viernes, 30 de noviembre de 2018

555- Bioetica I: Conflicto de interes profesional

Lo B, Field MJ, Editor. Conflicto de interés en la investigación médica, la educación y la práctica. Institute of Medicine (US) Committee on Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009.

Los pacientes y el público se benefician cuando los médicos e investigadores colaboran con las compañías farmacéuticas, de dispositivos médicos y de biotecnología para desarrollar productos que benefician la salud individual y pública. Al mismo tiempo, crece la preocupación de que los vínculos financieros de gran alcance con la industria pueden influir indebidamente en los juicios profesionales que involucran los objetivos de la medicina. Dichos conflictos de interés amenazan la integridad de las investigaciones científicas, la objetividad de la educación profesional, la calidad de la atención al paciente y la confianza del público en la medicina.

Este informe del Instituto de Medicina examina los conflictos de interés en investigación médica, educación y práctica, y en el desarrollo de pautas de práctica clínica. Revisa la evidencia disponible sobre el alcance de las relaciones de la industria con los médicos e investigadores, sus consecuencias y describe las políticas actuales destinadas a identificar, limitar o gestionar los conflictos de interés. Aunque este informe se basa en los análisis y recomendaciones de otros grupos, difiere de otros en su enfoque en todo el espectro de la medicina y en su identificación de principios generales para evaluar las políticas de conflictos. El informe, ofrece 16 recomendaciones específicas en varios aspectos del problema

El objetivo central de las políticas de conflicto de interés en medicina es proteger la integridad del juicio profesional y preservar la confianza pública en lugar de intentar remediar el sesgo o la desconfianza después de que ello ocurra.  La divulgación de las relaciones financieras individuales e institucionales es un primer paso crítico pero limitado en el proceso de identificación y respuesta a los conflictos de interés. Las políticas y procedimientos de conflicto de interés pueden fortalecerse al involucrar a médicos, investigadores e instituciones médicas en el desarrollo de políticas y estándares de consenso.

Una gama de organizaciones de apoyo, incluidos los grupos de acreditación y las aseguradoras de salud públicas y privadas, pueden promover la adopción y la complementación de políticas de conflicto de interés y promover una cultura de responsabilidad que respete las normas profesionales y la confianza pública en la medicina. La investigación sobre políticas de conflictos de interés puede proporcionar una base de evidencia más sólida para el diseño y la implementación de dichas políticas. 

Si las instituciones médicas no actúan voluntariamente para fortalecer sus políticas y procedimientos de conflicto de interés, es probable que aumente la presión por la regulación externa.  Los médicos e investigadores deben ejercer su juicio en situaciones complejas que están llenas de incertidumbre. Los colegas, los pacientes, los estudiantes y el público deben confiar en que estos juicios no se ven comprometidos por los lazos financieros de los médicos o investigadores con las compañías farmacéuticas, de dispositivos médicos y de biotecnología. Los lazos con la industria son comunes en la medicina. Algunos han producido importantes beneficios, particularmente a través de colaboraciones de investigación que mejoran la salud pública y individual. 

Al mismo tiempo, las relacion generalizada con la industria han creado riesgos significativos de que los interés financieros individuales e institucionales pueden influir indebidamente en los juicios de los profesionales sobre los interés primarios u objetivos de la medicina. Tales conflictos de interés amenazan la integridad de las investigaciones científicas, la objetividad de la educación médica, y la calidad de la atención al paciente. También pueden poner en peligro la confianza pública en la medicina..............

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica es sin fines de lucro y está destinado a profesionales de la medicina; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mismos el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. 
Cordiales saludos. 
Dr. Aníbal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico, UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
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domingo, 25 de noviembre de 2018

554- Parasitosis y colon irritable.

