miércoles, 28 de febrero de 2018

501- Enfermedad de Lyme

Lisa A. Waddell , Judy Greig , Mariola Mascarenhas , Shannon Harding , Robbin Lindsay  Nicholas Ogden. Brian Stevenson, Editor.  La precisión de las pruebas de diagnóstico para la enfermedad de Lyme en humanos, una revisión sistemática y meta-análisis de su investigación en América del Norte. PLoS One. 2016; 11(12). National Microbiology Laboratory, Public Health Agency of Canada, Guelph, Ontario, Canada

Resumen

Ha habido una incidencia creciente de la enfermedad de Lyme (LD) en Canadá y los Estados Unidos correspondiente al rango de expansión del vector de la garrapata Ixodes y el agente de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi sensu stricto). Existen muchas pruebas de diagnóstico para LD disponibles en América del Norte, todas las cuales tienen algunos problemas de rendimiento, y los médicos están preocupados por el uso apropiado y la interpretación de estas pruebas. El objetivo de esta revisión sistemática es resumir la evidencia de América del Norte sobre la precisión de las pruebas de diagnóstico y la utilización de prueba diagnósticas en diversas etapas de LD. En la revisión se incluyen 48 estudios sobre pruebas de diagnóstico vs. diagnostico clínico utilizadas en América del Norte y publicadas desde 1995. Trece estudios examinaron un protocolo de prueba serológica de dos niveles , 24 estudios examinaron ensayos únicos, 9 estudios examinaron inmunotransferencia única , 7 estudios compararon el cultivo o los métodos de detección directa de PCR, 22 estudios compararon dos o más pruebas entre sí y 8 estudios compararon un protocolo de prueba serológica de dos niveles con otro examen. Estudios recientes que examinaron la sensibilidad y especificidad de varios protocolos de prueba señalaron que el Immunetics C6B. burgdorferi ELISA y el enfoque de dos niveles, tienen una especificidad superior en comparación con los reemplazos propuestos, y  que el  western blot recomendado por el CDC tiene una especificidad equivalente o superior a otros algoritmos de prueba propuestos. Hay un aumento dramático en la sensibilidad de la prueba con la progresión de B  infección por burgdorferi desde LD temprana a tardía. Los métodos de detección directa, el cultivo y la PCR de muestras de tejido o sangre no fueron tan sensibles ni puntuales en comparación con las pruebas serológicas. También hay un gran número de pruebas comerciales (n=42) y las desarrolladas internamente por laboratorios privados que no han sido evaluadas en la literatura primaria.

Introducción

La enfermedad de Lyme (LD) es la infección transmitida por garrapatas más común en América del Norte. Primero fue reconocido públicamente en los Estados Unidos en 1975 en las ciudades de Lyme y Old Lyme Connecticut como resultado de una investigación en 51 casos (39 niños) con una forma similar de artritis, aunque el primer caso fue descrito cinco años antes por un dermatólogo en Wisconsin. 

En América del Norte, los primeros signos de infección pueden incluir eritema migratorio (EM, una erupción cutánea característica que a menudo tiene una apariencia de ojo de toro) y fiebre y síntomas inespecíficos como dolor de cabeza y letargo. Si no se trata, la enfermedad puede progresar a LD diseminado con manifestaciones neurológicas, cardíacas y artríticas. La enfermedad de Lyme en América del Norte es causada por Borrelia burgdorferi sensu stricto (en lo sucesivo llamado B . Burgdorferi ) y recientemente  el Borrelia  mayonii  fue identificado y puede ser responsable de una proporción de los casos, sin embargo, la realización de pruebas diagnósticas para identificar LD  por la infección del  Borrelia  mayonii  no está disponible en el mercado.  

