805- Antidoping en manchas de sangre seca

Mario Thevis. Ampliación del horizonte de enfoques analíticos antidoping utilizando manchas de sangre seca. Oxford Acad- Clin Chem, 2021; 67 (8):1041-43. Germany Center for Preventive Doping Research, Institute of Biochemistry, German Sport University Cologne, Germany.

Editorial

Los avances en la instrumentación analítica y por lo tanto en sensibilidad y precisión han sido un gran impulso para explorar nuevas vías y estrategias en varios campos, incluidas las pruebas antidoping. Los desafíos y oportunidades en el uso de gotas de sangre seca (DBS) producidas de manera mínimamente invasiva en las pruebas de drogas deportivas se han evaluado durante más de 2 décadas, pero el potencial de DBS en el control del doping se ha reconocido solo en los últimos 10 años. Este potencial fue impulsado por necesidades específicas, limitaciones de muestreo, pruebas disponibles y las opciones recientemente introducidas para la recolección de muestras, procesamiento y sistema analítico. El espectro de analitos que se  pueden determinar cualitativa y/o cuantitativamente a partir de la DBS ha crecido continuamente, al incluir analitos objetivo representativos de todas las clases de sustancias prohibidas y métodos de doping según se define en la World Anti-Doping Agency’s Prohibited List.. 

Dentro de este espectro, se encuentran los agentes estimulantes de la eritropoyesis y las prácticas de transfusión de sangre, que han presentado dos de los desafíos analíticos más complicados en las pruebas de drogas deportivas. Recientemente, se abrió aún más la puerta para detectar la transfusión de sangre autóloga, como lo muestran Cox et al en este número de Clinical Chemistry . Este método complementa los enfoques anteriores basados ​​en análisis de sangre venosa o pruebas DBS de marcadores alternativos indicativos de transfusiones de sangre o eritropoyesis estimulada.

En la actualidad, los parámetros centrales del módulo hematológico del Athlete Biological Passportson, la concentración de hemoglobina y el porcentaje de reticulocitos (RET%), son medidos en muestras de sangre venosa que se recolectan, envían y analizan mediante analizadores hematológicos automatizados, bajo condiciones altamente estandarizadas y controladas. La proteína CD71, que se ha utilizado para detectar autotransfusiones de sangre, generalmente requiere citometría de flujo. Los requisitos de muestreo y transporte, además de la vida útil limitada de las muestras de sangre, crean cargas logísticas que pueden afectar negativamente la frecuencia y/o flexibilidad de las pruebas. 

A este respecto, el informe de Cox et al. contribuye a la detección de prácticas de doping sanguíneo. Estos autores adoptaron 2 enfoques nuevos, el uso de DBS y la medición de 3 proteínas (CD71, ferroquelatasa [FECH] y coproporfirinógeno oxidasa [CPOX]), que reflejan diferentes etapas de maduración de los reticulocitos.

En resumen, la DBS con base celulosa y preparadas a partir de sangre capilar extraída con 2 dispositivos de recolección diferentes, se sometió a una secuencia de pasos de lavado para eliminar las proteínas solubles mientras conservaba las proteínas de la membrana diana. Posteriormente, se agregaron patrones internos de péptidos marcados con isótopos estables con extensiones escindibles con tripsina, y la tripsinización produjo péptidos proteotípicos de CD71, FECH, CPOX y banda 3, más los análogos marcados isotópicamente correspondientes, lo que permite la cuantificación de los compuestos diana mediante cromatografía líquida: ña espectrometría de masas en tándem de alta resolución/alta precisión-. 

El método de prueba se optimizó y se validó ampliamente, lo que demuestra la idoneidad del ensayo para el propósito con respecto a la precisión intra e interensayo, los límites de cuantificación, la eficiencia de la digestión, los efectos de la matriz y las interferencias........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog , se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

804- Como escribir un buen artículo científico

Van Savage & Pamela Yeh Van Savage. Los consejos del novelista Cormac McCarthy sobre cómo escribir un buen artículo científico. Nature career column. Sept 2019; 26: The University of California, and the Santa Fe Institute, New Mexico, USA

El ganador del premio Pulitzer comparte sus consejos para complacer a los lectores, editores y a usted mismo.

Durante las últimas dos décadas, Cormac McCarthy, cuyas diez novelas incluyen entre otras The Road , No Country for Old Men y Blood Meridian, ha proporcionado una amplia edición a numerosos miembros de la Facultad y a grados post-doctorados en el Santa Fe Institute (SFI) en Nuevo México. Ha ayudado a editar trabajos científicos de la primera física teórica femenina titular de la Harvard University  Lisa Randall, y del físico Geoffrey West, y es autor del libro de divulgación científica Scale.

Van Savage, es un biólogo teórico y ecologista, que conoció a McCarthy en 2000, y coincidieron en el SFI durante unos cuatro años mientras Savage era un estudiante de posgrado y luego del posdoctorado. Savage ha recibido valiosos consejos de edición de McCarthy en varios artículos científicos publicados durante los últimos 20 años. 

Mientras tomaba un año sabático en el SFI durante el invierno de 2018, Savage tenía animados almuerzos semanales con McCarthy. Trabajaron para condensar los consejos de McCarthy en sus puntos más esenciales para que pudiera compartirse con todos. Estos consejos se combinaron con el pensamiento de la bióloga evolutiva Pamela Yeh y son los siguientes. 

•  El consejo más importante de McCarthy es que al escribir sea sencillo mientras cuenta una historia coherente y convincente.

• Utilice el minimalismo para lograr claridad. Mientras escribe, pregúntese: ¿es posible conservar mi mensaje original sin ese signo de puntuación, esa palabra, esa oración, ese párrafo o esa sección? Elimine las palabras o comas adicionales siempre que pueda.

• Decida el tema de su artículo y dos o tres puntos que desee que todos los lectores recuerden. Este tema y estos puntos forman el hilo conductor que recorre su pieza. Las palabras, oraciones, párrafos y secciones son la costura que lo mantiene unido. Si no se necesita algo para ayudar al lector a comprender el tema principal, no lo escriba

• Limite cada párrafo en un solo mensaje. Una sola oración puede ser un párrafo. Cada párrafo debe explorar ese mensaje haciendo primero una pregunta y luego progresando a una idea y a veces, a una respuesta. 

• Mantenga las oraciones cortas, sencillas y directas. Las oraciones concisas y claras funcionan bien para las explicaciones científicas. Minimice las cláusulas, las oraciones compuestas y las palabras de transición, como "sin embargo" o "así", para que el lector pueda concentrarse en el mensaje principal.

• No ralentice al lector. Evite las notas al pie de página porque interrumpen el flujo de pensamientos y hacen que sus ojos se muevan de un lado a otro mientras sus manos pasan páginas o hacen clic en enlaces. Trate de evitar la jerga, las palabras de moda o el lenguaje demasiado técnico. Y no uses la misma palabra repetidamente, es aburrido.

• No exagere. Solo use un adjetivo si es relevante. Su artículo no es un diálogo con las posibles preguntas de los lectores, así que no se exceda en anticiparlas. No digas lo mismo de tres formas diferentes en una sola sección. No diga "aclarar" y "elaborar" a la vez. Simplemente elija uno, o corre el riesgo de que sus lectores se den por vencidos.

• No se preocupe demasiado por los lectores que quieren encontrar una manera de discutir sobre cada punto tangencial y enumerar todas las posibles calificaciones para cada declaración. Simplemente disfruta escribiendo.

• Con respecto a la gramática, el lenguaje hablado y el sentido común son generalmente mejores guías para un primer borrador que los libros de reglas. Es más importante ser entendido que formar una oración gramaticalmente perfecta.

• Las comas denotan una pausa al hablar. La frase "En contraste..." al comienzo de una oración necesita una coma para enfatizar que la oración se distingue de la anterior, no para distinguir las dos primeras palabras de la oración del resto de la oración. Diga la oración en voz alta para encontrar pausas.

• Los guiones deben enfatizar las cláusulas que considere más importantes, sin usar negrita o cursiva, y no solo para definir términos. (Los paréntesis pueden presentar cláusulas de forma más silenciosa y suave que las comas). No se apoye en el punto y coma como una muleta para unir ideas vagamente vinculadas. Esto solo fomenta la mala escritura. No seas demasiado formal. No utilice signos de exclamación para llamar la atención sobre el significado de una frase. En su lugar, podría decir "sorprendentemente" o "intrigante", pero no se exceda. Utilice estas palabras solo una o dos veces por trabajo.

