251- Control de los nuevos anticoagulantes orales

Armando Tripodi. Revisión: El laboratorio y los nuevos anticoagulantes orales. Clinical Chemistry 2013; 59 (2) : 353–362. Angelo Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center,Universita`degli Studi di Milano, Milan, Italy.

Antecedentes

Los nuevos anticoagulantes orales (NAOs) dabigatrán, rivaroxaban y apixaban han demostrado su eficacia y seguridad cuando se usa en los ensayos clínicos, sin ser necesario ajustar la dosis en respuesta a las pruebas de laboratorio. Esta eficacia demostrada no necesariamente significa que el laboratorio, que siempre ha sido considerado el pilar en el control de los viejos anticoagulantes, ya no desempeñar su papel en el tratamiento de los mismos.

Contenido

Laboratorios están involucrados en el control de los anticoagulantes de dos maneras. El primero, implica las pruebas de laboratorio para evaluar el efecto del fármaco sobre el paciente para ajustar la dosis que permite mantener la anticoagulación dentro del intervalo terapéutico. Esta consideración se aplica a las drogas tradicionales. La segunda forma de medición, implica las evaluaciones de  los efecto del fármaco para determinar si los pacientes son sub o sobre anticoagulados, información que puede ser útil para la toma de decisiones en circunstancias especiales. Este último caso se aplica a los NAOs.

Resumen

Las mediciones del efecto de los NAOs se indican en varias situaciones: (a) pacientes con eventos adverso (es decir, trombótico/hemorrágico), en particular los que se presentan con una sobredosis debido a una excesiva la ingesta de drogas o disminución de su filtraciòn renal; (b) los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos para asegurar que ningún fármaco residual permanece en la circulación; (c) los pacientes que requieren una reversión de la terapia anticoagulitica debido a que estan con riesgo de vida por hemorragias; (d) los pacientes con insuficiencia renal, que son propensos a acumular el fármaco en la circulación; (e) pacientes con insuficiencia hepática, ya que el NOA se metabolizan por el hígado; (f) los pacientes que toman otros fármacos que podría aumentar/disminuir los efectos del NOA a través de las drogas que interaccionan con otros medicamentos.

La elección de pruebas se basa en características tales como la disponibilidad,  linealidad de la dosis curva- respuesta, estandarización y la capacidad de respuesta al aumento de la dosis del fármaco. Los profesionales deben ser conscientes de los NAOAs que puede interferir con la medición de parámetros que normalmente se hacen en las pruebas de hemostasia.

Introducción

La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, de manera colectiva conocida como "la enfermedad trombo-embólica venosa," es una patología con una incidencia del  0.2% habitantes por año . El tromboembolismo venoso agudo, requiere tratamiento inmediato con medicamentos de acción rápida, como las heparinas y antagonistas de vitamin K (AVK)  para limitar la extensión del trombo. Las heparinas son una familia de mucopolisacáridos sulfatados que incluyen la heparina no fraccionada (HNF), que tiene un relativamente alto peso molecular y la heparina de bajo peso molecular  (HBPM), que se obtiene de la HNF por despolimerización. 

Ambos fármacos ejercen su actividad antitrombótica mediante su unión y para potenciar  la actividad que naturalmente se produce en la antitrombina anticoagulante . El descubrimiento de que la unión de la antitrombina a la HNF o HBPM requiere una secuencia de oligosacárido sulfatado único (es decir, el pentasacárido) condujo al desarrollo de fondaparinux, un fármaco antitrombótico sintético que imita la secuencia del pentasacárido esencial. ........................... 

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250- Peptidos natriuréticos

Bagnarelli A. Péptidos Natriuréticos.  Publicación libre. Septiembre 2014 

Introducción

Hace 23 años el bioquímico argentino Juan A. De Bold y su grupo del Departamento de Patología del Queen Elizabet University, Ontario, Canadá, publicaron la primera descripción de los efectos diuréticos y natriuréticos de una infusión de extracto de tejido auricular en las ratas,  Desde entonces el sistema natriurético ha sido considerado como un sistema endocrino funcionalmente importante de origen cardiovascular y renal. Las investigaciones de De Bold y col.  llevaron al aislamiento y la clonación del péptido natriurético auricular, primer miembro identificado de una familia de péptidos con una potente acción diurética, natriurética y vasodilatadora. (1)

Sistema natriuretico 

El sistema natriurètico esta integrado por péptidos natriuréticos y receptores-activadores

Péptidos natriureticos

Los péptidos natriuréticos (PNs) son un grupos de sustancias peptídicas de estructura similar pero genéticamente distintas. Se han identificado varios tipos de ellos de origen humano: péptidos natriurético auricular (ANP) y péptidos natriurètico cerebral (BNP) que son cardiacos,  el péptido natriurètico C (CNP) de origen endotelial y el urodilantin de origen renal. Además  se ha descubierto en los reptiles otro péptidos, el DNP. Las pro-hormonas de cada precursor son codificado por un gen separado y la distribución en los tejidos y su regulación son únicos para cada péptidos. Desde el punto de vista del diagnostico y tratamiento en clínica humana los mas importantes son el ANP y el BNP, principalmente este último.

ANP: es un péptido de 28 aminoácidos con una estructura de anillo formada por enlaces disulfuro intramoleculares. Es sintetizada y secretada por las aurículas cardiacas. El gen ANP en los seres humanos se encuentra en el brazo corto del cromosoma 1 y se sintetiza como una pre-prohormona de  151 aminoácidos (pre-proANP) que se almacena en los miocitos auriculares como pro-hormona de 126 aminoácidos (pro-ANP). Cuando  la pro-ANP es secretada se escinde en la N-ANP y en la hormona biológicamente activa C-terminal (ANP) en cantidades equimolares (4). La expresión del gen ANP es mayor en las aurículas del adulto normal y mucho menor en los ventrículos. El atrio es el sitio principal de la síntesis de ANP; Sin embargo, la expresión ANP ventricular se incrementa notablemente en el corazón con insuficiencia cardiaca y en la hipertrofia del mismo. 

