333- Anemias

Vijay G. Sankaran, Mitchell J. Weiss.  Anemia:  Avances en los mecanismos moleculares y terapèuticos. Nat Med. 2015 Mar; 21(3): 221–230. Division of Hematology, Children’s Hospital, Harvard Medical School, Boston,  Broad Institute of MIT and Harvard, Cambridge, Massachusetts, USA.

Resumen

La anemia es una fuente importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. En este artículo revisamos los últimos conocimientos sobre cómo se producen los glóbulos rojos, los mecanismos patogénicos subyacentes, diversas formas de anemia, y nuevas terapias derivadas de estos hallazgos. Es probable que estos nuevos conocimientos, provenientes principalmente de estudios científicos básicos, contribuyan en gran medida a la comprensión de las formas con frecuencia debilitantes de la anemia y la capacidad de tratar a los pacientes afectados. Las principales enfermedades en todo el mundo que pueden beneficiarse de los nuevos avances incluyen las hemoglobinopatías (β-talasemia y anemia de células falciformes), los trastornos genéticos raros de la producción de glóbulos rojos, y las anemias asociadas con la enfermedad renal crónica, la inflamación y el cáncer. Nuevos enfoques de tratamiento prometedores incluyen fármacos que se dirigen a las vías recientemente investigadas en la producción de glóbulos rojos, el metabolismo del hierro, y la expresión de genes de globina fetal, así como terapias de genes, usando vectores virales mejoradas y tecnologías de edición del genoma de nuevo desarrollo.

Introducción

La Anemia, definida como una cantidad disminuida de glóbulos rojos o eritrocitos circulantes (GRCs), es una fuente importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Estudios epidemiológicos recientes sugieren que un tercio de la población mundial se ve afectada, con una considerable morbilidad y mortalidad, especialmente en los niños.  Gran parte de esta patologìa se debe a causas nutricionales, infecciosas, y sistémicas, incluyendo la deficiencia de hierro, la malaria, la esquistosomiasis y la enfermedad renal crónica.  Los desórdenes genéticos de la hemoglobina , incluyendo la enfermedad de células falciformes  y la talasemia, son también causas comunes de la anemia clínicamente significativa, sobre todo entre los niños.

Estudios recientes han producido importantes conocimientos sobre los mecanismos moleculares de la homeostasis normal del GRC y cómo estos procesos se van agravando en las enfermedades. Estos esfuerzos han generado nuevos enfoques terapéuticos y nuevos fármacos, que ahora están siendo examinados en los ensayos clínicos. En este artículo revisamos estos estudios, haciendo hincapié en la forma en que la investigación de la biología básica de la anemia puede generar nuevos hallazgos de relevancia clínica.

Eritropoyesis normal y fisiopatología de anemias comunes

Los adultos humanos sanos producen aproximadamente 2 millones de glóbulos rojos cada segundo a través de un proceso coordinado que comienza con las células madre y Celulas Progenitoras Hematopoyéticas Multipotenciales (CPHMPs). Estudios recientes en ratones sugieren rutas alternativas  diferenciales para las CPHMPs mediante las cuales los eritroides y megacariocítos      (células productoras de plaquetas) se produce antes de lo que se creía en la jerarquía hematopoyética. Otros nuevos estudios en ratones, sugieren que son los progenitores multipotenciales y el linaje comprometido, en lugar de las células madre hematopoyéticas, las que pueden soportar la carga durante la mayor salida a largo plazo de las células sanguíneas diferenciadas en condiciones estables. Si esto es verdad, aunque en el  ser humano aún no se ha establecido, estos hallazgos sugieren que la eritropoyesis nativa no se puede producir a través de una serie de diferenciación de etapas fijas, sino más bien, a través de múltiples vías que están regulados en los niveles de compromiso de linaje y la diferenciación. Esta complejidad y la desviación de los modelos estándar en la diferenciación es importante tener en cuenta al considerar la fisiopatología de diversas formas de anemia y terapias emergentes...................

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332- Trombosis venosa

Philip Wells,  David Anderson. American Society of Hematology . El diagnóstico y el tratamiento del tromboembolismo venoso. Hematology 2013; 457-463. Department of Medicine, University of Ottawa, the Ottawa Hospital Research Institute, Otawa-CA, Department of Medicine, Dalhousie University and Capital Health, Halifax, 

Resumen

El tromboembolismo venoso (TEV) es una condición común que puede dar lugar a complicaciones como el síndrome posflebítico, la hipertensión arterial pulmonar crónica y la muerte. El enfoque para el diagnóstico ha evolucionado a lo largo de los años y estableciò una estrategia algoritmica que combina la probabilidad pretest, dímero-D y el diagnóstico por imagen, lo que  permite ahora una investigación segura, conveniente y rentable de los pacientes. Los pacientes con baja probabilidad pretest y un dímero D negativo son excluido de la  TEV sin necesidad del analisis por imágenes. La base del tratamiento de la TV es la anticoagulación, mientras que las intervenciones como trombólisis y filtros en la vena cava inferior, se reserva solo para situaciones especiales. La heparina de bajo peso molecular ha permitido el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda con un considerable ahorro de costos para el sistema sanitario. Los pacientes con TEV-malignidad asociada recurrente, han disminuido si son tratados con heparina de bajo peso molecular a largo plazo. El desarrollo de los nuevos anticoagulantes orales simplifica aún más el tratamiento. La duración de la anticoagulación está influenciada principalmente por las causa subyacente de la TEV (ya sea provocado o no) y la consideración del riesgo de hemorragia mayor. Las pruebas para trombofilia genética y adquirida puede proporcionar mayor control sobre la causa de una primera trombosis venosa profunda idiopática, pero la evidencia que vincula a la mayoría de las trombofilias a un mayor riesgo de trombosis recurrente es limitado.

Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), es el tercer trastorno cardiovascular más común, que tiene una incidencia anual estimada de 0,1% y que afecta entre el 2% y el  5% de la población. Aproximadamente el 20% de los pacientes con EP morirá antes del diagnóstico o en el primer día. Para aquellos que sobrevive más de 1 día, hasta un 11% pueden morir en los primeros 3 meses, incluso con el tratamiento adecuado, aunque muchos de estos pacientes sucumben por comorbilidades asociadas con TEV (por ejemplo, cáncer), más que por el mismo PE.  A largo plazo las complicaciones de TEV (40% de los casos) incluyen el síndrome posflebítico después de la TEV(1% de los casos) y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. después de la PE (4% de los casos). La terapia anticoagulante trata con eficacia los síntomas y disminuye el riesgo de TEV recurrente, sin embargo, su uso aumenta el riesgo de hemorragia mayor, que puede ser mortal hasta en el 25% de los casos.  Dado los pobres resultados obtenidos con los pacientes con TEV y los riesgos de hemorragia importante asociado con la terapia anticoagulante, es clave la oportuna y precisa estrategia diagnóstica  que este disponibles para encuadrar correctamente TEV cuando ello ocurra y para descartar con seguridad cuando esta patología este ausente. Esta revisión ofrece una visión general sobre el estudio de la  sospecha de TEV, incluyendo el diagnóstico y el tratamiento inicial............

