lunes, 30 de diciembre de 2013

198- Tercera definición de infarto al miocardio

Tercera definición universal de infarto de miocardio. Kristian Thygesen , Joseph S. Alpert , Allan S. Jaffe , Maarten L. Simoons , Bernard R. Chaitman , Harvey D. White y el Grupo de Redacción en nombre de la ESC / ACCF / AHA / WHF de la Fuerza de Tarea Conjunta para la Definición Universal de infarto de miocardio. European Heart Journal  2012; 33 (20): 2551-67.

-  Introducción y definición............................

-  Características patológicas de la isquemia miocárdica y el infarto.......................................

-  La detección de biomarcadores de lesión miocárdica con necrosis:

Se detecta la lesión miocárdica cuando aumentan los niveles sanguíneos de biomarcadores sensibles y específicos, tales como la cTn o la fracción MB de la creatina quinasa (CK-MB). La troponina I y T son componentes del aparato contráctil de las células del miocardio y se expresan casi exclusivamente en el corazón. Aunque elevaciones de estos biomarcadores en la sangre reflejan la lesión que conduce a la necrosis de células del miocardio, esto no indican el mecanismo subyacente. Varias posibilidades se han sugerido para la liberación de las proteínas estructurales del miocardio, incluyendo rotación normal de las células del miocardio, la apoptosis celular, liberación de productos de degradación de la troponina, aumento de la permeabilidad de la pared celular, la formación y la liberación de vesículas membranosas, y la necrosis de miocitos. Independientemente de la patobiología, la necrosis miocárdica debido a la isquemia de miocardio se designa como Infarto al Miocardio.

Además, evidencia histológica de la lesión miocárdica con necrosis puede ser detectable en condiciones clínicas asociadas con la lesión del miocardio predominantemente no-isquémica. Pequeñas cantidades de lesión miocárdica con necrosis permiten detectar que están asociadas con la insuficiencia cardíaca (HF), la insuficiencia renal, la miocarditis, arritmias, embolismo pulmonar o procedimientos coronarias percutáneas o quirúrgicas de otro modo sin incidentes. Estos no deben ser etiquetados como infarto de miocardio o una complicación de los procedimientos, sino más bien como la lesión miocárdica
   
Se reconoce que la complejidad de las circunstancias clínicas a veces puede hacer que sea difícil determinar donde los casos individuales pueden estar dentro de los óvalos de la Figura 1 (verartìculo completo). En este contexto, es importante distinguir las causas agudas de elevación cTn, que requieren un aumento y/o disminución de los valores de Tn, desde elevaciones crónicas que tienden a no cambiar de su forma aguda. Una lista de tales circunstancias clínicas asociadas a los valores elevados de cTn se presenta en la Tabla. Las contribuciones multifactoriales resultantes de la lesión miocárdica deben describirse en el registro del paciente.

Los biomarcador en general y para cada categoría específica de MI son cTn (I o T), que tienen una alta especificidad del tejido miocárdico, así como una alta sensibilidad clínica. La detección de una elevación y / o caída de sus concentraciones son esencial para el diagnóstico de IM agudo. Una concentración cTn elevada se define en un valor superior a los 99 th percentil de una población normal de referencia [límite de referencia superior (URL)]. Esta discriminatoria del 99 th percentil es designado como el nivel de decisión para el diagnóstico de infarto de miocardio y debe ser determinado para cada ensayo específico con el adecuado control de calidad en cada laboratorio. Los valores para el 99 º percentil URL definida por los fabricantes, incluidos los de muchos de los ensayos de alta sensibilidad en el desarrollo, se pueden encontrar en los prospectos de los ensayos o en publicaciones reciente.

Los valores deben ser presentadas como nanogramos por litro (ng / L) o picogramos por mililitro (pg / ml) para tratarlos como números enteros. La precisión óptima, tal como la describe el coeficiente de variación (CV) en los 99 th percentil URL para cada ensayo, se debería definir como ≤ 10%. Mayor precisión (CV ≤ 10%) permite ensayos más sensibles y facilita la detección de valores cambiantes. El uso de ensayos que no tienen una precisión óptima (CV< 10% en el 99 º percentil URL) hace que un cambio significativo sea más difícil de detectar, pero no causar resultados positivos falsos. Los ensayos con CV 20%  no se deben utilizar el URL percentil del 99%. Es conocido que los problemas en las fases  pre-analíticas y analíticas pueden inducir valores elevados..................................


