459- Anemias en bebes y niños

Mary Wang. Deficiencia de hierro y otros tipos de anemia en bebés y niños. Am Fam Physician. 2016; 93(4): 270-278. University of California–San Diego, San Diego, California

Resumen

La anemia, definida como un nivel de hemoglobina de dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad, es frecuente en lactantes y niños en todo el mundo. La evaluación de un niño con anemia debe comenzar con una historia clínica y una evaluación exhaustiva del riesgo. La caracterización de la anemia como microcítica, normocítica o macrocítica basado en el volumen corpuscular medio ayudará en el tratamiento y su control. La anemia microcítica debido a su deficiencia de hierro es el tipo más común de anemia en los niños. La American Academy of Pediatrics y la World Health Organization recomiendan el cribado de rutina para la anemia a los 12 meses de edad; la U.S. Preventive Services Task Force  encontró pruebas suficientes para evaluar los beneficios y los daños de su detección. La anemia ferropénica, que puede estar asociada con problemas cognitivos, se previene y se trata con suplementos de hierro o aumentando la ingesta de hierro en la dieta. El U.S. Preventive Services Task Force encontró pruebas suficientes para recomendar el cribado o el tratamiento de mujeres embarazadas para la anemia por deficiencia de hierro para mejorar los resultados maternos o neonatales. Demorar el clamping del cordón umbilical puede mejorar el nivel de hierro en la infancia, especialmente en poblaciones en riesgo, como los prematuros o los "pequeños" por su edad gestacional. La anemia normocítica puede ser causada por membranopatias congénitas, hemoglobinopatías, enzimopatías, defectos metabólicos, y la destrucción inmunomediada. Se necesita un recuento inicial de reticulocitos para determinar la función de la médula ósea. La anemia macrocítica, que es poco común en los niños, justificaría una posterior evaluación de vitamina B 12 y folato, hipotiroidismo, enfermedad hepática, y trastornos de la médula ósea.

Introducción

A nivel mundial, la anemia afecta hasta a la mitad de los niños menores de cinco años. La anemia se define como un nivel de hemoglobina que es dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad. Después que los niños llegan a los 12 años de edad, la media normal de hemoglobina puede ser dividida en rangos específicos según el  género. La anemia puede ser categorizado como microcítica, normocítica o macrocítica. 

Epidemiología

La World Health Organization informa que la tasa de anemia global infantil y de la niñez (entre seis y 59 meses de edad)  en el 2011 en los Estados Unidos fue del 6%.  La excepción está en los niños de familias de bajos ingresos. Un informe de 2010 de los programas financiados con fondos federales que atienden a niños de bajos ingresos encontró que la prevalencia de anemia en esta población aumentó del 13,4% en 2001 a 14,6% en 2010. La prevalencia más alta (18,2%) fue en los niños de 12 a 17 meses de años. 

Screening de la anemia

La American Academy of Pediatrics (AAP) y la World Health Organization recomiendan el cribado universal de la anemia en un año de edad. Sin embargo, el U.S. Preventive Services Task Force  (USPSTF) encontró pruebas suficientes para evaluar los beneficios y los daños de su detección.  La AAP también recomienda cribado selectivo a cualquier edad en niños con factores de riesgo de anemia, como problemas de alimentación, crecimiento deficiente, y la ingesta inadecuada de hierro en la dieta.  Cuando la detección es positiva para la anemia, el seguimiento es esencial. Un estudio mostró que el 25% de los pacientes que dieron positivo para la anemia no tenían pruebas de seguimiento documentado.  

Evaluación inicial

La mayoría de los bebés y los niños con anemia leve,  no presentan signos clínicos y síntomas. La evaluación inicial debe incluir una historia clínica, tales como preguntas para determinar su prematuridad, bajo peso al nacer, la dieta, las enfermedades crónicas, la historia familiar de anemia, y el origen étnico. Un conteo sanguíneo completo es la prueba diagnóstica inicial más común utilizado para evaluar la presencia de anemia y que permite diferenciar la anemia microcítica, normocítica y macrocítica basado en el volumen corpuscular medio......................... 

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(*)  Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

458- Anemia hemolítica

W. Barcellini, B. Fattizzo. Revisión: Aplicaciones clínicas de marcadores hemolíticos en el diagnóstico diferencial y el tratamiento de la anemia hemolítica. Disease Markers 2015 (2015), Article ID 635670 U.O. Oncoematologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, Italy.

Resumen

Varios marcadores hemolíticas están disponibles para guiar el diagnóstico diferencial y controlar el tratamiento de anemias hemolíticas. Ellos incluyen el aumento de reticulocitos, un indicador de la respuesta compensatoria ósea, lactato deshidrogenasa elevada, un marcador de hemólisis intravascular, la reducción de la haptoglobina, y la hiperbilirrubinemia no conjugada. La prueba de antiglobulina directa es la piedra angular de formas autoinmunes, y el examen de frotis de sangre es fundamental en el diagnóstico de defectos de membrana congénitas y microangiopatías trombóticas. El marcado aumento de la lactato deshidrogenasa y hemosiderinuria son típicos de hemólisis intravascular, como se observa en la hemoglobinuria paroxística nocturna, y la hiperferritinemia está asociada con hemolisis crónica. El reemplazo de la válvula protésica y la colocación de stents también se asocian con hemólisis intravascular y crónica. La reticulocitosis compensatoria puede ser inadecuada o estar ausente en caso de afectación de la médula, la deficiencia de hierro/vitamina, infecciones, o las reacción autoinmune contra precursores de médula ósea. La reticulocitopenia ocurre en el 20-40% de los casos de anemia hemolítica autoinmune y es un factor de mal pronóstico. El aumento de reticulocitos, lactato deshidrogenasa, y la bilirrubina, así como la reducción de la haptoglobina, se observan en condiciones distintas de hemólisis que puede confundir el cuadro clínico. La hemoglobina define la gravedad clínica de la hemólisis y la trombocitopenia sugiere una posible microangiopatía trombótica o el síndrome de Evans. Una amplia evaluación clínica y de laboratorio es aconsejable para un estudio diagnóstico y terapéutico correcto de las diferentes condiciones hemolíticas.