Catalina Ibarra, Valentina Herrera, Edith Pérez de Arce, Luis Carlos Gil, Ana María Madrid, Lucía Valenzuela y Caroll J. Beltrán. Parasitosis y síndrome de intestino irritable. Rev. Chil. Infectol. 2016; 33 (3) 2016. Facultad de Medicina, Universidad de Chile 

Resumen

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo de etiología multifactorial. En su fisiopatología se describen diversos factores, tanto biológicos, como psicológicos y ambientales, que afectan el estado de activación de células inmunes en la mucosa intestinal. Entre los factores ambientales se incluye la presencia de alguna parasitosis intestinal. El síndrome de intestino irritable post-infeccioso (SII-PI) es reconocido como un subgrupo de estos trastornos, cuya aparición de los síntomas es posterior a una infección intestinal provocada por agentes microbianos. A pesar de que en Chile hay pocos estudios respecto a la relación entre SII y parasitosis intestinal, se ha descrito la existencia de una asociación positiva entre SII e infecciones por Blastocistis hominis, uno de los parásitos prevalentes en Chile. En otros países, se ha descrito además una relación entre SII, amebiasis y giardiasis. Por la alta prevalencia de parasitosis en nuestro país, existe la necesidad de ampliar los estudios para clarificar la fuerza de la asociación entre parasitosis y SII.

Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) es uno de los trastornos digestivos funcionales más frecuentes, que afecta entre 10 y 25% de la población mundial. Si bien los reportes de prevalencia en Chile son escasos, en un estudio realizado a una población no seleccionada de personas asistentes a centros comerciales de la Región Metropolitana, indicó que alrededor de 28,6% de los individuos estudiados presentaron sintomatología compatible con SII bajo criterios Roma II, principalmente para el género femenino, siendo esta frecuencia levemente mayor a lo reportado en el resto de Latinoamérica. Si bien no causa mortalidad, este cuadro provoca gran deterioro en la calidad de vida de los pacientes, ausentismo laboral y aumento en los gastos en salud pública.

Pese a que en su etiología no está claramente definida la presencia de una alteración orgánica específica, se le considera como un trastorno multifactorial debido a que factores genéticos, ambientales y psicosociales, entre otros, han sido relacionados con la aparición y mantención de su sintomatología. Entre los numerosos factores ambientales se incluye la asociación con infecciones microbianas, dentro ellas las parasitosis.

Las parasitosis intestinales son prevalentes en países subdesarrollados con mal manejo de residuos biológicos, especialmente excretas, y un pobre sistema de tratamiento  de agua potable. En Chile, a pesar de poseer políticas de salud pública dirigidas a la prevención de enfermedades infecciosas, las parasitosis intestinales aún son frecuentes sobre todo en niños, con reportes de 13% bajo 5 años con diarrea, pesquisados en centros centinelas y de 55 y 76% en niños asintomáticos, pertenecientes a las comunas de Colina y Talca, respectivamente.

La literatura científica internacional plantea la existencia de una asociación positiva entre la presencia de parásitos intestinales y la aparición de síntomas de este desorden funcional digestivo, reportes que se caracterizan por ser controversiales debido a la heterogeneidad de los grupos de individuos analizados y del área geográfica en estudio. El objetivo de esta revisión es exponer los antecedentes actuales respecto a la relación que existe entre las parasitosis intestinales y el desarrollo de SII, con el fin de generar una breve discusión respecto a los posibles mecanismos fisiopatológicos que se encuentran asociados a esta relación.

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martes, 20 de noviembre de 2018

553- Infecciones urinarias y sonda vesical

Wanda Cornistein, Alberto Cremona, Ana l. Chattas, Alejandro Luciani, Lucía Daciuk, Paula A. Juárez, Angel  M. Colque. Infección del tracto urinario asociada a sonda vesical. Actualización y recomendaciones inter-sociedades. Revista Medicina (Buenos Aires) 2018; 78: 258-264. Dirección postal Hospital Universitario Austral, Buenos Aires .

Resumen 

Representantes de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) acordaron la elaboración de recomendaciones de diagnóstico, tratamiento y prevención de la infección del tracto urinario asociada a sonda vesical (ITU-SV). La metodología utilizada fue el análisis de la bibliografía publicada en 2006-2016, complementada con la opinión de expertos y datos epidemiológicos locales. En este documento se pretende ofrecer herramientas básicas de optimización de diagnóstico en base a criterios clínicos y microbiológicos, orientación en los esquemas antibióticos empíricos y dirigidos, y promover las medidas efectivas para reducir el riesgo de ITU-SV. Se destaca la preocupación por el control y tratamiento inadecuados de la ITU-SV, en particular el uso indiscriminado de antimicrobianos y la importancia de garantizar la mejora en las prácticas diarias. Se establecen pautas locales para mejorar la prevención, optimizar el diagnóstico y tratamiento de la ITU-SV, y así disminuir la morbimortalidad, los días de internación, los costos y la resistencia a antibióticos debidos al mal uso de los antimicrobianos.

