lunes, 30 de septiembre de 2013

180- Guías de prácticas clínicas

Shivani Misra, Julian H Barth . Las Guías de Practica Clínica  están escritas, pero se siguen?.  
Ann Clin Biochem  2013, 50 (5) 400-402

Las Guías de Práctica Clínica son declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar el cuidado del paciente sobre la base de una revisión sistemática de la evidencia y la evaluación de los riesgos y beneficios de las opciones de cuidado alternativo. Estas Guías son ampliamente publicados, y van aumentando  y el objetivo es estandarizar la práctica basada en la mejor evidencia disponible. Deben ayudar a la toma de decisiones de los médicos y al cuidado de los pacientes en situaciones clínicas específicas y están escritas para una variedad de razones, incluyendo la clarificación de situaciones que se prestan a confusión o controversia y a una mayor eficiencia y la racionalización de su uso.

 Sin embargo, el verdadero propósito de las Guías es mejorar la atención al paciente y los resultados obtenidos, aunque en realidad es muy difícil de medir este efecto específico. Por ejemplo las peticiones inapropiadas de marcadores tumorales, tal vez en contraste con muchos otros analitos, tienen un impacto muy tangible en la atención al paciente, tanto cuando se utilizan para el diagnóstico o la detección de casos y el seguimiento de la enfermedad. 

Es fácil apreciar la ansiedad del paciente que rodea un diagnóstico desconocido o si una enfermedad maligna está respondiendo al tratamiento. Por otra parte, el impacto de las pruebas con falsos positivos en  peticiones inapropiadas y las consecuencias posteriores de estos, sólo han sido objeto de un estudio limitado que puede explicar por qué las solicitudes de los marcadores tumorales son todavía ampliamente utilizados y rara vez investigados.

Por lo tanto, no es de extrañar que haya numerosas publicaciones de Guías sobre solicitud de marcadores tumorales.  Una búsqueda en PubMed de "marcadores tumorales" permite observar que hay cerca de 200 Guías. Además, hay múltiples artículos en las principales revistas médicas que han tratado de abordar la cuestión.

Un artículo de Schulenburg-Brand et al. investigó el impacto de la petición de un  marcador tumoral dentro de un departamento de cirugía. Encontraron una importante prevalencia, apoyada en una aparente falta de conocimiento de la prueba. Por ejemplo, en el CA-125 en los hombres y múltiples solicitudes de un panel de marcadores tumorales. Hubo una mejoría significativa con la aplicación de la Guía, aunque un número de solicitudes requirió una nueva auditoría. Esto, como tantas otras auditorías de cumplimiento de las Guías plantea importantes cuestiones.


 (*) Este blog de bioquímica-clínica  no tiene avisos ni persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.


jueves, 26 de septiembre de 2013

179- Marcadores de remodelamiento oseo

(*) El impacto del ensayo, su estandarización, evaluación y seguimiento en la osteoporosis. Samuel D. Vasikaran, MD. 2013 Clinical Laboratory News 2013, 39, 7


La osteoporosis, es una una palabra derivada del griego para el hueso y poros. Es una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea y deterioro de la micro-arquitectura del tejido óseo, que conduce a una mayor fragilidad de los huesos y el consiguiente aumento del riesgo de fracturas. La enfermedad es más común en las mujeres después de la menopausia (de tipo primario 1) y puede empeorar después de 75 años de edad (tipo primario 2), sin embargo, los hombres también se ven afectados por la enfermedad.


La osteoporosis es una enfermedad silenciosa, sin síntomas, pero sus consecuencias clínicas puede ser debilitante. Los sitios comunes de fracturas osteoporóticas son la columna vertebral, muñeca y cadera. De hecho, las fracturas representan la mayoría de la osteoporosis asociadas a los costos de salud, con fracturas de cadera que causan la mayoría de la morbilidad y la mortalidad y representan una gran proporción del costo. En los EE.UU., el costo anual de las fracturas por osteoporosis ha aumentado de U$ 17 mil millones en 2006 a aproximadamente  U$ 20 millones en la actualidad, y está previsto que aumente a U$ 25 mil millones para el 2025.


Los criterios de diagnóstico para la osteoporosis  de la Organización Mundial de la Salud (WHO) son la densidad mineral ósea (DMO)= por debajo del valor medio de las mujeres jóvenes sanas (T-score ≤ -2,5) ) ≥ 2,5 desviaciones estándar (DE).  La osteopenia, marcada por un descenso en el límite de la DMO, se define con una puntuación T de DMO entre -1,0 y -2,5 que se basa en la técnica más ampliamente validado para medir la DMO, que es la absorciometría de rayos X de doble energía (DXA).


