118- Gota

Editorial. Fernando Pérez Ruiz. Gota: pasado, presente y futuro. Reumatol Clin. 2011;7(4):217–219

Pasado

     La gota ha sido una enfermedad paradigmática en cuanto a la percepción del alto grado de conocimiento académico que poseíamos de ella. Sin embargo, cuando se han realizado revisiones sistemáticas de la evidencia, hemos encontrado que las lagunas de conocimiento eran extensas y que el empirismo ha guiado la práctica clínica en gran medida.

Varios ejemplos pueden ilustrar esta afirmación. En cuanto a fisiopatología, carecíamos de conocimiento sobre los transportadores renales de urato, teniendo en cuenta que la mayor parte de los pacientes con gota mostraban una inadecuada excreción renal de ácido úrico, bien primaria, bien secundaria. Desconocíamos los principales mediadores de la inflamación, tanto aguda como crónica, en las artritis cristalinas. Sólo conocíamos el mecanismo farmacodinámico del allopurinol, aunque se intuía desde hace 50 años que los uricosúricos interactuaban con algún transportador renal, pero paradójicamente se afirmaba que los diuréticos inducían hiperuricemia por contracción del volumen circulante y reducción del filtrado glomerular o del flujo tubular.

    
 En lo referente al diagnóstico, la variabilidad en la concordancia entre observadores y laboratorios llegaba a hacer cuestionar que el diagnóstico basado en la observación de cristales en muestras biológicas pudiese considerarse como «patrón oro»

     Disponíamos de escasos ensayos clínicos bien diseñados para los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y ningún ensayo comparativo con corticosteroides en pacientes con episodios de inflamación aguda. Desconocíamos con qué fármacos y en qué dosis se conseguía una profilaxis óptima e incluso cuánto debía mantenerse. La profilaxis con AINE era absolutamente empírica, ya que no se disponía de estudios que avalaran su eficacia y seguridad. La cuantificación del depósito de urato se basaba en la presencia de alteraciones en radiografías simples y en la presencia de nódulos subcutáneos compatibles con tofos en la exploración física.


     El tratamiento de la hiperuricemia no salía mejor parado: hasta el año 1999 no se publica el primer ensayo aleatorizado con allopurinol, carecíamos de información sobre la eficacia del allopurinol con dosis elevadas, salvo por escasos estudios abiertos y, de ellos, muy pocos comparativos. Los uricosúricos eran fármacos escasamente empleados, con un supuesto alto riesgo de inducir litiasis renal y recomendándose de forma absolutamente empírica que todos los pacientes debieran tomar alcalinos para conseguir pH urinario superior a 6. Además, en todos los libros de texto y revisiones se les demonizaba por no ser supuestamente eficaces en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada.
   
 Por último, en cuanto a medidas de desenlace, desconocíamos si un ataque de gota autorreferido por el paciente era fiable, no se había validado ningún método físico o de imagen para medir los tofos y había discordancia entre los expertos en fijar un punto de corte de uricemia como diana para el tratamiento hipouricemiante....................................

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117- Anticuerpos antinucleares

Cabiedes J, Núñez-Álvarez C.A. Anticuerpos antinucleares. Reumatol Clin. 2010, 6 (4) 224-30.

Resumen

Los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos (nucleares y citoplasmáticos). Además de los ANA autoinmunes, pueden estar en circulación ANA infecciosos y naturales. La detección de ANA debe realizarse mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) en líneas celulares como prueba de tamizado inicial debido a su alta sensibilidad. Una muestra positiva para ANA, detectados mediante IFI, debe confirmarse mediante técnicas más sensibles y específicas como ELISA, electroinmunotransferencia (Western blot) u otras. Los ANA detectados por IFI deben ser evaluados en base al patrón y al título. La detección específica de diversos autoanticuerpos (anti-ENA, ADNcd, etc.) resulta útil en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedades autoinmunes. Por tal motivo, su detección debe realizarse de manera ordenada y razonable, empleando las guías o estrategias enfocadas al buen uso e interpretación de la presencia de autoanticuerpos. El objetivo de la revisión es presentar una recopilación de la literatura y nuestra experiencia en la detección y estudio de los ANA.

Introducción

El estudio de los anticuerpos antinucleares (ANA) se inició con la identificación en pacientes con lupus eritematoso generalizado (LEG) de las células LE, descrito por Hargraves en 1948. La detección de las células LE fue durante mucho tiempo una prueba utilizada para confirmar el diagnóstico de LEG. Sin embargo, años después se demostró su baja especificidad, ya que pueden estar presentes en pacientes con artritis reumatoide (25%), síndrome de Sjögren (15–20%), cirrosis pancreática (33%), hepatitis crónica activa (50–70%) y en otras enfermedades (1–2% miastenia gravis y púrpura trombocitopenia idiopática). En 1959, Holman mostró que el fenómeno de las células LE se debía a la presencia de anticuerpos que reconocen antígenos nucleares. Lo anterior llevó al desarrollo de técnicas como la inmunodifusión (doble difusión radial u Ouchterlony y contrainmunoelectroforesis), hemoaglutinación, fijación de complemento, etc. y de técnicas de microscopía, empleando anticuerpos conjugados con moléculas fluorescentes (inmunofluorescencia indirecta [IFI]) que aumentaron la especificidad y sensibilidad para la detección. Actualmente, la técnica más utilizada para la detección de los ANA es la IFI, la cual fue desarrollada en 1950 por Conns et al y, posteriormente, modificada por Tan4 en 1966, que empleaba como sustratos cortes de hígado o riñón de ratón. Diez años más tarde, publicaron los resultados de la estandarización para la detección de los ANA en pacientes con padecimientos reumáticos.