Introducción

Las infecciones del tracto urinario asociadas a sonda vesical (ITU-SV) representan la cuarta causa más frecuente de infecciones asociadas al cuidado de la salud en los EE.UU.. Casi todos los casos son asociados a la instrumentación de la vía urinaria y la Unidad de Cuidados Intensivos es el sitio de mayor incidencia. En nuestro país, en el informe 2016 del Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina, la ITU-SV representó la tercera causa más frecuente de infecciones asociadas al cuidado de la salud, detrás de la neumonía, y de la infección primaria de la sangre con una prevalencia del 12.2% y una tasa de 4.2 episodios por 1000 días de sonda vesical (SV). Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Escherichia coli (21.4%), Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa por igual (19.0%), y Candida sp. (7.1%).

El diagnóstico de ITU-SV es difícil ya que los síntomas muchas veces son inespecíficos, y se la diagnostica sobre la base de un cultivo de orina positivo. Esto determina una sobre-estimación de su prevalencia y el consecuente aumento del uso de antimicrobianos. Por estos motivos, se elaboraron estas recomendaciones inter-sociedades SADI-SATI con el fin de optimizar el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las ITU-SV. Esta recomendación excluye pacientes neutrónicos febriles y pediátricos ya que en ellos el tratamiento es diferente según el caso................

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jueves, 15 de noviembre de 2018

552- Microbiotica y antibioticos

Sohn Kim, April Covington, Eric G. Pamer. La microbiota intestinal: antibióticos, resistencia a la colonización y patógenos entéricos.. Immunol Rev. 2017;279(1):90–105. Immunology Program and Infectious Disease Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center,  NY, USA.

Resumen

El tracto gastrointestinal humano alberga una red diversa de microorganismos, conocidos colectivamente como Microbiota que desempeña un papel importante en la salud y la enfermedad. Por ejemplo, la microbiota intestinal puede evitar que los microbios invasores colonicen el tracto gastrointestinal, un fenómeno conocido como resistencia a la colonización. Las perturbaciones de la microbiota, como la administración de antibióticos, pueden alterar la composición microbiana y provocar la pérdida de resistencia a esa colonización. En consecuencia, el huésped puede volverse susceptible a la colonización por un patógeno. Esta es una preocupación particularmente relevante en el ámbito hospitalario, donde el uso de antibióticos y la exposición a patógenos resistentes a los antibióticos son más frecuentes. Muchas infecciones nosocomiales surgen de la colonización gastrointestinal. Debido a su resistencia a los antibióticos, el tratamiento suele ser muy difícil. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la manipulación de la microbiota comensal puede prevenir y tratar diversas infecciones en el intestino. En esta revisión, discutimos los miembros de la microbiota, así como los mecanismos que gobiernan la resistencia a la colonización contra patógenos específicos. También revisamos los efectos de los antibióticos en la microbiota, así como la epidemiología única de pacientes inmunocomprometidos que los convierte en una población particularmente alta de riesgo en infecciones nosocomiales intestinales. 

Introducción

La microbiota intestinal tiene importantes implicaciones en la salud humana y la enfermedad. Uno de sus roles más claros ha sido proporcionar protección contra patógenos bacterianos entéricos. Esto es particularmente importante en el entorno hospitalario para prevenir infecciones nosocomiales (es decir, adquiridas en el hospital) que se originan en el tracto gastrointestinal. La microbiota comensal del paciente puede excluir estos patógenos de la colonización del tracto intestinal. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, el paciente puede desarrollar una microbiota comprometida que no puede proteger contra la colonización por bacterias exógenas. 

En consecuencia, estos pacientes pueden colonizarse con un patógeno que luego puede proliferar a altas densidades; el tracto gastrointestinal puede por lo tanto servir como un reservorio importante para una variedad de patógenos bacterianos. Esto plantea dos preocupaciones importantes. Primero, Los pacientes densamente colonizados sirven como reservorios para la transmisión de paciente a paciente, lo que contribuye a la persistencia endémica de las infecciones nosocomiales en los hospitales. En segundo lugar, el patógeno puede causar enfermedades potencialmente mortales, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Por lo tanto, el estudio de la microbiota intestinal puede guiar estrategias para defenderse contra patógenos entéricos infecciosos y, por lo tanto, prevenir estas complicaciones. 