• Escriba preguntas y utilice un lenguaje menos formal para romper el tono y mantener un sentimiento amistoso. Las expresiones coloquiales pueden ser buenas para esto, pero no deben estar demasiado estrechamente ligadas a una región. De manera similar, use un tono personal porque puede ayudar a involucrar al lector. El texto impersonal y pasivo no engaña a nadie haciéndole creer que estás siendo objetivo: "La Tierra es el centro de este Sistema Solar" no es más objetivo o fáctico que "Estamos en el centro de nuestro Sistema Solar".

• Elija lenguaje y ejemplos concretos. Si debe hablar de colores arbitrarios de una esfera abstracta, es más apasionante hablar de esta esfera como un globo rojo o una bola de billar azul.

• Evite colocar ecuaciones en medio de oraciones. Las matemáticas no son lo mismo que el idioma y no deberíamos fingir que lo son. Para separar las ecuaciones del texto, puede utilizar saltos de línea, espacios en blanco, secciones complementarias, notación intuitiva y explicaciones claras sobre cómo traducir de suposiciones a ecuaciones y volver a los resultados.

• Cuando crea que ha terminado, lea su trabajo en voz alta para sí mismo o para un amigo. Encuentre un buen editor en el que pueda confiar y que dedique tiempo real y reflexione sobre su trabajo. Intente hacer la vida lo más fácil posible para sus amigos editores: numero de páginas y doble espacio.

• Después de todo esto, envíe su trabajo a los editores de la revista. Trate de no pensar en el artículo hasta que los revisores y editores regresen con sus propias perspectivas. Cuando esto sucede, a menudo es útil seguir el consejo de Rudyard Kipling: "Confía en ti mismo cuando todos los hombres dudan de ti, pero ten en cuenta sus dudas también". Cambie el texto donde sea útil y donde no explique en forma cortes por qué mantiene su formulación original.

• Y no despotricar con los editores sobre la coma de Oxford, el uso correcto de "significativamente" o la elección de "eso" versus "cuál". Las revistas establecen sus propias reglas de estilo y secciones. No obtendrá excepciones.

• Por último, intente escribir la mejor versión de su trabajo, la que más le guste. No puede complacer a un lector anónimo, pero debería poder complacerse a sí mismo. Recuerda cómo leíste por primera vez los artículos que te inspiraron mientras disfrutas del proceso de escribir los tuyos.

Cuando hagas que tu escritura sea más animada y más fácil de entender, la gente querrá invertir su tiempo en leer tu trabajo. Y seamos científicos jóvenes o novelistas de fama mundial, eso es lo que todos queremos, ¿no es así?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

803- Vacuna COVID de ADN de la India

Editor Smriti Mallapaty. La vacuna COVID de ADN de la India es una primicia mundial y vienen más.  Nature  News  article. 02 Sept 2021

La vacuna ZyCoV-D anuncia una ola de vacunas de ADN para diversas enfermedades que se están sometiendo a ensayos clínicos en todo el mundo.

India ha aprobado una nueva vacuna COVID que utiliza hebras circulares de ADN para preparar el sistema inmunológico contra el virus SARS-CoV-2. Los investigadores han acogido con satisfacción la noticia de la primera vacuna de ADN para personas que recibe aprobación en cualquier parte del mundo, y dicen que muchas otras vacunas de ADN pronto podrían estar pisándola los talones.

Se ha descubierto que ZyCoV-D, que se administra en la piel sin una inyección, tiene un 67% de protección contra el COVID-19 sintomático en ensayos clínicos, y probablemente comenzará a administrarse en India este mes. Aunque la eficacia no es particularmente alta en comparación con la de muchas otras vacunas COVID-19, el hecho de que sea una vacuna de ADN es significativo, dicen los investigadores.

Es una prueba del principio de que las vacunas de ADN funcionan y pueden ayudar a controlar la pandemia, dice Peter Richmond, inmunólogo pediátrico de la Universidad de Australia Occidental en Perth. "Este es un paso adelante realmente importante en la lucha para derrotar al COVID-19 a nivel mundial, porque demuestra que tenemos otra clase de vacunas que podemos usar".

Cerca de una docena de vacunas de ADN contra COVID-19 se encuentran en ensayos clínicos a nivel mundial, y al menos otras tantas se encuentran en etapas anteriores de desarrollo. También se están desarrollando vacunas de ADN para muchas otras enfermedades.

“Si las vacunas de ADN tienen éxito, este es realmente el futuro de la vacunología” porque son fáciles de fabricar, dice Shahid Jameel, virólogo de la Universidad de Ashoka en Sonipat, India.

Desarrollo acelerado

La urgencia de combatir el COVID-19 ha acelerado el desarrollo de vacunas que utilizan tecnología genética, como las vacunas de ADN y ARN mensajero, dice David Weiner, director del Centro de Vacunas e Inmunoterapia del Instituto Wistar en Filadelfia, Pensilvania.

Las vacunas de ARN mostraron más rápidamente una fuerte respuesta inmunitaria en los ensayos clínicos; ahora se han inyectado a cientos de millones de personas en todo el mundo. Pero las vacunas de ADN tienen una serie de beneficios, porque son fáciles de producir y los productos terminados son más estables que las vacunas de ARNm, que generalmente requieren almacenamiento a temperaturas muy bajas.

ZyCoV-D fue desarrollado por la empresa farmacéutica india Zydus Cadila, con sede en Ahmedabad. El 20 de agosto, el regulador de medicamentos de la India autorizó la vacuna para personas de 12 años o más. La cifra de eficacia del 67% provino de ensayos que involucraron a más de 28,000 participantes, que vieron 21 casos sintomáticos de COVID-19 en el grupo vacunado y 60 entre personas que recibieron un placebo.

ZyCoV-D contiene hebras circulares de ADN conocidas como plásmidos, que codifican la proteína de pico de SARS-CoV-2, junto con una secuencia promotora para activar el gen. Una vez que los plásmidos ingresan a los núcleos de las células, se convierten en ARNm, que viaja al cuerpo principal de la célula, el citoplasma, y ​​se traduce en la propia proteína espiga. Luego, el sistema inmunológico del cuerpo genera una respuesta contra la proteína y produce células inmunitarias adaptadas que pueden eliminar infecciones futuras. Los plásmidos generalmente se degradan en semanas o meses, pero la inmunidad permanece.........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

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811- PSA como screening del cáncer de próstata

Manisha A. Jain; Amit Sapra. Cancer Prostate Screening. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2021 May 9. Maharashtra University of Health Sciences, India;  Southern Illinois University School of Medicine-USA

Introducción

El cáncer de próstata (CaP) es la quinta causa principal de muerte masculina relacionada con el cáncer en todo el mundo, con 1.276.106 casos nuevos y 358.989 muertes al año.  En los Estados Unidos, es la segunda causa principal de muertes relacionadas con el cáncer masculino, con alrededor de 165.000 casos nuevos y 29.000 muertes anuales.  Según los datos del National Cancer Institute, para un hombre estadounidense promedio, existe un riesgo del 11 por ciento de ser diagnosticado con CaP durante su vida (la incidencia aumenta con la edad) y un riesgo del 2.5% de morir a causa de él. La edad media de muerte por cáncer de próstata es de 80 años, y el 75% de las muertes específicas por cáncer de próstata ocurren en personas mayores de 75 años. El riesgo de por vida de morir de CaP también varía en diferentes grupos étnicos, y los hombres afroamericanos tienen el riesgo más alto de 4.2%. 

Al ser el cáncer que se diagnostica con más frecuencia en los hombres, surge la preocupación de los exámenes de detección; sin embargo, la mayoría de los casos son de crecimiento lento, lo que nunca se vuelve clínicamente evidente, y los datos sugieren que muchos hombres mueren por otras causas antes de que el cáncer avance, lo que hace que los exámenes de detección de rutina sean controvertidos. 

Existen diferentes recomendaciones con respecto a cuándo y a quién realizar la detección del CaP y  todas estas medidas incorporan la prueba de PSA como la principal herramienta de detección. Aparte de las diferencias sutiles, el enfoque principal de todas estas recomendaciones es ayudar al paciente a tomar una decisión informada sobre si debe o no someterse a un cribado después de que se le expliquen los beneficios y riesgos del cribado, así como teniendo en cuenta los valores y las preferencias del paciente en esta toma de decisiones. 