En Europa el B. afzelii , B. garinii , B. burgdorferi ,B. spielmanii , B. bissettii y B. bavariensis causan la  enfermedad con una variedad más amplia de síntomas que los reportados en América del Norte; en Asia se produce  una serie de genoespecies incluyendo B. garinii.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina



domingo, 25 de febrero de 2018

500- Infecciones y autoinmunidad

Lazaros I. Sakkas, Dimitrios P. Bogdanos. Infecciones como causa de enfermedades reumáticas autoinmunes. Auto Immun Highlights. 2016 Dec; 7(1): 13. Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University of Thessaly Medical School, Biopolis, Larissa, Greece

Resumen

La exposicion ambiental exógena y endógena y particularmente las infecciones, pueden participar en la ruptura a la tolerancia e inducción de la autoinmunidad en las enfermedades reumáticas. La respuesta a las infecciones aparentemente ocurre años antes de las manifestaciones clínicas y las características de la autoinmunidad, como los autoanticuerpos, en las enfermedades reumáticas autoinmunes. En esta revisión, resumimos la evidencia actual de una posible relación causal entre los agentes infecciosos y la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica, el síndrome de Sjogren y la vasculitis asociada a ANCA.

Introducción

Desde hace tiempo se sospecha que los agentes infecciosos son agentes iniciadores (etiología) de las enfermedades reumáticas. En el siglo XIX, la creencia de que la artritis reumatoide (AR) era causada por micobacterias condujo al tratamiento de la artritis reumatoide con sales de oro utilizadas para el tratamiento de enfermedades infecciosas.  Los estudios epidemiológicos y familiares han demostrado que los factores ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de enfermedades reumáticas. Esto se ejemplifica por la baja tasa de concordancia de la AR en gemelos monocigóticos pero más alta que en gemelos dicigóticos. Además, los factores ambientales parecen funcionar en un fondo genético adecuado en diversas enfermedades reumáticas autoinmunes.

Los agentes infecciosos son parte de los injurias ambientales a los seres humanos  y  pueden causar autoinmunidad y enfermedades autoinmunes por diversos mecanismos. Por ejemplo, una respuesta inmune a un agente infeccioso puede dar como resultado una enfermedad autoinmune por mimetismo molecular, propagación de epítopos, activación de transeúntes o persistencia de patógenos .   Otro mecanismo es a través de cambios epigenéticos.  Los agentes bacterianos pero también las bacterias comensales pueden causar la modificación epigenética de los genes del huésped. Los cambios epigenéticos son la modificación del ADN sin cambios en la secuencia de nucleótidos y la modificación de la histona postraduccional, todos los cuales cambian la configuración de la cromatina y, por lo tanto, la accesibilidad de los genes a la maquinaria de transcripción. 

Por ejemplo, las bacterias comensales intestinales afectan la metilación del ADN del receptor    Toll-like receptor 4 (TLR4) del huésped que reconoce el lipopolisacárido de la bacteria Gram (-). Otro medio de modificación epigenética es a través de microRNAs (miRNAs).  El MiRNA es un ARN pequeño (20-30 nucleótidos de largo) no codificante que silencia el gen diana uniéndose a su ARNm . Además de los miRNAs endógenos, los miRNA exógenos pueden afectar la expresión de genes humanos. Por ejemplo, el miR168a del arroz consumido puede unirse al ARNm de la proteína-1 del receptor LDL humano y del ratón e inhibir su traducción.

En las siguientes secciones, presentaremos datos epidemiológicos, clínicos, inmunológicos y experimentales que relacionan las enfermedades reumáticas autoinmunes con agentes infecciosos específicos.........

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martes, 20 de febrero de 2018

499- Reumatología: auto-anticuerpos séricos

Silvia Sirotti, Elena Generali, Angela Ceribelli, Natasa Isailovic, Maria De Santis, Carlo Selmiuto. Medicina personalizada en reumatología: el paradigma de los autoanticuerpos séricos. Immun Highlights. 2017 Dec; 8(1): 10. Division of Rheumatology and Clinical Immunology, Humanitas Research Hospital, Milan, Italy.