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miércoles, 25 de diciembre de 2013

197-Sistema endocrino y corazòn

Soo S. Rheea, Elizabeth N. Pearcea -Section of Endocrinology, Diabetes and Nutrition,  Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA-  Sistema endocrino y corazón: una revisión. Rev.  Esp. Cardiol. 2011; 64(3): 220-31

Resumen

Una función endocrina normal es esencial para la salud cardiovascular. Los trastornos del sistema endocrino, consistentes en hiperfunción o hipofunción hormonales, tienen múltiples efectos en el sistema cardiovascular. En esta revisión se comentan la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de las glándulas hipófisis, tiroides, paratiroides y suprarrenales en lo relativo a sus repercusiones de disfunción endocrina en el sistema cardiovascular. Se revisan también los efectos beneficiosos cardiovasculares que aporta el restablecimiento de una función endocrina normal.

Introducción

Una función endocrina normal es esencial para la salud cardiovascular. Los trastornos del sistema endocrino, consistentes en hiperfunción o hipofunción hormonales, tienen múltiples efectos en el sistema cardiovascular. El objetivo de esta revisión es explorar los diversos cambios cardiovasculares que se producen en la disfunción endocrina. Se evalúan también los efectos beneficiosos cardiovasculares de la corrección de los trastornos endocrinos. Se excluye específicamente la diabetes, ya que la relación bien conocida entre diabetes y riesgo cardiovascular queda fuera del ámbito de esta revisión.

Visión general de la hipófisis

La hipófisis anterior contiene cinco tipos de células que sintetizan y secretan hormonas (hormona de crecimiento [GH], prolactina, folitropina, lutropina, tirotropina y corticotropina [ACTH]) que participan en la regulación del eje hipotálamo-hipófisis-órgano diana. La hipófisis posterior contiene terminaciones nerviosas que secretan vasopresina (hormona antidiurética) y oxitocina. De las hormonas hipofisarias secretadas por la hipófisis anterior, los trastornos de la prolactina, la GH y la ACTH pueden asociarse a cardiopatías.

Trastornos de la prolactina y enfermedad cardiovascular

La prolactina se sintetiza y se secreta por las células lactotrofas de la hipófisis anterior y estimula la lactación en el periodo posparto. La dopamina hipotalámica inhibe tónicamente la prolactina. La concentración de prolactina está elevada fisiológicamente en el embarazo, el periodo posparto y los estados de estrés.

La hiperprolactinemia patológica puede tener causa en una disminución de la inhibición dopaminérgica, como ocurre cuando se produce una sección del tallo hipofisario, o porque haya secreción de prolactina por prolactinomas (adenomas hipofisarios benignos). La prevalencia de hiperprolactinemia oscila entre el 0,4% en la población general adulta y el 9% en mujeres con trastornos de la reproducción. Aunque la hiperprolactinemia en sí no tiene efectos claros en el sistema cardiovascular, hay una posible asociación entre el tratamiento dopaminérgico a largo plazo y las anomalías valvulares cardiacas.

Los dopaminérgicos, como cabergolina, bromocriptina y quinagolida (no autorizada en Estados Unidos), constituyen el tratamiento primario de los prolactinomas. La cabergolina es la más utilizada, dadas su eficacia clínica, su tolerabilidad y su perfil farmacocinético favorable. Las dosis altas y la duración prolongada del tratamiento con dopaminérgicos en la enfermedad de Parkinson se han asociado a un aumento del riesgo de insuficiencia valvular cardiaca. Aunque las dosis utilizadas en el tratamiento del prolactinoma son muy inferiores a las que se usan para la enfermedad de Parkinson, los pacientes con prolactinomas pueden ser tratados durante décadas.