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Dia del Jubilado Bioquímico

El 29 de octubre, se conmemora el "Día del Jubilado Bioquímico", dispuesto por Resolución del Directorio en el año 1993, para evocar la ceremonia en la que la CAJA acordó las dos primeras jubilaciones a los doctores Carlos Rómulo Giúdice y Pedro Ángel Maccarini, lamentablemente fallecidos.

La palabra jubilación tiene un origen hebreo y otro latino. En el primer caso la ley de Moisés, establecía que una vez cumplidos los 49 años (siete veces siete) debía celebrarse una fiesta -el yobel- para dedicarse a reflexionar, meditar y volver a la esencia de la vida con gozo y alegría. Al año siguiente, se dedicaría a disfrutar "con júbilo" de lo que se había conseguido. Esto dio lugar al término latino jubilatio, que significa gozo, alegría, júbilo.

Esta fecha, tan significativa y entrañable para nuestra Institución, dio motivo para que los integrantes del Directorio reafirmaran, una vez más, las expresiones de cordial afecto para todos nuestros colegas jubilados esperando que la antigua esencia del jubilatio siga siempre vigente.

El Directorio
Caja de Previsión Social para Bioquimicos de la Provincia de Buenos Aires
Av. 44 Nº 788 (1900) La Plata - Tel.: (0221) 421-2422 / 425-8297

331- Anticoagulantes no-Vitamina K

Adam Cuker, Deborah M. Siegal, Mark A. Crowther, David A. García.  Medición de la actividad de anticoagulantes orales no-vitamina K. Elsevier, Clinical Key-JACC Journal of the American College of Cardiology 2014; 64 (11): 1128-39, American College of Cardiology Foundation. Department of Medicine and Department of Pathology and Laboratory Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania  Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.  Department of Medicine, University of Washington, USA

Resumen:   Los anticoagulantes orales no-Vitamina K (NOACs) no requieren monitoreo de rutina del laboratorio clìnico. Sin embargo, la medición en el laboratorio puede ser aconsejable  en determinadas situaciones y en poblaciones especiales. El objetivo de este estudio fue revisar en forma sistemati y resumir la evidencia actual con respecto a la medición en el laboratorio de la actividad anticoagulante del:  dabigatrán, rivaroxaban y apixaban .

Métodos:  Se realizaron búsquedas en PubMed y Web of Science de aquellos estudios que reportaron una relación entre los niveles de fármaco del dabigatrán, rivaroxaban y apixaban y los resultados de ensayo de coagulación. La calidad del estudio se evaluó utilizando QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2).

Resultados:  Se identificaron 17 estudios para dabigatrán,  15 de rivaroxaban, y  4 para apixaban. Para el dabigatrán, un tiempo normal de trombina excluìan las concentraciones de fármacos clínicamente relevantes. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y el tiempo de protrombina (TP) son menos sensibles y pueden ser normales en los niveles de drogas mínimas. El tiempo de trombina diluida (R² = 0,92 a 0,99) y el ensayos con el Ecarin Clotting Tme (ECT) (R² = 0,92 a 1,00) muestran una excelente linealidad con  concentraciones de fármaco en nivel terapèutico y pueden ser utilizados para la cuantificación de drogas. Para rivaroxaban y apixaban, la actividad del factor anti-Xa es lineal (R² = 0,89 a 1,00) sobre un amplio rango de niveles de fármaco y puede ser utilizado para la cuantificación de drogas. Actividades indetectable del factor anti-Xa excluye probablemente que las concentraciones de fármaco sean clínicamente relevantes. El PT es menos sensible (especialmente para apixaban); un PT normal puede no excluir a niveles clínicamente relevantes.  El TTPA demuestra insuficiente sensibilidad y linealidad para la cuantificación.

Conclusiones:  El dabigatrán, rivaroxaban y apixaban presentan efectos variables en los ensayos de coagulación. La comprensión de estos efectos facilita la interpretación de los resultados de la prueba en los pacientes tratados con NOAC. Se necesita más información sobre la relación entre los niveles de fármaco y los resultados clínicos.

Introducciòn

El dabigatrán etoxilato, que es un profármaco oral  inhibidor directo de la trombina, el  dabigatrán y los inhibidores directos orales del factor Xa, rivaroxaban y la apixaban han sido aprobados en los Estados Unidos, Europa y Canadá para prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FA-no valvular). También tienen licencia de forma variable para el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV) y para la prevención de TEV post cirugía ortopédica mayor (MOS) en ciertas jurisdicciones. En este trabajo nos referimos en forma general a estos agentes  como anticoagulante orales no-vitamina K (NOACs). Los sinónimos preferidos por otros investigadores son: agentes de acción directa orales anticoagulantes   o agentes anticoagulantes orales diana específico .

A diferencia de la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K (AVK), los NOACs se administran en dosis fijas y no requieren monitoreo de rutina de laboratorio.  Sin embargo, la medición de su actividad anticoagulante puede ser necesaria en casos clínicos especiales como el sangrado, situaciones pre-operatorias, estado avanzado de una trombosis, sospecha de sobredosis por incumplimiento de la orden medica,  interacciones con otros medicamentos y en determinadas poblaciones de pacientes con sobrepeso corporal, ancianos y casos de insuficiencia renal en los que existe un riesgo de acumulación del fármaco. La evaluación del efecto anticoagulante también puede ser importante en los pacientes con FA-no valvular por accidente cerebrovascular isquémico agudo antes de la administración de la terapia trombolítica.......

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330- Estudio de caso clínico: ictericia crónica en lactantes

Sanjiv Harpavat, Sridevi  Devaraj, Milton J. Finegold. Estudio de caso clínico. Un lactante con ictericia crónica y resultados normales en la medición de bilirrubina directa del recién nacido. Clinical Chemistry 2015; 61(2): 330–334. Department of Pediatrics;  Department of Pathology, Baylor College of Medicine and Texas Children’s Hospital,  Houston, TX. 

Preguntas a considerar

1) ¿Cuál es la diferencia entre la “bilirrubina directa  neonatal”, “bilirrubina directa” y “bilirrubina conjugada”?  2) ¿Cómo se deberían establecer  los intervalos de referencia?   3) ¿Por qué son diferentes los intervalos de referencia de las 3 pruebas presentadas en la  Tabla 1 ?- (Ver en el articulo completo)

Descripción del caso

Un lactante de 54 días de edad, de ascendencia asiática se presentó con ictericia. Inicialmente, presentaba  una  coloración amarilla unas semanas después de nacer. Su pediatra recomendó en primer lugar aumentar la exposición a la luz solar. En las posteriores consultas, el  pediatra recomendó  suspender el  amamantamiento. A pesar de estas intervenciones, la ictericia del lactante persistía y sus heces se volvieron de color pálido.  A los 52 días de vida se le realizó una medición de bilirrubina sérica y la concentración informada de “bilirrubina directa” era de  5.54 mg/dl (intervalo de referencia 0.0–0.4 mg/dl); ello  requirió una derivación inmediata. 

