jueves, 30 de octubre de 2014

258- Anemias microcìticas

Thomas G. DeLoughery. Anemia microcítica. N Engl J Med 2014; 371: 1324-31. Revisiòn. Division of Hematology–Medical Oncology, Oregon Health and Science University, 3181 S.W. Sam Jackson Park Rd., Portland, OR 97239. 

Resumen

Las anemias microcíticas  se caracterizan por la producción de glóbulos rojos más pequeñas de lo normal. El pequeño tamaño de estas células es debido a la disminución de la producción de la hemoglobina, el constituyente predominante de células rojas. Las causas de la anemia microcítica puede ser: i) falta de globina (talasemia), ii) limitada  entrega de hierro al grupo hemo (anemia de inflamación), iii) falta de suministro de hierro al grupo hemo (anemia por deficiencia de hierro), y iv) defectos en el síntesis del grupo hemo (anemias sideroblástica). Esta revisión destaca los nuevos aspectos de las anemias microcíticas más comunes: la talasemia, la anemia de la inflamación, y la anemia por deficiencia de hierro.

Introducciòn

La talasemia en una alteración de la síntesis de hemoglobina (Hg), y la patologia generada se indetificaen en los subtipos de la cadena de hemoglobina. 

Dado que cada cromosoma 16 lleva dos copias del gen que codifica la α cadena hay cuatro tipos de α-talasemia: Rasgo 1, Rasgo 2,  Hg H, y la Hg Bart. Los pacientes con rasgos talasemicos se  con/sin anemia leve y microcitosis variables  más pronunciado en pacientes en la forma del Rasgo 2. La supresión de la/las mutaciones en tres genes de las cadenas α conducen a la enfermedad de Hg H, que se caracteriza por anemia más graves y a menudo con un componente hemolítico. La Hg de Bart se caracteriza por una falta de producción  de cadenas α, lo que resulta en una hidropesía fetal por falla en la producción de Hg fetal y adulta.

Las principales ubicaciones geográficas donde se encuentra las α talasemia son África, la zona del Mediterráneo, y sudeste de Asia, pero las formas más graves (Hg H y Hg Bart) se encuentran en el área mediterránea y el sudeste de Asia.  La razón de esta asociación geográfica con su severidad se refiere a las dos formas moleculares de  α-talasemia Rasgo 2: uno en el que muta una copia del gen en cada cromosoma (trans) y el otro en que el cromosoma tiene ambos genes  mutados (cis) . El genotipo predominante de talasemia en África es  trans,  pero el  cis  se encuentra en otras áreas, y es el que pueden conducir a la Hg H y Hg Bart.

La β talasemia es común en el área mediterránea y el sudeste de Asia. Debido a que hay una copia de la cadena β de la Hg en el cromosoma 11, los pacientes con defectos en la cadena de Hg, pueden ser heterocigotas (talasemia menor) u homocigotos (talasemia mayor). Algunos pacientes son homocigotos por mutaciones de las β -cadenas pero todavía tienen una síntesis de β -cadenas residual, resultando en un fenotipo intermedio (talasemia intermedia). Los pacientes con talasemia menor se presentan con anemia microcítica leve. La talasemia mayor se manifiesta poco después del nacimiento como una severa, anemia dependiente de transfusiones y como su nombre lo indicala la talasemia in termedia se puede presentar con un grado variable de enfermedad....................

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo

sábado, 25 de octubre de 2014

257- Estudio de caso clínico: Amenorreas

Robert D. Nerenz, Emily S. Jungheim, Christina M. Lockwood. Amenorrea pre-menopáusica: ¿qué indican las cifras? Clinical Chemistry 60:1 29–34 (2014).  Department  of  Pathology  and  Immunology, Division  of  Laboratory  Medicine, Campus Box 8118, Washington University School of Medicine, 660 S. Euclid Ave, St. Louis, MO 63110.

