591- Métodos ANA

Melissa R. Snyder*. Guía básica para las pruebas de ANA. Clin Labor News 2019. *Profesora Asociada y Consultora del  Laboratory Medicine in the Division of Clinical Biochemistry and Immunology at the Mayo Clinic Rochester, Minnesota. USA   

Los laboratorios deben considerar varios factores claves antes de decidir qué método es el mejor para sus pacientes y personal.

Imagine que su laboratorio ha decidido dar o ya dió el paso de implementar las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), evitando su derivación. Primero deberías considerara las siguientes preguntas: ¿cuál es el mejor método para las pruebas ANA? ¿qué pasa si su laboratorio ya realiza pruebas de ANA, pero el profesional que ha estado leyendo los frotis  de inmunofluorescencia indirecta (IFI) de ANA durante 30 años acaba de anunciar que se retirará? ¿Es hora de que pasemos de las pruebas IIF ANA a una metodología más reciente?

Estas son preguntas importantes y relevantes, pero sin respuestas fáciles. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar información práctica sobre las metodologías de prueba de ANA, incluida su utilidad de diagnóstico y características de rendimiento.

Evaluando ANA: su historia y contexto

Los ANA se refieren a una colección de autoanticuerpos que atacan una variedad de antígenos nucleares y citoplásmicos. Descrito por primera vez hace más de 50 años, los ANA siguen siendo el marcador serológico más sensible para evaluar a los pacientes con sospecha de enfermedades del tejido conjuntivo (TDC), también denominadas enfermedades reumáticas asociadas a ANA (AARD) 

El potencial diagnóstico de los ANA se originó con el descubrimiento de las células LE, descritas como polimorfonucleares poliméricos que contienen material nuclear fagocitado. Las células LE fueron llamadas así porque se encontraron solo en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Las células LE podrían producirse in vitro tomando el plasma del paciente y mezclándolo con sangre periférica de controles sanos que se habían "dañado" mediante agitación con bolas de vidrio.

En última instancia, la investigación demostró que la inmunoglobulina del plasma del paciente se unía a los núcleos de la sangre periférica "dañada", que los neutrófilos fagocitaban. Se utilizó IIF para caracterizar esta inmunoglobulina, demostrando su unión específica al material nuclear celular. Esta inmunoglobulina es lo que ahora conocemos como ANA.

La prueba de ANA generalmente involucra dos partes. Primero, para los pacientes con sospecha de AARD, se ordena una ANA de detección para detectar la ANA independientemente de la especificidad del antígeno. En segundo lugar, para los pacientes con resultados positivos del ensayo de detección, las pruebas adicionales caracterizan la especificidad del antígeno de su ANA. 

La identificación de la especificidad del antígeno tiene importantes implicaciones diagnósticas y pronósticas para los pacientes. Aunque docenas de antígenos se han asociado con ANA, solo un pequeño número está disponible para las pruebas clínicas de rutina. Dependiendo del escenario clínico de un paciente, un ANA positivo puede requerir pruebas para anticuerpos de ADN estándar anti-dobles, anticuerpos contra uno o más de los antígenos nucleares extraíbles (SS-A, SS-B, Sm, Scl-70, Jo-1, y RNP), anticuerpos anti-ribosomal P, o anticuerpos anti-centrómero.

Metodologías para pruebas ANA

Los laboratorios clínicos disponen de tres métodos principales como pruebas ANA de detección: inmunofluorescencia indirecta (IIF), inmunoensayo enzimático (EIA) e inmunoensayo multiplex (MIA).

El IIF detecta anticuerpos que se unen a un sustrato de tejido que, para los ANA, generalmente son células HEp-2 fijas. La IIF realiza esta detección con una inmunoglobulina antihumana marcada con fluorescencia. Con EIA, una mezcla de antígenos adherida a una superficie sólida (generalmente una placa de 96 pocillos) ocupa el lugar de las células HEp-2, y la detección se produce a través de una inmunoglobulina antihumana marcada con enzimas. Los MIA se basan en conjuntos de perlas de poliestireno que se distinguen entre sí en función de su marca fluorescente.

