domingo, 30 de agosto de 2015

319- S. Cushing sub-clínico

George N. Zografos, Iraklis Perysinakis, Evangeline Vassilatou. El síndrome de Cushing subclínico: conceptos y tendencias actuales. Hormones 2014;13(3):323-337. Department of Surgery, General Hospital G. Gennimatas, Endocrine Unit, 2nd Department of Internal Medicine, Attikon University Hospital, Athens, Greece

Resumen

Aproximadamente el 5-20% de los incidentalomas suprarrenales presenta hipersecreción de cortisol subclínico que se caracteriza por alteraciones sutiles en el eje hipotalamo-pituitario- adrenal debido a la autonomía adrenal. Este trastorno se ha descrito como Síndrome de Cushing Subclínico (SCS) ya que no hay fenotipo clínico típico. El diagnóstico del SCS se basa en la evaluación bioquímica; sin embargo, todavía no hay consenso para los criterios diagnósticos.  La mayoría de los expertos recomiendan para el diagnóstico del SCS, el  Test de Supresión con Dexametasona (1 mg) (TSD) como prueba de detección inicial, en combinación con otra prueba del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. El TSD es el principal método para establecer el diagnóstico, mientras que no hay criterios unificados sobre la información que podrían dar otras pruebas. La hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 o tolerancia alterada a la glucosa, obesidad central, la osteoporosis / fracturas vertebrales y la dislipidemia son considerados como efectos perjudiciales del exceso de cortisol sutil crónico, aunque no existe una relación causal probada entre la hipersecreción de cortisol subclínica y estas morbilidades. La gestión óptima de los pacientes con síndrome de Cushing subclínico aún no está definida. El enfoque conservador es apropiado para la mayoría de estos pacientes; Sin embargo, la duración del seguimiento y la frecuencia de la evaluación periódica siguen siendo cuestiones abiertas. La resección quirúrgica puede ser beneficioso para los pacientes con hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 o tolerancia anormal a la glucosa y la obesidad.

Introducción

Las masas de la glándula suprarrenales son uno de los tumores más frecuentes en los seres humanos, como se describe en los estudios de autopsias.  El primer informe  con  masas suprarrenales revelado mediante tomografía computada en pacientes sin sospecha de enfermedad suprarrenal fue publicado por Korobkin et al. en 1979. Desde entonces, los avances en las técnicas de imagen y su utilización cada vez más generalizada  han llevado al aumento en la detección clínica de estas lesiones debido a la formación de imágenes realizada por razones ajenas a la enfermedad suprarrenal. Por lo tanto, las masas adrenales clínicamente inaparentes, llamado incidentalomas suprarrenales, se han convertido en un problema común en la práctica cotidiana.

Debe mencionarse que las masas adrenales se descubren durante los procedimientos de estadificación en pacientes con  malignidad y no se consideran como incidentalmente detectado. Por lo tanto, la definición de incidentaloma suprarrenal excluye los pacientes con hiperfunción adrenal manifiesta y en pacientes sometidos a una evaluación con  imágenes como parte  del procedimiento de estudio de un proceso maligno.

La evaluación de diagnóstico inicial de un paciente con un  incidentaloma adrenal tiene como objetivo determinar el estado funcional de la masa y la posibilidad de observar una patología maligna. La gran mayoría de estas lesiones son neoplasmas corticales benignos no hipersecretores. Sin embargo, un porcentaje significativo de casos, presentes actividad hormonal subclínica principalmente relacionada con la secreción de  glucocorticoides...............

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. 

martes, 25 de agosto de 2015

318- Tirotropina sérica (TSH)

Joshua M. Estrada, Danielle Soldin, Timothy M. Buckey, Kenneth D. Burman, P. Soldin,  Isoformas de tirotropina: implicación de su  análisis en  la  práctica clínica. Thyroid. 2014 Mar 1; 24(3): 411–423. Department of Oncology, Lombardi Comprehensive Cancer Center, Georgetown University Medical Center, Endocrine Section, Medstar Washington Hospital Center,Department of Medicine, Georgetown University Medical Center, Department of Obstetrics and Gynecology, Georgetown University Medical Center, Washington, District of Columbia.