Resumen

La secuenciación del genoma humano ahora es bien reconocida como el punto de partida de la medicina personalizada. No obstante, todos son únicos y pueden desarrollar diferentes fenotipos de la misma enfermedad, a pesar de ser genotipos idénticos, como lo ilustran los gemelos monocigóticos discordantes. Para reconocer estas diferencias, uno de los ejemplos más sencillos y familiares de biomarcadores capaces de identificar y predecir el resultado de los pacientes está representado por autoanticuerpos séricos. En esta revisión, describiremos el concepto de medicina personalizada y discutiremos el papel predictivo, pronóstico y preventivo de los anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos peptídicos anticitrulinados (ACPA), autoanticuerpos raros y anticuerpos antidrogas (ADA). También se han de evaluar cómo los mismos pueden ayudar a identificar diferentes fenotipos inmunes de la enfermedad y elegir la mejor opción para tratar y controlar a los pacientes reumáticos en la práctica diaria. La importancia de ANA reside en su predicción de manifestaciones clínicas en la esclerosis sistémica y el lupus eritematoso sistémico y su asociación con tumores malignos. La ACPA tiene un papel predictivo en la artritis reumatoide, y se asocian con el desarrollo de una enfermedad más agresiva, manifestaciones extraarticulares y mortalidad prematura en pacientes con AR; además, son capaces de predecir la respuesta terapéutica. Los autoanticuerpos raros se asocian con diferentes manifestaciones de la enfermedad y también con una mayor incidencia de cáncer. La determinación de los niveles de ADA puede ser útil en pacientes donde la eficacia clínica del inhibidor de TNF-α ha disminuido. El escenario resultante apoya los autoanticuerpos séricos como la piedra angular de la medicina personalizada en enfermedades autoinmunes.

Introducción 

Siguiendo el camino de la medicina holística, y los pasos de Hipócrates, quien alentó a sus discípulos a centrar su atención más en  "qué tipo de persona tiene una enfermedad que en saber qué tipo de enfermedad tiene una persona", el ser humano  alcanzó el objetivo de un conocimiento molecular de sí mismo, revelando los secretos del genoma, a través del Proyecto del Genoma Humano completado en 2003. Las últimas décadas han visto enormes avances en proteómica, metabolómica y genómica, pero el camino hacia la cumbre todavía es largo, y también es ilustrado por la complejidad del microbioma.

A partir de la medicina estratificada actual, que identifica a un grupo de pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento, la medicina avanza hacia un enfoque personalizado, cuyo objetivo es la terapia adecuada para el paciente adecuado en el momento adecuado: en otras palabras, un medicamento que que se ingiere debe tener en cuenta la variabilidad individual para realizar las mejores estrategias preventivas y terapéuticas. Los recursos terapéuticos para los trastornos reumatológicos han tenido un desarrollo significativo con el advenimiento de terapias biotecnológicas que han cambiado radicalmente el curso de la enfermedad, el pronóstico y la calidad de vida del paciente. Estos conceptos requieren un enfoque personalizado basado en la estratificación del riesgo y en los antecedentes genéticos del paciente. 

A pesar de estas mejoras, no todas las enfermedades autoinmunes responden adecuadamente a los agentes terapéuticos ni podemos predecir qué pacientes son más susceptibles; por lo tanto, es importante enfocarse en medidas preventivas específicas para identificar a aquellos en riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes y aquellos que pueden conducir a manifestaciones más severas..........

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jueves, 15 de febrero de 2018

498- Diabetes y dislipemias

GH Tomkin, D Owens. Diabetes y dislipidemia: caracterización del metabolismo de las lipoproteínas. Diabetes Metab Syndr Obes. 2017; 10: 333–343. Diabetes Institute of Ireland, Beacon Hospital. Trinity College, University of Dublin, Dublin, Ireland

Resumen

La aterosclerosis prematura en la diabetes explica gran parte los riesgos de vida. Nuevos tratamientos han reducido este riesgo considerablemente. Esta revisión explora la relación entre las alteraciones en las vías metabólicas de la glucosa, los lípidos y la sal biliar que ocurren en la diabetes. En particular, el exceso de ingesta de nutrientes y el ayuno tienen importantes efectos metabólicos, que nos han permitido nuevos conocimientos sobre la perturbación que se produce en la diabetes. Los reguladores metabólicos tales como los factores de transcripción forkhead, los factores de transcripción farnesyl X y los factores de crecimiento fibroblástico se han convertido en actores importantes en nuestra comprensión de la desregulación del metabolismo en la diabetes y la desnutrición. La regulación alterada del metabolismo de las lipoproteínas en el intestino y el hígado se ha definido más claramente en los últimos años, y la aterogenicidad de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y en conjunto, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad, se considera ahora muy importante. Se ha obtenido nueva información sobre las apolipoproteínas que controlan la actividad de la lipoproteína lipasa. Este es un momento interesante en la batalla para vencer a la aterosclerosis diabética.