A su llegada los resultados de la exploración física y la evaluación del lactante coincidieron en esencia con el diagnóstico de atresia biliar (AB).  Este presentaba una ictericia marcada, con una “bilirrubina conjugada” de 4.7 mg/dl (intervalo de referencia, 0.0–0.2 mg/dl),  así como un aumento en la actividad del aspartato aminotransferasa, la  alaninoaminotransferasa y la gama-glutamiltransferasa. 

Por lo demás, el  lactante parecía sano y además presentaba 2  exámenes neonatales con resultados dentro de los intervalos de referencia, lo que volvía improbables problemas de infeccion o metabólicos. Asimismo, la determinación de inhibidores de proteasa, la radiografía de tórax y el ultrasonido abdominal no demostraron anomalías, lo que cuestionaba otras causas hepáticas, como la enfermedad de 1alfa-antitripsina, el síndrome de Alagille o el quiste coledociano.

Sin embargo, se observó un resultado de laboratorio no compatible con la AB que era la concentración de bilirrubina conjugada del recién nacido, informada como “bilirrubina directa neonatal”. En nuestra experiencia, los lactantes al nacer con AB presentan concentraciones de bilirrubina conjugada o directa neonatal que superan el intervalo de referencia del hospital . Por el contrario, este lactante presentaba una concentración de “bilirrubina directa neonatal” informada de 0.5 mg/dl a los 52 dias de nacer, que se encontraba dentro del intervalo  de referencia informado del hospital de 0.0–0.6 mg/dl.

La medición de la bilirrubina se realizó con un analizador Vitros y el intervalo de referencia se obtuvo del fabricante tomando como base “40 recién nacidos aparentemente sanos” ………………………….

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329- Drones trasportando muestras de pacientes

Timothy K. Amukele, Lori J. Sokoll, Daniel Pepper, Dana P. Howard Jeff Street. Editor, Pal Bela Szecsi.  ¿Pueden los  sistema aéreos no tripulados (drones) ser utilizados para el transporte de muestras de pacientes de Química, Hematología y Coagulación ? PLoS One. 2015; 10(7). Department of Pathology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, United States of America. Clinical Core Laboratory at Infectious Diseases Institute, Makerere University-Johns Hopkins University, Kampala, Uganda. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan, United States of America. NextGen Aeronautics, Torrance, California, United States of America. Gentofte University Hospital, Denmark

Antecedentes

Los Sistemas Aereos  No Tripulados  (Unmanned Aerial Systems-UAS o drones) se  podrían utilizar para el transporte de rutina de muestras de pacientes que deban ser procesadas en el laboratorio de diagnóstico clínico. Hasta el presente, no hay ningún estudio publicado sobre el impacto del transporte de  los UAS en los materiales para las  pruebas  de laboratorio

Métodos

Se  obtuvieron de una sola extracción, 3 pares de muestras  en 56 voluntarios adultos  (336 muestras en total). Un par de muestras se mantuvo en el laboratorio y dos pares fueron llevados al campo de vuelo de los cuales uno permanecio en tierra y el otro par se destino para hacer la prueba de vuelo. Todas las muestras se distribuyeron para hacer ensayos de química clínica, hematología y coagulación. Los vuelos en el UAS se realizaron en una serie de circuitos entre 6 y 38 minutos.  Los resultados se evaluaron mediante métodos estadísticos, así como se tomo en cuenta el criterio de cuatro evaluadores clínicos, académicos y reguladores  del area de salud.

Resultados

Los resultados obtenidos en  los pares de muestras que volaron y las que permanecieron en el campo de vuelo fueron similares para los 33 analitos analizados. Los desvíos  fueron menor del 10% y las intercepciones menores del 13% en todos los analitos. Las comparaciones de Bland-Altman mostró una diferencia promedio de 3,2% para la glucosa y menor del 1% para los otros analitos.  Sólo el bicarbonato no cumplía con los más estrictos criterios de calidad del Royal College of Pathologists of Australasia Quality Assurance Program, atribuida principalmente a una  menor precisión  más que a un desvío. No hubo diferencias significativas entre los CVs (analíticos) obtenidos en el laboratorio y los de las muestras que permanecieron en tierra y las que volaron.  Sin embargo los CVs de los resultados obtenidos por pares de muestras fueron ligeramente superiores en las muestras testeadas. La concordancia global, basada en la estratificación clínica (normal vs anormal), fue del 97% y la duración del vuelo no tuvo impacto en los resultados.

Conclusiones

El transporte de muestras de laboratorio a través de pequeñas UAS no afecta  la exactitud en los resultados de las pruebas de rutina de  química clinica, hematología y coagulación a pesar de  que se observó menor precisión en los resultados de algunos de los analitos testeados.

Introducciòn

Los Sistemas No Tripulados Aéreas (UAS), coloquialmente conocidos como drones, son aviones sin piloto humano  a bordo. El 1 de diciembre  de 2013 Amazon presentó al mundo la idea de drones civiles  distribuyendo sus productos cuando su director general los dio a  conocer  por TV en vivo. Si bien los UAS no son algo nuevo, debido a su enorme costo fueron inicialmente utilizados ampliamente a partir de los  90s  principalmente por las fuerzas armadas. Pero recientes avances en su tecnología han permitido la aplicación de sensores de alta calidad y bajo precio, ampliando considerablemente la disponibilidad y utilidad potencial de los UAS.  Estos nuevos usos, pueden ser entre otros el transporte de pequeño  muestras, como las que se obtienen en el laboratorio de diagnóstico clínico.

El transporte de muestras biológicas, ya sea por aviones, trenes o coches, se utiliza ampliamente tanto en entornos de alto y bajos  recursos . La mayoría de los muestras biológicas en USA se obtienen en consultorios médicos o clínicas que tienen pequeños laboratorios de rutina  con una limitada lista de pruebas que pueden realizar.  Por lo tanto el resto de esas muestras deben ser transportadas a grandes y mas complejos laboratorios para proporcionar los resultados  necesarias para la atención clínica. Para ilustrar esto, se debe decir que  hay aproximadamente 244.000 punto de atención laboratorial en los Estados Unidos. En 2006, los consultorios  médicos y otros pequeños establecimientos no hospitalarios representaron cerca del 75% del número total de lugares de atención, aunque ello representó solo el 13% de las pruebas solicitadas…......