BNP: es un péptido de 32 aminoácidos, estructuralmente similar a ANP con una secuencia  común de 17 aminoácidos  Es el resultado de la expresión de un gen de una sola copia que consta de 3  exones 2 intrones localizado en el cromosoma 1. El BNP se almacena como  hormona cardiaca, mientras que el ANP se almacena como pro-ANP. Los cardiomiocitos sintetizan un pre-propéptido (pre-proBNP) de 134 aminoácidos que se divide en una señal peptìdica y en un pro-péptido (proBNP) de 108 aminoácidos. Al ser secretado  por los cardiomiocitos, el pro-BNP se divide en partes iguales en  BNP fisiológicamente activo de 32 aminoácidos, que corresponde al fragmento C-terminal, y en un  fragmento N-terminal biológicamente inactivo (NT-proBNP) de 76 aminoácidos. Aunque el BNP fue inicialmente aislado en cerebro de perros y cerdos, su nombre no es apropiado ya que su nivel de expresión más alto esta en el miocardio ventricular. Su transcriptor, el BMP-mRNA, también se ha encontrado en otros tejidos cardíacos, cerebro humano, médula adrenal bovina, y las células de amnios humanos. (4)..........................

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249- Hiperprolactinemia

Tomohiro Kawaguchi, Yoshikazu Ogawa, Teiji Tominaga. Fallas diagnósticas de hiperprolactinemia: importancia de proyectar la  imagen pituitaria secuencial. BMC Research Notes 2014,7:555. Department of Neurosurgery, Kohnan Hospital, 4-20-1 Nagamachi Minami,

Taihaku-ku, Sendai, Miyagi 982-8523, Japan

La hiperprolactinemia se ha asociado con un gran número de etiologías, tales como su relacion con ciertos medicamentos, enfermedad autoinmune, y los tumores de la silla turca. Una de las causas más frecuentes de hiperprolactinemia es el Adenoma Hipofisario y el Prolactinoma  debido a la sobreproducción de prolactina y su hipersecreción. La disfunción del  Adenoma de Pituitaria es otra etiología de la hiperprolactinemia, que es inducida por la compresión del tallo hipofisario.

El tratamiento médico con agonistas de dopamina (DAs) es altamente eficaz para la mayoría de los casos, por lo que es ampliamente aceptado como la primera línea de tratamiento para la hiperprolactinemia. A pesar de la fuerte supresión de los niveles de prolactina en suero, el uso de DAs tiene varias desventajas cuando se utilizan para pacientes con prolactinoma. Se han informado en algunos pacientes intolerancia y el DAs se presentan como un factor predisponente potencial de apoplejía pituitaria 

En pacientes embarazadas, hay menor información disponible sobre los efectos del uso de DAs en forma continua en el desarrollo fetal. Por otra parte, el DAs puede normalizar el nivel de prolactina en suero en pacientes con disfuncionamiento del adenoma hipofisario presentado con hiperprolactinemia mediante la inhibición de la función pituitaria normal, pero no hay ninguna posibilidad de regresión del tumor. Por lo tanto el tratamiento quirúrgico puede ser una opción de tratamiento importante para algunos pacientes con un gran adenoma hipofisario presentado con hiperprolactinemia.

Es importante decidir las opciones de tratamiento y discriminar la causa de la hiperprolactinemia. Los tumores pequeños presentados con hiperprolactinemia podrían considerarse prolactinoma en la mayoría de los casos, por lo que no es tan difícil hacer un diagnóstico correcto. Sin embargo, el diagnóstico diferencial entre disfunción del  adenoma hipofisario y la prolactinoma es a veces muy difícil a pesar de que hay varias pruebas de estimulo y evaluaciones radiográficas que han sido evaluados. Aunque informes recientes indican diferentes niveles de corte de disfuncionamiento del adenoma hipofisario de la prolactinoma, este  valor de corte de la concentración de prolactina sérica  varia ampliamente entre ellos en el rango de 94-200 ng/ ml y no existen criterios de diagnóstico definitivo.

En este estudio, se revisaron en forma retrospectiva los pacientes con prolactinoma y disfunciona del adenoma hipofisario presentado con hiperprolactinemia para confirmar si el valor de corte de prolactina sérica sirve para distinguir entre ambos casos. Se examinaron las características de la evolución clínica y el manejo de estos pacientes.

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248- Insuficiencia suprarrenal

Evangelia Charmandari, Nicolas C Nicolaides, George P Chrousos. Seminario: Insuficiencia suprarrenal. The Lancet, 2014; February 4 

Resumen

La insuficiencia suprarrenal es la manifestación clínica de la deficiencia en la producción de glucocorticoides, con o sin deficiencia también en mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. Se trata de una enfermedad debido a la alteración del eje hipotálamo-hipófisis potencialmente mortal que pueden manifestrase como insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad suprarrenal secundaria. El  diagnóstico y tratamiento oportuno son esenciales. Las manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal primaria es el resultado de deficiencia de todas las hormonas adrenocorticales, pero también pueden incluir signos de otras enfermedades autoinmunes concurrentes. En la insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria, el cuadro clínico es el resultado de la deficiencia de glucocorticoides, pero también pueden estra presentes manifestaciones de trastornos patológicos primarios. La investigación diagnóstica, aunque bien establecida, puede ser un reto, especialmente en pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria. En esta presentación se resumen los conocimientos actuales sobre su epidemiología, mecanismos causales, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de este trastorno.

Introducción

La Insuficiencia suprarrenal es un trastorno potencialmente mortal que puede ser el resultado de la insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria  debido a la alteración del eje axial hipotálamo- pituitaria.  Es la manifestación clínica de la deficiente producción o actividad glucocorticoide, con o sin deficiencia de mineralocorticoides y andrógenos adrenales. El síntoma clínico de insuficiencia de la corteza suprarrenal, inicialmente descripto por Thomas Addison en 1855, incluyen debilidad, fatiga, anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, hipotensión ortostática hipotensión; la característica de hiperpigmentación de la piel se produce como deficiencia  suprarrenales primaria. Cualquiera hubiera sido  la causa, la insuficiencia adrenal era invariablemente mortal hasta 1949, en que apareció la primera cortisona sintetica y el tratamiento glucocorticoide estuvo disponible. Sin embargo, y a pesar de los avances realizados en el diagnóstico y  tratamiento de los pacientes este trastorno continua siendo un reto clínico………………

El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal 

Hay tres objetivos principales en el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal: a) confirmar el bajo nivel de secreción de cortisol; b)  averiguar si la insuficiencia adrenal es primaria o central; y c) delinear el proceso patológica subyacente.