Introducción

El término hemólisis se refiere a la destrucción de las células rojas de la sangre (RBC) y es responsable de una amplia gama de condiciones tanto fisiológicas como patológicas. También se utiliza para hacer frente a situaciones en las que la vida edia de los eritrocitos se ve disminuida debido a causas infecciosas, mecánicas, químicas o de autoinmune. Si la tasa de destrucción de glóbulos rojos es lo suficientemente alta para determinar una disminución en los valores de hemoglobina por debajo del rango normal, se genera anemia hemolítica . Esta destrucción/pérdida periférica impulsando anemia, junto con formas de hemorragia y de secuestro, difiere de la anemia debido a deterioro en la producción osea de eritrocitos (aplasia pura de glóbulos rojos, mielodisplasia, mielotisis, otras neoplasias malignas hematológicas, y hierro o deficiencia de vitamina) que producen alteraciones en las pruebas de laboratorio y estrategias de tratamiento.

Un diagrama de flujo para el diagnostico de la anemia hemolítica incluye en primer lugar la distinción entre causas congénitas o adquiridas a través de la historia médicafamiliar y el cuidado del paciente. Además, es esencial distinguir las características agudas o crónicas de la anemia, las características de hemólisis intra o extravascular, y la presencia de signos extrahematological. El examen microscópico de frotis de sangre, aunque no se realiza rutinariamente hoy en día, sigue siendo fundamental cuando es realizado por un operador experto y a veces es determinante para el diagnóstico, particularmente en las formas congénitas..................

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457- Leucemia MA: enfermedad residual minima

Mosna F, Capelli D, Gottardi M . Enfermedad residual mínima en la leucemia mieloide aguda : ¿todavía un trabajo en progreso? J Clin Med. 2017 Jun 3; 6 (6). Hematología y Trasplante de médula Unidad de Médula Ósea, Ospedale Centrale "San Mauricio", Azienda Sanitaria dell'Alto Adige Bolzano, Italia.

Resumen

La evaluación de la enfermedad residual mínima se refiere a una serie de técnicas moleculares e inmuno-fenotípicas dirigidas a la detección de la enfermedad submicroscópica que se observa después de una terapia. Como tal, su aplicación en la mieloide aguda leucemia ha incrementado en gran medida nuestra capacidad de cuantificar la respuesta al tratamiento y poder determinar la quimio-sensibilidad en la enfermedad, en una lista de medicamentos, intensidad de dosis, biodistribución, y perfil  farmacogenetico del paciente.  Ahora hay pruebas consistentes para  poder pronosticar la evaluación de la enfermedad residual mínima en la mieloide aguda leucemia, que es complementaria a la evaluación de pronóstico de línea de base de la enfermedad. Por consiguiente, el foco para su uso se está desplazando a individualizar el tratamiento basado en una evaluación más profunda de la quimio-sensibilidad y la carga tumoral residual. En esta revisión, vamos a resumir los resultados de los principales estudios clínicos que evalúan la enfermedad mínima residual en la mieloide aguda leucemia en adultos en los últimos años y abordar las cuestiones técnicas y prácticas que impiden todavía la propagación de estas técnicas fuera de los ensayos clínicos controlados. También vamos a especular brevemente sobre su futura evolución y ofrecer nuestro punto de vista, y una palabra de precaución, en el uso actual de las mediciones de la enfermedad residual mínima en la práctica de la "vida real". Sin embargo, como se están llevando a cabo la difusión de directivas al respecto creemos que la enfermedad residual mínima pronto se convertirá en el nuevo estándar para la evaluación de la respuesta al tratamiento de la leucemia mieloide aguda.

Introducción

A pesar de profundos avances en la terapia llevados a cabo en la leucemia mieloide aguda (LMA), solo se logra una cura, en no más de 30-40% de los pacientes adultos, ya que los resultados significativos logrado con quimioterapia intensa de la dosis y uso de trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas están limitados por la toxicidad de estos tratamientos. 

Debido a la alta heterogeneidad de la LMA, es fundamental evaluar los factores de riesgo asociados con el fracaso del tratamiento, con el objeto de diseñar individualmente la terapia que permitan maximizar las posibilidades de curación sin tratamiento excesivo. Las bases de evaluación en el diagnóstico incluye la investigación relacionada con la enfermedad, en el laboratorio clínico, en citogenética, en los hallazgos moleculares y el desarrollo de LMA secundaria a trastornos hematológicos anteriores o por la quimioterapia, así como los factores relacionados con el paciente como la edad, comorbilidades, y el estado funcional.

Además, cada avance importante en la supervivencia de los pacientes se ha logrado a través de la consecución de un mayor control sobre esta enfermedad implacable y agresiva. Hasta tiempos recientes, la calidad de la respuesta al tratamiento se ha evaluado solamente sobre una base morfológica y citogenética, cada una caracterizada por una sensibilidad limitada, que se define como “remisión completa”. 

La “Enfermedad Residual Minima” (MRD) se refiere a cada técnica capaz de medir la persistencia submicroscópica de la leucemia.  En esta revisión, vamos a abordar el estado de la técnica de la detección de MRD en la LMA en adultos (con exclusión de la leucemia promielocítica aguda), desde un punto de vista clínico. Después de más de una década de investigación, las técnicas de MRD aparecen finalmente listo para sustituir la evaluación morfológica a la respuesta en ensayos experimentales y en la praxis clínica general.

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456- Clasificacion de leucemias agudas

Daniel A. Arber, Tracy I. George, Payal Sojitra,  ASH-CAP Directivas para el diagnóstico de las leucemias agudas. Hematologist  2017; 14(2). Minireview., Department of Pathology University of Chicago, Hematopathology Fellowship Program  and  Department of Pathology University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, NM

La revisión de 2016 de la  WHO sobre clasificaciónde la  leucemia aguda incluye 37 tipos de leucemia aguda y neoplasias relacionadas y cinco entidades provisionales. Esta revisión incorpora pruebas genéticas aún más complejas para el diagnóstico y la determinación pronóstica de la leucemia aguda.  Estos nuevos y mejorados marcadores de diagnóstico y pronóstico a su vez han dado lugar a una mayor demanda de una variedad de pruebas de laboratorio. Las directivas  actualmente disponibles, como las del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para la leucemia mieloide aguda (LMA), incluyen algunas recomendaciones de las pruebas, pero son principalmente recomendaciones de tratamiento.  Las recomendaciones de AML de la European Leukemia Net incluyen algunas pruebas de mutación, pero no ofrecen guías completas.   