Esta duración del tratamiento plantea la preocupación de un posible aumento del riesgo de valvulopatía, incluidas la insuficiencia tricuspídea, la insuficiencia mitral y la insuficiencia aórtica. Aunque la mayoría de los estudios no muestran una asociación entre el uso de dopaminérgicos y las valvulopatías cardiacas, se recomienda a los clínicos que utilicen las dosis de dopaminérgicos lo más bajas posible. Debe considerarse la posible conveniencia de un seguimiento ecocardiográfico de los pacientes que necesitan un tratamiento a largo plazo o dosis más altas, así como de los que presenten una cardiopatía o valvulopatía subyacente……………………….


(*) Este blog de bioquímica-clínica  no tiene avisos ni persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.


viernes, 20 de diciembre de 2013

196- FDA y control de las LDT


Opiniones

Supervisión de la FDA en las pruebas desarrolladas por los laboratorios: ¿es necesario? y ¿como impactaría en los laboratorios clínicos? Moderador: Mitchell G. Scott. Expertos: Edward R. Ashwood, Thomas M. Annesley, Debra G.B. Leonard, y Michael C. Burgess. Clinical Chemistry 59:7 1017–1022 (2013)

En 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, Food and Drug Administration) declaro que proporcionaría orientación sobre su supervisión de las pruebas desarrolladas en laboratorio (LDT) y en julio de ese año llevó a cabo una reunión pública para recibir comentarios sobre la aplicación basada en riesgos de la supervisión de las LDT.
www.fda.gov/MedicalDevices/NewsEvents/WorkshopsConferences/ucm212830.htm

La FDA mencionó que las LDT habían existido desde las Enmiendas de Dispositivos Médicos de 1976 y que históricamente habían ejercido su potestad respecto del cumplimiento en relación con la supervisión. Sin embargo, en 2010, la FDA declaró que la complejidad y el riesgo asociados a las nuevas LDT eran tales que se hizo necesaria la supervisión y que la FDA tenía “la autoridad legal para garantizar que los dispositivos, incluidas las LDT, eran seguros y eficaces para su uso previsto”. De hecho, una notificación de la FDA cita un informe de 2008 del Comité Asesor en Genética, Salud y Sociedad (SACGHS) que recomendaba que la FDA se ocupara de las LDT genéticas debido a su experiencia hallada en la evaluación de las pruebas de laboratorio.

Los cambios en el entorno de las LDT que condujeron a la FDA a considerar la supervisión incluyen la creciente complejidad de pruebas genéticas y otras pruebas genómicas, asì como el creciente número de enfermedades que se pueden diagnosticar, supervisar o tratar sobre la base de los resultados de las LDT. Considerando esta situación, la FDA declaró que el riesgo asociado a las LDT es mucho mayor hoy que en el pasado. Otras razones para la supervisión incluyen el traslado de las LDT de los laboratorios de hospitales locales a los laboratorios de referencia nacionales, así como la existencia de LDT para analitos que actualmente cuentan con pruebas aprobadas por la FDA en el mercado. Asimismo, la FDA cita un cambio en los modelos de negocios para el suministro de las LDT, mediante el cual las corporaciones, en lugar de los hospitales locales y patólogos locales, son responsables de proporcionar las LDT para un gran número de pacientes de todo el país.

Los laboratorios clínicos ha expresado su preocupación en cuanto a que establecer la supervisión de las LDT por parte de la FDA será poco práctico, frenará la innovación de nuevas pruebas genómicas necesarias para la realización de la “medicina personalizada” e impondrá una gran carga a los laboratorios al tener dos sistemas de supervisión de las LDT: las CLIA (Enmiendas para la Mejora en el Laboratorio Clínico) /los CMS (Centros para Servicios de Medicare y Medicad, Centers for Medicare and Medicad Services) y la FDA…………………..

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domingo, 15 de diciembre de 2013

195- Función Androgénica

1- Campusano M, Francisca Brusco G, Carmen Campino J, Luis Rodríguez P, Eugenio Arteaga U. Comparación de distintos métodos para evaluar la función androgénica en el adulto mayor.  Rev Méd Chile 2006; 134: 1123-1128.

Resumen

El envejecimiento masculino se acompaña de una declinación progresiva de la testosterona plasmática, fenómeno denominado con la sigla ADAM (Androgen Decline in the Aging Male). Esta declinación es lineal, de 1 a 2% por año y comienza en la adultez temprana (4 década). En los estudios prospectivos, el descenso de la testosterona total ha oscilado entre 3,4 y 11 ng/dl por año.

