895- Hepatitis E

Abdullah Tarık Aslan and Hatice Yasemin Balaban. Virus de la hepatitis E: epidemiología, diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento. World J Gastroenterol. 2020; 26(37): 5543–5560. Department of Internal Medicine, Gölhisar State Hospital, Burdur 15100, Turkey.

Resumen

El virus de la hepatitis E (HEV) es la quinta forma conocida de hepatitis viral y se reconoció por primera vez como la causa de una epidemia de hepatitis aguda inexplicable a principios de la década de 1980. A nivel mundial, es una de las causas más frecuentes de hepatitis viral aguda. La mayoría de las infecciones por HEV son asintomáticas y conducen a la eliminación espontánea del virus. Entre los ocho genotipos diferentes identificados hasta la fecha, el genotipo 1 de HEV (HEV1), HEV2, HEV3 y HEV4 son los genotipos más frecuentes que causan infecciones en humanos. HEV1 y HEV2 prevalecen en las regiones en desarrollo y pueden provocar brotes a gran escala que se originan en suministros de agua contaminados. También son responsables de la hepatitis grave en pacientes embarazadas y lactantes. Por el contrario, HEV3 y HEV4 son zoonóticos, y la transmisión de estos genotipos a humanos ocurre principalmente a través de la contaminación fecal del agua y el consumo de carne contaminada de animales infectados. Su principal reservorio es el cerdo, y se encuentran principalmente en países desarrollados. Los principales grupos de riesgo para la infección por HEV y sus consiguientes consecuencias adversas son las mujeres embarazadas, los lactantes, las personas mayores, las personas inmunodeprimidas, los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas subyacentes y los trabajadores que entran en contacto cercano con animales infectados por HEV. Desde el punto de vista clínico, las infecciones por HEV tienen diversas manifestaciones clínicas que incluyen hepatitis aguda y autolimitada, enfermedad hepática aguda sobre crónica, hepatitis crónica, cirrosis e insuficiencia hepática. Aunque el HEV produce principalmente una infección aguda autolimitada, la infección crónica por HEV puede ocurrir entre pacientes inmunocomprometidos. Además, en la última década se han descrito manifestaciones extrahepáticas asociadas al HEV que afectan a varios órganos, aunque aún queda por demostrar la relación causal de muchas de ellas. La ribavirina y el interferón-alfa son los agentes más utilizados para el tratamiento de las infecciones por HEV con cierto grado de éxito. Sin embargo, la ribavirina está contraindicada en pacientes embarazadas y el interferón-alfa no puede usarse en la mayoría de los receptores de trasplantes. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de nuevos compuestos antivirales que sean seguros y efectivos, particularmente para pacientes que tienen contraindicaciones para la ribavirina o el interferón-alfa e infectados por el HEV resistente a la ribavirina. En este artículo de revisión se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos PubMed y MEDLINE, hasta marzo de 2020.

Introducción

El virus de la hepatitis E (HEV) es la causa más común de hepatitis viral aguda en todo el mundo y pertenece a la familia Hepeviridae. A pesar de ser una causa importante de hepatitis y del creciente conocimiento sobre el HEV, su origen sigue siendo oscuro. En 1983, los virólogos rusos Balayan et al visualizaron el virus por microscopía electrónica mientras examinaban una de sus propias heces después de la ingestión de un extracto fecal combinado de soldados infectados.

El HEV es un pequeño virus sin envoltura, de 27 a 34 nm de diámetro, con un genoma de ácido ribonucleico (ARN) monocatenario de sentido positivo. El genoma HEV alberga regiones discontinuas llamadas marcos de lectura abiertos (ORF). Entre estas regiones, ORF1 codifica proteínas no estructurales (funcionales) ( p.ej. ARN polimerasa dependiente de ARN, metiltransferasa), ORF2 codifica la proteína de la cápside viral y ORF3 codifica un canal iónico funcional que tiene funciones importantes en la liberación de partículas virales. El ORF4 recientemente descubierto es único para el genotipo 1 de HEV (HEV1) y desempeña un papel fundamental en el funcionamiento adecuado de la polimerasa de ARN de HEV. La proteína de la cápside codificada por ORF2 es altamente inmunogénica y los anticuerpos contra esta proteína tienen características neutralizantes y protectoras. Por lo tanto, la proteína de la cápside parece ser un objetivo adecuado para el desarrollo de vacunas contra el HEV. La biología molecular de HEV está fuera del alcance de esta revisión. (ver bibliografia 15-16)

Nuestro punto de vista del HEV ha sufrido un cambio dramático en la última década. Anteriormente, se consideraba que HEV estaba limitado a algunos países en desarrollo. Actualmente, se sabe que es endémica como agente infeccioso zoonótico en la mayoría de los países de altos ingresos. Las infecciones por HEV adquiridas localmente (autóctonas) causadas por HEV3 y HEV4 se han convertido en la causa más común de hepatitis viral aguda en varios países desarrollados. El mejor ejemplo de esto es China, donde anteriormente HEV1 era el genotipo más frecuente. Sin embargo, HEV4 ha superado a HEV1 en los últimos años, muy probablemente debido a la mejora de las medidas de saneamiento e higiene.

En esta revisión, nuestro objetivo fue presentar datos contemporáneos sobre la epidemiología, el diagnóstico, las manifestaciones clínicas y el tratamiento de las infecciones por HEV.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  09 de Julio. 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

894- Interferencias en inmunoensayos

Brooke Katzman, Nikola A. Baumann. Investigación de interferencias de inmunoensayos.  Mejore sus herramientas de resolución de problemas y evite las pistas falsas. Clin Labor News  April 1, 2022. Central Clinical Laboratory and Central Processing at the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota 

Aunque la mayoría de los inmunoensayos contemporáneos son extremadamente robustos y muestran una excelente sensibilidad y especificidad, todavía son susceptibles de interferencias tales como anticuerpos heterófilos o antianimales humanos, vitaminas, suplementos, medicamentos u otras sustancias que interfieren no identificadas en la muestra del paciente. 

Según el tipo de inmunoensayo empleado (competitivo vs sándwich) y el mecanismo de interferencia, los resultados pueden aumentar o disminuir falsamente. Los laboratoristas clínicos y los médicos pueden sospechar interferencias cuando los resultados de las pruebas de laboratorio son inconsistentes con la presentación clínica o con otros hallazgos clínicos o de laboratorio. Es fundamental que los laboratorios tengan la capacidad de detectar y descartar la interferencia del ensayo como fuente de error.

Existen herramientas estándar que el laboratorio puede utilizar para solucionar problemas de resultados falsos. Los enfoques comunes utilizados para descartar una interferencia en el ensayo incluyen: 1) dilución en serie de la muestra para verificar la recuperación del analito tras la dilución; 2) métodos de prueba alternativos para evaluar la comparabilidad de los resultados entre métodos; y 3) kits comercialmente disponibles para pretratar muestras y eliminar posibles interferencias como anticuerpos antianimales o heterófilos o biotina.

Aunque estos enfoques son valiosos, los laboratorios deben considerar varias advertencias y limitaciones. Las estrategias para desarrollar un protocolo de investigación sólido y evitar pistas falsas o resultados engañosos se describen a continuación.

Validación de protocolos de dilución para detectar interferencias en los ensayos

La evaluación de la recuperación del analito tras la dilución de la muestra es una herramienta poderosa para las investigaciones de interferencia. Un patrón común que se observa cuando hay una sustancia que interfiere es que el analito no se recuperará tras la dilución inicial de la muestra. En diluciones posteriores, la concentración del analito, ajustada para la dilución, se estabilizará una vez que la sustancia que interfiere se diluya lo suficiente hasta una concentración en la que no afecte el ensayo. Si el analito no se recupera adecuadamente tras la dilución en serie de la muestra, se debe sospechar de una sustancia que interfiere. 