Cualquiera sea su causa, el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal depende totalmente  de la demostración de que la secreción de cortisol es anormalmente baja. Todas las pruebas de estimulación para medir la concentración total de cortisol, se relaciona estrechamente con el cortisol biológicamente activo libre en la mayoría de los casos  pero en no todas las situaciones posiblemente.

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247- Revisión por pares

Thomas M. Annesley. Siete razones para no ser un "peer review" y porque estas razones no son correctas.Clinical Chemistry, 2012; 58 (4) 677-679. University of Michigan Health System

La calidad y el valor de la ciencia no descansan únicamente en los esfuerzos de los investigadores que hacen preguntas importantes y desarrollar nuevas maneras de responder a ellos, sino también en los esfuerzos de las personas que aseguran que las preguntas son realmente importantes, las rutas de acceso a las respuestas son rigurosos, y el mensaje es claro y equilibrado. En la actualidad, la herramienta más utilizada para juzgar la investigación científica es el proceso conocido como "revisión por pares". Estos Revisores juegan un papel clave en la contribución a la calidad, el valor, e incluso la reputación de la ciencia. Sin embargo, muchas personas vienen con una variedad de razones para no participar en este valioso servicio a la comunidad científica. Aquí les presento 7 razones que he escuchado para no ser un revisor y por qué estas razones están equivocados.

Razón 1:  Tengo poca experiencia para ser un buen Crítico

No se deje engañar por la idea de que sólo los expertos pueden proporcionar buenas críticas. De acuerdo con un editor senior de   Nature, becarios posdoctorales son los mejores revisores porque "estan en la parte superior de su juego, son muy versado en la literatura y políticamente tan ingenuo como para decir la verdad". Además, los profesores asistentes han demostrado que producen revisiones de mayor calidad que los profesores titulares, y un estudio de 2010  observó que, en una revista especializada, las decisiones de la revisión por pares de los estudiantes de postgrado eran tan estrictas como las decisiones de los revisores de la Facultad. La experiencia puede ser un buen maestro, pero el deseo y la actitud (que no son dependientes de la edad) puede compensar la experiencia. Por lo tanto, la excusa de muy poca experiencia es débil.

Hay 3 maneras de poner su pie en la puerta. 

La primera, es establecer un historial de publicación de artículos bien escritos que son citados por otros. Cuando los editores buscan potenciales revisores, a menudo buscan los artículos citados en el documento presentado. Si su trabajo esta en la lista de los artículos citados, las posibilidades de que les pide revisar el manuscrito aumenta. Los editores también utilizan regularmente las bases de datos como PubMed y el Thomson Reuters (ISI) Web of Knowledge para identificar revisores. Si sus publicaciones se identificaron mediante búsquedas en estas bases de datos, a continuación se le puede pedir ser revisor. Los servicios de Index Server confían en las palabras y términos clave para clasificar e identificar publicaciones, por lo tanto recuerde cuidadosamente las palabras clave y los términos que utiliza en sus propias publicaciones

La segunda forma es  presentarse a  editores cuando los ves en una conferencias, o enviarles una nota indicando su interés en servir en la revista de su interés. Haga una lista de publicaciones que usted tiene para que el editor pueda ver el área específica de enfoque de su investigación y de cualquier otra experiencia que tiene en redacción científica. 

Una tercera forma es presentarse en forma voluntaria para colaborar en la revisión de un manuscrito presentandose con un colega, asesor o miembro del cuerpo docente de alto nivel. En la mayoría de los casos, estos individuos son felices de tener su participación. Usted puede traer un punto de vista potencialmente fresco, puede ayudar en la búsqueda bibliográfica al comparar el trabajo presentado con estudios anteriores, pueden ayudar a traducir las críticas en los comentarios constructivos, e incluso puede equilibrar cualquier posible sesgo en la revisión que pudiera surgir. Si actúas como un co-revisor, asegúrese de que el editor se informa y verifica que su co-crítica es aceptable.....................

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246- Inmunodeficiencia primaria

JM García Martínez, L Santos-Díez, L Dopazo. Diagnostico de las  inmunodeficiencias primarias. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:81-92 

Introducción

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo de casi 200 enfermedades de origen ge­nético en las que existe una alteración cuanti­tativa y/o funcional de los diferentes mecanis­mos implicados en la respuesta inmunológica. Ello origina predisposición aumentada a infec­ciones sobre todo, pero también a procesos autoinmunes, alergia y cáncer. Se conoce el defecto molecular en la mayoría de ellas, aun­que se siguen describiendo nuevos genes cu­yas mutaciones originan inmunodeficiencia primaria, y nuevos fenotipos clínicos.

Constituyen una patología más frecuente de lo que hasta ahora se creía, dadoque es al menos tan frecuente como la fibrosis quística o la diabetes tipo I. Aunque las inmunodefi­ciencias secundarias son mucho más frecuen­tes que las primarias en el adulto, en el niño el peso de las primarias es mucho más relevante. Siendo importante la prevalencia de las  IDP, el desconocimiento de las mismas por los profesionales lleva frecuentemente a infra­diagnóstico o a retraso diagnóstico, con mor­bi-mortalidad significativa e importante im­pacto social y económico, evitables en gran parte al disponer actualmente de tratamien­tos altamente eficaces e incluso curativos (medidas de soporte, antibióticos, tratamien­to sustitutivo con gammaglobulina, trasplan­te de progenitores hematopoyéticos).  Sin em­bargo, es relativamente fácil sospechar IDP, en base a un conjunto de síntomas y signos que permiten identificar patrones clínicos bastan­te bien definidos. Además, un estudio inicial muy sencillo (he­mograma y cuantificación de inmunoglobuli­nas) puede detectar hasta la mitad de las IDP.

Patrones de presentación clínica de las IDP

La mayoría de los pacientes con IDP se ajusta a alguno de los ocho patrones clínicos descritos a continuación, que si son conocidos ponen en la pista para poder diagnósticarlas. Se debe tener un alto índice de sospecha clínica de las mismas. 

1. Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (superiores e inferiores) 

2. Retraso de desarrollo pondoestatural/diarrea crónica 

3. Abscesos cutáneos recurrentes/abscesos profundos (hígado, pulmón, hueso…) 

4. Infecciones oportunistas, o curso inusualmente grave de las infecciones (virus, hongos) 

5. Infecciones recurrentes por el mismo germen, o infecciones graves por determinados gérmenes 

6. Enfermedad autoinmune o inflamatoria crónica, linfoproliferación, defectos de la inflamación

7. Combinación típica de hallazgos clínicos (síndromes) 

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245- Hemoglobinurìa paroxìstica nocturna

Sociedad Española de Hematologìs y Hemoterapia. Grupo de Trabajo HPN. Coordinador: Ana Villegas Álvaro Urbano. Comitè Cientìfico. Consenso español para diagnóstico y tratamiento de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. Guía clínica HPN 2014

Introducciòn

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad clonal de las células progenitoras hematopoyéticas que se origina por la mutación adquirida del gen PIG-A (fosfatidil-inositolglucano A), situado en el brazo corto del cromosoma X1. Como consecuencia de dicha mutación, no se sintetiza el grupo de anclaje GPI necesario para que numerosas proteínas de membrana se fijen a la superficie celular. Dentro de estas proteínas se encuentran el Inhibidor de Lisis Reactiva de la Membrana MIRL (CD59) y el Factor Acelerador de la Degradación del Complemento DAF (CD55), ambos inhibidores fisiológicos de la activación del complemento. Como consecuencia de este déficit, las células hemáticas son más sensibles a la acción lítica del complemento, produciéndose hemolisis y activación plaquetaria entre otros efectos.

La enfermedad puede aparecer en cualquier edad, dándose una mayor incidencia en la tercera década de la vida; la proporción entre sexos es aproximadamente del 50%. Desde el punto de vista clínico, la HPN se caracteriza por una hemolisis intravascular, con tendencia a la anemia y trombosis, y un componente variable de insuficiencia medular. En la actualidad consideramos a la HPN como una enfermedad sistémica, en la que varios órganos pueden estar implicados, especialmente hígado, riñón, sistema nervioso central, pulmón y/o corazón. 

La hemoglobinuria, signo que da nombre a la enfermedad, puede no ser objetivable; tan sólo el 26% de los casos la presentan al inicio, y el 62% en algún momento a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad. Las complicaciones que se observan son consecuencia directa de la hemolisis y del consiguiente secuestro de óxido nítrico (NO) por la hemoglobina libre intravascular. La depleción de óxido nítrico produce vaso constricción periférica, que cursa con disfagia, disfunción eréctil, dolores abdominales, dolor torácico y frecuentemente astenia profunda que impide al paciente el desarrollo de su vida normal.

Las complicaciones más frecuentes son las trombosis, que son la principal causa de muerte de la HPN (entre el 40 y el 67% de los pacientes según las series). Las trombosis son principalmente venosas, y pueden estar localizadas en lugares inusuales como venas hepáticas, porta, esplénica, mesentérica, cava inferior, venas del SNC (senos sagital, lateral o sigmoide), venas dérmicas o vena central de la retina, aunque debe tenerse muy presente que aproximadamente el 15% se producen en la circulación arterial, especialmente en arterias cerebrales y coronarias.

La hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal crónica también forman parte de las complicaciones especialmente graves de la enfermedad. Ocasionalmente, los pacientes desarrollan insuficiencia renal aguda, generalmente reversible, pero que puede requerir diálisis. Un 65% de los pacientes presentan insuficiencia renal crónica, siendo grave (estadio 3 o superior) en el 21% de los casos........................................

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244- Sindromes Mielodisplasicos II

Evaluación de una serie de presuntos síndromes mielodisplásicos: significación de los resultados de citometría de flujo validados por citomorfología, citogenética y genética molecular. . Wolfgang Kern, Claudia Haferlach, Susanne Schnittger, Tamara Alpermann, Torsten Haferlach  MLL. Haematologica. Feb 2013; 98(2): 201–207.  Munich Leukemia Laboratory, Munich, Germany

Resumen

La importancia de la citometría de flujo en el diagnostico de Mielodisplasia (MD) sin su comprobación por citomorfología, no ha sido aún dilucidada . En este trabajo se han estudiado 142 pacientes con sospecha de MD diagnosticados por citometría de flujo, pero no identificados por citomorfología. En la evaluación inicial la citometría de flujo se observo  en 64 de 142 (45,1%) pacientes con MD. En 9 de los 142 (6,3%) pacientes, los estudios citogenéticos revelaron cariotipos anormales en la primera evaluación; ellos estaban dentro de los 5 de 64 (7,8%) de los pacientes evaluados como MD por citometría de flujo. Los 133 pacientes restantes se monitorearon por citomorfología con cariotipo normal.  Los análisis confirmaron la MD por citomorfología, citogenética o genética molecular en 47 (35,3%) después de un intervalo medio de los nueve meses (rango 1-53 meses). En cuanto a los resultados iniciales obtenidos por citomertrìa esto se observaron que 30 de 59 (50,1%) pacientes confiormaron MD, 10 de 42 (23,8%) confirmaron como "posible MD" (sólo aberraciones de antígenos menores) y 7 de 32 (21,9%) sin MD ( P = 0,004). Cabe destacar que en estos últimos 7 pacientes, los resultados de la citometría de flujo, cambiaron durante el seguimiento de "posible mielodisplasia" (n = 4) a "mielodisplasia" (n = 2). Estos datos están a favor de la inclusión de la citometría de flujo junto con citomorfología, citogenética y genética molecular para el diagnóstico de la MD y sugieren un seguimiento más estrecho de los pacientes con la expresión aberrante de antígenos MD típico encontrado por citometría de flujo

Introducciòn

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de enfermedades clonales que afectan a la médula ósea y celulas de sangre periférica como resultado de la transformación  de las células madre de la médula ósea en celulas malignas. Tradicionalmentre los MDS se han diagnosticado sobre la base de citomorfológia de la médula ósea y sangre periférica junto con citoquímica y citogenética, y se clasifican según los criterios FAB y OMS.  La clasificación actual se inclinan fuertemente sobre la base de hallazgos citomorpologicos y con algunos pacientes que presentan sólo displasia mínima, aun cuando no es suficiente para un diagnóstico definitivo de MDS en donde  la mitad de los pacientes resentan un cariotipo anomalo. Es evidente que se necesitan enfoques de diagnóstico adicionales para diagnosticar adecuadamente o descartar MDS en pacientes con citopenias de sangre periférica de causa desconocida.