Cada conjunto de cuentas se conjuga con un antígeno conocido ANA, y los diferentes conjuntos se combinan en un cóctel de cuentas. Se agrega una muestra del paciente al cóctel de cuentas, y la unión de un anticuerpo del paciente a cualquiera de las cuentas se realiza con una inmunoglobulina antihumana marcada con fluorescencia. ……

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

590- Inteligencia artificial en el laboratorio clínico

Thomas J.S. Durant. Aprendizaje automático en el laboratorio de medicina: ahora y el camino por delante.  Clin Lab News Mar 1.2019. Department of Laboratory Medicine Yale University School of Medicine New Haven. USA 

A medida que la demanda de atención médica continúa creciendo exponencialmente, también lo hace el volumen de las pruebas de laboratorio. Al igual que en otros sectores, la investigación en el campo de la medicina de laboratorio ha comenzado a investigar el uso del aprendizaje automático (ML: machine learning) para aliviar la carga de la creciente demanda de servicios y mejorar la calidad y la seguridad.

Durante la última década, el rendimiento estadístico de ML en tareas de referencia ha mejorado significativamente debido a la mayor disponibilidad de computación de alta velocidad en unidades de procesamiento gráfico, integración de redes neuronales convolucionales, optimización de aprendizaje profundo y conjuntos de datos cada vez más grandes. Los detalles de estos logros están más allá del alcance de este artículo.  Sin embargo, el consenso emergente es que el rendimiento general de los ML supervisados ​​(algoritmos que se basan en conjuntos de datos etiquetados) ha alcanzado un punto de inflexión en el que los laboratorios clínicos deberían considerar seriamente las aplicaciones de misión crítica a nivel empresarial.

En los últimos años, las publicaciones de investigaciones relacionadas con el ML han aumentado significativamente en patología y medicina de laboratorio. Sin embargo, a pesar de los avances recientes en la tecnología y el creciente cuerpo de literatura, existen pocos ejemplos de ML implementados en la práctica clínica de rutina. De hecho, algunos de los ejemplos más destacados de ML en la práctica actual se desarrollaron antes de la inflexión reciente en publicaciones relacionadas con el mismo.

Esto subraya la posibilidad de que, a pesar de los avances tecnológicos, el progreso en el ML sigue siendo lento debido a las limitaciones intrínsecas de los conjuntos de datos disponibles, el estado de la tecnología de ML en sí y otras barreras.

A medida que la medicina de laboratorio continúa experimentando la digitalización y la automatización, los laboratorios clínicos probablemente se enfrentarán a los desafíos asociados con la evaluación, implementación y validación de algoritmos de ML, tanto dentro como fuera de sus laboratorios. Comprender para qué es bueno el ML, dónde se puede aplicar, y las limitaciones y el estado del campo del mismo serán útiles para los profesionales del laboratorio. Este artículo analiza las implementaciones actuales de la tecnología ML en los flujos de trabajo de los laboratorios clínicos modernos, así como las posibles barreras para alinear los dos campos históricamente distantes.

¿Dónde está aprendiendo la máquina?

A medida que el ML sigue siendo adoptado e integrado en la compleja infraestructura de los sistemas de información de salud, sigue siendo una pregunta abierta cómo el ML puede influir en la práctica de la medicina de laboratorio . En particular, es importante considerar las barreras para la implementación e identificar a los interesados ​​para el control, el desarrollo, la validación y el mantenimiento. Sin embargo, los laboratorios clínicos deben considerar primero la siguiente pregunta ¿la aplicación del ML está dentro o fuera de su implementación de un laboratorio?.....

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589- Estabilidad de los factores de coagulación

Miki Minatoguchi, Atsuo Itakura, Akinori Miki, Takeshi Kajihara, Shiho Sasaki, Yumiko Takase, Kiyoko Kobayashi, Rumiko Asada, Kenji Ikebuchi, Osamu Ishihara. Factores de coagulación en sangre total extraídos de mujeres embarazadas y almacenados a 4°C. 

Nagoya J Med Sci. 2016; 78(1): 1–7. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Saitama Medical University, Iruma-gun, Saitama, Japan.

Resumen

El presente estudio tuvo como objetivo medir los niveles de factores de coagulación en la sangre total almacenada de mujeres embarazadas y determinar su utilidad en el tratamiento de mujeres embarazadas que desarrollaron coagulopatía. Se realizó un estudio prospectivo para medir los factores de coagulación en sangre donada almacenada de mujeres embarazadas y no embarazadas. El factor de fibrinógeno, FV, FVII, FVIII, FXIII y von Willebrand se midieron en sangre almacenada      a 4°C durante 0, 1, 3 y 5 semanas. Todos los factores de coagulación, excepto el factor XIII, disminuyeron durante el almacenamiento. El fibrinógeno y el factor VII en la sangre extraída de mujeres embarazadas disminuyeron gradualmente con el tiempo y sus niveles fueron significativamente más altos después de 5 semanas de almacenamiento que los de mujeres no embarazadas en la semana 0.

