167- Estudio caso clínico- ALP y anemia

Nicholette M. Oosthuizen. Actividad Indetectable de Fosfatasa Alcalina en Suero en una Paciente con Insuficiencia Hepática Fulminante y Anemia Hemolítica. Clin Chem 2011; 57 (3); 382–87

Preguntas a considerar: 1. ¿Cuáles son las causas de la insuficiencia hepática fulminante? 2. ¿Cuáles causas de insuficiencia hepática fulminante se asocian a la hemólisis? 3. ¿Cuáles son las causas de la actividad baja de ALP, y cómo se relacionan con el insuficiencia hepática fulminante?

Caso

Se presento una mujer de 21 años con una historia de cinco días de pérdida de apetito, malestar, nausea y vómito. En el examen, parecía tener dolor agudo, con ictericia y sensibilidad hipocondrial en el lado izquierdo. No se presentó estigma de dolor crónico en el hígado y los resultados de su examen neurológico fueron los característicos. Previamente había estado bien excepto por acometidas de somnolencia con temesis ocasional durante el año anterior. No hay historia de viajes recientes, uso de alcohol o drogas ilegales o enfermedad hepática en su familia.

Se consideró que la hepatitis viral era el diagnóstico más probable, pero el deterioro clínico de la paciente requirió la admisión hospitalaria un día después. Los resultados de pruebas serológicas por infección aguda con virus de hepatitis A, hepatitis B o Epstein-Bar fueron negativos, la cuenta de sangre completa reveló una anemia macrocítica.

Las pruebas de funcionamiento hepático revelaron lo siguiente: bilirrubina total, 136 mmol/L [lı´mite de referencia mayor (URL),2 26 umol/L ; bilirrubina directa 62 umol/L (URL, 7 umol/L); albúmina, 31 g/L [intervalo de referencia (RI), 35–50 g/L]; gama-glutamiltransferasa, 165 U/L (URL, 44 U/L); aspartato aminotransferasa (AST), 166 U/L (URL, 35 U/L); alanina amino transferasa (ALT), 24 U/L (URL, 35 U/L). Fue notable que la fosfatasa alcalina en suero (ALP) no se detecto ( 5 U/L; RI, 51–117 U/L) durante tres días consecutivos.

La interferencia metodológica en los análisis de ALP por anticoagulantes, como la EDTA y fluoruro, fueron excluidas sobre la base de las concentraciones de sodio, potasio y calcio que se encontraban dentro de los intervalos de referencia. Existía evidencia de hemolisis por el resultado del lactato deshidrogenasa en suero (786 U/L; RI, 120–230 U/L) y hepatoglobina (< 60 mg/L; RI, 300–2000 mg/L). La concentración de hemoglobina disminuyó de 83 g/L a 35 g/L (IR, 124-167 g/L), requiriendo la transfusión de 9 unidades para normalizar la concentraciones de hematíes………………...

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166- Oncogenómica

Alfredo Hidalgo-Miranda, Gerardo Jiménez-Sánchez, Bases genómicas del cáncer de mama: avances hacia la medicina personalizada. Revisión. Salud pública Mex 2009; 51(2)

Resumen

El análisis genómico del cáncer de mama ha permitido el desarrollo de nuevas herramientas de predicción de riesgo y respuesta al tratamiento en esta enfermedad. Los perfiles de expresión génica han generado una mejor clasificación de los tumores e identificado subgrupos tumorales con características clínicas particulares. También se han reconocido patrones de pérdida y ganancia de DNA y expresión de micro-RNA relacionados con la carcinogénesis mamaria, tras identificar nuevos blancos potenciales. Los estudios de asociación del genoma completo han identificado variantes genéticas vinculadas con un mayor riesgo a presentar esta enfermedad, lo que hará posible tomar decisiones de salud pública mejor fundamentadas. Asimismo, los avances en la tecnología de secuenciación de DNA permitirán obtener información acerca de todas las alteraciones genéticas en los tumores. En esta revisión se describe el estado que guarda la investigación genómica en el cáncer de mama, así como la transición de estos hallazgos a la práctica clínica y la creación de las bases para el desarrollo de la medicina personalizada.

Introducción

En México, el cáncer de mama es a partir del año 2006 la segunda causa de muerte en mujeres de 30 a 54 años. Sólo en este año, 451 mujeres murieron por esta neoplasia, se reconocieron casos de cáncer de mama desde la segunda década de vida y se registró una incidencia máxima entre los 40 y 54 años. En promedio, las mujeres mexicanas desarrollan cáncer de mama una década antes que las europeas o estadounidenses (51 contra 63 años), en parte debido a la estructura de la pirámide poblacional en la que predomina un mayor porcentaje de población joven.

Oncogenómica

Una de las áreas de la biomedicina que más se han beneficiado de la caracterización del genoma ha sido la oncología, tanto para entender los mecanismos básicos de los procesos de transformación neoplásica, como para el desarrollo de nuevos servicios para un mejor pronóstico y evaluación del riesgo en pacientes oncológicos. Esto ha abierto una nueva área de investigación en oncología basada en la caracterización genómica de las neoplasias: la Oncogenómica.

El cáncer de mama constituye uno de los primeros ejemplos de la traducción de la investigación genómica a las aplicaciones clínicas. A partir de perfiles moleculares se ha conseguido una mejor clasificación de los tumores y el desarrollo de nuevos fármacos, así como nuevos productos que tienen ya una aplicación clínica e instrumentos de evaluación de riesgo y respuesta terapéutica……………….