Recomendaciones

1) Recomendaciones del  U.S Preventive Services Task ForceEE. UU .: 

• En los hombres de 55 a 69 años de edad, la decisión de someterse a un cribado de PSA periódico debe ser individual después de una discusión previa exhaustiva entre el médico y el paciente sobre los riesgos, beneficios y limitaciones de dicho cribado, incorporando los valores y preferencias del paciente en la toma de decisiones.
• No recomienda la detección de PSA en hombres de 70 años o más, ya que ofrece un beneficio de supervivencia mínimo, que no supera los efectos secundarios y las morbilidades significativas del tratamiento. 

2) Recomendaciones de la Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS) :

• Los hombres asintomáticos con menos de 10 años de esperanza de vida deben recibir información sobre los riesgos, beneficios e incertidumbres asociados con la detección del CaP antes de poder tomar una decisión informada con su médico. 
• Los hombres de riesgo promedio deben recibir esta información a partir de los 50 años. 
• Los hombres con alto riesgo (p. Ej., Aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata, en particular, un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 65 años o los hombres negros) deben recibir esta información antes de los 50 años.

3) Recomendaciones de la  American Urologic Association (AUA):

• Recomienda no realizar pruebas de detección de PSA en hombres menores de 40 años. 
• Recomienda no utilizar la PSA como detección de rutina en hombres de 40 a 54 años con riesgo promedio; para los menores de 55 años con alto riesgo, la decisión con respecto a la detección es individual.
• Para los hombres de 55 a 69 años, la decisión de someterse a un cribado debe implicar sopesar el riesgo con los beneficios. Por lo tanto, en este grupo de edad, debe haber una toma de decisiones compartida teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente. 
• Para los hombres que han tomado una decisión compartida con el medico y han acordado seguir adelante, el intervalo de detección de rutina debe ser cada  2 años o más para reducir los daños de la seudo-detección. 
• Recomienda contra la detección de PSA en hombres mayores de 70 años o cualquier hombre con una esperanza de vida de menos de 10 a 15 años. 

4) Recomendaciones de la American Academy of Family Physician (AAFP):

• Recomienda contra la detección de PSA de rutina. En los hombres de 55 a 69 años que consideren someterse a pruebas periódicas de PSA, deben participar en la toma de decisiones colaborativa con respecto a los riesgos y beneficios de la detección. 
• Recomienda no realizar pruebas de detección del cáncer de próstata en hombres mayores de 70 años. 

5) Canadian Task Force on Preventive Health Care 

• No recomienda hace la prueba de PSA como screening del cáncer de próstata

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

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802- Auto-evaluación 4

 Q/A Seminario AACC-2015: Práctica profesional en bioquímica clínica: apoyo a la atención del paciente desde la cuna hasta la tumba

a) Las Preguntas se presentan de acuerdo al interes vigente en nuestro medio. Se editaran en varias capítulos. b) Las Respuestas que figuran al final de la presentación, son las que menciona el articulo original.

Capítulo  4

Virus

1- ¿El CDC/APHL recomienda que un inmunoensayo reactivo de cuarta generación sea seguido por una prueba con alguna  de las siguientes pruebas? A) VIH-1 / VIH-2 ab B) ARN del VIH-1.C) Western Blot. D) ARN del VIH-2.

2¿Cuál de los siguientes antígenos del VIH se detecta mediante ensayos combinados de anticuerpos / antígenos? A) p24. B) p55. C) gp120. D) gp160

3 ¿El uso del nuevo algoritmo de prueba del VIH de los CDC/APHL mejora la detección del VIH agudo?. A) Verdadero. B. Falso

4- ¿Cuál de las siguientes pruebas es reactiva durante el período ventana de la infección por VIH?. A) ARN cualitativo del VIH-1. B) IA de cuarta generación. C) Ambos de los anteriores. D) Ninguna de las anteriores

5-- ¿Qué prueba de laboratorio debe usarse para identificar la infección por VIH en bebés nacidos de madres VIH(+)?: A) Prueba de anticuerpos del VIH-1/2 de tercera generación. B) Prueba combinada del VIH-1/2 de cuarta generación. C) Prueba de ADN del VIH. D) Western blot del VIH

6- Todas las muestras positivas de HBsAg deben confirmarse mediante un ensayo de neutralización de anticuerpos: A) Verdadero. B) Falso

7- ¿Cuál de los siguientes marcadores serológicos del VHB refleja la inmunidad mediante la vacunación? A) Solo anti-HBc positivo. B) Solo IgM anti-HBc positivo. C) Solo anti-HBs positivos. D) Solo anti-HBe positivo

8- Los siguientes grupos deben someterse a pruebas de detección del VHB, excepto: A) Usuarios de drogas intravenosas. B) Mujeres embarazadas. C) HSH. D) Todos los recién nacidos.

9- La prueba de HBsAg falso negativo puede resultar de todas las siguientes condiciones excepto. A) Escape de mutantes de HBsAg. B) Infección oculta por VHB. C) Pruebas durante el período de ventana. D) VHB crónico

10- ¿Los resultados positivos de la prueba de anticuerpos contra el VHC deben confirmarse mediante que pruebas?. A) RIBA. B) ARN del VHC cualitativo. C) Western Blot. D) ARN cuantitativo del VHC

11- ¿Cuál de los siguientes genotipos del VHC es más común en América del Norte? A) Genotipo 1. B) Genotipo 2. C) Genotipo 3. D) Genotipo 6-

Monitoreo de drogas

12- El etanol se distribuye en el liquido corporal total (aproximadamente 40 L), si el límite legal de intoxicación es de 1 mg/ml en plasma, ¿cuánto etanol puro se debe consumir para alcanzar los niveles de intoxicación?. A) 400 mg. B) 40 g. C) 4g. D) 40 ml

13- La warfarina (anticoagulante) se une a proteínas en aproximadamente un 98%. Para una dosis de 5 mg, solo 0,1 mg de warfarina son gratis. Si un paciente toma una dosis normal de aspirina al mismo tiempo que warfarina (ocupa el 50% de los sitios de unión), ¿cuál es el nuevo nivel de warfarina libre en el cuerpo?. A) 0,1 mg. B) 0,2 mg. C) 0,4 mg D) 2,5 mg

14- Una mujer de 55 kg tiene una concentración plasmática de teofilina (Vd = 0,5 L / kg) de 15 μg / L. ¿Cuánta teofilina tiene en su cuerpo?. A) 200 μg. B) 300 μg. C) 400 μg. D) 500 μg

15- Un paciente tiene un nivel de digoxina potencialmente tóxico de 4.5 μg / L. Dado que la vida media de la digoxina en este paciente es de 60 horas, y suponiendo que la función renal sea estable, ¿cuánto tiempo se debe suspender el fármaco para permitir que el nivel caiga a 1,5 μg / L?. A) 1 día. B) 2 días. C) 3 días. D) 4 días

16- Un médico ordena que un bebé de 7 kg tome 200 mg de Rocephin cada 8 horas. La etiqueta del medicamento muestra que 75 - 150 mg / kg por día es el rango de dosis apropiado. ¿Cuál es la respuesta más adecuada?. A) La dosis es menor que la dosis mínima deseada. B) La dosis está dentro del rango de dosis apropiado. C) La dosis es más alta que la dosis mínima deseada. D) El rango no se puede calcular a partir de la información proporcionada.

17-Se ordena administrar fenobarbital 180 mg / m2 / 24 horas cada 8 horas para un niño cuyo BSA (área de superficie corporal es 0.29 m2. Si esta formulación de fenobarbital tiene solo un 50% de biodisponibilidad, ¿cuánto se debe administrar en cada dosis?. A) 15 mg. B) 17 mg. C) 35 mg. D) 50 mg

Respuestas según el articulo original   

1- A) VIH-1/VIH-2ab,  2- A) p24.  3- A) Verdadero. 4- D) Ninguna de las anteriores. 5- C) Prueba de ADN del VIH. 6- B) Falso. 7- C) Solo anti-HBs positivos. 8- D) Todos los recién nacidos. 9- D) VHB crónico. 10-B) ARN del VHC cualitativo. 11-A) Genotipo 1. 12- B) 40 g. 13- B) 0,2 mg. 14- C) 400 μg 15- D) 4 días. 16- B) La dosis está dentro del rango de dosis apropiado. 17-C) 35 mg. 

(*) Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog , se renuevan dentro de 4 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

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801- Calcio: Intervalo de referencia ajustado por albumina

Marian Schini, Fadil M. Hannan, Jennifer S. Walsh, Richard Eastell. Intervalo de referencia para el calcio ajustado a la albúmina basado en una gran población del Reino Unido. Clinical Endocrinology 2021;194 (1): 34-39. Department of Oncology and Metabolism, University of Sheffield, Sheffield, UK

Resumen

Contexto:  El hiperparatiroidismo primario es una condición común y lleva a hipercalcemia, especialmente en mujeres mayores. Por lo tanto, es fundamental obtener una estimación sólida del límite superior del intervalo de referencia para el calcio sérico ajustado a la albúmina en la población general. El intervalo de referencia actual en uso en el Reino Unido (rango de Pathology Harmony, 2,20 a 2,60 mmol / L) se basó en una norma de consenso.

Objetivos: Establecer un intervalo de referencia para el calcio sérico ajustado a la albúmina en hombres y mujeres.

Diseño: Estudio transversal de hombres y mujeres que no tenían enfermedad renal crónica o deficiencia de vitamina D; los valores atípicos se identificaron estadísticamente  luego se acotaron y se calculó un intervalo de referencia del 99%.

Pacientes: 502.524 hombres y mujeres de 40 a 69 años del UK Biobank Study.

Mediciones: Calcio total sérico, albúmina, 25-hidroxivitamina D, y función glomerular estimada (eGFR).

Resultados: Desarrollamos una ecuación para el calcio sérico ajustado a la albúmina y la aplicamos a 178.377 hombres y mujeres que no tenían enfermedad renal crónica o deficiencia de vitamina D. Identificamos 2.962 (1,7%) como valores atípicos y, cuando se excluyen, informamos un intervalo de referencia del 99% de 2,19 a 2,56 mmol/L (8,76 a 10,24 mg/dL). Encontramos que para mujeres mayores (55-69 años) y mujeres más jóvenes (40-55 años) los límites superiores fueron 2.59 mmol / L y 2.57 mmol / L y  para todos los hombres, el límite superior fue 2.55 mmol/L.

Conclusiones:  Hemos establecido un límite superior del rango de referencia para mujeres mayores que identificaría todos los valores atípicos altos (2,60 mmol/L y más). El límite superior para las mujeres jóvenes y para los hombres es más bajo, 2,57 y 2,55 mmol/L respectivamente. El intervalo de referencia actual en uso debe actualizarse y mejorarse en función de estos hallazgos. Estos límites superiores pueden resultar útiles para identificar trastornos hipercalcémicos como el hiperparatiroidismo primario en la práctica clínica.

1. Introducción

Un intervalo de referencia es un concepto importante en la práctica clínica diaria, ya que proporciona un rango de valores para los cuales una medición se considera fisiológica en sujetos sanos. Los valores por encima o por debajo de este intervalo de referencia sugieren la existencia de una enfermedad. En el caso del metabolismo del calcio, es importante identificar los límites superior e inferior del intervalo de referencia para el calcio sérico para diagnosticar a los pacientes con trastornos de la homeostasis del calcio como el hiperparatiroidismo primario (HPTP). Esto requiere una población muy grande de personas que tengan vitamina D bien caracterizada y una estimación de la tasa de filtración glomerular (eGFR). En el Reino Unido, el rango de referencia de Pathology Harmony se ha utilizado para el calcio ajustado desde 2011; el rango informado es de 2,20 a 2,60 mmol/L. 

Además, es fundamental tener en cuenta que el calcio total puede variar significativamente según la concentración de proteínas, ya que aproximadamente el cuarenta y cinco por ciento se une a proteínas, principalmente a la albúmina. La guía NICE aconseja el uso de calcio ajustado a la albúmina al evaluar a los pacientes con alteraciones relacionados con el calcio. 

Ajustar el calcio total por la concentración de albúmina es un medio práctico para determinar el calcio sérico.  Hay varias ecuaciones disponibles en la literatura, siendo las más utilizadas las siguientes:  

calcio ajustado (mmol/L) = calcio total + [0.02 (40 − albúmina en g / L)].  

Sin embargo, sería mejor utilizar una ecuación de regresión derivada, ya que se basa en la población local de pacientes. El UK Biobank es un gran recurso sanitario que tiene como objetivo mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de una amplia gama de enfermedades graves. Tiene datos sobre medio millón de participantes de entre 40 y 69 años, igualmente representados de ambos sexos. Con información sobre un total de treinta y cuatro biomarcadores (sangre y orina), UK Biobank es un excelente recurso para la investigación.

Los objetivos de este estudio eran calcular un intervalo de referencia para el calcio basado en la cohorte de población del Biobanco del Reino Unido y proporcionar una ecuación que pudiera ser utilizada por los científicos que estudian el metabolismo del calcio utilizando datos de dicho Biobanco.

Consideramos dos enfoques. En el primero, hemos aplicado un enfoque de identificación de valores atípicos a un estudio poblacional para identificar el rango de resultados anormales; el resultado menos anormal nos proporcionaría nuestra estimación de límite superior e inferior. Esperaríamos encontrar una prevalencia de hipercalcemia de alrededor del 1% en general, con valores más altos en mujeres mayores. 

El hiperparatiroidismo primario es una anomalía distinta de la homeostasis del calcio que comúnmente se debe a un adenoma paratiroideo. El hipoparatiroidismo es mucho menos común que el hiperparatiroidismo primario, por lo que esperaríamos menos casos. En el segundo enfoque, excluimos todos los valores atípicos identificados mediante el primer enfoque y luego usamos un enfoque sólido para calcular el intervalo de referencia del 99%. Elegimos el 99% ya que esperaríamos menos del 1% de individuos enfermos en las colas de la distribución después de excluir los valores atípicos. Esto también nos proporcionaría nuestras estimaciones de límites superior e inferior......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog , se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

800- Alteraciones del equilibrio ácido-base

Julian L. Seiftera,Hsin-Yun Chang. Trastornos del equilibrio ácido-base: nuevas perspectivas. Kidney Dis (Basel). 2017; 2(4):170–186. Renal Division, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Resumen

Los trastornos acido-básicos implican la interacción compleja de muchos sistemas de órganos, incluidos el cerebro, los pulmones, los riñones y el hígado. Mientras que las limitaciones de las compensaciones son más evidentes para la mayoría de los trastornos sistémicos, las compensaciones de las alteraciones ácido-base dentro del cerebro son más complejas. Sin embargo, algunas de las limitaciones de las compensaciones son necesarias para la supervivencia, ya que la preservación de la oxigenación, el equilibrio energético, la cognición, los electrolitos y el equilibrio hídrico están conectados de forma mecánica.  Esta revisión tiene como objetivo brindar una perspectiva nueva y completa sobre la comprensión del equilibrio ácido-base y la identificación de trastornos asociados. Todos los trastornos metabólicos ácido-base pueden abordarse en el contexto de las pérdidas o ganancias relativas de electrolisis o un cambio en la brecha aniónica en los fluidos corporales. El equilibrio ácido-base y electrolítico están conectados no solo a nivel celular sino también en la práctica clínica diaria. La química de la orina es esencial para comprender la excreción de electrólitos y las compensaciones renales.  Muchas modelos son útiles para comprender el ácido-base, pero estos no son mutuamente excluyentes. La electroneutralidad y la estrecha interconexión entre el equilibrio electrolítico y ácido-base son conceptos importantes para aplicar en los diagnósticos ácido-base. Todos los modelos tienen complejidad y atajos que pueden ayudar en la práctica. No hay razón para descartar ninguno de los conceptos actuales, y hay beneficios en un enfoque combinado.

Introducción

La concentración de iones de hidrógeno de los fluidos corporales se mantiene dentro de un rango estrecho con el fin de regular los procesos metabólicos y enzimáticos normales y funciones críticas como la fertilización, el crecimiento, la regulación del volumen celular y la síntesis de proteínas. Dado que el [H+] está en concentraciones nanomolares, en comparación con el bicarbonato en cantidades milimolares, está claro que el [H+] está involucrado en muchas reacciones. El hidrógeno está en equilibrio con el agua que existe en una concentración de 55,5 M; con dióxido de carbono, un gas exhalado por los pulmones (un sistema tampón abierto), con proteínas, ácidos débiles como el fosfato de hidrógeno, y está involucrado en muchas reacciones de reducción de oxidación y síntesis de trifosfato de adenosina (ATP). 

Es habitual expresar la acidez como log 1/[H+]. Debido a que la mayoría de las células del cuerpo son electronegativas en el espacio extracelular, el pH de equilibrio dentro de las células es menor que el del líquido externo. Aunque el pH intracelular es más ácido que el extracelular, la mayoría de las células tienen mecanismos disponibles para evitar que el pH aumente o disminuya excesivamente. Es interesante que los mismos transportadores, disponibles para todas las células para controlar su propio pH, sean utilizados por los túbulos renales para eliminar el ácido en la orina. El pH extracelular está normalmente en el rango de 7,35 a 7,45.

Una fuente de ácido en el cuerpo es la producción celular de ácido carbónico, que consiste en dióxido de carbono y agua, en cantidades equimolares; en promedio, esto equivale a aproximadamente 20 moles por día, lo que representa una media de  400 ml de agua. El dióxido de carbono se llama ácido volátil porque se elimina por ventilación alveolar. Su fuente de carbono es la oxidacion de carbohidratos, cetoácidos, grasas y aminoácidos. Otra clase de ácido celular, conocido como ácidos fijos o no volátiles, consiste en sulfatos y fosfatos del metabolismo de proteínas, fosfolípidos y ácidos nucleicos, así como de fuentes inorgánicas como las sales de cloruro. En forma cuantitativa, los ácidos fijos se producen en el  orden de 1 mEq de hidrógeno por kg de peso corporal por día. Aunque estos ácidos son comparativamente pequeños en cantidad, la excreción debe realizarse en un medio acuoso, principalmente orina y debe haber tampones en la orina para recoger el hidrógeno. .......

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799- Gammapatía monoclonal de importancia clínica

Angela Dispenzieri. Gammapatías monoclonales de importancia clínica. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020; 1: 380-388. Division of Hematology and Division of Clinical Chemistry, Mayo Clinic, Rochester, MN. USA.

Resumen:  “Gammapatía monoclonal de importancia clínica” (MGCS) es el término utilizado para describir las gammapatías monoclonales no malignas que causan una enfermedad importante. MGCS es el diagnóstico diferencial para cualquier paciente que se presente en lo que parece ser una gammapatía monoclonal de significado indeterminado, y que también experimenta otros síntomas inexplicables. En términos generales, estas afecciones se pueden dividir en síntomas y signos que se refieren a los nervios, los riñones y la piel. El primer paso para realizar estos diagnósticos es considerarlos; con una condición particular en mente, el siguiente paso es solicitar las pruebas que pueden ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico en particular. Casi todas las afecciones renales y dermatológicas se diagnostican mediante biopsias renales y cutáneas, respectivamente. No se puede subestimar la importancia de un patólogo renal y un dermatopatólogo altamente competentes. La biopsia es menos específica para las condiciones neuropáticas. Debido a que varios de los MGCS son síndromes, el reconocimiento de otras manifestaciones también es clave. Las recomendaciones de tratamiento para muchas de estas afecciones son anecdóticas debido a su rareza, pero para varias de las afecciones, la inmunoglobulina intravenosa, el rituximab y la terapia dirigida a células plasmáticas son las mejores opciones de tratamiento.

Objetivos de aprendizaje: • Reconocer el diagnóstico diferencial de una gammapatía monoclonal con neuropatía periférica, anomalías cutáneas o enfermedad renal. • Diagnosticar MGCS

Caso clínico:  Aproximadamente 18 meses antes del diagnóstico y a los 67 años, un hombre comenzó a experimentar anorexia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. A los 12 meses antes del diagnóstico, había perdido 25 kg. Se realizó una evaluación no diagnóstica extensa, que incluyó tirotropina, autoanticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antinucleares, endoscopias, estudios de vaciamiento gástrico y tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada. Siete meses antes del diagnóstico se encontró una gammapatía monoclonal por inmunoglobulina Aλ. Durante los meses siguientes, este paciente desarrolló neuropatía periférica sensitivomotora, debilidad muscular progresiva, sobrecarga de volumen y seudogota. Fue ingresado en nuestro hospital, donde se le hizo un diagnóstico. Además de las presentaciones anteriores, tuvo desnutrición y anasarca . Estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group 4.

Introducción

El término "gammapatía monoclonal de importancia clínica" (MGCS) se acuñó después de la gammapatía monoclonal de importancia renal (MGRS) cuando se hizo cada vez más evidente que se requería un término para un paciente con un clon pequeño de células B y pequeñas proteínas monoclonales que estaban causando enfermedades graves e incluso potencialmente mortales  

La gammapatía monoclonal de "significado indeterminado" (MGUS) es un nombre inapropiado para estas afecciones. Algunos pacientes con MGCS tienen una carga clonal suficiente para satisfacer la definición de mieloma múltiple latente o macroglobulinemia de Waldenstrom latente. En resumen, MGCS es una gammapatía monoclonal que presenta dos características principales: un clon subyacente inactivo y síntomas relacionados con la inmunoglobulina monoclonal o con el clon en sí por mecanismos distintos de la carga tumoral. Los MGCS se dividen mejor en diferentes sistemas que se ven afectados, los más comunes de los cuales son el riñón, el nervio y la piel, reconociendo que en algunos casos hay superposición debido a una presentación y/o curso sistémico y multiorgánico.

MGCS neurológica

Las principales consideraciones de MGCS para un paciente con neuropatía incluyen amiloidosis de cadena ligera amiloide, síndrome polirradiculoneuropatía, organomegalia, endocrinopatía, trastorno de células plasmáticas monoclonales y cambios cutáneos), crioglobulinemia, neuropatía atáxica crónica, oftalmoplejía, inmunoglobulina M paraproteína, paraproteína y aglutina fría anticuerpos disialosil y neuropatía simétrica desmielinizante adquirida distal con proteína M, anteriormente conocida como "neuropatía periférica asociada a GMSI". Las tres primeras son enfermedades con múltiples manifestaciones sistémicas, mientras que las dos últimas se encuentran principalmente en el sistema nervioso únicamente......

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798- ADN en celulas urinarias

Ze Zhou, Suk Hang Cheng, y col.. Extremos irregulares del ADN libre de células urinarias: caracterización y evaluación de viabilidad en la detección del cáncer de vejiga. Oxfort Academ.Clini Chem, 2021; 67 (4): 621–630, Li Ka Shing Institute of Health Sciences, Department of Chemical Pathology, The Chinese University of Hong Kong, SAR, China

Resumen

Antecedentes: Se sabe que el ADN bicatenario en plasma tiene extremos monocatenarios, llamados extremos dentados. Los extremos irregulares del ADN plasmático son biomarcadores de estados fisiopatológicos como el embarazo y el cáncer. Se desconoce si las moléculas de ADN libre de células urinarias (ADNcf) tienen extremos irregulares.

Métodos: Los extremos irregulares de cfDNA se detectaron incorporando citosinas no metiladas durante un proceso de reparación de extremos de DNA, seguido de secuenciación con bisulfito. La incorporación de citosinas no metiladas durante la reparación de los extremos dentados redujo los niveles de metilación aparentes medidos por secuenciación de bisulfito y se utilizaron para calcular un índice de extremos dentados. Este enfoque se denomina "análisis de extremos irregulares por secuenciación".

Resultados: El índice de extremo irregular del ADNcf urinario fue más alto que el del ADN plasmático. El perfil de índice de extremos dentados del ADN plasmático mostró varios picos principales que oscilaban fuertemente a intervalos de aproximadamente 165 pb (es decir, tamaño del nucleosoma) y picos menores que oscilaban débilmente con periodicidades de aproximadamente 10 pb. Por el contrario, el perfil del índice de extremos irregulares del ADN urinario mostró picos principales con oscilación débil pero picos menores con oscilación fuerte. El índice de extremos dentados fue generalmente más alto en las regiones de ADN del enlazador nucleosómico. Los pacientes con cáncer de vejiga (n = 46) tenían un índice de ADN urinario con extremos dentados más bajos que los participantes sin cáncer de vejiga (n = 39). El área bajo la curva para diferenciar entre pacientes con y sin cáncer de vejiga fue de 0,83.

Conclusiones: Los extremos irregulares representan una propiedad del ADNcf urinario. La generación de extremos dentados podría estar relacionada con estructuras nucleosómicas, con enriquecimiento en regiones de ADN enlazador. Los extremos irregulares del ADN urinario podrían potencialmente servir como un nuevo biomarcador para la detección del cáncer de vejiga.

Introducción

Las moléculas de ADN libre en células plasmáticas (cfDNA) consisten en fragmentos de ADN. Recientemente, se ha centrado mucho interés en los patrones de fragmentación de tales moléculas de ADN. Los tamaños de los fragmentos y los extremos, por ejemplo, presentan características nucleosómicas en relación con los tejidos de origen. En comparación con el ADN plasmático, las moléculas de ADNcf en celulas urinarias presentan un perfil de tamaño diferente; por lo tanto, las moléculas de ADN urinario están mucho más fragmentadas que el ADN plasmático. La mayoría de las moléculas de ADN urinario son <100 pb, mientras que las moléculas de ADN plasmático son más largas y tienen un tamaño modal de 166 pb. Además, una serie de picos periódicos de 10 pb parece ser más prominente en el ADN urinario que en el ADN plasmático.

Se ha reconocido cada vez más que las ADN nucleasas desempeñan un papel importante en la configuración de la fragmentación del ADNc. Estudios recientes han informado que los motivos terminales de ADN plasmático están asociados con actividades de muchas nucleasas de ADN como DNASE1L3, DNASE1 y factor de fragmentación de ADN β.

Más recientemente, se ha descubierto que el ADN plasmático lleva extremos de ADN de una sola hebra, denominados extremos dentados, que están asociados con las actividades de las ADN nucleasas, especialmente DNASE1. Se ha demostrado que las moléculas fetales circulantes en el plasma materno exhiben una mayor irregularidad en comparación con el ADN del plasma de fondo, principalmente de origen hematopoyético materno. Este aumento de la irregularidad se ha observado en pacientes con carcinoma hepatocelular en comparación con aquellos sin cáncer. 

En consecuencia, los extremos dentados del ADN plasmático representan una propiedad intrínseca del ADNcf, lo que proporciona una vía para el desarrollo de biomarcadores. Sin embargo, se desconoce la existencia de extremos irregulares en otros fluidos corporales como la orina. En este estudio, investigamos si los extremos dentados podrían estar presentes en el ADN urinario y, si los hubiera, si los bordes irregulares del ADN urinario podrían usarse como biomarcador en pacientes con cáncer de vejiga........

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797- Diabetes mellitus y sus complicaciones

Fei Huac. Nuevos conocimientos sobre la diabetes mellitus y sus complicaciones: una revisión narrativa. Fei Huac Ann Transl Med. 2020; 8(24) 1689. Department of Endocrinology, the Third Affiliated Hospital of Soochow University, Changzhou, China

Resumen

La diabetes es un trastorno metabólico acompañado de complicaciones de múltiples órganos y sistemas. La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones letales más prevalentes de la diabetes. Aunque se han aclarado numerosos biomarcadores para el diagnóstico precoz de la ND, la biopsia renal sigue siendo el estándar de oro. Como método de diagnóstico por imágenes no invasivo, la resonancia magnética dependiente del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) puede ayudar a comprender el estado de oxigenación renal y el proceso de fibrosis y monitorear la eficacia de nuevos medicamentos para la ND mediante el monitoreo de los niveles de oxígeno en sangre renal. Estudios recientes han demostrado que los ARN no codificantes, incluidos los microARN (miARN), los ARN largos no codificantes (lncRNA) y los ARN circulares (circRNA) estaban involucrados en el desarrollo de ND, que podrían explotarse como estrategia terapéutica para controlarla. La dislipidemia también es una complicación común de la diabetes. La apolipoproteína M (apoM), como una nueva apolipoproteína, puede estar relacionada con el desarrollo y la progresión de la diabetes, que necesitan más investigación. La apnea obstructiva del sueño (AOS) es otra complicación común de la diabetes y es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. En la actualidad, no existe un método de diagnóstico sencillo, eficaz y rápido para la identificación temprana de la AOS en pacientes con diabetes. Un nomograma que constase de la relación cintura-cadera, tabaquismo, índice de masa corporal, ácido úrico sérico, HOMA-IR y antecedentes de hígado graso podría ser un método alternativo para evaluar temprano el riesgo de AOS. 

(NE: El acrónimo HOMA-IR representa las siglas en inglés del modelo homeostático para evaluar la resistencia a la insulina ("homeostatic model assessment"). Utiliza dos simples parámetros de laboratorio, la glucosa y la insulina en ayunas. Valora si existe un "bloqueo o resistencia" periférica a la acción de la insulina y evalúa indirectamente la función de las células beta del páncreas)

Introducción

La diabetes mellitus (DM), como una epidemia creciente de trastorno bipolar, afecta a cerca del 5,6% de la población mundial. Su prevalencia global fue de alrededor del 8% en 2011 y se prevé que aumente al 10% para 2030. Asimismo, su prevalencia en China también aumentó rápidamente del 0,67% en 1980 al 10,4% en 2013. Por tanto, la DM es un factor que contribuye a la morbilidad y mortalidad. 

Hasta el momento, diferentes organizaciones han desarrollado diversas pautas diabéticas para aclarar la definición, clasificación, diagnóstico, cribado y prevención de esta enfermedad, que se utilizan no solo para el manejo clínico sino también para el seguimiento y atención continua con controles de laboratorio a intervalos regulares, asesoramiento sobre estilo de vida y prevención de complicaciones relacionadas con la diabetes.

Los criterios de diagnóstico para la DM se basan principalmente en glucosa plasmática en ayunas (FPG), glucosa plasmática aleatoria o prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) y glucosa plasmática de 2 horas (2hPG). En 2011, la OMS recomendó que, siempre que las condiciones lo permitan, los países y regiones pueden considerar la adopción de la hemoglobina A1c (HbA1c) ≥ 6,5% como punto de corte para un diagnóstico de diabetes. Varios estudios han demostrado que el valor de corte óptimo de HbA1c para diagnosticar diabetes en adultos chinos es del 6,3%. Sin embargo, la HbA1c aún no se ha incluido en las últimas directrices para la diabetes en China.

La DM se clasifica en cuatro tipos: diabetes mellitus tipo 1 y 2 (DM1, DM2), otros tipos específicos de diabetes y diabetes mellitus gestacional (DMG). La DM2 es la forma más común y se produce cuando el tejido diana (hígado, músculos esqueléticos y tejidos adiposos) pierde sensibilidad a la insulina. En los Estados Unidos, las directivas de la  American Diabetes Association (ADA)-European Association for the Study of Diabetes (EASD) y la de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)-American College of Endocrinology (ACE) son dos de las que se suelen consultar. para determinar las decisiones terapéuticas óptimas en pacientes con DM2. 

Las diferencias entre ellas son:   (i) la guía ADA/EASD aboga por un enfoque gradual para el control glucémico, comenzando con metformina e intensificando gradualmente a terapia dual y triple a intervalos de 3 meses hasta que el paciente alcance su objetivo individualizado, ii) mientras que la guía AACE/ACE proporciona una selección más amplia de medicamentos de primera línea, con una jerarquía de uso sugerida. Fomenta la terapia inicial doble y triple si el nivel de HbA1c es 7.59.% y        > 9.0% en el momento del diagnostico.  iii) Comparado con el valor de la guía AACE/ACE, el valor objetivo de HbA1c es más alto en la guía ADA / EASD (≤6.5% vs ≤ 7,0%). 

Teniendo en cuenta las características étnicas, la cultura social y los recursos sociales, la Chinese Diabetes Society (CDS) elaboro la última versión de las directivas para la prevención y el cuidado de la DM2 en China en 2019, que puede funcionar mejor para la población de pacientes chinos. Esta guía recomienda el valor objetivo de HbA1c, que es <7% para la mayoría de las adultas no embarazadas con DM2, y la terapia con medicamentos debe iniciarse cuando el valor de HbA1c sea ≥7,0%. La metformina, los inhibidores de la α-glucosidasa o los secretagogos de insulina podrían ser opciones para la monoterapia. Si la monoterapia es insuficiente, se puede prescribir terapia dual y triple o múltiples inyecciones diarias de insulina.......

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796- Clearence de creatinina: actualización

Hassan Shahbaz, Mohit Gupta.Clearance de creatinina. StatPearls.Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. American University of the Caribbean- Sint Maarten and Cleveland Clinic Foundation.Cleveland, Ohio-USA

Introducción

La medición de la función renal precisa es vital para la atención de rutina de los pacientes.La determinación del estado de la función renal puede predecir la progresión de la enfermedad renal y prevenir los niveles de fármacos tóxicos en el cuerpo. La tasa de filtración glomerular (TFG) describe la tasa de flujo de líquido filtrado a través de los riñones. La medición estándar de oro de la TFG implica la inyección de inulina y su eliminación por los riñones. Sin embargo, el uso de inulina es invasivo, requiere mucho tiempo y es un procedimiento costoso. Alternativamente, el marcador bioquímico creatinina que se encuentra en suero y orina se usa comúnmente en la estimación de la TFG.La depuración de creatinina (CrCl) es el volumen de plasma sanguíneo depurado de creatinina por unidad de tiempo. Es un método rápido y rentable para medir la función renal. Tanto el CrCl como la TFG se pueden medir utilizando los valores comparativos de creatinina en sangre y orina.