Pagina relacionada: N° 243

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243- Sindromes Mielodisplasicos I

P. Valent, H.-P. Horny. Criterios diagnósticos mínimos para los síndromes mielodisplásicos y actualización en la diferenciación de EIC e IDUS. Eur J Clin Invest 2009; 39 (7): 548–53.     
Medical University of Vienna, Vienna, Austria, Institute of Pathology, Ansbach, Germany

Resumen

Aunque la clasificación de los síndromes mielodisplásicos (MDS) ha sido propuesto por varios grupos de trabajo y por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con criterios útiles para discriminar entre las variantes de la enfermedad, la importante cuestión de los criterios mínimos de diagnóstico de MDS solo han sido recientemente encarados. En el presente artículo, se analizan los criterios diagnósticos mínimos propuestos para los MDS junto con las dos condiciones que no cumplen con estos criterios, aunque la citopenia o la displasia este presente. Estas dos condiciones: citopenia idiopática de significado desconocido y displasia idiopática de significado desconocido ¿Deben tenerse en cuenta como  diagnostico provisorio en pacientes con sospecha de diagnóstico de  MDS?. Ambas condiciones pueden progresar a MDS con el tiempo. Por lo tanto, una vez diagnosticado, estos pacientes deben ser monitoreados. El diagnóstico de MDS por su parte debe basarse en criterios sólidos y ser la excluido de todas las demás causas de citopenia y  displasia, lo que requiere detallada y a veces extensas investigaciones, incluyendo biopsia de médula ósea, análisis citogenéticos, estudios moleculares y de citometría de flujo.

Introducción

Los MDS son trastornos clonales de células madre hematopoyéticas caracteriza por un defecto de maduración en las células progenitoras (mielopoyéticas), citopenia periférica y la inestabilidad clonal con un riesgo mayor de transformarse en leucemia mieloide aguda leucemia (AML). Antes del 2001 el MDS se clasificaba según  criterios proporcionados por el French–American–British (FAB) Co-operative Study Group. En 2001 y 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adaptó y amplió la clasificación de la  FAB. Aunque en esta clasificación se había proporcionado criterios sólidos para la discriminación entre las variantes de los MDS, los criterios diagnósticos mínimos para estas patologías se han estado debatiendo recientemente..............

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- Nuevas Directivas sobre LDT-FDA

Información: 

La AACC informa que la FDA notificó recientemente al Congreso Americano que dará a conocer su tan esperado proyecto de orientación sobre pruebas desarrolladas por los laboratorios clínicos.(LDT- Laboratory Developed Tests). En su carta de presentación a los comités claves del Congreso, la Agencia se refirió a sus planes para la regulación de los LDT, proponiendo un enfoque basado en el riesgo y que tendrán amplias implicaciones en todos los laboratorios que desarrollan y utilizan LDT.  

Los LDT de “bajo riesgo” estarán sujetas al registro, lista de dispositivos médicos y  requisitos de presentación, mientras que los LDT de “alto y moderado riesgo” tendrán que cumplir requisitos más amplios, incluyendo la aprobación o autorización previa a su utilización y/o comercialización

Página relacionada: N° 196

242- Un caso clínico. Hemorrágia nasal

Peipei Jin, Lijun Qiu, Siguo Hao, Xiangliang Yuan, Lisong Shen. Niña de 3 años con frecuente hemorragia nasal. Clinical Chemistry 2013; 59:5: 746–751.

Departamentos de Laboratorio Clínico y de Hematolgìa, Hospital Xinhua, Facultad de Medicina de la Universidad Shanghai Jiao Tong, Shangai, China

Descripción del caso

Se presentó una niña de 3 años con hemorragias petequiales y hemorragias nasales de repetición. Dos semanas antes había ingresado a un hospital local con hemorragias nasales acompañadas de 2 episodios de vómitos de sangre roja oscura. Los resultados de la evaluación de laboratorio incluyeron: cifra de leucocitos, 8.2_109/l [intervalo de referencia (RI),3 4_109/l a 10_109/l]; hemoglobina, 10.7 g/dl (RI, 11 a 15 g/dl); recuento de plaquetas, 142 _ 109/l (RI, 100 _ 109/l a 300_109/l), tiempo de protrombina, 11.5 s (RI, 9 a 13 s); tiempo parcial de tromboplastina activado, 31.2 s (RI, 26 a 39 s) y fibrinógeno, 2.5 g/l (RI, 2.0 a 4.0 g/l). La paciente fue dada de alta en buenas condiciones después de la inserción de taponamiento nasal. Un día antes del ingreso real, la paciente tuvo hemorragias nasales nuevamente, esta vez, acompañados por 4 episodios de hematemesis y heces negras. En la presentación, no tenía fiebre ni diarrea. No estaba tomando ninguna medicación. La paciente tenía antecedentes de propensión a magulladuras, sangrado de encías de repetición, pero sin hemartrosis. No presentaba antecedentes familiares de hemorragias anormales. En el examen, se veía pálida, con signos vitales normales. Su piel presentaba petequias dispersas. Por otra parte, el examen físico no presentó complicaciones. En el momento de la presentación, los resultados de laboratorio incluyeron lo siguiente: hemoglobina, 6.2 g/dl (RI, 11 a 15 g/dl); recuento de reticulocitos, 6.8% (RI, 0.5% a 1.5%). En la Tabla 1 se muestran otros resultados de laboratorio. Las pruebas in vitro demostraron que las plaquetas de la paciente no se agregaron en respuesta a ADP, epinefrina, ácido araquidónico ni colágeno, pero las plaquetas tuvieron una agregación inducida por ristocetina relativamente normal. Estos hallazgos fueron confirmados en pruebas de repetición. El frotis de sangre periférica no mostró grupos de plaquetas normales. Una evaluación por citometría de flujo demostró una marcada reducción de glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa).

Preguntas para considerar

1. ¿Qué trastornos podrían considerarse en el grupo de trabajo de niños con hemorragia nasal a repetición?

2. ¿Cuáles son las posibles fuentes de variación pre-analítica en las pruebas hematológicas?

3. ¿Cuál es la causa más probable de los resultados observados en este caso?

4. ¿Cuáles son los síntomas y resultados habituales de pruebas de laboratorio asociados con varias causas hereditarias de disfunción´ n plaquetaria?

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241 -Sindrome metabólico y enfermedad renal

Lilach O. Lermanab,, Amir Lermanb. El síndrome metabólico y la enfermedad renal temprana: ¿un eslabón más de la cadena?. Rev Esp Cardiol. 2011;64 (5):358-60. 