Los marcadores de recambio óseo (BMTs) también son prometedores para evaluar el riesgo de fractura y monitoreo del tratamiento de la osteoporosis. Recientemente, la International Osteoporosis Foundation (IOF) y la  IFCC se unieron para crear un Grupo de Trabajo sobre Normas de marcadores óseos (WG-BMS) para identificar los patrones de referencia consensuados. En este artículo se proporcionará una visión general de la fisiopatología de la osteoporosis y de uso clínico actual de BTMs y se describen  los esfuerzos de estandarización del WG-BMS...............

La osteoporosis se produce cuando hay un desequilibrio en la cantidad de hueso formado y reabsorbido en el tiempo. Esto se produce hay ya sea un aumento en la cantidad de hueso reabsorbido y/o una disminución en la cantidad de hueso formado. Además, cuando la velocidad de formación de nuevos cavidades de resorción, acelera la pérdida ósea

Marcadores de recambio óseo 

Hay dos tipos de BTMs: enzimas secretadas por los osteoclastos y osteoblastos, y  proteínas estructurales o cualquiera de sus fragmentos, secretados por los osteoblastos durante la formación de hueso o liberados por la degradación de la matriz de colágeno del hueso durante la resorción ósea. Estos marcadores circulan en la sangre y/o se excretan en la orina, y su medición proporciona una estimación cuantitativa de la actual tasa de remodelación ósea o “turnover”.



Artículos relacionados: N° 64-107-150-158

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viernes, 20 de septiembre de 2013

178- Evaluar nuevas tecnologìas

Comunicación breve
Bagnarelli A. Evaluación de nuevas tecnologías. 

Los recientes desarrollos tecnológicos han creado una nueva generación de pruebas diagnósticas de laboratorio, imágenes, endoscópicas  etc., que prometen ofrecer mejores formas de detectar las enfermedades y monitorear la respuesta a un tratamiento. Estas pruebas crean la posibilidad de un diagnóstico precoz y preciso y de que la atención de la salud resulte eficiente y accesible.  Sin embargo algunas publicaciones han mencionado la importancia relativa que los médicos le dan a lagunas de ellas, principalmente por los mensajes contradictores que les brindan los resultados de estudios sistemáticos de dichas pruebas y por otra parte en ocasiones al uso indiscriminado de ellas. Ello implica que ante una hipótesis diagnostica y un conjunto (a veces numeroso) de pruebas que ayudan a corroborarla, el medico no siempre se propone hacer de ellos un uso racional.

Es evidente que: a) se debe tener claro el propósito de la prueba, ya sea que este destinado al diagnostico, pronóstico o a su predicción de riesgo y también se debe considerar el contexto en el que se utiliza la prueba con relación a su prevalencia en una población en particular, dado que incide en la sensibilidad y especificidad de la misma, que son parámetros  que en algunos casos pueden darle una aplicación limitada; y b) se debe considerar algunos aspectos que permitan actuar como un dique de contención al cúmulo de nuevos procedimientos diagnòsticos que se lanzan al mercado sin una adecuada evaluación.

Walley T. describe algunos de los problemas encontrados en el apartado a) sus formas de superarlos (1) y Summerton N., del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE-UK), ha establecido una sistematica que priorice la evaluaciòn rapìda de las nuevas tecnologias de diagnóstico (2) dando respuesta a lo mencionado en b).

Sobre este último aspecto, Summerton considera las respuestas a los  siguientes puntos:

I- La enfermedad
1. ¿La enfermedad puedes ser claramente definida ?
2. Esta condición es un problema importante en términos de prevalencia, morbilidad y mortalidad?
3. ¿Es prioritario en la politica de salud del paìs
4. Esta condiciòn presentar un problema de diagnóstico (inexactitud o ineficiencia), y sería útil contar con mejores herramientas.?
5. ¿Hay evidencias de variación de interpretación en la práctica de diagnóstico, variaciones inapropiadas en el tratamiento, en la la morbilidad o la mortalidad derivadas de esta variabilidad diagnóstica?
6. ¿Podría este procesamiento mejorar el  diagnóstico de la enfermedad  mediante la obtención de información de una manera menos riesgosa y màs aceptable para los pacientes?

II- En la nueva tecnologìa  presentada
1. ¿Hay clara evidencia acerca de los efectos y los costos de esta tecnología en el contexto de una vía de procesamiento diagnóstico?
2. ¿Se ha establecido la seguridad y validez analítica?
3. ¿Hay evidencia de la validez clínica en una patología apropiada?
4. ¿Hay condiciones para mejorar la eficiencia y el ahorro de costos en relación con el procesamiento de diagnóstico actual?
5. A falta de una evaluación concreta, ¿existe la posibilidad de una sobre-utilizaciòn o uso inadecuada de esta tecnología?
6. ¿Es factible que se deba cambiar el marco actual para incorporar esta tecnología, por ejemplo, teniendo en cuenta los requisitos adicionales para entrenamiento del personal,  infraestructuras y control de calidad?

