hepática), aumento de la permeabilidad capilar (inflamación, infección, quemaduras, nefritis), o trauma. La disminución de la absorción de líquidos puede ocurrir debido a obstrucción linfática, a menudo secundaria a una malignidad o por problemas de drenaje debido a elevaciones de la presión venosa sistémica (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva).

Las pruebas de líquido corporal abarca una variedad de áreas de especialidad dentro del laboratorio clínico, incluyendo  química clínica, hematología, microbiología y citología. Estos líquidos son en gran parte insustituible y, a menudo asociado con casos clínicos complicados, lo que lleva el medico a solicitar un gran número de pruebas para reducir al mínimo el riesgo de perder una pista  diagnóstica.

Los laboratorios clínicos han estado analizando los fluidos corporales durante décadas, como se documenta ampliamente en la literatura científica, aunque su validación completa y la información  e interpretación de los resultados de las pruebas de fluidos corporales varía según publicaciones revisadas por pares y en la práctica.

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sábado, 5 de diciembre de 2015

339- Reactantes de fase aguda

Anurag Markanday. Reactantes de fase aguda en las infecciones: Revisión basada en la evidencia y una guía para los clínicos. Open Forum Infect Dis. 2015 Sep; 2(3). Division of Infectious Diseases, Fraser Health Authority. Department of Medicine, Abbotsford Regional Hospital and Cancer Center, Abbotsford, British Columbia. Clinical Assistant Professor, University of British Columbia, Canada.

Resumen

Los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular  y la  Proteína C Reactiva (PCR)  tradicionalmente se han utilizado como marcadores de inflamación y como una medida del "índice de enfermedad" en condiciones infecciosas y no infecciosas. En la última década, más datos han estado disponibles sobre estos marcadores en el manejo de infecciones complejas. Esto incluye el papel potencial en el diagnóstico precoz, en la distinción de patologías por causas infecciosas de otras que no lo son, como un marcador pronóstico y en estrategias de orientación antibiótico.  La utilización de estos marcadores biológicos como complemento de la evaluación clínica puede llevar a prescripciones de antibióticos más juiciosas, y tiene el potencial impacto favorable a largo plazo en la administración de antimicrobiano y resistencia a los antibióticos. La procalcitonin como un marcador biológico ha sido de particular interés en este sentido. Esta revisión examina la evidencia publicada actual y resume el papel de diversos marcadores de fase aguda en infecciones. Se realizó una búsqueda en MEDLINE de artículos en lengua inglesa en reactantes de fase aguda y las infecciones concomitantes, publicadas entre 1986 y marzo de 2015. Artículos adicionales también se identificaron mediante una búsqueda de referencias de artículos recuperados, directrices publicadas, revisiones sistemáticas y metanálisis.

Introducción

Las infecciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Por lo tanto ha ido en aumento el foco sobre el uso de reactantes de fase aguda (RFAs)) para el tratamiento de infecciones debido a la presencia de estos marcadores en el suero que  indican  inflamación y lesión. 

Los RFAs son un grupo heterogéneo de proteínas plasmáticas que aumentan o disminuyen en respuesta a estímulos inflamatorios tales como infecciones, traumatismos, artritis aguda, enfermedades sistémicas autoinmunes y neoplasias. La respuesta es proporcional a la severidad del estímulo inflamatorio y está mediada por citoquinas proinflamatorias como la interleucina (IL) -6, IL-1, el factor de necrosis tumoral-alfa y el interferón gamma. Estas citoquinas son producidas por macrófagos, monocitos y otras células que participan en la respuesta inflamatoria, y estimulan la producción de RFAs por el hígado, aunque otros tipos celulares como macrófagos, células endoteliales, fibroblastos y adipocitos se han implicado en su síntesis. 

La PCR fue descubierta en 1930 en el suero de pacientes con neumonía neumocócica aguda. La "C" en PCR debe su origen  al polisacárido C del Streptococcus pneumoniae.

Importante RFAs es la velocidad de sedimentación de eritrocito (VSE), la PCR,  procalcitonin (PCT), el suero proteína amiloide A (SAA), el fibrinógeno, ferritina, alfa-1 antitripsina, haptoglobina, alfa-1 glicoproteína ácida, ceruloplasmina y proteínas del complemento C3 y C4. El nivel de respuesta puede variar entre diferentes RFAs. 

La PCR y la proteína SAA pueden aumentar su respuesta unas mil veces. Las proteínas ceruloplasmina y complemento tiene un incremento de aproximadamente 25 a 50%, y niveles de fibrinógeno pueden aumentan algunas veces.  La albúmina, transferrina, transtiretina y proteínas de unión de retinol disminuyen en respuesta a la inflamación y son porcentualmente negativas........... 

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