593- Pruebas en reumatología

Suresh E*. Pruebas de laboratorio en reumatología: un enfoque racional. Cleveland Clin J Med. 2019; 86(3):198-210. *Senior Consultant Rheumatologist and Director of Acute and General Internal Medicine, Division of Medicine, National University Health System, Singapore.

Resumen

Las pruebas de laboratorio son útiles para diagnosticar enfermedades reumáticas, pero los médicos deben ser conscientes de las limitaciones de estas pruebas. Este artículo utiliza viñetas de casos para proporcionar una guía práctica y basada en la evidencia sobre la solicitud e interpretación de pruebas seleccionadas, como el factor reumatoide, el anticuerpo peptídico anticitrulinado, el anticuerpo antinuclear, los anticuerpos antifosfolípidos, el anticuerpo citoplásmico antineutrófilo y el antígeno leucocitario humano B27.

Puntos claves

• Si se solicitó una prueba sin una indicación clara y el resultado es positivo, es importante tener en cuenta los peligros potenciales asociados con esa prueba; Las pruebas inmunológicas tienen una especificidad limitada. 
• Una prueba positiva de factor reumatoide o anticuerpo péptido anticitrulinado puede ayudar a diagnosticar la artritis reumatoide en un paciente con poliartritis temprana.
• Una prueba positiva de HLA-B27 puede ayudar a diagnosticar espondilitis anquilosante en pacientes con dolor inflamatorio de espalda e imágenes normales.
• El anticuerpo citoplásmico antinuclear positivo (ANCA) puede ayudar a diagnosticar una vasculitis asociada a ANCA en un paciente con glomerulonefritis.
• Una prueba de anticuerpos antinucleares negativos reduce la probabilidad de lupus en un paciente con dolor articular.

Introducción

Las pruebas de laboratorio a menudo se ordenan de manera inadecuada para los pacientes en quienes se sospecha una enfermedad reumatológica; Esto ocurre tanto en la atención primaria como en la secundaria. Algunas pruebas están disponibles individualmente y como parte de una batería de pruebas que evalúan a personas sanas sin síntomas.

El problema: los resultados negativos de las pruebas no son siempre tranquilizadores, y los resultados falsos positivos aumentan los riesgos de ansiedad innecesaria para los pacientes y los médicos, las referencias innecesarias, la posible morbilidad debido a pruebas adicionales innecesarias y la exposición a tratamientos incorrectos. Los clínicos deben conocer los inconvenientes de estas pruebas para elegirlas con prudencia e interpretar los resultados correctamente.  Este artículo proporciona una guía práctica para solicitar e interpretar algunas pruebas comunes en reumatología, con la ayuda de ejemplos de algunos casos........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

592- Clasificación de imágenes HEp-2

Wiliem A, Hobson P, Minchin RF, Lovell BC. Paquete de células de anticuerpos antinucleares Clasificación de imágenes HEp-2. Cytometry A. 2015; 87(6): 549-57. School of Information Technology and Electrical Engineering, the University of Queensland, Australia.

Resumen 

La prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) a través de inmunofluorescencia indirecta aplicada a las células del tipo 2 del epitelio humano (HEp-2) es una prueba comúnmente utilizada para identificar enfermedades del tejido conectivo (CTD). A pesar de su efectividad, la prueba todavía se considera laboriosa y requiere mucho tiempo. La aplicación de sistemas de  imagen basado en equipo de diagnóstico asistido por ordenador (CAD) es una de las posibles formas de abordar estas cuestiones. Idealmente; un sistema CAD debería poder clasificar imágenes ANA HEp-2 tomadas por una cámara ajustada a un microscopio de fluorescencia. Desafortunadamente, la mayoría de los trabajos anteriores se han centrado principalmente en la clasificación de imágenes de células HEp-2 problema que es uno de los primeros pasos esenciales en el flujo del sistema. En este trabajo abordamos directamente el problema de clasificación de la imagen del espécimen. Nuestro objetivo es desarrollar un sistema que se pueda escalar fácilmente y que tenga una precisión competitiva. Las imágenes de ANA HEp-2 o las imágenes de ANA generalmente están compuestas por varias celdas. Los patrones que se exhiben en las celdas se usan para hacer inferencias en el patrón de imagen ANA. Para ello, adaptamos un enfoque popular para los problemas generales de clasificación de imágenes, a saber, un enfoque de paquetes de palabras visuales. Cada muestra se considera como un documento visual que contiene vocabularios visuales representados por sus células. Una imagen del espécimen es representada por un histograma de ocurrencias de vocabulario visual. Nombramos este enfoque como paquete de células. Estudiamos el rendimiento del enfoque propuesto en un conjunto de imágenes tomadas de 262 sueros de pacientes con ANA positivo. Los resultados muestran que el enfoque propuesto tiene un rendimiento competitivo en comparación con los enfoques más recientes del estado del arte. Nuestra propuesta también se puede expandir a otras pruebas que involucran examinar patrones de células humanas para hacer inferencias.

Introducción

El estándar de oro para la identificación de la existencia de enfermedades del tejido conectivo (CTD) es la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) utilizando el protocolo de inmuno-fluorescencia indirecta (IIF) en las células epitelial humana de tipo 2 (células HEp-2). El método permite la identificación de una amplia gama de autoanticuerpos que podrían estar relacionados con el CTD. A pesar de su efectividad, el método sigue siendo laborioso y consume mucho tiempo y muestra una alta variación entre laboratorios e intra-laboratorios.

Los sistemas de diagnóstico asistido por computadora (CAD) basados ​​en imágenes admiten una imagen digital de ANA y generan automáticamente el resultado. Los resultados podrían usarse para adjudicar cualquier discrepancia de resultados de las lecturas manuales y, a su vez, podrían mejorar la eficiencia del laboratorio.