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Páginas relacionadas Nº 40, 78 y 116

116- Respuesta inmunitaria

Respuesta inmunitaria. Prof. Dra. Brandan, Nora y col. Profesora Titular. Cátedra de Bioquímica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Noreste. Argentina 

Introducción

En este trabajo haremos algunas veces de guías de un viaje a través del complejo sistema inmunológico. Un viaje destinado a brindar una mayor comprensión a algunos de los mecanismos más interesantes de nuestro sistema de defensa.

El propósito de este, es dar el puntapié inicial al interés del lector, haciendo un breve y sistemático resumen de la respuesta inmunitaria. Buscando despertar su curiosidad para con la inmunología.

Nuestro viaje comienza con la descripción de los componentes de la inmunidad innata y adaptativa, y ofrecer una exposición detallada de sus mecanismos efectores. La siguiente parada consiste en analizar el importante rol de las citoquinas como un nexo entre ambos tipo de inmunidad. La última estación del viaje a través del sistema inmunológico, trata de realizar una descripción anatomofuncional de la respuesta inmunitaria.

1. Inmunidad Innata

Se conoce a la respuesta inmunitaria innata como la primera línea de defensa del huésped frente a los microorganismos. Este sistema lleva ese nombre debido a que sus mecanismos efectores existen aun antes de que aparezca la noxa.

Esta tipo de inmunidad debe su importancia a básicamente tres funciones:

Es la respuesta inicial a los microorganismos, previene infecciones e incluso puede eliminar completamente a cierto tipo de noxas. Sus mecanismos efectores estimulan a la inmunidad adaptativa e influyen en el tipo de respuesta. La inmunidad adaptativa utiliza, además de sus mecanismos, a los de la inmunidad innata Para comprender estas fenomenos de la inmunidad innata dividiremos su estudio en: la apreciación de sus componentes y sus principales funciones, para luego abordar a sus mecanismos efectores

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Páginas relacionadas Nº 40 y 78

115- Citometria y discrasia celular

Natividad de los Reyes, Jorge Monserrat-Coll, María V Martínez-Sánchez, José A Campillo, Adela Periago, Consuelo González, Jerónima Ibáñez, José M Moraleda, María R Álvarez-López, Alfredo Minguela-Puras. La citometría de flujo en el estudio de las discrasias de células Plasmáticas. Rev Hematol Mex 2011;12(2):90-98.

Resumen

En la última década, la supervivencia de los pacientes afectados por discrasias de células plasmáticas se ha incrementado, principalmente por el mejor conocimiento de las alteraciones celulares y moleculares implicadas en cada paciente. La citometría de flujo y los estudios genéticos han contribuido de forma decisiva a definir mejor las diferentes afecciones y a establecer pautas terapéuticas adecuadas en cada caso. La citometría de flujo permite caracterizar fenotípicamente las células plasmáticas (CD38++CD138+) y diferenciar las patológicas (generalmente CD19-CD56+) de las sanas o reactivas (generalmente CD19+CD56-), a la vez que proporciona información de marcadores con utilidad pronóstica (CD27, CD28, CD45, CD117, CD200 y CD221). El estudio de la clonalidad de las cadenas pesadas o ligeras de las inmunoglobulinas ayuda a definir y a cuantificar con exactitud el ratio de células plasmáticas patológicas-sanas, otro parámetro con impacto pronóstico. La citometría de flujo aporta información adicional de utilidad pronostica, como la aneuploidía y los índices de proliferación y apoptosis de las células plasmáticas. La elevada sensibilidad de la citometría de flujo multípara métrica hace que sea también una herramienta de utilidad para la monitorización de la enfermedad residual tras el tratamiento, una información predictiva de la evolución de la enfermedad, particularmente de utilidad en la era de los nuevos fármacos, como bortezomib y lenalidomida. Por tanto, la citometría de flujo se ha convertido en una herramienta útil para el diagnóstico, el establecimiento de terapias adaptadas al pronóstico de la enfermedad y el seguimiento de las discrasias de células plasmáticas

Avance en el diagnostico y manejo clínico de las discrasias de las células plasmáticas

El avance de las ciencias básicas aplicadas al estudio de las neoplasias hematológicas ha promovido profundos cambios en los algoritmos terapéuticos. Entre ellos, la caracterización de marcadores en los clones tumorales mediante citometría de flujo ha permitido una mejor tipificación de las distintas gammapatías monoclonales, facilitando así su diagnóstico diferencial. Para explicar el incremento de la supervivencia alcanzada durante la última década en el mieloma múltiple hay que añadir, además, la identificación de alteraciones citogenéticas con impacto pronóstico al diagnóstico, la optimización de las terapias de soporte y, en particular, el mejor conocimiento de la biología y patogenia molecular de las gammapatías monoclonales que ha permitido el desarrollo de fármacos más eficaces. A mediados del decenio de 1990, la mediana de supervivencia del mieloma múltiple era de tres años, mientras que actualmente se estima en más de cinco años; incluido 20% de pacientes con supervivencia que excede los 10 años. En paralelo, se han venido modificando los criterios diagnósticos de las gammapatías monoclonales y los parámetros de estadiaje y  la definición de respuesta al tratamiento …………………

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Paginas relacionadas Nº 37, 58 y 84

114- Control de calidad en coagulación

Adriana Aurelia Ruiz-de-Chávez Ochoa, Evangelina Núñez-Pérez, Beatriz Muñoz-Muñoz, Abraham Majluf-Cruz. El control de la calidad en el laboratorio de coagulación. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (3): 339-348.