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328- Troponina e isquemia cardiaca

Chiara Melloni, Matthew T. Roe. Troponina cardíaca y estratificación del riesgo en la cardiopatía isquémica. N Engl J Med 2015; 373:672-674.  Duke Clinical Research Institute (C.M., M.T.R.) and Duke University Medical Center (M.T.R.), Durham, NC.

Editorial

Inicialmente los ensayos de troponina cardíaca de primera y segunda generación, demostraron una mejor  precisión diagnóstica del infarto agudo de miocardio y mediante una identificación más precisa de la necrosis miocárdica han mejorado la estratificación del riesgo de pacientes con síntomas isquémicos sospechosos, . En la primera definición universal de infarto de miocardio, publicado en 2000, se establecieron niveles de corte  para establecer el diagnóstico de infarto de miocardio en un paciente con sospecha de isquemia miocárdica. De manera similar, las directivas para la angina inestable y sin elevación del segmento ST infarto de miocardio en los Estados Unidos y Europa incorporó la prueba de troponina cardíaca como una recomendación clave para la estratificación del riesgo inicial de los pacientes con síndromes coronarios agudos sospechosos. Posteriormente los análisis de laboratorio en las evaluaciones clínicas de pacientes con  síndromes coronarios agudos han demostrado que los  niveles elevados de troponina cardíaca parecen beneficiar las nuevas estrategias de tratamiento como los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y los inhibidores  purinérgico (P2Y 12). 

Como la definición universal de infarto de miocardio ha evolucionado, la exactitud del mismo y la precisión de la estratificación del riesgo de pacientes con síndromes coronarios agudos sospechosos han mejorado gracias al desarrollo de ensayos de troponina de alta sensibilidad que puede detectar niveles muy bajos en  circulación de estos marcadores. Aunque el uso de ensayos de troponina de alta sensibilidad puede contribuir a una detección más rápida del infarto de miocardio en el contexto apropiado, ha habido un considerable grado de incertidumbre y confusión sobre el uso y la interpretación de estos ensayos. 

La tercera definición universal del infarto de miocardio ha reconocido varias condiciones, incluyendo los síndromes coronarios agudos, que pueden conducir a un aumento en los niveles de troponina de con pruebas de alta sensibilidad, pero el dilema que existe actualmente se relaciona con el uso y la interpretación de los valores de troponina de alta sensibilidad en pacientes con cardiopatía isquémica estable que no tienen síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo. …….

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327- Copeptina en el IAM

Sebastian Johannes Reinstadler, Gert Klug, Hans-Josef Feistritzer, Bernhard Metzler, and Johannes Mair.  Prueba de copeptina en el infarto agudo de miocardio: ¿lista para su uso rutinario? Review Article. Hindawi PC. Disease Markers; 2015: Article ID 614145. Department of Internal Medicine III, Cardiology and Angiology, Medical University of Innsbruck, Austria

Resumen

La sospecha de infarto agudo de miocardio es una de las principales causas de ingreso a los servicios de urgencias. En la última década, los biomarcadores revolucionaron el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sospechosos. Además de su ayuda fundamental en el diagnóstico oportuno, los biomarcadores proporcionan información adicional para la estratificación del riesgo. Las Troponinas cardíacas I y T son los marcadores más sensibles y específicos de lesión miocárdica aguda. No obstante, con el fin de superar las limitaciones de estos marcadores, están siendo investigados extensivamente nuevos biomarcadores candidatos. La Copeptina, un péptido estable derivado del precursor de vasopresina, surgió como un biomarcador prometedor para la evaluación de sospecha de infarto agudo de miocardio. En esta revisión, resumimos la evidencia disponible actualmente para la utilidad de la Copeptina en el diagnóstico y el riesgo de estratificación de los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio en comparación con los biomarcadores de rutina.

Introducciòn

En las últimas décadas el descubrimiento del biomarcador troponina cardiaca (cTn), así como su introducción como una prueba en la rutina clínica ha sido uno de los avances más importantes en la evaluación de pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM).  Hoy en día, la cTn juega un papel clave en el manejo de pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) . Se logró   una mejoría clínicamente relevante en la sensibilidad de cTn en una etapa temprana  de diagnóstico con la introducción de las cTn de alta sensibilidad . A pesar de estos avances, sigue existiendo un período  ciego muy temprano después de la aparición de los síntomas. Por lo tanto, se requiere en los pacientes con sospecha de IAM, una medición inicial y otro a las 3 horas después todavía se requiere cuando se utilizan estos ensayo. Los esfuerzos continúan para descubrir nuevos biomarcadores que permite una resolución confiable y precoz  del IAM y por lo tanto una reducción de los ingresos hospitalarios innecesarios. Además de su papel fundamental como herramienta de diagnóstico, la cTn ofrece también información para la evaluación de riesgos en el marco de los SCA y muchas otras enfermedades cardíacas y no cardíacas. Otros biomarcadores prometedores para la estratificación de riesgo son los péptidos natriuréticos (PN) y  la  proteína C-reactiva de alta sensibilidad.................... 

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326- Integración equilibrio acido-base y electrolitos

Editor, Julie R. Ingelfinger. Autor, Julian L. Seifter. Integración de trastornos ácido-base y electrolitos. N Engl J Med 2014; 371:1821-1831. Renal Division, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Boston, MS. USA

Resumen

Esta revisión describe un método para analizar los trastornos ácido-base que incorpora puntos de vista del modelo tradicional centrado en el bicarbonato y del modelo de Stewart (o ion-fuerte). El equilibrio ácido-base y la homeostasis del electrolito están conectados íntimamente a nivel celular y en los trastornos clínicos. En este artículo se hace hincapié en la integración de los principios de balance de masa y  electroneutralidad , que son un lugar destacado en el modelo de iones fuertes (también conocido como el modelo físico-químico), para la interpretación de los fenómenos ácido-base. La mayoría de las anormalidades ácido-base pueden ser diagnosticados y pueden  interpretarse con el uso del enfoque tradicional. ¿Por qué entonces se debe incorporar la  teoría de iones en la enseñanza sobre el equilibrio ácido-base? Aunque el modelo de Stewart no es principalmente una expresión matemática de una realidad confirmada, es relevante porque es un poderoso medio que puede arrojar luz sobre un sistema biológico importante.  Se incluyen en este artículo varias viñetas que muestran el poder explicativo del enfoque de iones-fuertes  en la práctica clínica. Algunos de estos ejemplos se han presentado en un artículo complementario sobre el enfoque fisiológico para el equilibrio ácido-base por Berend et al. Otros casos que se interpretan con un enfoque de iones fuertes se incluyen en el texto complementario este artículo. Una mayor complejidad en la  química de la concentración de iones de hidrógeno en los compartimentos de fluidos intracelulares y extracelulares está más allá del alcance de este artículo………………………….

Conclusiones

La evidencia clínica se puede interpretar con el uso tanto de la teoría de iones fuertes y con el tradicional enfoque centrado en el bicarbonato y ello proporciona una comprensión óptima de los trastornos ácido-base. Las concentraciones de electrolitos en plasma pueden ser alterados por ganancias y  pérdidas asociadas con líquidos intravenosos, orina, secreciones intestinales y de las glándulas sudoríparas. La comprensión de las consecuencias de estas perturbaciones ayuda en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos ácido-base asociados. La evidencia que conecta el equilibrio ácido-base con el equilibrio de electrolitos es evidente en el nivel celular, es decir, entre los transportadores de iones, su equilibrio estequiométrico, y las hormonas que los regulan. Las células tubulares renales tienen transportadores  objetivos de hormonas, diuréticos y mutaciones que afectan el equilibrio ácido-base en la práctica clínica. El hecho de que los transportadores a menudo se conecten con iones fuertes tales como sodio y potasio con hidrógeno, y el cloruro con el bicarbonato,permite lograr una coherencia entre los dos enfoques .  Cuando mas se conoce  sobre la naturaleza molecular de los trastornos del transporte en las células epiteliales, así como con el pH intracelular, más importante será entender las interacciones entre el dióxido de carbono y bicarbonato con iones fuertes y tampones celulares del cuerpo.................

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325- Adipokinas

C. M. Ghantous, Z. Azrak, S. Hanache, W. Abou-Kheir, and A. Zeidan. Review Article. Rol diferencial de la leptina y adiponectina en el sistema cardiovascular. International Journal of Endocrinology. 2015 Article ID 534320. Department of Anatomy, Cell biology and Physiology, Department of Pharmacology and Toxicology, American University of Beirut, Lebanon.

Resumen 

La leptina y la adiponectina se expresan diferencialmente como "adipokinas" en la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Los niveles de leptina se asocian directamente con el crecimiento de la masa de tejido adiposo, mientras que los de adiponectina limitan la obesidad. Aunque son producidas de manera significativa por los adipocitos, la leptina también es producida por las células musculares vasculares lisas y los cardiomiocitos. Las  concentraciones de leptina en plasma son elevados en los casos de enfermedades  cardiovasculares, como la hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva y el infarto de miocardio. En cuanto al caso de la hipertrofia ventricular izquierda, se han generado   controversia sobre el papel de la leptina en esta forma de remodelación cardíaca. En esta revisión, se discute por un lado cómo se ha demostrado  través de experimentos in vitro, y estudios transversales poblacionales y longitudinales que la leptina pueden jugar un papel anti-hipertrófico en el desarrollo de la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Pero por otro lado mediante análisis in vitro, en humanos y regresión lineal múltiplese se ha observado que la leptina  puede promover la hipertrofia ventricular izquierda. A diferencia  de los efectos generalmente perjudiciales de la leptina sobre el sistema cardiovascular, la adiponectina es una hormona cardioprotector que reduce la hipertrofia ventricular izquierda y vascular, el estrés oxidativo y la inflamación. En esta revisión, también destacamos las vías de  señalización de la adiponectina y sus acciones para la protección en el sistema cardiovascular.

1. Introducción

Según el CDC, más de un tercio de los adultos estadounidenses son obesos. En general, la obesidad está asociada con altos niveles de la hormona leptina circulante (hiperleptinemia) y bajos niveles de adiponectina . La leptina y la adiponectina son citokinas producidas en exceso por los adipocitos, conocidas como "adipokinas". La leptina se cree que es responsable de varias enfermedades cardiovasculares asociadas con la obesidad, mientras que la adiponectina se considera que es cardioprotector. 

2. La leptina

La leptina es una proteína de 16 kDa que funciona como un factor de saciedad. Es secretada por los adipocitos y se une al receptor hipotalámico de la leptina  (Ob-R) para mejorar el metabolismo y reducir el apetito, lo que aumenta el gasto de energía y la disminución de la ingesta . Se trata de un producto del gen Ob  y esta asociado con la obesidad, ya que produce  mayor masa de tejido adiposo con los niveles elevados de leptina.

La leptina es producida por otras células además de los adipocitos, tales como cardiomiocitos y células del músculo vascular liso (VSMC). Varios estudios han demostrado que el receptor de leptina funcional, también se encuentra  en una variedad de órganos tales como el corazón, el hígado, los riñones y el páncreas. Se encuentra en los cardiomiocitos, las células del músculo liso vascular , las células endoteliales, miometrio , y los vasos cerebrales y coronarias.  Por lo tanto, esta hormona tiene una amplia gama de efectos pleiotrópicos, que afecta a los sistemas cardiovascular, nervioso, inmunológico, y reproductor.

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324- Glicólisis en sangre

Cartas al editor:

Shalini Gupta, Harpreet Kaur Estimación de la inhibición de la glucólisis en plasma: Reciente directivas y sus implicaciones.  Indian J Clin Biochem. 2014 Apr; 29(2): 262–264

Las directivas más recientes para análisis de laboratorio en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus recomiendan que para minimizar la glucólisis, el tubo de la muestra debe colocarse inmediatamente en suspensión en agua de hielo, y el plasma se debe separar de las células dentro de los 30 min de extraido el material. Si esto no se puede lograr, se debe utilizar un tubo con un inhibidor eficaz de la glucólisis como el tampón de citrato. Inhibidores de la enolasa, como el fluoruro de sodio, no se debe confiar en que puedan evitar la glucólisis . Esta recomendación menciona algunas consideraciones sobre la incapacidad del fluoruro de sodio para inhibir la glucólisis eficazmente.

El fluoruro inhibe la enolasa, que esta en las ultimas etapa  de la vía glicolítica pero las enzimas ubicadas en la cadena metabólica por encima de la enolasa que permanecen activas y continúan metabolizando la glucosa hasta que se agoten los sustratos. Por otra parte el fluoruro se retrasa hasta 4 h para iniciar su actividad ant-glicolítica y tiene poco o ningún efecto sobre la tasa de glucólisis durante el las primeras 2 h de extraida la sangre. Es decir que los niveles de glucosa pueden caer tanto como 10 mg/dL durante este período. El transporte de las muestras con  hielo y la rápida separación de suero dentro de 30 min puede inhibir la glucólisis sin la adición de fluoruro de sodio y de hecho funciona mejor como lo demuestra algunos estudios. Pero sería poco práctico esperar que cada muestra se enfríe y separe después de la extracción. Por ese motivo se requiere un inhibidor eficaz de la glucólisis para permitir a los laboratorios mantener los niveles verdaderos de glucosa en sangre 

La American Association for Clinical Chemistry (AACC) y la American Diabetes Association (ADA) recomienda el uso de un tampón de citrato que se considera un rápido inhibidor de la glucólisis. La efectividad del tampón de citrato en la prevención de la glucólisis se basa en  datos científicos que se remonta a 1988, cuando Uchida et al. describió por primera vez este método de acidificación del suero. La acidificación inhibe las enzimas hexoquinasa y fosfofructoquinasa que actúan precozmente en la vía glucolítica. La glucólisis en los eritrocitos, leucocitos y plaquetas es inhibida en forma inmediata  cuando el pH se mantiene  entre 5,3 y 5,9 con un tampón de citrato. El efecto inhibidor de la acidificación es sustentable durante aproximadamente 10 horas a 25 ° C. El método ha conseguido ser patentado en Estados Unidos y la Terumo Medical Corporation fabrica un tubo para extraccion de sangre que contiene los ingredientes identificados en la patente. Estos ingredientes son una mezcla granular de un tampón de citrato, fluoruro de sodio y EDTA disódico con una masa combinada de 7,5 g/L de sangre. El tubo no está disponible en todo el mundo y actualmente se utiliza en Europa ……………..

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323- Ciencia y pseudociencia

Daniel Flichtentrei*, Mario Bunge**.Hay que recorrer el arduo camino de la ciencia a la medicina. Perfil.com (28/08/2015).*Médico cardiólogo y escritor. ** Físico, filósofo y epistemólogo argentino.**

El ejercicio de la medicina es multifacético y complejo. Como toda acción humana, la práctica médica no es autónoma sino que está emparedada entre campos muy diversos, desde el comercio y la política hasta la ciencia y la filosofía.

En efecto, baste recordar la existencia de consorcios médicos, políticas sanitarias, investigaciones biomédicas, y doctrinas médicas basadas en concepciones primitivas o modernas de la naturaleza del ser humano y sus enfermedades.

En particular, todas las llamadas medicinas  alternativas suponen ideas anticientíficas. Por ejemplo, la homeopatía descansa sobre la idea de su fundador de que lo espiritual es superior a lo material, de que la eficacia de un remedio es tanto mayor cuanta menos materia contenga. Que este principio espiritualista carezca de fundamento biológico no preocupa a los homeópatas porque no buscan la verdad sino el beneficio pecuniario.

Tampoco el enfermo típico se pregunta si la terapia que le recomendó un amigo tiene fundamento científico: sólo le interesa sanar lo antes posible y al menor costo. Si es pobre y carece de seguro médico, como ocurre con la enorme mayoría de la gente, el paciente con más credulidad que conocimiento tenderá a evitar los procedimientos costosos de la medicina que se practica en los hospitales modernos.

El paciente de marras olvidará el viejo dicho “lo barato sale caro” y acudirá al primer curandero que le prometa curarlo pronto, sin dolor y con poco dinero. A menudo le irá bien, ya sea debido a lo que los antiguos llamaban “la fuerza curativa de la naturaleza” –la acción del sistema inmunitario– ya al efecto placebo, o sea, la acción benéfica de la creencia sobre el cuerpo. En definitiva, cuando el curandero cura, lo logra merced a poderes naturales y pese a sus propias fantasías infundadas.

Pero la inmunidad y el efecto placebo son impotentes frente a casos agudos de infección bacteriana, como la tuberculosis avanzada, y de males autoinmunes, como la inflamación común y la artritis reumatoide. Por lo pronto, el diagnóstico de tuberculosis puede ser tardío por mera desidia del enfermo, y el de un mal autoinmune suele ser difícil. Pero cuando hay diagnóstico oportuno y certero, la medicina científica suele lograr algo, mientras que el curanderismo agrava involuntariamente el proceso patológico, por dejar que siga su curso.

Hasta mediados del siglo pasado, los tisiólogos no podían recomendar sino reposo, higiene y aire puro. De aquí que proliferasen los sanatorios de montaña para tuberculosos pudientes. La primera droga eficaz contra el bacilo de Koch fue el antibiótico estreptomicina, como lo mostró el ensayo aleatorizado exitoso, diseñado y ejecutado en 1946 por el equipo británico dirigido por el eminente bioestadístico Austin Bradford Hill.

Obviamente, este ensayo no se habría realizado si la droga en cuestión no hubiese sido aislada y estudiada tres años antes y si no se hubiera probado en el laboratorio que actúa matando al bacilo en cuestión. Nada de esto hubiera ocurrido sin las investigaciones previas de bioquímicos y bacteriólogos que no miraban a tuberculosos sino a microbios, valiéndose de ideas e instrumentos ajenos al hospital común, en el que no se investiga. En resumen, la quimioterapia fue hija de la investigación básica, no del tanteo a ciegas, por ensayo y error.

El episodio que acabamos de recordar confirma el principio de que las acciones médicas más eficaces son las que se fundan sobre resultados de investigaciones científicas. También refuta la creencia, bastante arraigada, de que el padecimiento de las personas, sus historias de vida y sus circunstancias sólo pueden abordarse desde perspectivas que la ciencia es incapaz de contemplar. Nada más alejado de la realidad. Es necesario tener una idea muy ingenua sobre lo que son la ciencia y la medicina para sostener semejante afirmación. La medicina contemporánea no es una ciencia, porque no busca verdades, pero es científica porque emplea algunas de esas verdades para diseñar y evaluar sus intervenciones.

Incluso los aspectos subjetivos de la existencia, como la angustia, merecen ser abordados mediante estrategias objetivas. Es éste, precisamente, el aspecto más humano de la medicina, que no abordan la biología ni la veterinaria. El ejercicio de una actitud responsable y prudente de cualquier forma de asistencia ante una enfermedad exige saberes que sólo obtiene la investigación científica desinteresada.

Lo demás es, ya dogma infundado, ya improvisación a costillas del enfermo. El método científico ofrece los resguardos que ninguna otra forma de encarar un problema puede ofrecer: conciencia de sus límites y pruebas que demuestren lo que se afirma.

Hay muchos motivos para que se difunda una idea errónea y para que sea aceptada por tantas personas, como es la fe en el curandero. Algunas de ellas son: el analfabetismo científico con el que se construye cierta versión del “sentido común” (doxa) y el interés corporativo de algunas disciplinas que se ejercen sin fundamento científico alguno y que no resistirían las mínimas exigencias de argumentación lógica ni de puesta a prueba que el método científico demanda como requisito indispensable.

Ninguna explicación biológica, por minuciosa que sea, puede dar cuenta de las complejidades del fenómeno de la enfermedad. Los determinantes sociales de la salud y enfermedad configuran tanto sus modos de presentación como su incidencia, prevalencia y las posibilidades reales de acceder a la asistencia o de sostener un tratamiento adecuado. Reconocer estas dimensiones forma parte del abordaje “científico” de la medicina contradiciendo la idea absurda que se difunde acerca de que la ciencia las ignora, las desconoce o las minimiza.

Comprender que la vida humana transcurre en múltiples niveles, desde lo físico a lo social, es un acto científico. Las explicaciones válidas en un nivel pueden no ser apropiadas en otro, incluso pueden resultar contradictorias entre sí.

Articularlas en cada caso individual forma parte de la auténtica tarea del médico.

No es verdad que la medicina niegue esa complejidad. Por el contrario, es precisamente la investigación epidemiológica la que la ha puesto de manifiesto mediante metodologías rigurosas. Las teorías acerca de lo que son la salud, la enfermedad y las terapias no nacen por generación espontánea a partir de una colección de datos empíricos aislados. Son el producto de un riguroso trabajo intelectual que establece relaciones entre ellos y busca datos que corroboren o refuten sus hipótesis, desde el origen de una enfermedad hasta los mecanismos que explican el éxito de algunas terapias y el fracaso de otras. La salud es demasiado valiosa para entregarla a charlatanes o mercachifles.

http://www.perfil.com/elobservador/Hay-que-recorrer-el-arduo-camino-de-la-ciencia-a-la-medicina-20150828-0061.html

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322- HCE y laboratorio clìnico

David M. Lofthus1,  Jay Y. Gadgil1 and James A. de Lemos1,  Preocupaciones generales: el papel de la Historia Clínica Electrónica; mejores alertas para la reducción de pruebas de laboratorio innecesarias  Clinical Chemistry 2015; 61 (3): 456-458. Cardiology Division, The University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX- USA

En una época de aumento en los costos de atención médica y un énfasis en el creciente gasto sanitario, las pruebas de laboratorio no necesarias o redundantes, son un desperdicio de gran preocupación. Este tipo de pruebas se puede producir por múltiples razones: incertidumbre en el diagnóstico, medicina defensiva, consuelo al paciente, falta de conocimiento sobre las mejores prácticas y el valor diagnóstico de las mismas. Mientras que algunos estudios han encontrado que la incidencia de las pruebas de laboratorio en la atención del paciente son tan altas como 95%, el verdadero impacto de la sobre-solicitud del laboratorio no es conocido y probablemente varía entre las instituciones y los centros sanitarios. Los costos, tanto directos e indirectos, de estas pruebas injustificadas  posteriormente pueden pasar al paciente, a un tercer pagador, o al hospital en función del modelo de reembolso vigente

Múltiples investigadores han estudiado las estrategias para reducir la realización de pruebas no necesarias que incluyen educación de los medicos, auditoría, incentivos o sanciones, y las intervenciones basadas en el sistema, tales como la entrada de pedidos electrónicos y sistemas de apoyo en las decisiones clínicas. Estas intervenciones  han producido un mayor o menor éxito en el uso del laboratorio que van desde una reducción del 98% a un aumento del 28% de las solicitudes. Las técnicas que utilizan estrategias multimodales para reducir los sobre-pedidos de laboratorio parecen ser más eficaz. Con la adopción generalizada en los últimos años de la historia clínica electrónica (HCE), el ingreso de pedidos al sistema computarizado ha emergido como objetivos atractivos para la intervención previa a la interrupción de pedidos innecesarios antes de su implementación. Sin embargo, algunos estudios han mostrado resultados y ahorros de costos que se mezclan con este enfoque.

Por ejemplo, pruebas de troponina cardíaca ha presentado un caso particular sobre el uso excesivo debido a la alta proporción de pacientes hospitalizados en los cuales se realiza esta prueba, así como el ordenamiento frecuente de pruebas en serie. En un estudio reciente realizado por Makam y Nguyen se midieron los biomarcadores cardíacos en el 16,9% de todas las visitas a las salas de emergencia en los EE.UU. durante un período de 2 años, a pesar de la ausencia de sintomas del síndrome coronario agudo (SCA) en casi un tercio de los pacientes evaluados. 

Aunque las troponinas cardíacas son reconocidos por su sensibilidad y especificidad en la detección de daño miocárdico, no son específicos para ACS.  Por lo tanto, la ventaja de un alto valor predictivo negativo para descartar infarto de miocardio (IM) se compensa con una alta tasa de falsos positivos debido a que en el SCA negativo la troponina aumenta, debido a que hay un equilibrio que está fuertemente influenciado por la probabilidad pretest de SCA en el población testeada. Las implicaciones de las pruebas de troponina cardíaca innecesario, por tanto, no sólo incluyen el coste del propio ensayo, sino también los costos (financieros y de otro tipo) de pruebas cardiacas y la atención al paciente para dar seguimiento a los resultados falsos positivos. Ya es motivo de gran preocupación y frustración para la práctica de los cardiólogos, con el "troponina consulte" por falta de incrementos de troponina aumentada en el SCA y es probable que se convierta aún más común con el aumento de la adopción de ensayos de troponina de alta sensibilidad.

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321- Testoterona libre y biodisponible

Bagnarelli A.E.- Testoterona libre y biodisponible

Publicación libre. Blog Bioquímica Clínica Septiembre 2015.

Introducción

La testosterona plasmática total circulante (TT, 100%) se divide en 3 fracciones: la fracción unida a la globulina fijadora de hormonas sexuales (T-SHBG, 60%), la fracción unida a la albúmina (TAlb, 38%) y  la fracción libre (TL, 2-3%). La fracción realmente activa es la TL que tiene una firme unión con la SHBG y una débil unión con la Alb lo que permite a nivel celular un fácil intercambio entre ambas y en conjunto  se las denomina testosterona biodisponible (TBD, 40%).  Con el paso del tiempo, los valores plasmáticos de TT así como el de sus proteínas transportadoras sufren cambios asociados con el envejecimiento; la TT y la Alb tienen  a disminuir, mientras que la SHBG tiende a aumentar, y el resultado es una disminución de la TL.

El síndrome de déficit de testosterona, (uno de lo mas importantes el hipo-gonadismo) es un cuadro clínico y bioquímico en la edad avanzada y  se caracteriza por síntomas típicos y una disminución de los valores de TT sérica, que afecta negativamente a varios órganos y sistemas produciendo un deterioro de la calidad de vida.

No hay consenso sobre los rangos normales TT y TL, dado que los publicados lo han sido en estudios con hombres de edad avanzada (mayores de 65 años) y no fueron establecidos específicamente con función sexual y reproductiva normal.  

Para definir hipogonadismo en ensayos de investigación clínica, la FDA utiliza un valor de corte de TT de 10.2 nmol/L. Por otra parte alguna sociedades científicas  (ISA, ISSAM, EUA, EAA, ASA) mencionan que en hombres con un nivel de TT de hasta 11.9 nmol/L no requieren tratamiento y por debajo de 7.8 nmol/L  se debe pensar en un tratamiento de reemplazo según el cuadro clínico y los resultados de laboratorio que presenten.