Tasa de filtración glomerular

La TFG en la medición del volumen de filtración a través de los capilares glomerulares y hacia la cápsula de Bowman por unidad de tiempo. La filtración en el riñón depende de la diferencia en la presión arterial alta y baja creada por las arteriolas aferente (entrada) y eferente (salida), respectivamente. La tasa de aclaramiento de una sustancia dada es igual a la TFG cuando no es secretada ni reabsorbida por los riñones. Para tal sustancia, la concentración de orina multiplicada por el flujo de orina es igual a la masa de sustancia excretada durante el tiempo de recolección de orina. Esta masa dividida por la concentración plasmática es equivalente al volumen de plasma del que se filtró originalmente la masa. A continuación se muestra la ecuación utilizada para determinar la TFG, que normalmente se registra en volumen por tiempo (p. Ej., Ml / min):

TFG = [orina X (mL/mg)] x flujo de orina (mL/min)/ [plasmaX (mL/mg)], donde X es una sustancia que se excreta por completo.

Aproximación de la TFG mediante aclaramiento de creatinina

La creatinina es un producto de degradación de la carne dietética y el fosfato de creatina que se encuentra en el músculo esquelético. Su producción en el cuerpo depende de la masa muscular. La tasa de CrCl se aproxima al cálculo de la TFG ya que el glomérulo filtra libremente la creatinina. Sin embargo, también es secretado por los capilares peritubulares, lo que hace que el CrCl sobrestime la TFG en aproximadamente un 10% - 20%. A pesar del error marginal, es un método aceptado para medir la TFG debido a la facilidad de medición del CrCl.

Fórmula de Cockcroft-Gault: tasa estimada de aclaramiento de creatinina (eCCR)

El aclaramiento de creatinina se puede estimar utilizando los niveles de creatinina sérica. La fórmula de Cockcroft-Gault (CG) utiliza el peso (kg) y el sexo de un paciente para predecir el CrCl (mg / dL). El CrCl resultante se multiplica por 0,85 si el paciente es mujer para corregir el CrCl más bajo en mujeres. La fórmula CG depende de la edad como su principal predictor de CrCl. A continuación se muestra la fórmula:

eCCr = (140 - Edad) x Masa (kg) x [0,85 si es mujer] / 72 x [Creatinina sérica (mg / dL)]

Fórmulas utilizadas en la predicción de la TFG

Las fórmulas derivadas de variables que influyen en la TFG pueden proporcionar diversos grados de precisión en la estimación de la TFG. El Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD), ampliamente utilizado, emplea cuatro variables, que incluyen creatinina sérica, edad, origen étnico y niveles de albúmina.  Una versión más compleja de MDRD incluye nitrógeno ureico en sangre y albúmina sérica en su fórmula. Sin embargo, dado que la fórmula MDRD no se ajusta al tamaño corporal, los resultados de la TFGe se dan en unidades de ml ^ -1 min ^ -1 1.73m ^ -2, 1.73m ^ 2 debido al área de superficie corporal en un adulto con una masa de 63 kg y 1,7 m de altura.

Otras fórmulas utilizadas para los cálculos de la TFG y sus variables empleadas para estimar la TFG incluyen las fórmulas de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Las fórmulas CKD-EPI están en categorías basadas de pacientes que son mujeres negras, hombres negros, mujeres no negras y hombres no negros. La fórmula de Mayo Quadratic se desarrolló para estimar mejor la TFG en pacientes que han conservado la función renal. La estimación de la TFG en niños utiliza la fórmula de Schwartz, que emplea la creatinina sérica (mg/dL) y la altura del niño (cm).

En la práctica clínica actual, el uso de creatinina derivada de las guías de práctica clínica de KDIGO recomiendan la fórmula CKD-EPI para la estimación de la TFG............ 

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795- ¿Insuficienciua cardiaca con HFpEF y un solo marcador?

Navin Suthahar, Carsten Tschöpe, Rudolf A de Boer. El desafio de evaluar la insuficiencia cardíaca con un diagnóstico de fracción de eyección preservada utizando un único biomarcado. Clin Chem 2021; 67 (1):46–49. University Medical Center Groningen, University of Groningen, Department of Cardiology, Groningen, the Netherlands.

Opinión

La insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección preservada (HFpEF) es un trastorno heterogéneo que se desarrolla a partir de múltiples etiologías con mecanismos fisiopatológicos superpuestos. La HFpEF representa una proporción sustancial de pacientes diagnosticados con IC y, según los datos más recientes, el riesgo de por vida de HFpEF y el indice a cualquier edad es de aproximadamente 1/10 tanto para hombres como para mujeres. El abordaje de la HFpEF se ha convertido en el foco de la investigación cardiovascular ya que la tasa de mortalidad a 5 años después de la hospitalización por HFpEF sigue siendo inaceptablemente alta (entre 50% y 75%), y las terapias existentes son generalmente ineficaces para tratar este trastorno. Se cree que las comorbilidades no cardíacas desempeñan un papel más destacado en la patogenia de la HFpEF que las comorbilidades cardíacas, y una visión contemporánea es que la HFpEF es un trastorno multiorgánico que conduce a la alteración de la homeostasis del sistema cardiovascular.

Actualmente, se utilizan 2 algoritmos de diagnóstico de HFpEF. El algoritmo Heart Failure Association (HFA) -PEFF desarrollado por Pieske y sus colegas en nombre de la European Society of Cardiology que utiliza un enfoque escalonado para diagnosticar la HFpEF y se centra más en el examen ecocardiográfico. Se considera HFpEF cuando un individuo con signos y síntomas de HF, y con factores de riesgo/comorbilidades típicos, tiene anomalías estructurales o funcionales cardíacas en el contexto de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal mayor del  50% durante el examen ecocardiográfico. Además, las directrices de la European Society of Cardiology de 2016 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la IC establecen que el aumento de péptidos natriuréticos debe estar presente como parte de la definición de HFpEF. 

Por el contrario, la puntuación H2FPEF desarrollada por Reddy y colegas no incluye la prueba de péptidos natriuréticos y hace más hincapié en los parámetros no ecocardiográficos. Con este enfoque, un individuo anciano y obeso (mayor de 60 años) con fibrilación auricular paroxística o persistente, pero con parámetros ecocardiográficos normales, ya tendría una probabilidad del 75% al ​​80% de HFpEF. Aunque ambos enfoques identifican esencialmente a los individuos con HFpEF de los que tienen disnea no cardíaca, no proporcionan ninguna información sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes que conducen a este síndrome heterogéneo. Esto se refleja claramente en el éxito terapéutico limitado una vez que se establece el diagnóstico de HFpEF. Por tanto, se justifica una base fisiopatológica para la identificación y clasificación de la HFpEF.

Los biomarcadores circulantes reflejan anomalías cardíacas y no cardíacas, y sus mediciones a menudo proporcionan información sobre los procesos fisiopatológicos asociados con la IC. No obstante, la captación clínica de biomarcadores para el diagnóstico de HFpEF ha sido en general deficiente, y solo los péptidos natriuréticos cardíacos (NP) han emergido como clínicamente relevantes. Específicamente, concentraciones más altas de NP favorecen el diagnóstico de HFpEF, mientras que concentraciones bajas de NP descartan HFpEF aguda descompensada. Sin embargo, el valor de las NP para descartar la IC-FEc en el contexto no agudo sigue siendo controvertido. 

Por ejemplo, se espera que el rendimiento de los NP para diagnosticar la HFpEF en la consulta externa sea menor en comparación con un entorno análogo en la IC con fracción de eyección reducida. Esto se debe a que el estrés de la pared cardíaca, un desencadenante clave para la liberación de NP no siempre puede aumentar en individuos con HFpEF subclínica en condiciones normales de reposo debido a la prevalencia de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (VI).............. 

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794- Pruebas geneticas en enfermedades cardiovasculares

Linnea M Baudhuin, Julie De Backer, Jodie Ingles, Dianna M Milewicz, Anne Tybjaerg-Hansen. Q/A La naturaleza dinámica y multifacética de las enfermedades cardiovasculares y el uso de pruebas genéticas para atención clínica: una perspectiva internacional. Clinical Chemistry, 2021, 67(1); 33–40. Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN.