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165- Pruebas en saliva

Michael J. Vincent, Raphael de la Torre. Pruebas con Saliva: Promesas y Errores. Clin Chem 2011; 57 (6) 805- 11

La saliva es una nueva matriz prometedora para pruebas de laboratorio, tratamiento por drogas, situaciones laborales, manejo del dolor y el manejo bajo el influjo de drogas (DUID). Así como con cualquier nueva tecnología, tiene sus fortalezas y limitaciones. Discutimos con expertos internacionales el papel que esta nueva matriz alternativa jugara en diversos ensayos de monitoreo de diversas drogas, investigación, desarrollo y legislación necesarios para permitir pruebas de saliva novedosas en el arsenal terapéutico del laboratorio moderno.

¿Creen ustedes que las pruebas de saliva será la matriz más prevalente de pruebas en estos programas y porqué? ¿Cuáles son las fortalezas y limitaciones de las pruebas de saliva para cada tipo de programa?

Alain Verstraete: Sin duda saliva será probablemente la matriz más utilizada para el DUID, en los test de detección en rutas. Los oficiales de policía y funcionarios necesitan realizar una prueba de DUID rápida a un lado del camino, evitando su envío a hospitales o estaciones de policía. La saliva se utiliza para el DUID en 5 estados Australianos, en Bélgica y Francia y están previstos en las legislaciones de Suiza y el Reino Unido. Las principales ventajas son la facilidad de recolección y una ventana generalmente más corta de detección de drogas que la orina y por tanto una mejor correlación con la velocidad de decaimiento. Las limitaciones incluyen la dificultad de la recolección posterior al uso reciente de drogas y la potencial contaminación pasiva. Para la confirmación del DUID, actualmente solo Bélgica y 4 estados Australianos utilizan saliva; en otras jurisdicciones, las pruebas de saliva que se presumen positivas se confirman con pruebas de sangre. La saliva también puede convertirse en la matriz más requerida para tratamiento de drogas ya que el muestreo es muy sencillo, debido a la ventana más corta para detección de drogas. En este estudio, el costo puede jugar un papel más importante. Si se requieren visitas adicionales para pruebas en saliva, las pruebas de orina podrían ser dominantes. Una fuerte ventaja adicional en las pruebas de saliva para tratamiento de drogas es la mayor la mayor sensibilidad para la detección de 6-acetilmorfina, un marcador de uso en la investigación de heroína. No estoy muy seguro de que la orina prevalecerá como la matriz más importante para el trabajo en la detección de drogas. Aunque la recolección de saliva es más simple y fácilmente observable, reduce el potencial de adulteración, los costos son más altos que con la orina y con similares rangos de detección…………….

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164- Biomarcadores II

David A. Morrow, Nancy R. Cook. Determinación de límites de decisión de nuevos biomarcadores: Consideraciones clínicas y estadística. Clinical Chemistry 2011; 57:11–3.

Editorial

El camino que va desde el descubrimiento hasta la adopción clínica de nuevos biomarcadores está jalonado por una serie de importantes “obstáculos” en donde pocos los han podido superar con éxito. En Biomarcadores que no surgen claramente como candidatos viables para el uso clínico, la determinación de sus límites de decisión adecuados adquiere vital importancia.

En nuestra experiencia, esta tarea es exigente y normalmente mal ejecutada. En la edición Clin Chem 2011; 57: 33-39, Tang y col evalúan en un punto de corte establecido, el desempeño como marcador pronostico de la mieloperoxidasa (MPO) en la enfermedad isquémica cardiaca. Este ejemplo proporciona una oportunidad para evaluar y hacer frente a los problemas clínicos y estadísticos que afectan la determinación en dichos límites.

Consideraciones clínicas

La ambigüedad observada en los límites de decisión de algunos biomarcadores suele ser frustrante para los médicos y afecta negativamente su posible adopción como marcador clínico. Para su utilización, el biomarcador idealmente debe reunir los siguientes requisitos al establecer sus limites de decisión: (a) debe ser su utilización pragmática, (b) debe haber sido sometido a varios estudios de validación, (c) debe ser evaluado en una población relevante y aplicable a una determinada patología y (d) haber logrado una sinergia entre datos científicos disponibles y lo rotulado……………...

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(*) Este blog de bioquímica-clínica  no tiene avisos ni persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

163- Hiperbilirrubina

José Manuel Rodríguez Miguélez, Josep Figueras Aloy.Ictericia neonatal. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. Asociación Española de Pediatría.

Concepto

Ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina. Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad. Clínicamente se observa en el recién nacido (RN) cuando la blirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutáneo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. La progresión cefalocaudal puede ser útil para la valoración del grado de ictericia.

La ictericia fisiológica es una situación muy frecuente (60% de recién nacidos) en el neonato a término, y se caracteriza por ser monosintomática, fugaz (2º a 7º día), leve (bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe lactancia materna), y de predominio indirecto. Una ictericia será patológica (6% de recién nacidos) cuando se inicie en las primeras 24 horas, se acompañe de otros síntomas, la bilirrubina aumente más de 5 mg/dL diarios, sobrepase los límites definidos para ictericia fisiológica, la fracción directa sea superior a 2 mg/dL o dure más de una semana en el RN a término (excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso puede durar tres semanas o más) o más de dos semanas en el pretérmino.


Diagnóstico Clínico


En toda ictericia patológica interesa valorar los antecedentes maternos y familiares, y el momento de inicio de la ictericia. El tinte ictérico no sólo está presente en la piel y conjuntivas, sino que también puede apreciarse en el LCR, lágrimas y saliva, especialmente en los casos patológicos. Es conveniente valorar la presencia de coluria y acolia, ya que son datos de gran valor diagnóstico. La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infección prenatal o de enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh; cuando ésta es de aparición más tardía, hará pensar en la posibilidad de afectación hepática primitiva (hepatitis, atresia), si bien en estos casos el resto de signos clínicos son diferentes. La esplenomegalia hará sospechar que actúa como un foco hematopoyético extramedular o bien que el RN padece una infección prenatal con manifestaciones clínicas. Por la frecuencia con que se presenta a partir del tercer día de vida una hiperbilirrubinemia secundaria a la reabsorción de hematomas, se deberán buscar colecciones de sangre extravasada (cefalohematoma, hematoma suprarrenal)......................



