martes, 30 de diciembre de 2014

271- 1,5-AG y diabetes

Patrick R. Lawlerm, Samia Mora. Más allá de la Glucemia media: 1,5-anhidroglucitol y complicaciones microvasculares de la diabetes. Clinical Chemistry 2014 vol. 60 (11) 1359-1361. Brigham and Women's Hospital, 900 Commonwealth Ave East, Boston, MA
Definir el riesgo de complicaciones microvasculares asociadas con la diabetes mellitus es clínicamente importante para la identificación de las personas en riesgo y la evaluación de la eficacia del tratamiento. En los pacientes diabèticos, la mediciòn de glucemia media y la hemoglobina glicosilada A 1c (HbA 1c ),  esta relacionada  con  complicaciones microvasculares, pero estos bio-marcadores no explican la totalidad del riesgo observado. Esto ha llevado a la hipótesis de que las complicaciones microvasculares pueden resultar no sólo de la hiperglucemia crónica sostenida sino también de "excursiones" glucémicas (definiendo excursiones como desviaciòn de una actividad regulada). Por lo tanto, la identificación de biomarcadores que esten asociados con estas excursiones tienen un significado clínico directo.
Por ejemplo, en la referencia del  Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) sobre Terapia de diabetes convencional vs. Terapia intensiva de insulina  bajo control de la HbA 1c,  en los 2 grupos de tratamiento no se han producido reducciones similares en la incidencia de las complicaciones microvasculares. La mayor tasa de complicaciones microvasculares observados en el grupo de terapia convencional de DCCT puede haber sido debido a excursiones glucémicas más grandes, ya que este grupo tenía un menor número de inyecciones diarias de insulina. De hecho en el DCCT, la mayor variabilidad en la medición de la HbA 1c de un individuo, se asoció con un mayor riesgo de complicaciones microvasculares y añadió  información de riesgo más allá de las medidas de glucemia normales. Mecánicamente, tanto las hiperglucemia como las excursiones glucémicos resultan en un estrés oxidativo, probablemente a través de la sobreproducción de superóxido en la cadena mitocondrial de transferencia de electrones, que genera productos avanzados finales de glicación , que activan  la proteína Kinasa C y el factor nuclear-kappa B, y aumenta la vía de flujo de la hexosamina.
El 1,5-Anhidroglucitol (1,5-AG) es un biomarcador candidato para evaluar las excursiones glucémicas; es  un monosacárido dietético, similar a la glucosa, que se filtra libremente en el glomérulo renal y, posteriormente, compite con la glucosa para su reabsorción en los túbulos renales. En presencia de altas concentraciones de glucosa en sangre, la reabsorcion del 1,5-AG se  reduce lo mismo que su concentracion sérica. Por lo tanto, las concentraciones menores de 1,5-AG se correlacionan con episodios de hiperglucemia más frecuentes (más comúnmente en la  hiperglucemia post-prandial) y se reflejan su tendencias durante un tiempo mayor de 1 a 2 semanas.
Varios estudios anteriores han sugerido una asociación entre 1,5-AG y las complicaciones microvasculares diabéticas  y la aterosclerosis. Sin embargo, estos estudios se han tenido un limitado nùmero de  muestra. En la edición de este Clinical Chemistry, Selvin et al. realizan un estudio que utiliza datos de en màs de 10.000 participantes en la poblacion del Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)  para examinar la asociación del 1,5-AG con retinopatía prevalente, incidente enfermedad renal crónica (CKD), y la incidencia de diabetes . El estudio se realizo con un seguimiento prospectivo (aproximadamente 20 años) para el CKD y la incidente de diabetes. Aunque el 1,5-AG se midió años después de la extracción de la muestra, el acuerdo interensayo de duplicados de las muestras seleccionadas al azar fue excelente (fiabilidad 0,99) …………….
Ver artìculo completo


(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.





jueves, 25 de diciembre de 2014

269- Niveles de lactato elevados

Lars W. Andersen, Julie Mackenhauer, Jonathan C. Roberts, Katherine M. Berg,,  Michael N. Cocchi, Michael W. Donnino.   Etiología y abordaje terapéutico del lactato elevado.  Mayo Clin Proc. Oct 2013; 88(10): 1127–1140.   Research Center for Emergency Medicine, Aarhus University Hospital, Denmark, Department of Emergency Medicine; Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, United States; Department of Medicine, Division of Pulmonary Critical Care Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, United States