Resumen

La Tirotropina sérica (TSH) se considera la medida individual más sensible y específica de la función tiroidea en la población general, debido a su asociación logarítmica negativa con la triiodotironina libre y las concentraciones de tiroxina libre. Por lo tanto, a menudo es la prueba de elección para la detección, del diagnóstico y el seguimiento de hipotiroidismo primario. Las concentraciones de TSH en suero se pueden analizar cuantitativamente usando inmunoensayos de tercera generación, mientras que su bioactividad se puede medir por ensayos de actividad  de la TSH en cultivo celular. En teoría, si las concentraciones séricas de TSH están directamente relacionados con la actividad de la TSH, las dos pruebas deben dar resultados comparables. Sin embargo, en ocasiones, los resultados son discordantes, cuando las concentraciones séricas de TSH son mayor que su actividad biológica . Esta revisión se centra en la discusión de estas discrepancias y los aspectos clínicamente importantes del análisis de TSH.

Sintesis de la TSH

La  Tirotropin (TSH) es una hormona  glicoproteica  heterodimérica  28-kDa  liberada de la pituitaria anteromedia y es un regulador de la función tiroidea. Su síntesis está controlada por el hormona neuropéptida liberadora de TSH hipotalámico (TRH). Las dos subunidades peptídicas de TSH están covalentemente unidos y co-trasduccionalmente  glicosilados con oligosacáridos ricos en manosa. Después de la traducción, las dos subunidades se combinan y los oligosacáridos unidos se procesan adicionalmente. La síntesis de una molécula de TSH madura requiere la escisión de la señal péptidicas tanto de TSH α- y β-subunidades, seguido por el recorte de manosa y otra adición de fucosa, galactosa, y ácidos siálicos. 

Las TSH maduras son moléculas de asparagina- (N)-ligado(Asp(N) adicionadas a estructuras de carbohidratos solapadas con sulfato y/o moléculas de ácido siálico . Las estructuras de oligosacáridos TSH variar según la fuente de TSH:  TSH derivada de la pituitaria humana que comprende glicanos fucosilados bicatenarios con  sulfato N terminal N-acetylgalactosamine y bajo contenido de ácido siálico, mientras que  la TSH recombinanate humana (rhTSH), ha sido sintetizada en células de ovario de hámster chinos, específicamente ligados a  α 2,3-acido sialico y rhTSH sin acido sialico que se genero en levadura .

Patrones de glicosilación y bioactividad

Una glicosilación apropiada es necesaria para mantener la bioactividad  de la TSH normal. De hecho, ambos α- y β-subunidades de TSH tienen dominios funcionalmente importantes asociados con receptor de TSH (TSHR) de unión y activación.  La α-subunidad TSH tiene dos Asp (N)- ligadas a cadenas de oligosacáridos con una estructura típica biantenaria, mientras  β-subunidad tiene sólo una cadena. La transcripción y mecanismos postransduccionales implicados en la glicosilación es el plegamiento de estas subunidades, que conducen a su heterodimerización.

Estos mecanismos también regulan cualitativamente la secreción de TSH, previenen su degradación intracelular, e influyen en la tasa de filtración de  TSH de la circulación. Una estructura de TSH tridimensional se ha propuesto en la década de 1990 basado en estudios cristalográficos y se han realizado comparaciones con otras hormonas glicoproteína, pero los esquemas no se han confirmado plenamente por estudios más recientes, incluyendo las estructuras de dominio extracelular de la FSH y de la  TSH.

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jueves, 20 de agosto de 2015

317- Endocrinologia: organizaciòn de pruebas dinàmicas

Juan Antonio Lillo Muñoz; Pilar Ocón Sánchez Organización de las pruebas funcionales en el laboratorio clínico. SEQC. Educación continuada En el laboratorio clínico 2011-2012. Ed Cont Lab Clín; 15: 54-67. U.G.D. Laboratorio. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

Introducción

Planificar la evaluación diagnóstica cuado se sospecha una determinada enfermedad es un acto fundamental en la valoración del paciente, útil en el tratamiento, seguimiento y en la toma de decisiones relacionadas con el pronóstico. En distintas áreas de conocimiento se recurre a las pruebas funcionales cuando los resultados de las determinaciones basales o estáticas no son lo suficientemente orientativas o las distintas pruebas complementarias no aportan datos suficientes para llegar a un diagnóstico. Entendiendo, en el marco teórico, que una prueba funcional o test dinámico se podría definir como aquella que permite determinar la capacidad de respuesta de un órgano, conjunto de glándulas (valoración de un eje) o corpúsculo celular (actividad metabólica), poniendo de manifiesto las funciones que le son propias y sirviendo para hacer una valoración integral de su funcionamiento.