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162- PSA y otros

American Cancer Society. Recomendaciones de la Sociedad Americana para la detección temprana del cáncer de próstata. Publicación on-line 04-02-2012

(Se transcribe algunos apartados relacionados con el laboratorio clínico)

Detección temprana

................Las pruebas que se discuten a continuación se usan para determinar si hay signos de cáncer de próstata. Sin embargo, los exámenes de detección temprana no pueden indicar por seguro si un hombre tiene cáncer. Si el resultado de una de estas pruebas son anormal, es probable que usted necesite una biopsia de la próstata para determinar si usted tiene cáncer (en una biopsia se usan agujas para tomar muestras de la próstata y observar las células con un microscopio).

PSA y pruebas varias

El antígeno prostático específico (PSA) es una sustancia producida por las células en la glándula prostática (es producido por células normales y cancerosas). El PSA se encuentra principalmente en el semen, aunque también se puede encontrar en pequeñas cantidades en la sangre. La mayoría de los hombres saludables tiene una concentración menor a 4 nanogramos por mililitro de sangre (ng/mL). La probabilidad de tener cáncer de próstata aumenta a medida que el nivel de PSA sube Cuando se forma el cáncer de próstata, el nivel de PSA generalmente aumenta a más de 4 nanogramos. Aun así, un nivel menor de 4 no garantiza que un hombre no tenga cáncer, pues alrededor del 15% de los hombres con un PSA menor de 4 darán positivo a cáncer de próstata en una biopsia. Los hombres que tienen un nivel de PSA en el intervalo de 4 a 10 tienen una probabilidad de 1 en 4 de presentar cáncer de próstata. Si el PSA es mayor de 10, la probabilidad de cáncer de próstata es de más de 50%.

Si el nivel de PSA es alto, es posible que el médico recomiende desee esperar un poco de tiempo y repetir la prueba o hacer una biopsia prostática para saber si tiene cáncer. No todos los médicos usan el mismo valor límite de PSA para recomendar si se debe hacer una biopsia. Si el PSA es de 4 o más, algunos médicos pueden recomendar la biopsia, mientras que otros pueden recomendarla cuando el PSA está en 2.5 o más. También se toman en cuenta otros factores, tales como la edad, la raza, y el historial familiar............................

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161- Estudio de Caso Clínico - Ca +2 y tiroides

Claire L. Meek, Felicity Kaplan, R. Scott Pereira, Adie Viljoen. Hipocalcemia posterior a tratamiento por Hipertiroidismo. Clin Chem. 2011, 57:6; 811–815 (2011)

Preguntas a considerar: 1. ¿Qué efecto tiene la tirotoxicosis en el calcio en suero? 2. ¿Qué otros desórdenes endocrinos afectan el calcio en suero? 3. ¿Qué enfermedades genéticas pueden afectar el calcio en suero?

Caso

Una mujer de 17 años fue referida a la clínica de endocrinología después de los resultados de pruebas de sangre que sugerían hipertiroidismo. Tenía síntomas leves de tirotoxicosis, incluyendo alteración en la menstruación con palpitaciones y estremecimientos intermitentes. En el examen, la paciente tenía taquicardia normotensiva (100 latidos/minuto), complexión delgada y pobre dentición. Se observó un pequeño bocio difuso sin extensión retroesternal. Había inyección conjuntiva pero sin evidencia de proptosis o retraso palpebral. La auscultación del precordio reveló murmullos en la sístole y diástole consistentes con la enfermedad de la válvula aórtica combinada.

Su historia médica incluía dificultades de aprendizaje leves, una válvula aórtica bicúspide, infecciones recurrentes del tracto urinario y constipación severa que requirió una colostomía en la infancia y que posteriormente fue revertida. Salvo un laxante osmótico, no recibió otro medicamento en forma regular. Un eco cardiograma reciente demostró una válvula aórtica bicúspide con buen flujo y poca regurgitación.

Bioquímicamente, la paciente tenía una concentración indetectable de hormona estimulante de la tiroides en suero (TSH) (<0.03 mIU/L intervalo de referencia, 0.3–5.6 mIU/L) y un incremento en la concentración de hormona tiroides libre (T4) [43 pmol/L (3.3 ng/dL); intervalo de referencia, 7.5–21.1 pmol/L]. La línea base de concentraciones total de calcio en suero fue de [2.27 mmol/L (9.08 mg/dL)] y fosfato [1.26 mmol/L (3.9 mg/dL)]; ambos estaban dentro de los intervalos de referencia (2.20 –2.60 mmol/L y 0.75–1.36 mmol/L, respectivamente). La concentración de albúmina en suero fue de 41 g/L (intervalo de referencia, 35–50 g/L), y la concentración de magnesio fue de 0.71 mmol/L (intervalo de referencia, 0.74 –1.00 mmol/L). Los resultados de otras pruebas bioquímicas no tuvieron complicaciones. Un análisis inmunológico demostró un incremento de anticuerpos peroxidasa en tiroides (582 IU/L; intervalo de referencia, 0–60 IU/L), confirmando la enfermedad de Graves. Una imagen de la tiroides reveló una glándula tiroidea difusamente agrandada, sin tejido paratifoideo visible aparente en ultrasonido y evaluaciones MRI

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160- Marcadores cardiacos en UCI