III- En el impacto de la nueva tecnologìa
1. ¿Hay un tratamiento efectivo para esta enfermedad y esta tecnología permitiría una mayor precisión diagnóstica que conducirá a una mejor administración del tratamiento específico?
2. ¿Hay un tratamiento efectivo para esta enfermedad y esta tecnología permitiría un diagnóstico más rápido que permitiría el inicio de tratamiento en forma precoz?
3. ¿Esta tecnología que permite un mejor resultado diagnóstico puede disminuir  la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad ¿?

Referencias
1. Whalley T. Evaluating laboratory diagnostic tests. Br Med Jour. 2008; 336:569.
2- Summerton N. Selecting diagnostic tests for evaluation. Br Med Jour 2008; 336: 683.1

domingo, 15 de septiembre de 2013

177- Laboratorio de Medicina Basado en la Evidencia

Laboratorio de Medicina Basado en la Evidencia : ¿funciona en la práctica?. Christopher P Price.   Clin Biochem Rev 2012; 33 (1): 13-19

Resumen

Los principios de la medicina basada en la evidencia se han establecido alrededor de dos décadas, con la necesidad de la práctica clínica basada en la evidencia que ahora es aceptado en la mayoría de los sistemas de salud en todo el mundo. Estos principios se pueden emplear en  laboratorio clinico. Los pasos clave en la práctica basada en la evidencia, son, (i) la formulación de la pregunta, (ii) la búsqueda de pruebas, (iii) evaluar la evidencia, (iv) la aplicación de las pruebas, y (v) la evaluación de la experiencia  pero, hasta ahora  su aplicación a la práctica clínica  ha sido lento y lo mismo esta ocurriendo con su aplicación en el Laboratorio de Medicina Basada en Evidencias (EBLM).

Hay muchas observaciones opuestas acerca su aplicación en el laboratorio, por ejemplo (i) hay demasiada pruebas vs pruebas insuficientes, (ii) las pruebas costosos vs para generar ingresos, y (iii) resultados de las pruebas tienen poco impacto en los resultados de pruebas vs resultados son cruciales para la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, hay poca evidencia para apoyar cualquiera de estas observaciones. 

La integración de los principios de EBLM en práctica de rutina le ayudará a resolver algunos de estos problemas mediante la identificación (a) donde la medicina de laboratorio encaja en la vía de atención, (b) cuando la prueba es apropiada, (c) la naturaleza y la calidad de las pruebas necesarias para demostrar la utilidad clínica de la prueba, (d) cómo el resultado impactos de ensayo sobre las acciones clínicas, (f), donde se pueden lograr beneficios / valor y, (e), donde se producirán cambios en la vía de atención. Estas respuestas nos ayudarán a establecer la cultura de EBLM en la práctica clínica y de laboratorio.

Introducción

Los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se desarrollaron en la década de 1990  y poco a poco comenzaron a ponerse en práctica. Al comienzo de la década el impacto de los principios de la MBE en la medicina de laboratorio fue reconocido  y, al mismo tiempo, se acercó a la evaluación de la eficacia de la formación de imágenes de diagnóstico en paciente que estaban siendo explorado. El tema común fue el énfasis sobre el empleo de la mejor evidencia y el impacto en los resultados de los pacientes. 

Claramente, EBM abarca las modalidades de diagnóstico mientras que el Laboratorio de medicina Basado en la Evidencia (EBLM) se centra en el uso de las pruebas diagnósticas y su objetivo es mejorar los resultados del paciente. Una definición de EBLM, desarrollado a partir de la definición de la MBE dada por Sackett et al.dice que  "es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia en el uso de las investigaciones de laboratorio para ayudar en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. Entonces, ¿dónde estamos hoy en la práctica de EBLM?...................

Paginas relacionadas: N° 2

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martes, 10 de septiembre de 2013

176- Métodos “ómicos” en las ECV

(*) La proteómica y la metabolómica: mecanismos de la enfermedad cardiovascular y el descubrimiento de biomarcadores. Javier Barallobre-Barreiro, Yuen-Li Chung y Manuel Mayr, 2013, Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España,

Resumen

En la última década, la proteómica y la metabolómica han realizado aportaciones sustanciales al conocimiento de las enfermedades cardiovasculares. La evaluación no sesgada de los procesos fisiopatológicos sin partir de presunciones establecidas a priori complementa otras   técnicas de biología molecular que se emplean en la actualidad con un enfoque reduccionista.