Aunque la microbiota se ha implicado en la prevención de la colonización de patógenos, las contribuciones específicas y los mecanismos que median esta protección están definidos de manera incompleta y continúan siendo un área activa de investigación. Esta revisión explorará nuestro conocimiento actual del papel de la microbiota intestinal en brindar protección contra las enfermedades infecciosas entéricas.

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sábado, 10 de noviembre de 2018

551- Enfermedad de Chagas

Kevin M. Bonney, David M. Engman. Patogénesis autoinmune de la enfermedad cardíaca de Chagas: mirando hacia atrás, mirando hacia el futuro. Elsevier-Am J Pathol. 2015 Jun; 185(6): 1537–1547. Department of Pathology, Northwestern University, Chicago, Illinois

Resumen

La enfermedad cardíaca de Chagas es una miocardiopatía inflamatoria que se desarrolla en aproximadamente un tercio de las personas infectadas con el parásito protozoario Trypanosoma cruzi  Desde el descubrimiento de T. cruzi por Carlos Chagas hace 100 años, se ha aprendido mucho sobre la patogénesis de esta enfermedad,  sin embargo el resultado de la infección  es muy variable y difícil de predecir. Se han propuesto muchos mecanismos que producen la inflamación tisular, pero los determinantes y la importancia relativa de cada uno aún no se han dilucidado por completo. La noción de que algún factor distinto del parásito contribuye significativamente al desarrollo de la miocarditis fue la hipótesis de los primeros científicos que notaron la ausencia conspicua de parásitos en los corazones de aquellos que sucumbieron a la enfermedad de Chagas. Uno de estos factores, la autoinmunidad, ha sido ampliamente estudiado durante más de medio siglo. Aunque las preguntas sobre el papel funcional de la autoinmunidad en la patogenia de la enfermedad de Chagas permanecen sin respuesta, el desarrollo de respuestas autoinmunes durante la infección ocurre claramente en algunas personas y las implicaciones de que esta autoinmunidad patógena son significativas. En esta revisión, resumimos lo que se conoce sobre la patogenia de la enfermedad cardíaca de Chagas y presentamos una visión del futuro del diagnóstico, la patogénesis, la terapia y la prevención de la enfermedad de Chagas, enfatizando los avances recientes en estas áreas que ayudan en el tratamiento de esta enfermedad .

Introducción

La enfermedad de Chagas, causada por la infección con el parásito protozoario Trypanosoma cruzi  es una enfermedad tropical no suficientemente atendida, que afecta hasta 10 millones de personas en todo el mundo. La enfermedad es endémica en vastas áreas del hemisferio occidental desde los Estados Unidos hasta Argentina, y muchos miles de individuos infectados con T. cruzi también residen en Canadá, Europa, Japón y Australia. Aunque la mayoría de las personas infectadas experimentarán una infección subclínica de por vida; aproximadamente un tercio desarrollará una miocardiopatía inflamatoria potencialmente mortal y/o una mega-enfermedad del tracto gastrointestinal. 

Desde el descubrimiento de la enfermedad y su agente causal por Carlos Chagas en 1909, ha habido una amplia investigación básica, traslacional y clínica sobre esta importante enfermedad, que ha llevado al desarrollo de varias estrategias exitosas para la intervención de salud pública y diferentes enfoques  para el desarrollo de vacunas y el descubrimiento de fármacos.

Entre las características de esta enfermedad, quizás la más interesante es también la más discreta: es la tremenda variabilidad en el resultado de la infección, determinada en gran medida por la heterogeneidad genética tanto en la virulencia de cepas específicas del T. cruzi como en la susceptibilidad de un individuo específico a la infección. Esta variabilidad impredecible, compuesta por efectos diferenciales del estado fisiológico del parásito y del huésped sobre el resultado de la infección, ha complicado los esfuerzos para tratar y curar la enfermedad de Chagas durante décadas.