Anthony S McLean, Stephen J Huang. Marcadores cardiacos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Annals of Intensive Care 2012, 2:8

Resumen

Los biomarcadores cardiacos (CB) fueron desarrollados para ayudar al diagnóstico de eventos cardiovasculares, principalmente el infarto de miocardio agudo. El descubrimientos de otros CB, que permitieron una mayor comprensión del proceso de la enfermedad cardiaca y el avance en la tecnología de su detección ha llevado la aplicación de  CBs más allá de los límites del "diagnóstico". No sólo la medición de CB es más sensible, sino que a cubierto aspectos relacionados con la estratificación de la enfermedad cardíaca, el timing del evento cardíaco y su pronóstico. Además, los CBs  han permitido su utilización en la unidad de cuidados intensivos, donde su uso no se limita sólo a las áreas puramente cardíacas. Con la mejor comprensión de las propiedades de los CBs, ellos permiten ayudar a detectar diversos procesos agudos como la embolia pulmonar, la sepsis relacionada con la depresión del miocardio, la insuficiencia cardiaca aguda, la insuficiencia renal y la lesión pulmonar aguda. Este artículo discute las propiedades y los usos de interés común de los CBs, con especial referencia s us utilización en la  unidad de cuidados intensivos. Se discute además en forma breve la utilidad potencial del enfoque de los "multimarkers" y el futuro de los microRNA como CBs .

Introducción

Los Biomarcadores cardíacos (CBs) durante los últimos 40 años han estado aumentando su exactitud en la evaluación de patologías cardiacas. En un principio, la utilización en 1972 de la CKMB se focalizó en el infarto agudo del miocardio, lo que fué un gran avance en el desarrollo de CBs cardíacos altamente específicos .

La introducción de la troponina cardiaca (c-TN) en 1989 fue el siguiente avance importante, también en esta patología. Este progreso irónicamente, ha traído grandes dificultades para el médico de cuidados intensivos en la interpretación de resultados; este profesional se ocupa de múltiples-órganos, más que de pacientes que se presenta a la emergencia con dolor de pecho o con patología en solo órgano. La aparición reciente de equipos cTn de alta sensibilidad de cuarta generación agravó aún más el problema estos problemas……………….

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159- Inmunosupresores

Gunnar Brandhorst, Michael Oellerich, Merce Brunet, Richard Kowalski, Alexander Vinks, Pierre Wallemacq.Inmunosupresión Individualizada: ¿Existe un papel para los Biomarcadores? Clinical Chemistry 2011; 57:3 376-82

El monitoreo de fármacos terapéuticos (TDM) de fármacos inmuno-supresores ha evolucionado en las ultimas décadas. El uso de cromatógrafía liquida-espectrometría de masas, por ejemplo, actualmente proporciona una cuantificación sólida y altamente específica en el laboratorio clínico. Sin embargo la medición de concentraciones de fármacos inmunosupresores, aún cuando son aplicadas de manera exacta y precisa, no refleja suficientemente el efecto de los fármacos aplicados en células inmunes, debido a la considerable variación interindividual en la sensibilidad de la supresión de la función inmune. El rechazo crónico irreversible al injerto y los efectos colaterales a largo plazo de la terapia de inmunosupresión son aún mayores limitando factores en la medicina de trasplantes. En este contexto, los biomarcadores farmacodinámicos (PD) son una clave potencial para una mayor optimización de la terapia por inmunosupresores.

Los efectos de PD de fármacos inmunosupresores pueden ser evaluados con la ayuda de un creciente número de diferentes biomarcadores. Para alcanzar una inmunosupresión individualizada, estos biomarcadores podrían ser útiles para dichos aspectos como la minimización de terapia inmunosupresora, la optimización de regímenes multi-droga que toma en cuenta los efectos sinérgicos y antagónicos de fármacos inmunosupresores, o aún la identificación de pacientes operacionalmente tolerantes después del trasplante de un órgano sólido.

En este trabajo 4 líderes expertos en el campo del monitoreo con PD de fármacos inmunosupresores comparten sus pensamientos en cuanto a los requerimientos analíticos y clínicos, así como la utilidad de los biomarcadores individualizado.

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158- Enfermedad constitucional osea

Antonio Morales Piga, Verónica Alonso Ferreira, Ana Villaverde-Hueso. Implicaciones del nuevo enfoque etiopatogénico en la clasificación de las enfermedades constitucionales y genéticas del hueso. Reumatol Clin. 2011;7(4):248–254.

Resumen

El avance en el conocimiento de las alteraciones bioquímicas que causan las enfermedades constitucionales óseas no tiene precedentes. La constatación de que su característica esencial es el trasfondo genético común a todas ellas ha dado lugar a una propuesta de alcance: sustituir el término «constitucionales» por «genéticas» para referirse a estas entidades. La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados, identificando el punto exacto de la vía metabólica alterada y sus sistemas de regulación y control, facilita realizar un diagnóstico preciso, basado en la colaboración interdisciplinar, en un tiempo muy inferior del que requería el enfoque tradicional. Además, aunque la correcta valoración de las manifestaciones clínicas y radiológicas sigue siendo crucial, el diagnóstico de certeza se basa cada vez con mayor frecuencia en la aplicación de las nuevas técnicas de análisis genético y molecular. Por último, el esclarecimiento de las complejas alteraciones subyacentes a estos trastornos descubre unas dianas moleculares de gran utilidad potencial en la investigación terapéutica de unas enfermedades que a menudo limitan de manera notable la calidad de vida y que, casi sin excepciones, todavía carecen de un tratamiento eficaz.

¿Qué son las enfermedades constitucionales óseas?