Introducción

La diabetes a menudo se considera una enfermedad relacionada con el azúcar, pero la enfermedad podría haber sido llamada “diabetes lipidus” si solo los lípidos en lugar de azúcar hubieran podido ser detectados en la orina, como lo sugieren Shafrir y Raz. Solo en los últimos años, la complicación devastadora de la aterosclerosis relacionada con los lípidos se ha vuelto más temible que la enfermedad de los vasos pequeños centrada en la glucosa.  Mientras que la enfermedad de los vasos pequeños está muy relacionada con la hiperglucemia, la enfermedad de grandes vasos ha sido difícil de atribuir a la disglucemia. 

Muchos estudios no han logrado reducir los eventos cardiovasculares al mejorar el control del azúcar en la sangre.  Por otro lado, se ha demostrado que el tratamiento para reducir el colesterol, en particular las estatinas, tiene un gran impacto en los eventos cardiovasculares de los primeros ensayos en pacientes diabéticos.  Aún se están descubriendo las vías por las cuales la insulina regula el uso de este combustible. 

Está claro que hay un cambio del metabolismo de la glucosa a la grasa durante la noche cuando, en el estado de ayuno, la deficiencia de insulina da como resultado no solo niveles altos de glucosa sérica sino también niveles elevados de triglicéridos en suero. Los triglicéridos están empaquetados en partículas de lipoproteínas que conducen la cascada a través de quilomicrones anormales, lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de densidad intermedia (IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) y finalmente lipoproteína de alta densidad (HDL)

La hipertrigliceridemia en ayunas se asocia significativamente con eventos cardiovasculares y muerte. Una imagen similar surge cuando se examinan los triglicéridos posprandiales. El ayuno y la cirugía bariátrica (término general utilizado para referirse a diversos procedimientos quirúrgicos de pérdida de peso) tienen un profundo efecto sobre los lípidos séricos.  El colesterol es tanto absorbido como sintetizado. La insulina regula estas dos vías y dado que la síntesis de colesterol está regulada a través de la vía del colesterol de los ácidos biliares, los ácidos biliares juegan un papel importante en la homeostasis del colesterol. 

El propósito de esta revisión es explorar la relación entre la resistencia a la insulina, la diabetes y la dislipidemia. Destacamos áreas de investigación que pueden conducir al descubrimiento de posibles tratamientos nuevos para prevenir la enfermedad cardíaca prematura en la diabetes.

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sábado, 10 de febrero de 2018

497- Hipercolesterolemia familiar

Sang-Hak .Actualización sobre hipercolesterolemia familiar: diagnóstico, riesgo cardiovascular y nuevos terapéuticos.  Endocrinol  Metab (Seoul). 2017 Mar; 32(1): 36–40. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Severance Hospital, Yonsei and  Cardiovascular Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea.

Resumen

En estudios recientes, la prevalencia informada de hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) ha sido más alta que en informes anteriores. Si bien el cribado genético en cascada es una buena opción para la identificación eficaz de los pacientes afectados, el diagnóstico que solo utiliza criterios clínicos es más común en la práctica clínica real. El riesgo cardiovascular es mucho más alto en pacientes con HF debido a la carga de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de larga data y también está influenciado por otros factores de riesgo. Aunque las directrices enfatizan la reducción agresiva del LDL-C, la mayoría de los pacientes no pueden alcanzar el objetivo del LDL-C mediante la farmacoterapia convencional. Nuevas terapias tales como la proproteína convertasa subtilisina / inhibidores de kexina tipo 9 han mostrado una fuerte eficacia de disminución de lípidos y se espera que mejoren los resultados del tratamiento en pacientes con HF.

Introducción

La hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno genético dominante autosómico común y es un problema de salud importante.  Los pacientes con HF están expuestos a una carga vitalicia de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (LDL-C) y tienen un riesgo cardiovascular significativamente mayor. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y apropiado en personas afectadas y la prevención de complicaciones vasculares son críticos. En esta revisión, se discuten los estudios recientes sobre la prevalencia, el diagnóstico, el riesgo vascular y el tratamiento del paciente con HF. Particularmente, el foco está en los estudios de HF heterocigota.