En la presente revisión, se resaltan algunos de los métodos de las ciencias «ómicas» que se emplean para evaluar los cambios de las proteínas y los metabolitos en la enfermedad cardiovascular. Es muy infrecuente que una función biológica específica discreta se atribuya a una sola molécula; es mas habitual que se lleve a cabo con la aportación combinada de muchas proteínas. 

A diferencia del enfoque reduccionista, en el que se estudia individualmente las moléculas, las plataformas «ómicas» permiten el estudio de interacciones mas complejas en sistemas biológicos. La combinación de la proteómica y la metabolómica para cuantificar los cambios de los metabolitos y sus correspondientes enzimas harán avanzar nuestro conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y facilitara la identificación de nuevos biomarcadores de enfermedad cardiovascular.

Antecedentes

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de mortalidad y morbilidad en los países industrializados. La predicción de los eventos cardiovasculares se basa en el seguimiento de los factores de riesgo convencionales, como edad, sexo, habito tabaquito, diabetes mellitus e hipertensión. Muchos de estos factores de riesgo tienen una prevalencia elevada en la población, e incluso los mejores algoritmos para los eventos coronarios agudos han fallado en la predicción de la mayoría de los casos de ECV en un periodo de 10 años.

Además de las dificultades de predicción, las ECV como la insuficiencia cardiaca, pueden constituir un espectro heterogéneo de etiologías, estadios patológicos y bases genéticas. Hay una urgente necesidad de identificar nuevos biomarcadores para estratificar a los pacientes y personalizar los tratamientos. 

Actualmente, la evaluación de biomarcadores se basa en la cuantificación de unas pocas proteínas o metabolitos. Las plataformas de alto rendimiento como la proteómica y la metabolómica pueden ofrecer lecturas simultáneas de centenares de proteínas y metabolitos y ello puede conducir al descubrimiento de nuevas aplicaciones en la investigación cardiovascular.

Paginas relacionadas Nº 10-13-17-23-26-94-160

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jueves, 5 de septiembre de 2013

175- Seguridad del paciente.

(*) Seguridad del paciente. Documento básico. Revisión (2011). Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Comité Científico. Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente. E. E. Moreno Campoy, F. J. Mérida de la Torre, A. Buño Soto, M. Caballero Ruiz, M. A. Cuadrado Cenzual, A. Fernández Nogueira, A.M. García Raja, M. Ibarz Escuer, L. Vázquez Mourín. 16 • Documentos de la SEQC - diciembre 2011

1. Introducción. 2. Objeto y campo de aplicación. 3. Terminología básica. 4. La seguridad del paciente en el proceso de laboratorio clínico. 5. Cultura de seguridad del paciente. 6. El papel del laboratorio clínico en la seguridad del paciente. 7. Bibliografía

1. Introducción

La Seguridad del Paciente comenzó a tomar relevancia cuando en 1999 el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe “To Error is Human” en el que según las estadísticas, cada año en Estados Unidos, los errores médicos ocasionaban la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por accidentes de tráfico, cáncer de mama o SIDA. A las consecuencias directas en la asistencia sanitaria se suman otras repercusiones entre las que destacan las de tipo social y económico.

Los grandes adelantos en la tecnología y el conocimiento desarrollado en las últimas décadas han generado un sistema de salud de enorme complejidad. Esta complejidad entraña numerosos riesgos potenciales inherentes al sistema que, al combinarse con la variabilidad de procedimientos y la actuación humana, pueden provocar que los pacientes finalmente se vean afectados a pesar de los cuidados y dedicación de los profesionales.

Por ello, la Seguridad del Paciente se considera un aspecto clave de las políticas de calidad de los sistemas de salud y por tanto, debe ser tratado como un principio esencial. Esta recomendación ha sido avalada por diferentes organismos, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Joint Commission (JC), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Comité Europeo de Sanidad del Consejo de Europa en España, y al igual que en el resto de países, la preocupación por la Seguridad del Paciente se pone claramente de manifiesto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.

A nivel de las diferentes Comunidades Autónomas, esta inquietud queda igualmente reflejada en los diferentes planes de Calidad y estrategias específicas para la Seguridad del Paciente. Los últimos estudios e investigaciones evidencian el impacto que los eventos adversos (EA) tienen sobre la morbilidad y la mortalidad, apareciendo un amplio arsenal de problemas relacionados con la seguridad en todos los ámbitos de atención. 

Esto se ha puesto de manifiesto en los dos grandes estudios epidemiológicos realizados en nuestro país, el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAs)  y el Estudio de Eventos Adversos en Atención Primaria (APEAs).

2. Objeto y campo de aplicación


En este documento se presentan las ideas esenciales y conceptos básicos con el propósito de generar cultura de Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico, sensibilizar y concienciar a los profesionales y fomentar el abordaje de mejoras para Seguridad del Paciente en este ámbito.

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