844- El Caso Theranos

Veredicto a Elizabeth Holmes: los investigadores comparten lecciones para la ciencia .Nature  news  article 04 January 2022. Emily Waltz, Editora

Dicen los científicos, que el Caso Theranos destaca la importancia de la revisión por pares que deben ejercer los emprendedores de biotecnología, 

Elizabeth Holmes, directora ejecutiva de biotecnología que prometió revolucionar los análisis de sangre, ha sido declarada culpable de fraude. La fundadora de Theranos engañó intencionalmente a los inversores, concluyó ayer un jurado federal de EE. UU. Después de un juicio de casi cuatro meses. Holmes probablemente enfrenta hasta 20 años de prisión y una multa considerable. Aún no ha sido sentenciada.

El caso sin duda dará la forma en que los emprendedores de  biotecnología se negocien con los inversores, dicen los investigadores que hablaron con Nature , y deja muy en claro la importancia de validar la investigación temprana a través de la revisión por pares.

“Es un gran momento de enseñanza”, dice Eleftherios Diamandis, jefe de bioquímica clínica del Hospital Mount Sinai en Toronto, Canadá, quien en 2015 criticó públicamente a Theranos por exagerar las afirmaciones. "Es un ejemplo de cómo una empresa supuestamente enorme con una valoración de 9.000 millones de dólares se fue por el desagüe debido a una serie de errores".

Un defecto fundamental

Holmes fundó Theranos en 2003 a la edad de 19 años, poco antes de abandonar la Universidad de Stanford en California. Su objetivo era crear una empresa que pusiera los análisis de sangre directamente a disposición de los usuarios. Quería eliminar agujas y tubos de sangre necesarios para operar dispositivos de diagnóstico estándar. Con ese fin, afirmó haber desarrollado una máquina que podía ejecutar más de 200 pruebas con solo unas pocas gotas de sangre extraídas de un pinchazo en el dedo.

Cautivante y ambiciosa, Holmes atrajo la atención de los medios a los diagnósticos de laboratorio, como nunca antes lo había sido. También trajo a asesores e inversores de alto perfil. Los ex-secretarios de Estado de EE. UU. Henry Kissinger y George Shultz, y los ex-secretarios de defensa de EE. UU. James Mattis y William Perry, se unieron a la junta directiva de Theranos. Entre los inversores se encontraban el magnate de los medios Rupert Murdoch y la familia de la ex-secretaria de educación estadounidense Betsy DeVos.

La empresa, con sede en Palo Alto, California, recaudó alrededor de U$ 945 millones y llegó a tener más de 800 empleados. También firmó acuerdos con un par de grandes minoristas. En 2013, la cadena de farmacias Walgreens comenzó a colocar "centros de bienestar" de Theranos en sus locales de Arizona, y finalmente estableció 40 sitios. El objetivo era permitir que los usuarios acudan a una farmacia local cuando les convenga y soliciten un panel de análisis de sangre con unas pocas gotas de sangre.

Los inversores y el público creían que Theranos estaba utilizando sus novedosas máquinas para analizar las muestras de sangre que recibía. Pero en realidad, la empresa solo pudo ejecutar algunas pruebas en su plataforma y el resto lo procesaba en equipos convencionales de análisis de sangre desarrollados por otras empresas. Para cumplir con las especificaciones de esos instrumentos, las muestras de punción digital tenían que diluirse para aumentar su volumen, y los resultados demostraron ser poco fiables .

"Había una falla fundamental en la idea de obtener todo de una gota de sangre, porque simplemente no había suficientes material allí para analizar", dice Paul Yager, desarrollador de diagnósticos e investigador de la Universidad de Washington en Seattle.

En 2015, la artimaña de Holmes comenzó a desmoronarse. Después de que Diamandis llamó a Theranos, el reportero de The Wall Street Journal, John Carreyrou expuso las deficiencias de las máquinas de Theranos en una llamativa serie de noticias. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. investigaron y prohibieron a Holmes operar un laboratorio clinico durante dos años. Walgreens demandó a Theranos y la Comisión de Bolsa y Valores de EE. UU. acusó a Holmes y al ex presidente de Theranos, Sunny Balwani, de fraude masivo, y prohibió que Holmes se desempeñara como directora o funcionaria de una empresa pública durante una década......

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Antecedentes

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Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

843- Pruebas de función tiroides

Ulla Feldt-Rasmussen. Marianne Klose. Estrategias clínicas en las pruebas de la función tiroidea. Department of Medical Endocrinology and Metabolism, Rigshospitalet, Copenhagen University, Denmark. Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; Last Update: Novem 20, 2020

Introducción

En las últimas décadas, el énfasis se ha desplazado de las pruebas de la función tiroidea en personas que probablemente tengan trastornos tiroideos clínicamente evidentes a una población más amplia,y es un enfoque que identifica la denominada disfunción tiroidea subclínica en hasta el 10% de las mujeres mayores de cincuenta años. 

Los ensayos clave que se utilizan para detectar la disfunción tiroidea son la hormona estimulante de la tiroides (TSH) sérica y las principales hormonas tiroideas circulantes tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), ya sea como concentraciones libres totales o estimadas.

Para estas variables clave, es preferible que los resultados se puedan interpretar en relación con los intervalos de referencia basados ​​en la población que utilizan métodos que son independientes del ensayo particular utilizado. Este requisito se satisface para ensayos bien estandarizados para TSH sérica, T4 total y T3 total. Sin embargo, cuando se estima T4 libre,intervalos de referencia específicos del método o "rangos normales". Las estimaciones de T3 libre están aún más sujetas a resultados falsos y una alta variabilidad entre métodos. Esta limitación de ambas evaluaciones es particularmente convincente durante el embarazo y frente a una enfermedad crítica.

La búsqueda generalizada de incluso una disfunción tiroidea menor está influenciada por dos preguntas clave. ¿Qué tan dañinos son los efectos de la disfunción subclínica? ¿El tratamiento confiere beneficios? Las respuestas no son uniformes en todas las poblaciones. El imperativo diagnóstico es ahora radicalmente diferente para la población en general y para las mujeres que están embarazadas o a punto de quedar embarazadas. 

Tabla 1:  se resumen algunos puntos prácticos clave que se relacionan con la prueba de la función tiroidea .

1. Muchos trastornos están asociados con una mayor prevalencia de disfunción tiroidea; La estrategia de prueba óptima requiere información sobre todas las condiciones y medicamentos coexistentes.

2. Cuanto más se evalúa la función tiroidea, mayor es la proporción de resultados anormales que muestran una "disfunción subclínica" o límite.

3. Las pruebas de la función tiroidea ahora se recomiendan ampliamente antes y al principio del embarazo, especialmente cuando la fertilidad se ve afectada, se utiliza la reproducción asistida o cuando se han producido complicaciones del embarazo.

4. A excepción del hipotiroidismo “subclínico” en el embarazo temprano o inminente, la intervención para la disfunción tiroidea subclínica solo debe considerarse después de que se haya demostrado una anomalía sostenida durante un mínimo de tres meses.

5. Existe una documentación cada vez mayor de los efectos adversos del hipotiroidismo subclínico sostenido o progresivo, aunque la evidencia del beneficio del tratamiento es menos clara.

6. La combinación de TSH sérica elevada y anticuerpo peroxidasa positivo predice una probable progresión a largo plazo hacia un hipotiroidismo manifiesto.

7. La relación entre la TSH sérica y las hormonas tiroideas circulantes da un mejor índice del estado de la tiroides que cualquier variable individual. Seis supuestos clave sustentan el valor diagnóstico de esta relación.

8. El enfoque de primera línea de “TSH sola” para las pruebas de función tiroidea tiene importantes inconvenientes y limitaciones.

9. La TSH sérica es una piedra angular del diagnóstico de la tiroides, pero no es posible definir su rango "normal" o intervalo de referencia para todas las circunstancias clínicas. La edad, el embarazo y los problemas de fertilidad, la variación diurna y la secreción del pulso y el estado de anticuerpos asociados militan en contra de los puntos de corte fijos.

10. Tanto la TSH como la T4 muestran fluctuaciones biológicas espontáneas que son mucho mayores que la imprecisión analítica. Se puede inferir un cambio en serie con certeza, con aproximadamente un 50% de alteración en la TSH sérica y un 25% de cambio en la estimación de T4 libre.