Pruebas funcionales en endocrinología

En la actualidad la mayoría de los test dinámicos se realizan en el ámbito de la Endocrinología, disciplina de las pruebas funcionales por excelencia, y por ello dedicaremos este tema principalmente a la organización de las pruebas funcionales en este área de conocimiento y en otras especialidades en las cuales, la confirmación del diagnóstico depende además de los datos clínicos del paciente, de los resultados analíticos y de la exploración de su función hormonal. 

El estudio de la función endocrina se debe realizar siguiendo una forma secuencial o  combinada en los distintos niveles que se describen a continuación:

1.- Evaluación de los niveles hormonales plasmáticos basales o estáticos  
2.- Concentraciones en orina de aquellas hormonas o sus metabolitos en la que esta muetra sea su principal fuente de excreción, 
3- Test dinámicos.- Cuando las determinaciones hormonales en condiciones basales o estáticas no son capaces de esclarecer situaciones de tipo híper, normo o hipofunción de una glándula endocrina o grupo de ellas en estudio, tenemos que acudir a pruebas funcionales que permitan mayor capacidad diagnóstica. 
4.- Investigación de los receptores hormonales de gran utilidad en los estados de resistencia: hormonas tiroideas, Vitamina D etc. y el estudio molecular para la detección de mutaciones

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sábado, 15 de agosto de 2015

316- Instrumentos POCT

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular- Comité Científico Autores: Paloma Oliver Sáez, Ricardo Alonso Díaz, Javier Lirón Hernández, Vicente Monzó,Xavier Navarro Segarra, José Ángel Noval Padillo, Manuel Otero, Fernando Rodríguez Cantalejo, Catalina Sánchez Mora, Olaia Rodríguez Fraga 

Grupo de Trabajo sobre Pruebas de laboratorio en el lugar de asistencia (POCT ) Recomendación (2015)

1. Introducción
2. Objeto y campo de aplicación
3. Definición y justificación de las pruebas de laboratorio en el lugar de Asistencia al paciente
4. Aspectos tecnológicos de las pruebas de laboratorio en el lugar de Asistencia al paciente
5. Organización y manejo de las pruebas de laboratorio en el lugar de Asistencia al paciente
6. Tendencias futuras
7. Recomendaciones para las pruebas de laboratorio en el lugar de Asistencia al paciente
8. Bibliografía

1. Introducción 

El ámbito sanitario en general y el laboratorio clínico en particular están sometidos a la influencia de una sociedad dinámica que cada vez demanda una atención de mayor calidad y orientada al ciudadano. Las condiciones clínicas de los pacientes, su ubicación y las distintas estrategias terapéuticas requieren que los resultados de las pruebas de laboratorio sean emitidos con la celeridad adecuada para que sean llevadas a cabo las correspondientes actuaciones médicas. La actual estructura y organización del laboratorio ha sido durante muchos años la mejor solución para dar respuesta a las necesidades asistenciales. Este modelo proporciona resultados fiables y de alta calidad pero en determinadas ocasiones tiene como punto débil el tiempo de respuesta total, considerando las fases preanalítica, analítica y postanalítica. 

Distintos avances tecnológicos y la incorporación de microtecnología en instrumentos de reducido tamaño, han hecho posible el acercamiento de algunas pruebas de laboratorio al paciente. La realización de estas pruebas en el lugar de asistencia al paciente es una opción que permite determinar ciertas magnitudes biológicas donde y cuando se necesitan y, al mismo tiempo, ofrecen una nueva visión de la función del laboratorio clínico y una posibilidad de mejora de su cartera de servicios. En ocasiones, la obtención de un resultado fiable de forma inmediata puede tener una enorme trascendencia para la correcta toma de decisiones clínicas. No obstante, existe poca evidencia científica de que el potencial de las pruebas en el lugar de asistencia al paciente para proporcionar resultados más rápidos garanticen necesariamente una mejor evolución clínica de los pacientes. 

Uno de los nuevos aspectos a los que se han de enfrentar los profesionales del laboratorio es aceptar la idea de que algunas pruebas de laboratorio, que tradicionalmente se han llevado a cabo bajo su supervisión, puedan ser realizadas por personal ajeno al mismo, corresponsabilizándose, junto a los profesionales de la unidad asistencial del resultado obtenido. Por este y otros motivos que más adelante se expondrán, una vez que se ha tomado la decisión de llevar a cabo determinaciones como pruebas en el lugar de asistencia al paciente, los profesionales del laboratorio deben involucrarse en el proyecto, liderándolo y ofreciendo el apoyo necesario para su correcto desarrollo. Las pruebas en el lugar de asistencia al paciente pueden realizarse en un gran abanico de ubicaciones que van desde las unidades de cuidados críticos hasta el propio domicilio del paciente. Ha de estudiarse el correcto establecimiento de las necesidades de estas pruebas y su justificación, ya que sólo tienen sentido cuando sustituyen o complementan con ventajas algunas prestaciones de los laboratorios en beneficio de los pacientes..................