Sin embargo, los laboratorios necesitan conocer la recuperación esperada en las muestras sin interferencias para interpretar correctamente los resultados. Algunos ensayos no diluyen de forma lineal o son muy sensibles a los efectos de matriz introducidos por el diluyente. El diluyente y el protocolo de dilución deben validarse en muestras de control para establecer la recuperación esperada. 

Lo mejor es seguir las recomendaciones del fabricante para el diluyente cuando sea posible. También es necesario medir la concentración del analito en el diluyente, ya que algunos diluyentes pueden contener analitos medibles, lo que producirá resultados de recuperación engañosos.

En circunstancias normales, la dilución de la muestra se reserva para situaciones en las que la concentración del analito está por encima del rango de medición analítica (RMA). Sin embargo, cuando se utiliza la dilución como herramienta para investigar la interferencia, es posible que el laboratorio deba diluir las muestras con concentraciones de analito mucho más bajas. Además, las diluciones en el extremo inferior del RMA pueden presentar una recuperación deficiente. Independientemente del diluyente elegido,y  el laboratorio debe validar su uso diluyendo las muestras de desecho del paciente con una concentración de analito similar a la de la muestra con sospecha de interferencia para establecer la recuperación esperada.

Métodos de pruebas alternativos para investigar posibles interferencias en el ensayo

El uso de métodos de prueba alternativos puede resultar útil, ya que los fabricantes de ensayos utilizan diferentes anticuerpos y reactivos que, por lo general, no son susceptibles a las mismas interferencias. Si se obtienen resultados significativamente diferentes, es posible que haya una sustancia que interfiera y que afecte a uno de los ensayos.

Al interpretar los resultados obtenidos con métodos alternativos al solucionar una supuesta interferencia, los laboratorios deben comprender cómo se compararían los resultados en muestras de pacientes sin interferencia presente. Por ejemplo, se debe tener en cuenta el sesgo conocido entre dos métodos. El laboratorio debe usar datos de comparación de métodos para establecer el acuerdo esperado entre los métodos y establecer criterios para las diferencias que se considerarían sugestivas de interferencia. Los resultados comparables entre los métodos son una fuerte evidencia de apoyo para descartar la interferencia.

Uso de reactivos y kits comercialmente disponibles para detectar interferencias en los ensayos

Finalmente, las muestras se pueden tratar con reactivos disponibles comercialmente para investigar el potencial de interferencia comparando los resultados obtenidos antes y después del tratamiento. Por ejemplo, se pueden utilizar tubos de bloqueo de anticuerpos heterófilos o reactivos de bloqueo específicos de interferencia de empresas como Scantibodies o Veravas, para eliminar los anticuerpos heterófilos o la biotina de la muestra del paciente.

Sin embargo, el laboratorio debe demostrar que el producto no afecta el ensayo. Los controles negativos (muestras de pacientes de desecho) deben usarse para validar los productos antes o junto con la investigación de la muestra con sospecha de interferencia. Idealmente, el laboratorio también confirmaría que el reactivo elimina la interferencia en un control positivo. Esto es factible para interferencias como la biotina, que se puede agregar a una muestra para crear un control positivo. Sin embargo, esto puede ser imposible para la interferencia de anticuerpos  heterófilos animales o humanos. Una vez que el laboratorio confirma que el tratamiento de la muestra no afecta la medición del analito en las muestras de pacientes de control, el kit comercial puede ser una herramienta útil para la solución de problemas para identificar interferencias mediadas por anticuerpos o biotina.

En colaboración con sus colegas clínicos, los bioquímicos desempeñan un papel fundamental para proporcionar resultados de laboratorio de calidad e investigar resultados de pruebas cuestionables. Si bien la caja de herramientas de solución de problemas del laboratorio incluye técnicas valiosas, se deben considerar detenidamente las limitaciones que rodean a estos experimentos para interpretar adecuadamente los resultados y sacar conclusiones sobre las sustancias que interfieren. La capacidad de descartar con confianza una interferencia en el ensayo y garantizar resultados válidos es tan importante como poder detectar una interferencia en el ensayo.......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

893- Mononucleosis

Michael Mohseni; Michael P. Boniface; Charles Graham. Mononucleosis. Treas. Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Mayo Clinic, Rochester Minnesota USA.

Objetivos: Describir fisiopatología, revisar presentación, y resumir diagnostico y tratamiento de la mononucleosis.

Introducción 

La mononucleosis clásicamente se presenta con fiebre, linfadenopatía y faringitis amigdalina. El término “mononucleosis infecciosa” se utilizó por primera vez en la década de 1920 para describir a un grupo de estudiantes con una enfermedad faríngea similar y hallazgos de laboratorio de sangre de linfocitosis y células mononucleares atípicas. Fue solo más tarde que el virus de Epstein-Barr (EBV) se estableció como la causa de la mononucleosis después de que un trabajador de la salud expuesto desarrollara una prueba heterófila positiva. 

Etiología

La causa de la mononucleosis es el virus Epstein-Barr (EBV). El EBV es un tipo de herpesvirus que se transmite por contacto, generalmente con secreciones salivales. La duración del contagio oral no está del todo clara, pero los altos niveles de contagio pueden continuar durante una mediana de 6 meses después del inicio de la enfermedad. La transmisión es generalmente de persona a persona, pero el EBV no se considera una enfermedad altamente contagiosa.  Además del EBV, otras causas incluyen: CMV, adenovirus, Hepatitis A, VIH, Toxoplasma, Rubéola

Epidemiología

Se estima que hasta el 95% de los adultos en el mundo son finalmente seropositivos al EBV. Por tanto, el EBV está ampliamente difundido en todos los grupos de población. Sin embargo, el grupo de edad tradicional en el que se observa una incidencia máxima es el de 15 a 24 años. Clásicamente, la infección sintomática es en adolescentes, razón por la cual los legos pueden referirse a la infección como la "enfermedad de los besos". La mononucleosis es poco común en adultos dado que  aproximadamente el 2% de todas las enfermedades faríngeas en adultos son atribuibles a esta enfermedad. Los adultos generalmente no son susceptibles a la enfermedad clínica debido a una exposición previa. En los Estados Unidos, la infección clínicamente evidente es 30 veces más altas en blancos que en negros. Una explicación de esta disparidad es que, si se adquiere a una edad temprana (infancia) y el EBV suele ser subclínico.

Después de la exposición, el EBV infecta las células epiteliales de las glándulas salivales y la orofaringe. Los linfocitos que residen en las amígdalas se exponen al virus y luego ingresan al torrente sanguíneo. La hiperplasia linfoide es frecuente y puede manifestarse como linfadenopatía generalizada, amigdalitis y hepatoesplenomegalia. La infección de los linfocitos B da como resultado la producción de inmunoglobulinas (anticuerpos heterófilos).

Fisiopatología

Cuando el EBV se introduce en la orofaringe, el virus comienza el proceso de replicación. Existe una predilección por la infección de las células B del tejido linfoide. Posteriormente, la infección se propaga a través del sistema linfático. El cuerpo reacciona desarrollando anticuerpos contra el virus. En el 90% o más de los casos, se producen anticuerpos heterófilos en respuesta a la infección por EBV. El EBV es una infección de por vida con reactivación periódica. En sistemas de respuesta inmunitaria deficientes, existe un pequeño riesgo de malignidad inducida por EBV, como el linfoma de Hodgkin. 

Historia y estudio físico

La fiebre, el dolor de garganta, la fatiga y los ganglios linfáticos sensibles son hallazgos clásicos en la anamnesis de individuos infectados con mononucleosis. El período de incubación de la mononucleosis es largo, con un promedio de 3 a 6 semanas y la mayoría de los pacientes no recuerdan la exposición.