La infección por T. cruzi a menudo se caracteriza por tener distintas fases:  agudas, indeterminadas y crónicas. Si bien esta convención es ampliamente utilizada, creemos que es más fácil entender el curso de la infección según lo transmitido por nuestra modificación de el esquema  de Rosenbaum.  La infección se produce a través del contacto con excretas del tripanosoma del vector reduviid bug,  el consumo de alimentos o bebidas contaminadas con excrementos,  transfusión/ trasplante de tejido y sangre de un donante infectado; posteriormente el parásito atraviesa varias rondas de invasión, división y lisis celular de la célula huésped que dura  hasta varias semanas..............

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lunes, 5 de noviembre de 2018

550- Mycoplasma pneumoniae

Gretchen L. Parrott,Takeshi Kinjo, and Jiro Fujita. A Compendium for Mycoplasma pneumoniae. Front Microbiol. 2016; 7: 513. Department of Infectious Diseases, Respiratory and Digestive Medicine, Graduate School of Medicine, University of the Ryukyus, Nishihara, Japan

Resumen

Históricamente, la “neumonía atípica” fue un término usado para describir una presentación inusual de neumonía. Actualmente, se utiliza para describir una multitud de síntomas que se yuxtaponen a los síntomas clásicos encontrados en casos de neumonía neumocócica. Específicamente, la neumonía atípica es un síndrome que resulta de un grupo relativamente común de patógenos que incluyen Chlamydophila sp. y Mycoplasma pneumoniae. Las tasas de transmisión entre las familias indican que los niños pueden actuar como reservorio y contagia durante un largo período de tiempo que puede variar de meses a años. En adultos, el M. pneumoniae por lo general, produce una leve neumonía “al caminar” y se considera una de las causas de tos persistente en los pacientes. También se ha demostrado que el  M. pneumoniae desencadena la exacerbación de otras enfermedades pulmonares. Se ha detectado repetidamente en pacientes con bronquitis, asma, trastorno pulmonar obstructivo crónico y fibrosis quística. Los recientes avances en tecnología permiten el diagnóstico rápido de M. pneumoniae mediante el uso de PCR o las pruebas rápidas de antígenos. Con esto, se ha realizado un mayor esfuerzo para identificar el agente etiológico causante en todos los casos de neumonía. Sin embargo, las prácticas anteriores, incluida la prescripción excesiva del tratamiento con macrólidos; China y Japón  han creado una mayor incidencia de M. pneumoniae resistente a macrólidos. Los informes de estos países indican que más  del 85% de los casos pediátricos de neumonía por M. pneumoniae son resistentes a los macrólidos. A pesar de su extenso estudio, las especies bacterianas más pequeñas aún inspiran algunas de las preguntas más importantes. Se incluyen en esta revisión los desarrollos en microbiología, características y técnicas de diagnóstico, epidemiología, tratamiento y vacunas  y afecciones de las vías respiratorias superiores asociadas con M. pneumoniae en poblaciones adultas 

Introducción 

El Mycoplasma pneumoniae , se descubrió por primera vez en Eaton (1944). Originalmente se conocía como el "agente de Eaton". Este diminuto agente patógeno podría pasar a través de un filtro estéril, pero no podría cultivarse en medios bacteriológicos estándar. Así, durante ese tiempo, originalmente se pensaba que era un virus. Los estudios en voluntariado y de campo realizados durante la década de 1950 y principios de la década de 1960 proporcionaron pruebas de que la verificación del agente de Eaton fue una causa de infecciones del tracto respiratorio inferior en humanos . Chanock et al. (1962) pudo cultivar el agente de Eaton en un medio sin células y propuso tanto la designación taxonómica como el nombre del organismo tal como lo conocemos hoy.

Actualmente, siendo uno de los micoplasmas más estudiados, se ha acumulado un gran conocimiento colectivo sobre M. pneumoniae . Los descubrimientos recientes en microbiología y las mejoras en las técnicas de diagnóstico y tratamientos han llevado a avances dramáticos. Al mismo tiempo, el conocimiento sobre la epidemiología de M. pneumoniae , las afecciones respiratorias superiores asociadas y las vacunas candidatas también se ha ampliado. Estos temas y cómo afectan a las poblaciones adultas se tratarán brevemente en esta revisión.

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