El síndrome metabólico (SM) está formado por una agrupación de factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular (CV) y renal que están ligados al sobrepeso, la obesidad y la falta de actividad física1. Incluye las siguientes características: obesidad central (intraabdominal), resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, dislipemia aterogénica, hipertensión y estados proinflamatorios.

Los criterios para el diagnóstico de SM establecidos por el National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) de Estados Unidos  son los que se indican en la Tabla 1. El SM hace que aumente al doble el riesgo de enfermedad CV, eleva a más del triple el riesgo de muerte CV y comporta un incremento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 de aproximadamente 5 veces. La obesidad desempeña un papel central en los mecanismos patogénicos del SM y cuadruplica el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). Los dos principales factores de riesgo de enfermedad renal en estadio terminal, la hipertensión y la diabetes mellitus tipo 2, están ligados al SM y la obesidad. Aemás, el aumento de la incidencia de enfermedad renal en estadio terminal observado a pesar de la reducción de la prevalencia de algunos factores de riesgo CV ha sido paralelo al crecimiento de la prevalencia de la obesidad.

La prevalencia del SM está aumentando hasta alcanzar proporciones epidémicas, no sólo en Estados Unidos y los países desarrollados, sino también en países en desarrollo. Afecta a aproximadamente el 25% de los adultos en Estados Unidos6 y un 20-30% de la población adulta de la mayoría de los países, y continúa aumentando a medida que se incrementan la riqueza, la obesidad, la falta de actividad física y el envejecimiento de la población, con el consiguiente coste significativo de asistencia sanitaria.

Los empleados que presentan un SM generan el doble de costo de asistencia sanitaria que el que comportan los que no tienen ninguno de esos factores de riesgo. Aunque cada uno de los factores de riesgo incluidos en esa constelación podría aumentar de por  la ERC, los estudios realizados han indicado que los componentes del SM actúan de manera sinérgica. El SM es también un importante factor predictivo de disfunción renal temprana y las odds ratio (OR) de la ERC y la microalbuminuria aumentan en proporción al número de componentes del SM presentes. No obstante, por el momento no se ha aclarado el mecanismo que conduce a sus efectos decisivos en el riñón...........

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240- Urianalisis en un ED

Daniel J. Pallin, Clare Ronan, Kamaneh Montazeri, Katherine Wai, Allen Gold, Siddharth Parmar, and Jeremiah D. Schuur.  El análisis de orina en ED. Dificultades en la Interpretación de los resultados. Open Forum Infect Dis. 2014; 1. Department of Emergency Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts

Antecedentes. Los análisis de orina para infecciónes  en tiras reactivas, son ràpidas y tienen bajos costos. Sin embargo, se producen muchos falsos positivos con importantes consecuencias, incluyendo el uso de antibióticos no necesarios. En este trabajo se han evaluado las indicaciones, técnica de recolección y los resultados obtenidos en análisis de orina en la atención de pacientes en un ED (Departamento de Emergencias)

Métodos. Esta investigación fue un estudio prospectivo de resultados de analisis de orina en muestras de pacientes obtenidos de un Departamento de Emergencia (ED)  de un hospital universitario entre el 1 de junio de 2012 y 15 de febrero 2013. Los análisis estadisticos fueron: el  tests t, χ2 tests, y el de regresion logistica multivariable.

Resultados.  En 195 casos incluidos en el estudio, (edad promedio 56 años)  el 70% de los participantes eran mujeres. Hubo síntomas o signos especificos de infección del tracto urinario (ITU) en 74 casos (38%) (lim. del 95%: 31% -45%), síntomas no específicos en 83 casos (43%) (lim 95%: 36% -50%), y sin síntomas o signos de infección urinaria en 38 casos (19%) (lím del 95%: 14% -25%). Las muestras de 137 pacientes se obtuvieron en 78 casos (57% - IC del 95%, 48% -65%) sin haber recibido instrucciones sobre la recogida de orina y sin asistencia particular. La recolección con técnica correcta de toma limpia, fue solamente en  8 casos de 137 casos (6%). La presencia de síntomas o signos no se asociaron con una nueva prescripción de antibióticos, pero los análisis de orina positivo fueron (OR, 4,9; (lim. del 95%: 1,7-14) y los urocultivo positivo (OR: 3,6) (lím. 95%: 1,1-12). De los 36 pacientes que recibieron antibióticos, 10 (28%) (lím. del 95%, 13% -43%) no  presentaban signos o síntomas no específicos.

Conclusiones. Se destaca que en este estudio en un ED de un hospital universitario, los análisis de orina no fueron realizados sobre la base de los síntomas. Una mejorar práctica puede reducir costos, mejorar la eficiencia de la atención, disminuir datos innecesarios que pueden distraer a los profesionales y poner en peligro la seguridad del paciente, disminuir un mal diagnóstico y disminuir la utilización de antibióticos innecesarios.

Introducciòn

La utilización de antibióticos innecesarios causan resistencia en el tratamiento de diarreas por   Clostridium difficile, producen efectos secundarios, y reacciones alérgicas. El tratamiento inadecuado de bacteriuria asintomática ha sido un objetivo de los esfuerzos para mejora  la calidad de la atenciòn, incluidos los los que se realizan para propiciar una mejora de calidad a nivel nacional promulgaa por la Infectious Diseases Society of America.

El problema del tratamiento inadecuado de bacteriuria asintomática bacteriuria se ha estudiado en largo plazo en centros asistenciales, pero en menor medida en los entornos de atención aguda, tales como el ED. Cada año hay 130 millones de visitas a los ED en los EE.UU. lo que representa el 11% de visitas de atención médica ambulatoria y la mitad de los ingresos hospitalarios. Las Infección del tracto urinario (ITU) es la cuarta patología mas frecuente entre las mujeres de ≥ 65 años de edad. El ED se ha identificado como un sitio importante para los administración  de la mayoría de los antibióticos, pero estas consideraciones se aplican a todos los entornos de atención aguda que realizan pruebas de orina................

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239- Encefalitis

Deborah Levenson. El desafío del diagnóstico de la encefalitis. ¿Pueden las nuevas Guías del laboratorio ayudar a los médicos a seleccionar las pruebas más sabiamente? Clinical Laboratory News: 2014; 40 (3)

Aunque la encefalitis todavía es poco frecuente, su incidencia tanto en los Estados Unidos y a nivel internacional es cada vez mayor, junto con un aumento de las enfermedades virales como el herpes, enfermedad del Nilo Occidental, el virus de la encefalitis japonesa y el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas, entre otras causas. Sin embrago al enfrentar esta creciente amenaza, la falta de consenso sobre definiciones de casos, métodos de diagnóstico estandarizados y prioridades para la investigación han bloqueado el progreso en la lucha contra la enfermedad. Como consecuencia, el proceso de diagnóstico de la encefalitis es altamente variable entre los médicos y las instituciones, y con numerosas  pruebas inapropiadas.