Presentación del caso 

Una mujer nuligrávida de 33 años se presentó a su ginecólogo tras experimentar 5 meses de amenorrea secundaria seguida de la suspensión de los anticonceptivos orales. La pubertad y menarquia de la paciente fueron normales sin antecedentes médicos ni quirúrgicos previos significativos. Sus antecedentes familiares eran normales excepto por un hermano con retraso en su desarrollo. En el examen, su altura era de 165 cm y pesaba 67 kg, con un índice de masa corporal de 24.6 kg/m2 (intervalo de referencia, 18.5–24.9 kg/m2). No demostró´ signos de hiper-androgenismo (hirsutismo o acne) y su examen pélvico era normal. Se realizó una prueba de embarazo en orina con resultados negativos. 

Los resultados de la prueba de estímulo de progestina inicial (administración diaria por vía oral de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 7 días) fueron negativos (sin sangrado), lo que indica que la paciente estaba hipo-estrogénica o presentaba una anomalía uterina eferente ( ej.: cicatrización uterina). La prueba de estímulo de progestina proporciona una evaluación indirecta de las concentraciones de estradiol sérico. Debido a los resultados falso positivos y negativos relacionados con las pruebas de  progestina, así como el resultado de los análisis de estradiol sérico, las pruebas de progestina no se utilizan de manera habitual. 

Se consideró improbable una anomalía uterina eferente dado que la menstruación de la paciente era normal al tomar anticonceptivos orales y no presentaba antecedentes de manipulación uterina ni cirugía. Los resultados de las pruebas de la paciente fueron los siguientes: prolactina sérica 8.3 ng/ml (intervalo de referencia(IR)0.2–24.5 ng/ml), testosterona total (quimioluminiscente) 14 ng/dl  (IR 14–76 ng/dl); testosterona libre (cromatografía de líquidos/espectrometría de masas en tándem) 0.2 pg/ml (IR 1.3–9.2 pg/ml); hormona estimulante del tiroides (TSH) en suero 3.03IU/ml (IR 0.36- 4.20 IU/ml; hormona foliculoestimulante  (FSH) 57.3 mIU/ml (IR: fase folicular, 2.5–10.2 mIU/ml; intermenstrual, 3.4 –33.4 mIU/mL; fase lútea, 1.5–9.1 mIU/ml; posmenopáusico, 23.0 –116.3 mIU/ml), lo que confirma el diagnóstico de hipogonadismo- hipergonadotropismo.

Preguntas a considerar

1. ¿Cuáles son las causas de la oligomenorrea/ amenorrea en las mujeres en edad reproductiva?
2. ¿Qué pruebas de laboratorio pueden realizarse para diferenciar entre las causas de la oligomenorrea/amenorrea?
3. ¿Cuál es el predominio de la insuficiencia ovárica primaria y con qué frecuencia estos casos presentan una causa definitiva?
4. Luego del diagnóstico de la insuficiencia ovárica primaria, ¿qué otras pruebas de laboratorio podrían ser  útiles en la guía de las técnicas de reproducción asistida? 

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lunes, 20 de octubre de 2014

256.- Liquidos serosos

Lara Milevoj Kopcinovic, Jelena Culej. Liquidos pleural, peritoneal y pericárdico - una aproximación bioquímica. Biochemia Medica 2014;24 (1):123–37. Medical School University Hospital Sestre Milosrdnice, University Department of Chemistry, Zagreb, Croatia

Resumen

La acumulación patológica de líquidos serosos en el espacio pleural, peritoneal y pericárdico se produce en una variedad de condiciones. Dado que  el manejo del paciente depende del diagnóstico correcto y oportuno, el análisis bioquímicos de liquidos corporales extravasculares se considera una herramienta valiosa en el proceso de tratamiento del paciente. La evaluación bioquímica de líquidos serosos incluye la determinación del aspecto macroscópico, la diferenciación de trasudados de exudados y pruebas de bioquímica específica adicional para evaluar la etiología del derrame. Este artículo resume los datos de la bibliografía más relevante relativa a dicha práctica con especial énfasis en la utilidad de las pruebas bioquímicas utilizadas para la investigación de los liquidos pleural, peritoneal y pericárdico. Además, se abordaron las cuestiones relativas al análisis pre-analíticos de los líquido seroso  y se presentaron recomendaciones sobre la práctica analítica aceptable en el análisis del mismos.