Las enfermedades constitucionales óseas (ECO) son un conjunto de trastornos, amplio y heterogéneo, cuya característica común es el fracaso en alguno de los sistemas celulares del hueso lo que da lugar a anomalías en la transformación del tejido óseo primitivo en hueso maduro. Su expresión clínica y radiológica se puede manifestar por: alteraciones en el crecimiento total (disminución de talla o enanismo) o parcial (hipoplasia o aplasia), anomalías en el modelado (forma) del hueso, y alteraciones (por exceso o por defecto) en la densidad ósea.

En el esquema clásico, las ECO—también denominadas enfermedades intrínsecas del hueso— se subdividían en dos grandes grupos: osteocondrodisplasias (displasias y distrofias) y malformaciones óseas (o disostosis). Aunque existe cierto grado de solapamiento entre ambas categorías, esta diferenciación, con variaciones a lo largo del tiempo, se ha considerado útil al menos desde el punto de vista teórico-conceptual. Las «osteocondrodisplasia se manifiesta por: alteraciones en el crecimiento total (disminución de talla o enanismo) o parcial (hipoplasia o aplasia), anomalías en el modelado (forma) del hueso, y alteraciones (por exceso o por defecto) en la densidad ósea. ………………………………………………

Con el desarrollo y la aplicación de técnicas genéticas y bioquímicas complejas, cada vez más fiables e informativas, el concepto de ECO y la sistematización de las entidades que comprende ha ido evolucionando desde una visión basada en conceptos descriptivo-morfológicos a un enfoque más funcional que tiene como fondo el esclarecimiento de los mecanismos etiopatogénicos. De esta forma, las entidades que comprende este concepto nosológico pueden diferenciarse con mayor nitidez evitando la confusión que anteriormente existía. Nuestro objetivo es revisar los elementos clave que han contribuido a este cambio de indudable repercusión práctica por cuanto supone un marco muy distinto sobre el que establecer las bases del abordaje clínico y la investigación de estas enfermedades que, aunque individualmente son de baja frecuencia, en conjunto representan una parte no desdeñable de los cuidados sanitarios debido a la variedad de complicaciones ortopédicas y a la limitación en la calida de vida que ocasionan

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157-Escritos cietíficos VII- Responder al evaluador

Thomas M. Annesley 10 Consejos para responder a los comentarios del editor y del revisor. Clinical Chemistry, 2011;57:4 551–554

Nos guste o no, muchos aspectos de nuestras vidas están involucrados con un proceso de revisión. En el colegio, sus profesores son revisores que evaluaron y graduaron su trabajo. Cuando usted solicita un préstamo, el banco usa tasadores y contadores para revisar su aplicación. Cuando un senador de EE.UU. escribe una nueva propuesta de legislación, hay otros muchos revisores que querrán cambiar el documento. Cuando una companía quiere concursar por una patente, un ejercito de abogados revisa la aplicación para encontrar alguna razón para declinar la petición. Ası´ que no nos debería de sorprender a cualquiera que quiera presentar un escrito científico para la publicación que el editor y muchos revisores siempre van a encontrar problemas o querrán ver cambios en el escrito. Esto es una parte normal del camino a la publicación. Usted no puede controlar que es lo que los revisores dicen pero, puede controlar como responder a sus comentarios. Asi que aquí están mis 10 consejos principales para ayudarle a navegar a través del proceso de respuesta.

1. Enójate. Después supéralo

Es raro el escrito científico que es aceptado sin ninguna necesidad de revisión. Por lo tanto como autor, usted debería esperar que los artículos presentados si logran pasar el primer ciclo de revisión, requerirán alguna especie de modificación para satisfacer las críticas de los revisores. Es trabajo del editor y el revisor por igual asegurarse, a favor de la revista, que su escrito sea científicamente firme, claro, completo y original. Para hacerlo, estos individuos deben apuntar en ocasiones, lo que está mal en su escrito. Y para usted como autor, eso debe doler…………….

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156- Escritos científicos VI- Revisiones

Pamela A. Derish, Thomas M. Annesley. Guia de Química Clínica para Escritos Científicos. Cómo escribir una Buena Crítica. Clinical Chemistry 2011; 57:3 388–391.

Hay una lista de datos de casi 7400 publicaciones científicas la red y Thomson Reuters (ISI) pregunta: ¿Cuantos paper lee en forma regular? ¿Con cuantos temas puede mantenerse al tanto? Si su respuesta a cualquiera de las dos preguntas constaba de dos dígitos dobles, usted están mucho más allá de lo que la mayoría de los científicos logran. La verdad es que el número de documentos publicados cada año es tan grande que nadie puede mantenerse al tanto con este ritmo . Incluso si usted quiere reunir conocimiento básico de un tema que no esta dentro de su esfera inmediata de actividad, debe confiar en la mayoría de las categorías del sumario del documento para estar  “al día” en el estado actual de una disciplina.

Este es el papel perfecto para la  revisión de artículos. Las revisiones científicas de artículos analizan la información disponible sobre un tema particular. A diferencia de los artículos de investigación, los artículos de revisión no presentan datos nuevos. Su propósito es el evaluar y poner dentro de la perspectiva lo que ya es conocido.A diferencia de los artículos de investigación donde los escritos de un temas están estrechamente definidos por una audiencia especializada, los artículos de revisión examinan los temas en forma más amplia para una audiencia más general. Por ejemplo, una revisión de la matriz extracelular puede ser publicada en un revista con lectores de este tema, o puede ser leídos por especialistas que necesitan mantenerse al día con los desarrollos en las sub-especialidades relacionadas.