Resumen

Los niveles de lactato son evaluados comúnmente en pacientes gravemente enfermos. Aunque se usa más comúnmente en el contexto de la evaluación del shock, el lactato puede estar elevado por muchas otrs razones. Mientras que la hipo-perfusión tisular es probablemente la más común de todas, existen muchas otras etiologías o factores que contribuyen a ello. Los médicos deben ser conscientes de las numerosas causas posibles de su elevaciòn por su importancia clínica y pronóstica, dado que un lactato elevado varía mucho según el estado de la enfermedad. Por otra parte, puede ser necesario  adaptar la terapia especifica a la causa subyacente de su elevación.  Esta revisión se basa en una búsqueda exhaustiva en PubMed y contiene una visión general de la fisiopatología de la elevación de lactato seguido por una mirada en profundidad de sus variadas etiologías, incluidas las causas relacionadas con su medicación.  Además se discutirán las fortalezas y debilidades del lactato como herramienta de diagnóstico/pronóstico y su uso potencial como un criterio de valoración clínica durante la reanimación. La revisión concluye con algunas recomendaciones generales sobre el manejo de los pacientes con lactato elevado.

Introducción

Los niveles de lactato en la práctica clínica se utilizan a menudo como marcador sustituto en el diagnostico de  la gravedad de la enfermedad y para medir la respuesta a las intervenciones terapéuticas. El uso de lactato como herramienta de pronóstico clínico fue sugerida por primera vez en 1964 por Broder y Weil cuando observaron que un exceso de lactato > 4 mmol / L,  estaba  asociado a malos resultados en los pacientes con shock indiferenciado.  Desde entonces, mucho se ha publicado sobre la utilización de lactato en una variedad de poblaciones de pacientes. Por otra parte, las causas de lactato elevado aparte de hipo-perfusión tisular que han sido reconocidosdeben ser considerados en el contexto clínico apropiado.

La siguiente revisión se centra en el uso y la interpretación de los niveles de lactato a través de varios estados de enfermedad y escenarios clínicos. En primer lugar, vamos a describir la fisiología y fisiopatología de la producción de lactato. Luego se discutiran las diferentes etiologías de lactato elevado centrándose primero en los estados de hipoxia /hipo-perfusión tisular (tipo A) y luego en otras causas no relacionadas con la hipoxia tisular (tipo B). Por último, se propone una lista de control clínico para el diagnóstico diferencial y el enfoque sobre el tratamiento de lactato elevado y además se discuten sus limitaciones.

Ver artículo completo


(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

sábado, 20 de diciembre de 2014

268- Prueba de Estradiol.

*Julie D Newman, **David J Handelsman. Desafíos en la medición de Estradiol: Comentarios sobre la Declaración de  Posición The US Endocrine Society *Southern Cross Pathology Australia, Monash Medical Centre, ** ANZAC Research Institute, University of Sydney, Concord Hospital, Australia.

Introducción

La medición de estradiol (E2) es cada vez más importante en el manejo clínico tanto para el diagnóstico y seguimiento de tratamiento de los trastornos reproductivos, así como para la investigación de enfermedades hormona-dependientes. Como único estrógeno bioactivo en los seres humanos, el E2 es responsable no sólo del desarrollo de la función reproductiva en el tratamiento de trastornos de la fertilidad, sino también se ha reconocido cada vez más los efectos de gran alcance sobre los tejidos no reproductivos, incluyendo la patogénesis de los trastornos comunes como las enfermedad cardiovascular, cáncer hormona-dependientes y fractura osteoporótica. Las investigaciones  recientes  indica que es probable que se desarrollen en el futuro ideas desde el punto de vista diagnóstico y de gestión clínica, una vez que se hayan mejorado las técnicas de rutina de E2 y  que sean más accesibles.