Otras autores indican que  valores ≥ 13.6 nmol/L son normales y  entre 6.8-13.6 nmol/L se requieren tratamiento de reemplazo. En el rango de concentraciones de 7.8-11.8 nmol/L de TT es necesario la confirmación con la prueba de TL utilizando algún método de referencia o se debe realizar su cálculo  utilizando algún algoritmo. Es decir habría un screening inicial de TT y un análisis confirmatorio con las pruebas de TL y/o TBD. 

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320- Cortisol plasmático

Patricia Maidana, Oscar D. Bruno, Viviana Mesch. Medición de cortisol y sus fracciones: una puesta al día. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 579-584. Área Endocrinología, Departamento de Bioquímica Clínica, INFIBIOC, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires, Estudios Metabólicos y Endocrinos, Buenos Aires

Resumen 

La determinación del cortisol sérico total forma parte fundamental de la exploración bioquímica de la función adrenocortical. Dado que esta hormona circula en plasma, en parte unida a proteínas de transporte y en parte en estado libre, existe la posibilidad de realizar la determinación de sus diferentes fracciones no solo en sangre sino también en orina, saliva y otros fluidos biológicos. Es posible realizar tanto determinaciones basales como pruebas funcionales y de esta manera evaluar la secreción de cortisol en un momento dado del día, estudiar su variación circadiana y analizar su relación con el resto de los componentes del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. Las mediciones habituales de cortisol en sangre, saliva y orina reflejan los niveles de esta hormona en el momento de la recolección o durante un período de 24 horas. Recientemente han aparecido trabajos en los cuales se propone la determinación de cortisol en cabello y uñas como potenciales marcadores del estatus hormonal en períodos más prolongados. El objetivo de esta revisión es realizar una puesta al día acerca de la metodología disponible actualmente en nuestro medio para la evaluación del eje adrenal, haciendo hincapié en su aplicación para el diagnóstico clínico.

Introducción

El eje hipotálamo-hipófiso-adrenal es crítico para la adaptación y supervivencia de los vertebrados. Brevemente, puede decirse que su activación está comandada principalmente por la hormona adrenocorticotrofina (ACTH) secretada a nivel hipofisario como resultado de la estimulación de la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) y de la arginina vasopresina (AVP) a nivel central, para finalizar con la secreción de cortisol en la glándula suprarrenal . El núcleo paraventricular, sitio de síntesis tanto del factor liberador de ACTH como de vasopresina, interacciona fuertemente con el núcleo supraquiasmático, que es el regulador de los ritmos biológicos. 

El primer paso en la exploración bioquímica de la función adrenocortical se basa en la determinación del cortisol sérico total. No obstante, la interpretación de su medición requiere un análisis cuidadoso. El cortisol presenta un ritmo circadiano característico: en una persona normal con períodos sueño/vigilia estables, se presenta con episodios secretorios a lo largo de las 24 horas. La concentración plasmática de cortisol es más alta al despertar y declina durante el día, hasta llegar a un mínimo durante la primera y segunda horas del sueño. Luego, sus niveles suben en forma gradual en las fases ulteriores del sueño para volver a un máximo al despertar . 

Este ritmo circadiano puede modificarse alterando el patrón del sueño, pero sólo si la alteración persiste varios días . Los ciclos de luz y oscuridad también influyen sobre el ritmo circadiano. Por otra parte, este ritmo es modulado por el estrés, la actividad física, la dieta y la ingesta de fármacos...

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319- S. Cushing sub-clínico

George N. Zografos, Iraklis Perysinakis, Evangeline Vassilatou. El síndrome de Cushing subclínico: conceptos y tendencias actuales. Hormones 2014;13(3):323-337. Department of Surgery, General Hospital G. Gennimatas, Endocrine Unit, 2nd Department of Internal Medicine, Attikon University Hospital, Athens, Greece

Resumen

Aproximadamente el 5-20% de los incidentalomas suprarrenales presenta hipersecreción de cortisol subclínico que se caracteriza por alteraciones sutiles en el eje hipotalamo-pituitario- adrenal debido a la autonomía adrenal. Este trastorno se ha descrito como Síndrome de Cushing Subclínico (SCS) ya que no hay fenotipo clínico típico. El diagnóstico del SCS se basa en la evaluación bioquímica; sin embargo, todavía no hay consenso para los criterios diagnósticos.  La mayoría de los expertos recomiendan para el diagnóstico del SCS, el  Test de Supresión con Dexametasona (1 mg) (TSD) como prueba de detección inicial, en combinación con otra prueba del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. El TSD es el principal método para establecer el diagnóstico, mientras que no hay criterios unificados sobre la información que podrían dar otras pruebas. La hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 o tolerancia alterada a la glucosa, obesidad central, la osteoporosis / fracturas vertebrales y la dislipidemia son considerados como efectos perjudiciales del exceso de cortisol sutil crónico, aunque no existe una relación causal probada entre la hipersecreción de cortisol subclínica y estas morbilidades. La gestión óptima de los pacientes con síndrome de Cushing subclínico aún no está definida. El enfoque conservador es apropiado para la mayoría de estos pacientes; Sin embargo, la duración del seguimiento y la frecuencia de la evaluación periódica siguen siendo cuestiones abiertas. La resección quirúrgica puede ser beneficioso para los pacientes con hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 o tolerancia anormal a la glucosa y la obesidad.

Introducción

Las masas de la glándula suprarrenales son uno de los tumores más frecuentes en los seres humanos, como se describe en los estudios de autopsias.  El primer informe  con  masas suprarrenales revelado mediante tomografía computada en pacientes sin sospecha de enfermedad suprarrenal fue publicado por Korobkin et al. en 1979. Desde entonces, los avances en las técnicas de imagen y su utilización cada vez más generalizada  han llevado al aumento en la detección clínica de estas lesiones debido a la formación de imágenes realizada por razones ajenas a la enfermedad suprarrenal. Por lo tanto, las masas adrenales clínicamente inaparentes, llamado incidentalomas suprarrenales, se han convertido en un problema común en la práctica cotidiana.

Debe mencionarse que las masas adrenales se descubren durante los procedimientos de estadificación en pacientes con  malignidad y no se consideran como incidentalmente detectado. Por lo tanto, la definición de incidentaloma suprarrenal excluye los pacientes con hiperfunción adrenal manifiesta y en pacientes sometidos a una evaluación con  imágenes como parte  del procedimiento de estudio de un proceso maligno.

La evaluación de diagnóstico inicial de un paciente con un  incidentaloma adrenal tiene como objetivo determinar el estado funcional de la masa y la posibilidad de observar una patología maligna. La gran mayoría de estas lesiones son neoplasmas corticales benignos no hipersecretores. Sin embargo, un porcentaje significativo de casos, presentes actividad hormonal subclínica principalmente relacionada con la secreción de  glucocorticoides...............

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