sábado, 20 de octubre de 2018

547- Sepsis neonatal

Ng S, Strunk T, Jiang P, Muk T, Sangild PT, Currie A. Medicina de precision para la sepsis neonatal. Front Mol Biosci. 2018 Jul 26;5:70. Medical and Molecular Sciences, School of Veterinary and Life Sciences, Murdoch University and  Centre for Neonatal Research and Education, The University of Western Australia, Perth, WA, Australia.

Resumen

La sepsis neonatal sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, especialmente en la población infantil prematura. La capacidad de diagnosticar con prontitud y precisión la sepsis neonatal en base a la evaluación clínica y los análisis de sangre en laboratorio sigue siendo un desafío. Los avances en las tecnologías moleculares de alto rendimiento han aumentado las investigaciones sobre la utilidad de los enfoques transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos como herramientas de diagnóstico para la sepsis neonatal. Una comprensión a nivel de sistemas de la sepsis neonatal, obtenida mediante el uso de tecnologías "ómicas" (en el nivel del transcriptoma, proteoma o metaboloma), puede conducir a nuevas herramientas de diagnóstico para la sepsis neonatal. En particular, estudios recientes basados ​​en ómicas han identificado distintas firmas transcripcionales y biomarcadores metabólicos o proteómicos asociados con la sepsis. A pesar de la necesidad emergente de un enfoque de biología de sistemas, los estudios futuros deben abordar los desafíos de integrar datos multiméricos con metadatos clínicos y de laboratorio para traducir los resultados en medicina de precisión para la sepsis neonatal. Los enfoques analíticos basados ​​en ómicas pueden hacer avanzar las herramientas de diagnóstico para la sepsis neonatal. Se necesita más investigación para validar los recientes hallazgos de biología de sistemas con el fin de integrar datos multidimensionales (clínicos, de laboratorio y multiméricos) para futuras traducciones a medicina de precisión para la sepsis neonatal. Esta revisión discutirá las posibles aplicaciones de análisis basados ​​en ómicas para la identificación de nuevos biomarcadores y firmas de diagnóstico para la sepsis neonatal, centrándose en el recién nacido prematuro con compromiso inmunológico y presentara consideraciones para la traducción clínica. de estudios futuros que se deben abordar frene a nuevos  desafíos de integrar datos multiméricos con metadatos clínicos y de laboratorio para traducir los resultados en medicina de precisión en la sepsis neonatal. 

Introducción

La sepsis neonatal, una infección bacteriana del torrente sanguíneo asociada con la inflamación y la disfunción orgánica que amenaza la vida, se clasifica como sepsis de aparición temprana (EOS, antes de 72 h después del nacimiento) o sepsis de aparición tardía (LOS, después de  72 h). El diagnóstico rápido y preciso basado en los hallazgos clínicos y de laboratorio sigue siendo un desafío. La pato-fisiología de la enfermedad compleja y dinámica a menudo da como resultado signos clínicos que son sutiles, inespecíficos y se superponen con las condiciones no infecciosas. En consecuencia, no existe una definición de consenso para la sepsis neonatal. Además, la prueba "estándar de oro" actual, el cultivo microbiológico, carece de sensibilidad y tiene tiempos de respuesta lentos (24–48 h). Las pruebas complementarias, como los índices hematológicos y los marcadores inflamatorios, tienen poca sensibilidad y especificidad o requieren mediciones en serie. Se necesitan urgentemente pruebas de diagnóstico simples, rápidas y precisas que pueden guiar el tratamiento de los bebés sépticos. Los marcadores con alto valor predictivo negativo pueden permitir que el tratamiento antibiótico empírico de los bebés no infectados se retenga y reduzca la exposición innecesaria a antibióticos asociada con un aumento de los resultados adversos a corto y largo plazo.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina


lunes, 15 de octubre de 2018

546- Toxoplasmosis congénita

Pomares C1, Montoya JG. Diagnóstico de laboratorio de la toxoplasmosis congénita. J Clin Microbiol. 2016;54(10):2448-54. Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma Serology Laboratory, National Reference Center for the Study and Diagnosis of Toxoplasmosis, Palo Alto, California, USA- Stanford.

Resumen

Estudios recientes han demostrado que el cribado y el tratamiento de la toxoplasmosis durante la gestación dan como resultado una disminución de la transmisión vertical y las secuelas clínicas. Dado que el tratamiento precoz se asoció con mejores resultados clinicos, los métodos de laboratorio deben apuntar a la identificación temprana de los neonatos con toxoplasmosis congénita. Los abordajes diagnósticos deben incluir, al menos, la detección de Toxoplasma IgG, IgM e IgA y una revisión integral de la historia materna, incluida la edad gestacional en la que la madre se infectó y el tratamiento. Aquí, revisamos los métodos de laboratorio para el diagnóstico de la TC, con énfasis en las herramientas serológicas. Además se presenta un algoritmo de diagnóstico que tiene en cuenta el historial materno.

Introducción

En 1939, Wolf et al. informaron por primera vez que el parásito protozoario intracelular Toxoplasma gondii era un patógeno para humanos y capaz de causar enfermedades congénitas . Después de este importante descubrimiento, se reconoció rápidamente que el espectro clínico de fetos, recién nacidos y niños infectados congénitamente con T. gondii podría variar ampliamente desde una normalidad aparente completa a una enfermedad neurológica y ocular grave e incluso llevar a la muerte. Ahora se acepta que la toxoplasmosis congénita (TC) tiene una distribución mundial; recientemente, la incidencia anual global de TC se estimó en 190,000 casos (intervalo de confianza [IC] del 95%, 179,000 a 206,300), traduciéndose en una enorme carga de salud. Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad asociadas con esta patología son prevenibles, tratables y reversibles.

Se ha demostrado que el tratamiento eficaz contra el Toxoplasma, iniciado en el útero durante el período gestacional, disminuye significativamente la transmisión futuro de madre a hijo y mejora los resultados clínicos. Por lo tanto, es imperativo que las pruebas de laboratorio empleadas para el diagnóstico de la TC sean sensibles, específicas y exhiban altos valores predictivos para identificar prontamente los fetos y los recién nacidos que puedan beneficiarse significativamente de las intervenciones de tratamiento.

Aquí, revisamos las pruebas serológicas que actualmente están disponibles para el diagnóstico de la TC. Se mencionan métodos adicionales, como PCR, tinciones histológicas, aislamiento del parásito en ratones y estudios de imágenes cerebrales y otras anormalidades generales asociadas con la enfermedad. Además, la relevancia de la historia materna (Ejem: edad gestacional en la que la madre estaba infectada y si  recibió o no tratamiento) se incorpora en un algoritmo de diagnóstico.........

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miércoles, 10 de octubre de 2018

545- Estudio de caso clínico: calculo de Anión GAP

Nicholas Gau1, Mitchell G. Scott1. Calcular el anion GAP:  un hombre de 55 años diaforetico sin respuesta a estímulos. Clinical Chemistry, 2018; 64:7 1001–1005. Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.

Descripción del caso

Un hombre de 55 años hipertenso, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica que no requería oxígeno-terapia en su hogar, y no tenia respuesta a estimulos externos fue llevado al  departamento de emergencias . La familia del paciente dijo que se encontraba con su estado de salud habitual, cuando notaron un incremento en su disnea que estaría relacionada con su enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Creyeron que ello fue causada por haber utilizado con esfuerzo herramientas de limpieza con varios productos químicos. Su respiración empeoró a medida que avanzaba el día, y se descubrió que durante la noche era diaforético y no se recuperaba, lo que provocó una llamada al 911. La familia negó contactos con otros enfermos, viajes recientes e ingestión de toxico alguno.

El examen en el departamento de emergencias mostró a un hombre con una enfermedad crónica en graves dificultades, con respiraciones rápidas y superficiales, lo que llevol a inmediata intubación. No exhibió movimientos decididos ni  respuesta a estímulos, pero sus pupilas respondían a la luz. Los signos vitales incluyen una frecuencia cardíaca de 86 latidos/min; 26 respiraciones/min; presión sanguínea, 196/112 mmHg; y saturación de oxígeno, 95% mediante oximetría de pulso. La glucosa POCT fue de 176 mg/dL (intervalo de referencia, 70-109 mg/dL). Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal sin cambios en el segmento ST. Las pruebas de laboratorio iniciales incluyeron un panel metabólico básico, ácido láctico y gases arteriales. El recuento de glóbulos blancos fue de 20.8 K/mm3 (3.9-9.9 K/mm3).

Utilizando el CO2 total calculado a partir del gas en la sangre arterial, el anion GAP fue de  27 mmol/ l (2-15 mmol/l). La osmolalidad sérica fue de 329 mOsm/kg (275-300 mOsm /kg), con un GAP osmolal calculado de 52 mOsm/kg. Otras pruebas iniciales de sangre incluyeron un panel de función hepática, lipasa, troponina I, péptido natriurético-B y paracetamol, sin variaciones  significativas. El análisis de orina fue positivo para cetonas (+1) y proteína(+2). La tomografía computarizada de la cabeza y el abdomen no mostró anomalías agudas. Una radiografía de tórax mostró una silueta cardíaca normal y ninguna evidencia de neumonía, derrame o neumotórax.

Preguntas a considerar

¿Cómo se calcula la brecha aniónica y cuál es su significado?
¿Cómo se calcula una brecha osmolal y cuál es su significado?
¿Cuál es el diagnóstico diferencial para una acidosis metabólica de aniones altos?

Introducción

La carga eléctrica en la sangre se equilibra con cationes y aniones en forma de protones (H+), electrolitos y compuestos orgánicos. La brecha aniónica (GAP) se estima restando las concentraciones de cloruro de plasma más bicarbonato (los principales aniones sanguíneos) de la concentración plasmática de sodio (el catión sanguíneo principal). Normalmente existe una brecha de hasta 15 mmol /L debido a que otros aniones sanguíneos como fosfatos, sulfatos y proteínas no se miden de forma rutinaria . Algunos laboratorios eligen incluir [K+] en su cálculo, en cuyo caso la brecha normal es aproximadamente 4 mmol/L más alta.

La osmolalidad sérica representa todas las partículas disueltas en la sangre y es monitoreada por el hipotálamo como un indicador del estado de hidratación. Normalmente, los principales contribuyentes a la osmolalidad sérica son el sodio, cloruro, glucosa y urea. Estos analitos (con sodio utilizado como un sustituto del cloruro) se usan para estimar la osmolalidad sérica pronosticada, que a menudo subestima la osmolalidad medida por depresión del punto de congelación en hasta 10 mOsm / kg de H2O, denominada brecha osmolal (osmolal GAP)..........

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viernes, 5 de octubre de 2018

544- WHO- Manual de pruebas del laboratorio clínico

Cara S Kosack , Anne-Laure , Paul R. Klatser . Guia de ayuda para la selección de pruebas de diagnóstico in vitro. Bull World Health Organ . 2017; 95 (9): 639 - 645. Médecins Sans Frontières, Plantage Middenlaan 14,  Amsterdam, Países Bajos.

Resumen

En los últimos años se ha desarrollado una gran variedad de pruebas de diagnóstico para el uso en entornos con recursos limitados. Como consecuencia, se ha producido una gran cantidad de manuales, evaluaciones de rendimiento e informes de implementación. No obstante, esta abundancia de información está desestructurada y tiene una calidad irregular. Esto ha dificultado que los usuarios finales, como las clínicas, los laboratorios y los ministerios de salud, determinen qué prueba es la más indicada para mejorar la atención sanitaria y los resultados de los pacientes en un contexto específico. En el presente informe se describe un manual de seis pasos para la selección y la implementación de pruebas de diagnóstico in vitro sobre la base de la experiencia práctica de Mèdecins Sans Frontières: (i) definir el propósito de la prueba; (ii) revisar el mercado; (iii) verificar la aprobación normativa; (iv) determinar la precisión del diagnóstico de la prueba en condiciones ideales; (v) determinar la precisión del diagnóstico de la prueba en la práctica clínica; y (vi) controlar el rendimiento de la prueba en su uso habitual. Se destacan los vacíos en la información necesaria para completar estos seis pasos y los vacíos del sistema normativo. Finalmente, se han adaptado para mejorar la calidad de las pruebas de diagnóstico, establecer un modelo de información sobre los diagnósticos esenciales, establecer un repositorio de información sobre el diseño de los estudios de diagnóstico y mejorar el control de calidad y el control del postmarketing. 

Introducción

Las pruebas de diagnóstico se han vuelto indispensables para diagnosticar y controlar enfermedades, proporcionar pronósticos y predecir las respuestas al tratamiento. Hoy en día, más de 40.000 productos para diagnostico in vitro (IVD) están disponibles en todo el mundo en una amplia gama de condiciones. Estos incluyen exámenes tradicionales basados ​​en muestras que se envían a un laboratorio central para su análisis y los instrumentos en el punto de atención, que pueden realizarse cerca o en el punto de atención del paciente. Las pruebas en el punto de atención pueden ayudar a optimizar la toma de decisiones sobre el tratamiento, evitar derivaciones, mejorar la eficiencia de la atención y disminuir los costos, especialmente en entornos con recursos limitados donde la infraestructura del laboratorio es débil.

A principios de la década de 1990, las primeras pruebas de punto de atención para su uso en entornos de recursos limitados se hicieron disponibles comercialmente: inmunoensayos de flujo lateral (a menudo llamados pruebas de diagnóstico rápido) para el diagnóstico de la malaria. Estos ensayos ahora están bien establecidos y han reemplazado al microscopio de sangre en muchos entornos. Sin embargo, a medida que el mercado de pruebas diagnósticas aumenta, la elección se ha vuelto abrumadora para algunas enfermedades: en 2015 the World Health Organization (WHO), the Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) y the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en los Estados Unidos de América revisaron aproximadamente 250 diferentes pruebas de diagnóstico para la malaria. Realizamos una búsqueda en el mercado en línea de pruebas de detección de infección por virus de hepatitis C e identificamos más de 50 productos, y el informe 2015 de UNITAID sobre diagnóstico de tuberculosis destacó la creciente complejidad del mercado, con la aprobación (aunque no pre-calificación) de varios productos en los últimos años . En algunos casos, un solo fabricante puede tener un monopolio, lo que puede generar altos costos. Por el contrario, las pruebas diagnósticas y de control para las enfermedades olvidadas, como la leishmaniasis visceral, la tripanosomiasis africana humana, el chikungunya, el dengue y la brucelosis, siguen siendo escasas.  


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domingo, 30 de septiembre de 2018

543- Caso clinico: dolor abdominal con anemia

Cilie C. van ‘t Klooster,Jan J. Uil, Joep van der Leeuw, Elaine F. Eppens, and Susanne C. Marczinski. Causa inusual de dolor abdominal y anemia.  Clin Chem, 2017; 63(12) : 1806–1811. Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, the Netherlands.

Descripción del caso

Un hombre Iraní de 46 años, sin antecedentes médicos relevantes, ingresó con dolor en las últimas semanas por cólico agudo intermitente en la parte inferior del abdomen, náuseas y vómitos. En el examen físico, el paciente tenía dolor abdominal bajo. Los hallazgos de laboratorio mostraron una anemia microcítica, una β-talasemia heterocigota, leucocitosis leve y una ligera actividad enzimática hepática. La hepatitis, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr fueron negativos. La ecografía y tomografía computarizada del abdomen no sugirieron enfermedad hepática, renal o pancreática y la gastroscopía y la colonoscopía no revelaron patología alguna. El paciente negó abuso en el consumo de sustancias. Los síntomas mejoraron espontáneamente y el paciente esperó diagnósticos adicionales en la consulta externa. Dentro de la primera semana, el paciente regresó con síntomas similares. Se sospecho de porfiria intermitente aguda (AIP) y se midieron porfirinas en orina. La concentración de ácido δ-aminolevulínico (ALA) aumentó a 96.9 mmol/mol de creatinina (intervalo de referencia menor de 3.9 mmol/mol de creatinina), la concentración de porfobilinógeno (PBG) fue normal de 8 μmol/L (intervalo de referencia 0-9 μmol/L), y la concentración de coproporfirinógeno III se incrementó a 91.8 nmol/mmol de creatinina (intervalo de referencia 2.9-19.3 nmol/mmol de creatinina). Estos hallazgos excluyeron el diagnóstico de AIP, ya que las concentraciones de PBG se mantuvieron normales y aumentaron la concentración de ALA y las de coproporfirinógeno III.

Otro hombre también Iraní de 42 años, y sin antecedentes médicos relevantes, se presentó con quejas similares de dolor abdominal cólico difuso agudo con náuseas y vómitos. Los hallazgos de laboratorio mostraron anemia microcítica, sin signos de deficiencia de hierro o talasemia; punteado basófilo de glóbulos rojos; leucocitosis leve; y aumento de las actividades de enzimas hepáticas. La serología viral fue negativa. El paciente negó abuso en el consumo de sustancias. Considerando una úlcera gástrica, se realizó una gastroscopía que no mostró anormalidades. La ecografía Doppler del abdomen fue negativa para la enfermedad hepática, renal o pancreática, o isquemia mesentérica. Sobre la base de los síntomas, se realizó análisis de porfirina, con los siguientes resultados: la concentración de ALA se incrementó a 79.6 mmol/mol de creatinina y la concentración de protoporfirina libre de eritrocitos también aumentó a 126.3 μg / dL (intervalo de referencia 0-65 μg / dL). En las encías del paciente se observaron las líneas de Burton. 

El equipo médico desconocía que los 2 pacientes eran amigos y poco después, un tercer paciente, hermano del segundo caso mencionado, se presentó con quejas y las pruebas de laboratorio tuvieron resultados similares.

Preguntas a considerar

1- ¿Cuáles son las principales causas de la anemia microcítica?
2- ¿Cuáles son las pruebas de diagnóstico para la porfiria aguda intermitente?
3- ¿Qué porfiria secundaria puede imitar la porfiria aguda?

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martes, 25 de septiembre de 2018

542- Ferritina y procesos inflamatorios

Axel Dignass, Karima Farrag, Jürgen Stein . Limitaciones de la ferritina sérica en el diagnóstico de la deficiencia de hierro en condiciones inflamatorias. Int J Chronic Dis. 2018: 9394060. Department of Medicine, Agaplesion Markus Hospital, Goethe University, Frankfurt am Main, Germany.

Introducción:

La deficiencia de hierro es un importante problema de salud mundial, que representa una de las principales enfermedades no mortales y se observa con frecuencia en la práctica clínica diaria. La detección y el tratamiento oportuno son importantes debido al papel crítico que desempeña el hierro en la función de todos los sistemas orgánicos. A pesar de su prevalencia, sin embargo, la deficiencia de hierro a menudo se pasa por alto, especialmente en pacientes con afecciones inflamatorias, en parte debido a la heterogeneidad de las definiciones proporcionadas en las Guías de Práctica Clínica. La deficiencia de hierro se puede definir como "una afección relacionada con la salud en la que la disponibilidad de hierro es insuficiente para satisfacer las necesidades del cuerpo y que puede estar presente con o sin anemia".