Resumen

Se presenta una revisión de las causas de error más frecuentes en los procedimientos analíticos y los lineamientos generales del control de calidad que deben considerarse, evaluarse y vigilarse para mejorar los resultados en el laboratorio de coagulación. Esta revisión es motivada por los avances recientes en equipo y reactivos aunados a que las hemorragias y las trombosis son importantes causas de muerte. Los resultados analíticos de los exámenes de laboratorio son un hecho científico sin significado médico como tal, que deben interpretarse para que se les considere un hallazgo médico. El programa interno de control de la calidad se inicia cuando el médico prescribe los análisis y concluyen cuando interpreta los resultados de los mismos. Los resultados de las pruebas de hemostasia en el laboratorio dependen de la calidad de la muestra, el método, los equipos, los reactivos, y la capacidad y compromiso del personal que realiza las pruebas. Se describen sugerencias básicas para realizar la toma de muestras con calidad y la vigilancia extrema en los errores preanalíticos. Actualmente, la realización de programas internos de calidad y la participación en programas de evaluación externa son obligatorias según los criterios establecidos en las normas oficiales mexicanas.

Introducción

El concepto de calidad en el campo de la salud ha cambiado; actualmente se asocia con ética, excelencia y obligatoriedad que incluye al laboratorio clínico, en el cual los procesos analíticos se validan en un programa interno de controlde la calidad, obligatorio en México desde el 2002: la Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSAI-1997 para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos, la cual señala que los laboratorios deben cumplir con el capítulo 9 sobre aseguramiento de la calidad, que establece:

9.1 Deben aplicar un programa interno de control de calidad que incluya las etapas preanalítica, analítica y posanalítica.

9.2 Deben participar al menos en un programa de evaluación externa de la calidad, integrando los análisis que realice y que incluya el programa.

9.3 Deben acreditar la evaluación de cada una de las pruebas incluidas en programas externos,y desarrollar una investigación dirigida a solucionar la problemática de los análisis

en los que la calidad no sea satisfactoria

Los trabajadores sanitarios deben comprometerse con la calidad para trabajar eficientemente disminuyendo los costos al evitar repeticiones y optimando tiempo, reactivos y equipos. La medicina en México se ha modificado: con los programas de certificación comenzó la búsqueda de su misión, visión y objetivos. Para el laboratorio clínico, éstos se plantearon y definieron desde 1975-6. Un análisis no tiene valor sin interpretación médica; así, el control de calidad se inicia cuando el médico solicita estudios y concluye con la interpretación de los resultados, por lo tanto, el médico debe relacionarse con el laboratorio…………….

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http://edumed.imss.gob.mx/edumed/rev_med/pdf/gra_art/A141.pdf

113- Hemostasia y trombosis

Mª Luz Juan Marco. Ana I. Rosell Mas. F. Javier Rafecas Renau. Hemostasia y Trastornos Hemorrágicos. Servicio de Hematología y Hemoterapia . Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Indice

I .   Fisiología de la hemostasia ( pag. 3)

I.1.  Hemostasia Primaria

I.2.  Hemostasis Secundaria (pag. 4)

II.  Evaluación de la hemostasia y pruebas diagnósticas.(pag. 7)
II.1. Anamnesis y exploración física
II.2. Exploraciones complementarias (pag. 8)

III. Alteraciones de las plaquetas: trombopenias y trombopatías. (pag. 10)
III.1. Trombopenias
III.2. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) (pag. 12)
III.3. Trombopenias no inmunes microangiopáticas: PTT Y
         SHU. (pag. 13)

III.4. Trombopatías hereditarias (pag. 15)

IV.   Púrpuras angiopáticas o vasculares (pag 16)

IV.1 Introducción y clasificación

IV.2. Púrpura Anafilactoide de Schönlein-Henoch. (pag. 16)

V.    Coagulopatias congénitas (pag. 17)

V.1  Clasificación
V.2. Hemofilia (pag. 18)
V.3. Enfermedad de von Willebrand (pag. 21)

VI.   Coagulopatías adquiridas (pag. 22)
VI.1. Deficit de factores dependientes de Vit K
VI.2. Enfermedad hepatocelular
VI.3. Inhibidores adquiridos
VI.4. Coagulación intravascular diseminada (CID) (pag. 23)

VII.  Resumenes:
        Figura 6 (pag. 24

      Figura 7 (pag. 25)

      Figura 8 (pag. 26)

VIII. Bibliografia (pag. 27)

 IX.  Test de autoevaluación con respuestas (pag. 30)

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112- Hiperparatiroidismo primario

José Manuel Quesada Gómez. Evaluación diagnóstica y diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo primario. Endocrinol Nutr. 2009;56 (Supl 1):14-9

Resumen

El hiperparatiroidismo primario (HP) se caracteriza por la producción autónoma de parathormona (PTH), en el cual hay hipercalcemia o calcio sérico normal-alto, con valores séricos de PTH elevados o inapropiadamente “normales”.Excepcionalmente, en pacientes sintomáticos, el diagnóstico puede hacerse a partir de la sintomatología. El HP siempre debe cribarse en pacientes con historia de cálculos renales, nefrocalcinosis, dolor óseo, fracturas patológicas, resorción subperióstica o que presenten osteoporosis-osteopenia en densitometría ósea de doble fotón o con historia personal previa de irradiación en cuello o familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o 2.El diagnóstico de HP es bioquímico. La hipercalcemia (calcio total corregido por albúmina), asintomática, sin signos ni síntomas guía, es la manifestación más frecuente de la enfermedad. Para el diagnóstico diferencial, además de la PTH1-84, debe medirse fósforo, cloro, 25-hidroxivitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D y calciuria. La PTH1-84 suprimida, o inapropiadamente baja, orienta el diagnóstico a hipercalcemia tumoral y, de forma menos frecuente, a enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis, etc.), toma inadecuada de calcitriol o 1α-hidroxivitamina D, intoxicación por vitamina D o A, toma de litio, endocrinopatías (hipertiroidismo, enfermedad de Addison, etc.), o tratamiento con tiazidas, entre otras.El diagnóstico de HP se confirma cuando hay hipercalcemia, o calcio en el rango normal-alto, en presencia de PTH1-84 alta o inapropiadamente normal, excepto si la excreción urinaria de calcio corregido por creatinina es menor de 0,01, en ausencia de toma de tiazidas, o deficiencia grave de vitamina D, que orienta el diagnóstico a la hipocalciuria hipercalcémica familiar.Las técnicas de imagen son útiles para localizar HP, pero no para su diagnóstico.............