Prevalencia de hipercolesterolemia familiar

La frecuencia de HF heterocigótica ha sido reportada desde hace mucho tiempo como 1/500 (0.2%), mientras que la de HH homocigota ha sido reportada como 1/1,000,000 en muchos estudios realizados en varios países alrededor del mundo. Sin embargo, aunque la HF heterocigota está influenciada por criterios diagnósticos que incluyen la positividad de la mutación, se ha informado en un estudio danés muy reciente que la prevalencia es 1/217 y 1/250 en un estudio estadounidense que utilizó los criterios holandeses.

Diagnóstico clínico y genético

Los criterios clínicos más comúnmente utilizados para el diagnóstico de la HF incluyen los criterios del Simon Broome Register Group, el Dutch Lipid Clinic Network , y el Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths (MEDPED) Un grupo japonés también ha desarrollado sus propios criterios para FH. Los elementos principales para estos criterios de diagnóstico son (1) hipercolesterolemia grave; (2) hallazgos físicos como xantoma en el caso índice; y (3) antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura  o hipercolesterolemia grave. Si bien los criterios mencionados anteriormente diseñados en diferentes países muestran similitud, también muestran diferencias con respecto a valores específicos . Para un diagnóstico rentable y eficiente, muchas pautas y grupos de expertos recomiendan la detección genética en cascada para los miembros de la familia. Sin embargo, en la práctica real, el diagnóstico que utiliza solo los hallazgos clínicos de la toma de antecedentes, el examen físico y el perfil lipídico es muy común, especialmente cuando no está disponible la detección genética.......

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lunes, 5 de febrero de 2018

496- Lipoproteínas

Neil J. Stone. Editorial Avances en la prueba de lípidos: un práctico paso  hacia adelante.          Clin Chem 2016, 62:7905–906. Department of Medicine/Division of Cardiology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago

La medición de lípidos y lipoproteínas ha sido un enfoque importante tanto para la química clínica y  la medicina clínica durante más de 75 años.  Las mediciones por ultracentrifugación analítica y ultracentrifugación preparativa proporcionaron conocimientos valiosos, pero no fueron adecuados para la práctica clínica diaria. Fredrickson, Levy y Lees utilizaron electroforesis en papel para establecer el reconocimiento clínico en cinco patrones principales de exceso de lipoproteína en plasma. Conocidos como tipo I, II (IIa y IIb), III, IV y V, representaban fenotipos distintivos, no genotipos y proporcionaron información sobre el trastorno de las lipoproteínas de un paciente individual, ya sea por causas adquiridas y/o genéticas. 

Sin embargo, se necesitó una metodología no basada en ultracentrífuga para cuantificar las concentraciones de colesterol LDL (LDL-C) en la práctica clínica. La fórmula de Friedewald permitió la determinación de LDL-C mediante el uso de colesterol total en ayunas, HDL-C y triglicéridos/5 (cuando la concentración de triglicéridos se expresó en mg/dL) con la advertencia de que no podría usarse si los triglicéridos eran mayor de  400 mg/dL (4,5 mmol/L) o si anormalidad tipo III estaba presente. Esta fórmula continúa en uso generalizado hoy en día, pero se requería una muestra de lípidos en ayunas.

En este número del Clinical Chemistry, un panel internacional prominente (*) argumenta convincentemente que el ayuno NO se requiere de forma rutinaria para las determinaciones de lípidos. El comité señala que los perfiles de lípidos que no se alteran en el no-ayuno y brindan beneficios prácticos para el clínico, el paciente y el laboratorio clínico. Ello ya se han utilizado con éxito en estudios de cohortes de población, se han utilizado en Dinamarca desde 2009 y en ensayos controlados aleatorios de estatinas . Muestran datos que indican un valor pronóstico similar para los valores medios de los lípidos, ayunen o no. Brindan orientación sobre cuándo puede ser necesario un panel de lípidos en ayunas y enumeran los umbrales para interpretar los lípidos y las lipoproteínas que no están en ayunas para los informes de laboratorio para el paciente y el médico.

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Panel de expertos

(**) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
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