En reconocimiento de la complejidad implicada en el diagnóstico de leucemia aguda, se ha desarroolado un manuscrito en calidad de directiva ha sido desarrollado por la ASH y el College of American Pathology  (CAP) para el diagnóstico adecuado y la determinación pronóstico para el estudio inicial de los pacientes con aguda leucemia.  Para formar estas directivas, un grupo de expertos realizó revisiones sistemáticas e imparciales de la literatura médica para responder a seis preguntas clave (Ver artículo completo).  Las respuestas a estas seis preguntas dieron como resultado 27 recomendaciones . Estas recomendaciones se clasificaron en función de la calidad de la evidencia y solidez de las mismas. 

Para responder a esta pregunta, CAP realizó una encuesta entre hematólogos / oncólogos y patólogos sobre la práctica actual de ordenar exámenes para el diagnóstico de leucemia aguda. La encuesta mostró que casi el 100 por ciento de los encuestados reportó realizar evaluación morfológica y análisis de citometría de flujo, y el 96 por ciento de los encuestados reportaron realizar citogenética convencional.  Sorprendentemente, un número mucho menor de encuestados informó realizar pruebas genéticas moleculares para la LMA (71%) o para la leucemia linfoblástica aguda (ALL, 55%). Las limitaciones de la encuesta incluyeron una preponderancia de hematopatólogos académicos , que podría servir como fuente de sesgo e inexactitud  de los auto-informe........................................

En resumen, la ASH y CAP han publicado guías sobre las pruebas para el estudio inicial de la leucemia aguda que serán útiles para guiar a todos los médicos y bioquímicos en  el diagnóstico adecuado de la leucemia aguda. Las directivas  están disponibles ahora en www.archivesofpathology.org .  Además de la guía completa, las recomendaciones y los algoritmos de diagnóstico también estarán disponibles desde marzo de 2017 en la pagina www.hematology.org/pocketguides , en una guía de bolsillo impresa y digitalmente en la aplicación ASH Pocket Guides.

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455- Hipertensión endocrina

William F. Young Jr, David A. Calhoun, Jacques W.M. Lenders, Michael Stowasser, Stephen C. Textor. Detección de hipertensión endocrina: Declaración de la  Endocrine Society Scientific. Endocrine  Reviews , 2017; 38: 103-122.  Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, Nutrition, and Internal Medicine, Division of Nephrology Hypertension, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA  y otros.

Resumen

La hipertensión puede ser la presentación clínica inicial de al menos 15 trastornos endocrinos. Un diagnóstico preciso de la hipertensión endocrina proporciona a los médicos la oportunidad de hacer una cura quirúrgica o conseguir una respuesta clínica óptima con el tratamiento farmacológico específico. Es un reto para el clínico saber cuándo y cómo realizar las pruebas de detección en los casos de todos los trastornos endocrinos en el que la hipertensión puede ser el síntoma de presentación. Aquí, se revisa las diferentes formas de hipertensión endocrina, con un enfoque en la prevalencia, presentación clínica, orientación sobre cuándo realizar las pruebas de detección, y  pruebas disponibles en la actualidad para detección de los mismos.

I. Introducción

La hipertensión afecta al 28,6% de los adultos en Estados Unidos. En la mayor parte, la hipertensión es primaria (esencial o idiopática), pero hay un subgrupo de aproximadamente el 15% que tienen hipertensión secundaria. Más del 50% de los niños que se presentan con hipertensión tiene una causa secundaria. En los adultos jóvenes (menos de 40 años de edad), la prevalencia de hipertensión secundaria es de aproximadamente del 30%.  Las causas secundarias de hipertensión incluyen causas renales (por ejemplo, enfermedad del parénquima renal) y causas endocrinas. 

La hipertensión puede ser la presentación clínica inicial de al menos 15 trastornos endocrinos. Un diagnóstico preciso de la hipertensión endocrino proporciona a los médicos la oportunidad de hacer una cura quirúrgica o conseguir una respuesta clínica óptima con el tratamiento farmacológico específico. El aldosteronismo primario (PA) es un trastorno que los médicos deben considerar en la mayoría de los pacientes con hipertensión. En este documento, se revisan las diferentes formas de hipertensión endocrina enfocado en la prevalencia, presentación clínica, y orientación sobre las pruebas de detección de casos disponibles y  cuándo deben realizarse

II. Feocromocitoma y paraganglioma

A. Introducción y prevalencia

Los feocromocitomas y paragangliomas (PPGLs) son tumores raros de células de cromafina neuroendocrina que normalmente producen catecolaminas y se originan en la médula suprarrenal (80% a 85%) o en los ganglios paravertebral de la cadena simpática (15% a 20%), respectivamente. Los paragangliomas situadas en el cuello y la base del cráneo son generalmente hormonalmente inactivos pero sin embargo, algunos producen dopamina. 

La prevalencia de los PPGLs en la población general es extremadamente baja (1.5 a 1.6/10.000 personas) y es  mayor en pacientes que presentan hipertensión (20 a 60/10.000 pacientes). Sin embargo, todavía es una neoplasia poco frecuente que un médico generalista rara vez  encontrará en la práctica clínica. En algunos grupos de pacientes, la prevalencia es mucho mayor; por ejemplo, 500 PPGLs/10.000 en pacientes que tienen un cierta masa suprarrenal. La prevalencia de la PPGLs en estudios de autopsia es de 5/10.000 personas.

Hay dos PPGL como fenotipos bioquímicos: tumores adrenérgicos y noradrenérgicos. Los tumores adrenérgicos se encuentran en la médula suprarrenal y por lo general producen epinefrina, metanefrina (metabolito principal de epinefrina), y otras variables de norepinefrina. Los tumores noradrenérgicas se encuentran ya sea en la médula suprarrenal o son extra-adrenales y producen norepinefrina (en forma predominante o exclusiva) y normetanefrina (principal metabolito de la norepinefrina). La falta de secreción de epinefrina en estos últimos tumores es debido a la ausencia de la enzima feniletanolamina-N-metiltransferasa en los tumores extra-adrenales que es esencial para la conversión de norepinefrina en epinefrina  

El fenotipo bioquímico es importante por varias razones. En primer lugar, se puede pueden predecir el tipo de mutación germinal: por ejemplo, tumores noradrenérgicos que tienen más probabilidades de ser asociado con  señales de mutacion en la vía hipóxida (clúster 1: von Hippel Lindau y mutaciones de la succinato deshidrogenasa), y los tumores adrenérgicos que son más propensos a estar asociados a señales de mutacion de la vía de las quinasas (cluster 2: neoplasia endocrina múltiple tipo 2 y neurofibromatosis de tipo 1). En segundo lugar, los pacientes con tumores adrenérgicos pueden tener más síntomas paroxísticos que aquellos con tumores noradrenérgicos………………

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454- Biomarcadores en la esquizofrenia

Chi-Yu Lai, Elizabeth Scarr, Madhara Udawela, Ian Everall, Wei J Chen,  Brian Dean Biomarcadores en la esquizofrenia: un enfoque basado en el diagnóstico-teragnóstico en sangre. World J Psychiatry. 2016 Mar 22; 6(1): 102–117. The Florey Institute of Neuroscience and Mental Health, Parkville, Australia.

Resumen

La identificación de biomarcadores que pueden ser utilizados como agentes de diagnóstico o teranósticos (predictores de respuesta al tratamiento) en personas con esquizofrenia (SZ) será un paso importante hacia la posibilidad de proporcionar un tratamiento personalizado. Los resultados de los estudios en el tejido cerebral todavía no se han traducido en biomarcadores que son prácticos en el uso clínico porque las biopsias cerebrales no son aceptables y  las técnicas de neuroimagen son caras y sus resultados no son concluyentes. Por lo tanto, en los últimos años, ha habido búsqueda de biomarcadores en sangre para SZ como una alternativa válida. Aunque hay algunos datos preliminares que son alentadores para apoyar la noción de biomarcadores periféricos para la SZ, hay que reconocer que es un trastorno complejo y heterogéneo que necesita ser diseccionado más en subtipos utilizando marcadores basados en estudios ​​clínicos y biológicos. El alcance de esta revisión es examinar críticamente lo publicado sobre biomarcadores  de SZ, centrándose en los posibles usos para el diagnóstico, la respuesta al tratamiento, o su relación con el fenotipo esquizofrenia-asociado. Estamos ordenados los estudios en seis categorías, que incluyen: (1) el factor neurotrófico derivado del cerebro; (2) la inflamación y la función inmune; (3) la neuroquímica; (4) la respuesta de estrés oxidativo y el metabolismo; (5) la epigenética y microRNA; y (6) los estudios de  transcriptoma y proteoma . Esta presentación también resume el estudio sobre las moléculas que se han reportado de manera concluyente como potenciales biomarcadores ​​en sangre para la SZ en diferentes tipos de células. Finalmente, se discute aún más el problema de los estudios ​​en sangre y que actualmente sugieren  un modelo basado en la predicción de la SZ, el diseño de estudio sangre específico, así como estandarizar las condiciones de extracción de sangre que sería útil para el desarrollo de estos biomarcadores .

Introducción

La identificación de biomarcadores que pueden ser utilizados como agentes de diagnóstico o predictores de respuesta al tratamiento (teranósticos) en personas con esquizofrenia (SZ) será un paso importante por la posibilidad de proporcionar un tratamiento personalizado y apoyaría los esfuerzos para desarrollar nuevos tratamientos farmacológicos. La SZ es un trastorno psiquiátrico y ha habido un gran esfuerzo en el estudio del potencial neuronal y glial de anomalías que pueden constituir la base de la etiología de la enfermedad. Sin embargo, los resultados de dichos estudios todavía no se han traducido en biomarcadores que son prácticos para el uso clínico porque las biopsias cerebrales no son aceptables, y las  técnicas de neuroimagen son caras y sus resultados no son concluyentes. Por lo tanto, en los últimos años, hubo una  búsqueda de biomarcadores  en  sangre  como una alternativa válida.

Los biomarcadores en sangre se consideran como una opción viable debido a que la desregulación de la expresión génica, los patrones epigenéticos, las cantidades de proteínas, metabólicas y moléculas la SZ . Además, la fuerte heredabilidad de la SZ sugiere que puede ser marcadores genéticos detectables en el tejido periférico. Por último, hay datos que sugieren que los cambios en la expresión  genetica, los patrones epigenéticos, marcadores proteómicos /metabólico y las vías celulares funcionales están presentes tanto en tejidos del  sistema nervioso periférico y central (SNC).  Recientemente nuestros conceptos acerca de las interacciones entre el cerebro y la periferia se han ampliado con datos que sugieren que el SNC puede influir en la expresión génica y el metabolismo en la sangre periférica a través de citocinas, neurotransmisores u hormonas, mientras que las alteraciones inmunes relacionadas en  el SNC puede a su vez  trasmitirse a la sangre periférica………

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453- Sindrome ovarico poliquistico

Gerard Conway, Didier Dewailly, Evanthia Diamanti-Kandarakis, Héctor F Escobar-Morreale, Stephen Franks, Alessandra Gambineri, Fahrettin Kelestimur, Djuro Macut, Dragan Micic, Renato Pasquali, Marija Pfeifer, Duarte Pignatelli, Michel Pugeat, Bulent  O Yildiz. Síndrome del ovario poliquístico: resolución de la Sociedad Europea de Endocrinología- Eur J Endocrinol, 2014; 171: P1-P29.

Resumen

El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) es el trastorno más común de ovario asociado con el exceso de andrógenos en las mujeres, lo que justifica el creciente interés de los endocrinólogos.  En las últimas dos décadas se han hecho grandes esfuerzos para definir el Síndrome. La existencia de tres definiciones diferentes para el diagnóstico del SOPQ refleja la heterogeneidad fenotípica del mismo. Se requieren criterios importantes para su diagnóstico, que a su vez identifica diferentes fenotipos según la combinación de estos criterios. Además, esta el impacto relevante de los problemas metabólicos, especialmente su resistencia a la insulina, la obesidad y la susceptibilidad a desarrollar previamente estados de intolerancia a la glucosa , incluyendo la diabetes tipo 2, que  ha apoyado la idea de que estos aspectos deben ser considerados para definir el fenotipo de este sindrome y sobre esta base  planificar  posibles estrategias terapéuticas en el paciente. En este trabajo se ofrece una perspectiva crítica Endocrino-Europeo sobre el debate en la definición de SOPQ y se resumen los principales aspectos relacionados con los factores etiológicos, incluyendo acontecimientos de la vida temprana, potencialmente implicados en el desarrollo del trastorno. También se discuten las herramientas de diagnóstico disponibles, poniendo énfasis en la evaluación de laboratorio de andrógenos y otros biomarcadores potenciales de disfunciones ovaricos y metabólicos. También hemos prestado atención específica al papel de la obesidad, los trastornos del sueño y aspectos neuropsicológicos de SOPQ y sobre los aspectos patogénicos relevantes de los factores de riesgo cardiovascular. Además, hemos hablado de cómo administrar las opciones de tratamiento sobre la base de acuerdo con el fenotipo y las necesidades individuales del paciente. Finalmente, se ha sugerido posibles áreas de investigación clínica y traslacional para el futuro, con especial énfasis en los aspectos hormonales y metabólicas de este sindrome

Introducción

El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) es la endocrinopatía más común de las mujeres en edad reproductiva . Su alta prevalencia han atraído una significativa atención,  además, la identificación y la gestión de SOPQ se han estimado en un costo-USA de $ 4 mil millones al año . Datos similares no están disponibles para Europa. El SOPQ es una condición endocrino compleja, debido a su heterogeneidad y la incertidumbre acerca de su etiología. La naturaleza diversa de SOPQ fue evidente incluso desde la primera descripción del síndrome realizada por  Stein y Leventhal, que en su informe original describen siete mujeres con características clínicas variables (es decir, obesidad, hirsutismo, acné y amenorrea) asociados con ovarios poliquístico bilateral ampliado. Después de una reunión internacional realizada en 1990, en el Instituto Nacional de Salud (NIH), se recomendó que los criterios diagnósticos para el SOPQ deben comprender la presencia concomitante de la anovulación y evidencias de hiperandrogenismo, bioquímicas, clínicas (hirsutismo/acné) o ambos, pero sin hacer referencia a la morfología de ovario .............

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452- Hipercortisolismo subclínico

Me Chiodini, C Eller Vainicher, V Morelli, S Palmieri, E Cairoli , AS Salcuni  , M Copetti,  A Scillitani. Mecanismos en endocrinología: hipercortisolismo subclínico endógeno y el hueso: una revisión clínica. Eur J Endocrinol. 2016 Dec;175(6):R265-R282.  Service for the Diagnosis and Therapy of the Endocrine Diseases at Fondazione IRCCS Cà Granda- Ospedale Maggiore Policlinico in Milan and Professor at the Post-graduate School in Endocrinology and Metabolism, University of Milan (Italy

Resumen

En los últimos años, el hipercortisolismo subclínico (HS) se ha convertido en un tema de interés creciente. Esto es debido al hecho de que la prevalencia del HS no es despreciable (0,8-2% en la población general) y que, aunque es asintomático, esta concentración de cortisol sutil no es inofensiva, y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones, en particular la osteoporosis y fracturas por fragilidad. Como los síntomas específicos de hipercortisolismo están ausentes su diagnóstico se basa sólo en las pruebas bioquímicas que son un desafío para los médicos. Como consecuencia, incluso las indicaciones para la evaluación de la afectación ósea en pacientes son discutibles y no hay directivas disponibles. Por último, la importancia relativa de la densidad ósea, la calidad del hueso y la sensibilidad de los glucocorticoides en el HS es un campo de investigación reciente. Por otro lado, la prevalencia del HS parece estar aumentada en pacientes con osteoporosis, en los cuales una fractura vertebral puede ser el síntoma de presentación de un exceso de cortisol sin que haya otros síntomas. Por lo tanto, la cuestión de quién y cómo detectar HS entre los pacientes con osteoporosis es ampliamente debatido. En esta revisión se hará un resumen de los datos disponibles en relación con el recambio óseo, la densidad mineral ósea, la calidad ósea y el riesgo de fractura en pacientes con HS endógeno. Además, se revisará el papel de la sensibilidad glucocorticoide individual en el daño óseo relacionado con el SH y el problema de su diagnóstico y tratamiento en la estructura del hueso. Finalmente, se abordó la cuestión de sospechar y  detetar pacientes SH con osteoporosis primaria aparente.

Introducción

El hipercortisolismo subclínico (HS) es una condición de exceso de cortisol en ausencia de los signos y síntomas clásicos (es decir, estrías rubrae, miopatía proximal, plétora facial, contusión fácil) y puede ser  tanto exógena (es decir iatrogénica) como de origen endógeno. El posible daño esquelético debido a la baja dosis oral de glucocorticoides (GCs, menor de 5 mg equivalentes en  prednisona) ha sido bien conocido durante muchos años y es todavía un tema de preocupación incluso en pacientes que toman GCs en dosis sustitutivas para la insuficiencia adrenal.

La prevalencia de la forma endógena del HS es probablemente mayor de lo que se sospechaba, teniendo en cuenta que un exceso de cortisol sutil se estima que esté presente en el 5-30% de los pacientes que llevan un cierto tipo de  adenoma adrenal (incidentaloma adrenal). Como se estima que un incidentaloma suprarrenal para estar presente en hasta el 4-7% de los adultos, la prevalencia de HS puede ser de entre 0,2 y 2,0%. Con menor frecuencia, el HS endógeno se debe a un exceso leve de la hormona ACTH. 

Dada su alta prevalencia, las posibles consecuencias crónicas de HS están siendo investigados profundamente. Además de la hipertensión y el síndrome metabólico, esta condición se ha sugerido ser perjudicial para la salud del esqueleto. De hecho, el HS puede conducir a un aumento del riesgo de fracturas vertebrales que se explica parcialmente por una reducción en la densidad mineral ósea (DMO) y, posiblemente asociado con una calidad ósea disminuida........

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(*)  Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

451- Sindrome de Cushing

Hershel Raff, Ty Carroll. Síndrome de Cushing: principios fisiológicos para el diagnóstico y la atención clínica. J Physiol. 2015 Feb 1; 593(Pt 3): 493–506. Departments of Medicine, Surgery, and Physiology, Medical College of Wisconsin and  Endocrine Research laboratory, Aurora Research Institute, Milwaukee, Wisconsin, USA.

Resumen

El control fisiológico de la síntesis de cortisol en la corteza suprarrenal implica la estimulación de la ACTH por la hormona hipotalámica liberadora de corticotropina (CRH) y después la estimulación de la glándula suprarrenal por la ACTH. El bucle de control del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA) está cerrado por retroalimentación negativa de cortisol en el hipotálamo y la hipófisis. La comprensión de este sistema es necesario para realizar el diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento del hipercortisolismo endógeno -síndrome de Cushing-. El síndrome de Cushing endógeno es causado, ya sea por el exceso de secreción de ACTH o por la liberación de cortisol autónoma de la corteza suprarrenal. El diagnóstico del exceso de cortisol explora tres principios fisiológicos:  falla en lograr el  target  normal en el ritmo diurno cortisol,  pérdida de sensibilidad de los tumores secretores de ACTH al feed-back negativa del cortisol, y aumento de la excreción de cortisol libre en la orina. La diferenciación  de un exceso de ACTH de origen  pituitario  (enfermedad de Cushing) al de un origen ectópico se logra mediante el estudio de imágenes de la pituitaria y el muestreo de ACTH con un drenaje venoso de la hipófisis. Con la extirpación quirúrgica de la ACTH o del tumor secretor de cortisol, la insuficiencia suprarrenal secundaria se produce a causa de la supresión previa del eje HPA por retroalimentación negativa de glucocorticoides. El tratamiento médico está dirigido a la localización anatómica del componente mal regulado del eje HPA. La investigación futura se centrará en nuevos diagnósticos y tratamientos del síndrome de Cushing. Estos son ejemplos de la investigación traslacional; con la comprensión  básica de la fisiología que permitirá el desarrollo de nuevos enfoques para el diagnóstico y el tratamiento. La evaluación  fisiopatología genera nuevas áreas para la investigación de los mecanismos fisiológicos y bioquímicos básicos.

Introducción

El Premio Nobel de Medicina/Fisiología dejo muy claro que la comprensión de los principios fisiológicos son de suma importancia para lograr la excelencia en la medicina clínica (Herder, 2014). Uno de los mejores ejemplos de esta interacción de traslación es la fisiología del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA) y el control de sus componentes individuales, así como la fisiopatología del eje (Raff, 1993; Raff y Findling, 2003 ; Raff et al. 2014 ). El Premio Nobel de Medicina/Fisiología en 1977 se dividió, la mitad de manera conjunta entre Roger Guillemin y Andrew V. Schally  'por sus descubrimientos relativos a la producción de la hormona péptido del cerebro', y la otra mitad a Rosalyn Yalow  'por el desarrollo de radioinmunoensayos para hormonas peptídicas (de Herder, 2014) Estos dos logros significativos en Medicina y Fisiología han revolucionado el diagnóstico diferencial y tratamiento del hipercortisolismo endógeno -síndrome de Cushing-. Estos avances condujeron a nuestra comprensión actual del control de la sintesis de la hormona adrenocorticotrópica  (ACTH) desde la  propiomelanocortina (POMC), y por lo tanto la liberación del cortisol,por la la hormona hipotalámica liberadora de corticotropina CRH, así como a la posibilidad medir ACTH.

Esta revisión resume brevemente los sistemas de control fisiológicos necesarios para comprender la fisiopatología, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento del síndrome de Cushing. Sólo a través de un profundo conocimiento de la fisiología del sistema se puede diagnosticar correctamente y realizar el cuidado de los pacientes con síndrome de Cushing. A la inversa, la comprensión de la fisiopatología del síndrome de Cushing ilumina el control normal del eje HPA..........

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450- Hipotiroidismo autoinmune

Won Sang Yoo, Hyun Kyung Chung. Avances recientes en las enfermedades autoinmunes de la tiroides. Endocrinol Metab (Seoul). 2016 Sep; 31(3): 379–385. Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea. 

Resumen

La enfermedad tiroidea autoinmune (AITD) incluye la enfermedad del hipertiroidismo de Graves, la tiroiditis autoinmune hipotiroidea  y disfunciones tiroideas subclínicas sutiles. La  AITD es causada por interacciones entre factores  predisponentes ambientales y genéticos  y resultados de deterioro autoinmune. Se han acumulado con el tiempo aspectos sobre polimorfismos en los genes de susceptibilidad AITD, los  factores ambientales relacionados, y la desregulación de los procesos autoinmunes. Durante la última década, se han producido avances en el campo clínico de AITD con respecto a los métodos de diagnóstico y terapéuticos disponibles, así como la publicación de guias de consenso clínico. Las guías clínicas actualizadas permiten a los médicos  identificar los enfoques más razonables y actuales para el manejo adecuado de esta patología. En esta revisión, nos centramos en los recientes avances en la comprensión de los mecanismos patogénicos genéticos y ambientales subyacentes AITD e introducir el conjunto actualizado de directivas clínicas para el manejo AITD. También se discuten otros aspectos de la enfermedad, tales como la gestión de la disfunción tiroidea subclínica, el uso de levotiroxina más levotriiodothironine en el tratamiento del hipotiroidismo autoinmune, la evaluación del riesgo de larga data con el tratamiento de fármacos antitiroideos en el hipertiroidismo recurrente de Graves, y la necesidades de futuras investigaciónes al respecto.

Introducción 

La enfermedad tiroidea autoinmune (AITD) es una enfermedad autoinmune específica de órgano prototípico. La etiología de la AITD es multifactorial; hay interacciones entre factores desencadenantes predisponentes genéticos y ambientales que dan lugar a la desregulación de la tolerancia inmune. La incidencia de los dos principales presentaciones clínicas de AITD, que son la enfermedad de Graves (GD) y la tiroiditis de Hashimoto (HT), se estima en un 5% de la población. A pesar de la evolución de los métodos de diagnóstico y terapéuticos eficaces, hay cuestiones pendientes en el tratamiento de AITD tales como dificultades  sobre la decisión de  tratamiento para los pacientes con cambios sutiles en la función de la tiroides y limitaciones en el tratamiento definitivo de hipertiroidismo sin destruir  la glándula tiroides. Por lo tanto, es esencial comprender el fondo etiológico de AITD y evaluar los datos clínicos existentes para determinar  el mejor método ideal de gestión. En esta revisión, nos centramos en los últimos avances en la comprensión AITD y los aspectos clínicos controvertidos.

Mecanismos patogénicos de tiroidea autoinmune 

Se ha sabido que existen polimorfismos en los genes relacionados con AITD desde hace bastante tiempo. Entre estos genes, los polimorfismos en el gen receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSHR) contribuyen a la susceptibilidad a la GD . Recientemente ha sido identificado un polimorfismo de un solo nucleótido específico (SNP) en el gen TSHR relacionados con la tolerancia central. La homocigosidad o heterocigosidad para el receptor  SNP 179247 muestran que disminuyeron significativamente la expresión intratímica de transcritos de ARNm de la TSHR, lo que podría ser la base de la disminución de la tolerancia central y aumento del riesgo de GD............. 

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449- Consenso Internacional sobre ANA (ICAP)

EKL Chan, J Damoiseaux, W de Melo Cruvinel, OG Carballo, K Conrad, MJ Fritzler, PLC Francescantonio , I Garcia-De La Torre , M Herold , T Mimori , M Satoh, CA von Muhlen, LEC Andrade.  Informe sobre el Taller del Segundo Consenso Internacional sobre el patrón de ANA (ICAP). Dresden 2015. Lupus (2016) 25, 797–804-SAGE.

Resumen

El 22 de septiembre de 2015 se celebró en Dresden, Alemania, the Second Meeting for the International Consensus on Antinuclear antibody (ANA) Pattern (ICAP), un día antes de la apertura del 12th Dresden Symposium on Autoantibodies.. El objetivo final del ICAP es promover la armonización y comprensión de la nomenclatura de  autoanticuerpos, optimizando así el uso de ANA en el cuidado del paciente. A esto siguieron varias presentaciones y debates centrados en cuestiones claves, como son la clasificación en dos niveles de los patrones de la ANA en el nivel competente versus el nivel de los expertos, la consideración de cómo presentar los patrones compuestos y los patrones mixtos ANA y la necesidad de desarrollar un consenso sobre cómo deben ser reportados los resultados de ANA. La necesidad de establecer módulos de capacitación en línea para ayudar a los usuarios a adquirir competencias en la identificación de patrones de ANA se discutió como una futura adición en la página Web. Para avanzar en la meta del ICAP de promover una mayor participación internacional, se acordó que debería haber un plan consolidado para traducir documentos de consenso a otros idiomas recabando la ayuda de los miembros de las respectivas comunidades.

Introducción

El ensayo de anticuerpos antinucleares (ANA), y el de  inmunofluorescencia indirecta utilizando sustratos celulares HEp-2  que siguen una  metodología recomendada, se utiliza normalmente en la detección de autoanticuerpos en enfermedades autoinmunes sistémicas. Las  células HEp-2 cultivadas como una monocapa semi-confluente exhiben estructuras intracelulares prominentes y es el sustrato tradicional ANA de elección para la mayoría de los laboratorios de diagnóstico. Con los microscopios equipados adecuadamente, estas características contribuyen a una óptima detección y reconocimiento de numerosas  estructuras subcelulares. Los patrones de tinción  según Consenso Internacional sobre el ANA (ICAP) se originó como una sesión del 12th International Workshop on Autoantibodies and Autoimmunity (IWAA)), celebrada en Sao Paulo, Brasil, en 2014.

Mas de 60 participantes tomaron parte en la discusión durante la reunión. Se establecieron la nomenclatura de consenso y 28 patrones representativos los que esta disponibles en la  web de ICAP: (www.ANApatterns.org). Los patrones se clasifican en tres grupos principales (nucleares, citoplásmicos, y de la mitosis) y cada patrón se ha definido y descripto en detalle.  La segunda reunión del ICAP se llevó a cabo un día antes del 12th Dresden Symposium on Autoantibodies in Dresden, Germany del 23–26 Septiembre 2015. El presente informe resume la mayoría de los asuntos tratados y las iniciativas de consenso para una acción futura. El objetivo final del ICAP es promover la armonización de la nomenclatura de autoanticuerpos y su interpretación para optimizar el uso de ANA en la atención al paciente.

Al  inicio de la segunda reunión del ICAP, el sitio ANApatterns.org fue introducido por Wilson de Melo Cruvinel (Brasil), que ha sido el principal responsable del desarrollo y el funcionamiento de este sitio Web. Se debe tener en cuenta que el sitio ANApatterns.org también está diagramado para ser accesible en dispositivos móviles como teléfonos celulares y tablets. Se proporcionó una descripción general de la página Web y las instrucciones para su uso donde se incluyeron como un capítulo introductorio en las Actas del Simposio-Dresden.

Paulo Francescantonio y Marvin Fritzler había comentado anteriormente que la aplicación efectiva de las recomendaciones del ICAP por laboratorios de servicios de diagnóstico requeriría recomendaciones ICAP, para ser enseñados a los alumnos y tecnólogos en nuestras respectivas instituciones, y que es necesario que haya persistencia en la presentación de las recomendaciónes, consistente en mensajes en simposios científicos tanto nacionales como internacionales. De acuerdo con estos objetivos, los elementos adicionales se introdujeron en el sitio Web, incluyendo varios carteles libres que están disponibles bajo el registro del usuario en el sitio web: http://anapatterns.org/download_files.php .

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448- Lupus eritematoso

Francisco Rivas-Larrauri, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada, Revisión: Lupus eritematoso sistémico: ¿es una sola enfermedad?.  Reumatol Clin 2016; 12: 274-81. Servicio de Inmunología Clínica, Instituto Nacional de Pediatría Insurgentes Sur, México D.F., México

Resumen

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad multisistémica que tiene una gran variedad de presentaciones clínicas; incluso se han descrito enfermedades monogénicas que predisponen la aparición de LES. Como ejemplos tenemos los defectos en los genes reguladores de la expresión del interferón alfa o a nivel del complemento, que presentan comportamientos clínicos particulares. Estos defectos presentan una presentación y severidad distintas, por lo que se puede argumentar que el lupus no es una sola enfermedad sino varias. El tratamiento se podría individualizar dependiendo del defecto subyacente que genere el subtipo de lupus.

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad multisistémica que tiene una gran variedad de presentaciones clínicas, causada por la producción de autoanticuerpos, la activación de complemento y el depósito de complejos inmunes. La investigación del LES es extensa y desde 1946 se han publicado alrededor de 56.000 manuscritos tocando este tópico.

Del 20 al 30% de los pacientes con lupus comienzan en edad pediátrica; la relación mujer/hombre es menos marcada en el niño 4/1, a diferencia de 9/1 en el adulto y su gravedad es mayor.  Webb et al. reportaron un fenotipo más severo de LES en pacientes con inicio en edad pediátrica (LESp), y con mayor incidencia en casos de proteinuria, anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-ADNdc), anemia hemolítica, artritis y leucopenia, en comparación con LES de inicio en la edad adulta. Es aquí donde comenzamos a observar diferencias en el cuadro clínico de lo que hoy conocemos como lupus. 

Otra gran diferencia al iniciarse en edad pediátrica es una marcada asociación con inmunodeficiencias primarias (IDP). En este sentido, es interesante el estudio realizado por Liphaus et al. en el que analizaron a 72 pacientes con LESp, buscando especificamente alguna IDP, y encontraron un defecto en 16 pacientes (22%). Tres pacientes presentaban deficiencia de C2, otros tres pacientes deficiencia de C4, dos pacientes con deficiencia de C1q, y  cuatro con deficiencia de IgG2, tres pacientes con deficiencia de IgA, tres con deficiencia de IgM y uno con deficiencias simultáneas de C2, IgA y C4. Es de notar que en este grupo de pacientes el índice de actividad era mucho más alto comparado con el resto, por lo que los autores sugieren que en casos de LESp severo es necesario buscar la IDP subyacente.

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447- Evaluación del laboratorio en las enfermedades reumaticas

Murat Birtane, Selçuk Yavuz, and Nurettin Taştekin. Evaluación del laboratorio de las enfermedades reumáticas. World J Methodol. 2017 Mar 26; 7(1): 1–8.  Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Faculty of Medicine, Trakya University,  Turkey.

Resumen

Los autoanticuerpos pueden ayudar a los médicos para permitir la detección precoz de enfermedades autoinmunes y sus manifestaciones clínicas, para el  pronóstico y monitoreo de la respuesta terapeutica. A partir de este punto, se logra un alto impacto en el control de las enfermedades reumáticas cuando ellos se utiliza con cuidado.  Sin embargo, y debido a que los mencionados autoanticuerpos pueden estar presentes en la población sana ello llevaría a confusión en la interpretación del cuadro clínico. Los resultados falsos positivos pueden conducir a un tratamiento incorrecto y ansiedad innecesaria para los pacientes. Las reacciones  positivas de autoanticuerpos por sí solo no hace un diagnóstico como tampoco la ausencia de los mismos no excluye su diagnóstico. El éxito de la prueba está estrechamente relacionado con valores de sensibilidad, especificidad y probabilidad. Por lo tanto, la interpretación de estos es muy importante para una correcta evaluación de las preubas del laboratorio. En conclusión, a pesar de los notables avances en la ciencia y la tecnología en este campo, una anamnesis profundamente y el examen físico completo sigue siendo el mejor método de diagnóstico. El enfoque más correcto es que los médicos deben aplican estas pruebas para confirmar o descartar el diagnóstico realizado con  evaluaciones clínicas preliminares . En esta revisión se discuten estos temas.

Introducción

La autoinmunidad se produce cuando en el organismo el propio sistema inmune ataca sus tejidos o células, y genera autoanticuerpos y sus enfermedades son las enfermedades autoinmunes. Los autoanticuerpos pueden utilizarse con éxito para confirmar el diagnóstico preliminar de las enfermedades autoinmunes, para determinar el pronóstico, identificar la actividad de la enfermedad y para controlar la respuesta a los efectos secundarios del tratamiento y la medicación.

Desde este aspecto, las pruebas de laboratorio tienen un papel importante en el manejo de las enfermedades reumáticas. cuando se usa con cuidado, lo que permiten un diagnóstico rápido y un tratamiento adecuado. Sin embargo, en algunas situaciones, en lugar de ayudar al clínico a llegar a una conclusión,  pueden causar mayor confusión. Esto es debido a que algunos autoanticuerpos positivos para muchas enfermedades autoinmunes se pueden encontrar en la población sana.

Los resultados falsos positivos pueden conducir a un tratamiento inadecuado y ansiedad innecesaria para los pacientes. La positividad de los autoanticuerpos por si solo no hace un diagnóstico y su ausencia por sí sola no lo excluye. El éxito de la prueba está estrechamente relacionado con los valores hallados de sensibilidad, especificidad y probabilidad. Como resultado, a pesar de los notables avances en la ciencia y la tecnología, una anamnesis profundamente investigado y el examen físico completo sigue siendo el mejor método de diagnóstico. Por otra parte algunas enfermedades reumáticas comunes como la osteoartritis, la artritis reumatoide (RA) y artritis psoriásica (PSA) pueden ser diagnosticados sin pruebas de laboratorio.

En esta revisión se analiza los biomarcadores serológicos y  proteómicos utilizados para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades reumatológicas y los errores frecuentes en la práctica diaria. En este artículo también se revisa el uso de las pruebas disponibles actualmente. en la investigación de la actividad inflamatoria 

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