Este fenómeno provoca que, a medida que envejecen, un porcentaje mayor de hombres sin otra patología concomitante, alcance valores de andrógenos en el rango de hipogonadismo. El porcentaje de hipogonadismo por ADAM es variable de un estudio a otro debido, entre otras razones, a las diferentes poblaciones estudiadas, a la fijación arbitraria de rangos de normalidad y a la diferencia en los métodos utilizados para evaluar el status androgénico.

Algunos estudios utilizan la testosterona total, otros la testosterona libre medida por RIA o el índice de andrógenos libres (IAL); sin embargo, todas estas determinaciones tienen una mala correlación con la testosterona libre medida por equilibrio de diálisis, considerada como patrón de oro de la evaluación androgénica. Esta última es una técnica compleja y de difícil aplicación en la práctica clínica. Veurmelen y cols, demostraron, en 1999, que el cálculo de la testosterona libre, basándose en la ley de acción de masas, tiene una correlación casi exacta con el patrón de oro. Esta fórmula incluye a la testosterona total y a diferentes proteínas transportadoras, pero su uso no se ha generalizado y hasta ahora no se ha aplicado en los estudios de ADAM.

Conclusión

En la evaluación del estado androgénico de los hombres mayores, sugerimos utilizar la testosterona libre calculada y testosterona biodisponible calculada, que son métodos matemáticos que requiere contar con tres mediciones ampliamente disponibles en nuestro medio (testosterona total, albúmina y SHBG). En caso de no contar con dicho método sugerimos simplemente medir testosterona total, dado que a pesar de ser un método que sub-diagnostica el problema del hipogonadismo, es más certero que la medición del TL por RIA o el cálculo de IAL, los que creemos que deben ser desechados de la práctica clínica.

2- Josep Rodríguez Tolrà, Arturo Domínguez García , Josep Torremadé Barreda , Daniel Rodríguez Pérez , Eladio Franco Miranda. Importancia de la testosterona libre calculada en el diagnóstico del síndrome de déficit de testosterona.  Rev. Intern. de Androl., 2010, 8 (2).



Pagina relacionada: N° 123


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martes, 10 de diciembre de 2013

194- ISO 15.189

Tjeerd A. M. Datema, Linda Oskam, Stella M. van Beers, Paul R. Klatser. Tropical Medicine    & International Health 2012; 17 (3): 361–67

Objetivo:

Los laboratorios clínicos en países en vías de desarrollo (bajos y medianos ingresos LMIC) requieren de una mejora fundamental, ya que la calidad de sus servicios es esencial dentro de la capacidad de toma de decisiones de los clínicos, trabajadores sanitarios y autoridades de sanidad pública. Por ello la OMS-AFRO, CDC y otras instituciones han desarrollado un esquema de acreditación (SLIPTA) para estos laboratorios Nuestro objetivo ha sido evaluar la calidad y aplicabilidad de este esquema de acreditación comparado con estándares de calidad internacionales.

Métodos 

Hemos realizado una revisión crítica del esquema para formular recomendaciones para su implementación, armonización y mejora. Se realizaron dos análisis: uno evaluando la cobertura que SLIPTA tiene del estándar ISO15189:2007 y otro para identificar y evaluar las prioridades de su lista de requisitos para la acreditación.

Resultados 

Aunque el contenido de la lista cubre todos los aspectos de manejo de la Calidad Total, prioriza principalmente las actividades de gestión de recursos. Nuestra recomendación es la de identificar los requerimientos críticos para cada nivel de acreditación, para asegurar un cierto grado de calidad en cada nivel, en vez de utilizar un enfoque aprobado para la acreditación. Adicionalmente, la lista debería incluir más preguntas para evaluar una gestión adecuada, la ética y la mejora continua, con el fin de alcanzar el ISO 15189.

Conclusión 

El lanzamiento de esquemas de acreditación para laboratorio en LMIC se debería potenciar. Tras una optimización del SLIPTA, los laboratorios clínicos se podrían beneficiar, resultando en un mejor diagnóstico de los pacientes y un menor desperdicio de recursos.