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111- Nodulo tiroides

Raúl Rivera-Moscoso, Sergio Hernández-Jiménez, Alejandro Ochoa-Sosa, Sandra Rodríguez-Carranza, Pedro Torres-Ambriz.Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo. Posición de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A.C. Medigraphic. Revista de Endocrinología y Nutrición 2010;18(1):34-50

Introducción.

El presente trabajo se deriva de una serie de reuniones de miembros de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, que fueron invitados a elaborar un documento que muestre la posición de la SMNE en el diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo. El objetivo del presente documento es ofrecer una visión integral y una estrategia aplicable para el estudio de este tipo de pacientes, la cual contribuya a obtener el mayor beneficio de las herramientas diagnósticas y terapéuticas a nuestro alcance y de los avances tecnológicos por venir.

Para el desarrollo de esta guía se analizó de manera exhaustiva la información disponible en la literatura, y a lo largo de toda la guía se menciona el grado de recomendación de acuerdo a la escala de evidencia que se ha encontrado para el diagnóstico y manejo de esta patología (Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos).

Definición.

Un nódulo tiroideo es un aumento focal de volumen o consistencia localizado en la tiroides, que se detecta por palpación o mediante estudios de imagen, y cuyas características permiten su distinción del resto del parénquima. En general, ambos métodos son complementarios; sin embargo, puede presentarse la situación de que los estudios de imagen no corroboren la presencia de un nódulo, o bien que éste se detecte incidentalmente en estudios realizados con otro propósito (incidentalomas).

El método de detección no hace diferencia en cuanto a las recomendaciones para su estudio, las cuales tienen como objetivo fundamental excluir la posibilidad de una lesión maligna y evaluar la función tiroidea…………….

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Pagina relacionada Nª 61

110- Microbiologia clinica

Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Coordinador: Carlos Sánchez Carrillo Autores:Carmen Guerrero Gómez Carlos Sánchez Carrillo Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón

1. Introducción

La actividad que desarrolla el laboratorio de microbiología está orientada esencialmente al diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas. Una parte importante de esa actividad consiste en el aislamiento, la identificación y la determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos de los microorganismos causales de estas enfermedades. Otra parte importante de la actividad de un laboratorio de microbiología consiste en la detección de anticuerpos, antígenos y ácidos nucleicos en diversas muestras (sangre, líquidos estériles, orina, etc.), técnicas que resultan muy útiles en el diagnóstico precoz de determinadas enfermedades infecciosas. La gran diversidad de muestras clínicas y de métodos diagnósticos aplicables, son dos aspectos que diferencian el laboratorio de microbiología de otros laboratorios clínicos.

Este documento pretende exponer de forma resumida los aspectos referentes a la recogida, transporte y procesamiento de las muestras que son relevantes para que la actividad del laboratorio de microbiología se desarrolle de manera eficaz y eficiente. Los aspectos relacionados con las pruebas rápidas de detección de anticuerpos, antígenos y ácidos nucleicos no se describen en el presente procedimiento y serán desarrollados en otros posteriores.

2. Consideraciones Clínicas

El primer paso del diagnóstico microbiológico comienza con la obtención de la muestra clínica adecuada. Para ello es preciso conocer los posibles agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas y los mecanismos patogénicos de los mismos. La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso que se pretende diagnosticar, teniendo siempre en cuenta que en determinadas infecciones, muestras no relacionadas directamente con la focalidad clínica, pueden tener también un buen rendimiento microbiológico. El síndrome clínico y los posibles agentes etiológicos implicados condicionan no sólo el tipo de muestra a enviar sino también su procedimiento de obtención y el transporte al laboratorio. Se muestra un resumen los distintos tipos de muestras adecuadas en función de las infecciones más comunes. Igualmente, la información clínica es la que permite al laboratorio aplicar las técnicas diagnósticas disponibles de manera más eficiente. Por ello es fundamental que el microbiólogo esté en estrecha comunicación con los clínicos y que participe activamente en el proceso diagnóstico del paciente. A su vez, el laboratorio de microbiología debe poner a disposición de los clínicos toda la información necesaria sobre las posibilidades diagnósticas que el laboratorio ofrece. Para ello, debe elaborar y distribuir la cartera de servicios disponible. .....................

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109. Revisiones sistematicas y metaanalisis

Ignacio Ferreira González, Gerard Urrútia, Pablo Alonso-Coello. Revisiones sistemáticas y metaanálisis: bases conceptuales e interpretación. Rev Esp Cardiol.2011, 64 (08), 688-96

Resumen

Las revisiones sistemáticas son investigaciones científicas en las cuales la unidad de análisis son los estudios originales primarios. Constituyen una herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible, incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar áreas de incertidumbre donde sea necesario realizar investigación. Además, son imprescindibles para la práctica de una medicina basada en la evidencia y una herramienta fundamental en la toma de decisiones médicas. Sin embargo, la realización de una revisión sistemática de calidad no es una tarea sencilla, como en ocasiones tampoco lo es su interpretación. En este artículo especial se presentan las bases conceptuales para la realización y la interpretación de revisiones sistemáticas, poniendo especial énfasis en los puntos clave durante su ejecución mediante un ejemplo hipotético