La tríada clásica es fiebre, faringitis y linfadenopatía. Las quejas adicionales incluyen dolor de cabeza, malestar general y mala ingesta oral. Desafortunadamente para algunos, la fatiga puede persistir durante meses en individuos selectos. La linfadenopatía es más común en la región cervical posterior. La faringitis a menudo se anuncia con exudados amigdalinos. Las lesiones petequiales en el paladar ocurren con poca frecuencia. Además, la esplenomegalia es un hallazgo clave en el examen físico en hasta la mitad de los pacientes con mononucleosis clínica activa.

La identificación es importante en pacientes propensos a futuras lesiones, por ejemplo, participantes de deportes activos. El examen de la piel en algunos pacientes puede revelar con poca frecuencia una erupción maculopapular generalizada inespecífica. Esto es independiente de la erupción inducida por antibióticos que se analiza a continuación.

Evaluación

Como siempre, la evaluación inicial debe incluir la evaluación de las vías respiratorias para determinar que las vías respiratorias estén permeables y que no haya una oclusión o compromiso inminente. En raras ocasiones, el absceso o el edema pueden impedir el mantenimiento adecuado de las vías respiratorias. Además, la determinación de la estabilidad hemodinámica es importante para descartar lesión esplénica concomitante o ruptura en la enfermedad aguda de mononucleosis. 

La evaluación de laboratorio con mayor frecuencia revelará linfocitosis, con un diferencial de linfocitos a menudo superior al 50%.  También se puede apreciar una leucocitosis generalizada y ocasionalmente trombocitopenia. Por lo general, no se necesitan imágenes en la evaluación de la mononucleosis. La prueba Monospot/ Monotest (anticuerpo heterófilo) para la mononucleosis es la prueba diagnóstica de elección y es casi 100% específica para la enfermedad. La sensibilidad de esta prueba está más cerca del 85%. Si el paciente está al principio de la enfermedad, la prueba puede ser falsamente negativa y debe repetirse más tarde durante el curso de la enfermedad. Si el diagnóstico no está claro, el paciente también debe someterse a una evaluación de infección estreptocócica mediante pruebas rápidas de antígenos o cultivo de garganta.

Diagnóstico diferencial

Muchas otras enfermedades virales y algunas rickettsiales tienen características similares al EBV.  El diferencial incluye citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), herpesvirus humano tipo 6, hepatitis B y enfermedades transmitidas por garrapatas como la enfermedad de Lyme.  El VIH primario puede presentarse con ulceraciones mucocutáneas;  además, la erupción cutánea se observa con frecuencia en el VIH primario y es mucho menos común en la mononucleosis

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Informacion complementaria

Virus de Epstein-Barr: preguntas y desafíos actuales

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892- Recomendaciones AACC sobre pruebas COVID-19

Y Victoria Zhang, Joesph Wiencek, Qing H Meng, Elitza S Theel, Nikolina Babic, Lusia Sepiashvili, Nicole D Pecora, Patricia Slev, Andrew Cameron, Danijela Konforte en representacion de la AACC COVID-19 Serologic Testing Task Force. Recomendaciones prácticas de la AACC para implementar e interpretar ensayos serológicos de pruebas desarrolladas en laboratorio (LDT) y autorizaciones de uso en emergencia (EUA). Oxford Acad-Clinical Chemistry, 2021; 67 (9): 1188–1200. Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY, USA

Resumen

Antecedentes: El laboratorio clínico sigue desempeñando un papel fundamental en la gestión de la pandemia de coronavirus. Numerosos ensayos serológicos de pruebas desarrolladas en los laboratorio (LDT) y las autorizaciones de uso en emergencia (EUA) de la FDA-USA están disponibles. Las características de rendimiento de estos ensayos y su utilidad clínica continúan definiéndose en tiempo real durante esta pandemia. La AACC convocó a un panel de expertos de laboratorios de química clínica, microbiología e inmunología; la industria del diagnóstico in vitro; y agencias reguladoras para proporcionar recomendaciones prácticas para la implementación e interpretación de estas pruebas serológicas en laboratorios clínicos.

Contenido: Se analizan las pruebas y plataformas serológicas de EUA disponibles a la fecha, la información sobre el diseño de ensayos, las clases de anticuerpos, incluidos los anticuerpos neutralizantes, y las respuestas inmunitarias humorales al SARS-CoV-2. Se describen la verificación y validación de los ensayos EUA y LDT, junto con un enfoque de gestión de calidad. Se describen cuatro indicaciones para las pruebas serológicas. También se presentan recomendaciones para la interpretación de resultados, informes de comentarios y el papel de las pruebas ortogonales.

Resumen: Este documento tiene como objetivo proporcionar una referencia integral para los profesionales de laboratorio y técnicos de la salud para implementar adecuadamente los ensayos serológicos de SARS-CoV-2 en el laboratorio clínico e interpretar los resultados de las pruebas durante esta pandemia. Dada la ocurrencia más frecuente de brotes asociados con patógenos respiratorios o transmitidos por vectores, este documento será un recurso útil en la planificación de escenarios similares en el futuro.

Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ha causado millones de muertes en todo el mundo y continúa propagándose al momento de esta publicación.

The Secretary of Health and Human Services emitió una declaración de emergencia de salud pública para el SARS-CoV-2 el 31 de enero de 2020, que permitió a la FDA otorgar una autorización de uso de emergencia (EUA) de productos o dispositivos médicos no aprobados. Aunque la FDA requirió inmediatamente la EUA para las pruebas moleculares del SARS-CoV-2, no se requirió la EUA para los ensayos serológicos hasta el 4 de mayo de 2020. A partir del 8 de enero de 2021, mas de 200 pruebas serológicas del SARS-CoV-2 están disponibles, de las cuales 64 han obtenido una EUA.

Han surgido preguntas sobre cómo utilizar e interpretar mejor estas pruebas como resultado del proceso de revisión limitado de la FDA para la aprobación de la EUA, en las numerosas pruebas disponibles, las características de rendimiento variadas y la comprensión incompleta de la respuesta inmunitaria humoral en COVID-19. 

Varias organizaciones profesionales publicaron pautas provisionales, pero ninguna orientación hasta la fecha proporciona recomendaciones integrales y prácticas para la selección, validación, implementación y gestión de calidad de EUA o pruebas serológicas de pruebas desarrolladas en laboratorio (LDT). Para brindar asistencia en estos temas, un panel de expertos de la industria y laboratorios de diagnóstico clínico de la AACC revisó el documento de recomendaciones.

Este documento proporciona la comprensión más actualizada de las respuestas inmunitarias del huésped al SARS-CoV-2, la cinética de anticuerpos asociada y los ensayos EUA actualmente disponibles. Se analizan la utilidad clínica y las limitaciones para ayudar a los laboratorios a seleccionar las pruebas adecuadas para sus propósitos y las necesidades de la población objetivo. Se describen los procesos y consideraciones para verificar o validar las pruebas serológicas EUA o LDT en un entorno clínico. Además, se describen estrategias de gestión de calidad, interpretación de pruebas y pruebas ortogonales.

