180- Guías de prácticas clínicas

Shivani Misra, Julian H Barth . Las Guías de Practica Clínica  están escritas, pero se siguen?.  

Ann Clin Biochem  2013, 50 (5) 400-402

Las Guías de Práctica Clínica son declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar el cuidado del paciente sobre la base de una revisión sistemática de la evidencia y la evaluación de los riesgos y beneficios de las opciones de cuidado alternativo. Estas Guías son ampliamente publicados, y van aumentando  y el objetivo es estandarizar la práctica basada en la mejor evidencia disponible. Deben ayudar a la toma de decisiones de los médicos y al cuidado de los pacientes en situaciones clínicas específicas y están escritas para una variedad de razones, incluyendo la clarificación de situaciones que se prestan a confusión o controversia y a una mayor eficiencia y la racionalización de su uso.

 Sin embargo, el verdadero propósito de las Guías es mejorar la atención al paciente y los resultados obtenidos, aunque en realidad es muy difícil de medir este efecto específico. Por ejemplo las peticiones inapropiadas de marcadores tumorales, tal vez en contraste con muchos otros analitos, tienen un impacto muy tangible en la atención al paciente, tanto cuando se utilizan para el diagnóstico o la detección de casos y el seguimiento de la enfermedad. 

Es fácil apreciar la ansiedad del paciente que rodea un diagnóstico desconocido o si una enfermedad maligna está respondiendo al tratamiento. Por otra parte, el impacto de las pruebas con falsos positivos en  peticiones inapropiadas y las consecuencias posteriores de estos, sólo han sido objeto de un estudio limitado que puede explicar por qué las solicitudes de los marcadores tumorales son todavía ampliamente utilizados y rara vez investigados.

Por lo tanto, no es de extrañar que haya numerosas publicaciones de Guías sobre solicitud de marcadores tumorales.  Una búsqueda en PubMed de "marcadores tumorales" permite observar que hay cerca de 200 Guías. Además, hay múltiples artículos en las principales revistas médicas que han tratado de abordar la cuestión.

Un artículo de Schulenburg-Brand et al. investigó el impacto de la petición de un  marcador tumoral dentro de un departamento de cirugía. Encontraron una importante prevalencia, apoyada en una aparente falta de conocimiento de la prueba. Por ejemplo, en el CA-125 en los hombres y múltiples solicitudes de un panel de marcadores tumorales. Hubo una mejoría significativa con la aplicación de la Guía, aunque un número de solicitudes requirió una nueva auditoría. Esto, como tantas otras auditorías de cumplimiento de las Guías plantea importantes cuestiones.

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179- Marcadores de remodelamiento oseo

(*) El impacto del ensayo, su estandarización, evaluación y seguimiento en la osteoporosis. Samuel D. Vasikaran, MD. 2013 Clinical Laboratory News 2013, 39, 7

La osteoporosis, es una una palabra derivada del griego para el hueso y poros. Es una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea y deterioro de la micro-arquitectura del tejido óseo, que conduce a una mayor fragilidad de los huesos y el consiguiente aumento del riesgo de fracturas. La enfermedad es más común en las mujeres después de la menopausia (de tipo primario 1) y puede empeorar después de 75 años de edad (tipo primario 2), sin embargo, los hombres también se ven afectados por la enfermedad.

La osteoporosis es una enfermedad silenciosa, sin síntomas, pero sus consecuencias clínicas puede ser debilitante. Los sitios comunes de fracturas osteoporóticas son la columna vertebral, muñeca y cadera. De hecho, las fracturas representan la mayoría de la osteoporosis asociadas a los costos de salud, con fracturas de cadera que causan la mayoría de la morbilidad y la mortalidad y representan una gran proporción del costo. En los EE.UU., el costo anual de las fracturas por osteoporosis ha aumentado de U$ 17 mil millones en 2006 a aproximadamente  U$ 20 millones en la actualidad, y está previsto que aumente a U$ 25 mil millones para el 2025.

Los criterios de diagnóstico para la osteoporosis  de la Organización Mundial de la Salud (WHO) son la densidad mineral ósea (DMO)= por debajo del valor medio de las mujeres jóvenes sanas (T-score ≤ -2,5) ) ≥ 2,5 desviaciones estándar (DE).  La osteopenia, marcada por un descenso en el límite de la DMO, se define con una puntuación T de DMO entre -1,0 y -2,5 que se basa en la técnica más ampliamente validado para medir la DMO, que es la absorciometría de rayos X de doble energía (DXA).