Introducción

La hemorragia posparto (HPP) se reconoce actualmente como la principal causa de muerte materna debido a factores obstétricos en Japón. La HPP generalmente es causada por eventos impredecibles, aunque los trastornos predecibles incluyen la placenta previa o la acumulación. Estas complicaciones han hecho que sea imperativo administrar productos sanguíneos rápidamente. El riesgo de complicaciones se reduce significativamente en mujeres con HPP cuando se someten a transfusiones de sangre total almacenada. 

Se ha especulado que la sangre completa facilita la restauración del fibrinógeno, así como el volumen sanguíneo circulatorio. Como no se observaron efectos adversos maternos ni sufrimiento fetal significativo durante la extracción de sangre de mujeres embarazadas y el embarazo, no es una contraindicación para la recolección de sangre autóloga para transfusión. Además, varias mujeres embarazadas esperan recolectar sangre autóloga para evitar complicaciones relacionadas con las transfusiones de sangre alogénicas. Por lo tanto, la recolección de sangre autóloga anteparto de mujeres de alto riesgo se ha empleado ampliamente en los centros de atención perinatal en Japón.

La sangre donada generalmente se almacena como sangre total a 4°C. Es bien sabido que niveles más altos de factores de coagulación están presentes en la circulación sanguínea materna. Si estos factores se conservan a niveles suficientes durante el almacenamiento, podremos transfundir sangre total como una mezcla de factores de coagulación y expansor de volumen de plasma. En esta investigación, evaluamos los niveles de factores de coagulación en sangre total almacenados a 4°C  hasta 5 semanas de almacenada...........................

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

588-von Willebrand y trastornos raros

Giancarlo Castaman, Silvia Linari Emmanuel Andrès. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de von Willebrand y los trastornos hemorrágicos poco frecuentes. J Clin Med. 2017; 6(4): 45. Center for Bleeding Disorders and Coagulation, Department of Oncology, Careggi University Hospital,  Florence, Italy.

Resumen 

Junto con la hemofilia A y B, la enfermedad de von Willebrand (VWD) y los trastornos hemorrágicos raros (RBD) cubren todos los trastornos hemorrágicos hereditarios de la coagulación. La tendencia al sangrado, que puede variar de extremadamente severa a leve, es el síntoma común. La VWD, debido a una deficiencia y/o anormalidad del factor von Willebrand (VWF), representa el trastorno hemorrágico más frecuente, en su mayoría heredado como un rasgo autosómico dominante. El diagnóstico puede ser difícil, basado en un historial de sangrado y diferentes ensayos diagnósticos, que evalúan las funciones pleiotrópicas del VWF. Existen diferentes opciones de tratamiento disponibles para el manejo óptimo del sangrado y su prevención, y los resultados a largo plazo generalmente son buenos. Las RBD son trastornos autosómicos recesivos causados ​​por una deficiencia de cualquier otro factor de coagulación, aparte del factor XII, y cubren aproximadamente el 5% de todos los trastornos hemorrágicos. La prevalencia de las formas graves puede variar desde 1/500 mil hasta 1/2 millones según el defecto. El diagnóstico se basa en el historial de sangrado, las pruebas de detección de coagulación y los análisis de factores específicos. Un problema crucial en el diagnóstico de RBD está representado por la relación no lineal entre la gravedad de la hemorragia clínica y los niveles de coagulación residual; El diagnóstico genético puede ayudar a entender el fenotipo. Las terapias de reemplazo están disponibles de manera diferente para los pacientes con RBD, lo que permite el tratamiento exitoso de la gran mayoría de los síntomas de sangrado. 