Introducción

El fortalecimiento de los sistemas de salud en países de bajos y medianos ingresos (LMIC) es esencial para alcanzar los  Objetivos de Desarrollo del Milenio: reducir la mortalidad infantil,  mejorar la salud materna y combatir el VIH / SIDA, malaria y otras enfermedades y los objetivos establecidos por el Reglamento Sanitario Internacional de la OMS que requiere de sus estados miembros  "establecer mecanismos para dar el diagnóstico de laboratorio confiable y oportuna de los agentes infecciosos y otros peligros que puede causar emergencias de salud pública de importancia nacional e internacional".

Desde el comienzo de este siglo, la financiación de sistemas de salud se ha incrementado dramáticamente, principalmente a través de iniciativas importantes, como el Fondo del Presidente de EE.UU. para el Alivio del SIDA (PEPFAR), el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM) y la Iniciativa Global de la Salud y el Banco Mundial.

Considerando que los laboratorios forman un eslabón crucial en la cadena de la salud, este sector de laboratorio clínico ha sido descuidado en las actividades de fortalecimiento de los sistemas de salud  y en el 2008 y 2009, varias reuniones internacionales se centraron en el fortalecimiento de laboratorio en los LMIC…………………….



Articulo relacionado: Nº 173 

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jueves, 5 de diciembre de 2013

193- Indicadores de calidad en el laboratorio clínico


Guzmán AM, Sánchez T, De La Barra R, Madrid A, Quiroga T.     Implementación de 9 indicadores de calidad en un laboratorio hospitalario. Rev Med Chile 2011; 139: 205-14

Introducción

En  Medicina, así como en otras disciplinas, calidad se asocia a excelencia en el conocimiento, perfección de un proceso u obtención de buenos resultados. En actividades que involucran la prestación de un servicio a las personas, calidad se entiende como "hacer bien las cosas", teniendo implícitos conceptos como excelencia técnica, decisiones adecuadas y oportunas, fluidez en las comunicaciones con el paciente y su familia, eficiencia, seguridad, etc. Según define el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos de Norteamérica, calidad en salud es "el grado en que los prestadores de salud aumentan la probabilidad de obtener resultados deseados y éstos son consistentes con el conocimiento de la medicina actual".

El Ministerio de Salud de Chile, como una forma de asegurar la calidad de atención, ha desarrollado los Estándares de Acreditación Nacional para Prestadores de Atención Abierta (ambulatoria) y Cerrada (hospitalaria), incluyendo todos los ámbitos de la atención de salud con características obligatorias o mínimas a cumplir, para que las instituciones de salud puedan ser acreditadas.

Estos estándares incluyen los laboratorios clínicos, donde se estipula evaluar en forma periódica las etapas pre-analítica, analítica y post analítica.

Por otra parte, la Norma ISO (International Standard Organization) 15189, equivalente a la Norma Chilena 2547 del Instituto Nacional de Normalización "Laboratorios Clínicos- Requisitos particulares para la Calidad y Competencia" en el punto normativo 4.12.4 referido al mejoramiento continuo, exige la implementación de indicadores de calidad para evaluar y monitorizar la contribución del laboratorio a la seguridad del paciente. El Servicio de Laboratorios Clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile (SLC-PUC) está acreditado bajo esta norma desde el año 2008 y tiene en funcionamiento un Sistema de Gestión de Calidad desde el año 2004.

Durante el año 2008 nuestro servicio inició la medición de una serie de indicadores de calidad con el objetivo no sólo de satisfacer los requerimientos normativos antes mencionados, sino que también identificar problemas y posibles mejoras, evaluar eficacia y logro de metas establecidas, realizar comparaciones internas y con otras instituciones, y finalmente colaborar efectivamente al cuidado del paciente con información relevante para los servicios clínicos. Durante ese año se realizaron ajustes referidos a periodicidad, sistematización de la obtención de los datos, etc. para entrar en funcionamiento definitivo el año 2009.

El objetivo de este trabajo es mostrar los indicadores elaborados por el SLC-PUC relevantes para el área de atención cerrada y dar a conocer los valores obtenidos de las mediciones realizadas durante el año 2009, los cuales serán importantes para identificar áreas de mejora.



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