Los marcadores de recambio óseo (BMTs) también son prometedores para evaluar el riesgo de fractura y monitoreo del tratamiento de la osteoporosis. Recientemente, la International Osteoporosis Foundation (IOF) y la  IFCC se unieron para crear un Grupo de Trabajo sobre Normas de marcadores óseos (WG-BMS) para identificar los patrones de referencia consensuados. En este artículo se proporcionará una visión general de la fisiopatología de la osteoporosis y de uso clínico actual de BTMs y se describen  los esfuerzos de estandarización del WG-BMS...............

La osteoporosis se produce cuando hay un desequilibrio en la cantidad de hueso formado y reabsorbido en el tiempo. Esto se produce hay ya sea un aumento en la cantidad de hueso reabsorbido y/o una disminución en la cantidad de hueso formado. Además, cuando la velocidad de formación de nuevos cavidades de resorción, acelera la pérdida ósea. 

Marcadores de recambio óseo 

Hay dos tipos de BTMs: enzimas secretadas por los osteoclastos y osteoblastos, y  proteínas estructurales o cualquiera de sus fragmentos, secretados por los osteoblastos durante la formación de hueso o liberados por la degradación de la matriz de colágeno del hueso durante la resorción ósea. Estos marcadores circulan en la sangre y/o se excretan en la orina, y su medición proporciona una estimación cuantitativa de la actual tasa de remodelación ósea o “turnover”.

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178- Evaluar nuevas tecnologìas

Comunicación breve

Bagnarelli A. Evaluación de nuevas tecnologías. 

Los recientes desarrollos tecnológicos han creado una nueva generación de pruebas diagnósticas de laboratorio, imágenes, endoscópicas  etc., que prometen ofrecer mejores formas de detectar las enfermedades y monitorear la respuesta a un tratamiento. Estas pruebas crean la posibilidad de un diagnóstico precoz y preciso y de que la atención de la salud resulte eficiente y accesible.  Sin embargo algunas publicaciones han mencionado la importancia relativa que los médicos le dan a lagunas de ellas, principalmente por los mensajes contradictores que les brindan los resultados de estudios sistemáticos de dichas pruebas y por otra parte en ocasiones al uso indiscriminado de ellas. Ello implica que ante una hipótesis diagnostica y un conjunto (a veces numeroso) de pruebas que ayudan a corroborarla, el medico no siempre se propone hacer de ellos un uso racional.

Es evidente que: a) se debe tener claro el propósito de la prueba, ya sea que este destinado al diagnostico, pronóstico o a su predicción de riesgo y también se debe considerar el contexto en el que se utiliza la prueba con relación a su prevalencia en una población en particular, dado que incide en la sensibilidad y especificidad de la misma, que son parámetros  que en algunos casos pueden darle una aplicación limitada; y b) se debe considerar algunos aspectos que permitan actuar como un dique de contención al cúmulo de nuevos procedimientos diagnòsticos que se lanzan al mercado sin una adecuada evaluación.

Walley T. describe algunos de los problemas encontrados en el apartado a) sus formas de superarlos (1) y Summerton N., del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE-UK), ha establecido una sistematica que priorice la evaluaciòn rapìda de las nuevas tecnologias de diagnóstico (2) dando respuesta a lo mencionado en b).

Sobre este último aspecto, Summerton considera las respuestas a los  siguientes puntos:

I- La enfermedad

1. ¿La enfermedad puedes ser claramente definida ?

2. Esta condición es un problema importante en términos de prevalencia, morbilidad y mortalidad?

3. ¿Es prioritario en la politica de salud del paìs

4. Esta condiciòn presentar un problema de diagnóstico (inexactitud o ineficiencia), y sería útil contar con mejores herramientas.?

5. ¿Hay evidencias de variación de interpretación en la práctica de diagnóstico, variaciones inapropiadas en el tratamiento, en la la morbilidad o la mortalidad derivadas de esta variabilidad diagnóstica?

6. ¿Podría este procesamiento mejorar el  diagnóstico de la enfermedad  mediante la obtención de información de una manera menos riesgosa y màs aceptable para los pacientes?

II- En la nueva tecnologìa  presentada

1. ¿Hay clara evidencia acerca de los efectos y los costos de esta tecnología en el contexto de una vía de procesamiento diagnóstico?

2. ¿Se ha establecido la seguridad y validez analítica?

3. ¿Hay evidencia de la validez clínica en una patología apropiada?

4. ¿Hay condiciones para mejorar la eficiencia y el ahorro de costos en relación con el procesamiento de diagnóstico actual?

5. A falta de una evaluación concreta, ¿existe la posibilidad de una sobre-utilizaciòn o uso inadecuada de esta tecnología?