1. Introducción

Los trastornos hemorrágicos hereditarios son un grupo heterogéneo de trastornos de la coagulación caracterizados por una amplia gama de frecuencia y gravedad de los síntomas hemorrágicos, herencia variable como trastornos ligados al X (hemofilia) o autosómicos en los restos, y diferentes opciones de tratamiento. La hemofilia A y B con la enfermedad de von Willebrand (VWD) representa del 95% al ​​97% de todas estas enfermedades, mientras que la parte restante está cubierta por los llamados trastornos de sangrado raros (RBD). Los RBD son causados ​​por una deficiencia de fibrinógeno, factor (F) II, FV, FVII, FX, FXI, FXIII o FV + FVIII combinados y deficiencia de factores de coagulación dependientes de vitamina K (VKCFD)

2. Enfermedad de von Willebrand

La VWD representa el trastorno hemorrágico hereditario autosómicamente más frecuente, con una prevalencia de hasta el 1% sobre la base de estudios epidemiológicos, pero muy probablemente menor y alrededor del 0,01% según la importancia clínica de los pacientes sintomáticos. La VWD es causada por una deficiencia y/o anomalía del factor von Willebrand que es  una gran glucoproteína plasmática adhesiva multimérica, que desempeña un papel esencial tanto en la hemostasia primaria como en la secundaria………

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587- Fibrinólisis

C. Longstaff . Medición de la fibrinólisis: desde la investigación hasta los ensayos diagnósticos de rutina. Thromb Haemost. 2018;16(4):652–662. Biotherapeutics Division, National Institute for Biological Standards and Control, South Mimms, UK,

Resumen

El desarrollo y  estandarización de los métodos de fibrinólisis han progresado más lentamente que las pruebas de coagulación y aún faltan las pruebas de detección de alto rendimiento de rutina para la fibrinólisis. En la investigación de laboratorio, hay una variedad de enfoques disponibles y se aplican para comprender la regulación de la fibrinolisis y su contribución al equilibrio hemostático. La fibrinólisis en la sangre normal se desarrolla lentamente. Para fines prácticos, los activadores de plasminógeno se pueden agregar al plasma de coagulación, o a la euglobulina preparada para reducir los inhibidores endógenos, pero los resultados son complicados por estas manipulaciones. Los estudios observacionales para identificar un "déficit de fibrinólisis" han concluido que el exceso de inhibidores de la fibrinolisis, el inhibidor del activador del plasminógeno 1 ( PAI- 1) o el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina ( TAFI), zimógeno o enzima activa, puede estar asociada con un mayor riesgo de trombosis. Sin embargo, los resultados no siempre son consistentes y los problemas de estandarización adecuada son evidentes con estos inhibidores y también para la medición de productos de degradación de fibrina (dímero D). Existen pocos métodos disponibles para investigar la fibrinólisis en flujo o en sangre total, pero los métodos viscoelásticos (VMs), como ROTEM y TEG , permiten explorar la contribución de las células y lo que es más importante, de las plaquetas. Las VMs se utilizan para diagnosticar la hiperfibrinolisis clínica, que se asocia con una alta mortalidad. Hay un debate sobre la utilidad de VMs como método de prueba en el punto de atención, particularmente en traumas. A pesar de las dificultades de muchos métodos de fibrinolisis, la investigación sobre el sistema de fibrinolisis, que abarca las interacciones más amplias con las proteínas de la hemostasia, está progresando para que en el futuro tengamos modelos más completos y mejores métodos de diagnóstico y terapéuticos.

Antecedentes de la fibrinólisis.

La importancia de la fibrinólisis en el equilibrio hemostático se identificó al inicio. Sin embargo, los métodos disponibles para investigar la fibrinólisis han quedado rezagados con respecto a los métodos utilizados para estudiar la coagulación, que están generalizados y estandarizados para fines de pruebas de rutina como por ejemplo el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), índice internacional normalizado (INR) o tiempo de protrombina (PT). En circunstancias normales, la fibrinolisis tarda muchas horas o días en desarrollarse en la sangre sana después de la coagulación , que es un obstáculo importante para evaluar la "capacidad global de fibrinolisis" y esto contrasta claramente con las reacciones de coagulación, que se controlan convenientemente durante segundos o minutos. 

Para realizar una evaluación de la fibrinólisis, es necesario eliminar algunos inhibidores o agregar activadores de plasminógeno, lo que obviamente dificulta la comprensión completa de los efectos in vivo. Así, por ejemplo, los sistemas basados ​​en plasma, donde la coagulación y la lisis se pueden seguir fácilmente mediante turbidimetría, tienen un activador de plasminógeno tisular (tPA) agregado para acelerar la lisis. Alternativamente, la euglobulina puede prepararse a partir de plasma, lo que reduce la concentración de inhibidores fibrinolíticos. Más detalles sobre estos métodos se darán a continuación. 