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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

891- Biomarcadores virales de meningitis en el LCR

Dominica Ratuszny, Kurt-Wolfram Sühs, Natalia Novoselova, Maike Kuhn, Volkhard Kaever, Thomas Skripuletz, Frank Pessler, Martin Stangel. Identificación de metabolitos del líquido cefalorraquídeo como biomarcadores de meningitis por enterovirus. Int J Mol Sci. 2019 Jan; 20(2): 337. Clinical Neuroimmunology and Neurochemistry, Department of Neurology, Hannover Medical School, Carl-Neuberg, Hannover, Germany

Resumen

Los enterovirus se encuentran entre las causas más comunes de meningitis viral. La meningitis enteroviral sigue representando desafíos diagnósticos, ya que el número de células del líquido cefalorraquídeo (LCR) (una herramienta de detección diagnóstica bien validada) puede ser normal hasta en el 15 % de los pacientes. Nuestro objetivo fue identificar posibles biomarcadores en el LCR para la meningitis enteroviral, en particular para los casos con un recuento normal de células en el LCR. Usando espectrometría de masas de cromatografía líquida dirigida, determinamos los perfiles de metabolitos de pacientes con meningitis enteroviral ( n = 10) y de leucocitos en LCR los subdividimos en aquellos con recuentos elevados ( n=5) y normales (n=5) . Muestras de LCR no inflamadas de pacientes con parálisis de Bell e hidrocefalia normotensiva (n=19) se utilizaron como controles. El análisis de 91 metabolitos reveló una reprogramación metabólica considerable en las muestras de meningitis. Identificó a la fosfatidilcolina PC.ae.C36.3, la asparagina y la glicina como un clasificador combinado preciso (AUC, 0,92) para la meningitis por enterovirus en general, y a la quinurenina como un biomarcador perfecto para la meningitis por enterovirus con un mayor recuento de células del LCR (AUC, 1,0) . Sorprendentemente, PC.ae.C36.3 solo surgió como un biomarcador preciso único (AUC, 0,87) para la meningitis enteroviral con recuento de células normal y con un clasificador combinado que comprende PC.ae.C36.3, PC.ae.C36.5, y PC.ae.C38.5 se logro una clasificación casi perfecta (AUC, 0,99). En conjunto, este análisis revela el potencial de los metabolitos del LCR como herramientas de diagnóstico adicionales para la meningitis enteroviral y probablemente otras infecciones del sistema nervioso central.

1. Introducción

Una variedad de procesos puede conducir a la inflamación meníngea. Los virus son la causa más común de meningitis infecciosa, seguidos de las bacterias. Las infecciones por hongos o parásitos se encuentran raramente. También hay una variedad de causas de inflamación meníngea no infecciosa, como la carcinomatosis, efectos adversos de fármacos o enfermedades autoinmunes. Los patógenos pueden llegar a las estructuras meníngeas a través del torrente sanguíneo e infiltrarse en las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. Otra forma de infección es por infiltración continua cuando se daña el tejido circundante. Los síntomas típicos de la meningitis son dolor de cabeza, fiebre o rigidez en el cuello. El estado mental alterado o los déficits neurológicos aparecen adicionalmente cuando la meningitis evoluciona a meningoencefalitis, en la que también se ve afectado el tejido cerebral.

De todos los virus neurotrópicos que pueden causar inflamación de las meninges, las infecciones por enterovirus son las más comunes y comprenden 40 a 77% de todos los casos. Las infecciones por el virus del herpes simple (HSV) o el virus de la varicela zoster (VZV) son menos comunes. Las especies de enterovirus pertenecen al grupo picornaviridae, con siete especies humanas: enterovirus A-D y rinovirus A-C. No se dispone de un tratamiento específico y la enfermedad suele ser autolimitada sin secuelas persistentes.

Aunque la meningitis por enterovirus puede causar solo síntomas inespecíficos, como malestar general y disminución de la actividad diaria, es importante un diagnóstico correcto para excluir afecciones más graves o que requieran tratamientos diferentes. Una punción lumbar es el procedimiento comúnmente realizado para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para diagnosticar la meningitis. Los resultados más rápidamente disponibles de una punción lumbar incluyen recuento de células, proteínas totales y concentraciones de lactato. En este contexto, una pleocitosis (aumento del recuento de leucocitos de ≥5 células por μL) es indicativo de un proceso inflamatorio, independientemente de si es de origen infeccioso o no infeccioso. Se requiere precaución ya que el recuento de células del LCR es normal hasta en el 15 % de los pacientes con meningitis por enterovirus. Por lo tanto, si los síntomas clínicos sugieren un diagnóstico de meningitis, existe la necesidad de biomarcadores de diagnóstico adicionales para identificar estos casos de meningitis enteroviral a pesar de la ausencia de pleocitosis. 

Excepto por la detección de ARN enteroviral mediante PCR, todavía no existe un marcador específico para esta forma de meningitis. Además, el tiempo de respuesta de la prueba de PCR puede ser largo y duran varias horas si la prueba se puede realizar en el sitio y el mismo día, pero principalmente hasta varios días si estas pruebas especializadas no se realizan diariamente, o si el la muestra debe enviarse a un laboratorio externo y  que no siempre esté disponible. 

Recientemente hemos demostrado que las alteraciones en los metabolitos del LCR conducen a biomarcadores altamente específicos para distintas formas de reactivación del VZV, incluida la diferenciación entre el zoster del nervio facial clínicamente similar (reactivación del VZV que afecta al nervio facial) y la parálisis de Bell idiopática. Por lo tanto, hemos analizado las poblaciones de metabolitos en LCR de pacientes con meningitis enteroviral, con y sin pleocitosis, para identificar biomarcadores de metabolitos para: 1) meningitis enteroviral per se y 2) específicamente para la diferenciación entre meningitis enteroviral con recuento normal de células LCR y muestras de control no inflamadas, no infectadas. Además, este análisis puede dar una idea de los procesos fisiopatológicos durante la infección.....

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

890- COVID-19-2022: ¿el principio del fin o el fin del principio?

Carlos del Rio, Preeti N. Malani. COVID-19 in 2022- Punto de vista: COVID-19 en 2022: ¿el principio del fin o el fin del principio? JAMA, 2022 May 27. Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA

Ahora, en el tercer año de la pandemia de coronavirus, mucho después del aumento de la variante Omicron, tanto en EE. UU. como en todo el mundo, la cantidad de casos diarios había disminuido a sus niveles más bajos en más de 6 meses. Si bien parecía que el SARS-CoV-2 se estaba moviendo hacia la endemicidad, las infecciones en los EE. UU. volvieron a aumentar en mayo de 2022, y es probable que la cantidad de casos informados sea una gran subestimación de las infecciones reales porque muchas infecciones no se informan con el aumento de las pruebas en el hogar. Varios factores ayudan a explicar las tendencias actuales: la aparición de la subvariante BA.2 de Omicron y la subvariante identificada más recientemente llamada BA.2.12.1, la duración limitada de la protección contra la infección tanto de la vacunación como de la infección previa, y el levantamiento obligaciones  como el uso de máscaras y otras restricciones en todo el país.

Subvariantes de Omicron

Después de que la variante Omicron (BA.1) se identificara por primera vez en Sudáfrica en noviembre de 2021, se extendió rápidamente por todo el mundo, superando a otras variantes y convirtiéndose rápidamente en la variante predominante en muchos países, incluido EE. UU. Desde entonces han surgido varios linajes y sublinajes. Los más comunes ahora son BA.1, BA.1.1, BA.2 y BA.2.12.1.

El número de reproducción efectiva de la variante BA.2 es 1,4 veces mayor que el de BA.1. 2 Su aptitud viral se debe a 53 mutaciones, 29 de las cuales están en la proteína espiga. Las manifestaciones clínicas de la infección por BA.2 son similares a las de BA.1, siendo frecuentes los síntomas leves de las vías respiratorias superiores (como dolor de garganta y faringitis). Además, muchos pacientes informan síntomas gastrointestinales (p. ej., diarrea, náuseas y vómitos) junto con síntomas inespecíficos (p. ej., dolores musculares, dolor de cabeza, congestión nasal y fatiga).

Identificado por primera vez en Nueva York, la BA.2.12.1 es ahora la variante dominante en los EE. UU. A partir del 25 de mayo de 2022, alrededor del 58 % de los aislamientos de SARS-CoV-2 secuenciados fueron BA.2.12.1. Esta subvariante tiene mutaciones de pico adicionales S704L y L452Q además del fondo BA.2. La mutación L452Q se había observado previamente en las variantes Delta y Lambda y permite que el virus se adhiera más estrechamente al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 y, por lo tanto, se vuelva más transmisible. La infección previa con BA.1 parece ofrecer una inmunidad cruzada mínima a BA.2.12.1, por lo que las personas que tenían una infección por Omicron con BA.1 también pueden infectarse con BA.2.12.1.

Otras dos variantes, BA.4 y BA.5, surgieron recientemente en Sudáfrica y en Europa y se identificaron como variantes de linajes preocupantes bajo supervisión de la OMS. Al igual que otras subvariantes de Omicron, BA.4 y BA.5 parecen ser significativamente más transmisibles que las variantes previamente identificadas (pre-Omicron). Si bien los experimentos sugieren que al menos parte de la ventaja competitiva de BA.4 y BA.5 podría deberse a diferencias en la replicación viral, otros factores, como la evasión inmunitaria o la transmisibilidad intrínseca, también podrían contribuir a las diferencias observadas en las tasas de crecimiento epidémico.

Al igual que con BA.2.12.1, las personas previamente infectadas con una variante anterior de Omicron (BA.1) no parecen estar bien protegidas contra la infección por BA.4 y BA.5. Afortunadamente, BA.4 y BA.5 no parecen causar una enfermedad más grave que las variantes anteriores. En los EE. UU., BA.2 y BA.2.12.1 siguen siendo las variantes dominantes a mediados de mayo de 2022, pero es probable que se produzcan más casos de infección por BA.4 y BA.5 a medida que se acerca el verano y más casos son importados de Sudáfrica y Europa. 

En resumen, desde la aparición de Omicron, el SARS-CoV-2 se está volviendo mucho más eficiente en la transmisión y es más probable que eluda la inmunidad.

Control de la propagación de COVID-19

A medida que la ola inicial de Omicron estaba retrocediendo en los EE. UU., los Centros del CDC lanzaron el 3 de marzo de 2022, el indicador de nivel comunitario COVID-19, que es  una nueva herramienta para ayudar a las comunidades a decidir qué pasos de prevención tomar. Los niveles pueden ser bajos, medios o altos según lo determine la utilización de camas de hospital, las admisiones al hospital y el número total de casos de COVID-19 en una comunidad. 

Cuando se lanzó la herramienta por primera vez, más del 90 % de la población de los EE. UU. vivía en lugares con un nivel comunitario de COVID-19 bajo o medio donde el uso de máscaras en interiores no se consideraba esencial. A partir del 25 de mayo de 2022, cuando los casos de COVID-19 notificados diariamente aumentan y se acercan a 100.000, aproximadamente el 9,2 % de los condados se encuentran en el nivel comunitario alto. Esto contrasta con el indicador de transmisión comunitaria de los CDC en el que más de dos tercios de los condados de EE. UU. se encuentran en el nivel de transmisión alto. La existencia de 2 métricas diferentes de los CDC que brindan información casi opuesta aumenta la confusión y dificulta las recomendaciones sobre el uso de intervenciones no farmacológicas, como el enmascaramiento. Además, centrarse en la métrica de niveles comunitarios de COVID-19 contribuye al mito de que la pandemia ha terminado, algo que todos quieren creer que es cierto, pero ciertamente no lo es........

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Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

889- Piuria estéril en pediatria

Donald W. Bendig. Diagnóstico diferencial de piuria estéril en pacientes pediátricos: una revisión. Glob Pediatr Health. 2021; 8: 2333794. Children’s Hospital, Orange and University of California Irvine Medical School, Irvine, CA, USA.

Resumen

La piuria estéril es un hallazgo común en pacientes pediátricos. Falta literatura que describa los diagnósticos, así como las características clínicas de los niños con piuria estéril. Esta revisión se realizó para establecer un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico diferencial a través de una extensa búsqueda bibliográfica. La definición de piuria es inconsistente. Las diversas causas de piuria estéril pediátrica identificadas se clasificaron como infecciosas o no infecciosas. Las subcategorías de causas infecciosas incluyen: infección viral, infección bacteriana, otras infecciones (tuberculosis, hongos, parásitos), infecciones de transmisión sexual, terapia reciente con antibióticos. Las causas no infecciosas incluyen: enfermedad sistémica, enfermedad renal, relacionada con medicamentos, inflamación adyacente al tracto genitourinario.

Introducción

“ La piuria estéril no debe tomarse como un único hallazgo diagnóstico, sino que debe combinarse con otras características para dar un sentido clínico a las posibilidades diagnósticas ”.  La piuria estéril se define como piuria sin infección bacteriana verificada mediante un cultivo de orina cuantitativo estándar y se ha descrito tanto en pacientes sanos como en muchos estados patológicos. La piuria estéril ocurre en niños en edad escolar normales y asintomáticos con una prevalencia del 9,3% en mujeres y del 1% en hombres.

Se realizaron búsquedas sistémicas múltiples en las bases de datos de Google Scholar, PubMed y Ovid utilizando los términos de búsqueda “piuria estéril” y “piuria estéril, pediátrica”. Los criterios de exclusión incluyeron: estudios en adultos (excepto cuando falta evidencia pediátrica), estudios en animales, escritos en un idioma diferente al inglés, informes de casos, comentarios, cartas al editor, editoriales, resúmenes y aquellos que se consideraron no pertinentes. La búsqueda inicial en 2018 identificó 1124 referencias no duplicadas cuya relevancia revisó el autor. Sólo 24 referencias de esta búsqueda se incluyeron en la revisión, la mayoría sin un gran número de pacientes con un diseño retrospectivo de serie de casos/casos y controles. Los estudios adicionales procedían predominantemente de la sección de referencias de los artículos identificados. 

Solo hay una publicación anterior que aborda específicamente el diagnóstico diferencial de la piuria estéril, sin embargo, en adultos. Pryles y Lustik  en 1971 ofrecieron una lista de 9 posibles etiologías para la piuria estéril pediátrica en una revisión del diagnóstico de laboratorio de infección del tracto urinario. Estos incluyeron: deshidratación, trauma, agentes irritantes, inflamación química, tuberculosis renal (TB), glomerulonefritis aguda, después de la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV), gastroenteritis aguda e infecciones respiratorias, y acidosis renal hiperclorémica. 

Ha habido otras publicaciones pediátricas que describen piuria estéril en niños, pero como un subconjunto de diferentes escenarios clínicos. En 1994, Hoberman et al. enumeraron 59 pacientes con piuria estéril en un estudio de piuria y bacteriuria en niños febriles menores de 2 años. No se dieron más detalles que los diagnósticos. Más recientemente, en 2014, se informó una serie de pacientes hospitalizados adultos y pediátricos con piuria estéril, pero nuevamente no se proporcionaron detalles sobre el diagnóstico ni las características clínicas, aparte de una prevalencia del 24 % con piuria estéril en los 66 pacientes pediátricos.

Definición de piuria

Para considerar piuria estéril, primero se debe definir piuria. Ha sido una definición en evolución que depende principalmente de la tecnología utilizada. Tradicionalmente, la determinación se hacía con orina no centrifugada, informada como glóbulos blancos (WBC) /mm3 , u orina centrifugada como WBC/campo de gran aumento, así como estearasa leucocitaria en tira reactiva. Actualmente, la mayoría de los hospitales están utilizando análisis de orina microscópico automatizado (AU) en orina no centrifugada con reconocimiento de elementos celulares basado en computadora. 