11. Durante la terapia con hormona tiroidea, ya sea de reemplazo o supresora, el rango óptimo de TSH objetivo puede diferir del intervalo de referencia que se usa para establecer un nuevo diagnóstico.

12. La interpretación de los resultados anómalos de las pruebas debe tener en cuenta los efectos de todos los medicamentos asociados, así como de los nutracéuticos, por ejemplo, la biotina.

13. Ninguna estimación de tiroxina libre circulante es perfecta. Especialmente en situaciones en las que la evaluación es difícil, por ejemplo, al final del embarazo y/o una enfermedad grave asociada, existen sólidos argumentos para restablecer la medición de T4 total como el "estándar de oro" preferido.

14. La identificación de un exceso marcado de yodo, detectado por estimación urinaria, puede identificar anomalías tiroideas reversibles, por ejemplo, exacerbación del hipotiroidismo primario inducida por yodo, tirotoxicosis atípica con captación de isótopos bloqueada o resistencia a dosis estándar de fármacos antitiroideos. Algunas fuentes de alimentos (por ejemplo, soja, algas marinas) y productos alternativos para el cuidado de la salud pueden estar muy contaminados con yodo.........

(NOTA de la Editorial: Para obtener una cobertura completa de todas las áreas relacionadas con la Endocrinología, visite el texto web gratuito en línea: www.endotext.org)  

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

842- Limites de error permisible

Kornelia Galior. Sanaa Al-Nattah. Error total permisible (TEa): ¿Cuánto error puede permitir su laboratorio? Clinical Laboratory News. 2021; Bench Matters, Decem 1. Clinical Chemistry and Point-of-Care T and Department of Pathology and Laboratory Medicine at University of Wisconsin-Madison. USA

Es casi imposible evaluar la calidad del laboratorio clínico sin tener objetivos de calidad analítica definidos de antemano. Los objetivos de calidad, también expresados ​​como error total permisible (TEa), especifican la cantidad máxima de error, tanto imprecisión como sesgo combinados, que se permite para un ensayo. Los ejemplos incluyen la evaluación de una nueva metodología o equipo analítico para las pruebas de pacientes, el diseño de una estrategia de control de calidad o la evaluación de la comparabilidad de los instrumentos.

El personal del laboratorio clínico usa TEa de forma rutinaria: al evaluar los datos de comparación del paciente antes de implementar un nuevo lote de reactivo o al solucionar problemas de control de calidad inaceptable. Por lo tanto, la selección de objetivos de calidad adecuados es fundamental.

¿Como se deben seleccionar pobjetivos de calidad?

Establecer objetivos de calidad en la medicina de laboratorio ha sido un tema de discusión durante las últimas décadas. En 1999, una conferencia celebrada en Estocolmo, Suecia, alcanzó un acuerdo de consenso que recomendaba una jerarquía de cinco modelos para los objetivos de calidad: 1) resultados clínicos; 2a) variación biológica, 2b) opiniones de los médicos; 3) recomendaciones profesionales; 4) programas reglamentarios y de ensayos de aptitud (PT)/evaluación de calidad externa (EQA); y 5) estado de la técnica.

Debido a la complejidad de esta jerarquía, los asistentes a una Conferencia Estratégica de Milán de 2014 redujeron estos cinco modelos a tres. Mantuvieron el primer modelo igual, cambiaron el segundo modelo para incluir solo variaciones biológicas y trasladaron otros enfoques al modelo de última generación.

Aunque esta vez no se basó en una jerarquía, la conferencia de 2014 recomendó seleccionar TEa en función de los resultados clínicos o la variación biológica del analito primero, seguido de un enfoque de vanguardia si los dos primeros modelos no estaban disponibles. El consenso revisado de 2014 reconoció que algunos modelos son más apropiados para ciertos analitos que para otros, y enfatizó la importancia de contar con estudios o datos de alta calidad detrás de cada recomendación. Como resultado, los laboratorios deben evaluar cuidadosamente las recomendaciones de TEa de diferentes recursos y comprender sus limitaciones.

Modelo 1- TEa basado en el efecto fel rendimiento analítico en los resultados clínico

Idealmente, los laboratorios establecerían objetivos de calidad basados ​​en evidencia de resultados clínicos probados, pero han realizado pocos estudios sobre el tema. Por ejemplo: a partir de la comparación de los resultados de HbA1C entre pacientes con control glucémico deficiente con buen control glucémico en el Ensayo de control y complicaciones de la diabetes, se estimó que un análisis de HbA1C podría tener un TEa de ± 9,4%. Hoy en día, este límite de error no sería recomendable. Para calificar la HbA1C- PT, el Colegio de Patólogos Estadounidenses usa un límite de aceptación de ± 6%, mientras que permitir un límite de error mayor que ese arriesgaría un desempeño insatisfactorio.

Modelo 2: TEa basado en componentes de variación biológica del analito

Los laboratorios establecen objetivos de calidad basados ​​en la variación biológica mediante la evaluación de la variación biológica inherente del analito para tres especificaciones de rendimiento analítico: mínima, deseable y óptima. Muchos laboratorios todavía usan TEa basándose en la especificación "deseable". Una razón por la que este modelo ganó una amplia aceptación es que al tener estas tres especificaciones disponibles, los laboratorios pueden ajustar el TEa dependiendo de lo que sea posible y adecuado para el laboratorio. Otra ventaja de utilizar este modelo es el acceso a la base de datos de variaciones biológicas continuamente actualizada y fácilmente accesible gestionada por la Federación Europea de Química Clínica (EFLM)  La EFLM lleva a cabo un metanálisis de artículos sobre los componentes de las variaciones biológicas de las que se deriva el TEa.

Al utilizar el modelo de variación biológica, los laboratorios deben tener en cuenta que hay casos en los que los TEa que utilizan la especificación "deseable" para ciertos analitos son más amplios que los límites reglamentarios. En ese caso, los laboratorios deben evaluar los objetivos de error basados ​​en la especificación óptima más estricta si es posible.......

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841- Validación vs. verificación de métodos analíticos

Muhammad T. Abdel Ghafar, Muhammad I. El-Masry. Verificación de métodos analíticos cuantitativos en laboratorios clinicos. J Med Biochem. 2021; 40(3): 225-236. Tanta University and Kafr El-sheikh University, Faculty of Medicine, Departments of Clinical Pathology, Egypt,

Resumen

Antecedentes: A nivel mundial, todos los laboratorios clinicos que buscan acreditación deben cumplir con los estándares internacionales de calidad para realizar ciertas pruebas específicas. El programa de gestión de la calidad proporciona disciplinas dirigidas a garantizar que los estándares de calidad hayan sido implementados por un laboratorio con el fin de generar resultados correctos. El sello distintivo del proceso de acreditación es la verificación del método y el aseguramiento de la calidad. Antes de introducir un nuevo método en su laboratorio, es importante evaluar ciertas características de desempeño que reflejan el concepto de verificación del método.

Métodos:  En esta revisión, ilustramos cómo verificar las características de rendimiento de un nuevo método de acuerdo con las pautas recientes. Incluye una evaluación de precisión, veracidad, sensibilidad analítica, límites de detección, especificidad analítica, interferencia, rango de medición, linealidad e incertidumbre de medición.

Conclusiones:  Aunque la presencia de varias pautas actualizadas que se utilizan para determinar las características de rendimiento de los nuevos métodos en los laboratorios de química clínica, la práctica real generó varias preocupaciones con la aplicación de estas pautas que necesitan una mayor consideración en las próximas actualizaciones de estas pautas.

Introducción

El sello distintivo del proceso de atención de la salud en un país es el correcto diagnóstico, evaluación de factores de riesgo, manejo profiláctico y curativo eficaz de las enfermedades. Los patólogos y personal de laboratorio contribuyen principalmente al diagnóstico, tratamiento eficaz y seguimiento de los pacientes. 

Para lograr este rol, se debe asignar una implementación eficiente del sistema de calidad en todos los laboratorios que buscan la acreditación: Acreditación con respecto a la ISO/IEC 17025. para laboratorios de ensayo y calibración  y la ISO 15189 para laboratorios de medicina Se considera que cualquier institución o programa cumple con los estándares de calidad establecidos para realizar ciertas pruebas específicas presentadas por una escala mundial de organismos de acreditación, incluida la International Laboratory Accreditation Cooperation (ILAC). Abarca las capacidades técnicas y de gestión de un laboratorio. El sello distintivo del proceso de acreditación es la validación, verificación y garantía de calidad del método.

La calidad es un proceso continuo que tiene como objetivo la correcta realización de las pruebas desde la primera vez y en todo momento. El sistema de garantía de calidad es el marco completo que incorpora las actividades internas y externas del laboratorio con la práctica de laboratorio adecuada y habilidades de gestión mejoradas para garantizar que el ensayo correcto se realice en una muestra correcta obtenida de los sujetos correctos en el lugar correcto y bien equipado, generando un resultado perfecto interpretado con base precisa. sobre los datos de referencia correctos. La implementación de conceptos de calidad en los laboratorios de medicina requiere la presencia de un programa de gestión de la calidad dirigido a asegurar la confiabilidad de los resultados generados por el laboratorio.

El control de calidad es el proceso relacionado con el control de los errores de rendimiento en la fase de prueba analítica y la verificación de los resultados de la prueba. El control de calidad puede asignarse como un control interno que realizan los laboratorios que ofrecen la garantía de calidad del trabajo diario o el control externo realizado en consecuencia por muchos laboratorios, y sus resultados se comparan estadísticamente y se evalúan para ensayos de aptitud.

Conceptos de validación versus verificación

De acuerdo con el International Vocabulary of Metrology 3 (VIM3), la verificación se define como 'provisión de evidencia objetiva de que un artículo dado cumple con los requisitos especificados', mientras que la validación es 'verificación, donde los requisitos especificados son adecuados para el uso previsto'. En otras palabras, la validación establece el rendimiento de una nueva herramienta de diagnóstico que es una preocupación del fabricante. Sin embargo, la verificación es un proceso para determinar las características de rendimiento antes de que se utilice un sistema de prueba para las pruebas del paciente, lo cual es una preocupación del laboratorio o del usuario.

Una vez que el método (reactivos, procedimiento e instrumento de medida) ha sido fabricado por una empresa, surge una validación del método adecuada y sus resultados se deben proporcionar al usuario. En esta situación, no se requiere la validación de un método de laboratorio y la verificación del método es más conveniente.

Ha habido varias publicaciones que discuten las directrices de validación y verificación de métodos adoptadas por organizaciones nacionales e internacionales, reguladas y utilizadas por ISO 17025, ISO 15189 o por las Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988 (CLIA 88) ya sea en general o específicamente en química analítica, toxicología, bioquímica patológica, alimentos y en la industria farmacéutica.....

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840- Niveles de Ct en el Covid-19

Jen A. Miller. Cómo decir no a los informes de valores Ct. Clin Labor News. 2021; Dec 1. Audubon, Nueva Jersey.

La AACC ha abogado en contra del uso de valores de Ct para el manejo de pacientes con COVID-19, y la nueva evidencia respalda un enfoque cauteloso.

(N del E): El umbral del ciclo (Cycle threshold-Ct) hace referencia al número de ciclos necesarios en un ensayo de RT-PCR para amplificar el ARN viral hasta alcanzar un nivel detectable. El valor de Ct puede indicar el nivel relativo de ARN viral en una muestra; cuanto más bajos sean los valores del Ct reflejarían niveles virales más altos. Sin embargo, por regla general los laboratorios no proporcionan el valor del Ct con el resultado cualitativo en la RT-PCR.

Mientras el mundo lidia con la pandemia de COVID-19 en curso, las organizaciones de salud pública están tratando de ayudar a los médicos a comprender la mejor manera de tratar a sus pacientes con las pruebas más precisas y útiles posibles. Una recomendación propuesta, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es utilizar los valores de umbral del ciclos Ct) establecidos por la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (qPCR) como un objetivo de rendimiento para las tecnologías de diagnóstico recientemente desarrolladas.

De esta forma, la OMS utiliza los valores de Ct como sustituto del nivel de carga viral. La OMS ha propuesto un valor Ct de 25 como el nivel mínimo de virus que debe detectarse mediante una prueba de diagnóstico en el lugar de atención. Algunos también han propuesto que se use los Ct para determinar quién tiene una carga viral alta y podría tener un mayor riesgo de contraer una enfermedad grave, que podría ser infeccioso y probablemente propagar la enfermedad, y quién puede ser liberado de las cuarentenas.

La AACC se ha manifestado en contra del uso de valores de Ct para el manejo de pacientes con COVID-19. En una declaración publicada en julio de 2021, la AACC enfatizó que las pruebas de SARS-CoV-2 no están estandarizadas en ningún país, y mucho menos en todo el mundo (www.aacc.org/science-and-research/covid-19-resources). Por lo tanto, el mismo valor de Ct puede significar cosas muy diferentes para diferentes pruebas, lo que puede conducir a una atención inadecuada al paciente.

“Puedo entender por qué la gente querría comparar los valores de Ct, pero existe un potencial de daño cuando se mira un ensayo que no está validado para ser cuantitativo. Las pruebas de SARS-CoV-2 están validadas para ser cualitativas ”, dijo Deborah Payne, PhD (ASCP), consultora clínica y miembro del grupo AACC que redactó la declaración de valores de AACC-Ct.

 No hay dos fosas nasales iguales

Payne dijo que es natural pensar que los valores de Ct se pueden usar para determinar la gravedad de COVID-19. Esto se debe a que los valores de Ct se utilizan de forma rutinaria para detectar la carga viral en infecciones como el VIH y los virus de la hepatitis C y B. Ese número es valioso porque la recolección de orina o sangre es uniforme, dijo. Sin embargo, "la recolección de un hisopo no lo es".

Para empezar, no todos los hisopos, nariz o incluso cada fosa nasal de la misma persona son iguales. “Existe una variación biológica entre las cavidades nasales. Puede tener una fosa nasal con SARS-CoV-2 detectable y la otra fosa nasal sin detección, por lo que la recomendación es frotar ambos lados de la nariz ”, dijo.

Los profesionales del laboratorio clínico tampoco tienen aún los datos para comprender las condiciones óptimas para tomar muestras para una prueba de PCR para una enfermedad respiratoria. Algunos análisis de orina se toman mejor por la mañana, por ejemplo, y algunas muestras de sangre se extraen después de que el paciente ayuna. “Realmente no sabemos lo suficiente sobre el sistema respiratorio cuando se trata de este tipo de pruebas y cuál es el momento óptimo del día para recolectar una muestra”, dijo Payne. "No sabemos lo suficiente sobre la diseminación del virus respiratorio como para saber si hay un momento en particular en el que es mejor realizar una prueba, o si hay una diferencia entre la mañana y la noche, y cómo eso afectará los resultados".

Además de no poder ajustar las diferencias en los hisopos y las fosas nasales, y de no haber establecido las condiciones óptimas de muestreo, la gran cantidad de ensayos con autorización de uso de emergencia (EUA) en los EE. UU. y el equivalente en otros países significa que no existen estándares a través de plataformas de prueba y laboratorios. No están calibrados entre sí, por lo que un valor Ct de 25 en una prueba podría significar una carga viral alta en un paciente en California,  una carga viral baja en un paciente en Nueva Jersey y en algún punto intermedio en un paciente en Australia.

Sin calibración, un valor de Ct es "virtualmente insignificante", dijo Jim Francis Huggett, PhD, del Laboratorio Nacional de Medición del Reino Unido en LGC, y profesor de microbiología analítica en la Universidad de Surrey, quien se propuso descubrir cuán insignificante es. 

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839- JCTLM: estandarizacion de resultados

Mauro Panteghini, Federica Braga, Johanna E Camara, Vincent Delatour, Katleen Van Uytfanghe, Hubert W Vesper, Tianjiao Zhang. Optimización de las herramientas disponibles para lograr la estandarización de resultados: valor agregado por el Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM). Oxford Clin Chem, 2021; 67 (12):1590–1605. ‘L.Sacco’ Department of Biomedical and Clinical Sciences, Research Centre for Metrological Traceability in Laboratory Medicine (CIRME), University of Milan, Milano, Italy.

Resumen

Antecedentes:  El JCTLM creó un grupo de trabajo sobre la implementación del sistema de medición de referencia (TF-RMSI) para proporcionar orientación en la aplicación de la trazabilidad metrológica para la comunidad de diagnóstico in vitro (IVD).

Contenido:  TF-RMSI investigó los sistemas de medición de referencia (RMS) para 13 mensurandos comunes aplicando los siguientes pasos de procedimiento: (a) extracción de la base de datos JCTLM de materiales de referencia certificados (CRM) disponibles y procedimientos de medición de referencia (RMP); (b) describir el RMS al que pertenece cada CRM o RMP controlado; (c) identificar el uso previsto de los CRM y, si se utiliza como un calibrador común para los sistemas de medición de IVD y/o se incluyó la evaluación de la veracidad de los métodos de campo, verificar el certificado del CRM para obtener información sobre la conmutabilidad con muestras clínicas; (d) comprobar si la incertidumbre de medición (MU) de CRM o RMP tiene el potencial de ser lo suficientemente pequeña para evitar afectar significativamente las especificaciones de rendimiento analítico (APS) para MU de los resultados de muestras clínicas cuando la MU del calibrador IVD y de la medición del usuario final se combinaron el sistema.

Conclusion:  Producimos una sinopsis de los CRM y RMP de orden superior enumerados en JCTLM para los mensurandos seleccionados, incluidas sus características principales para implementar la trazabilidad y cumplir (o no) el APS para MU adecuada. Los resultados mostraron que los fabricantes de IVD pueden establecer la trazabilidad a referencias de orden superior dentro del APS definido para la mayoría de los 13 mensurandos seleccionados. Sin embargo, algunos mensurandos aún no tienen CRM adecuados para su uso como calibradores comunes. Para estos mensurandos, dividir las muestras clínicas con un laboratorio que realice el RMP puede proporcionar una alternativa práctica para establecer una jerarquía de calibración.

Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM)

La comunidad de laboratorios de medicina está trabajando hacia la estandarización global para obtener la equivalencia de los resultados de las pruebas en el espacio y el tiempo. Lograr esto eliminaría la necesidad de límites de referencia y niveles de decisión específicos del método que permitan un uso adecuado de la información basada en la evidencia en la práctica clínica. 

La aplicación de principios metrológicos se considera actualmente la mejor herramienta para lograr la estandarización de la medición. Esto se basa en la implementación de un sistema de medición de referencia (RMS), cuyos componentes esenciales son la definición del mensurando con respecto al uso clínico previsto, junto con la caracterización de materiales y métodos de referencia de orden superior apropiados. 

El JCTLM, creado en 2002, representa una parte de este movimiento internacional hacia la comparabilidad, confiabilidad y equivalencia de los resultados de las mediciones en los laboratorios. En los últimos 20 años, el principal objetivo de JCTLM ha sido identificar, a través de un proceso de revisión transparente, materiales de referencia y procedimientos de medición que cumplen con la definición de “orden superior” y laboratorios que ofrecen un servicio de referencia. 

Para lograr este objetivo, el JCTLM está utilizando las normas apropiadas de la International Organization for Standardization (ISO) y la experiencia de sus miembros extraída de todas las partes interesadas internacionales que apoyan las actividades de normalización. El resultado de este trabajo es una base de datos disponible públicamente que enumera materiales de referencia, métodos y servicios de medición que cumplen con los estándares ISO. 

La base de datos JCTLM es un recurso muy valioso para implementar la trazabilidad metrológica por parte de los fabricantes de dispositivos de diagnóstico in vitro (IVD), tanto comerciales como desarrollados en laboratorio, a nivel mundial, como se describe en la norma ISO 17511: 2020. Algunos países o regiones tienen regulaciones que requieren trazabilidad metrológica a referencias de orden superior, por ejemplo, European Union Regulation 2017/745........

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838- Transformacion log de los resultados

Robert M West. Mejores prácticas en estadística: el uso de la transformación log. SAGE Annals of Clinical Biochemistry 2021; 0(0): 1–4. University of Leeds, Leeds, UK.

Resumen

La transformación logarítmica se utiliza a menudo para reducir la asimetría de una variable de medición. Si después de la transformación, la distribución es simétrica, entonces la prueba t de Welch podría usarse para comparar grupos. Si además, la distribución se acerca a lo normal, entonces podría determinarse un intervalo de referencia.

Introducción

El objetivo de este artículo es mostrar buenas prácticas en el uso de una transformación adecuada para datos asimétricos, mediante un ejemplo. El National Health and Nutrition Examination Study (NHANES) proporciona un gran conjunto de datos de acceso abierto.  Se seleccionaron datos de 2017 a 2018. Para las personas de 18 a 29 años, la prevalencia de la enfermedad renal es baja y se considera que la muestra está compuesta por sujetos sanos (494 hombres y 524 mujeres).

El uso principal de la relación albúmina/creatinina en orina es proporcionar evidencia temprana de enfermedad renal microvascular en pacientes con diabetes; los valores muy por encima de 3 mg/mmol se consideran clínicamente significativos. Desde una perspectiva estadística, existen problemas con las relacion de las variables, que se identificarán en este artículo. Aquí, solo se explorará la medición de la albúmina.

La  Figura 1 del articulo muestra que la distribución de la albúmina en orina está sesgada hacia con una cola larga a la derecha. Los estadísticos de resumen adecuados son la mediana y el rango intercuartílico (IQR). El IQR especifica los percentiles del 25% y 75% y, por lo tanto, la mitad de la distribución se encuentra entre ellos. Para los hombres, la mediana de los resultados de albúmina en orina es de 10.30  μg/ml, con un IQR de 4.55 a 15.47  μg/ml y para las mujeres, la mediana es de 9.10 μg/mL, con IQR 5.35-19.30  μg/mL (aunque se podrían calcular las medias y las desviaciones estándar, estos parametros no son útiles ya que la distribución está lejos de la normal).

También puede ser útil, estadísticamente, establecer el rango de valores en la muestra. Para los hombres, el rango es de 0.60 a 102.30  μg/mL y para las mujeres, de 0.60 a 244.00 μg/mL. Los valores más bajos están por encima del límite de detección; no es necesario establecer mediciones en un valor mínimo después de caer por debajo del límite de detección (LOD). Esto es importante porque los valores cero y los valores por debajo del LOD a veces pueden causar dificultades con las transformaciones.

¿Qué transformación? 

Los datos de albúmina son típicos de los valores informados para muchos ensayos. Los valores son positivos o cero, nunca negativos, y hay una cola larga a la derecha de los valores más altos. Una transformación adecuada podría ser la raíz cuadrada. Es importante destacar que esto es válido incluso si hay valores cero. Cuando no hay valores cero, puede ser útil una transformación recíproca (1/por el valor) o una transformación logarítmica. El objetivo de todas las transformaciones es producir una distribución razonablemente simétrica. Esto proporciona una buena base para otras técnicas estadísticas. La distribución transformada no tiene por qué ser totalmente normal, aunque si lo es, eso permitiría una mayor confianza en las pruebas basadas en muestras más pequeñas y podría simplificar el modelado estadístico de la albúmina....

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Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

837- Q/A: Investigacion de opioides

Q/A. Christine L H Snozek, Leland B Baskin, Jessica M Boyd, Brian N Kelly, Matthew D Krasowski, S M Hossein Sadrzadeh, Danyel H Tacker. ¿Cómo pueden los laboratorios clínicos de rutina mantenerse al día con la crisis de los opioides? Oxford Clin Chem, 2021; 67(2): 338–344. Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic Arizona, Scottsdale, USA.

Las sobredosis y muertes relacionadas con los opioides han crecido hasta alcanzar proporciones epidémicas en todo Estados Unidos y Canadá, y también están aumentando en otras partes del mundo. A pesar de los esfuerzos específicos, como la distribución de naloxona y los programas de control de medicamentos recetados, el progreso hacia la reversión de estas tendencias ha sido lento. Por el contrario, muchas áreas están informando incrementos asombrosos de sobredosis y muertes relacionadas con las drogas durante la pandemia de COVID-19.

Las pruebas de laboratorio, como la detección de drogas en orina, desempeñan un papel importante en el manejo clínico del uso lícito e ilícito de opioides y otras sustancias controladas. Las indicaciones para las pruebas de drogas de abuso varían desde necesidades urgentes, como identificar sustancias involucradas en intoxicación o sobredosis, hasta entornos diversos, incluida la evaluación del cumplimiento de los medicamentos recetados o la abstinencia en el lugar de trabajo o en poblaciones de alto riesgo. A medida que aumenta la necesidad de estas pruebas, los laboratorios están bajo una presión cada vez mayor para ampliar el apoyo a los departamentos de emergencia, el manejo del dolor, la rehabilitación, la atención primaria y otras prácticas que requieren pruebas de drogas para la atención del paciente.

Satisfacer esta demanda puede ser particularmente desafiante para los laboratorios clínicos de rutina, que a menudo carecen de los recursos disponibles en los laboratorios especializados o de referencia. Estas últimas instituciones pueden responder a los cambios en las tendencias del uso indebido de drogas mediante el desarrollo de pruebas para drogas nuevas y la incorporación de tecnología reciente  como la espectrometría de masas de alta resolución (HRMS). Sin embargo, con la crisis de los opioides generalizada en América del Norte y en otros lugares, son los laboratorios de rutina con menos recursos y menos experiencia técnica los que soportan una parte sustancial de la carga clínica. Entonces, ¿cómo pueden los laboratorios que enfrentan limitaciones de recursos apoyar mejor sus prácticas clínicas para combatir esta crisis?

Los panelistas que abordaron esta pregunta tienen una amplia experiencia en pruebas e interpretación de drogas, en entornos de laboratorio que van desde grandes y sofisticados hasta pequeños y básicos. Todos comprenden las limitaciones que enfrentan los laboratorios de rutina y la presión para optimizar el apoyo a las prácticas que manejan todos los aspectos del uso lícito e ilícito de opioides.

Preguntas a considerar

1. Con la epidemia de opioides en curso, ¿qué pruebas de drogas recomienda para prácticas como atención de emergencia/urgencia, atención primaria y manejo del dolor?
2. ¿Qué pruebas de drogas de abuso deben tener disponibles los laboratorios clínicos de rutina en el lugar y qué es aceptable para enviar a un laboratorio de referencia?
3. ¿Cómo pueden los laboratorios que enfrentan limitaciones de recursos aumentar su capacidad para responder a los cambios en las tendencias del uso indebido de drogas?
4. ¿Qué recursos recomienda para realizar un seguimiento de las tendencias locales en el uso indebido de opioides y otras drogas?
5. ¿Cómo pueden los laboratorios centralizados optimizar el apoyo a las instalaciones remotas que requieren pruebas de detección de drogas?
6. ¿Recomendaría que los laboratorios clínicos de rutina implementen tecnologías como LC-MS/MS o HRMS para pruebas de drogas y, de ser así, cómo pueden hacerlo con éxito?
7. ¿Qué papel juega la colaboración entre el laboratorio y las prácticas clínicas para mejorar la atención de los pacientes en riesgo de abuso de estas sustancias?
8. ¿Tiene algún otro consejo para los laboratorios clínicos de rutina que luchan por encontrar la mejor forma de apoyar la atención al paciente en la epidemia de opioides?

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836- Bioética en el laboratorio clínico

Nilda E. Fink, Editora invitada. Prólogo: Ética en el laboratorio de medicina. EJIFCC. 2020 Nov; 31(4): 260–261. IFCC-Task Force on Ethics (TF-E). PROES Program Biochemical, Foundation of Argentina

El campo de la ética involucra conceptos y reglas de comportamiento correctos e incorrectos. La bioética se define como una rama de la ética aplicada que estudia las cuestiones filosóficas, sociales y legales que surgen en la medicina y en las ciencias de la vida. Actualmente es obligatorio que las diferentes áreas de la Medicina cumplan con los estándares éticos, y el campo del Laboratorio de Medicina no es una excepción. No obstante, existe variabilidad en la educación ética dentro de las profesiones de la salud.(1)

Aunque existen publicaciones recientes sobre el tema de la ética, los miembros del Grupo de Trabajo sobre Ética de la IFCC (TF-E) (2) contribuyen aún más al objetivo de la educación ética en el campo del Laboratorio de Medicina en colaboración con la eJIFCC en forma de este número temático específico. Este número especial de la eJIFCC presenta una serie de manuscritos que resumen aspectos relevantes de la Ética. Se incluyen siete manuscritos, cuatro de ellos se están actualizando sobre temas éticos clásicos, dos hacen referencia a desafíos más recientes en Ética y finalmente, pero igualmente importante, un artículo de opinión.

En el primero de estos cuatro artículos, Davey presenta un análisis de los Códigos de ética para  laboratorio de medicina incluyendo aspectos como su definición, estructura y procedimientos. Como se destaca en el título, es una revisión narrativa basada en códigos nacionales existentes que complementan su trabajo anterior disponible en el sitio web de la IFCC (3).

Actualmente, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes depende en gran medida de los diagnósticos de laboratorio, ya que la utilidad de los datos obtenidos de los pacientes exige acciones éticas dependientes de las pautas. Los estándares y prácticas éticas varían y dependen de los recursos. 

Datta, analiza los desafíos éticos para el laboratorio de medicina en entornos con recursos limitados.

Beshir ha compilado un artículo para una mejor comprensión de los Comités de Ética en Investigación (REC) en el laboratorio de medicina . Las directrices y declaraciones éticas internacionales garantizan la autonomía, la dignidad y el bienestar de los sujetos de investigación, así como la integridad y credibilidad de los resultados de la investigación. Aquí, el autor define los REC en el laboratorio de medicina y describió sus roles basándose en el examen de los requisitos de la investigación ética.

Los conflictos de intereses (COI) existen con frecuencia en la medicina y la ciencia. Los médicos en la atención al paciente, y los profesionales de la salud en la industria farmacéutica y biomédica, en puestos gerenciales, en la docencia o en la investigación, deben aplicar principios éticos rígidos. Es probable que las comunidades de interés se apoyen en numerosos entornos. Todas las acciones relevantes deben cumplir con los principios esenciales de la Bioética. 

En el artículo de Fink se describen varios aspectos sobre el conflicto de intereses, en cuanto a su definición, clasificación, aplicaciones, gestión y otros desafíos.

Como mencionamos anteriormente, otros dos artículos abordan temas desafiantes desde el punto de vista ético. Uno de ellos es el segundo artículo de este número escrito por Beshir y está relacionado con hallazgos incidentales (FI). Con el avance en las áreas de genética y genómica, se deben hacer consideraciones éticas especiales y adicionales, ya que la investigación genética puede revelar información sobre la susceptibilidad de un individuo a la enfermedad. Se discute el deber de los investigadores de divulgar los IF a los participantes bajo pautas éticas y se recomienda un enfoque para su divulgación.

En el artículo de Verona se describe el Sistema Integrador de Historia Clínica Electrónica aplicado a nivel de ciudad en un país latinoamericano. Se analizaron consideraciones éticas detalladas que se tuvieron en cuenta a medida que se empleó la concepción centrada en el paciente.

Finalmente, Banys presenta en un artículo de opinión, en forma de respuesta a una pregunta referida al Código de Práctica Empresarial Ética de MedTech Europe creado por la industria de la tecnología médica, y cómo influye en las actividades de las sociedades profesionales en el laboratorio de medicina  Describió la experiencia de una Sociedad Nacional, la Sociedad Lituana de Laboratorio de Medicina (LLMD). Aborda la importancia de un uso ético de los recursos y la gestión justa de las subvenciones educativas, la divulgación pública de las subvenciones educativas proporcionadas, el cumplimiento de las conferencias con el Sistema de verificación de conferencias y otras asignaciones de recursos como ejemplos.

El TF-E con este tema temático, busca promover la enseñanza de la Ética, catalizar la discusión entre las partes interesadas, y quizás también pueda resultar útil para mejorar las guías y documentos a nivel local o nacional.

Leer bibliografia adjunta

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835- Investigacion de hemoglobina fecal

Craig Mowat, Jayne Digby, Judith A Strachan, Rebecca K McCann, Francis A Carey, Callum G Fraser, Robert JC Steele. Umbrales de concentración de hemoglobina fecal en la investigación de rutina y de urgencia del cáncer colorrectal, basados ​​en una prueba inmunoquímica en pacientes sintomáticos en atención primaria. Ann Clin Biochem. 2021 May; 58(3): 211–219. Department of Gastroenterology, University of Dundee, School of Medicine Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Scotland, UK

Resumen 

La concentración de hemoglobina fecal (f-Hb), estimada mediante una prueba inmunoquímica fecal, se puede implementar de forma segura en la atención primaria para evaluar el riesgo de cáncer colorrectal (RCC). Los resultados clínicos de los pacientes que presentaban síntomas de enfermedad gastrointestinal inferior se examinaron utilizando una amplia gama de umbrales de f-Hb para decidir si los tranquilizaban o los derivaban para una investigación adicional.

Métodos: Fueron examinados todos los pacientes que acudieron a atención primaria y que se testearon con una única muestra fecal (prueba inmunoquímica HM-JACKarc) en el primer año en el servicio de rutina; se obtuvieron umbrales de f-Hb de <2 a ≥ 400 µg Hb/g heces (µg / g) .

Resultados: Con umbrales bajos de f-Hb de <2, <7, <10 y <20 µg/g dieron respectivos riesgos de RCC de 0,1, 0,3, 0,3 y 0,4%, números necesarios para alcanzar un RCC de 871, 335, 300 y 249, y tasas de "falsos negativos" del 2,9, 11,4, 13,3 y 17,1%. Con umbrales de <2, <7, <10 y <20 µg/g, para alcanzar un RCC 48,6, 74,6, 78,1 y 83,2%, respectivamente, los pacientes sintomáticos podrían tratarse sin más investigación. Con umbrales de tranquilidad de <2 µg/g, <7µg/gy <10µg/g, los umbrales para la derivación para una investigación urgente serían > 400 µg/g, ≥200µg/g ≥100 µg/g. Sin embargo, a los pacientes con una concentración de f-Hb <10 o <20 µg / g con anemia ferropénica, o con síntomas graves o persistentes, no les debe realizar una mayor investigación.

Conclusiones: En la atención primaria, la f-Hb, junto con la evaluación clínica, puede determinar de manera segura y objetiva el riesgo individual de RCC y decidir si se trata de un simple alivio o una derivación urgente o de rutina.

Introducción

Los síntomas del tracto gastrointestinal inferior (GI) son malos predictores de cáncer colorrectal (RCC) y otras enfermedades intestinales graves.  Cuando se introdujo en Inglaterra una guía sobre la 'espera de dos semanas' para la derivación urgente para una mayor investigación de los pacientes con síntomas sospechosos de RCC, se produjo un gran aumento de las derivaciones, pero ningún cambio en la etapa del diagnóstico de RCC. Además, en un estudio reciente, los pacientes de consultorios de atención primaria con las tasas más altas de derivación urgente por sospecha de cáncer no tenían menor probabilidad de diagnóstico en etapa tardía que los de consultorios con tasas de derivación más bajas.

El problema de depender únicamente de los síntomas es que todos los potencialmente causados ​​por el RCC a menudo se deben a trastornos funcionales o no significativos. A esto se suma el hecho de que la guía actual, tanto del Gobierno de Escocia  como del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en Inglaterra, tiene serias limitaciones, ya que se basa principalmente en los síntomas de presentación y, en este último, muy dependiente de la edad. Además, NICE está actualmente considerando el desarrollo de una guía sobre pruebas inmunoquímicas fecales cuantitativas (FIT) para guiar la derivación de RCC para pacientes que se presentan en atención primaria con un cambio en el hábito intestinal o dolor abdominal. 

La guía actual disponible en el Reino Unido es compleja y está abierta a una amplia interpretación por parte de los médicos generales (GP). Sin embargo, existe una creciente evidencia de que el uso de la concentración de hemoglobina fecal (f-Hb), según lo estimado por la FIT cuantitativa, permite un enfoque racional y universal para identificar a los pacientes sintomáticos que se beneficiarían más de una mayor investigación y aquellos que pueden ser tratados de forma segura con lo que pensamos se denomina apropiadamente una estrategia de "tranquilidad". 

Esta estrategia implica advertir a los pacientes de que es poco probable que sus síntomas se deban a una enfermedad gastrointestinal significativa, pero deben buscar asesoramiento si los síntomas reaparecen, continúan o empeoran. Además, ahora está claro que la FIT puede emplearse en este contexto para todos los pacientes sintomáticos, no solo los de bajo riesgo como se recomienda en NICE NG12  y DG30, si no también aquellos que reportan síntomas de alto riesgo, especialmente hemorragia rectal..... 

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834. PRACE en Covid-19

Núria López, y otros. Lecciones aprendidas en Europa sobre la necesidad urgente de aplicar la informática en la pandemia del COVID-19.  Proc Natl Acad Sci U S A . 2021 Nov 16; 118(46). PRACE. Advanced Computing in Europe Bruxelles, Belgium y otros. 

Resumen

El PRACE (Partnership for Advanced Computing in Europe), es una asociación internacional sin fines de lucro que reúne a los cinco centros de supercomputación más grandes de Europa e involucra a 26 países europeos, ha asignado más de 500 millones de horas centrales a simulaciones por computadora para combatir la pandemia del COVID 19. Junto a los experimentos, estas simulaciones son un pilar de investigación para evaluar los riesgos de diferentes escenarios e investigan estrategias de mitigación. Mientras el mundo se deberá enfrentr a oleadas posteriores de la pandemia, presentamos una reflexión sobre el uso de la supercomputación urgente para los desafíos sociales globales y la gestión de crisis.

Introducción

En esta perspectiva presentamos un análisis de varios esfuerzos científicos realizados en Europa para combatir la pandemia de COVID-19 basados ​​en simulaciones numéricas avanzadas y computacionalmente intensivas que requieren el uso de computadoras a gran escala. Los cinco centros de supercomputación europeos más grandes apoyaron algunos de estos esfuerzos con recursos computacionales gratuitos, a través de la PRACE. 

Este artículo presenta una serie de modelos y métodos computacionales relevantes para la lucha contra la pandemia COVID-19, incluidos estudios bioestructurales, acoplamiento y detección para aplicaciones farmacéuticas, dinámica de fluidos computacional para estudiar la propagación y transmisión de gotitas del virus, modelado de órganos para respaldar el diagnóstico. y tratamiento de la enfermedad y epidemiología. Discutimos el uso de inteligencia artificial (IA) en estas áreas y la preparación de los códigos para ejecutarse en computadoras de alto rendimiento.

La pandemia de COVID-19 comenzó entre finales de 2019 y principios de 2020 en la ciudad de Wuhan, Hubei, China. La identificación del virus se produjo con relativa rapidez. El perfil genético del virus y el modelo cristalográfico de sus proteínas de pico se publicaron como ciencia abierta a la comunidad en cuestión de semanas, proporcionando la información estructural crucial necesaria para desarrollar biomodelos  que finalmente llevaron a la formulación de la vacuna de ARN mensajero. Al mismo tiempo, el análisis científico de la enfermedad comenzó rápidamente a diferentes niveles:

• A nivel molecular, los investigadores comenzaron a ejecutar simulaciones de estas estructuras inmediatamente después de que se dispuso de los datos estructurales básicos.

• A nivel mundial, se probaron y perfeccionaron modelos epidemiológicos, sobre la propagación del virus y los grupos de investigación compartieron ampliamente estos datos.

Reconociendo la importancia fundamental de los enfoques informáticos para estos problemas urgentes, los centros europeos de supercomputación han establecido el acceso urgente a las computadoras a través de PRACE, poniendo en práctica por primera vez una idea planificada desde hace mucho tiempo de un programa de vía rápida para situaciones de crisis. Para ello un pequeño comité científico, que aprovechó la experiencia del Comité Directivo Científico de PRACE y el Comité de Acceso de PRACE existentes, comenzó a trabajar el 21 de marzo de 2020. 

Las primeras solicitudes de tiempo de cómputo llegaron solo un par de días después. El sistema de solicitud fue simple y rápido para atraer el mayor número posible de proyectos. La Figura 1 de este articulo, muestra una descripción esquemática del proceso. Los principales requisitos para que a los solicitantes le fueran otorgados estos tiempos fueron un argumento convincente de que la investigación propuesta ayudaría con la crisis del COVID-19 y el compromiso de poner el conocimiento científico resultante a disposición de la comunidad científica en general, gracias a los recursos de Fenix ​​ICEI, BioExcel, y EMBL-EBI. Por parte del comité científico, el objetivo de PRACE era implementar un proceso de revisión por pares riguroso y rápido......

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833- Gammapatías monoclonales de importancia clínica

Angela Dispenzieri. Gammapatías monoclonales de importancia clínica. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020 Dec 4; 2020(1): 380–388. Division of Hematology and Division of Clinical Chemistry, Mayo Clinic, Rochester, MN-USA

Resumen

“Gammapatía monoclonal de importancia clínica” (MGCS) es el término utilizado para describir las gammapatías monoclonales no malignas que causan una enfermedad importante. MGCS es el diagnóstico diferencial para cualquier paciente que se presente con lo que parece ser una gammapatía monoclonal de significado indeterminado, pero que también experimenta otros síntomas inexplicables. En términos generales, estas afecciones se pueden dividir en síntomas y signos que se refieren a los nervios, los riñones y la piel. El primer paso para realizar estos diagnósticos es considerarlos. Con una condición particular en mente, el siguiente paso es solicitar las pruebas que pueden ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico en particular. Casi todas las afecciones renales y dermatológicas se diagnostican mediante biopsias renales y cutáneas, respectivamente. No se puede subestimar la importancia de un patólogo renal y un dermatopatólogo altamente competentes. La biopsia es menos específica para las condiciones neuropáticas. Debido a que varios de los MGCS son síndromes, reconocer otras manifestaciones también es clave. Las recomendaciones de tratamiento para muchas de estas afecciones son anecdóticas debido a su rareza, pero para varias de las afecciones, la inmunoglobulina intravenosa, el rituximab y la terapia dirigida a células plasmáticas son las mejores opciones.

Objetivos de aprendizaje: • Reconocer el diagnóstico diferencial de una gammapatía monoclonal con neuropatía periférica, anomalías cutáneas o enfermedad renal. • Diagnosticar MGCS

Caso clínico

Aproximadamente 18 meses antes del diagnóstico y a los 67 años, un hombre comenzó a experimentar anorexia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. A los 12 meses antes del diagnóstico, había perdido 25 kg. Se realizó una evaluación no diagnóstica extensa, que incluyó tirotropina, autoanticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antinucleares, endoscopias, estudios de vaciamiento gástrico y tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada. Siete meses antes del diagnóstico se encontró una gammapatía monoclonal por inmunoglobulina Aλ. Durante los meses siguientes, este paciente desarrolló neuropatía periférica sensitivomotora, debilidad muscular progresiva, sobrecarga de volumen y seudogota. Fue ingresado en nuestro hospital, donde se le hizo un diagnóstico. Además de las presentaciones anteriores, tuvo desnutrición y anasarca (tabla 1). Su estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group fue 4.

Introducción

El término "gammapatía monoclonal de importancia clínica" (MGCS) se acuñó después de la gammapatía monoclonal de importancia renal (MGRS) cuando se hizo cada vez más evidente que se requería un término para un paciente con un clon pequeño de células B y pequeñas proteínas monoclonales que estaban causando enfermedades graves e incluso potencialmente mortales. La gammapatía monoclonal de "significado indeterminado" (MGUS) es un nombre inapropiado para estas afecciones. Algunos pacientes con MGCS tienen una carga clonal suficiente para satisfacer la definición de mieloma múltiple latente o macroglobulinemia de Waldenstrom latente. En resumen, MGCS es una gammapatía monoclonal que presenta dos características principales: un clon subyacente inactivo y síntomas relacionados con la inmunoglobulina monoclonal o con el clon en sí por mecanismos distintos de la carga tumoral. Los MGCS se dividen mejor en diferentes sistemas que se ven afectados, los más comunes de los cuales son el riñón, el nervio y la piel, reconociendo que en algunos casos hay superposición debido a una presentación y/o curso sistémico y multiorgánico.

MGCS neurológico

Las principales consideraciones de MGCS para un paciente con neuropatía incluyen amiloidosis de cadena ligera amiloide (AL), síndrome POEMS (polirradiculoneuropatía, organomegalia, endocrinopatía, trastorno de células plasmáticas monoclonales y cambios en la piel), crioglobulinemia, neuropatía atáxica crónica, oftalmoplejía, inmunoglobulina M [IgM] paraproteína, paraproteína y aglutina fría anticuerpos disialosil y neuropatía simétrica desmielinizante adquirida distal con proteína M [anteriormente conocida como "neuropatía periférica asociada a GMSI"]). Las tres primeras son enfermedades con múltiples manifestaciones sistémicas, mientras que las dos últimas se encuentran principalmente en el sistema nervioso únicamente.........

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832- SARS-CoV-2- variante Nu (Omicron)

Nature News- Ewen Callaway, Editor. 25 November 2021. La variante Omicron fuertemente mutada pone a los científicos en alerta

Los investigadores se apresuran a determinar si una variante de rápida propagación en Sudáfrica representa una amenaza para la eficacia de las vacunas COVID.

Investigadores en Sudáfrica están corriendo para rastrear el preocupante aumento de una nueva variante del coronavirus SARS-CoV-2 que causa COVID-19. La variante alberga una gran cantidad de mutaciones encontradas en otras variantes, incluida Delta, y parece que se está extendiendo rápidamente por Sudáfrica.

Una de las principales prioridades es seguir más de cerca la variante a medida que se propaga: se identificó por primera vez en Botswana a principios de este mes y desde entonces ha aparecido en un viajero que llega a Hong Kong desde Sudáfrica. Los científicos también están tratando de comprender las propiedades de la variante, como si puede evadir las respuestas inmunitarias desencadenadas por las vacunas y si causa una enfermedad más o menos grave que otras variantes.

“Volamos a gran velocidad”, dice Penny Moore, viróloga de la Universidad de Witwatersrand en Johannesburgo, Sudáfrica, cuyo laboratorio está evaluando el potencial de la variante para esquivar la inmunidad de vacunas e infecciones previas. Hay informes anecdóticos de reinfecciones y de casos en personas vacunadas, pero “en esta etapa es demasiado pronto para decir algo”, agrega Moore.

"Hay muchas cosas que no entendemos sobre esta variante", dijo Richard Lessells, médico de enfermedades infecciosas de la Universidad de KwaZulu-Natal en Durban, Sudáfrica, en una rueda de prensa organizada por el departamento de salud de Sudáfrica el 25 de noviembre. "El perfil de la mutación nos preocupa, pero ahora tenemos que hacer el trabajo para comprender la importancia de esta variante y lo que significa para la respuesta a la pandemia".

Un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se reunirá el 26 de noviembre y probablemente etiquetará la cepa, actualmente conocida como B.1.1.529, como una variante de preocupación o variante de interés. Tulio de Oliveira, bioinformático de la Universidad. de KwaZulu-Natal, dijo en la sesión informativa que la variante probablemente se llamará Nu (Omicron), la siguiente letra disponible en el sistema de nomenclatura del alfabeto griego para las variantes del coronavirus, si está marcada por el grupo de la OMS.

Los investigadores también quieren medir el potencial de la variante para propagarse a nivel mundial, posiblemente provocando nuevas olas de infección o exacerbando los aumentos en curso impulsados ​​por Delta.

Cambios en el pico

Los investigadores detectaron la B.1.1.529 en datos de secuenciación del genoma de Botswana. La variante se destacó porque contiene más de 30 cambios en la proteína de pico, la proteína SARS-CoV-2 que reconoce las células huésped y es el principal objetivo de las respuestas inmunitarias del cuerpo. Muchos de los cambios se han encontrado en variantes como Delta y Alpha, y están relacionados con una mayor infectividad y su capacidad de evadir los anticuerpos que bloquean la infección.

El aparente fuerte aumento de casos de la variante en la provincia sudafricana de Gauteng, hogar de Johannesburgo, también está haciendo sonar las alarmas. Según Lessells los casos aumentaron rápidamente en la provincia en noviembre, particularmente en las escuelas y entre los jóvenes,  La secuenciación del genoma y otros análisis genéticos del equipo de De Oliveira encontraron que la variante B.1.1.529 era responsable de las 77 muestras de virus que analizaron en Gauteng, recolectadas entre el 12 y el 20 de noviembre. Se están analizando cientos de muestras más...................

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831- Covid-19: predecir la progresión de la enfermedad

Jianjun Xu , Yang Gao, Shaobo Hu, Suzhen Li, Weimin Wang, Yuzhe Wu, Zhe Su, Xing Zhou, Xiang Cheng, Qichang Zheng. Un modelo de riesgo compuesto predice la progresión de la enfermedad en las primeras etapas de COVID-19: un estudio cohorte de pareamiento por puntajes de propensión. SAGE- Ann Clin Biochem . 2021; Sept 21, 58(5): 434-444. Department of Hepatobiliary Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China.

(N del E): En el análisis estadístico de los estudios realizados, el "pareamiento por puntaje de propensión" (Propensity score matching (PSM), es una técnica estadística de coincidencia, que intenta estimar el efecto de un tratamiento​ u otra intervención en base a la predicción de covariables de los que recibe el tratamiento. El PSM intenta reducir el sesgo debido a la confusión de las variables que se pueden encontrar en una estimación, del efecto del tratamiento obtenido mediante la simple comparación de los resultados entre unidades que recibieron el tratamiento frente a los que no lo recibieron.

Resumen

Antecentes: Recientemente, los estudios sobre COVID-19 se han centrado en la epidemiología de la enfermedad y las características clínicas de los pacientes, así como en los factores de riesgo asociados a la mortalidad durante la hospitalización en casos críticos de COVID-19. Sin embargo, se han realizado pocas investigaciones sobre la predicción de la progresión de la enfermedad en un grupo particular de pacientes en las primeras etapas de COVID-19.

Métodos: El estudio incluyó a 338 pacientes con COVID-19 tratados en dos hospitales en Wuhan, China, de diciembre de 2019 a marzo de 2020. Los predictores de la progresión de COVID-19 de etapas leves a graves se seleccionaron mediante el análisis de regresión logística.

Resultados: La progresión de COVID-19 a estadios graves y críticos se confirmó en 78 (23,1%) pacientes. El valor promedio de la proporción de neutrófilos a linfocitos (NLR) fue mayor en los pacientes del grupo de progresión de la enfermedad que en el grupo de mejoría. El análisis de regresión logística multivariable reveló que los niveles elevados de NLR, LDH e IL-10 eran predictores independientes de la progresión de la enfermedad. El valor de corte óptimo de NLR fue 3,75. Los valores del área bajo la curva, que reflejan la precisión de la predicción de la progresión de COVID-19 por NLR, fueron 0,739 (IC del 95%: 0,605-0,804). El modelo de riesgo basado en NLR, LDH e IL-10 tuvo el área más alta bajo la curva ROC.

Conclusiones:  El análisis realizado demuestra que altas concentraciones de NLR, LDH e IL-10 eran factores de riesgo independientes para predecir la progresión de la enfermedad en pacientes en la etapa temprana de COVID-19. El modelo de riesgo combinado de NLR, LDH e IL-10 mejoró la precisión de la predicción de la progresión de la enfermedad en pacientes en las primeras etapas de COVID-19.

Introducción

El nuevo coronavirus, llamado así por la Organización Mundial de la Salud como agudo y grave coronavirus del síndrome respiratorio 2 (SARS-CoV-2), se identificó por primera vez en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de 2019. Dado el rápido inicio de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el SARS-CoV-2 en China y su rápida propagación de la pandemia en todo el mundo, han surgido preocupaciones globales. El alcance y gravedad del COVID-19 son particularmente evidentes en países que carecen de recursos médicos adecuados. Hasta el 24 de abril de 2020, 84.312 pacientes habían sido diagnosticados con COVID-19 en China, y 4.642 (5,5%) de ellos murieron.

El análisis de 44.672 casos confirmados de COVID-19 en China reveló que la mayoría de las infecciones por esta patología eran de tipo leve,  1,2% eran asintomáticas, 13,8% graves, y 4,7% eran casos críticos. La tasa de mortalidad en casos críticos de COVID-19 fué aproximadamente del 49%. Los pacientes graves suelen desarrollar disnea o hipoxemia una semana después del inicio de la enfermedad y los pacientes críticos con COVID-19 desarrollan rápidamente síndrome de dificultad respiratoria aguda, choque séptico, acidosis metabólica refractaria, trastornos de la coagulación e insuficiencia multiorgánica.

En los primeros días de la propagación del COVID-19 en Wuhan, los pacientes grave o crítico fueron ingresados ​​en un hospital, mientras que a los pacientes leves o general se les recomendó que se aislaran en casa. Con una mayor conciencia de la propagación y progresión de COVID-19, se han realizado esfuerzos en toda China para admitir y tratar a todos los pacientes confirmados o sospechosos de COVID-19..........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

830- Covid-19- Preparándose para lo que viene

 Emily Waltzm, Editor. Los fabricantes de vacunas COVID se preparan para una variante peor que la Delta. Nature News. 20 October 2021

Las empresas están actualizando las vacunas y aprobándolas en las personas para prepararse para lo que venga a continuación en la pandemia.

El director ejecutivo de Pfizer, Albert Bourla, hizo una promesa audaz en junio. De pie junto al presidente de los Estados Unidos, Joe Biden, en una conferencia de prensa en St Ives, Reino Unido, justo antes de la reunión cumbre del G7, Bourla dijo que si surgiera la necesidad de una nueva vacuna COVID-19, su compañía podría preparar una en 100 días.

La necesidad a la que se refería es la posible aparición de una 'variante de escape': una cepa dominante del SARS-CoV-2 que evade la inmunidad incipiente establecida a través de vacunas e infecciones previas. Aún no se ha identificado tal cepa, pero Pfizer y otros fabricantes líderes de vacunas COVID-19 se están preparando para ese escenario.

¿Qué se necesita para ser lo suficientemente ágil como para diseñar y probar una vacuna actualizada contra una cepa viral desconocida, en un tiempo récord? Nature habló con tres fabricantes de vacunas COVID-19, Pfizer, Moderna y AstraZeneca, para saber exactamente cómo se están preparando.

Ensayo general

En los últimos meses, las tres compañías han realizado ensayos generales practicando con variantes conocidas del SARS-CoV-2. Esto implica actualizar sus vacunas para que coincidan con variantes como Beta y Delta, probarlas en estudios clínicos, ajustar sus flujos de trabajo internos y coordinarse con los reguladores. Su objetivo es aprender de estas pruebas de calentamiento y suavizar los problemas en sus procesos, para que puedan moverse rápidamente si surge una verdadera variante de escape.

"En algún momento, inevitablemente, tendremos que fabricar vacunas variantes, si las vacunas son la forma en que se mantendrá la inmunidad de la población, pero no estamos en el punto en el que podamos predecir con seguridad la evolución del virus", dice. Paul Bieniasz, virólogo de la Universidad Rockefeller en la ciudad de Nueva York. "Practicar con variantes existentes parece un enfoque razonable".

La primera generación de vacunas COVID-19 parece resistir contra Delta y otras variantes conocidas, al menos en la prevención de enfermedades graves y hospitalizaciones . Pfizer, Moderna y AstraZeneca dicen que sus vacunas, que se basan en la cepa SARS-CoV-2 original que se detectó por primera vez en Wuhan, China, aún ofrecen la mejor protección contra todas las variantes conocidas. “Realmente no hay necesidad en este momento de hacer una nueva vacuna que sea más efectiva, porque parece que las viejas funcionan muy bien [contra] la variante Delta”, dice Kathryn Edwards, directora científica de Vanderbilt Vaccine. Programa de investigación en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee.

Si surge una variante de escape, los fabricantes de vacunas de ARN como Pfizer y Moderna probablemente podrían diseñar y sintetizar un prototipo inicial en contra ella en unos pocos días . Las vacunas de vectores virales, como la de AstraZeneca, podrían seguirlas  de cerca. Hacer una vacuna de ARN generalmente implica generar una nueva secuencia genética y encapsularla en una sustancia grasa como un lípido. Las vacunas de vectores virales se generan insertando la secuencia genética clave en un virus portador inofensivo, cultivando grandes cantidades del virus en un biorreactor y purificándolos.....

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

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