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lunes, 10 de agosto de 2015

315- Tiroides: autoinmunidad

Deirdre Cocks Eschler, Alia Hasham, Yaron Tomer.  La etiología de la patología tiroidea autoinmune. Clin Rev Allergy Immunol. 2011; 41(2): 190–97. Department of Medicine, Box 1118, Mount Sinai Medical Center, New York, N.Y. 10029, 

Resumen

Se ha hecho un progreso significativo en nuestra comprensión de los mecanismos que conducen a las enfermedades tiroideas autoinmunes (AITD). Por primera vez, estamos empezando a desentrañar estos mecanismos a nivel molecular. La AITD, que incluye la enfermedad de Graves (GD) y la tiroiditis de Hashimoto (HT), son enfermedades autoinmunes comunes que afectan a la tiroides. Ellos tienen una etiología compleja que involucra  influencias genéticas y ambientales.  Siete genes han demostrado contribuir a la etiología de la AITD. El primer gen AITD descubierto, HLA-DR3 se asocia tanto con GD y HT. Más recientemente esta asociación se investigó a nivel molecular cuando se demostró que la sustitución de los aminoácidos neutros Ala o Gln con arginina en la posición beta 74 en la unión al péptido HLA-DR es el cambio de secuencia específica que causa AITD. Los genes no-MHC que confieren susceptibilidad a AITD se pueden clasificar en dos grupos: 1) genes reguladores inmunes (por ejemplo, CD40, CTLA-4, PTPN22); 2) genes tiroides específica -tiroglobulina, y genes del receptor de TSH. Estos genes interactúan con los factores ambientales, como la infección, probablemente a través de mecanismos epigenéticos para desencadenar la enfermedad. En esta revisión se resumen los hallazgos más recientes sobre la susceptibilidad a enfermedades y la modulación por factores ambientales.

Introducción

Las enfermedades tiroideas autoinmunes (AITD) son las enfermedades endocrinas autoinmunes mas comunes en los EE.UU.  A pesar de que ambas enfermedades manifiestan infiltración de la tiroides con la linfocitos reactivos tiroideos, el resultado final es el de dos síndromes clínicamente opuestas: la tiroiditis de Hashimoto (HT) que se manifiestan por hipotiroidismo y la enfermedad de Graves (GD) se manifiestan por hipertiroidismo. En la HT la infiltración linfocítica de la glándula tiroides conduce a la apoptosis de las células de la tiroides y al hipotiroidismo . En contraste, en la GD la infiltración linfocítica de la  tiroides conduce a la activación de receptor de TSH (TSHR), y las células B que secretan anticuerpo estimulante reactivo TSHR  que causan hipertiroidismo. GD y HT son enfermedades complejas y su etiología implica  influencias genéticas y ambientales . Hasta hace 15 años, el gen conocido para AITD fue HLA-DR3. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas herramientas genómicas y la finalización del Genoma Humano y los proyectos nuevos del HapMap han sido identificados genes no HLA y han sido indetificados sus efectos funcionales en la etiología de la enfermedad . En esta revisión se resumen los principales avances recientes en nuestro entendimiento de las contribuciones genéticas y ambientales a la etiología de AITD. Los estudios futuros más probable serán investigar las interacciones epigenéticas entre los genes de susceptibilidad AITD y los desencadenantes ambientales de la enfermedad.

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miércoles, 5 de agosto de 2015

314- Diabetes : autoinmunidad

Kimber M Simmons, Aaron W Michels. Diabetes tipo 1: Una enfermedad predecible. World J Diabetes. 2015 April 15; 6(3): 380-390. Center for Childhood Diabetes, University of Colorado Denver, CO, USA.