Introducción 

La sangre, orina y líquido cefalorraquídeo son  muestras comunes analizadas en el laboratorio clínico. Sin embargo, de vez en cuando se solicita la evaluación de liquidos serosos extravasculares (es decir, pleural, peritoneal y pericárdico). El análisis bioquímico de estas muestras puede proporcionar información valiosa al médico sobre la etiología del líquido y las opciones de diagnóstico y tratamiento finales.

Liquido pleural

Los derrames pleurales son el resultado de la formación excesiva de líquidos y su acumulación en el espacio pleural. Las condiciones más comunes que causan los derrames pleurales son la insuficiencia cardiaca, enfermedad maligna, la neumonía, la tuberculosis y la embolia pulmonar. En los pacientes que presentan derrames pleurales, se deben hacer esfuerzos para encontrar la causa para que el tratamiento apropiado pueda ser instituido.

La historia del paciente y el examen físico son cruciales para la evaluación clínica de los derrames pleurales. Ellos son seguidos por la confirmación de la presencia de derrame pleural con estudios radiológicos, ultrasonido o tomografía computarizada (TC) de tórax. La toracentesis (extracción del líquido pleural mediante una aguja o jeringa) se lleva a cabo ya sea con fines de diagnóstico o terapéuticos. Debe ir acompañado de la extracción de la sangre (en los 30 minutos de la obtención de la muestra de líquido pleural) necesaria para una evaluación posterior, que permite establecer la diferenciación de trasudados de exudados.

En la mayoría de los casos de los liquidos  pleural, especialmente cuando hay un diagnóstico subyacente evidente, los análisis bioquímicos proporcionan información diagnóstica importante. Varias pruebas se pueden realizar para el análisis del líquido pleural, ya sea como herramientas de diagnóstico individual o adicional para determinar mejor la etiología del derrame.


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miércoles, 15 de octubre de 2014

255- Fisiopatología acido base

Desordenes en fluidos y electrolitos Revisiòn. Julie R. Ingelfinger Editor. N Kenrick Berend, Aiko P.J. de Vries, Rijk O.B. Gans. Enfoque fisiológico en la evaluación de los trastornos ácido-base.  N Engl J Med 2014; 15: 371. 

Introducciòn

La homeostasis ácido-base es fundamental para mantener la vida. La interpretación precisa y oportuna de un trastorno ácido-base puede salvar vidas, pero el establecimiento de un diagnóstico correcto puede ser un reto. Los tres principales métodos de cuantificación de los trastornos ácido-base son:  el enfoque fisiológico, el enfoque de exceso de base, y el enfoque sobre su fisicoquímica (también llamado método de Stewart). En este artículo se analiza paso a paso del enfoque fisiológico. 

El enfoque fisiológico utiliza el sistema buffer bicarbonato-ácido carbónico. Basado en el principio isohídrico, este sistema caracteriza los ácidos como donantes del iòn hidrógeno y las bases como aceptores del iòn hidrógeno. El sistema ácido carbónico-bicarbonato es importante para mantener el control homeostático. En el enfoque fisiológico, un cambio primario en la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) provoca una respuesta secundaria "adaptativo" en la concentración de bicarbonato y viceversa; más cambios en el dióxido de carbono o bicarbonato reflejan cambios adicionales en el estado ácido-base. Los cuatro trastornos ácido-base primarios reconocidos son dos trastornos metabólicos (acidosis y alcalosis) y dos trastornos respiratorios (acidosis y alcalosis).

La concentración de iones de hidrógeno está estrechamente regulada porque los cambios en los iones de hidrógeno alteran prácticamente todas las funciones de las proteínas y membranas. Puesto que la concentración de iones de hidrógeno en el plasma es normalmente muy baja (aproximadamente 40 nmol por litro), el pH, que es la logaritmo negativo de la concentración de iones de hidrógeno, se utiliza generalmente en la medicina clínica para indicar el estado ácido-base. Los términos "acidemia" y "alcalemia" se refieren a los estados en los que el pH de la sangre es anormalmente bajo (ácido) o anormalmente alto (alcalino). El proceso en el que se aumenta la concentración de iones de hidrógeno que se llama acidosis, y el proceso en el que se disminuye la concentración de iones de hidrógeno se denomina alcalosis.La determinación tradicional de los valores ácido-base se basa en la ecuación de Henderson-Hasselbalch (pK en el que indica la constante de disociación del ácido):

pH = pK + log 10 (bicarbonato [HCO 3 -] ÷ [0.03 × presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO 2 )]),

donde bicarbonato está en milimoles por litro y la PaCO 2 esta en milímetros de mercurio. Un trastorno ácido-base se llama "respiratorio" cuando es causado por una anomalía primaria de la función respiratoria (es decir, un cambio en la PaCO 2 ) y es "metabólica" cuando el principal cambio se atribuye a una variación en la concentración de bicarbonato.

Anamnesis y exploraciòn fisica

El primer paso en la evaluación de un trastorno ácido-base es una cuidadosa evaluación clínica. Varios signos y síntomas a menudo proporcionan pistas sobre el trastorno ácido-base subyacente; éstos incluyen los signos vitales del paciente (que puede indicar shock o sepsis), estado neurológico (conciencia vs.inconsciencia), signos de infección (por ejemplo, fiebre), el estado pulmonar (frecuencia respiratoria y la presencia o ausencia de la respiración Kussmaul, cianosis y y aspecto de los dedos), y/o síntomas gastrointestinales (vómitos y diarrea). Ciertas condiciones médicas, como el embarazo, la diabetes, el corazón, el pulmón, el hígado y la enfermedad renal también pueden hacer alusión a la causa. El médico debe determinar si el paciente ha tomado medicamentos que afectan el equilibrio ácido-base (por ejemplo, los laxantes, los diuréticos, el topiramato, o metformina) y debe tener en cuenta los signos de intoxicación que pueden estar asociados con alteraciones del equilibrio ácido-base (por ejemplo, hedor a acetona como un signo de cetoacidosis diabética o intoxicación de alcohol isopropílico, y alteración de la visión como un síntoma de la intoxicación por metanol).

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Ver páginas relacionadas: Nº 49 y 51

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viernes, 10 de octubre de 2014

254- Cáncer de páncreas

Cáncer de páncreas.  Moderadores: Caitlin C. Chrystoja,  Eleftherios P. Diamandis. Expertos: Randall Brand, Felix Ruckert, Randy Haun, Rafael Molina. Clinical Chemistry 2013; 59 (1): 41–47 

El cáncer de páncreas (CP) es el décimo tipo de cáncer más común y la cuarta causa principal de muerte provocada por un cáncer. La gran mayoría de los CP son adenocarcinomas de páncreas. El diagnóstico de tumores pequeños en una etapa inicial o  displasias pre malignas que pueden resecarse quirúrgicamente ofrece a los pacientes mayores posibilidades de supervivencia y puede incrementar las tasas de supervivencia de 5 años aproximadamente del 5 al 30%, o más si la atención se realiza en un centros de tratamiento especializado. 

Las etapas iniciales del CP son generalmente asintomáticas y la naturaleza agresiva de esta enfermedad en combinación con nuestra limitada capacidad para su detección precoz, contribuyen al muy bajo porcentaje de pacientes (aproximadamente el 20%) con diagnóstico de la enfermedad. Un gran número de diagnósticos precoces responden a hallazgos casuales durante los procedimientos de la ecografía abdominal.

Los procedimientos de diagnóstico más comunes para el CP se basan en tecnologías de diagnóstico por imagen, que incluyen entre otros la tomografía computarizada (TC), el ultrasonido endoscópico y la  imagen por resonancia magnética (IRM). Existen otros procedimientos más invasivos, como la colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que también permite obtener biopsias de tejido. Desafortunadamente, la indicación para el uso de estos métodos se realiza después de que el paciente presenta síntomas, y es probable que la enfermedad se encuentre ya en una etapa tardía. Dado que este tipo de cáncer es relativamente poco frecuente  (aproximadamente 12  cada 100 000 casos al año en los EE.UU.), no se recomienda el cribado de la población general para detectar la enfermedad ya que no es rentable. Puede realizarse la detección en poblaciones de alto riesgo, tales como aquellos con un riesgo de  vida superior al 10% - 15%. Esta patología se lo asocia a un número de síndromes genéticos con una mayor frecuencia de carcinoma de páncreas, pero la mayoría de los casos son esporádicos. 

En la actualidad, el único marcador utilizado clínicamente para el CP es el antígeno carbohidrato 19.9 (CA19.9), un biomarcador que se descubrió hace aproximadamente 30 años. El CA19.9 (antígeno sializado de Lewis), se detecta principalmente en la superficie de las mucinas del suero de pacientes con CP. Si bien el aumento de las concentraciones de CA19.9 se ha asociado con estadios avanzados de la enfermedad, también se lo ha asociado con enfermedades benignas e inflamatorias, tales como la ictericia obstructiva y la pancreatitis, así como otros tumores malignos del sistema gastrointestinal. La baja especificidad y sensibilidad diagnóstica del CA19.9 para la enfermedad en la etapa inicial (aproximadamente el 50%) y la ausencia de este antígeno en aproximadamente el 10% de la población con genotipo de Lewis negativo subrayan la necesidad de descubrir nuevos biomarcadores de cáncer para esta enfermedad.............................

En este documento de Preguntas y Respuestas (Q/A), se analizan diversos aspectos del CP con cuatro expertos en la materia. Estos aspectos incluyen los factores de riesgo, los procedimientos de diagnóstico, la necesidad de nuevos biomarcadores, los tratamientos actuales y las perspectivas futuras.

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domingo, 5 de octubre de 2014

253- Aneuploidias 1er trimestre

Kypros H. Nicolaides.  Screening de aneuploidías fetales 11-13 semanas  Prenat Diagn 2011; 31: 7–15. Wiley Online Library. Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine, King’s College Hospital, London, UK and Department of Fetal Medicine, University College Hospital, London, UK

Resumen

El screeningo eficaz para los principales aneuploidías se puede lograr en el primer trimestre del embarazo. El screening mediante la combinación en suero de la translucencia nucal fetal  y los marcadores bioquimicos β-gonadotropina coriónica humana libre y la proteina plasmatica A asociada al embarazo permite  identificar alrededor del 90% de las gestas con trisomía 21 y otras aneuploidías importantes con una  tasa de falsos positivos del 5%. Además se pueden lograr un mejor deempeño diagnostico en la detección del primer trimestre mediante agregado del examen  ultrasonico del hueso nasal y el flujo del conducto venoso y de la arteria hepática a través de la válvula tricúspide, y en segundo lugar, llevando a cabo pruebas bioquímicas adicional durante las   9 -10 semanas y con la ecografía a las 12 semanas.

Introducción

Las aneuploidías son las principales causas de muerte perinatal y de discapacidad infantil. En consecuencia, la detección de alteraciones cromosómicas constituye la indicación más frecuente para el diagnóstico prenatal invasivo. Sin embargo, las pruebas invasivas, mediante amniocentesis o en muestreo de las vellosidades coriónicas (CVS), se asocia con un riesgo de aborto involuntario, y, por tanto, estas pruebas se llevan a cabo sólo en embarazos considerados de tener alto riesgo de aneuploidías.

En la década de 1970, el principal método de screening de aneuploidías era por la edad materna y en la década de 1980 por la bioquímica sérica materna y el examen ecográfico detallado en el segundo trimestre.  En la década de 1990, la atención se desplazó al primer trimestre, cuando se observó que  la gran mayoría de las gestas con las principales aneuploidías puede ser identificado considerando una combinación de la edad materna, el espesor de la translucencia nucal (NT) y las determinaciones en suero materno de la β-gonadotropina coriónica humana - libre (β-hCG) y de las proteina plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A). En los últimos 10 años, se han descripto otros marcadores bioquimicos y ecográficos  que mejoran la tasa de detección de las aneuploidías y reducen la tasa de falsos positivos. .........................

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N.R. Los kit reactivos para diagnostico uso in vitro e instrumentos mencionados en este trabajo, son comercializados en Argentina por ETC Internacional- C.A.B.A  http://www.etcint.com.ar

Paginas relacionadas: N° 54, 72, 73, 74, 102, 202,

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