Introducción

Has finalizado una semana agotadora. Al final de la semana, te sientas tranquilo y reflexionas sobre las decisiones que has tenido que tomar. Entre otras, has indicado una intervención quirúrgica a un paciente con enfermedad de tres vasos, tuviste que decidir si se fibrinolizaba o se trasladaba a tu centro para angioplastia primaria a un paciente de 82 años con infarto inferior de 70 min de duración, y en consultas externas decidiste anticoagular a una paciente con fibrilación auricular. Aunque estás razonablemente convencido de que tus decisiones se basaron en la mejor evidencia disponible, la duda te asalta. ¿Se habrá publicado algún estudio que ponga en cuestión mis decisiones?, ¿diferentes estudios sobre la misma intervención pueden discrepar en los resultados? Lo cierto es que en los últimos meses no has tenido mucho tiempo para leer. Te das cuenta de que para despejar tus dudas necesitas rápidamente una síntesis concisa, actualizada y rigurosa sobre la mejor evidencia disponible en las decisiones que tuviste que tomar. Dicho de otra manera, necesitas una revisión sistemática (RS). Se considera que las RS son la fuente más fiable para informar la toma de decisiones médicas2. Quizá por ello, cada vez son más populares, y se han incrementado de forma muy importante las RS publicadas en los últimos años. Sin embargo, la realización de una RS de calidad no es una tarea sencilla. De hecho, existen normas para su elaboración y, al igual que otros diseños, recomendaciones para la forma de presentación de sus resultados acorde con unos estándares de calidad, que han sido desarrollados por grupos internacionales multidisciplinarios de expertos, que incluyen a autores de RS, metodólogos, clínicos y editores. En este artículo se presentan las bases conceptuales para la realización y la interpretación de RS, poniendo especial énfasis en los puntos clave durante su ejecución mediante un ejemplo hipotético

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108- Ictericia Neonatal

Juliana Carmen Parodi, José Lucio Meana Ibarra, José Horacio Ramos Cosimi Olga Arce. Ictericia Neonatal: Revisión. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2005, Nº 151

Resumen

La ictericia en el Recién Nacido, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad.

Objetivo: La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la práctica diaria nos motivó a realizar una revisión actualizada de la misma. Materiales y Métodos: Para la realización del presente trabajo nos basamos en la búsqueda de artículos científicos en revistas médicas a través de la base de datos: Medline, Cochrane. También utilizamos Tratados de Pediatría: Ceriani Cernadas, Morano y Nelson.

Conclusiones: 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D. 2) La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguino-transfusión. 3) Tanto la fototerapia como la exanguino-transfusión siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos. 4) El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.

Introducción

La ictericia en el Recién Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad. Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de re-internación en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no

pocas oportunidades, para exanguino-transfusión. Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos (3), su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéutica adecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra.

Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del RN, las horas de aparición de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patología agregada. Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente.

Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir los niveles de Bb para intervenir, la decisión está influenciada por la edad gestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicos predisponentes. En todo caso la de toma de decisiones en la conducción de un paciente neonatal con ictericia serán más acertadas si cada situación se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la información disponible y canalizando la paraclínica adecuadamente

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107- Metabol.oseo-mineral y ERC

José-Vicente Torregrosa, Jordi Bover, Jorge Cannata Andía, Víctor Lorenzo, ALM de Francisco, Isabel Martínez, Mariano Rodríguez Portillo, Lola Arenas, Emilio González Parra, Francisco Caravaca, Alejandro Martín-Malo, Elvira Fernández Giráldez, Armando Torres. Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica. Nefrología 2011;31 (1), 3-32

Evaluación del Problema del Metabolismo Óseo-Mineral

Definiciones

Osteodistrofia renal ha sido un término empleado tradicionalmente para referirse a las alteraciones del metabolismo óseo-mineral de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Recientemente, la Fundación KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificación más integrado, relegando el término tradicional de osteodistrofia renal

Osteodistrofia renal (ODR). Este término queda restringido a las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC . El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea.

Alteración óseo-mineral asociada a la ERC. Esta expresión (en inglés CKD-MBD por «Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder») integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC como una entidad sistémica (figura 2). Se manifiesta por una o por la combinación de las siguientes manifestaciones:

1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratifoidea (PTH) y vitamina D.

2. Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto

Fisiopatología

Las diferentes alteraciones metabólicas son secundarias a la pérdida progresiva de masa y función renal. Es conocido que moderados descensos del aclaramiento de creatinina (inferior a 70 ml/min aproximadamente) pueden provocar un aumento de la fosfatemia tras una sobrecarga de fósforo, junto con una potencial disminución de la calcemia, que pueden objetivarse de forma puntual y precoz en la evolución de la ERC6. El incremento de los valores séricos de fósforo ocurre en estadios 4 y 5 de ERC, si bien la retención de fósforo se produce más precozmente, no siendo detectada en las determinaciones séricas. Es posible que el aumento precoz de FGF-23 (fibroblast growth factor-23) en el plasma pueda ser un indicador de retención de fósforo, como también lo puede ser un aumento de la fracción excretada de fósforo urinario.

También de forma precoz se observa un descenso discreto pero significativo del calcitriol (1,25[OH]D3) en pacientes con ERC, secundario a: 1. Pérdida de masa renal, que ocasiona menor disponibilidad de 1-alfa-hidroxilasa. 2. Descenso del filtrado glomerular, que conlleva disminución de la 25(OH)D3 tubular. La 25(OH)D3 debe ser filtrada por el glomérulo para alcanzar el túbulo contorneado proximal y allí penetrar por endocitosis dentro de la célula (con la intervención de la megalina, un receptor endocítico situado en la membrana apical). 3. Retención de fósforo, que disminuye la síntesis renal de calcitriol, directa o indirectamente, a través del aumento del FGF-23. El déficit de síntesis de calcitriol disminuye la absorción intestinal de calcio. Este fenómeno ocurre precozmente ya en estadios 2 y 3 de ERC.