6. ¿Es factible que se deba cambiar el marco actual para incorporar esta tecnología, por ejemplo, teniendo en cuenta los requisitos adicionales para entrenamiento del personal,  infraestructuras y control de calidad?

III- En el impacto de la nueva tecnologìa

1. ¿Hay un tratamiento efectivo para esta enfermedad y esta tecnología permitiría una mayor precisión diagnóstica que conducirá a una mejor administración del tratamiento específico?

2. ¿Hay un tratamiento efectivo para esta enfermedad y esta tecnología permitiría un diagnóstico más rápido que permitiría el inicio de tratamiento en forma precoz?

3. ¿Esta tecnología que permite un mejor resultado diagnóstico puede disminuir  la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad ¿?

Referencias

1. Whalley T. Evaluating laboratory diagnostic tests. Br Med Jour. 2008; 336:569.

2- Summerton N. Selecting diagnostic tests for evaluation. Br Med Jour 2008; 336: 683.1

177- Laboratorio de Medicina Basado en la Evidencia

Laboratorio de Medicina Basado en la Evidencia : ¿funciona en la práctica?. Christopher P Price.   Clin Biochem Rev 2012; 33 (1): 13-19

Resumen

Los principios de la medicina basada en la evidencia se han establecido alrededor de dos décadas, con la necesidad de la práctica clínica basada en la evidencia que ahora es aceptado en la mayoría de los sistemas de salud en todo el mundo. Estos principios se pueden emplear en  laboratorio clinico. Los pasos clave en la práctica basada en la evidencia, son, (i) la formulación de la pregunta, (ii) la búsqueda de pruebas, (iii) evaluar la evidencia, (iv) la aplicación de las pruebas, y (v) la evaluación de la experiencia  pero, hasta ahora  su aplicación a la práctica clínica  ha sido lento y lo mismo esta ocurriendo con su aplicación en el Laboratorio de Medicina Basada en Evidencias (EBLM).

Hay muchas observaciones opuestas acerca su aplicación en el laboratorio, por ejemplo (i) hay demasiada pruebas vs pruebas insuficientes, (ii) las pruebas costosos vs para generar ingresos, y (iii) resultados de las pruebas tienen poco impacto en los resultados de pruebas vs resultados son cruciales para la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, hay poca evidencia para apoyar cualquiera de estas observaciones. 

La integración de los principios de EBLM en práctica de rutina le ayudará a resolver algunos de estos problemas mediante la identificación (a) donde la medicina de laboratorio encaja en la vía de atención, (b) cuando la prueba es apropiada, (c) la naturaleza y la calidad de las pruebas necesarias para demostrar la utilidad clínica de la prueba, (d) cómo el resultado impactos de ensayo sobre las acciones clínicas, (f), donde se pueden lograr beneficios / valor y, (e), donde se producirán cambios en la vía de atención. Estas respuestas nos ayudarán a establecer la cultura de EBLM en la práctica clínica y de laboratorio.

Introducción

Los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se desarrollaron en la década de 1990  y poco a poco comenzaron a ponerse en práctica. Al comienzo de la década el impacto de los principios de la MBE en la medicina de laboratorio fue reconocido  y, al mismo tiempo, se acercó a la evaluación de la eficacia de la formación de imágenes de diagnóstico en paciente que estaban siendo explorado. El tema común fue el énfasis sobre el empleo de la mejor evidencia y el impacto en los resultados de los pacientes. 

Claramente, EBM abarca las modalidades de diagnóstico mientras que el Laboratorio de medicina Basado en la Evidencia (EBLM) se centra en el uso de las pruebas diagnósticas y su objetivo es mejorar los resultados del paciente. Una definición de EBLM, desarrollado a partir de la definición de la MBE dada por Sackett et al.dice que  "es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia en el uso de las investigaciones de laboratorio para ayudar en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. Entonces, ¿dónde estamos hoy en la práctica de EBLM?...................

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176- Métodos “ómicos” en las ECV

(*) La proteómica y la metabolómica: mecanismos de la enfermedad cardiovascular y el descubrimiento de biomarcadores. Javier Barallobre-Barreiro, Yuen-Li Chung y Manuel Mayr, 2013, Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España,

Resumen

En la última década, la proteómica y la metabolómica han realizado aportaciones sustanciales al conocimiento de las enfermedades cardiovasculares. La evaluación no sesgada de los procesos fisiopatológicos sin partir de presunciones establecidas a priori complementa otras   técnicas de biología molecular que se emplean en la actualidad con un enfoque reduccionista.