Teniendo en cuenta que la concentración de WBC refleja el equilibrio entre la migración de WBC al sistema urinario en relación con el grado de inflamación y el volumen de orina, Chaudhari et al.y Shaikh et al. investigaron el efecto de la concentración de orina (gravedad específica) en el umbral óptimo de WBC en orina para el diagnóstico presuntivo de ITU utilizando sistemas automatizados de UA. Encontraron un umbral más bajo para la piuria en orina diluida versus concentrada. Los umbrales de piuria con las distintas técnicas se incluyen 

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888- Mujeres en el laboratorio de medicina

Nadia Ayala-Lopez, Octavia M Peck Palmer, M Laura Parnas, Lakshmi V Ramanathan, Zahra Shajani-Yi. A Q&A: Mujeres en el laboratorio de medicina: preguntas y respuestas sobre diversidad e inclusión. Clinical Chemistry, 2022; 68 (6):754–760. Medical Affairs, Labcorp Drug Development, Indianapolis, IN, USA.

Las mujeres líderes y científicas han hecho contribuciones significativas en el laboratorio de medicina. En particular, 2 mujeres, Mary H. McKenna y Miriam Reiner, se encontraban entre los 9 fundadores de AACC en 1948; sin embargo, las mujeres en química clínica todavía encuentran sesgos y microagresiones. Una preocupación es cómo estos obstáculos afectan el progreso de las mujeres a lo largo de su carrera. La representación de mujeres en puestos de liderazgo es baja y muchas mujeres experimentan prejuicios de género. Por lo tanto, aún queda trabajo por hacer para abordar los desafíos que enfrentan las mujeres en sus carreras.

Escuchar historias y aprender de las ideas de nuestros colegas es un medio poderoso para motivar el cambio. Los expertos y el moderador de esta sesión de preguntas y respuestas presentaron un panel titulado "Diversidad e inclusión: mujeres en la medicina de laboratorio" en la reunión anual de la AACC de 2021. La conversación con los panelistas se centró en los desafíos que han enfrentado como mujeres y como minorías raciales y étnicas en la medicina de laboratorio. 

El panel abrió la conversación sobre estos temas que a menudo no se discuten a pesar de que muchos de nosotros compartimos estas experiencias. En esta sesión de preguntas y respuestas, 4 mujeres increíbles y exitosas en química clínica discuten cómo los sesgos afectan las carreras de las mujeres, la atención de los pacientes y cómo podemos movilizarnos para garantizar un futuro inclusivo y equitativo.

Preguntas a considerar

1. Comparta cómo la falta de diversidad e inclusión afecta la atención médica y la medicina. ¿Ha llevado esto a la falta de información sobre enfermedades específicas en mujeres y minorías raciales y étnicas?
2. ¿Qué impacto tiene la falta de representación diversa en el liderazgo en las personas que ingresan al campo? ¿Cómo afecta esto el éxito profesional de las mujeres y las minorías raciales y étnicas en medicina?
3. ¿Por qué cree que todavía hay una falta de representación diversa en los puestos de liderazgo en el cuidado de la salud? ¿Cómo crees que esto está cambiando?
4. ¿Qué prejuicios cree que enfrentan las mujeres y las minorías raciales y étnicas en nuestro campo?
5. ¿Qué estrategias emplea para superar los sesgos?
6. ¿Tiene mentores, colegas o modelos a seguir que lo ayuden a navegar situaciones desafiantes? ¿Podría compartir ejemplos pasados ​​y/o actuales de su apoyo?.
7. ¿Qué acciones pueden tomar las personas, instituciones y organizaciones para ayudar a reducir los efectos del sesgo consciente e inconsciente y promover la diversidad, la equidad y la inclusión?

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887- Meningitis bacteriana aguda en niños.

Zain Alamarat, Rodrigo Hasbun. Manejo de la meningitis bacteriana aguda en niños. Infect Drug Resist. 2020; 13: 4077-89. Division of Infectious Diseases. Department of Pediatrics, UT Health, McGovern Medical School, Houston, TX, USA

Resumen

La meningitis bacteriana aguda en niños adquirida en la comunidad (MBA) continúa teniendo altas tasas de morbilidad y mortalidad neurológica a pesar de las tasas generales decrecientes de infección atribuidas al uso de vacunas y al Streptococcus del grupo B durante la profilaxis del parto. El diagnóstico oportuno y la terapia antibiótica temprana son cruciales y no deben retrasarse para obtener imágenes craneales. Diferenciar la meningitis bacteriana de la viral continúa siendo un dilema clínico, especialmente en pacientes con exposición previa a antibióticos. Los modelos clínicos y los biomarcadores inflamatorios pueden ayudar a los médicos en su enfoque de diagnóstico. La reacción en cadena de la polimerasa multiplex y la secuenciación metagenómica de próxima generación son herramientas prometedoras que pueden ayudar en el diagnóstico temprano y preciso. Esta revisión presentará la epidemiología de la ABM en niños, las indicaciones de las imágenes craneales, el papel de diferentes modelos y biomarcadores séricos en el diagnóstico de la ABM y el manejo, incluido el uso de terapias complementarias y métodos de prevención.

Introducción

La meningitis bacteriana aguda (MBA) es una infección bacteriana de las meninges que pone en peligro la vida. Las tasas generales han disminuido desde la introducción de las vacunas contra los tres patógenos meníngeos más comunes (Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitides) y la introducción de la profilaxis antibiótica intraparto para el estreptococo del grupo B (GBS). En todo el mundo, la meningitis bacteriana continúa siendo una emergencia neurológica asociada con una alta mortalidad y morbilidad que requiere evaluación y manejo inmediatos.

Etiología por grupo de edad

Estudios anteriores en meningitis bacteriana adquirida en la comunidad pediátrica han demostrado que cinco patógenos ( H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, GBS y Listeria monocytogenes ) son las causas más comunes de meningitis bacteriana. Estudios más recientes han demostrado que a pesar de los cambios en la incidencia de cada patógeno, estos cinco patógenos siguen siendo los más comunes en la población pediátrica. La etiología específica depende de factores como la edad, la función inmunológica, el estado de vacunación, la genética y la ubicación geográfica.

A pesar de que estos resultados representan datos de los EE. UU. es también cierto para los países en desarrollo; quien lleva la mayor carga de la enfermedad. En una revisión sistemática y metanálisis reciente realizada para evaluar los datos disponibles sobre la etiología de la meningitis bacteriana publicados a nivel mundial en los últimos cinco años, se publicó la frecuencia de siete tipos bacterianos que se sabe que causan meningitis: Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae , Streptococcus del grupo B , Staphylococcus aureus y Listeria monocytogenes, con resultados estratificados por seis regiones geográficas según lo determinado por la OMS, y por siete grupos de edad. 

En esta revisión global de la carga de la meningitis, el S. pneumoniae y N. meningitidis fueron los patógenos predominantes en todos los grupos de edad y regiones, representando del 25,1 al 41,2 % y del 9,1 al 36,2 % de los casos de meningitis bacteriana, respectivamente. La infección por S. pneumoniae fue la causa más común de meningitis bacteriana en el grupo de "todos los niños", con un rango del 22,5 % (Europa) al 41,1 % (África), y en todos los adultos con un rango del 9,6 % (Pacífico occidental) al 75,2 % ( África).El  E. coli y S. pneumoniae fueron los patógenos más comunes que causaron meningitis bacteriana en recién nacidos en África (17,7 % y 20,4 %, respectivamente). La N. meningitidis fue la más frecuente en niños de ±1 a 5 años en Europa (47,0 %), mientras que la S. pneumoniae fue el patógeno más prevalente en niños de ±6 a 18 años. 10

Neonatos y Lactantes

Los bebés prematuros, los recién nacidos y los bebés menores de 2 meses representan los grupos de mayor riesgo de meningitis bacteriana en los niños. La predisposición a desarrollar meningitis bacteriana es similar al riesgo de desarrollar sepsis y puede deberse a la falta de inmunoglobulinas maternas que atraviesan la placenta después de las 32 semanas de gestación y secundaria a la inmadurez del sistema inmunológico con alteración de la capacidad fagocítica de neutrófilos y monocitos. 