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106- ISI Web of Knowledge

1) ISI Web of Knowledge. Science Español. © 2011 Thomson Reuters

2) Factor de impacto de una publicación científica. UNED.Universidad Nacional de Educación a Distancia, España

1) ISI Web of Knowledge (Thomso Reuters) es una plataforma integrada basada en la Web que ofrece a todos los profesionales de la investigación científica y académica la forma más sencilla de adquirir y administrar información sobre investigaciones en un único y práctico punto de acceso. Este entorno intuitivo de investigación ofrece herramientas únicas de navegación que brindan a los usuarios el control del proceso de descubrimiento. Esta combinación de contenido aprobado de alta calidad y herramientas y tecnologías sofisticadas permite a los usuarios obtener, analizar, y administrar con eficacia la información de investigaciones que precisan.

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2) ¿Qué es el factor de impacto de una revista ?. Herramientas de análisis de la actividad investigadora: factor de impacto de las publicaciones periódicas e índices de citas. Universidad nacional de Educación a Distancia. España

¿Qué es el factor de impacto de una revista ? El factor de impacto de una revista es el número de veces que se cita por término medio un artículo publicado en la misma. Es un instrumento para comparar revistas y evaluar la importancia relativa de una revista concreta dentro de un mismo campo científico.

Por ejemplo:  Factor de impacto del año 2009 = Número de veces que las revistas analizadas por el ISI han citado durante el año 2008 artículos publicados por una revista determinada durante el periodo 2007-2008 dividido por el número de artículos publicados en esa revista durante el periodo 2007-2008.

¿Qué son los índices de citas? Los índice de citas son recursos que recopilan información sobre las citas bibliográficas que se realizan en los artículos académicos. Ello hace posible saber las citas bibliográficas recibidas por un autor o por un trabajo concreto.

¿Dónde se busca el factor de impacto?  Para consultar el factor de impacto de una revista la herramienta fundamental es el ISI Journal Citation Reports (JCR), al que se accede desde la página de la Biblioteca, en Bases de Datos.

Hay dos ediciones: JCR Science Edition (revistas del área temática de ciencias) y JCR Social Sciences Edition (revistas del área temática de ciencias sociales).

No obstante, para las áreas de humanidades y ciencias sociales, y para las publicaciones no anglosajonas, existen otros recursos de los que hablaremos más adelante.

¿Cómo se busca el factor de impacto en el ISI JCR? Acceda al ISI Journal Citation Reports. Una vez dentro de la base de datos, siga los siguientes pasos:  Escoja la edición: JCR Science Edition o JCR Social Sciences Edition.  Escoja el año del cual quiere saber el factor de impacto.

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105- ISO en Microbiología Clínica

Coordinador: María Dolores Rojo Martín Autores: Juan Manuel Aguiar Merino, Emilia Cercenado Mansilla Fernando de Ory Manchón María Dolores Rojo Martín, Manuel de la Rosa Fraile. Recomendaciones para la implantación de la normativa de calidad ISO 15189 en el Laboratorio de Microbiología Clínica: bacteriología y serología. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón

1. Introducción. Normativa aplicable

La acreditación es el procedimiento por el cual un organismo autorizado reconoce formalmente que una entidad o persona es competente para llevar a cabo unas tareas específicas. Es un mecanismo transparente para que cualquier organización pueda demostrar su competencia con respecto a normas y guías internacionalmente reconocidas y aceptadas. Es una manera segura de identificar a aquellos que ofrecen sus servicios con una fiabilidad máxima. En el marco de la asistencia sanitaria existe una apuesta clara por alcanzar y demostrar la calidad en los servicios prestados. Según la Comisión Europea es una prioridad garantizar unos servicios de salud de alta calidad a los ciudadanos europeos. En nuestro país desde el Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos competentes de las Comunidades Autónomas se fomenta la evaluación periódica y externa de la calidad y la seguridad de los centros mediante auditorías por parte de las instituciones públicas o privadas que garanticen una evaluación independiente (Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud).

El reconocimiento formal por una entidad evaluadora, autorizada para ello, de la aptitud de un laboratorio clínico para realizar un ensayo o conjunto de ensayos determinados se denomina

Acreditación de un laboratorio. A diferencia de la certificación, que no presupone la calidad del producto, la acreditación confirma la competencia técnica y esto lleva implícito haber superado un listón mínimo de calidad. En España el organismo evaluador autorizado es la Entidad Nacional de Acreditación, ENAC, organización declarada de utilidad pública, independiente y sin ánimo de lucro, auspiciada y tutelada por la Administración, cuya función es establecer y mantener el sistema de acreditación a nivel nacional, de acuerdo a normas internacionales, siguiendo en todo momento las políticas y recomendaciones establecidas por la Unión Europea.

Las acreditaciones de ENAC disponen de reconocimiento internacional, al ser firmante de todos los acuerdos multilaterales de reconocimiento (MLA) en el seno de EA (European Cooperation for Accreditation), ILAC (International Laboratories Accreditation Cooperation) e IAF (International Accreditation Forum). Actualmente, los laboratorios de Microbiología que deseen acreditarse deben cumplir los requisitos establecidos en la norma UNE-EN-ISO 15189:2007.“Laboratorios clínicos. Requisitos particulares para la calidad y la competencia”. Esta norma anula y sustituye a la norma UNE-EN ISO 15189:2003; si bien no se han producido cambios significativos entre las dos versiones, la norma de 2007 incluye fundamentalmente modificaciones en la redacción de algunos apartados y correcciones gramaticales, que no afectan a los requisitos técnicos...........................................

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104- Obesidad infantil

D. Yeste y A. Carrascosa. Complicaciones metabólicas de la obesidad infantil. An Pediatr (Barc). 2011;75(2):135.e1—135.e9. Elsevier Editorial.

Resumen

La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente durante la infancia y adolescencia. El incremento de su prevalencia y de la intensidad del exceso ponderal han puesto de manifiesto las numerosas e importantes co-morbilidades asociadas a la misma. La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son el eje central del desarrollo posterior de estados de intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2 y/o síndrome metabólico. El depósito de grasa en el espacio visceral abdominal y en el espacio miocelular, y no la obesidad per se, es el principal factor independiente de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. Otros elementos del síndrome metabólico, como la dislipemia y la hipertensión pueden también estar ya presentes en los niños y adolescentes obesos y están estrechamente relacionados con el grado de adiposidad y con la presencia de resistencia a la insulina. En el transcurso de los últimos años se ha comprobado que la persistencia de la obesidad y de sus alteraciones metabólicas en la edad adulta incrementa de forma significativa el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular degenerativa precoz y determina una menor esperanza de vida.

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103- Fiebre recurrente

C. Calvo Reya, P. Soler-Palacína, R. Merino Muñoz, J. Saavedra Lozanoa, J. Antón Lópezb, J.I. Arósteguic, D. Blázquez Gameroa, A. Martín-Naldaa, M. Juanc, M. Méndeza, R. Piñeiro Pereza e I. Calvo. Asociacion Española de Pediatria. Documento de Consenso de la Sociedad de Infectología Pediatrica y la Sociedad de Reumatología Pediatrica sobre el diagnóstico. diferencial y el abordaje terapéutico de la fiebre recurrente. An Pediatr (Barc). 2011;74 (3):194.e1—194.e16. Elsevier Editorial

Resumen

La fiebre recurrente es un problema relativamente frecuente en la infancia. En la mayoría de las ocasiones es sencillo establecer su etiología generalmente asociada a episodios infecciosos banales. No obstante, en un peque˜no porcentaje de casos estos episodios se deben a procesos de causa no infecciosa a menudo de complejo diagnostico. En este documento se analiza el diagnostico diferencial de la fiebre recurrente o periódica frente a otros procesos, con especial atención a las enfermedades auto inflamatorias (EA). Las EA son alteraciones de la inmunidad innata recientemente incluidas dentro de las inmunodeficiencias, sin embargo no se caracterizan por presentar infecciones lo que las diferencia de las inmunodeficiencias clásicas. Un importante número de las EA tienen una base genética conocida. La sintomatología que ocasionan se deriva de una inflamación sistémica que puede dar clínica y procesos muy variados. Uno de los grupos mejor conocidos es el formado por los síndromes hereditarios de fiebre periódica. Este grupo se caracteriza por presentar fiebre recurrente, asociada a diversos síntomas, con una relativa periodicidad y con intervalos libres o casi libres de síntomas. Para algunas de las entidades mas frecuentes se dispone de criterios diagnósticos que son aquí recogidos, así como las características que deben hacernos iniciar el estudio genético. El tratamiento debe ser individualizado dada la complejidad de estos cuadros si bien se pueden dar algunas recomendaciones generales.

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102- Cribado neonatal por MSMS-tándem

María del Rosario Torres-Sepúlveda,Laura E Martínez-de Villarreal, Carmen Esmer, Rogerio González-Alanís, Consuelo Ruiz-Herrera, QCB, Alejandra Sánchez-Peña, Lic en Nutr, José Alberto Mendoza-Cruz, MC, Jesús Z Villarreal-Pérez, MC. Tamiz metabólico neonatal por espectrometría de masas en tándem: dos años de experiencia en Nuevo León, México. Rev Salud Pública de México 2008, 50,(3), 200-206

Resumen

Objetivo. Instituir un programa estatal de tamizaje neonatal ampliado para identificar errores innatos del metabolismo y determinar su prevalencia en la población de recién nacidos del estado de Nuevo León. Material y métodos. Entre marzo de 2002 y febrero de 2004 se incluyeron neonatos consecutivos nacidos en hospitales públicos del estado. Se colectaron muestras de sangre en papel filtro entre las 24 y 48 horas de vida y se las sometió a tamiz metabólico mediante espectrometría de masas en tándem. 

Resultados. Se analizaron 42 264 primeras muestras y se detectaron siete casos, uno de cada padecimiento: homocistinuria, fenilcetonuria, citrulinemia, tirosinemia/transitoria, deficiencia de 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa, deficiencia de 3-hidroxi-3- metilglutaril-CoA liasa y galactosemia típica. 

Conclusiones. La incidencia acumulada de defectos metabólicos en la población fue de 1:5 000 con 0.22% de casos falso-positivos. El programa permitió identificar y tratar con oportunidad los trastornos metabólicos al nacimiento con una efectiva prevención secundaria del retraso mental.

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Los kit reactivos para diagnostico uso in vitro mencionados en este trababjo, son comercializados en Argentina por ETC Internacional- C.A.B.A  http://www.etcint.com.ar

(*) Este blog de bioquímica-clínica  no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo..  

101- Costos de la calidad

A.J. Benítez Estévez, I. Caballé Martín, A. García Raja, J.I. Hornos Vila, D. Sarrión Pelous. Los costes de la calidad y no calidad en el Laboratorio Clínico. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Comité Científico Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico. Química Clínica 2005; 24 (3) 164-171.