Muchas revisiones, de cualquier modo, son escritas en temas específicos. Por ejemplo, una revisión de los principios de la espectrometría de masa podría ser algo general, mientras que una revisión de espectrometría de masa en el laboratorio clínico podría ser más específica y una revisión del efecto de ionización en la espectrometría de masa podría ser incluso más especifica. Este es el papel perfecto para una revisión de artículo. Las revisiones científicas de artículos analizan la información disponible sobre un tema particular. A diferencia de los artículos de investigación, los artículos de revisión no presentan datos nuevos. Su propósito es el evaluar y poner dentro de la perspectiva que ya es conocida. .............

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155- Escritos científicos V- Bibliografía

Thomas M. Annesley. Guía de Química Clínica para los Escritos Científicos. I - Dar Crédito: Citas y Referencias. Clinical Chemistry 2011; 57:114–17.

Usted esta cerca del final del proceso de escribir su escrito científico. Ha escrito cuidadosamente una introducción concisa, proveyendo una descripción de sus métodos, reportó sus resultados claramente, y habló del significado de los mismos. Podría tener incluso el título perfecto y el resumen listo. Pero la necesidad de mantener su enfoque y atención en los detalles persiste, porque sigue existiendo un área donde usted puede dar un tropezón y arruinar sus esfuerzos: las citas y referencias. Para que usted no piense que las referencias sean un componente menor del escrito, considere el hecho de que el Council of Science Editors dedica 86 paginas en su manual estilo para el uso propio de referencias y la AMA Manual of Style incluye 41 paginas de referencias de cubierta

Durante el proceso de escritura usted compilo un archivo (una pila de artículos fotocopiados o una base de datos electrónica) de documentos que previamente fueron publicados que contribuyeron directa o indirectamente con su estudio. Para esto, es importante el dar crédito para las ideas (citar), métodos y resultados de otros. Esto también es importante para decirles a los lectores donde pueden encontrar acceso a la documentación de este trabajo (referencias). Una cita (típicamente un número o el nombre del autor y año) insertado en el texto identifica el material que debe ser atribuido o asociado con un trabajo previamente publicado.

Una referencia correspondiente documenta la fuente original del material. Las citas y referencias pueden ser una fuente de información para los lectores, pero estos pueden también convertirse en una fuente de frustración si no son seleccionadas y usadas sabiamente. Así que vamos a ver algunos principios básicos sobre el uso de las citas y referencias..................

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154- Escritos científicos IV- Resultados

Thomas M. Annesley. Muestre sus cartas: la sección de Resultados y un juego de póker. Clinical Chemistry 56:7; 1066–1070 (2010)

En una jugada de cinco cartas (póker cerrado), una de las versiones mas populares de poker, uno comienza con una pregunta específica: “¿Puedo ganar con las cartas con las que he decidido jugar?” La respuesta final es si o no. Después de observar sus cartas iniciales (hallazgos iniciales) usted puede estar satisfecho con lo que tiene (datos preliminares) o buscar nuevas cartas (nuevos experimentos). Pero al final usted deberá “mostrar sus cartas” (resultados) abiertamente. Estas le dan la respuesta. Usted no esconde una carta, no puede agregar una carta no jugada para que su mano sea mejor. Jugar póker y escribir la sección de Resultados en un documento científico tiene similitudes, como lo iré aclarando en este artículo.

Presentando sus resultados

En el póker, el como presenta sus cartas tiene un efecto en la forma en que sus ompetidores entienden la importancia de las cartas. Una jugada ganadora de cartas en póker es la corrida definida como 5 cartas en secuencia consecutiva (e.g., 6,7,8,9,10). Usted puede tener este grupo de cartas, pero si las presenta como 6, 10, 8, 7,9 su corrida no es evidente de inmediato. Por lo tanto cuando presenta las cartas en una forma lógica es claro y fácil de comprender. Lo mismo sucede para su sección de Resultados. Sus resultados importantes deberán ser mejor entendidos si se presentan en cierto orden……….

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153- Escritos científicos III- Métodos

Thomas M. Annesley. Quien, Qué, Cuándo, Donde, Como y Por qué: Los ingredientes de una receta para que la sección Métodos sea exitosa. Clinical Chemistry 56:6; 897–901 (2010).

En el abstracts de un artículo anterior mencioné la necesidad de responder a preguntas cuando se escribe un documento. Amplío ese concepto cuestionando qué pregunta(s) son contestadas en la sección de Método de un documento. La primera respuesta que viene a mi mente es “¿Como hice para desarrollar el estudio?” En donde “Como” es solamente uno de los ingredientes principales en la receta para una sección de Método exitosa. Una sección de Método informativa también comienza con 1 parte de que, 1 parte de cuando, 1 parte de donde, 1 parte de quien, y una parte de porque. Ası´ como con cualquier receta, las proporciones de cada una pueden ser modificadas de acuerdo con la prueba, dependiendo del tipo de estudio y el formato de la revista, pero cada uno de esos ingredientes deberá agregarse hasta que alguien note que algo parece que hace falta en el producto final.

La sección de Método también es llamada Materiales y Métodos, Pacientes y Métodos, Diseño del Estudio o Sección Experimental. Los objetivos de esta sección son permitir al lector (a) entender como y por qué se realizaron los experimentos, (b) entender mejor el resto del documento y como se derivaron los resultados y conclusiones del experimento, (c) proporcionar elementos para reproducir el estudio con una expectativa de éxito y (d) reconocer que los resultados y conclusiones son válidos basados en la fuerza del método y el disen˜o del estudio. Asegurándose de incluir detalles importantes de quién, qué, cuándo, dónde, como y por qué en el estudio puede ayudar a lograr éstos objetivos.

Elabore un listado en la Tabla 1 sobre algunos ejemplos de preguntas que pueden ser importantes de responder para el lector, dependiendo del estudio. En el resto de este artículo, discuto sobre otros ingredientes que pueden ayudarlo a desarrollar una receta ganadora para su sección de Método.