Las técnicas de fibrinólisis a menudo son técnicamente más difíciles y consumen más tiempo y no son tan fáciles de automatizar. También es cierto que las deficiencias congénitas de los componentes fibrinolíticos no están muy extendidas en los seres humanos, como la hemofilia A y B, por ejemplo, lo que ha impulsado la investigación y el desarrollo terapéutico en la coagulación. Todos estos factores contribuyen al perfil más bajo de la fibrinólisis y, potencialmente, cierta subestimación de la importancia de la fibrinólisis en la hemostasia...........................

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586- Sistema neumático de muestras

Georgia V. Kapoula, Panagiota I. Kontou and Pantelis G. Bagos. El impacto del sistema de tubos neumáticos en los parámetros de laboratorio de rutina: una revisión sistemática y un metanálisis. De Gruyter,, Clin Chem Lab Med 2017;55 (12):1834–1844. Department of Computer Science and Biomedical Informatics, University of Thessaly, Papasiopoulou 2-4, Lamia 35100, Greece,

Resumen

Antecedentes: El sistema de tubo neumático (PTS) es un método ampliamente utilizado para transportar muestras de sangre en hospitales. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del transporte de PTS en ciertos parámetros de laboratorio de rutina, ya que se ha relacionado con la hemólisis.

Métodos: Se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis. Se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed y Scopus (hasta noviembre de 2016) para identificar estudios prospectivos que evalúen el impacto del transporte de STP en mediciones hematológicas, bioquímicas y de coagulación. El modelo de efectos aleatorios se utilizó en el metanálisis utilizando la diferencia de medias (DM). La heterogeneidad se evaluó cuantitativamente mediante el índice de Cohran Q e I . Se realizaron análisis de subgrupos, análisis de metarregresión, análisis de sensibilidad, metanálisis acumulativo y evaluación del sesgo de publicación para todos los resultados.

Resultados: De un total de 282 estudios identificados por el procedimiento de búsqueda, 24 se incluyeron finalmente en el metanálisis. El metanálisis arrojó resultados estadísticamente significativos para el potasio (K) [MD = 0.04 mmol/L; Intervalo de confianza (IC) del 95% = 0.015-0.065; p = 0,002], lactato deshidrogenasa (LDH) (MD = 10.343 U/L; 95% CI = 6,132 a 14,554;) y aspartato aminotransferasa (AST) (MD = 1,023 UI/L; IC del 95% = 0.344–1.702; p = 0.003). El análisis de subgrupos y el análisis de metarregresión de efectos aleatorios de acuerdo con la velocidad y la distancia de las muestras viajadas a través del PTS revelaron que existe una relación entre la tasa y la distancia del PTS con las mediciones de K, LDH, celulas de glóbulos blancos y sangre roja..

Conclusiones: Este metanálisis sugiere que el PTS puede estar asociado con alteraciones en las mediciones de K, LDH y AST. Si bien estos hallazgos pueden no tener un efecto clínico significativo en los resultados de laboratorio, es prudente que cada hospital valide su PTS.

Introducción

Los sistemas de tubos neumáticos para hospitales (PTS) se están convirtiendo en el método de transporte más utilizado en hospitales. Los PTS son sistemas de administración rápida y automatizada que pueden transportar de manera eficiente medicamentos, informes médicos y de pacientes, películas de rayos X, muestras de tejido y muestras de sangre hacia y desde laboratorios, farmacias, departamentos  de enfermería, bancos de sangre y el departamento de emergencias. 

Sin embargo, el transporte de muestras de sangre desde el sitio de la flebotomía al laboratorio central sigue siendo el uso más común de la PTS que tiene la ventaja de eliminar los tiempos de espera y reducir el trabajo manual. En particular, reduce el tiempo de respuesta del laboratorio, que es el tiempo total transcurrido entre la extracción de sangre y la devolución del informe completo de los resultados analíticos finales al médico o la clínica. Además, el personal del hospital se libera de la presión del trabajo, ya que no hay necesidad de transporte de mensajería y puede centrarse en las actividades de atención al paciente, mejorando así la calidad del servicio de los hospitales.

Las muestras transportadas, dependiendo de la configuración del sistema y la velocidad, están sujetas a fuerzas de presión tales como aceleraciones/desaceleraciones repentinas, altas velocidades, cambios en la presión del aire generado por el sistema de vacío, movimiento de sangre en los tubos de ensayo y vibraciones Estas fuerzas pueden potencialmente conducir a un error muy común en la fase preanalítica del proceso de prueba conocido como hemólisis..........

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