The US Endocrine Society publicó recientemente una Declaración de Posición al revisar el estado actual de los ensayos E2 donde destacan sus limitaciones, aplicaciones y perspectivas para mejoras futuras.  En esta publicación se revisan y comentan el papel en que se divide  los métodos de medición E2,  su utilidad en la práctica clínica traslacional y en la investigación epidemiológica. Por último, la Declaración de Posición describe las recomendaciones sobre  estandarización de los ensayos E2 con el objetivo de mejorar los métodos disponibles en la actualidad a la espera de una nueva generación de ensayos de esteroides en espectrometría de masas  (MS).

Ensayos de esteroides

La medición de estrógenos evoluciono durante el siglo 20 en los bioensayos relizados en animales para midir los efectos uterotróficos y de cornificación vaginales de cualquier estrógeno (o pro-estrógeno). A pesar de ser laborioso y costoso, estos bioensayos fueron cruciales para la purificación exitosa de Doisy y la identificación de E2 como el estrógeno humano bioactivo  a mediados de los años 1930.  En la mitad del siglo, se desarrollaron los métodos químicos para medir metabolitos de estrógeno en orina.  Posteriormente, los bioensayos de estrógeno se refinaron para distinguir  efectos agonista- antagonistas, así como para eliminar el uso de animales mediante el desarrollo de ensayos basados en receptor de estrógeno (ER) y más recientemente, en ensayos in vitro ER genéticos………………..

Ver artìculo completo

(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.




lunes, 15 de diciembre de 2014

267- Investigaciones cientìficas confiables

* Ioannidis JPA. Cómo hacer que la publicacion de una investigación sea confiable. PLoS Med, 2014; 11(10) journal.pmed.1001747. *Meta-Research Innovation Center at Stanford (METRICS), Stanford University; Department of Medicine, Stanford. Prevention Research Center; Department of Health Research and Policy, Stanford University School of Medicine, Department of Statistics, Stanford University School of Humanities and Sciences, Stanford, California, United States of America    

Puntos principales
  • En la actualidad, muchos resultados de las investigaciones publicadas son falsas o exageradas, y se estima que el 85% de los recursos de investigación se desperdician.
  • Para hacer que más investigaciónes publicada sean ciertas, aquella prácticas que han mejorado la credibilidad y la eficacia en sectores específicos, pueden ser trasplantadas a otras áreas que se beneficiarían con ellos; estas posiblidades incluyen: la adopción de investigación en colaboración a gran escala, la cultura de la replicación de las mismas, registrar y compartir prácticas de reproducibilidad, mejores métodos estadísticos, normalización de las definiciones y análisis de umbrales estadísticos más apropiados y la mejora en los estándares de diseño de los estudios, revisión por pares, información y difusión de la investigación, y formación de la fuerza de trabajo científico.
  • Siempre que sea posible la seleccion de la investigación requiere un examen riguroso y pruebas experimentales.
  •  Se debe realizar evaluación  óptima  que permita comprender y aprovechar las motivaciones de los distintos actores que operan en la investigación científica y que difieren en el grado en que están interesados en la promoción de resultados publicables, financiables, traducibles, o rentables.
  •  Deben hacerse modificaciones en el sistema de recompensas de la ciencia que afecta a los tipos de intercambio de bienes (por ejemplo, publicaciones y becas), a los bienes académicos adquiridos (por ejemplo, promoción u otro beneficio académico o administrativo) y en la introducción de las valores de cambio que estén mejor alineados con la investigación reproducible y traducible.
Introducciòn

Los logros de la investigación científica son increíbles. La publicacion cientifica a cargo de algunos diletantes, en una industria global vibrante, ha crecido con 15 millones de autores responsables y màs de 25 millones de artículos científicos solo entre 1996-2011. Sin embargo, los descubrimientos principales, verdaderos y de fácil aplicación son mucho menor. Muchas de las nuevas asociaciones y/o efectos propuestos son falsos o muy exagerados  y la traducción del conocimiento en aplicaciones útiles es a menudo lenta y potencialmente ineficiente.

Dada la abundancia de datos, "la investigación sobre la investigación" (es decir, la meta-investigación) puede derivar en estimaciones empíricas de prevalencia de factores de riesgo con altas tasas de falsos positivos (estudios de poca potencia, pequeños tamaños del efecto; baja probabilidad pre-estudio, flexibilidad en los diseños, definiciones, resultados, análisis, prejuicios y conflictos de intereses; y la falta de colaboración). Actualmente, se estima que el 85% de los recursos de investigación se desperdician. 

Intervenciones Efectivas

Necesitamos intervenciones eficaces para mejorar la credibilidad y la eficacia de las investigaciónes científicas. Algunos factores de riesgo de resultados falsos son inmutables debido a pequeños tamaños del efecto, pero otros son modificables. Debemos disminuir sesgos, los conflictos de interés, y la fragmentación de los esfuerzos en favor de la investigación imparcial, transparente, y de colaboración con una mayor estandarización. Sin embargo, también hay que considerar la posibilidad de que las intervenciones dirigidas a mejorar la eficiencia científica pueden causar daños colaterales o ellos mismos derrochar recursos. 

Para dar un ejemplo extremo, se podría eliminar fácilmente todos los falsos positivos, simplemente descartando todos los estudios que tengan  un mínimo sesgos y por lo tanto evitar preguntas que a nadie le importa o que tengan un conflicto con la investigación de los resultados, y esperar que  todos los científicos en cada campo puedan unir sus fuerzas en un único plan de protocolo y análisis estandarizado que reduciría la tasa de error a cero, simplemente porque esa investigación no se haría nunca. Por lo tanto, se proponen que sean cuales fueran las soluciones deben ser pragmáticos, aplicable, y lo ideal es ser susceptible de probar su fiabilida y su rendimiento................................

Ver el artìculo completo



(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.


miércoles, 10 de diciembre de 2014

266- Imagen y FIT en CRC


Enrique Quintero,  Marta Carrillo, Antonio Z. Gimeno-García, Manuel Hernández-Guerra, David Nicolás-Pérez, Inmaculada Alonso-Abreu, Maria Luisa Díez-Fuentes, Víctor Abraira. Equivalencia de las pruebas de inmunoquímica fecal y la colonoscopia en el cribado familiar del cáncer colorrectal.Gastroenterology 2014;147:1021–1030. Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario de Canarias, Instituto Universitario de Tecnologías Biomédicas,  Centro de Investigación Biomédica de Canarias, Departamento de Medicina Interna, Universidad de La Laguna,Tenerife, Laboratorio Central, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife,  Unidad de Bioestadística Clínica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, CIBER Epidemiología y Salud Pública, Barcelona, Spain

Antecedentes y Objetivos

La colonoscopia es el procedimiento de cribado recomendado para los familiares de primer grado de pacientes con cáncer colorrectal (CRC), pero pocos estudios han comparado su eficacia para la detección CRC con otras estrategias de cribado. En familiares de pacientes con CRC hemos llevado a cabo un ensayo aleatorio controlado para comparar la eficacia de las pruebas repetidas de inmunoquímica fecal (FIT) y la colonoscopia, para la detección de neoplasia avanzada (adenoma avanzado) .

Métodos

En un estudio prospectivo, 1.918 familiares de primer grado de pacientes con CRC fueron elegidos al azar (1:1) para realizar una única colonoscopia o 3 FIT (1 por año durante 3 años: nivel de corte ≥10 hemoglobina mg /g de heces, correspondiente a 50 ng de hemoglobina /ml de buffer). Las estrategias se consideran equivalentes si en el intervalo de confianza del 95%  la diferencia para la detección de neoplasia avanzada fue de ± 3%. Se realizaron análisis de seguimiento para identificar resultados falsos negativos FIT e intervalo de CRC.

Resultados

De todos los familiares de primer grado asintomáticos que fueron seleccionados, 782 fueron incluidos en el grupo de la colonoscopia y 784 en el grupo FIT. En el screening por imagen, se detectó en cada grupo neoplasia avanzada en 33 personas (4,2%) y  mediante el screening con el  FIT, 44 personas (5,6%) respectivamente (odds ratio = 1,41; intervalo de confianza del 95%: 0.88- 2,26; P  = 0,14). Por otra parte en la evaluación por historia clínica, 28 familiares de primer grado (3,9%) en el grupo FIT y 43 (5,8%) en el grupo de la colonoscopia tenían neoplasia avanzada (odds-ratio = 1,56; intervalo de confianza del 95%: 0,95 a 2,56; P  = .08). Se omitieron 16 de 41 adenomas avanzados detectado por FIT, pero no CRC. La evaluación estrategia FIT había requerido  4 veces menos  evaluación endoscópica individual para detectar 1 neoplasia avanzada que la estrategia de la colonoscopia.