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152- Escritos científicos II - Resumen

Thomas M. Annesley. La Síntesis y la Platica de elevador, En resumen, dos cuentos. Clinical Chemistry 56:4 521–524 (2010).

¿Qué es una platica de elevador, y que tiene que ver con escribir un informe? Mucho. Imagine que usted es el presidente de la fundación sin fines de lucro llamada “Light Is The Solution Foundation”. La junta de directores se reúne en el hotel Hilton de Nueva York, y usted esta esperando tomar el elevador del piso 31 al lobby. Las puertas se abren, y de repente usted se encuentra parado con Bill Gates, cuya obra de filantropía en la Fundación Gates se reúne en el mismo hotel. Gates nota el logotipo de un pequeño niño leyendo un libro a la luz de una linterna en su camisa y le pregunta, “¿Qué es eso? ¿A qué se dedica?”

En efecto, ¿Ahora qué hace? Tiene 30 pisos, o alrededor de 1 minuto, para hacerle llegar su mensaje. Ası´ que usted explica que las actividades de la vida diaria se detienen en muchos países del mundo después de que el sol se pone. Niños que no tienen luz para leer sus libros, madres que no tienen luz para cocinar, padres que no tienen luz para obtener ingresos. En este contexto, usted explica entonces que “Light Is The Solution Foundation” ha abordado este problema mediante el desarrollo de linternas recargables de bajo costo, que tienen batería de 30 h, y producen luz equivalente a tres bombillas de 60 W. Ha regalado 4.500 lámparas en un país y tiene resultados que muestran que ahora más niños comparten libros, estudian juntos, y se gradúan en un mayor porcentaje.

De hecho, los ingresos medios han aumentado en un 20% para las familias que han recibido una linterna. Usted ha concluido que este único programa podría ampliarse a cualquier país que tenga la red eléctrica más pobre o generadores para recargar las linternas. Esta es la plática de elevador. Su minuto para resumir qué es lo que hace, como lo hace, los resultados que produce, y el impacto que tiene. Una plática de elevador bien desarrollada atrae al oyente a querer aprender más. En muchas profesiones, carreras enteras se hacen y se pierden como resultado de las pláticas de elevador.

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151- Escritos científicos I - Titulo

Annesley TM. El Título lo dice todo. Clinical Chemistry 56:3; 357–360 (2010)

La elaboración de un buen título es como el plegado de una línea recta a un círculo conectado sin problemas. Permítanme explicar. Los títulos son lo primero que ven los lectores, sin embargo, a menudo son la parte final de un manuscrito, y con la misma frecuencia, se les da la menor atención. Guías sobre como escribir artículos científicos recomiendan empezar con la sección de (*) Métodos, seguido por Resultados, Discusión, Introducción, Resumen, y el Título. Hay un cierto grado de lógica en este orden lineal ya que los autores tienen notas detalladas y la documentación sobre los métodos utilizados, los resultados obtenidos, y la interpretación de los resultados cuando empiezan a escribir un artículo. El título, sin embargo, es el componente que cierra el círculo. El título se basa en las otras secciones del documento y se convierte en la cara del papel -el descriptor, el anuncio, el campo. Al igual que un cartel, es la oportunidad de tener 10 segundos para contactar con el transeúnte (lector). Así que es importante hacer una revisión del título. Aquí ofrezco algunos consejos y ejemplos para ayudarle a alcanzar este objetivo…………..

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150- Osteoporosis-patología cardiovascular

Rebeca Reyes-Garcíaa, Pedro Rozas-Morenoa,b y Manuel Muñoz-Torresa, Enfermedad cardiovascular y metabolismo óseo. Endocrinol Nutr. 2011;58:353-9.

Resumen

Diferentes estudios epidemiológicos muestran la relación que existe entre osteoporosis, enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada a ésta. Aunque tradicionalmente estas enfermedades se han considerado como procesos independientes relacionados con la edad, como se muestra en este trabajo de revisión, cada vez existe una evidencia más sólida que confirma que ambas entidades comparten mecanismos fisiopatológicos. Entre ellos destacan la relación entre proteínas de origen óseo como la osteocalcina y la osteoprotegerina con la patología vascular. Además, recientemente se han producido diversos avances en el conocimiento de la relación entre metabolismo óseo y metabolismo energético, lo que pudiera tener implicaciones en la patología cardiovascular.

Introducción

La relación entre osteoporosis, enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada a ésta ha sido descrita previamente.Aunque tradicionalmente estas enfermedades se han considerado como procesos independientes relacionados con la edad, cada vez existe una evidencia más sólida que confirma que ambas entidades comparten mecanismos fisiopatológicos. En la presente revisión se hará un breve repaso de los aspectos epidemiológicos, así como de los factores comunes a la enfermedad ósea y la patología vascular que pueden explicar esta relación, con especial atención a los últimos avances en este campo.

Epidemiología

La relación entre baja masa ósea, fracturas y mortalidad cardiovascular está bien documentada. En mujeres con baja masa ósea existe un aumento de la mortalidad cardiovascular que oscila entre un 22 y un 40% por cada descenso de una desviación estándar (DE) de la densidad mineral ósea (DMO) y en varones por cada aumento de una DE en la DMO de cadera disminuye un 24% la mortalidad cardiovascular6. Además, los casos de fallecimiento por enfermedad cardiovascular son un 30% más frecuentes en mujeres con fractura vertebral.