Resumen

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la pérdida de las células beta productoras de insulina y la dependencia de insulina exógena para la supervivencia. La DM1 es una de las enfermedades crónicas más comunes en la infancia y su incidencia está aumentando, especialmente en niños menores de 5 años de edad. En los individuos con una predisposición genética, un disparador no identificado inicia una respuesta inmune anormal y el desarrollo de autoanticuerpos dirigidos contra proteínas de los islotes en las células beta productoras de insulina. Actualmente hay cuatro autoanticuerpos-islotes bioquímicos medidos en el suero dirigido contra: la insulina, glutámico descarboxilasa,  antígeno islote 2 y el transportador de zinc . El desarrollo de los autoanticuerpos de los islotes se produce antes del diagnóstico clínico de la diabetes Tipo 1, por lo que la DT1 es una enfermedad previsible en un individuo con dos o más autoanticuerpos.  La detección de autoanticuerpos de ,los islotes todavía se hace principalmente a través de los estudios de investigación, pero los esfuerzos están en marcha para atender a la población general. Los beneficios de la detección de autoanticuerpos de los islotes permitirían la disminución de la incidencia de cetoacidosis diabética que puede ser mortal, iniciar la terapia con insulina antes en el proceso de la enfermedad, y evaluar terapias seguras y específicas en los grandes ensayos clínicos aleatorios de intervención para retrasar o prevenir la progresión de la aparición de la diabetes.

Introducción

La diabetes mellitus  tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica causada por la destrucción inmune de las células beta productoras de insulina en el páncreas . La destrucción de las células beta origina insuficiencia de insulina, y los pacientes desarrollan hiperglucemia peligrosa para la vida que se manifiesta clínicamente con la pérdida de peso, poliuria y polidipsia . 

La mayoría de los pacientes que desarrollan DM1 tienen genes antígeno leucocitario humano (HLA) de alto riesgo. Los autoanticuerpos de los islotes se pueden medir en el suero de estos individuos de alto riesgo, años antes de la aparición de cualquier síntoma clínico, haciendo de la DM1 una enfermedad previsible.  Se han completado múltiples ensayos de prevención en pacientes con genes HLA de alto riesgo o en pacientes que tienen autoanticuerpos medibles pero hasta la fecha, ningún ensayo ha impedido la aparición de DM1. 

Los datos indican que el proceso de la enfermedad se puede retrasar por la administración de insulina oral para inducir a las células T reguladoras específicas de insulina en el intestino, lo que resulta en una disminución de la inflamación en el páncreas. 

Esta revisión resume la epidemiología, factores de riesgo y la patogénesis de la DM 1. La revisión también examina el objetivo de la detección de la población en general para el riesgo de DM1 y formas de  prevención de aparición de la enfermedad en los individuos en la etapa pre-clinica.

Epidemiología

La DM1 es una de las enfermedades crónicas más comunes en la infancia y se está diagnosticando a un ritmo creciente en los adultos. La tasa de incidencia varía considerablemente según la región geográfica. Suecia, Finlandia, Noruega, Reino Unido, y Cerdeña tienen la mayor incidencia de la DM 1 con una tasa ajustada por edad de 20/100000 pacientes-año. En comparación, los Estados Unidos tiene una tasa de incidencia de 17,8/ 100.000 pacientes-año en una población predominantemente de raza caucásica. China y América del Sur tienen la menor incidencia de DM1, reportando menos de 1/100.000 pacientes-año.

La tasa de diagnóstico DM1 está aumentando en la mayoría de los países, con un aumento espectacular en  niños de menos de 5 años de edad. La incidencia anual de DM1 está aumentando a nivel mundial en un 2,3% por año y se estima que en USA el aumento es del 2,7-2,8% en los jóvenes blancos no hispanos. Las grandes registros, tanto en Europa como en Estados Unidos muestran picos de incidencia de DM1 entre 5 a 7 años de edad y  cuando los niños entran en la pubertad . A diferencia de la mayoría de las enfermedades autoinmunes, la DM1 es más común en hombres que en mujeres. 

El riesgo de desarrollo de DM1 en la población general es de 1: 300. En los niños que tienen un hermano relacionados genéticamente, el riesgo se incrementa a 1:7 y es mayor en niños menores de 5 años de edad. Los hijos de madres con DM1 tiene un riesgo aproximadamente al 3% y el linaje de los padres puede llevar aproximadamente a un riesgo del 5%. Causas genéticas confieren riesgo para el desarrollo de DM1, al igual que la variación estacional y el mes de nacimiento lo que sugiere una influencia ambiental sobre la patogénesis de la enfermedad. Los niños nacidos en la primavera tienden a estar en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, mientras que el diagnóstico se incrementa durante las temporadas climáticamente frías. Esta es una asociación epidemiológica que requiere mayor investigación...............

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