Como respuesta, el International Encephalitis Consortium (IEC),  un comité multidisciplinario que comenzó en 2010, ha publicado recientemente una guía completa, que propone definiciones estándar y un algoritmo diagnóstico para la evaluación de niños y adultos con sospecha de encefalitis en todo el mundo (Clin Infect Dis 2013; 57: 1114-1128). "Anticipamos que este algoritmo puede llevar a racionalizar la utilización de la prueba en los casos de sospecha de encefalitis", dijo el primer autor de la guía, Arun Venkatesan, MD, PhD, profesor asistente de neurología y director del Centro de encefalitis en la Universidad Johns Hopkins Universidad de Baltimore.

Tomando nota de la desesperación de los médicos para ayudar a los pacientes en estado crítico y resaltando el uso inadecuado de numerosas pruebas, el autor principal de la guía, Carol Glaser, MD, dijo que el documento puede aumentar el papel de los bioquímicos clínicos, que son a menudo "la voz de la razón", con el consejo de médicos que asesoran sobre los ensayos  conveniente para los pacientes con encefalitis. Glaser es el jefe de la Sección de Encefalitis y de Investigaciones Especiales del California Department of Public Health (CDPH) y ex investigador principal del California Encephalitis Project, una asociación entre el CDPH y los U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Las Guías de orientación sobre Encefalitis, continúa sumida en el misterio, sus causas mal definidas y de progreso impredecible. Una gran cantidad de virus, bacterias y enfermedades autoinmunes puede conducir a la inflamación del cerebro, pero más de la mitad de las veces, el culpable exacto sigue siendo desconocido. Los síntomas de la encefalitis de la fiebre, van desde el dolor de cabeza, confusión y convulsiones, debilidad severa, hasta incluso la incapacidad del lenguaje. Esta patología tiene una mortalidad desproporcionada en los muy jóvenes y los ancianos, que a menudo se encuentran entre los pacientes más enfermos, y que languidecen durante meses en las unidades de cuidados intensivos. Los médicos se desesperan para mantener a estos pacientes muy enfermos entre pacientes que sobreviven con discapacidades graves de encefalitis, o peor aún, la preocupante gran proporción  que mueren por la enfermedad.

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238- Monitoreo de inmunosupresores

Inmunosupresión Individualizada: ¿Existe un Papel para los Biomarcadores? Moderador: Gunnar Brandhorst,y Michael Oellerich. Expertos: Merce Brunet, Richard Kowalski , Alexander Vinks,  Pierre Wallemacq. Clinical Chemistry 57:3376–382 (2011).

El monitoreo de fármacos terapéuticos (TDM) de fármacos inmunosupresores ha evolucionado en las ùltimas décadas. El uso de cromatografía liquida-espectrometría de masas, por ejemplo proporciona una cuantificación  sólida y altamente especifica en el laboratorio clínico. Sin embargo la medición de concentraciones de fármacos inmunosupresores, aun cuando son aplicadas de manera exacta y precisa, no refleja suficientemente el efecto de los fármacos aplicados en células inmunes, debido a la considerable variación interindividual en la sensibilidad de la supresión de la función inmune. El rechazo crónico irreversible al injerto y los efectos colaterales a largo plazo de la terapia de inmunosupresión son aún mayores, limitado con factores en la medicina de trasplantes. En este contexto, los biomarcadores farmacodinámicos (PD) son una clave potencial para una mayor optimización de la terapia por inmunosupresores.

Los efectos de PD de fármacos inmunosupresores pueden ser evaluados con la ayuda de un creciente           nùmero de diferentes biomarcadores. Para alcanzar una inmunosupresión individualizada, estos biomarcadores podrían ser útiles en aspectos como: la minimización de terapia inmunosupresora, la optimización de regímenes multi-droga que toma en cuenta los efectos sinérgicos y antagónicos de fármacos inmunosupresores, o aún la identificación de pacientes operacionalmente tolerantes después del trasplante de un órgano sólido. 

En esta publicaciòn, 4 líderes expertos en el campo del monitoreo con PD de fármacos inmunosupresores comparten sus pensamientos en cuanto a los requerimientos analíticos y clínicos, así como la utilidad de los biomarcadores individualizados.

Preguntas:

1) Desde su perspectiva, ¿cuáles son los requerimientos para un biomarcador ideal para la individualización de terapia inmunosupresora, e.g., después de un trasplante de órgano solido?

2) ¿Cuáles biomarcadores propondrían ustedes como candidatos para alcanzar una inmunosupresión individualizada?

3) Hay diferentes campos de aplicación que han enfatizado biomarcadores individuales, e.g., identificación de pacientes operacionalmente tolerantes, asì como la estratificación de riesgo tanto para infección como rechazo. ¿En cuál de estos campos tienen los biomarcadores una oportunidad de tener impacto?

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237- Monitoreo drogas terapéuticas

A. Aldaza, R. Ferriolsb, D. Aumentec, M.V. Calvod, M.R. Farree, B. Garcíaf, R. Marquésg, P. Mash, B. Portai , M. Outedaj y D. Soyk, Grupo PK-Gen de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Revisión Rev. Farm Hosp. 2011; 35(6): 326-339. 

Resumen 

La determinación de las concentraciones plasmáticas de antiepilépticos para el tratamiento y profilaxis de la epilepsia es una de las estrategias que permiten mejorar los resultados clínicos, reduciendo los efectos adversos y aumentando la efectividad. El objetivo de este artículo es revisar los aspectos básicos en la determinación de los antiepilépticos mediante un documento de consenso realizado y avalado por el grupo de trabajo de farmacocinética y farmacogenética de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (Gpo.PK.gen).-Elsevier España, S.L.

Introducción

La monitorización farmacocinética de los antiepilépticos tiene como objetivo principal la optimización del tratamiento a partir del estudio de las concentraciones del fármaco en las matrices biológicas. La individualización de la posología no es tarea fácil, debido a la presencia de factores como: a) la amplia variabilidad farmacocinética interindividual de los fármacos antiepilépticos; b) el empleo de estos fármacos como profilaxis para el control de las crisis epilépticas a largo plazo, y c) no haber definido ninguna relación entre la eficacia y algún marcador biológico que ayude a la toma de decisiones.