De la misma forma, la masa ósea está reducida en pacientes con enfermedad cardiovascular independientemente de la edad, y la presencia de enfermedad arterial periférica y/o cardiopatía isquémica se asocia a un mayor riesgo de fractura de cadera. También se ha descrito una asociación significativa entre la presencia de infarto de miocardio y una baja DMO y entre la presencia de osteoporosis/osteopenia y un riesgo incrementado de enfermedad coronaria obstructiva en ambos sexos. Por último, se ha descrito una relación entre la presencia de enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica con baja masa ósea y fracturas por fragilidad.

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149- Obesidad

Paula Álvarez-Castroa, Susana Sangiao-Alvarellosb,c, Iria Brandón-Sandáb, Fernando Cordidob, Función endocrina en la obesidad.  Endocrinol Nutr. 2011; 58:422-32

Resumen

La obesidad se asocia con importantes anomalías en la función endocrina. La hiper insulinemia y la resistencia a la insulina son las dos alteraciones mejor conocidas, aunque sus mecanismos y su significado clínico no están claros. El tejido adiposo se considera un órgano endocrino con secreción hormonal; el aumento en la secreción de leptina, una señal de saciedad, por el adipocito es una alteración característica. En la obesidad hay una disminución en la secreción de hormona de crecimiento; esta alteración en la función somatotropa de la obesidad es funcional y se puede revertir en determinadas circunstancias. El mecanismo fisiopatológico responsable de la hiposecreción de GH en la obesidad es probablemente multifactorial. Existen muchos datos que sugieren que un estado crónico de hipersecreción de somatostatina resulta en una inhibición de la liberación de GH; el aumento de los ácidos grasos libres probablemente contribuye a esta alteración, así como un déficit en la secreción de ghrelina. En mujeres, la obesidad abdominal se asocia a hiperandrogenismo y a niveles disminuidos de proteína transportadora de hormonas sexuales. Los hombres obesos tienen niveles de testosterona y concentraciones de gonadotropinas disminuidos, especialmente en los casos de obesidad mórbida. La obesidad se asocia con un aumento en la tasa de producción de cortisol, que se compensa con un aumento del aclaramiento del mismo, lo cual resulta en niveles plasmáticos de cortisol libre que no se modifican con el aumento del peso corporal. Ghrelina es el único factor orexígeno circulante conocido y se ha visto que se encuentra disminuido en humanos obesos. En la obesidad hay también una tendencia a aumentar las concentraciones de TSH y T3 libre.

Introducción

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal. Su manejo clínico es complejo y frecuentemente con pobres resultados. La obesidad abdominal, u obesidad central, refleja la cantidad de grasa visceral y se relaciona de manera directa con la resistencia a la insulina y los eventos cardiovasculares.

Hay una epidemia de sobrepeso y obesidad en todo el mundo. La prevalencia de exceso de peso está creciendo rápidamente a lo largo de EE.UU. y alrededor del 65% de la población adulta tiene sobrepeso u obesidad. Si comparamos el periodo 1976-19803 con 1999-20002, la prevalencia de sobrepeso ha aumentado en un 40% (del 46 al 64,5%) y la prevalencia de obesidad se ha incrementado en un 110% (del 14,5 al 30,5%). España no es ajena a esta epidemia y la prevalencia de obesidad y sobrepeso en nuestro medio ha aumentado de forma dramática, siendo en algunos estudios la prevalencia de exceso de peso (obesidad más sobrepeso) de alrededor del 65% y de obesidad del 25%.

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148- Historia de la Insulina

Alberto de Leiva, Eulàlia Brugués y Alejandra de Leiva-Pérez. El descubrimiento de la insulina: continúan las controversias después de noventa años. Endocrinol Nutr. 2011;58:449-56.

Editorial

La introducción de insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus representó un impacto clínicosocial, similar al de la antibioterapia. Hacia mediados del siglo XX, los pacientes con instauración de la diabetes mellitus (DM) a los 10 años de edad habían prolongado su esperanza de vida en 34 años adicionales; en 26 años para aquellos pacientes diabéticos diagnosticados a la edad de 30 años, y, finalmente, en 8 años adicionales, para aquellos otros con el diagnóstico inicial a los 50 años de edad.

El 25 de octubre de 1923, los 19 profesores del Karolinska Institutet decidieron en voto secreto la concesión del Premio Nobel de Fisiología y Medicina a Frederick Grant Banting y John James Richard Macleod, del Departamento de Fisiología de la Universidad de Toronto, por el descubrimiento de la insulina, publicado en 1922. Banting fue nominado por GW Crile (Cleveland), FG Benedict (Boston), y August Krogh; Macleod fue propuesto por GN Stuart (Cleveland), y, también por August Krogh. Esta decisión generó reclamaciones, formuladas por el alemán Georg Ludwig Zuelzer, los norteamericanos Ernest Lyman Scott y John Raymond Murlin, y el rumano Nicolae Constatin Paulescu. Años después, Charles Herbert Best, colaborador de Macleod y Banting, también reclamaría para sí mismo la primacía en el descubrimiento.

Experiencias pioneras entre 1890 y 1919 en el tratamiento de la diabetes experimental, mediante la administración de extractos pancreáticos o de implantes subcutáneos de tejido pancreático a perros pancreatectomizados, habían obtenido resultados negativos, con algunas excepciones. Rennie y Fraser, investigadores de Aberdeen Royal Infirmary, investigaron los efectos de los islotes de Langerhans de Lophius piscatorius y otros teleósteos, peces con la peculiaridad de que sus islotes presentan una ubicación anatómica independiente del páncreas.

Entre 1902 y 1904, estos investigadores escoceses administraron extractos de estos islotes a un grupo de cinco pacientes diabéticos, utilizando en unos casos la vía oral, y en otros la hipodérmica. Tan solo en el último caso, una mujer de 59 años, observaron la desaparición de la glucosuria, aunque finalmente los propios investigadores la atribuyeron a un mejor cumplimiento de la dieta……..

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