Convencionalmente, los grupos de riesgo más reconocidos para la deficiencia de hierro son pacientes  mal alimentados, aquellos con altas demandas de hierro, como las mujeres embarazadas o adolescentes, y las personas con pérdida crónica de sangre, por ejemplo, de fuertes hemorragias uterinas o gastrointestinales . Además, se está prestando creciente atención al estado de hierro de los pacientes con afecciones inflamatorias, que los predisponen a la deficiencia de hierro; los más frecuentes son la insuficiencia cardíaca crónica (ICC), la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Las estimaciones de la deficiencia de hierro en estos grupos han variado ampliamente entre los estudios debido a las diferentes definiciones y los diversos criterios de selección de los pacientes. En general, sin embargo, aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, el 24-85% de los pacientes con enfermedad renal crónica y el 45% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen deficiencia de hierro…

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jueves, 20 de septiembre de 2018

541- Plan de control de calidad - IQCP

Linda C. Bruno. IQCP: directivas y herramientas útiles para su implementación. Laboratory Medicine, 2016; 47 (4) e42–e46. Microbiology and Molecular Pathology Laboratories, ACL Laboratories, Rosemont, Illinois- USA

Resumen

Este artículo ayudará a los laboratorios a comprender qué cambió con las pruebas de control de calidad externas, por qué cambió, quién lo cambió, cuándo se hicieron efectivos los cambios y cómo estos cambios afectan a los laboratorios clínicos. Se explicará la nueva opción del Plan de control de calidad individualizado (IQCP) que entró en vigencia el 1 de enero de 2016. También se explicarán otros tres cambios de control de calidad que entraron en vigencia el 1 de enero de 2016 y que afectan drásticamente los requisitos de control de calidad para las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, los sistemas de prueba de identificación y los medios de cultivo exentos. Se proporcionan pautas y herramientas que pueden ayudar a los laboratorios a determinar qué es elegible para IQCP y cómo diseñar un programa IQCP.

Introducción

Haciendo una breve reseña, se debe mencionar que el Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) in 1967 elaboro el Clinical Laboratory Improvement Act of 1967 (CLIA) para regular los laboratorios que presentan su facturación al Medicare y/o se dedicaban al comercio interestatal.  Con el tiempo, el Congreso aprobó el Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988 (CLIA-88) que además reglamentan al personal que realiza exámenes de citología y establece estándares para todos los aspectos de pruebas de laboratorio que incluyen personal, recolección, procesamiento de muestras de pacientes, control de calidad (QC), pruebas de competencia (PT) , por sus siglas en inglés y aseguramiento de la calidad (QA) para todas las disciplinas de laboratorio.

En 2003, el CMS introdujo el Equivalent Quality Control (EQC) para ofrecer a los laboratorios una opción que permita disminuir la frecuencia de los controles externos para las pruebas no utilizadas con frecuencia y que tienen un control interno. Mientras seguía las recomendaciones de la frecuencia de control de calidad de los fabricantes, el EQC permitió a los laboratorios disminuir el control de calidad externo y, a la vez, ahorrar dólares en suministros de laboratorio y mano de obra. Aunque el EQC fue adoptado por muchos laboratorios, con el tiempo demostró tener limitaciones tecnológicas.

Por lo tanto el CMS solicitó que el Clinical Laboratory and Standards Institute (CLSI) desarrollen un documento para abordar el control de calidad y el riesgo.  En 2011, CLSI publicó el  “EP23 Laboratory Quality Control Based on Risk Management.”

En 2013, el CMS revisó las pautas de interpretación del CLIA para incluir la evaluación de riesgos en todos los aspectos de las pruebas de laboratorio. En 2014, CLIA también introdujo el  Individualized Quality Control Plan (IQCP)  y anunció que los laboratorios tendrían un período de transición de 2 años, desde el 1 de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015, para abandonar el EQC y realizar el CLIA, predeterminado para la frecuencia de QC o implementar un IQCP para pruebas seleccionadas.

El anuncio del IQCP no llegó a muchos laboratorios. El impulso para que los laboratorios adopten IQCP se retrasó hasta bien entrado el 2015. IQCP fue presentado por CMS como "voluntario" u "opcional", por lo que muchos laboratorios optaron por no incorporarse al IQCP. No fue hasta mediados de 2015 que los laboratorios comenzaron a apreciar por completo las consecuencias de no adoptar IQCP como alternativa al CMS-CLIA para realizar el control de calidad en cada día de prueba de los pacientes. Entonces, ¿dónde estamos ahora con IQCP?.................


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