Es evidente que el tratamiento de la epilepsia se ha beneficiado de la determinación de las concentraciones séricas de los tratamientos. La elevada variabilidad inter e intra-individual, la correlación entre las concentraciones séricas y el efecto, las interacciones farmacológicas, etc., aconsejan la individualización de la terapia antiepiléptica mediante su determinación farmacocinética. No obstante, la «popularización» de estas técnicas ha llevado, en ocasiones, al uso incorrecto de la determinación, utilizándose en situaciones injustificadas que pueden ocasionar molestias al paciente o provocando ajustes incorrectos de dosis al equiparar el intervalo óptimo de las concentraciones séricas de un fármaco con el intervalo de normalidad, lo que reduciría, en estas situaciones, la eficiencia de los tratamientos.

El objetivo de este artículo es revisar los aspectos básicos en la determinación de los antiepilépticos mediante un documento de consenso realizado y avalado por el grupo de trabajo de farmacocinética y farmacogenética de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (Gpo.PK.gen)..................

Farmacos involurados en este estudio: Carbamacepina, Etosuximida, Fenobarbital, Fenitoína, Gabapentina, Lamotrigina, Levetiracetam, Oxcarbamacepina, Primidona, Tiagabina, Topiramato, Ácido valproico, Vigabatrina, Zonisamida.

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236- Caso clínico. T. en suprarrenal

Andrew S. Davison, Stewart J. Pattman, Robert D.G. Neely, Richard Bliss, y Steve G. Ball, Un tumor de 12 cm sin síntomas y con resultados de laboratorio normales. Clinical Chemistry 2013; 59:11:1561–1566.

Descripción del caso

Un hombre de 60 años se presentó a su médico de cabecera con dolencias de indigestión y síntomas similares a la gripe. Los resultados de un examen clínico realizado fueron normales. La única anomalía detectada en las investigaciones bioquímicas y de hematología de rutina fue un aumento en la concentración de la fosfatasa alcalina en suero (131 u/l; intervalo de referencia 35 a 120 u/l). Teniendo en consideración su molestia abdominal, se indicó al paciente la realización de una ecografía abdominal, que demostró un tumor quístico de 12 cm en el área del riñón izquierdo. Otras técnicas de diagnóstico por imagen con tomografía computarizada sugirieron que el tumor surgió de la glándula suprarrenal izquierda. Los antecedentes médicos del paciente destacaron hipertensión, que se controló con 8 mg de Candesartan una vez por día. El paciente no informo dolores de cabeza, palpitaciones ni diaforesis. Imágenes frontales (A) y transversales (B) muestran un tumor de 12 cm en la glándula suprarrenal izquierda (Fig.1). Se indicó al paciente la realización de estudios adicionales. Se midió el nivel de metanefrinas sin plasma (PMet). Los resultados iniciales demostraron un aumento marginal de normetanefrina en plasma (NMN) y metanefrina (MN) que no diagnosticaron feocromocitoma (FCC) Las mediciones de PMet se repitieron con una muestra de plasma separada y se midió la MN  en orina total fraccionada la UMet en una muestra obtenida en orina de 24 h acidificada. Los análisis de orina y plasma coincidieron, con un aumento marginal de NMN. El paciente no estaba tomando medicamentos conocidos que causen un aumento fisiológico de PMet.

NR: Candesartan: antagonista de los receptores de angiotensina II- (anti.hipertensivo)

Preguntas para considerar

1. ¿Cómo deberían interpretarse los aumentos marginales en MN y cómo se les debería realizar el seguimiento?

2. ¿Cuál sería la mejor manera de integrar las características clínicas, radiológicas y bioquímicas de los tumores suprarrenales?

3. ¿Cómo afectan las condiciones de las muestras y los medicamentos a las concentraciones de MN y NMN?

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235- Validación CA 125

Ulf-Håkan Stenman. Validaciòn de marcadores serios en el monitoreo del càncer. Clin.Chem 2013;1 :4-5 

Department of Clinical Chemistry Biomedicum, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland.

La mayoría de los marcadores tumorales séricos disponibles hoy en día fueron introducidos hace décadas y se aplicaron en el uso medico sin una evaluación rigurosa  clínica. Los marcadores tumorales se utilizan principalmente para el control de la respuesta a la terapia y para facilitar la detección temprana de una recaída. Muchas organizaciones han publicado directrices sobre el uso de los marcadores tumorales, pero la mayoría de las recomendaciones no están basadas en ensayos prospectivos aleatorizados. 

En esta edición del Clinical Chemistry, el European Group on Tumor Markers presenta directivas (MONITOR) para el diseño de los estudios sobre la validez de los marcadores tumorales para el seguimiento de serie de pacientes con cáncer, con el objetivo de mostrar si dicha monitorización mejora los resultados, en comparación con otros métodos utilizados habitualmente. Se requieren guías porque el uso de marcadores séricos es variable y no necesariamente basado en la evidencia.

La necesidad de validar el uso de marcadores tumorales se demostró en la reciente evaluación del antígeno del cáncer 125 (CA125) en evaluaciones para el seguimiento de pacientes con cáncer de ovario . La validez de esta práctica generalmente aceptada fue investigado en un estudio que cumplió la mayor parte de los criterios establecidos en las directrices del MONITOR. En el estudio fueron incluidos 1.442 pacientes con cáncer de ovario que habían logrado la remisión completa de acuerdo a concentraciones normales de CA125 después de someterse a la quimioterapia basada en platino.

Los pacientes fueron controladosen forma rutinaria cada 3 meses, tanto por el ensayo de CA125 y por métodos clínicos y de imagen. Los pacientes con concentraciones de CA125 superior a dos veces el límite superior de referencia fueron asignados al azar ya sea en un grupo que recibió quimioterapia de segunda línea o un segundo grupo que fue tratado sólo cuando se observó otra evidencia de recidiva. No hubo diferencia en la supervivencia entre los grupos, lo que sugiere que la terapia antes de recurrencia no mejora los resultados. 

Sin embargo, el estudio ha sido criticado por varias razones, entre ellas que el límite para un cambio en la concentración de CA125 no era la óptima, y las nuevas terapias comenzaron a utilizarse en uso rutinario durante el estudio.

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