Hay muchas facetas en la forma en que las pruebas genéticas guían la atención clínica de la enfermedad cardiovascular, desde el diagnóstico de trastornos hereditarios monogénicos hasta proporcionar puntajes de riesgo para afecciones poligénicas complejas, desde ayudar a administrar las farmacoterapias hasta informar las decisiones de intervención quirúrgica. Si bien la mayoría de los trastornos hereditarios son raros, las enfermedades cardiovasculares colectivamente monogénicas y poligénicas son comunes y no conocen límites, y afectan a jóvenes y adultos por igual, incluidas las familias afectadas por la muerte cardíaca súbita. El advenimiento de las tecnologías de análisis genético de alto rendimiento ha transformado el panorama de la predicción y el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares. 

No obstante, existen muchas lagunas en términos tanto de lo que pueden hacer las tecnologías en su estado actual como de nuestra comprensión de las causas genéticas de todos los tipos de enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, existen muchas incógnitas con respecto al impacto de los modificadores genéticos y las variantes genéticas en las regiones no codificantes del genoma y las puntuaciones de riesgo poligénico en el diagnóstico y los resultados de las enfermedades cardiovasculares. 

Si bien el acceso a las pruebas suele estar al alcance de la mano, el valor de ciertos tipos de pruebas para enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, la secuenciación del genoma/exoma o las pruebas genómicas in house, puede ser limitado o dar lugar a preguntas sin resolver. Además, la rápida adopción de esta tecnología, las pruebas generan nuevas incertidumbres, por la relación y la comunicación médico-paciente relacionada con el asesoramiento genético antes y después de la prueba. 

En esta sesión de preguntas y respuestas de expertos internacionales, exploramos el mundo dinámico y multifacético de las pruebas genéticas cardiovasculares. variantes genéticas en regiones no codificantes del genoma y puntuaciones de riesgo poligénico en el diagnóstico y los resultados de las enfermedades cardiovasculares. 

Preguntas a considerar

1. Describa su participación en cardiología y genómica cardiovascular.
2. ¿Qué áreas de la cardiología cree que se benefician más de las pruebas genéticas en términos de diagnóstico y/o mejora del manejo de la enfermedad?
3. ¿Cuáles son algunas de las limitaciones de las pruebas genéticas en su área de especialización cardiovascular?
4. ¿Considera que los pacientes tienen acceso limitado a las pruebas genéticas debido a las restricciones del seguro y/o  costo de las pruebas?
5. ¿Qué tan grande deberíamos llegar en términos de cantidad de genes probados? ¿Se debe realizar la secuenciación del genoma y del exoma para las afecciones cardiovasculares? Desde la perspectiva de un panel de genes específicos, ¿deberían incluirse paneles que incluyan tantos genes como sea posible, incluidos genes de significado incierto o con validez clínica limitada?
6. Si bien las tecnologías de secuenciación para realizar análisis genéticos son relativamente sencillas, la interpretación de variantes genéticas es más compleja y puede variar entre laboratorios. ¿Qué soluciones cree que ayudarán tanto a simplificar como a estandarizar la interpretación de las variantes implicadas en las enfermedades cardiovasculares?
7. ¿Considera que las pruebas genómicas in hose (p. Ej., directo al consumidor) son valiosas para evaluar enfermedades cardiovasculares genéticas y/o farmacogenética relacionada con las enfermedades cardiovasculares? ¿Cuáles han sido sus experiencias con el asesoramiento de pacientes que se han sometido a pruebas genómicas in house?
8. ¿Qué piensa sobre el uso de puntuaciones de riesgo poligénico para orientar la atención clínica para afecciones cardiovasculares no mendelianas, como la enfermedad coronaria?
9. Cómo imagina el estado futuro de las pruebas genéticas cardiovasculares que informarán la toma de decisiones clínicas (por ejemplo, más integración con soluciones de inteligencia artificial)?

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog , se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

793- Dislipemia y riesgo cardiovascular

Patrick G O'Malley et.al. Manejo de la dislipidemia para la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares: Sinopsis de la Updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2020;173(10):822-829. Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland.

Resumen

Descripción: En junio de 2020, el Updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline (DoD) publicaron una actualización conjunta de su guía de práctica clínica para controlar la dislipidemia a fin de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos. Esta sinopsis describe las principales recomendaciones.

Métodos:  Del 6 de agosto al 9 de agosto de 2019, el VA/DoD Evidence-Based Practice Work Group (EBPWG), convocó un esfuerzo conjunto de desarrollo de las directrices del VA/DoD que incluyó a partes interesadas clínicas y se ajustó a los principios del Institute of Medicine's Tenets for Trustworthy Clinical Practice Guidelines. El panel de directrices desarrolló preguntas claves, buscó y evaluó sistemáticamente la literatura (publicaciones en inglés del 1 de diciembre de 2013 al 16 de mayo de 2019) desarrolló 27 recomendaciones y un algoritmo simple de una página. Las recomendaciones se clasificaron mediante el sistema GRADE (Grading of Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación).

Recomendaciones: Esta sinopsis resume las características de la guía en 7 áreas cruciales: i) focalización de la dosis de estatinas ii) no-metas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, iii) pruebas adicionales para la predicción de riesgos, iv) prevención primaria y secundaria, v) pruebas de laboratorio, vi) actividad física y vii) nutrición............

1) Continúe tratando con la dosis objetivo, no con el nivel de LDL-C. 2) Uso de pruebas adicionales para refinar la predicción de riesgos: la evidencia aún es insuficiente 3) Prevención primaria: todavía se enfatiza la terapia con estatinas en dosis moderadas; No a los inhibidores de la subtilisina/kexina tipo 9 de la proproteína convertasa. 4) Prevención secundaria: inicialmente dosis moderadas de estatinas. e  intensificación escalonada en pacientes de mayor riesgo. 

5) Pruebas de laboratorio: no se necesita ayuno o control de rutina; "menos es más".

Al igual que en nuestra guía de 2014, seguimos recomendando la evaluación de los niveles de lípidos sin ayuno previo para la evaluación y el seguimiento del riesgo.  Los niveles de lípidos en ayunas no añaden valor clínico a la predicción del riesgo en comparación con los niveles sin ayuno y son considerablemente más onerosos en términos de molestias y el costo del paciente.

Debido a que el enfoque en el manejo de los niveles de lípidos ha evolucionado desde los valores de colesterol en sí mismos hasta la terapia basada en el riesgo de ECV, la necesidad de realizar pruebas de lípidos debería disminuir considerablemente. El cálculo del riesgo de ECV se ve afectado sólo mínimamente por los niveles de lípidos y depende mucho más de otros factores de riesgo importantes, como la edad, sexo, y la presencia de hipertensión, diabetes y tabaquismo.

En nuestra revisión sistemática, encontramos que los niveles de lípidos varían poco en un paciente a lo largo del tiempo y que la verdadera variación excede la variación aleatoria solo si las pruebas están espaciadas de 9 a 10 años. Por lo tanto, dada la pequeña contribución de los valores de lípidos para calcular una puntuación de riesgo cardiovascular, el enfoque en la dosificación dirigida (en contraposición a los niveles de colesterol objetivo) y la variación mínima dentro del paciente a lo largo del tiempo, recomendamos medir los niveles de lípidos  cada 10 años. 

Se puede utilizar de manera confiable el valor de lípidos medido previamente para evaluar el riesgo de ECV. No recomendamos volver a controlar los niveles de lípidos cada vez que se evalúa el riesgo de ECV, porque los niveles de lípidos permanecen estables en las personas a lo largo del tiempo y contribuyen solo en una pequeña cantidad al riesgo predicho en relación con otros factores. Una vez que se prescribe la terapia con estatinas en dosis moderadas (el objetivo terapéutico para controlar los niveles de lípidos en la prevención primaria de las ECV), no vemos ninguna justificación para controlar los niveles de lípidos a partir de entonces.

Reconocemos que pueden existir circunstancias en las que los médicos deseen medir los niveles de lípidos con mayor frecuencia, como al evaluar la adherencia a la terapia o para las estrategias de intensificación en la prevención secundaria para evitar niveles de LDL-C excesivamente bajos. Sin embargo, no recomendamos las pruebas de rutina de los niveles de lípidos para la evaluación y el control de riesgos, a menos que estén específicamente destinadas a guiar la toma de decisiones.

6) Actividad física: mayor ejercicio aeróbico para todos y rehabilitación cardíaca después de una enfermedad cardiovascular reciente. 7) Nutrición, suplementos, niacina y fibratos: sugerir una dieta mediterránea para pacientes de alto riesgo, limite el etilo de icosapent a la prevención secundaria, evite los suplementos y la niacina y evite agregar fibratos a la terapia con estatinas.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina