Desordenes en fluidos y electrolitos Revisiòn. Julie R. Ingelfinger Editor. N Kenrick Berend, Aiko P.J. de Vries, Rijk O.B. Gans. Enfoque fisiológico en la evaluación de los trastornos ácido-base. N Engl J Med 2014; 15: 371.
Introducciòn
La homeostasis ácido-base es fundamental para mantener la vida. La interpretación precisa y oportuna de un trastorno ácido-base puede salvar vidas, pero el establecimiento de un diagnóstico correcto puede ser un reto. Los tres principales métodos de cuantificación de los trastornos ácido-base son: el enfoque fisiológico, el enfoque de exceso de base, y el enfoque sobre su fisicoquímica (también llamado método de Stewart). En este artículo se analiza paso a paso del enfoque fisiológico.
El enfoque fisiológico utiliza el sistema buffer bicarbonato-ácido carbónico. Basado en el principio isohídrico, este sistema caracteriza los ácidos como donantes del iòn hidrógeno y las bases como aceptores del iòn hidrógeno. El sistema ácido carbónico-bicarbonato es importante para mantener el control homeostático. En el enfoque fisiológico, un cambio primario en la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) provoca una respuesta secundaria "adaptativo" en la concentración de bicarbonato y viceversa; más cambios en el dióxido de carbono o bicarbonato reflejan cambios adicionales en el estado ácido-base. Los cuatro trastornos ácido-base primarios reconocidos son dos trastornos metabólicos (acidosis y alcalosis) y dos trastornos respiratorios (acidosis y alcalosis).
La concentración de iones de hidrógeno está estrechamente regulada porque los cambios en los iones de hidrógeno alteran prácticamente todas las funciones de las proteínas y membranas. Puesto que la concentración de iones de hidrógeno en el plasma es normalmente muy baja (aproximadamente 40 nmol por litro), el pH, que es la logaritmo negativo de la concentración de iones de hidrógeno, se utiliza generalmente en la medicina clínica para indicar el estado ácido-base. Los términos "acidemia" y "alcalemia" se refieren a los estados en los que el pH de la sangre es anormalmente bajo (ácido) o anormalmente alto (alcalino). El proceso en el que se aumenta la concentración de iones de hidrógeno que se llama acidosis, y el proceso en el que se disminuye la concentración de iones de hidrógeno se denomina alcalosis.La determinación tradicional de los valores ácido-base se basa en la ecuación de Henderson-Hasselbalch (pK en el que indica la constante de disociación del ácido):
pH = pK + log 10 (bicarbonato [HCO 3 -] ÷ [0.03 × presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO 2 )]),
donde bicarbonato está en milimoles por litro y la PaCO 2 esta en milímetros de mercurio. Un trastorno ácido-base se llama "respiratorio" cuando es causado por una anomalía primaria de la función respiratoria (es decir, un cambio en la PaCO 2 ) y es "metabólica" cuando el principal cambio se atribuye a una variación en la concentración de bicarbonato.
Anamnesis y exploraciòn fisica
El primer paso en la evaluación de un trastorno ácido-base es una cuidadosa evaluación clínica. Varios signos y síntomas a menudo proporcionan pistas sobre el trastorno ácido-base subyacente; éstos incluyen los signos vitales del paciente (que puede indicar shock o sepsis), estado neurológico (conciencia vs.inconsciencia), signos de infección (por ejemplo, fiebre), el estado pulmonar (frecuencia respiratoria y la presencia o ausencia de la respiración Kussmaul, cianosis y y aspecto de los dedos), y/o síntomas gastrointestinales (vómitos y diarrea). Ciertas condiciones médicas, como el embarazo, la diabetes, el corazón, el pulmón, el hígado y la enfermedad renal también pueden hacer alusión a la causa. El médico debe determinar si el paciente ha tomado medicamentos que afectan el equilibrio ácido-base (por ejemplo, los laxantes, los diuréticos, el topiramato, o metformina) y debe tener en cuenta los signos de intoxicación que pueden estar asociados con alteraciones del equilibrio ácido-base (por ejemplo, hedor a acetona como un signo de cetoacidosis diabética o intoxicación de alcohol isopropílico, y alteración de la visión como un síntoma de la intoxicación por metanol).
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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo
El primer paso en la evaluación de un trastorno ácido-base es una cuidadosa evaluación clínica. Varios signos y síntomas a menudo proporcionan pistas sobre el trastorno ácido-base subyacente; éstos incluyen los signos vitales del paciente (que puede indicar shock o sepsis), estado neurológico (conciencia vs.inconsciencia), signos de infección (por ejemplo, fiebre), el estado pulmonar (frecuencia respiratoria y la presencia o ausencia de la respiración Kussmaul, cianosis y y aspecto de los dedos), y/o síntomas gastrointestinales (vómitos y diarrea). Ciertas condiciones médicas, como el embarazo, la diabetes, el corazón, el pulmón, el hígado y la enfermedad renal también pueden hacer alusión a la causa. El médico debe determinar si el paciente ha tomado medicamentos que afectan el equilibrio ácido-base (por ejemplo, los laxantes, los diuréticos, el topiramato, o metformina) y debe tener en cuenta los signos de intoxicación que pueden estar asociados con alteraciones del equilibrio ácido-base (por ejemplo, hedor a acetona como un signo de cetoacidosis diabética o intoxicación de alcohol isopropílico, y alteración de la visión como un síntoma de la intoxicación por metanol).
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