Conclusiones

El screening FIT repetido (1 x año durante 3 años) detecta todos los CRC y resultó equivalente a la colonoscopia en la detección de neoplasia avanzada en familiares de primer grado de pacientes con esta patología. Esta estrategia debe ser considerada  principalmente en poblaciones donde la realización de FITS es más factible de realizar que la evaluación colonoscopia. 


Paginas relacionadas: N° 233.

(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

viernes, 5 de diciembre de 2014

265- Neumonìa adquirida en la comunidad

Daniel M. Musher, Anna R. Thorner, Neumonía adquirida en la comunidad. N Engl J Med 2014; 371:1619-1628. Infectious Disease Section, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Houston, TX 77030,

Introducción

Reconocido desde hace tiempo como una de las principales causas de muerte, la neumonía ha sido estudiado intensamente desde finales de la década de 1800, y como resultados de los cuales dieron lugar a muchas ideas en la formación de la microbiología moderna. A pesar de esta investigación y el desarrollo de agentes antimicrobianos, la neumonía sigue siendo una de las principales causas de complicaciones y muerte. La neumonía adquirida en la comunidad  (CAP:Community-Acquired Pneumonia) es un síndrome en el que la infección aguda de los pulmones se desarrolla en personas que no han sido hospitalizados recientemente y no han tenido una exposición regular al sistema de atención de la salud

Causas

En la era pre-antibiótica, el Streptococcus pneumoniae causó 95% de los casos de neumonía.  Aunque el neumococo sigue siendo la causa más comúnmente identificados en la CAP, la frecuencia con la que está implicada ha disminuido, y ahora se detectó en sólo alrededor del 10 a 15% de los casos de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. Los factores reconocidos que contribuyen a este descenso incluyen el uso generalizado de la vacuna polisacárida neumocócica en adultos,  la administración casi universal de la vacuna conjugada antineumocócica en niños y la disminución de las tasas de consumo de cigarrillos. En Europa y otras partes del mundo donde se han utilizado vacunas anti-neumocócicas con menos frecuencia y las tasas de tabaquismo siguen siendo elevados, el neumococo sigue siendo responsable de la mayor proporción de casos de CAP.

Otras bacterias que causan la CAP incluyen Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, y otros bacilos gram-negativos (los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un mayor riesgo de CAP por H. influenzae y Mor. catarrhalis . La P. aeruginosa y otros bacilos gram-negativos también causan CAP en personas que tienen EPOC o bronquiectasias, especialmente en aquellos que toman glucocorticoides. Hay una amplia variación en la incidencia de la CAP causada por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (llamado causas bacterianas atípicas de la CAP), dependiendo en parte de las técnicas de diagnóstico que se utilizan. Recientemente se han presentado técnicas de PCR que  deberían ayudar a aclarar este punto. Otro tipo de neumonía bacteriana causada por especies de Legionella se produce en determinadas ubicaciones geográficas y tiende a seguir las exposiciones específicas. Las bacterias micro-aerofílicas y anaeróbicas mixtas (llamados flora oral) se ven a menudo en la tinción del esputo con coloración de Gram  y estos organismos pueden ser responsables de los casos en los que no se encuentra una causa.

Durante los brotes de influenza, el virus de la gripe circulante se convierte en la causa principal de la CAP que es lo suficientemente grave como para requerir hospitalización, con una infección bacteriana secundaria como importante contribuciòn. El virus respiratorio sincicial, el virus de la parainfluenza, el metapneumovirus humano, adenovirus, coronavirus, y rinovirus se detecta comúnmente en estos pacientes pero no esta claro hasta qué punto algunos de estos organismos están causando la enfermedad o han predispuesto al paciente a una infección secundaria por bacterias patógenas. Otros virus que causan la CAP incluyen el síndrome respiratorio de Medio Oriente (coronavirus MERS-CoV), que surgió recientemente en la Península Arábiga, y la gripe A de origen aviar A (H7N9), que surgió recientemente en China; estos virus recientemente identificados ya se han extendido a otra parte del planeta.......................

Ver artìculo completo



(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.