En la presente revisión, se resaltan algunos de los métodos de las ciencias «ómicas» que se emplean para evaluar los cambios de las proteínas y los metabolitos en la enfermedad cardiovascular. Es muy infrecuente que una función biológica específica discreta se atribuya a una sola molécula; es mas habitual que se lleve a cabo con la aportación combinada de muchas proteínas. 

A diferencia del enfoque reduccionista, en el que se estudia individualmente las moléculas, las plataformas «ómicas» permiten el estudio de interacciones mas complejas en sistemas biológicos. La combinación de la proteómica y la metabolómica para cuantificar los cambios de los metabolitos y sus correspondientes enzimas harán avanzar nuestro conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y facilitara la identificación de nuevos biomarcadores de enfermedad cardiovascular.

Antecedentes

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de mortalidad y morbilidad en los países industrializados. La predicción de los eventos cardiovasculares se basa en el seguimiento de los factores de riesgo convencionales, como edad, sexo, habito tabaquito, diabetes mellitus e hipertensión. Muchos de estos factores de riesgo tienen una prevalencia elevada en la población, e incluso los mejores algoritmos para los eventos coronarios agudos han fallado en la predicción de la mayoría de los casos de ECV en un periodo de 10 años.

Además de las dificultades de predicción, las ECV como la insuficiencia cardiaca, pueden constituir un espectro heterogéneo de etiologías, estadios patológicos y bases genéticas. Hay una urgente necesidad de identificar nuevos biomarcadores para estratificar a los pacientes y personalizar los tratamientos. 

Actualmente, la evaluación de biomarcadores se basa en la cuantificación de unas pocas proteínas o metabolitos. Las plataformas de alto rendimiento como la proteómica y la metabolómica pueden ofrecer lecturas simultáneas de centenares de proteínas y metabolitos y ello puede conducir al descubrimiento de nuevas aplicaciones en la investigación cardiovascular.

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175- Seguridad del paciente.

(*) Seguridad del paciente. Documento básico. Revisión (2011). Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Comité Científico. Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente. E. E. Moreno Campoy, F. J. Mérida de la Torre, A. Buño Soto, M. Caballero Ruiz, M. A. Cuadrado Cenzual, A. Fernández Nogueira, A.M. García Raja, M. Ibarz Escuer, L. Vázquez Mourín. 16 • Documentos de la SEQC - diciembre 2011

1. Introducción. 2. Objeto y campo de aplicación. 3. Terminología básica. 4. La seguridad del paciente en el proceso de laboratorio clínico. 5. Cultura de seguridad del paciente. 6. El papel del laboratorio clínico en la seguridad del paciente. 7. Bibliografía

1. Introducción

La Seguridad del Paciente comenzó a tomar relevancia cuando en 1999 el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe “To Error is Human” en el que según las estadísticas, cada año en Estados Unidos, los errores médicos ocasionaban la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por accidentes de tráfico, cáncer de mama o SIDA. A las consecuencias directas en la asistencia sanitaria se suman otras repercusiones entre las que destacan las de tipo social y económico.

Los grandes adelantos en la tecnología y el conocimiento desarrollado en las últimas décadas han generado un sistema de salud de enorme complejidad. Esta complejidad entraña numerosos riesgos potenciales inherentes al sistema que, al combinarse con la variabilidad de procedimientos y la actuación humana, pueden provocar que los pacientes finalmente se vean afectados a pesar de los cuidados y dedicación de los profesionales.

Por ello, la Seguridad del Paciente se considera un aspecto clave de las políticas de calidad de los sistemas de salud y por tanto, debe ser tratado como un principio esencial. Esta recomendación ha sido avalada por diferentes organismos, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Joint Commission (JC), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Comité Europeo de Sanidad del Consejo de Europa en España, y al igual que en el resto de países, la preocupación por la Seguridad del Paciente se pone claramente de manifiesto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.

A nivel de las diferentes Comunidades Autónomas, esta inquietud queda igualmente reflejada en los diferentes planes de Calidad y estrategias específicas para la Seguridad del Paciente. Los últimos estudios e investigaciones evidencian el impacto que los eventos adversos (EA) tienen sobre la morbilidad y la mortalidad, apareciendo un amplio arsenal de problemas relacionados con la seguridad en todos los ámbitos de atención. 

Esto se ha puesto de manifiesto en los dos grandes estudios epidemiológicos realizados en nuestro país, el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAs)  y el Estudio de Eventos Adversos en Atención Primaria (APEAs).

2. Objeto y campo de aplicación


En este documento se presentan las ideas esenciales y conceptos básicos con el propósito de generar cultura de Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico, sensibilizar y concienciar a los profesionales y fomentar el abordaje de mejoras para Seguridad del Paciente en este ámbito.