A pesar de su alto potencial, los trabajos existentes aún se encuentran en una etapa temprana, ya que la mayoría de los trabajos se han centrado principalmente en resolver el problema de clasificación de imágenes de células HEp-2 . Un sistema CAD necesita procesar una imagen ANA. En general, las imágenes de ANA que comprenden células HEp-2 se pueden dividir según su ciclo celular (es decir, interfase y metafase). Los expertos consideran los patrones exhibidos en ambas fases para informar el resultado de la prueba. Por lo tanto, el sistema también necesita abordar el problema de clasificación de la imagen de las células HEp-2 antes de abordar el problema de la clasificación de la imagen ANA............

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591- Métodos ANA

Melissa R. Snyder*. Guía básica para las pruebas de ANA. Clin Labor News 2019. *Profesora Asociada y Consultora del  Laboratory Medicine in the Division of Clinical Biochemistry and Immunology at the Mayo Clinic Rochester, Minnesota. USA   

Los laboratorios deben considerar varios factores claves antes de decidir qué método es el mejor para sus pacientes y personal.

Imagine que su laboratorio ha decidido dar o ya dió el paso de implementar las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), evitando su derivación. Primero deberías considerara las siguientes preguntas: ¿cuál es el mejor método para las pruebas ANA? ¿qué pasa si su laboratorio ya realiza pruebas de ANA, pero el profesional que ha estado leyendo los frotis  de inmunofluorescencia indirecta (IFI) de ANA durante 30 años acaba de anunciar que se retirará? ¿Es hora de que pasemos de las pruebas IIF ANA a una metodología más reciente?

Estas son preguntas importantes y relevantes, pero sin respuestas fáciles. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar información práctica sobre las metodologías de prueba de ANA, incluida su utilidad de diagnóstico y características de rendimiento.

Evaluando ANA: su historia y contexto

Los ANA se refieren a una colección de autoanticuerpos que atacan una variedad de antígenos nucleares y citoplásmicos. Descrito por primera vez hace más de 50 años, los ANA siguen siendo el marcador serológico más sensible para evaluar a los pacientes con sospecha de enfermedades del tejido conjuntivo (TDC), también denominadas enfermedades reumáticas asociadas a ANA (AARD) 

El potencial diagnóstico de los ANA se originó con el descubrimiento de las células LE, descritas como polimorfonucleares poliméricos que contienen material nuclear fagocitado. Las células LE fueron llamadas así porque se encontraron solo en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Las células LE podrían producirse in vitro tomando el plasma del paciente y mezclándolo con sangre periférica de controles sanos que se habían "dañado" mediante agitación con bolas de vidrio.

En última instancia, la investigación demostró que la inmunoglobulina del plasma del paciente se unía a los núcleos de la sangre periférica "dañada", que los neutrófilos fagocitaban. Se utilizó IIF para caracterizar esta inmunoglobulina, demostrando su unión específica al material nuclear celular. Esta inmunoglobulina es lo que ahora conocemos como ANA.

La prueba de ANA generalmente involucra dos partes. Primero, para los pacientes con sospecha de AARD, se ordena una ANA de detección para detectar la ANA independientemente de la especificidad del antígeno. En segundo lugar, para los pacientes con resultados positivos del ensayo de detección, las pruebas adicionales caracterizan la especificidad del antígeno de su ANA. 

La identificación de la especificidad del antígeno tiene importantes implicaciones diagnósticas y pronósticas para los pacientes. Aunque docenas de antígenos se han asociado con ANA, solo un pequeño número está disponible para las pruebas clínicas de rutina. Dependiendo del escenario clínico de un paciente, un ANA positivo puede requerir pruebas para anticuerpos de ADN estándar anti-dobles, anticuerpos contra uno o más de los antígenos nucleares extraíbles (SS-A, SS-B, Sm, Scl-70, Jo-1, y RNP), anticuerpos anti-ribosomal P, o anticuerpos anti-centrómero.

Metodologías para pruebas ANA

Los laboratorios clínicos disponen de tres métodos principales como pruebas ANA de detección: inmunofluorescencia indirecta (IIF), inmunoensayo enzimático (EIA) e inmunoensayo multiplex (MIA).

El IIF detecta anticuerpos que se unen a un sustrato de tejido que, para los ANA, generalmente son células HEp-2 fijas. La IIF realiza esta detección con una inmunoglobulina antihumana marcada con fluorescencia. Con EIA, una mezcla de antígenos adherida a una superficie sólida (generalmente una placa de 96 pocillos) ocupa el lugar de las células HEp-2, y la detección se produce a través de una inmunoglobulina antihumana marcada con enzimas. Los MIA se basan en conjuntos de perlas de poliestireno que se distinguen entre sí en función de su marca fluorescente.

Cada conjunto de cuentas se conjuga con un antígeno conocido ANA, y los diferentes conjuntos se combinan en un cóctel de cuentas. Se agrega una muestra del paciente al cóctel de cuentas, y la unión de un anticuerpo del paciente a cualquiera de las cuentas se realiza con una inmunoglobulina antihumana marcada con fluorescencia. ……

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590- Inteligencia artificial en el laboratorio clínico

Thomas J.S. Durant. Aprendizaje automático en el laboratorio de medicina: ahora y el camino por delante.  Clin Lab News Mar 1.2019. Department of Laboratory Medicine Yale University School of Medicine New Haven. USA 

A medida que la demanda de atención médica continúa creciendo exponencialmente, también lo hace el volumen de las pruebas de laboratorio. Al igual que en otros sectores, la investigación en el campo de la medicina de laboratorio ha comenzado a investigar el uso del aprendizaje automático (ML: machine learning) para aliviar la carga de la creciente demanda de servicios y mejorar la calidad y la seguridad.

Durante la última década, el rendimiento estadístico de ML en tareas de referencia ha mejorado significativamente debido a la mayor disponibilidad de computación de alta velocidad en unidades de procesamiento gráfico, integración de redes neuronales convolucionales, optimización de aprendizaje profundo y conjuntos de datos cada vez más grandes. Los detalles de estos logros están más allá del alcance de este artículo.  Sin embargo, el consenso emergente es que el rendimiento general de los ML supervisados ​​(algoritmos que se basan en conjuntos de datos etiquetados) ha alcanzado un punto de inflexión en el que los laboratorios clínicos deberían considerar seriamente las aplicaciones de misión crítica a nivel empresarial.

En los últimos años, las publicaciones de investigaciones relacionadas con el ML han aumentado significativamente en patología y medicina de laboratorio. Sin embargo, a pesar de los avances recientes en la tecnología y el creciente cuerpo de literatura, existen pocos ejemplos de ML implementados en la práctica clínica de rutina. De hecho, algunos de los ejemplos más destacados de ML en la práctica actual se desarrollaron antes de la inflexión reciente en publicaciones relacionadas con el mismo.

Esto subraya la posibilidad de que, a pesar de los avances tecnológicos, el progreso en el ML sigue siendo lento debido a las limitaciones intrínsecas de los conjuntos de datos disponibles, el estado de la tecnología de ML en sí y otras barreras.

A medida que la medicina de laboratorio continúa experimentando la digitalización y la automatización, los laboratorios clínicos probablemente se enfrentarán a los desafíos asociados con la evaluación, implementación y validación de algoritmos de ML, tanto dentro como fuera de sus laboratorios. Comprender para qué es bueno el ML, dónde se puede aplicar, y las limitaciones y el estado del campo del mismo serán útiles para los profesionales del laboratorio. Este artículo analiza las implementaciones actuales de la tecnología ML en los flujos de trabajo de los laboratorios clínicos modernos, así como las posibles barreras para alinear los dos campos históricamente distantes.

¿Dónde está aprendiendo la máquina?

A medida que el ML sigue siendo adoptado e integrado en la compleja infraestructura de los sistemas de información de salud, sigue siendo una pregunta abierta cómo el ML puede influir en la práctica de la medicina de laboratorio . En particular, es importante considerar las barreras para la implementación e identificar a los interesados ​​para el control, el desarrollo, la validación y el mantenimiento. Sin embargo, los laboratorios clínicos deben considerar primero la siguiente pregunta ¿la aplicación del ML está dentro o fuera de su implementación de un laboratorio?.....

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589- Estabilidad de los factores de coagulación

Miki Minatoguchi, Atsuo Itakura, Akinori Miki, Takeshi Kajihara, Shiho Sasaki, Yumiko Takase, Kiyoko Kobayashi, Rumiko Asada, Kenji Ikebuchi, Osamu Ishihara. Factores de coagulación en sangre total extraídos de mujeres embarazadas y almacenados a 4°C. 

Nagoya J Med Sci. 2016; 78(1): 1–7. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Saitama Medical University, Iruma-gun, Saitama, Japan.

Resumen

El presente estudio tuvo como objetivo medir los niveles de factores de coagulación en la sangre total almacenada de mujeres embarazadas y determinar su utilidad en el tratamiento de mujeres embarazadas que desarrollaron coagulopatía. Se realizó un estudio prospectivo para medir los factores de coagulación en sangre donada almacenada de mujeres embarazadas y no embarazadas. El factor de fibrinógeno, FV, FVII, FVIII, FXIII y von Willebrand se midieron en sangre almacenada      a 4°C durante 0, 1, 3 y 5 semanas. Todos los factores de coagulación, excepto el factor XIII, disminuyeron durante el almacenamiento. El fibrinógeno y el factor VII en la sangre extraída de mujeres embarazadas disminuyeron gradualmente con el tiempo y sus niveles fueron significativamente más altos después de 5 semanas de almacenamiento que los de mujeres no embarazadas en la semana 0.

Introducción

La hemorragia posparto (HPP) se reconoce actualmente como la principal causa de muerte materna debido a factores obstétricos en Japón. La HPP generalmente es causada por eventos impredecibles, aunque los trastornos predecibles incluyen la placenta previa o la acumulación. Estas complicaciones han hecho que sea imperativo administrar productos sanguíneos rápidamente. El riesgo de complicaciones se reduce significativamente en mujeres con HPP cuando se someten a transfusiones de sangre total almacenada. 

Se ha especulado que la sangre completa facilita la restauración del fibrinógeno, así como el volumen sanguíneo circulatorio. Como no se observaron efectos adversos maternos ni sufrimiento fetal significativo durante la extracción de sangre de mujeres embarazadas y el embarazo, no es una contraindicación para la recolección de sangre autóloga para transfusión. Además, varias mujeres embarazadas esperan recolectar sangre autóloga para evitar complicaciones relacionadas con las transfusiones de sangre alogénicas. Por lo tanto, la recolección de sangre autóloga anteparto de mujeres de alto riesgo se ha empleado ampliamente en los centros de atención perinatal en Japón.

La sangre donada generalmente se almacena como sangre total a 4°C. Es bien sabido que niveles más altos de factores de coagulación están presentes en la circulación sanguínea materna. Si estos factores se conservan a niveles suficientes durante el almacenamiento, podremos transfundir sangre total como una mezcla de factores de coagulación y expansor de volumen de plasma. En esta investigación, evaluamos los niveles de factores de coagulación en sangre total almacenados a 4°C  hasta 5 semanas de almacenada...........................

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588-von Willebrand y trastornos raros

Giancarlo Castaman, Silvia Linari Emmanuel Andrès. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de von Willebrand y los trastornos hemorrágicos poco frecuentes. J Clin Med. 2017; 6(4): 45. Center for Bleeding Disorders and Coagulation, Department of Oncology, Careggi University Hospital,  Florence, Italy.

Resumen 

Junto con la hemofilia A y B, la enfermedad de von Willebrand (VWD) y los trastornos hemorrágicos raros (RBD) cubren todos los trastornos hemorrágicos hereditarios de la coagulación. La tendencia al sangrado, que puede variar de extremadamente severa a leve, es el síntoma común. La VWD, debido a una deficiencia y/o anormalidad del factor von Willebrand (VWF), representa el trastorno hemorrágico más frecuente, en su mayoría heredado como un rasgo autosómico dominante. El diagnóstico puede ser difícil, basado en un historial de sangrado y diferentes ensayos diagnósticos, que evalúan las funciones pleiotrópicas del VWF. Existen diferentes opciones de tratamiento disponibles para el manejo óptimo del sangrado y su prevención, y los resultados a largo plazo generalmente son buenos. Las RBD son trastornos autosómicos recesivos causados ​​por una deficiencia de cualquier otro factor de coagulación, aparte del factor XII, y cubren aproximadamente el 5% de todos los trastornos hemorrágicos. La prevalencia de las formas graves puede variar desde 1/500 mil hasta 1/2 millones según el defecto. El diagnóstico se basa en el historial de sangrado, las pruebas de detección de coagulación y los análisis de factores específicos. Un problema crucial en el diagnóstico de RBD está representado por la relación no lineal entre la gravedad de la hemorragia clínica y los niveles de coagulación residual; El diagnóstico genético puede ayudar a entender el fenotipo. Las terapias de reemplazo están disponibles de manera diferente para los pacientes con RBD, lo que permite el tratamiento exitoso de la gran mayoría de los síntomas de sangrado. 

1. Introducción

Los trastornos hemorrágicos hereditarios son un grupo heterogéneo de trastornos de la coagulación caracterizados por una amplia gama de frecuencia y gravedad de los síntomas hemorrágicos, herencia variable como trastornos ligados al X (hemofilia) o autosómicos en los restos, y diferentes opciones de tratamiento. La hemofilia A y B con la enfermedad de von Willebrand (VWD) representa del 95% al ​​97% de todas estas enfermedades, mientras que la parte restante está cubierta por los llamados trastornos de sangrado raros (RBD). Los RBD son causados ​​por una deficiencia de fibrinógeno, factor (F) II, FV, FVII, FX, FXI, FXIII o FV + FVIII combinados y deficiencia de factores de coagulación dependientes de vitamina K (VKCFD)

2. Enfermedad de von Willebrand

La VWD representa el trastorno hemorrágico hereditario autosómicamente más frecuente, con una prevalencia de hasta el 1% sobre la base de estudios epidemiológicos, pero muy probablemente menor y alrededor del 0,01% según la importancia clínica de los pacientes sintomáticos. La VWD es causada por una deficiencia y/o anomalía del factor von Willebrand que es  una gran glucoproteína plasmática adhesiva multimérica, que desempeña un papel esencial tanto en la hemostasia primaria como en la secundaria………

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587- Fibrinólisis

C. Longstaff . Medición de la fibrinólisis: desde la investigación hasta los ensayos diagnósticos de rutina. Thromb Haemost. 2018;16(4):652–662. Biotherapeutics Division, National Institute for Biological Standards and Control, South Mimms, UK,

Resumen

El desarrollo y  estandarización de los métodos de fibrinólisis han progresado más lentamente que las pruebas de coagulación y aún faltan las pruebas de detección de alto rendimiento de rutina para la fibrinólisis. En la investigación de laboratorio, hay una variedad de enfoques disponibles y se aplican para comprender la regulación de la fibrinolisis y su contribución al equilibrio hemostático. La fibrinólisis en la sangre normal se desarrolla lentamente. Para fines prácticos, los activadores de plasminógeno se pueden agregar al plasma de coagulación, o a la euglobulina preparada para reducir los inhibidores endógenos, pero los resultados son complicados por estas manipulaciones. Los estudios observacionales para identificar un "déficit de fibrinólisis" han concluido que el exceso de inhibidores de la fibrinolisis, el inhibidor del activador del plasminógeno 1 ( PAI- 1) o el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina ( TAFI), zimógeno o enzima activa, puede estar asociada con un mayor riesgo de trombosis. Sin embargo, los resultados no siempre son consistentes y los problemas de estandarización adecuada son evidentes con estos inhibidores y también para la medición de productos de degradación de fibrina (dímero D). Existen pocos métodos disponibles para investigar la fibrinólisis en flujo o en sangre total, pero los métodos viscoelásticos (VMs), como ROTEM y TEG , permiten explorar la contribución de las células y lo que es más importante, de las plaquetas. Las VMs se utilizan para diagnosticar la hiperfibrinolisis clínica, que se asocia con una alta mortalidad. Hay un debate sobre la utilidad de VMs como método de prueba en el punto de atención, particularmente en traumas. A pesar de las dificultades de muchos métodos de fibrinolisis, la investigación sobre el sistema de fibrinolisis, que abarca las interacciones más amplias con las proteínas de la hemostasia, está progresando para que en el futuro tengamos modelos más completos y mejores métodos de diagnóstico y terapéuticos.

Antecedentes de la fibrinólisis.

La importancia de la fibrinólisis en el equilibrio hemostático se identificó al inicio. Sin embargo, los métodos disponibles para investigar la fibrinólisis han quedado rezagados con respecto a los métodos utilizados para estudiar la coagulación, que están generalizados y estandarizados para fines de pruebas de rutina como por ejemplo el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), índice internacional normalizado (INR) o tiempo de protrombina (PT). En circunstancias normales, la fibrinolisis tarda muchas horas o días en desarrollarse en la sangre sana después de la coagulación , que es un obstáculo importante para evaluar la "capacidad global de fibrinolisis" y esto contrasta claramente con las reacciones de coagulación, que se controlan convenientemente durante segundos o minutos. 

Para realizar una evaluación de la fibrinólisis, es necesario eliminar algunos inhibidores o agregar activadores de plasminógeno, lo que obviamente dificulta la comprensión completa de los efectos in vivo. Así, por ejemplo, los sistemas basados ​​en plasma, donde la coagulación y la lisis se pueden seguir fácilmente mediante turbidimetría, tienen un activador de plasminógeno tisular (tPA) agregado para acelerar la lisis. Alternativamente, la euglobulina puede prepararse a partir de plasma, lo que reduce la concentración de inhibidores fibrinolíticos. Más detalles sobre estos métodos se darán a continuación. 

Las técnicas de fibrinólisis a menudo son técnicamente más difíciles y consumen más tiempo y no son tan fáciles de automatizar. También es cierto que las deficiencias congénitas de los componentes fibrinolíticos no están muy extendidas en los seres humanos, como la hemofilia A y B, por ejemplo, lo que ha impulsado la investigación y el desarrollo terapéutico en la coagulación. Todos estos factores contribuyen al perfil más bajo de la fibrinólisis y, potencialmente, cierta subestimación de la importancia de la fibrinólisis en la hemostasia...........................

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586- Sistema neumático de muestras

Georgia V. Kapoula, Panagiota I. Kontou and Pantelis G. Bagos. El impacto del sistema de tubos neumáticos en los parámetros de laboratorio de rutina: una revisión sistemática y un metanálisis. De Gruyter,, Clin Chem Lab Med 2017;55 (12):1834–1844. Department of Computer Science and Biomedical Informatics, University of Thessaly, Papasiopoulou 2-4, Lamia 35100, Greece,

Resumen

Antecedentes: El sistema de tubo neumático (PTS) es un método ampliamente utilizado para transportar muestras de sangre en hospitales. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del transporte de PTS en ciertos parámetros de laboratorio de rutina, ya que se ha relacionado con la hemólisis.

Métodos: Se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis. Se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed y Scopus (hasta noviembre de 2016) para identificar estudios prospectivos que evalúen el impacto del transporte de STP en mediciones hematológicas, bioquímicas y de coagulación. El modelo de efectos aleatorios se utilizó en el metanálisis utilizando la diferencia de medias (DM). La heterogeneidad se evaluó cuantitativamente mediante el índice de Cohran Q e I . Se realizaron análisis de subgrupos, análisis de metarregresión, análisis de sensibilidad, metanálisis acumulativo y evaluación del sesgo de publicación para todos los resultados.

Resultados: De un total de 282 estudios identificados por el procedimiento de búsqueda, 24 se incluyeron finalmente en el metanálisis. El metanálisis arrojó resultados estadísticamente significativos para el potasio (K) [MD = 0.04 mmol/L; Intervalo de confianza (IC) del 95% = 0.015-0.065; p = 0,002], lactato deshidrogenasa (LDH) (MD = 10.343 U/L; 95% CI = 6,132 a 14,554;) y aspartato aminotransferasa (AST) (MD = 1,023 UI/L; IC del 95% = 0.344–1.702; p = 0.003). El análisis de subgrupos y el análisis de metarregresión de efectos aleatorios de acuerdo con la velocidad y la distancia de las muestras viajadas a través del PTS revelaron que existe una relación entre la tasa y la distancia del PTS con las mediciones de K, LDH, celulas de glóbulos blancos y sangre roja..

Conclusiones: Este metanálisis sugiere que el PTS puede estar asociado con alteraciones en las mediciones de K, LDH y AST. Si bien estos hallazgos pueden no tener un efecto clínico significativo en los resultados de laboratorio, es prudente que cada hospital valide su PTS.

Introducción

Los sistemas de tubos neumáticos para hospitales (PTS) se están convirtiendo en el método de transporte más utilizado en hospitales. Los PTS son sistemas de administración rápida y automatizada que pueden transportar de manera eficiente medicamentos, informes médicos y de pacientes, películas de rayos X, muestras de tejido y muestras de sangre hacia y desde laboratorios, farmacias, departamentos  de enfermería, bancos de sangre y el departamento de emergencias. 

Sin embargo, el transporte de muestras de sangre desde el sitio de la flebotomía al laboratorio central sigue siendo el uso más común de la PTS que tiene la ventaja de eliminar los tiempos de espera y reducir el trabajo manual. En particular, reduce el tiempo de respuesta del laboratorio, que es el tiempo total transcurrido entre la extracción de sangre y la devolución del informe completo de los resultados analíticos finales al médico o la clínica. Además, el personal del hospital se libera de la presión del trabajo, ya que no hay necesidad de transporte de mensajería y puede centrarse en las actividades de atención al paciente, mejorando así la calidad del servicio de los hospitales.

Las muestras transportadas, dependiendo de la configuración del sistema y la velocidad, están sujetas a fuerzas de presión tales como aceleraciones/desaceleraciones repentinas, altas velocidades, cambios en la presión del aire generado por el sistema de vacío, movimiento de sangre en los tubos de ensayo y vibraciones Estas fuerzas pueden potencialmente conducir a un error muy común en la fase preanalítica del proceso de prueba conocido como hemólisis..........

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585- Caso clínico: Déficit de B12

Lizbeth Mellin-Sanchez, Neal Sondheimer . Un refugiado infantil con anemia y vitamina B12 sérica disminuida. Clin Chem , 2018; 64 (11): 1567–1571. Division of Clinical and Biochemical Genetics, The Hospital for Sick Children, and  The Department of Paediatrics, The University of Toronto,  Canada. 

Descripción del caso

Fue evaluado un bebe con antecedentes de hipotonía, retraso en el desarrollo y nutrición inadecuada. La paciente era descendencia de una pareja Siria consanguínea (primo prima), nacida a término en ese país después de un embarazo y un curso neonatal sin complicaciones. A la edad de 7 meses presentó diarrea intermitente, fiebre y mala alimentación. Sus síntomas progresaron y a los 11 meses (tras la migración a Canadá), ingresó en el hospital por pérdida de peso, disminución de la micción de orina, fiebre y pérdida de habilidades como balbucear, darse vuelta o sentarse sin apoyo. En el momento de la admisión, solo estaba tomando leche materna.

En el examen físico, estaba pálido e irritable. No había rasgos dismórficos. Tenía movimientos antigravitatorios limitados, hepatomegalia y soplo de eyección sistólica. Su evaluación inicial de química y hematología incluyó un nivel de hemoglobina de 45 g/L (intervalo de referencia, 100–140 g/L), con microcitosis y macrocitosis moderadas, policromasia leve y esquistocitos. Su recuento de reticulocitos fue de 168×10exp9/L (intervalo de referencia, 10–100×10exp9/L). La vitamina B12 en plasma fue menor de 62 pmol/L (intervalo de referencia, 119–1164 pmol/L), y el folato en plasma fue de 33.9 μmol/L (intervalo de referencia, menor de  23 μmol/L). Un hisopo nasofaríngeo fue positivo para rinovirus.

Se obtuvieron estudios metabólicos. Las concentraciones totales y libres de carnitina fueron normales. Los ácidos orgánicos en orina identificaron un pico de metilmalonato incrementado mayor de  200 mmol/mol de creatinina (intervalo de referencia, 0.58-3.56 mmol/mol de creatinina), y su perfil de acilcarnitina incluyó propionilcarnitina incrementada de 2.26 μmol/L (intervalo de referencia, menor de 1.08 μmol/L). La homocisteína plasmática total (Hcy) se incrementó a 239 μmol/L (intervalo de referencia, 2.9–10 μmol/L). La concentración de metionina en plasma fue normal a 25 μmol/L (intervalo de referencia, 3–29 μmol/L), y la concentración de cistina fue 1 μmol / L (intervalo de referencia, 23–68 μmol/L).

Fue tratado con glóbulos rojos concentrados, suplementos de hierro, fórmula fortificada a través de alimentos nasogástricos y una inyección intramuscular de cianocobalamina (1000μg). Cuarenta y ocho horas después de la administración de B12 y transfusión, el metilmalonato en orina se había normalizado. La metionina ahora aumentó mucho a 781 μmol/L. Su perfil de acilcarnitina se había normalizado. Su Hcy total se mantuvo alto en 146.1 μmol/L. Comenzó con vitamina B6, 50 mg dos veces al día, y se repitieron los análisis de sangre. Estos estudios mostraron un aumento sostenido en el total de Hcy de 119 μmol/L y una alta concentración de metionina de 917 μmol/L.

Preguntas a considerar

1)¿Qué trastornos potenciales sugieren los aumentos en las concentraciones séricas de metilmalonato y homocisteína en plasma?

2)¿Cuál es el diagnóstico más probable dado el aumento de las concentraciones de metocina y homocisteína en plasma después de la administración de vitamina B12 ?

3)¿Qué pruebas se podrían hacer para confirmar el diagnóstico del paciente?

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

584-Transfusiones y hemosiderosis

Adriaan D. de Jongh  Eduard J. van Beers  Karen MK de Vooght  Roger EG Schutgens. Detección de hemosiderosis en pacientes que reciben múltiples transfusiones de glóbulos rojos.  Eur J Haematol. 2017 May; 98(5):478-484. Van Creveldkliniek, University Medical Centre Utrecht and  Department of Clinical Chemistry and Haematology, University Medical Centre Utrecht,  The Netherlands.

Resumen

Antecedentes:  El dramático impacto de la hemosiderosis en la supervivencia en pacientes crónicamente transfundidos con anemia hereditaria es bien conocido. Se evaluó si los pacientes que reciben múltiples transfusiones de glóbulos rojos (RBC) se someten a una detección adecuada de hemosiderosis .

Métodos: Evaluamos retrospectivamente la detección y prevalencia de hemosiderosis en pacientes adultos que recibieron más de veinte unidades de RBC en el Centro Médico Universitario de Utrecht desde 2010 hasta 2015. La siderosis se definió como ferritina mayor de 1000 μg/L. La detección adecuada para pacientes con transfusión crónica se definió como cualquier ferritina determinada hasta 3 meses antes o en cualquier momento después de la última transfusión, mientras que para los pacientes que recibieron todas las transfusiones dentro de los 3 meses (transfusión masiva), la ferritina tuvo que determinarse después de al menos veinte transfusiones. 

Resultados:  De los 471 pacientes, solo el 38,6% se evaluó adecuadamente y la prevalencia de hemosiderosis fue del 46,7%. La prevalencia de hemosiderosis fue del 47% en el grupo de transfusión crónica y del 12% en el grupo de numerosas transfusión. En pacientes transfundidos debido a neoplasias hematológicas o cirugía cardiotorácica, respectivamente, el 74% y el 31% se examinaron adecuadamente y la prevalencia de hemosiderosis fue del 53% y el 13%, respectivamente.

Conclusión:  La detección de la hemosiderosis en nuestra práctica de rutina es subóptima. La hemosiderosis no es una complicación exclusiva de las transfusiones múltiples en la sala de hematología. Recomendamos la detección de hemosiderosis en todos los pacientes que reciben transfusiones múltiples.

Introducción

La hemosiderosis es un tipo de sobrecarga de hierro secundaria que resulta de múltiples transfusiones de glóbulos rojos y la principal causa de muerte en pacientes dependientes de transfusiones con talasemia. Antes de la introducción de la terapia de hierro quelante, la mayoría de los pacientes con beta talasemia  dependiente de transfusión murieron entre los 12 y 24 años de edad debido a complicaciones cardíacas de la hemosiderosis.

Como el agotamiento del hierro ha sido un desafío evolutivo mucho mayor que la sobrecarga de hierro, los humanos no han desarrollado una ruta fisiológica para la excreción de hierro.  En circunstancias normales, la cantidad total de hierro en el cuerpo es de aproximadamente 4‐5 g, de los cuales el 80% se almacena en los glóbulos rojos. Una unidad de glóbulos rojos contiene aproximadamente 200 mg de hierro.  Por lo tanto, la transfusión repetida de glóbulos rojos agrega hierro al cuerpo de manera rápida e irreversible. Después de la transfusión de diez a veinte unidades de glóbulos rojos, pueden aparecer síntomas de hemosiderosis.  

El hierro transfusional se almacenará en el sistema reticulo-endotelial. Cuando se excede la capacidad de almacenamiento de este sistema, el hierro plasmático aumenta y saturará gradualmente la capacidad de unión al hierro del quelante natural de hierro, la transferrina. Cuando la saturación de transferrina sérica supera el 85%, aparece el hierro no unido a transferrina.  Este hierro no unido a transferrina ingresa a la célula a través de los canales de calcio de tipo L y genera especies reactivas de oxígeno en órganos como el corazón, el hígado, la glándula pituitaria y el páncreas.  Finalmente, la acumulación intracelular de especies reactivas de oxígeno conducirá al daño celular y finalmente a la muerte celular. …….

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

583- Anemias: parámetros y algoritmos

Schoorl M, Schoorl M, van Pelt J, Bartels PC . Aplicación de parámetros hemocitométricos innovadores y algoritmos para mejorar la discriminación de la anemia microcítica. Hematol Rep. 2015.23;7(2):5843. Department of Clinical Chemistry, Hematology and Immunology, Medical Center Alkmaar , The Netherlands.

Resumen

Parámetros hemo-citométricos como el recuento de glóbulos rojos, el volumen medio de glóbulos rojos (MCV), el recuento de reticulocitos, el ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW-SD) y la protoporfirina de zinc (ZPP) se establecen con frecuencia para la discriminación entre la anemia por deficiencia de hierro y la talasemia en sujetos con eritropoyesis microcítica. Sin embargo, ningún marcador único o combinación de pruebas es óptimo para la discriminación entre la anemia por deficiencia de hierro y la talasemia. Esta es la razón por la que se han introducido muchos algoritmos. Sin embargo, la aplicación de algoritmos convencionales solo dio como resultado una clasificación apropiada del 30-40% de los sujetos. En esta mini revisión, se ha considerado la eficacia de los parámetros hematológicos innovadores para la detección de alteraciones en los glóbulos rojos. Se refiere a los parámetros relacionados con la hemoglobinización de los glóbulos rojos y los reticulocitos y los porcentajes de glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos, para la discriminación entre sujetos con anemia por deficiencia de hierro (AIF) o talasemia, así como una combinación de ambos. Se desarrolló una nueva herramienta de discriminación que incluye los parámetros mencionados anteriormente, basada en dos pasos de condición previa y algoritmos de discriminación. El porcentaje de glóbulos rojos microcíticos se considera en la primera etapa de condición previa. El recuento de MCV, RDW-SD y RBC se aplica en el segundo paso de condición previa. Posteriormente, se evaluaron subgrupos con eritropoyesis microcítica en nuevos algoritmos, incluidos los parámetros hematológicos convencionales e innovadores. Los nuevos algoritmos para la discriminación de la AIF arrojaron resultados para una sensibilidad del 79%, una especificidad del 97% y valores predictivos positivos y negativos de 74% y 98% respectivamente. Los algoritmos para la discriminación de β-talasemia revelaron resultados similares (74%, 98%, 75% y 99% respectivamente). Recomendamos que los algoritmos innovadores, incluidos los parámetros que reflejan la hemoglobinización de los eritrocitos y los reticulocitos, estén integrados en un programa de software de fácil acceso vinculado al equipo de hematología para mejorar la discriminación entre la AIF y la talasemia.

Introducción

La anemia es un problema de salud pública mundial que afecta a las poblaciones tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados. Según la OMS, la anemia afecta a 1,62 mil millones de personas, lo que corresponde a aproximadamente el 25% de la población mundial. Se supone que el 50% de los casos de anemia se deben a un contenido insuficiente de hierro en la dieta, particularmente en mujeres en edad fértil con mayor pérdida de sangre menstrual o durante el embarazo, niños pequeños y vegetarianos.  La eritropoyesis y la talasemia deficientes en hierro se asocian con anemia microcítica leve a moderada, lo que a menudo resulta en un diagnóstico incorrecto.

Es importante discriminar entre la anemia por deficiencia de hierro (IDA) y la talasemia, para evitar una terapia de hierro innecesaria y prevenir el desarrollo de hemosiderosis, que puede provocar complicaciones graves como cardiomiopatía, fibrosis hepática o disfunciones endocrinas. 

Con respecto a la discriminación entre la deficiencia de hierro y la talasemia, esta mini revisión se centra en la conveniencia de los parámetros hematológicos innovadores relacionados con la hemoglobinización de glóbulos rojos (RBC) y la producción de RBC.

Deficiencia de hierro

La deficiencia nutricional como resultado de una ingesta inadecuada de hierro, ácido fólico y vitamina B12 contribuirá al desarrollo de la anemia. La deficiencia de hierro se considera la principal causa de anemia: es responsable de más del 50% de todos los casos. La deficiencia de hierro resulta, entre otras cosas, en la actividad alterada de varias enzimas. Como consecuencia, el agotamiento del hierro puede ocasionar problemas de salud graves, como retraso en el crecimiento, irritabilidad mental, disminución de la resistencia a la infección y deterioro del desarrollo intelectual, especialmente en el caso de bebés en la fase de crecimiento. Las causas de la deficiencia de hierro incluyen la disminución de la reabsorción del hierro hemo, el aumento del consumo de fitato y los compuestos fenólicos que inhiben la absorción de hierro, el aumento del requerimiento y la pérdida de sangre. 


Según las publicaciones de la OMS, el mayor número de niños en edad preescolar, mujeres embarazadas y no embarazadas que padecen IDA viven en los países del Mediterráneo oriental, África del Norte y Oriente Medio. A pesar del inicio de la fortificación con hierro, la prevalencia de la deficiencia de hierro sigue siendo bastante alta en los países del Medio Oriente. La prevalencia de la AIF en los países del Medio Oriente es igual a la prevalencia en los países en desarrollo (25-35%), que es mucho más alta que en los países industrializados (5-8%). 

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582- Deficiencia de Vitamina B12

Luciana Hannibal, Anne-Lise Bjørke-Monsen, Sidney Behringer, Sarah C. Grünert, Ute Spiekerkoetter, Donald W. Jacobsen, Henk J. Blom. Biomarcadores y algoritmos para el diagnóstico de deficiencia de vitamina B 12. Front Mol Biosci. 2016; 3: 27. Laboratory of Clinical Biochemistry and Metabolism, Department for Pediatrics, Medical Center, University of Freiburg, Freiburg, Germany

Resumen

La vitamina B12 (cobalamina, Cbl, B12 ) es un micronutriente soluble en agua indispensable, que sirve como coenzima para la metionina sintasa citosólica (MS) y la metilmalonil-CoA mutasa mitocondrial (MCM). La deficiencia de Cbl, ya sea nutricional o debida a errores innatos del metabolismo de la Cbl, inactiva la EM y la MCM, lo que lleva a la acumulación de homocisteína (Hcy) y ácido metilmalónico (MMA), respectivamente. Junto con el total de B12 y su forma unida a proteína bioactiva, se forma la holo-transcobalamina (holo-TC) La Hcy y MMA son los biomarcadores de suero preferidos utilizados para determinar el estado de B12 . Clínicamente, la deficiencia de vitamina B12 conduce al deterioro neurológico y a la anemia megaloblástica y, si no se trata, a la muerte. La deficiencia subclínica de vitamina B12 (menor de 200 pmol /Len suero) se presenta asintomáticamente o con síntomas genéricos bastante sutiles que muchas veces se atribuyen erróneamente a trastornos no relacionados. Numerosos estudios han establecido que la vitamina B12 sérica tiene un valor diagnóstico limitado como marcador independiente. Los niveles séricos bajos de vitamina B12 no siempre representan una deficiencia, e igualmente, se ha documentado una deficiencia funcional grave del micronutriente en presencia de niveles normales e incluso altos de vitamina B12 sérica.. Esta revisión analiza la utilidad y las limitaciones de los biomarcadores actuales, de B12 en el cribado neonatal, los diagnósticos en bebés y adultos, los algoritmos utilizados para diagnosticar la deficiencia de B12 y los hallazgos inusuales la vitamina B12 en diversos trastornos humanos.

Deficiencia de vitamina B 12

La vitamina B12 (B12=Cbl, "cobalamina") es un micronutriente esencial soluble en agua requerido por todas las células del cuerpo. Los seres humanos son incapaces de sintetizar B12 y por lo tanto se basan en la ingesta dietética y una ruta intracelular complejo para el procesamiento de la vitamina y la entrega a sus destinos. La deficiencia de vitamina B12 debido a la mala absorción y la ingesta inadecuada es un problema de salud pública en todo el mundo. Se estima que entre el 15 y el 20% de los adultos mayores en los Estados Unidos son deficientes en B12. En Alemania, alrededor del 10% de la población anciana masculina y el 26% de la población anciana femenina presentan niveles insuficientes de vitamina B12. En la India, alrededor del 75% de la población, es decir, más de 650 millones de personas, tiene deficiencia de B12, que solo puede atribuirse en parte a una dieta vegetariana en una parte sustancial de la población.

La deficiencia de vitamina B 12 es una condición multifactorial causada por una ingesta insuficiente (deficiencia nutricional), así como por defectos adquiridos o heredados que interrumpen las vías de absorción, procesamiento y tráfico de B12 (deficiencia funcional). La metilcobalamina (MeCbl) sirve como coenzima para la biosíntesis de metionina a partir de homocisteína catalizada por la enzima citosólica metionina sintasa (MS). Esta reacción regenera tetrahidrofolato (THF) a partir de N 5 -metil-tetrahidrofolato (N5-CH3-THF), que es esencial para la de novo-biosíntesis de ácidos nucleicos. La adenosilcobalamina (AdoCbl) se requiere para la conversión de la metilmalonil-CoA en succinil-CoA catalizada por la metilmalonil-CoA sintasa mitocondrial (MCM), una reacción anaplerótica que proporciona una mayor demanda del ciclo de Krebs y del precursor de la biosíntesis precursor succinil-CoA………………….

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581- Caso clínico- Confusión de hemolisis en una leucemia

Merih T. Tesfazghi, Christopher W. Farnsworth, Stephen M. Roper, Ann M. Gronowski, Dennis J. Dietzen. Confusión de hemólisis en un paciente con leucemia aguda. Clin Chem 2018: 64:12: 1690-95. Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO-USA.

Descripción del caso

Un niño de 12 años con leucemia mieloide aguda refractaria (LMA)  fue trasladado a nuestro hospital para un tratamiento compasivo con gemtuzumab-ozogamicina (GO; Mylotarg TM ). Antes de la transferencia, el paciente había recibido 2 ciclos de quimioterapia de rescate, después de lo cual la biopsia de médula ósea resultó negativa para la enfermedad. Un plan para el trasplante de células madre hematopoyéticas durante su tercer ciclo se detuvo debido a la recurrencia de la enfermedad.

Al ingreso, el paciente tenía infiltrados leucémicos en los pulmones, la piel, el esófago distal y la mucosa gástrica. Estaba profundamente inmunocomprometido, neutropénico, anémico y trombocitopénico. A pesar de la fiebre persistente, los hemocultivos diarios realizados en un hospital externo y al ingreso en nuestro hospital fueron negativos. El paciente fue tratado con un panel completo de antibióticos sin un cambio significativo en su fiebre persistente.

Un día después de la admisión, el paciente comenzó un ciclo de 15 días de terapia GO. El día 5, el laboratorio comenzó a recibir muestras visiblemente hemolizadas con índices de hemólisis aumentados. En consecuencia, los resultados de las pruebas bioquímicas múltiples se suprimieron de acuerdo con el protocolo de laboratorio. Se estableció contacto con el laboratorio para ayudar a determinar si la hemólisis fue in vivo o in vitro.

Discusión

Durante la hemólisis in vivo, la hemoglobina se libera y es capturada irreversiblemente por la haptoglobina. El complejo haptoglobina-hemoglobina expone un neoepítopo que es reconocido por el receptor CD163 transmembrana expresado casi exclusivamente en células de linaje de monocitos . El receptor CD163 se une al complejo hemoglobina-haptoglobina con una alta afinidad y media en la internalización y posterior degradación lisosomal del complejo. De manera similar, otro receptor transmembrana, la proteína relacionada con el receptor de lipoproteínas de baja densidad, también llamada CD91, proporciona un mecanismo de respaldo eficiente después de que la haptoglobina plasmática se agota al eliminar el hemo libre liberado en la circulación. La hemopexina se une al hemo libre que circula en el plasma. El receptor CD91 reconoce el complejo hemo-hemopexina y media la endocitosis del complejo en lisosomas de monocitos y macrófagos.

Preguntas a considerar

1. ¿Cuál es el destino de la hemoglobina libre liberada in vivo?

2. ¿Qué parámetros de laboratorio son útiles para distinguir hemólisis in vivo de in vitro?

3. ¿Es probable la hemólisis de este paciente in vivo o in vitro?

4. ¿Cómo está involucrado el GO con la depuración de hemoglobina y haptoglobina?

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