Introducción:

La gestión de la calidad se ha convertido en un objetivo clave del laboratorio clínico. Para hacer una aproximación económica a la calidad del laboratorio habría que cuantificar tanto los resultados obtenidos por los programas o por las actividades relacionadas con la calidad como los recursos empleados en su consecución. Esto permitiría elegir aquellos programas o aquellas actividades más coste-efectivos, aumentado así la eficiencia global del laboratorio clínico.

En este contexto se han desarrollado los sistemas de los costes de la calidad (1), que se basan en la valoración económica tanto de los costes tangibles como de los intangibles que se requieren para alcanzar los objetivos de la calidad. Así mismo, también es importante evaluar los costes de la no calidad, es decir, el coste que tiene el no hacer bien aquello que hay que hacer para satisfacer las expectativas creadas en nuestros clientes.

La medida de los costes de la calidad y de no calidad permitirá una evaluación objetiva (en dinero) de los resultados obtenidos. De este modo, la toma de decisiones sobre la calidad será comparable con el resto de las decisiones de gestión, en términos de inversión y rentabilidad.

Existen diversas aplicaciones prácticas de los sistemas de los costes de la calidad en diferentes sectores empresariales, pero su implantación dentro del ámbito del laboratorio clínico ha sido hasta ahora más bien limitada. En un entorno sanitario, con importantes restricciones presupuestarias, toda herramienta de gestión que nos permita optimizar el binomio coste-calidad se convierte en una herramienta necesaria e, incluso, imprescindible para la buena gestión y dirección del laboratorio clínico.

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100- Culminación Año 2010

Estimado/a Colega

     El 16 de mayo de 2010 inicie la publicación de este Blog. En esa oportunidad mencione que daría a conocer trabajos sobre diferentes temas. Han sido tópicos de carácter científicos, técnicos, institucionales o publicaciones de mi autoría que las expondría a titulo personal y sin involucrar a personas o entidades a las que tuve el orgullo de pertenecer durante tantos años.

     Se han publicado cerca de 100 trabajos, en forma sistemática cada dos días y durante casi 6 meses. Revisando sucintamente el contenido de sus artículos se puede observar la variedad y riqueza de lo que se ha publicado. Son todos trabajos en español que sirven como una excelente fuente de consulta y actualización e incluso como una matriz para que entidades bioquímicas puedan organizar cursos a distancia que tanto necesitan nuestros colegas

    Creo que se ha cumplido el objetivo que me había propuesto. Su contenido queda archivado en este maravilloso mecanismo de comunicación para ser consultado cuando uno lo desee. También lo he extendido a otras fuentes de la comunidad virtual como Google Buzz, Facebook y Twitter

    Agradezco los comentarios y observaciones que he recibido y la difusión que le han dado al mismo. Solo me queda despedirme de Ustedes hasta el Año 2011. Felices Fiestas

Dr. Aníbal E. Bagnarelli

      Bioquímico

abagnarelli@gmail.com

99- Seguridad Social

Lucas Ronconi. La seguridad social en argentina. Investigador del Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional - Fundación Gobierno y Sociedad. Documento 62 Marzo 2002.

Introducción

La importancia de analizar el régimen de la Seguridad Social se fundamenta por el hecho que, en términos de recursos, es uno de los principales instrumentos de política social que maneja el Estado y su funcionamiento dista de ser el adecuado. Los hogares de menores recursos no acceden a los beneficios y existen serios problemas de malversación de recursos.

La hipótesis central del presente documento es que el pobre desarrollo político institucional argentino es una de las principales causas que explican dichas falencias. El documento se estructura en tres partes: En la primera parte se describen brevemente las principales características normativas de los diversos componentes de la seguridad social en Argentina, con especial énfasis en el régimen previsional. Un aspecto saliente que surge de la normativa es la pretensión de constituir un régimen universal con objetivos múltiples,

tanto brindar seguros como redistribuir recursos hacia los segmentos de la población trabajadora más carenciada. En la segunda parte se explora el funcionamiento real y actual del régimen. La principal conclusión que resulta de dicho análisis es la ineficacia del régimen en el cumplimiento de sus objetivos. Por un lado, existe un importante problema de cobertura directamente relacionado a la informalidad en el mercado de trabajo. Los trabajadores informales, que generalmente son los de menores recursos no acceden a los beneficios del sistema. Si bien este es un problema central, y propio de todos los país latinoamericanos, consideramos que existe una segunda causa que reviste especial importancia en el caso argentino: Los recursos de la seguridad social son la “caja grande” del gobierno, y se han constituido en un espacio propicio para la corrupción y el clientelismo político. Esta malversación de fondos introduce nuevas inequidades y contribuye a desvirtuar los objetivos del sistema. La tercera parte tiene por objetivo lograr una mejor comprensión de los determinantes del pobre desempeño de la seguridad social en Argentina. La proposición central señala al inadecuado marco político institucional argentino como el causante de los problemas de malversación de recursos, y en menor medida del problema de baja cobertura.

Finalmente se reflexiona sobre la seguridad social como componente de la política social.

1.- Breve descripción de la Seguridad Social

El sistema de Seguridad Social en Argentina está compuesto por los siguientes seis Componentes : *El régimen previsional; *las obras sociales ; *el seguro de desempleo; *sistema de riesgos del trabajo; *el PAMI, que brinda cobertura médica a la tercera edad; y * el régimen de asignaciones familiares, que otorga subsidios múltiples.

Si bien cada uno de los componentes de la seguridad social es suficientemente complejo y amerita un análisis propio, consideramos que el análisis conjunto del sistema es la metodología apropiada para comprender de manera amplia la problemática de la política social. Asimismo, la elección de los seis regímenes descriptos responde a que todos ellos tienen características comunes que los diferencian del resto de las políticas sociales……

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