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174 - Estudio caso clínico- TP prolongado

Joshua L. Hood, Charles S. Eby. Evaluación de un tiempo de protrombina prolongado. Clin Chem 2008; 54:4: 765–769

Descripción del Caso

Se evaluó a una mujer afro americana de 47 años por los resultados obtenidos en un tiempo de protrombina (PT) prolongado antes de que se sometiera a una artroplastia total de cadera derecha. La paciente no tenía historia sangrado gastrointestinal, intracraneal, epistaxis o hemartrosis. Sin embargo, registraba una tendencia a la aparición de moretones en las extremidades inferiores y menorragia que requerían suplementos de hierro. Además tenía una historia familiar negativa de sangrados anormales. Los estudios iniciales de laboratorio incluyeron hallazgos cercanos al intervalo de referencia para recuento de hematíes y leucocitos y tiempo parcial de tromboplastina (aPTT) (30–8 s, intervalo de referencia 23–36 s), PT prolongada (20.3 s intervalo de referencia 11.0 –15.0 s) y el Rango Normalizado Internacional (INR) (1.78, intervalo de referencia 0.9 –1.2). No se identificaron alteraciones pre-analíticos y cuando se repitió el PT el resultado continúo siendo prolongado

Discusión

La PT y PTT se requieren por lo general para detectar patologías hemorrágicas. El inicio de la coagulación in vivo, depende del factor del tejido, mediante la activación del factor VII (FVII), y generación de trombina sostenida que requiere la activación de factores XI, IX, VIII Y V. Sin embargo para la interpretación de resultados de PT y aPTT, la activación del factor de coagulación que culmina en un coagulo de fibrina, puede ser generado desde vías intrínseca y extrínseca.

Un resultado aislado que muestra prolongacio´n de aPTT sugiere una deficiencia o un inhibidor de una o más de las víaas intrínsecas de factores de coagulación (precaliceína, ciminógeno de alto peso molecular, factores XII, XI, IX y VIII). Un PT prolongado aislado sugiere una deficiencia o inhibicio´n de la vı´a extrı´nseca (FVII), pero leves deficiencias de los factores X, V y II como causa probable.

La prolongación tanto de aPTT como PT sugiere una deficiencia o inhibición de esas vías de factores de coagulación (factores X, V y II) o un defecto cuantitativo o cualitativo del fibrinógeno ……………………..

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173- ISO 212…..y algo más

OPINION

Bagnarelli A.E. ISO/ TC 15189 ¿Hasta aquí llegamos ?
Revista Informativa ABA. Año 2000; N°157

Introducción

En numerosas actividades, las normas internacionales son establecidas por la International Organization for Standardization (ISO), y en el área de la electrónica por la International Electrotechnical Comisión. En la ISO el desarrollo de normas/estandares es coordinado por comités técnicos de disciplinas específicas y se elaboran de acuerdo a sistemas de procedimientos obtenidos por consenso. El origen de las mismas fue tratar de sistematizar a nivel mundial, las especificaciones de numerosas materias primas procedentes de países que se distribuían alrededor del mundo para fabricar los mismos productos.

En nuestro País en los últimos 15 años han estado llegando una serie de recomendaciones y directivas sobre estandarización ISO. Algunas industrias han debido adaptarse a estas normas por una necesidad puntual de poder exportar sus productos y otras lo hacen para presentar una mejor imagen de marketing. No obstante, a pesar de la profusa difusión que han tenido las normas ISO, en nuestro medio no hay un panorama muy claro sobre su real utilidad, dado que estas normas son requisitos que se exigen principalmente para aplicarla en productos de exportación y salvo casos muy puntuales, los laboratorios clínicos argentinos no exportan resultados. Las normas más publicitadas son las ISO 9000 que son válidas para certificar y  ISO 17025 para acreditar.....................

Certificación ISO 9000

Acreditación ISO 17025

Algunas consideraciones

ISO/TC 212 -Internacional: Grupos de Trabajo

Proyecto ISO/ DIS 15189

ISO/TC 15189- Argentina

ML- Fundación Bioquímica Argentina

Conclusión

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172- Púrpura trombocitopénica

Comité Nacional de Hematología. Dr. Hugo Donato, Dra. Alejandra Cedola, Dra. Graciela Elena, Dra. María C. Rapetti, Dr. Néstor Rossi, Dra. Anahí Ramos, Dr. Diego Amaral, Dra. María C. Buys, Dr. Sergio Gómez, Dra. Marcela Gutiérrez, Dra. Marta Lavergne, Dr. Rodrigo Parias Nucci, Dr. Diego Rosso, Dr. Gabriel Schvartzman y Dr. Ernesto Veber. Púrpura trombocitopénica inmunitaria. Guía de diagnóstico y tratamiento. Archivos Argentinos de Pediatría Arch. 2010; 108 (2). Buenos Aires. Versión on-line