Los organismos que comúnmente se observan en la meningitis neonatal son los mismos que causan la sepsis neonatal con diferencias según la edad posnatal; La meningitis neonatal temprana y tardía ocurre a las ≤72 y >72 horas de vida, respectivamente. Los factores de riesgo para desarrollar meningitis neonatal incluyen prematuridad, colonización rectovaginal materna con GBS, ruptura prematura de membranas, ruptura prolongada de membranas >18 horas, monitoreo fetal invasivo, muy bajo peso al nacer (<1500 g), hospitalización prolongada y presencia de dispositivos externos. ej., reservorios, derivaciones, catéteres).....

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886- Diagnostico de sífilis

 Sarah Wheeler. Comprender y mejorar la detección de sífilis. Laboratory News, Jan 1, 2021. 

Antes de implementar un algoritmo en particular, los laboratorios clínicos deben sopesar cuidadosamente factores como su población, instrumentación y comprensión de las pruebas por parte de los médicos.

La sífilis, una infección bacteriana crónica causada por la espiroqueta Treponema pallidum , es una infección de transmisión sexual (ITS). Sin embargo, la sífilis también puede adquirirse a través de la transmisión vertical (de madre a hijo), y la sífilis congénita sigue siendo una causa mundial de mortalidad infantil. La sífilis ha sido estigmatizada durante cientos de años, y sus diferentes presentaciones y etapas históricamente a menudo han hecho que este formidable contagio sea difícil de reconocer y diagnosticar.

La sífilis tiene etapas tempranas y tardías. Las primeras etapas ocurren dentro del primer año después de la infección y las últimas etapas después de más de 1 año de la infección. Las primeras etapas incluyen la sífilis primaria (chancro), que si no se trata progresará a sífilis secundaria (erupción). Estas dos etapas son las más contagiosas. La sífilis latente temprana es asintomática pero se adquiere en el último año y se considera una etapa temprana de la sífilis. Las etapas tardías ocurren si la sífilis no se trata e incluyen la sífilis latente (asintomática) y la sífilis terciaria sintomática.

Hoy en día, las pruebas de laboratorio clínico estándar detectan fácilmente la sífilis, y la infección, cuando se detecta en una etapa temprana, en términos generales, se trata fácilmente con penicilina. Sin embargo, las infecciones por sífilis están aumentando. EE. UU. experimentó un aumento de más de cuatro veces en la incidencia de casos de sífilis primaria y secundaria entre 2000 y 2017. Este aumento ocurrió de manera desproporcionada entre las minorías sexuales y raciales, incluidos los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y los hombres negros. Entre los HSH, aproximadamente el 50% de los casos de sífilis tienen coinfección por el VIH. Los datos de 2016 de Europa reflejan estas estadísticas.

En los EE. UU. se han registrado aumentos en los casos de sífilis congénita en los últimos años debido a una mayor incidencia entre las mujeres, una tendencia que no se observa en la Unión Europea. La sífilis congénita es motivo de especial preocupación, ya que conduce a mayores tasas de aborto espontáneo, muerte fetal y defectos congénitos significativos que pueden no ser evidentes hasta la primera infancia o la edad adulta. El mejor tratamiento para la sífilis congénita es la prevención mediante la detección y el tratamiento de la infección en las mujeres en las primeras etapas del curso de la enfermedad.

Solo con una detección exhaustiva y eficaz se puede tratar la sífilis y mitigar su propagación. Los laboratorios clínicos desempeñan un papel clave en la reducción de la carga de la sífilis a través del diagnóstico temprano, la mejora de la detección prenatal y la mejora de la disponibilidad de pruebas para todas las poblaciones.

Detección de la sífilis por el laboratorio

La mayoría de los laboratorios ofrecen detección serológica de sífilis. Desafortunadamente, los ensayos y su interpretación son complejos y, a menudo los médicos y los pacientes los malinterpretan. Debido a que ninguna prueba única diagnostica definitivamente la sífilis no tratada, los laboratorios confían en los algoritmos de prueba. Es importante destacar que la idoneidad de cada secuencia de prueba puede variar según el laboratorio y la población.

Los ensayos serológicos para el diagnóstico de sífilis se dividen en dos categorías: no treponémicos y treponémicos. Los ensayos no treponémicos datan de 1906, cuando August Paul von Wassermann en Alemania describió la primera prueba serológica para la sífilis basada en la fijación del complemento, más tarde denominada prueba de Wassermann o reacción de Wassermann. Esta prueba fue la base para los refinamientos que condujeron a la prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) y la prueba de Reagina Rápida en Plasma (RPR).

Los ensayos no treponémicos evalúan los anticuerpos contra los antígenos liberados durante el daño celular causado por la infección por sífilis o liberados por los treponemas. Los ensayos VDRL utilizan partículas de colesterol recubiertas de cardiolipina y lecitina como antígenos que, cuando se unen con anticuerpos en el suero, se miden mediante aglutinación microscópica. La RPR evalúa la aglutinación macroscópica de partículas recubiertas de cardiolipina después de la unión con anticuerpos séricos. Los esfuerzos para estandarizar los ensayos VDRL y RPR han llevado al uso de antígenos sintéticos para la detección de anticuerpos, que han reemplazado a la cardiolipina y la lecitina que anteriormente se derivaban de tejidos animales con pureza variable.

Como marcadores indirectos de infección, una advertencia importante para los ensayos no treponémicos es que otras condiciones fisiopatológicas no relacionadas con la sífilis pueden inducir los anticuerpos que detectan. Los laboratorios se refieren a estas pruebas VDRL/RPR positivas sin sífilis como falsos positivos biológicos. Los falsos positivos biológicos son comunes en enfermedades autoinmunes, enfermedad hepática crónica, después de una enfermedad febril aguda o durante el embarazo.......

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885- CDC- Viruela del mono

CDC- Acerca de la viruela del mono

La viruela del simio es una enfermedad rara causada por la infección con el virus de la viruela del simio. El virus de la viruela del mono pertenece al  género Orthopoxvirus  en la familia  Poxviridae . El  género Orthopoxvirus  también incluye el virus variola (que causa la viruela), el virus vaccinia (utilizado en la vacuna contra la viruela) y el virus de la viruela bovina.

La viruela del mono se descubrió por primera vez en 1958 cuando ocurrieron dos brotes de una enfermedad similar a la viruela en colonias de monos mantenidos para la investigación, de ahí el nombre "viruela del mono". El primer caso humano de viruela del simio se registró en 1970 en la República Democrática del Congo (RDC) durante un período de intensificación de los esfuerzos para eliminar la viruela. Desde entonces, se han notificado casos de viruela del simio en personas de varios otros países de África central y occidental: Camerún, República Centroafricana, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Gabón, Liberia, Nigeria, República del Congo y Sierra Leona. La mayoría de las infecciones están en la República Democrática del Congo.

Se han producido casos de viruela del mono en personas fuera de África relacionados con viajes internacionales o animales importados, incluidos casos en los Estados Unidos , así como en Israel, Singapur y el Reino Unido.

Se desconoce el reservorio natural de la viruela del simio. Sin embargo, los roedores africanos y los primates no humanos (como los monos) pueden albergar el virus e infectar a las personas.

Signos y síntomas

En los seres humanos, los síntomas de la viruela del simio son similares pero más leves que los síntomas de la viruela. La viruela del mono comienza con fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares y agotamiento. La principal diferencia entre los síntomas de la viruela y la viruela del simio es que la viruela del simio hace que los ganglios linfáticos se inflamen (linfadenopatía), mientras que la viruela no. El período de incubación (tiempo desde la infección hasta los síntomas) de la viruela símica suele ser de 7 a 14 días, pero puede oscilar entre 5 y 21 días.