Resumen

El manejo de la púrpura trombocitopénica inmunitaria es motivo de discusión en lo concerniente a evolución, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Se han publicado varias guías con distintas opiniones de expertos, pero no existe aún consenso mundial sobre cuál es el manejo más adecuado de la enfermedad. Esta guía establece los criterios para definir el diagnóstico, detalla el plan de estudios de laboratorio a realizar inicialmente, plantea los distintos diagnósticos diferenciales, desarrolla aspectos relativos a evolución y pronóstico, y enumera los tratamientos disponibles para las formas agudas y las crónicas, así como para el manejo de las emergencias.

Introducción

El manejo de la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) es actualmente motivo de discusión en lo concerniente a evolución, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Se han publicado varias guías que expresan distintas opiniones de expertos, pero aún no existe consenso mundial sobre cuál es el manejo más adecuado de esta patología. La presente guía establece pautas para el manejo de la enfermedad en nuestro país.

Definición

Para el diagnóstico de PTI primaria deberán estar presentes los cuatro requisitos siguientes:

a. Trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 100 x 109/ l).

b. Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (por ejemplo mononucleosis infecciosa, hepatitis).

c. Ausencia de patología sistémica de base (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, sindrome de inmunodeficiencia adquirido, linfoma).

d. Megacariocitos normales o aumentados en médula ósea.

Este criterio puede ser reemplazado por la ocurrencia de remisión completa espontánea o inducida por inmunoglobulina G intravenosa (IgG-IV) en aquellos pacientes a los que no se les haya realizado punción de médula ósea . En caso de ser una PTI asociada a alguna patología reconocible (como las indicadas en los puntos b y c) se denominará PTI secundaria, y se especificará la enfermedad de base (por ej., “PTI secundaria - asociada a lupus").

Plan de de estudios al diagnóstico

• Hemograma completo con recuento de plaquetas y visualización del frotis de sangre periférica.

• Coagulograma básico: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, tiempo de trombina.

• Serología viral: las determinaciones mínimas a realizar serán para virus de Epstein-Barr, VIH y hepatitis. En forma opcional, es conveniente realizar otras determinaciones (CMV, herpesvirus, etc.).

• Prueba de Coombs directa.

• Medulograma (opcional). Puede obviarse si los restantes valores del hemograma son normales y mientras el paciente no reciba tratamiento con corticoesteroides……..

• Estudio de colagenopatías: en pacientes ≥ 10 años

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171- Trombosis y embarazo

R. Lecumberri. Enfermedad tromboembólica venosa y embarazo. Trombosis update 2011; 4(8): 13-22 

Resumen

La enfermedad tromboembólica venosa es en la actualidad la primera causa de mortalidad materna en el contexto del embarazo/puerperio en países occidentales. El embarazo y las primeras semanas posparto constituyen un factor de riesgo reconocido de trombosis venosa, en parte debido al estado de hipercoagulabilidad fisiológico que inducen en la mujer. A esto hay que sumar muchas otras circunstancias, relativamente frecuentes, que pueden aumentar el riesgo trombótico de la mujer embarazada. Los dos principales factores de riesgo son la historia previa de trombosis y la existencia de una trombofilia. En función de la presencia de alguno de estos factores de riesgo se han establecido recomendaciones para la instauración de profilaxis antitrombótica antenatal o en el puerperio. Debido a su perfil de eficacia y seguridad, las heparinas de bajo peso molecular son el fármaco anticoagulante de elección para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. Teniendo en cuenta la complejidad del diagnóstico y tratamiento de este proceso en el embarazo, es imprescindible que las pacientes sean valoradas por unidades especializadas con amplia experiencia.

Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), en concreto el embolismo pulmonar (EP) fatal, constituye la primera causa de mortalidad en la mujer en el transcurso de un embarazo o en el puerperio en la sociedad occidental (en los países en vías de desarrollo la primera causa de mortalidad materna continúan siendo las complicaciones hemorrágicas).

Globalmente, la incidencia aproximada de ETEV durante el embarazo es de 1,5-2 casos por cada 1.000 gestaciones. Contrariamente a lo que se pensaba hace un tiempo, la incidencia de ETEV es similar tanto en el periodo antenatal como en el puerperio, hecho que debe ser tenido en cuenta en aquellas situaciones en las que esté indicada la utilización de profilaxis antitrombótica( No obstante, la incidencia de EP sí parece ser algo superior en el posparto que en el periodo antenatal. Curiosamente, la mayoría de los episodios de trombosis venosa profunda (TVP) proximal que acontecen en el embarazo, se desarrollan en la extremidad inferior izquierda. Al parecer influirían factores anatómicos como la posible compresión de la vena iliaca izquierda entre la columna vertebral y la arteria común iliaca derecha.

Factores de riesgo de ETEV durante el embarazo

El embarazo se asocia con la aparición de un estado de hipercoagulabilidad en la mujer secundario a cambios fisiológicos en el sistema hemostático, algunos de ellos ya desde el mismo momento de la concepción, cuyo fin último sería prevenir pérdidas hemorrágicas excesivas en el momento del parto o en caso de pérdida fetal/aborto. Entre estas variaciones destacan el aumento de los niveles plasmáticos de factores VII, VIII, X, Von Willebrand y fibrinógeno, así como del PAI-1, uno de los principales inhibidores de la fibrinolisis, mientras que los niveles de proteína S libre experimentan un descenso durante la gestación debido al aumento de su proteína transportadora, el componente del complemento C4b…………..

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170- Marcadores trombóticos

P. Marco. Utilidad de los marcadores de activación de la hemostasia en la identificación del riesgo trombótico en la enfermedad tromboembólica venosa. Trombosis update 2011; 4 (8): 6-12.

Resumen

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) representa una de las principales causas de morbi-mortalidad en los países occidentales. Conocemos los factores de riesgo clínico que nos informan de la probabilidad de un paciente para padecer la ETEV; sin embargo, hay pocos datos que nos indiquen qué pruebas del laboratorio de hemostasia pueden ser útiles para predecir el riesgo trombótico asociado a esos factores de riesgo clínico. En esta puesta al día se analiza la utilidad de algunos parámetros del laboratorio de coagulación y su asociación a un primer episodio, o recurrencia de la ETEV. El dímero D, a pesar de alto valor predictivo negativo, no puede ser utilizado como prueba única en el diagnóstico de la ETEV, aconsejando su asociación a una prueba de imagen. Una escala clínica validada y el dímero D podrán ser de utilidad en la idenficación de pacientes de bajo riesgo trombótico. La generación de trombina permite identificar a los pacientes tras un primer episodio de trombosis, e incluso a los de bajo riesgo de recidiva. También el factor VIII:C y el TAFI son útiles en la predicción de la recurrencia. Se necesitan estudios multicéntricos, bien diseñados y una homologación de las técnicas del laboratorio para obtener un buen nivel de evidencia en la predicción del riesgo de ETEV.

Introducción

La enfermedad trombótica, manifestada clínicamente en vasos arteriales o vasos venosos, es una de las enfermedades más prevalentes en los países occidentales, pero a la vez es también prevenible si analizamos y aplicamos los conocimientos actuales en la adopción de medidas profilácticas que eviten su aparición.  Esa prevención altamente coste-efectiva pasa desde un cambio en el estilo de vida, tipo de alimentación y el uso adecuado de un importante arsenal farmacológico, hasta la valoración de posibles factores clínicos prepredisponentes y desencadenantes del proceso trombótico.

Es preciso tener una buena estratificación de los factores de riesgo clínico, que hoy en día se puede completar con el análisis de determinados parámetros de activación de la hemostasia que ayudaran a perfilar mejor el riesgo para padecer una trombosis en un paciente, de forma individual.

La ETEV tiene una incidencia de 1-2 casos por 1.000 personas y sus manifestaciones más habituales son la trombosis venosa profunda de miembros inferiores (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Esta frecuencia tiene aún más importancia sabiendo que en la actualidad es considerada como la tercera causa de muerte de la población general.

Hay muchos estudios en la literatura que relacionan determinadas circunstancias clínicas, conocidas como factores de riesgo, y la aparición de ETEV sintomática; sin embargo, vamos a encontrar menos referencias, y además menos contundentes, acerca de si algunos parámetros del laboratorio de hemostasia tienen valor como predictores del riesgo para padecer una TVP o un TEP.

En esta puesta al día revisaremos esos parámetros hemostáticos que ayudan a reconocer el riesgo de un paciente o grupo de pacientes para padecer un primer episodio o una recurrencia de la ETEV..............

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(*) Este blog de bioquímica-clínica  no tiene avisos ni persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

169- Análisis pre-natal

Carlos Aulesaa, Jordi Ramisa, José Ramón Alonsoa, Susana Urbana, Juan Sagaláb y María Ángeles Sanchezb Aulesa C, et al.Evaluación del analizador Delfia Xpress para el cribado prenatal de aneuploidías. Rev Lab Clin. 2011. doi:10.1016/j. labcli. 2011.09.001

Resumen

Objetivo: Evaluar la fiabilidad y la practicabilidad del analizador Delfia Xpress en las técnicas del cribado prenatal del primer y segundo trimestre.

Material y métodos: El Delfia Xpress (Perkin-Elmer, Wallac) es un analizador de enzimoinmunoensayo que utiliza el europio como marcador fluorescente específico y que permite la determinación de los parámetros que integran el perfil del cribado prenatal del primer y segundo trimestre; la fracción libre de la gonadotrofina coriónica humana libre (fhCG), la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), la alfafetoproteína (AFP) y el estriol libre (uE3). Además, el analizador incorpora el software Lifecycle v3.0® para el cálculo del riesgo prenatal de las trisomías 21 y 18, con conexión bidireccional con el sistema informático del laboratorio. Se procesaron 3.020 muestras de cribados del primer trimestre y 678 del segundo.

Resultados: En cuanto a fiabilidad, el Delfia Xpress mostró una imprecisión intra-interdía en las determinaciones de fhCG y PAPP-A inferiores al 6%, comprobándose la linealidad y la correlación de sus determinaciones. El análisis de los resultados de 3.020 gestantes del cribado prenatal combinado del primer trimestre muestra una sensibilidad en la detección del síndrome de Down de 78,57% y un valor predictivo positivo (VPP) de 11,58%, con un 2,79% de falsos positivos. Se diagnosticaron 11 portadoras de síndrome de Down y 2 de síndrome de Edwards. Respecto a la practicabilidad, su sencillo manejo y puesta en marcha, y la estabilidad de las calibraciones, junto con el coste equitativo por cribado, hacen que el analizador presente una buena relación calidad/coste.

Conclusiones: El completo estudio realizado muestra que el Delfia Xpress es un analizador de elevada fiabilidad técnica y clínica, y los resultados hallados lo validan para procesar la rutina del cribado prenatal en nuestro hospital de referencia.................

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N.R. Los kit reactivos para diagnostico uso in vitro e instrumentos mencionados en este trabajo, son comercializados en Argentina por ETC Internacional- C.A.B.A  http://www.etcint.com.ar

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168- Diagnosticos y tratamientos discutibles

Guillermo J Ruiz-Argüelles. ¿Por qué los médicos seguimos haciendo cosas innecesarias?: algunas reflexiones con sesgo hematológico. Rev Hematol Mex 2012;13(2):43-44.

Editorial

Un buen número de las acciones que los médicos emprendemos de manera cotidiana son innecesarias o indebidas y, sin embargo, las continuamos haciendo. (El autor menciona 6 acciones terapeuticas y diagnosticas no necearias)

 

En el caso específico de la hematología, hay también varias acciones que se siguen llevando a cabo y sobre las que se debería reflexionar:

1. Se hacen aspirados de médula ósea innecesarios a pacientes con leucemia aguda con grandes concentraciones de leucocitosis y blastos en sangre periférica.

2. Se aspira innecesariamente la médula ósea para diagnosticar leucemias granulocítica o linfocítica crónicas.

3. Indebidamente se aspira la médula ósea para seguir la enfermedad residual de pacientes con leucemia granulocítica crónica.

4. Se hacen biopsias de hueso bilaterales innecesarias en pacientes con linfoma de Hodgkin en estadios clínicos iniciales.

5. Innecesariamente se hacen estudios de biología molecular en la médula ósea y no en sangre periférica en pacientes con leucemias agudas o crónicas.

6. Se prescriben de manera rutinaria anticonvulsivos a pacientes trasplantados de médula ósea y acondicionados con busulfán.

7. Indebidamente se solicita proteinuria de Bence Jones para estudiar a pacientes con mieloma múltiple, a pesar del gran número de resultados falsos positivos y negativos de esta prueba arcaica.

8. Se sigue solicitando la cuantificación de las inmunoglobulinas en pacientes con mieloma múltiple a pesar de que es claro que la paraproteinemia debe vigilarse con electroforesis de proteínas.

9. En deficiencia de hierro se sigue prescribiendo tratamiento con hierro polimaltosado cuando se ha demostrado que esta sal no se absorbe adecuadamente del tubo digestivo.

10. Se siguen estableciendo diagnósticos de hipoplasia medular (anemia aplástica) en aspirados de médula ósea cuando es claro que sólo puede establecerse y cuantificarse por medio de la biopsia de hueso.

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