La enfermedad comienza con: fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de espalda, ganglios linfáticos inflamados, escalofríos, agotamiento

Dentro de 1 a 3 días (a veces más) después de la aparición de la fiebre, el paciente desarrolla una erupción, que a menudo comienza en la cara y luego se extiende a otras partes del cuerpo. Las lesiones progresan a través de las siguientes etapas antes de caerse: máculas, pápulas, vesículas, pústulas, costras

La enfermedad suele durar de 2 a 4 semanas. En África, se ha demostrado que la viruela del simio causa la muerte de hasta 1 de cada 10 personas que contraen la enfermedad.

Información para el personal de laboratorio

Se deben tomar medidas para minimizar el riesgo de transmisión de laboratorio cuando se analizan muestras clínicas de rutina de pacientes con viruela del simio confirmados o sospechosos. Estos pueden incluir: limitar la cantidad de personal que analiza muestras, usar equipo de protección personal adecuado, usar precauciones estándar aplicadas rigurosamente y evitar cualquier procedimiento que pueda generar aerosoles infecciosos.

Preparacion de muestras y pruebas de diagnóstico

La comunicación efectiva y las medidas de precaución entre los equipos de recolección de muestras y el personal de laboratorio son esenciales para maximizar la seguridad en la manipulación de especímenes de viruela del mono.

Esto es especialmente relevante en entornos hospitalarios, donde los laboratorios procesan rutinariamente muestras de pacientes con una variedad de afecciones infecciosas y/o no infecciosas.

Un sistema de etiquetado debe distinguir claramente todas las muestras, incluidas las de pacientes con viruela del mono que requieren un manejo especial.

Las exposiciones de laboratorio a los poxvirus ocurren principalmente a través de lesiones por pinchazos de aguja, contacto directo con la muestra o aerosoles que pueden generarse mediante procedimientos de laboratorio. Los objetos punzantes no deben incluirse con ninguna muestra y deben eliminarse en recipientes apropiados resistentes a las perforaciones para el autoclave de desechos infecciosos.

La recolección de especímenes puede comenzar después de que se hayan realizado las consultas apropiadas. Los procedimientos y materiales utilizados variarán dependiendo de la fase de la erupción.

Los posibles casos humanos de viruela del mono deben ser reportados a su epidemiólogo del hospital local y/o al personal de control de infecciones, quien se comunicará con el departamento de salud de su estado.

El personal que recolecta muestras debe usar equipo de protección personal (EPP) de acuerdo con las recomendaciones para precauciones estándar, de contacto y de gotas. Los especímenes deben recolectarse de la manera que se describe a continuación. Cuando sea posible, use materiales de plástico en lugar de vidrio para la recolección de muestras.

La consulta con el departamento de salud estatal y los CDC debe realizarse antes de recolectar las muestras.

Se debe tomar una muestra de más de una lesión, preferiblemente de diferentes ubicaciones del cuerpo y/o de lesiones con diferentes apariencias. Consulte las pruebas de detección molecular de poxvirus y serología de poxvirus en el Directorio de pruebas de los CDC para obtener instrucciones de almacenamiento, embalaje y envío de muestras.

PCR en tiempo real

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real es el método preferido para detectar el virus de la viruela. La PCR en tiempo real se puede utilizar en el material de la lesión para diagnosticar una posible infección con el virus de la viruela del mono.

Las pruebas de PCR en muestras de pacientes de riesgo bajo a moderado están disponibles en los Estados Unidos a través de los laboratorios miembros de la Red de Respuesta de Laboratorio (LRN) de nivel de referencia.

Las pruebas de PCR específicas para el virus de la viruela en muestras de pacientes de alto riesgo se limitan a laboratorios miembros seleccionados de la LRN de nivel de referencia que cumplen con los requisitos adicionales de instalación,  vacunación y CDC.

El tipo de muestra recolectada variará dependiendo de la progresión de la enfermedad. La sangre completa por sí sola no es una muestra adecuada para el diagnóstico de viruela por PCR, ya que la viremia generalmente concluye con la aparición de una erupción.

Aunque la microscopia electrónica y la detección de anticuerpos pueden ayudar en el diagnóstico, estos análisis por sí solos no son definitivos para el virus variólico. ...... 

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884- Neisseria gonorrhoeae: nueva generación de pruebas RAM

Robert F Potter, Eric M Ransom, Carey-Ann D Burnham. Proxima generación de pruebas de resistencia a los antimicrobianos para al Neisseria gonorrhoeae. Oxford Academic-Clin Chem, 2021; 67 (4): 573–575. Department of Pathology & Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA

 La Neisseria gonorrhoeae es una bacteria gramnegativa responsable de una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes en el mundo. Existe una inmensa preocupación por la resistencia a los antimicrobianos (RAM) en la N.gonorrhoeae dada su competencia natural y los informes de cepas con RAM en aumento progresivo. Estas características le han valido a N. gonorrhoeae la distinción de “Amenaza Urgente” (la categoría de mayor prioridad) en los informes del CDC de 2013 y 2019 sobre amenazas de resistencia a los antibióticos. La terapia empírica con el régimen de dos fármacos ceftriaxona y azitromicina ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de infecciones; sin embargo, se ha identificado (raramente) una resistencia dual.

 Las infecciones por N. gonorrhoeae se diagnostican con mayor frecuencia mediante métodos independientes del cultivo, como la PCR. En comparación con los cultivos, estos métodos tienen muchas ventajas, incluido un tiempo de respuesta más rápido y una sensibilidad mejorada. Sin embargo, los métodos independientes del cultivo están acompañados de la limitación de que no se generan cepas bacterianas y, por lo tanto, no se pueden realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. Además, incluso cuando se dispone de aislamientos, las pruebas de susceptibilidad basadas en fenotipo de las cepas de N. gonorrhoeae pueden ser un desafío dadas las características de crecimiento exigente y los métodos especializados para las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos que no están ampliamente disponibles en los laboratorios clínicos.

Un enfoque alternativo para la predicción de la resistencia es la detección de genes de resistencia a los antimicrobianos directamente a partir de muestras clínicas. En este número de Clinical Chemistry, Zhang et al. desarrolló un ensayo de PCR multiplex combinado con la secuenciación de próxima generación de MinION (Oxford Nanopore) para detectar genes de resistencia a los antimicrobianos de N. gonorrhoeae directamente a partir de muestras clínicas de hisopos de orina y uretra. Este enfoque está bien razonado;

Los enfoques de aprendizaje automático para la predicción de la susceptibilidad fenotípica a partir del transporte genotípico de genes de resistencia adquiridos o mutaciones que confieren resistencia han demostrado que N. gonorrhoeae tiene una mejor correlación en comparación con algunos otros patógenos gram negativos como Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter baumannii. Si bien este enfoque es atractivo, una limitación importante de este estudio es que el perfil de resistencia molecular no se comparó con las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos realizadas en cultivos aislados, que se considerarían el método de referencia para esta comparación y evaluación del rendimiento analítico.

La secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) ha demostrado ser útil en el campo de la ecología para dilucidar la diversidad microbiana en una variedad de nichos biológicos y resaltar la cantidad de organismos no cultivados. La capacidad de determinar la composición de los microbios en una muestra clínica tiene una utilidad clínica potencial obvia y varios grupos han comparado los métodos convencionales con mNGS para la identificación de patógenos en sitios estériles como el LCR. 

Como era de esperar dada la naturaleza polimicrobiana de las regiones mucosas, la aplicación clínica de mNGS en estos sitios ha tenido menos éxito y se ha utilizado en menor medida, lo que hace que el estudio de Zhang et al. sea notable. Las investigaciones anteriores sobre mNGS clínicos a menudo utilizan la secuenciación de ADN de Illumina, que es rentable, con una baja tasa de error, pero produce secuencias más cortas (generalmente 150-250 bases) y puede tener un tiempo de respuesta relativamente largo......

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Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina