1095- Microalbuminuria

Rohan M. Prasad, Atul Bali, Richa Tikaria. Microalbuminuria. StatPearls May 30, 2023. Michigan State University, Sparrow Hospital, University of Virginia, MSU

Resumen

La definición actual de microalbuminuria (MA) es una cantidad de albúmina urinaria superior al valor normal pero también inferior a la detectada por una tira reactiva convencional. Por tanto, la tasa de excreción de albúmina en orina (EAU) en la microalbuminuria es de 30 a 300 mg/día. Esta presentaciòn describe la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la microalbuminuria y  las posibles secuelas futuras de la microalbuminuria sin intervención. Además, destaca la importancia del papel del equipo interprofesional en el cribado, manejo y tratamiento de esta enfermedad y sus comorbilidades para mejorar la calidad de vida del paciente.

Objetivos: 

• Revisar las bases fisiopatológicas de la microalbuminuria.
• Describir los hallazgos de laboratorio esperados para un paciente con microalbuminuria.
• Describir las estrategias de manejo recomendadas para la microalbuminuria.
• Resumir la necesidad de un enfoque de equipo interprofesional para el cuidado de un paciente con microalbuminuria.

Introducción

Las funciones principales de la albúmina son mantener la presión oncótica plasmática a través de su superficie cargada negativamente y su naturaleza coloidal, proporcionar nutrición a las células tubulares renales y servir como antioxidante. Los hepatocitos producen aproximadamente entre 10 y 15 g de albúmina al día, que está regulada por la presión coloidal intersticial. La albúmina sale de la sangre y es reabsorbida por el sistema linfático a un ritmo del 4,5% por hora.

Existen muchas barreras para la albúmina dentro del sistema de filtración glomerular de la nefrona. A pH fisiológico, la pared capilar glomerular y las células endoteliales repelen la albúmina, ya que todas ellas están cargadas negativamente. La membrana basal glomerular (MBG) es un sistema poroso, pero normalmente estas salidas son demasiado pequeñas para permitir el paso de la albúmina. Además, el complejo de megalincubulina degrada la albúmina en la nefrona, específicamente en el túbulo contorneado proximal. La función subyacente es preservar los aminoácidos para su uso posterior, pero también es otro método para restringir el paso de la albúmina.

A través de la disfunción de la barrera de filtración (GBM), la albúmina puede secretarse en la orina y la cantidad que está presente es importante. La definición actual de microalbuminuria (MA) es una cantidad de albúmina urinaria mayor que el valor normal pero también menor que la detectada por una tira reactiva convencional. Así, la tasa de excreción de albúmina en orina (EAU) en la microalbuminuria es de 30 a 300 mg/24 horas. En otras unidades, también puede significar 30 a 300 mcg/mg de creatinina o 20 a 200 mcg/min en dos de cada tres muestras de orina. Este valor se deriva de estudios que evaluaron adultos pero que también podrían aplicarse a la población pediátrica. La macroalbuminuria, por otro lado, se clasifica como mayor de 100 mg/12 horas o 300 mg/24 horas. 

El diagnóstico de enfermedad renal diabética requiere que una persona con diabetes tipo 1 o 2 tenga albuminuria elevada persistente (más de 300 mg/24 horas), retinopatía diabética y ausencia de otras enfermedades renales. El diagnóstico actual de microalbuminuria también incluye una relación albúmina/creatinina urinaria (UACR) que oscila entre 2 y 20 mg/g. Al incluir creatinina, se corrige el valor de concentración y volumen de orina. Sin embargo, otros factores pueden afectar el nivel de UACR, incluido el sexo, la raza, la presión arterial, la hora del día, la masa muscular y la cantidad de comida, agua y sal. Así, la UACR puede variar hasta un 40% diario. Además de la variabilidad individual, se debe tener cuidado de que algunos casos tengan una UACR elevada al inicio, como hombres, afroamericanos, asiáticos, fumadores, personas con mayor masa muscular, pacientes con infecciones del tracto urinario y fuga genital. Debido a la considerable variación, se deben obtener tres mediciones de UACR con un mes de diferencia cada una.

Etiología

La microalbuminuria se desarrolla a partir de una disfunción de la membrana basal glomerular que permite que la albúmina entre en la orina. La enzima N-desacetilasa es necesaria para formar heparán sulfato, que es como la membrana basal glomerular obtiene su carga negativa. Además, el control inadecuado de los niveles de azúcar en sangre inhibe esta enzima, lo que reduce la carga negativa de la membrana basal glomerular y permite que se escapen cantidades excesivas de albúmina. Los productos finales de la glicosilación avanzada también pueden neutralizar la carga negativa de la albúmina al unirse a las proteínas tanto de la membrana basal glomerular como de la matriz mesangial.  Además, la hiperglucemia inicia la glicosilación de la membrana basal glomerular y de los receptores de podocitos, lo que interfiere con la carga de la membrana basal glomerular

a hipótesis actual, conocida como la "hipótesis de Steno", es que la disfunción endotelial vascular sistémica inicia el desarrollo de microalbuminuria y enfermedad cardiovascular, ya que existe una fuerte correlación entre estas tres variables.  Por lo tanto, tener comorbilidades que causan daño endotelial se considera un factor de riesgo. Estas incluyen mayor edad, resistencia a la insulina, dislipidemia, obesidad, hipertensión, disminución de la actividad física y tabaquismo. Algunos estudios predicen un componente genético que vincula la microalbuminuria, la aterosclerosis e incluso la nefropatía. Se observó un aumento de la tasa de EAU entre los pacientes con un polimorfismo de deleción-deleción del gen ECA......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

1094- Vitamina D: aspecto fisiopatologicos y analiticos

N. Alonso, S. Zelzer, G. Eibinger, and M. Herrmann. Metabolitos de la vitamina D: desafíos analíticos y relevancia clínica. Calcif Tissue Int. 2023; 112(2): 158–177. Clinical Institute of Medical and Chemical Laboratory Diagnostics, Medical University of Graz, Graz, Austria

Resumen ChatGPT

El artículo aborda las complejidades del análisis de los metabolitos de la vitamina D y sus implicaciones en la práctica clínica. El metabolismo de la vitamina D es complejo y tiene varias etapas en las que la vitamina D se convierte en diversos metabolitos, cada uno con actividades biológicas distintas. Los metabolitos clave incluyen: la 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) y la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)₂D), que son cruciales para la salud ósea y la homeostasis del calcio.

Desafíos analíticos 

La medición precisa de estos metabolitos es esencial, pero supone un desafío debido a sus bajas concentraciones y a la presencia de numerosas formas que pueden interferir con los ensayos. El artículo destaca varias dificultades analíticas, entre ellas:

Variabilidad metodológica: Los diferentes métodos de ensayo (por ejemplo, inmunoensayos frente a cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem) tienen diferentes sensibilidades, especificidades y niveles de precisión, lo que genera inconsistencias en los resultados.

Problemas de estandarización: La falta de estándares de referencia y calibradores universalmente aceptados complica la comparación de resultados entre diferentes laboratorios.

Interferencias y efectos de la matriz: Otras sustancias en muestras de sangre o suero pueden interferir con la medición de los metabolitos de la vitamina D, lo que requiere técnicas sofisticadas para aislarlos y cuantificarlos con precisión.

Relevancia clínica: A pesar de estos desafíos, comprender y medir los metabolitos de la vitamina D son cruciales para diagnosticar y tratar diversas afecciones como:

• Trastornos óseos: Los niveles de 25(OH)D y 1,25(OH)₂D son relevantes para evaluar afecciones como la osteoporosis y el raquitismo.
• Enfermedades crónicas: Las investigaciones sugieren que los metabolitos de la vitamina D podrían influir en el riesgo y la progresión de enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

El artículo destaca la necesidad de mejorar los métodos analíticos y la estandarización para aumentar la fiabilidad de las mediciones de metabolitos de la vitamina D. Unas mejores herramientas analíticas facilitarán un diagnóstico más preciso y un tratamiento eficaz de los problemas de salud relacionados con la vitamina D.

Introducción

La deficiencia de vitamina D se ha convertido en un problema de salud global que afecta a hombres y mujeres de todas las edades. La falta de exposición al sol y una disponibilidad limitada de vitamina D a partir de fuentes de alimentos naturales son las principales causas de la deficiencia de vitamina D en las sociedades modernas. Otros factores de riesgo que pueden causar o exacerbar la deficiencia de vitamina D son la pigmentación oscura de la piel, el embarazo, la enfermedad inflamatoria intestinal crónica con malabsorción, la obesidad y la edad avanzada. 

El reconocimiento de la dimensión global de la deficiencia de vitamina D ha provocado un aumento exponencial de las pruebas de vitamina D y las actividades de investigación que han dado lugar a nuevos conocimientos sobre el metabolismo de la vitamina D en diversas condiciones. Hoy en día, está bien establecido que la vitamina D tiene efectos pleiotrópicos que van mucho más allá del metabolismo del calcio y el fosfato. Por ejemplo, la vitamina D modula la inmunidad innata y adaptativa, el crecimiento y la diferenciación celular, la función cardiovascular y las acciones hormonales. Además, la deficiencia de vitamina D se ha relacionado con una amplia gama de condiciones clínicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas, enfermedades autoinmunes, enfermedades neuropsiquiátricas y endocrinopatías.

Además, la deficiencia de vitamina D se ha relacionado con una amplia gama de condiciones clínicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas, enfermedades autoinmunes, enfermedades neuropsiquiátricas y endocrinopatías. 

También se han logrado avances sustanciales en el análisis de metabolitos de vitamina D y biomarcadores relacionados, como la proteína transportadora de vitamina D (VDBP). Los métodos espectrométricos de masas son capaces de medir múltiples metabolitos de vitamina D en paralelo. 

Recientemente, Jenkinson et al. han desarrollado un método que puede medir 13 metabolitos diferentes de vitamina D, incluyendo 25(OH)D, 24,25(OH)2D y 1,25(OH)2D. Si bien este método es bastante complejo, la medición paralela de 25(OH)D y 24,25(OH)2D se puede realizar fácilmente con espectrometría de masas en tándem con cromatografía líquida utilizando instrumentación estándar. Varios grupos han sugerido que la medición paralela de estos dos metabolitos proporciona información valiosa más allá de la 25(OH)D sola. Este desarrollo ha sido reconocido recientemente por DEQAS, un programa de evaluación de calidad externa para la vitamina D. Sin embargo, las guías clínicas aún recomiendan unánimemente evaluar el estado de la vitamina D mediante la medición de 25(OH)D. 

Además, la 1,25(OH)2D solo está indicada en muy pocas condiciones clínicas, como la enfermedad renal crónica grave, los trastornos hereditarios de pérdida de fosfato, la osteomalacia oncogénica, el raquitismo por pseudodeficiencia de vitamina D, el raquitismo resistente a la vitamina D, así como los trastornos crónicos formadores de granulomas como la sarcoidosis y algunos linfomas. Sin embargo, la evidencia reciente de estudios experimentales y clínicos amerita una mirada más cercana a la utilidad y los estándares analíticos de los biomarcadores tradicionales y emergentes del metabolismo de la vitamina D. 

El objetivo de esta revisión es proporcionar información estructurada sobre 25(OH)D, 1,25(OH)2D, 24,25(OH)2D, VDBP y los parámetros derivados de la relación de metabolitos de la vitamina D (VMR), 25(OH)D libre (libre-25(OH)D) y biodisponible (bio-25(OH)D). Se hará especial énfasis en la utilidad clínica, los aspectos preanalíticos, analíticos y postanalíticos, y los factores de interferencia.

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1093- Trastornos ácido-base

Anand Achanti, Harold M. Szerlip. Trastornos ácido-base en el paciente grave. Clin J Am Soc Nephrol. 2023; 18(1): 102–112. Internal Medicine/Nephrology, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

Resumen

Los trastornos ácido-base son frecuentes en la unidad de cuidados intensivos. Si se utiliza un enfoque sistemático para su diagnóstico, es fácil identificar tanto los trastornos simples como los mixtos. Estos trastornos se dividen en cuatro categorías principales: acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria. La acidosis metabólica se subdivide en acidosis con brecha aniónica y acidosis sin brecha aniónica. La distinción entre ellas resulta útil para establecer la causa de la acidosis. La acidosis con brecha aniónica, causada por la acumulación de aniones orgánicos procedentes de la sepsis, la diabetes, el consumo de alcohol y numerosos fármacos y toxinas, suele estar presente en el momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La acidosis láctica debida a una disminución del aporte o la utilización de oxígeno se asocia a un aumento de la mortalidad. Es probable que esto sea secundario al proceso patológico, a diferencia del grado de acidemia. El tratamiento de la acidosis con brecha aniónica se dirige a la enfermedad subyacente o a la eliminación de la toxina. El uso de terapia para normalizar el pH es controvertido. Las acidosis no asociadas a brecha son consecuencia de trastornos del transporte tubular renal de H+ , disminución de la secreción renal de amoníaco, pérdidas gastrointestinales y renales de bicarbonato, dilución del bicarbonato sérico por administración excesiva de líquidos intravenosos o adición de ácido clorhídrico. La alcalosis metabólica es el trastorno ácido-base más común que se encuentra en pacientes que están gravemente enfermos y ocurre con mayor frecuencia después del ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Su etiología es con mayor frecuencia secundaria a las intervenciones terapéuticas agresivas utilizadas para tratar el shock, la acidemia, la sobrecarga de volumen, la coagulopatía grave, la insuficiencia respiratoria y la IRA. El tratamiento consiste en la reanimación de volumen y la reposición de los déficits de potasio. Por lo general, no es necesaria una reducción agresiva del pH. Los trastornos respiratorios son causados ​​por una ventilación minuto reducida o aumentada. El uso de hipercapnia permisiva para prevenir el barotrauma se ha convertido en el estándar de atención. No se recomienda el uso de bicarbonato para corregir la acidemia. En pacientes en estado extremo, se puede considerar el uso de terapias extracorpóreas para eliminar el CO2 .

Introducción

Debido a la naturaleza misma de las enfermedades críticas, los nefrólogos que atienden a pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con frecuencia se encuentran con una variedad de trastornos ácido-base. La sepsis, la diabetes, la insuficiencia renal, las sobredosis de fármacos, la disfunción hepática y la función respiratoria comprometida alteran la capacidad del cuerpo para defender el pH y mantener la homeostasis. Además, las intervenciones terapéuticas utilizadas en el entorno de cuidados intensivos alteran aún más el equilibrio ácido-base. Los cambios en el pH sanguíneo en cualquier dirección se asocian con una mayor mortalidad. Por lo tanto, la capacidad de identificar estos trastornos ácido-base, comprender la fisiopatología subyacente y proporcionar la terapia adecuada es fundamental para el cuidado de los pacientes que están gravemente enfermos.

El pH normal de la sangre se encuentra entre 7,36 y 7,44, lo que corresponde a una concentración de iones de hidrógeno de 44–36 nmol/L. Cuando el pH es <7,36, existe una acidemia, mientras que cuando es >7,44, existe una alcalemia. Sin embargo, es necesario destacar que, dado que pueden existir múltiples trastornos del equilibrio ácido-base simultáneamente, el pH puede estar dentro del rango normal. Por lo tanto, el médico debe seguir un enfoque sistemático para identificar los trastornos subyacentes.

Existen dos enfoques que compiten para el diagnóstico de los trastornos ácido-base: el método clásico de Henderson-Hasselbalch, que utiliza ácido carbónico/bicarbonato como par ácido-base conjugado, y la diferencia de iones fuertes, como lo defiende Stewart. Aunque muchos internistas se han inclinado por el método de Stewart, no hay ninguna ventaja en utilizar este enfoque más complicado. El enfoque clásico del tratamiento ácido-base divide los trastornos en cuatro categorías: acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria. Una revisión exhaustiva de la homeostasis ácido-base y las innumerables causas de los trastornos ácido-base está fuera del alcance de esta revisión, que se centra en los trastornos que se producen en los enfermos críticos y por los que se consulta con mayor frecuencia a un nefrólogo.

Abordaje de los trastornos ácido-base

Aunque se suele decir que comprender los trastornos ácido-base es complicado, si se aborda de forma sistemática resulta bastante sencillo. Se deben seguir cinco pasos básicos en todos los pacientes (Fig 1).

1- Realizar una historia clínica y un examen físico completos para obtener pistas que apunten a un trastorno ácido-base.

2- Obtenga un análisis de gases en sangre. Esto indicará si hay una acidemia o alcalemia, y si es metabólica o respiratoria. Si el paciente está hemodinámica-mente estable porque hay diferencias mínimas entre las muestras arteriales y venosas, se puede utilizar cualquiera de las dos. Sin embargo, en pacientes en shock, recomendamos utilizar una muestra arterial. Si la pCO2 y el HCO3 se mueven en la misma dirección, generalmente hay una sola alteración. Si se mueven en direcciones opuestas, hay una alteración mixta o un error de laboratorio.

3- Determinar si la compensación es apropiada ​(Tabla 1). Recuerde que la compensación casi nunca devuelve el pH a la normalidad............

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1092- Consecuencias de errores en el panel lipidico

Justine Cole, Maureen Sampson, Hendrik E van Deventer, Alan T Remaley. Reducción de los márgenes de error del panel lipídico para mejorar la precisión de la estratificación del riesgo cardiovascular. Oxford Academ.- Clinical Chemistry, 2023;  69 (10):1145–1154. Department of Laboratory Medicine, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, MD, United States.

Resumen

Antecedentes: El panel lipídico estándar constituye la columna vertebral de la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Un rendimiento analítico subóptimo, junto con la variabilidad biológica, podría conducir a decisiones erróneas en la evaluación y el manejo del riesgo. Las recomendaciones actuales del National Cholesterol Education Program (NCEP) no han cambiado durante casi tres décadas a pesar de las mejoras en la tecnología de análisis. Investigamos el alcance potencial de la clasificación errónea del riesgo cuando se cumplen las recomendaciones actuales y exploramos el impacto de mejorar los objetivos de rendimiento analítico.

Métodos: Extrajimos datos del panel lipídico de 8506 personas de la base de datos NHANES y los usamos para clasificar a los sujetos en 4 grupos de riesgo según lo recomendado por las pautas multisociety de EE. UU. de 2018. Se introdujeron sesgos analíticos e imprecisión, en los límites permitidos, así como variabilidad biológica, en los valores medidos para determinar el impacto en la clasificación errónea. Se redujeron sistemáticamente el sesgo y la imprecisión para determinar el grado de mejora que se puede lograr.

Resultados: Con las recomendaciones de rendimiento actuales, hasta el 10 % de los individuos fueron clasificados erróneamente en un grupo de riesgo diferente. Mejorar el sesgo proporcional en un 1 % y fijar la imprecisión en un 3 % en todos los ensayos redujo las clasificaciones erróneas hasta en un 10 %. El efecto de la variabilidad biológica se puede reducir tomando el promedio de las mediciones de muestras seriadas.

Conclusiones: Las recomendaciones actuales del NCEP para el desempeño analítico de los análisis de perfiles lipídicos permiten un grado inaceptable de clasificación errónea, lo que puede llevar a una mala gestión del riesgo de enfermedades cardiovasculares. La reducción iterativa del error permitido puede mejorar esto.

Introducción

En la actualidad, la evaluación estándar del panel lipídico es el pilar de la evaluación y el manejo del riesgo tanto en la prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). 

El colesterol total (CT), el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y los triglicéridos (TG) tienen cada uno un papel en los algoritmos de evaluación del riesgo recomendados en las directrices internacionales sobre el manejo de las dislipidemias . En el algoritmo de prevención primaria de EE. UU. la evaluación del riesgo comienza con una determinación basal de LDL-C. Si LDL-C es >190 mg/dl (4,9 mmol/l), se inicia la terapia con estatinas. Un LDL-C de 70 a 190 mg/dl (1,8–4,9 mmol/l) en pacientes de 40 a 75 años, sin diabetes, requiere un cálculo de la puntuación de riesgo de 10 años. Esto implica aplicar las mediciones de CT y HDL-C a una ecuación de cohorte agrupada (PCE). La discusión de riesgos subsiguiente y las decisiones sobre la terapia con estatinas, los ajustes de intensidad y las terapias complementarias se basan en la evaluación de los factores que aumentan el riesgo, incluidos los niveles persistentemente elevados de LDL-C y TG.

Dado su papel fundamental en la toma de decisiones clínicas, los errores en la medición de los parámetros lipídicos podrían conducir a errores en la evaluación del riesgo y la evaluación de la respuesta a la terapia y, por lo tanto, pueden dar lugar a una mala gestión. 

Las especificaciones actuales de rendimiento analítico, determinadas en 1990 y 1995 por el National Cholesterol Education Program (NCEP),  permiten errores totales del 8,9%, 13% y 15% para TC, HDL-C y TG, respectivamente  (Tabla 1). El LDL-C calculado (cLDL-C), que actualmente es el método principal para determinar el LDL-C, está sujeto al error combinado en estos 3 parámetros . Las recomendaciones del NCEP se basan en la opinión de expertos y estaban limitadas a lo que se podía lograr con el estado del arte de hace 28 años........

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1091- Control de Diabetes t-2 y ERC

Kevin M. Pantalone y colab. Necesidades insatisfechas y oportunidades para el manejo óptimo de pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica.. ScienceDirect-Journal of Diabetes and its Complications 2023; 37 (4): 108418. Endocrinology and Metabolism Institute, Cleveland Clinic, United States of America.

Resumen (Chat GPT)

El artículo  se centra en los desafíos y las posibles estrategias para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC). Destacando varias áreas clave:

Necesidades insatisfechas: El artículo analiza las importantes lagunas en las prácticas actuales de tratamiento de estos pacientes. Señala que muchas personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica tienen dificultades para lograr un control óptimo de la glucemia y, al mismo tiempo, controlar la salud renal, en parte debido a la compleja interacción entre la diabetes y la enfermedad renal.

Desafíos del tratamiento: Se observa que los tratamientos tradicionales a menudo no abordan la naturaleza multifacética de ambas afecciones, lo que conduce a resultados subóptimos. El manejo de los niveles de glucosa en sangre debe equilibrarse cuidadosamente con la necesidad de proteger la función renal, lo que complica los planes de tratamiento.

Oportunidades de mejora: El artículo destaca la necesidad de contar con enfoques de atención más integrados que tengan en cuenta tanto la diabetes como la enfermedad renal crónica de manera simultánea. Sugiere que los planes de tratamiento personalizados, que tengan en cuenta la etapa específica de la enfermedad renal en cada individuo y otros factores de salud, podrían mejorar los resultados.

Terapias innovadoras: También se analizan las terapias emergentes y los avances en medicamentos que parecen prometedores para un mejor manejo de ambas afecciones. Por ejemplo, los nuevos medicamentos y tratamientos que apuntan tanto al control de la glucosa como a la protección renal podrían ofrecer mejores resultados.

Perspectivas futuras : El documento pide que se realicen más investigaciones para identificar estrategias de tratamiento eficaces y comprender mejor las interacciones entre la diabetes y la enfermedad renal crónica. Aboga por un mayor énfasis en la atención interdisciplinaria y unas directrices más sólidas para ayudar a los medicos a abordar las necesidades de esta población de pacientes de forma más eficaz.

En general, el artículo subraya la importancia de un enfoque más profundo para el manejo conjunto de la diabetes tipo 2 y la ERC, con el objetivo de mejorar los resultados de los pacientes mediante estrategias de tratamiento personalizadas e investigación continua.

Introducciòn: 

La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación devastadora de la diabetes tipo 2 resultante de lesiones microvasculares que imponen cargas clínicas, económicas y humanísticas sustanciales. Se estima que el 50% de la enfermedad renal terminal en el mundo desarrollado puede atribuirse a la diabetes. En particular, los pacientes con ERC y diabetes tipo 2 tienen una tasa de mortalidad más alta y un mayor número de eventos cardiovasculares en comparación con los pacientes con diabetes tipo 2 sin ERC.

Para caracterizar mejor la prevalencia, las características clínicas y las necesidades insatisfechas de esta población de pacientes, en el Sistema de Salud del Clínica Cleveland  realizamos un análisis transversal retrospectivo. Los datos de la historia clínica electrónica de 2005 a 2019 se utilizaron para identificar 3 cohortes de pacientes con enfermedad renal crónica (n = 122. 276), enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 (n = 35.255) o solo diabetes tipo 2 (n = 63.643) . 

Estos pacientes se caracterizaron posteriormente de manera transversal a partir de 2019 (1/1/2019–31/12/2019). Incluimos pacientes ≥ 18 años de edad que tuvieron al menos 1 visita ambulatoria en 2019, y al menos de 2 visitas ambulatorias con clinico, endocrinología , nefrologíao cardiología durante o antes de 2019. 

Los pacientes con ERC se identificaron por 2 eGFR < 90 mL/min, separados por >90 días, calculados por el CKD-EPI, o 2 cocientes albúmina/creatinina en orina de >30 mg/g O cociente proteína:creatinina en orina >150 mg/g, separados por 90 días, o códigos ICD-9/-10 para ERC, el 1/1/2005 o después. Los pacientes con diabetes tipo 2 se identificaron utilizando códigos ICD-9/-10, medicamentos y mediciones de laboratorio y una versión modificada del algoritmo eMERGE.

En la Tabla 1 se resumieron las características demográficas, las características clínicas, las medidas de laboratorio, la utilización de medicamentos, el manejo cardiometabólico y la utilización de recursos de atención médica (HCRU).  Los criterios de inclusión y la exposición a medicamentos se basaron en la lista de medicamentos que tomaban los pacientes en el momento de la última visita. No se pudo incluir la atención prestada fuera de nuestro sistema de salud que no estuviera documentada por nuestros proveedores.

Nuestros hallazgos destacaron múltiples necesidades y oportunidades no satisfechas para optimizar el manejo de los pacientes. En primer lugar, la tasa de pacientes que tuvieron una evaluación documentada de proteínas en orina en 2019 (proteína:Ireatinina, albúmina/creatinina o albúmina aleatoria) fue desalentadora en todas las cohortes (ERC: 7,6 %; ERC y diabetes tipo 2: 30,2 %; diabetes tipo 2: 20,1 %) a pesar de las recomendaciones establecidas en las pautas para estas evaluaciones basadas en la naturaleza predictiva de la albuminuria para la mortalidad por todas las causas, el desarrollo de enfermedad renal terminal y el riesgo de eventos cardiovasculares. Estos resultados muestran los continuos obstáculos que enfrentan los profesionales a la hora de traducir la evidencia clínica a la práctica en el mundo real y una brecha en el manejo de estos pacientes.........

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1092- Variacion biologia: presente y futuro

Review: Sverre Sandberg, Anna Carobene, Bill Bartlett, Abdurrahman Coskun, Pilar Fernandez-Calle, Niels Jonker, Jorge Díaz-Garzón and Aasne K. Aarsand. Variación biológica: evolución reciente y desafíos futuros. De Gruyter-Clin Chem Lab Med 2023; 61(5): 741–750. Norwegian Organization for Quality Improvement of Laboratory Examinations (Noklus), Haraldsplass Deaconess Hospital, Bergen, Norway.

Resumen

Los datos de variación biológica (VB) tienen muchas aplicaciones en  el  laboratorio de medicina.. Sin embargo, estas dependen de la disponibilidad de datos de VB relevantes y sólidos que se ajusten al propósito. Los datos de VB se pueden obtener a través de diferentes diseños de estudio, tanto por estudios experimentales como por estudios que utilizan resultados de rutina analizados previamente derivados de bases de datos de laboratorio. Las diferentes aplicaciones de VB incluyen el uso de datos de VB para establecer especificaciones de rendimiento analítico, para calcular valores de cambio de referencia, para definir el índice de individualidad y para establecer intervalos de referencia personalizados. En esta revisión, se presentarán y discutirán los principales logros en el área de VB de la última década. Estos abarcan desde nuevos modelos y enfoques para derivar datos de VB, la entrega de datos de VB de alta calidad por el European Biological Variation Study (EuBIVAS), the Biological Variation Data Critical Appraisal Checklist (BIVAC) y otros estándares para derivar y reportar datos de VB, la Base de Datos de Variación Biológica EFLM y nuevas aplicaciones de datos de VB, incluyendo intervalos de referencia personalizados e incertidumbre de medición.

Introducciòn

La variación biológica (VB) describe la variación observada en la concentración o actividad de diferentes constituyentes en una persona, lo que refleja la regulación por procesos homeostáticos en el cuerpo. En un entorno de estado estable, la concentración de la mayoría de los mensurandos se caracteriza por una variación aleatoria alrededor de un punto de ajuste homeostático, mientras que la concentración de algunos mensurandos también está influenciada por diferentes fases de la vida o una variación cíclica predecible. 

La variación intrasujeto BV (CV I ) denota la variación de la concentración/actividad de un mensurando alrededor de un punto de ajuste homeostático dentro de un solo individuo en estado estable, mientras que la BV entre sujetos (CV G ) denota la variación entre los puntos de ajuste homeostáticos de diferentes individuos.

Los datos de BV tienen muchas aplicaciones diferentes en el laboratorio de medicina. Un uso importante de los datos de BV es para establecer especificaciones de rendimiento analítico (APS) para imprecisión, sesgo, error total e incertidumbre de medición. Estas y otras características se pueden establecer en estimaciones de BV dentro y entre sujetos, utilizando diferentes fórmulas. 

La utilidad de los intervalos de referencia convencionales basados ​​en la población se puede evaluar mediante el índice de individualidad (II), que generalmente se calcula como la relación entre CV I y CV G. Las estimaciones de CV I y la imprecisión analítica también se pueden utilizar para calcular valores de cambio de referencia (RCV) para evaluar la probabilidad de que una diferencia entre dos resultados consecutivos en un individuo pueda explicarse por la variación biológica analítica y dentro del sujeto. Además, recientemente se ha publicado un modelo para calcular intervalos de referencia personalizados (prRI) basado en datos de BV. Este utiliza resultados de pruebas anteriores de un sujeto en una condición de estado estable y estimaciones del BV del individuo, derivadas ya sea para la población relevante o para el individuo.

En las últimas décadas, se han encontrado disponibles diferentes fuentes de datos sobre la vaginosis bacteriana. Sin embargo, en el 1st European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Strategic Conference in 2014, se reconoció que gran parte de los datos sobre la vaginosis bacteriana disponibles se veían comprometidos debido a la incertidumbre en torno a las estimaciones u otros factores que afectaban a su idoneidad para el propósito. Por lo tanto, esto limitaba la utilidad de estos datos para las diferentes aplicaciones de la vaginosis bacteriana. Además, se destacó la necesidad de una evaluación crítica de los datos sobre la vaginosis bacteriana existentes, así como de nuevos estudios para generar datos de alta calidad. Como resultado de la Strategic Conference, diferentest EFLM Working Groups and Task Groups, pusieron en marcha iniciativas para mejorar la disponibilidad de datos sobre la vaginosis bacteriana de calidad evaluada y sus aplicaciones. 

En esta revisión, se presentará una actualización de los logros y desarrollos impulsados ​​por el EFLM Working Group for Biological Variation (WG-BV),el EFLM Task Group for the Biological Variation Database (TG-BVD) y otros actores clave en el campo de la BV en los últimos 10 años, con sugerencias para desarrollos futuros, centrándose en lo siguiente:

Nuevos modelos matemáticos para calcular estimaciones de BV.

• Datos de VB de alta calidad del European Biological Variation Study (EuBIVAS) de gran potencia.
• Lista de verificación de evaluación crítica de datos de variación biológica (BIVAC), un estándar para evaluar publicaciones de BV.
• La base de datos de variación biológica del EFLM.
• Normas para la presentación de datos de BV y terminología de BV.
• Nuevas aplicaciones de los datos BV. 

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
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Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

1089- El Rincòn del Lector: Avicena (Ibn Sina) (980-1037)

Referencias: Blog pagina 1030

Ahmed Pajević , Izet Pajević, Mevludin Hasanović, Miro Jakovljevic. Medicina y psicología, De Ibn Sina (Avicena): Un enfoque científico y religioso ùnico. Psychiatria Danubina 2021; 33, (3): pp S299-S308. Science, Art & Religion 2021;. 1, (1-2,): 64-73. School of Medicine, University in Tuzla, Tuzla, Bosnia and Herzegovina.

Resumen (Chat GPT)

Es un articulo sobre el fascinante mundo de Ibn Sina, también conocido como Avicena, una figura destacada en los ámbitos de la medicina y la psicología antigua. Este documento destaca su singular enfoque científico y religioso, mostrando sus importantes contribuciones que han dejado una marca indeleble en varias disciplinas. Sumérjase en la síntesis de conocimientos de las escuelas de medicina griega, india e iraní, y descubra cómo las obras pioneras de Avicena, en particular "El-Kanun fit-tib",(Canon de la Medicina) dieron forma a los logros médicos de su época

Algunas preguntas 

¿Cuáles son las principales contribuciones de Ibn Sina a la medicina y la psicología?

Ibn Sina (Avicena) realizó varias contribuciones clave tanto a la medicina como a la psicología, que se destacan en el documento:

El Canon de la Medicina (Al-Qānūn fī’l-ṭibb): Esta es quizás su obra más famosa, que compiló y sintetizó sistemáticamente el conocimiento médico de varias tradiciones, incluidas las escuelas de medicina griega, india e iraní. Sirvió como un texto fundacional tanto en Oriente como en Occidente durante siglos, detallando las prácticas médicas, la anatomía y el tratamiento de las enfermedades.

Integración de la psicología y la medicina: Ibn Sina enfatizó la conexión entre las funciones psicológicas y la salud física. Analizó la estructura del aparato psicológico y su relación con el cerebro, afirmando que los estados emocionales podían afectar directamente las funciones somáticas. Esta visión holística de la salud humana fue pionera para su época.

Existencia del alma: En sus escritos psicológicos, particularmente en "Kitab al-Shifa" (El libro de la curación), exploró la naturaleza del alma (nafs) y su existencia, argumentando que el alma es distinta del cuerpo y es responsable de varias funciones vitales. Su enfoque para probar la existencia del alma a través de la autoconciencia puede verse como un precursor del pensamiento filosófico posterior, incluida la famosa afirmación de Descartes "Pienso, luego existo" , .

Facultades mentales y felicidad: Ibn Sina describió varias facultades mentales y sus roles en la existencia humana, vinculándolas con la búsqueda de la felicidad y el bienestar. Consideró el conocimiento espiritual y la perfección como componentes esenciales de la salud psicológica, lo que se alinea con los entendimientos modernos del bienestar mental , .

Influencia en el pensamiento médico y psicológico posterior: Sus teorías y metodologías influyeron tanto en las prácticas médicas islámicas como europeas durante siglos, estableciéndolo como una figura fundamental en el desarrollo de ambos campos. Su trabajo sentó las bases para futuras exploraciones en psicología y la comprensión de la conexión mente-cuerpo.

En general, las contribuciones de Ibn Sina reflejan un enfoque integral para comprender la salud humana, integrando dimensiones físicas, psicológicas y espirituales.

¿Cómo integró Ibn Sina diferentes tradiciones médicas en sus obras?

Ibn Sina (Avicena) integró diferentes tradiciones médicas en sus obras a través de varios enfoques clave:

Síntesis del conocimiento: En su obra más famosa, "El canon de la medicina" (Al-Qānūn fī'l-ṭibb), Ibn Sina sintetizó el conocimiento médico de varias fuentes, incluidas las tradiciones médicas griegas, indias e iraníes. Recopiló y organizó esta información sistemáticamente, creando un texto médico integral que abarcaba las mejores prácticas y teorías de estas diversas culturas.

Incorporación del pensamiento filosófico griego: Ibn Sina se basó en gran medida en las obras de los médicos griegos antiguos como Hipócrates y Galeno. No solo adoptó sus teorías médicas, sino que también las criticó y las amplió, integrando sus observaciones y experimentos. Esta mezcla de filosofía griega con pensamiento islámico le permitió crear un marco médico más sólido.

Énfasis en la observación empírica: Ibn Sina era conocido por su énfasis en la observación y la experimentación en medicina. Realizó sus propios experimentos médicos e hizo descubrimientos que no estaban presentes en textos anteriores. Este enfoque empírico le permitió validar y refinar el conocimiento existente, lo que llevó a nuevas perspectivas que incorporó a sus obras.

Adaptación de las prácticas indias e iraníes: Además de las influencias griegas, Ibn Sina también incorporó prácticas y teorías médicas de las tradiciones indias e iraníes. Reconoció el valor de estos diversos sistemas médicos e incluyó tratamientos y conceptos relevantes en sus escritos, enriqueciendo así el discurso médico de su tiempo.

Enfoque holístico de la salud: La integración de diferentes tradiciones por parte de Ibn Sina también fue evidente en su visión holística de la salud, que consideraba no solo las dolencias físicas sino también los aspectos psicológicos y espirituales. Creía que comprender al ser humano g en su totalidad era esencial para una práctica médica eficaz, que era una síntesis de varias perspectivas culturales sobre la salud y el bienestar.

A través de estos métodos, Ibn Sina creó un legado médico que no solo era integral sino también innovador, influyendo tanto en la medicina oriental como en la occidental durante los siglos venideros. Su capacidad para integrar y adaptar varias tradiciones médicas ejemplificó su papel como figura fundamental en la historia de la medicina.

¿Cuál es la importancia de "El-Kanun fit-tib" en la historia de la medicina?

"El-Kanun fit-tib" (El Canon de la Medicina) tiene una importancia significativa en la historia de la medicina por varias razones:

Enciclopedia Médica Integral: El Canon es considerado uno de los textos médicos más completos jamás escritos. Presenta sistemáticamente el conocimiento médico de la época de Ibn Sina, sintetizando información de varias tradiciones, incluidas las prácticas médicas griegas, indias e iraníes. Esto lo convirtió en una referencia esencial tanto para los profesionales como para los académicos.

Fundación para la educación médica: Durante casi seis siglos, el Canon sirvió como libro de texto fundamental en la educación médica en todo el mundo islámico y más tarde en Europa. Se utilizó en madrasas y universidades, particularmente en Inglaterra y Escocia, dando forma al plan de estudios y la formación de los estudiantes de medicina.

Influencia en la medicina occidental: El Canon fue traducido al latín y al hebreo, lo que facilitó su difusión en Europa. Influyó significativamente en el desarrollo de la medicina occidental durante la Edad Media y el Renacimiento. Muchos de sus conceptos y prácticas se integraron en el pensamiento médico europeo, lo que convirtió a Ibn Sina en una figura fundamental en la transición de la medicina antigua a la moderna.

Conceptos médicos innovadores: Ibn Sina introdujo varias ideas innovadoras en El Canon, incluida la importancia de la observación y la experimentación en la práctica médica. Hizo hincapié en la necesidad de un enfoque científico de la medicina, lo que sentó las bases para el desarrollo del método científico moderno en el campo.

Comprensión holística de la salud: El Canon refleja el enfoque holístico de Ibn Sina hacia la medicina, donde consideró no solo las dolencias físicas sino también las dimensiones psicológicas y espirituales de la salud. Esta visión integral se adelantó a su tiempo y ha influido en la comprensión contemporánea de la conexión mente-cuerpo en la medicina.

Legado duradero: el impacto del Canon se extendió más allá de su contexto histórico inmediato. Sus principios y metodologías continuaron resonando en la práctica y la educación médicas durante siglos, lo que lo convirtió en una piedra angular de la literatura médica. El texto se compara a menudo con otras obras fundamentales en diferentes campos, como las contribuciones de Aristóteles a la filosofía y las de Euclides a la geometría, lo que destaca su importancia en el contexto más amplio del conocimiento humano.

En resumen, "El-Kanun fit-tib" es importante no solo por su cobertura integral del conocimiento médico, sino también por su influencia duradera en la educación médica, la práctica y la evolución del pensamiento médico tanto en Oriente como en Occidente.

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(*)  Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
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1088- Miastenia gravis : diagnostico y tratamiento

Hans Frykman, Pankaj Kumar, Joel Oger. Inmunopatología de la miastenia grave autoinmune: implicaciones para mejorar los algoritmos de análisis y las estrategias de tratamiento. Front Neurol. 2020; 11: 596621. Department of Medicine  and  Neuroimmunology Lab, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada.

Resumen (ChatGPT)

El artículo analiza en profundidad los mecanismos inmunopatológicos que subyacen a la miastenia gravis (MG) autoinmune, una enfermedad caracterizada por debilidad y fatiga de los músculos voluntarios. Explora la compleja interacción entre los autoanticuerpos, en particular contra los receptores de acetilcolina (AChR) y la quinasa específica del músculo (MuSK), y la respuesta del sistema inmunitario.

Los autores destacan varios aspectos clave:

Patogenia: Se analiza cómo los autoanticuerpos alteran las uniones neuromusculares, lo que provoca un deterioro de la neurotransmisión. Este proceso implica respuestas inmunitarias tanto humorales como celulares que contribuyen a la progresión de la enfermedad.

Desafíos diagnósticos: La revisión enfatiza la necesidad de mejorar los algoritmos de diagnóstico. Las pruebas actuales, incluidos los análisis de anticuerpos séricos y los estudios electrodiagnósticos, suelen tener limitaciones. El artículo sugiere integrar nuevos biomarcadores y técnicas de diagnóstico por imágenes avanzadas para mejorar la precisión del diagnóstico.

Estrategias de tratamiento: El artículo analiza las opciones de tratamiento actuales, como los medicamentos anticolinesterásicos, los fármacos inmunosupresores y la timectomía. Aboga por enfoques de tratamiento personalizados basados ​​en una comprensión más profunda de los perfiles inmunopatológicos individuales.

Perspectivas futuras: El artículo hace un llamamiento a seguir investigando los mecanismos inmunológicos de la MG para desarrollar terapias más específicas. Esto incluye la exploración de nuevos objetivos farmacológicos y modalidades de tratamiento innovadoras que podrían ofrecer mejores resultados para los pacientes.

En general, la revisión subraya la importancia de avanzar tanto en los métodos de diagnóstico como en las estrategias terapéuticas para tratar la miastenia gravis autoinmune de forma más eficaz.

Resumen del artìculo

......"La miastenia gravis (MG) es una enfermedad heterogénea, caracterizada por autoanticuerpos (Abs) que atacan estructuras funcionalmente importantes dentro de las uniones neuromusculares (UNM), afectando así la transmisión nervio-músculo. Los pacientes con MG se dividen en subgrupos con mayor frecuencia según el perfil de autoanticuerpos séricos, que se segregan con la presentación clínica, la inmunopatología y su respuesta a las terapias. Las pruebas serológicas desempeñan un papel esencial en la confirmación del diagnóstico de MG y la orientación del tratamiento de la enfermedad, aunque un pequeño porcentaje de pacientes con MG siguen siendo negativos para los anticuerpos. Con los avances en nuevas opciones inmunoterapéuticas patofisiológicamente específicas y altamente efectivas, se ha vuelto cada vez más importante identificar los Abs específicos responsables de la patogenicidad en pacientes individuales con MG. Se están desarrollando varios ensayos y protocolos nuevos para la detección mejorada de Abs en pacientes con MG. Esta revisión se centra en los mecanismos inmunopatológicos divergentes en la MG y analiza su relevancia para mejorar el diagnóstico y el tratamiento. Proponemos un algoritmo integral de “pruebas reflejas” para detectar la presencia de autoanticuerpos de MG y prevemos que, en un futuro cercano, la conveniencia y especificidad de los nuevos análisis permitirán a los médicos considerarlos como parte de las pruebas sistemáticas de rutina, lo que estimulará a los laboratorios a poner estas pruebas a disposición. Además, la adopción de algoritmos de pruebas orientados al tratamiento será crucial para identificar subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de nuevas inmunoterapias para la MG·.

Introducción

La miastenia gravis (MG) es un trastorno autoinmune, causado por autoanticuerpos (Abs) que se dirigen a componentes funcionalmente importantes en la unión neuromuscular (UNM) en la membrana muscular postsináptica. La MG es una afección heterogénea con una inmunopatología notablemente distinta, un perfil autoinmune y una respuesta inmunitaria multifacética. Los pacientes con MG se subagrupan según la presencia de Abs, así como sus fenotipos clínicos, patología del timo y edad de inicio. Las pruebas de anticuerpos tienen un papel crucial para la confirmación del diagnóstico clínico y el tratamiento. La mayoría de los pacientes con MG (alrededor del 80-85%) desarrollan Abs contra los receptores de acetilcolina (AChR; AChR MG), mientras que los Abs de quinasa específica del músculo (MuSK; MuSK MG) se detectan en el 1-10% de los pacientes, dependiendo de las técnicas de detección utilizadas y las diferencias entre la población de origen....... 

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1087- Anticuerpos en neurologia autoinmune

Jack L. Wu, R. Mills., El panorama cambiante de las pruebas de autoanticuerpos para enfermedades neurológicas autoinmunes. ADLM Clin.Labor Jul 01,2024. Translational Research, Innovation and Test Development Office (TRITDO) and the Neuroimmunology Laboratory in the Department of Laboratory Medicine and Pathology at Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. 

Los laboratorios clínicos deben mantenerse al día con la literatura actual y monitorear cuidadosamente su utilización a medida que se descubren nuevos anticuerpos.

La neurología autoinmune es una subespecialidad de la neurología que se centra en la interacción entre el sistema inmunitario y el sistema nervioso. Estos trastornos neurológicos autoinmunes se producen cuando el sistema inmunitario actúa de forma incorrecta contra los componentes del sistema nervioso, lo que da lugar a una variedad de síntomas y afecciones neurológicas diversas. El impacto del sistema inmunitario sobre el sistema nervioso puede manifestarse de numerosas formas y afectar al sistema nervioso central, la médula espinal, los nervios periféricos y la unión neuromuscular.

El problema de los trastornos neurológicos autoinmunes es que suelen imitar etiologías subyacentes más comunes, lo que dificulta su diagnóstico oportuno. Sin embargo, el tratamiento rápido suele ser fundamental, con un impacto significativo en la morbilidad y la mortalidad del paciente. El diagnóstico requiere que los médicos consideren la presentación clínica, el examen neurológico, las pruebas de diagnóstico por imágenes y electrodiagnóstico, así como la investigación de laboratorio. Los criterios de diagnóstico de los trastornos neurológicos autoinmunes incluyen con frecuencia la identificación de anticuerpos neuroespecíficos subyacentes en el suero o el líquido cefalorraquídeo (LCR) del paciente. Estos anticuerpos son biomarcadores críticos que ayudan a establecer el diagnóstico.

El campo de la neurología autoinmune está en constante cambio. En los últimos años, han surgido nuevos criterios para el síndrome neurológico paraneoplásico (SNP) , se han solicitado actualizaciones de los criterios de diagnóstico de la encefalitis autoinmune , se han descubierto nuevos anticuerpos y las pruebas correspondientes, y se ha avanzado hacia evaluaciones de anticuerpos específicos para cada fenotipo. En este artículo se explican los biomarcadores y ensayos disponibles actualmente, y cómo los laboratorios clínicos deben seleccionarlos e interpretarlos para garantizar la mejor atención posible al paciente.

Seguimiento de una lista creciente de biomarcadores

El descubrimiento acelerado de nuevos autoanticuerpos y sus dianas en el sistema nervioso ha dado lugar a una lista cada vez mayor de biomarcadores de anticuerpos clínicamente relevantes. Estos biomarcadores son fundamentales, ya que su detección puede cumplir criterios de diagnóstico, descartar determinados diagnósticos, ayudar en la búsqueda de neoplasias malignas y proporcionar orientación sobre el tratamiento.

Actualmente se ofrecen decenas de nuevos ensayos de anticuerpos en el ámbito clínico, distribuidos en una variedad de evaluaciones o perfiles de anticuerpos específicos de fenotipo. Uno de los paneles de anticuerpos para neurología autoinmune más grandes disponibles actualmente incluye la medición de treinta anticuerpos notificables (Mayo Clinic Laboratories; Autoimmune Movement Disorder, Evaluation). El descubrimiento de nuevos anticuerpos se ha acelerado significativamente en los últimos 20 años, y se descubre más de un anticuerpo nuevo por año gracias a nuevas metodologías para la identificación de antígenos, esfuerzos de investigación traslacional para identificarlos y caracterizar patrones de tinción únicos en el tejido observados en ensayos de inmunofluorescencia indirecta (IFA) y, por último, la expansión de las empresas de diagnóstico in vitro en el campo de la neurología autoinmune.

Además de los nuevos descubrimientos de anticuerpos, en los últimos años los investigadores han dilucidado las identidades antigénicas de los patrones de inmunofluorescencia inducida por tejido previamente reconocidos. La espectrometría de masas por inmunoprecipitación (IP-MS) se ha utilizado para identificar varios antígenos diana que antes solo se conocían por su patrón de tinción único en la inmunofluorescencia inducida por tejido. Por ejemplo, se confirmó que MAP1B era el antígeno diana del patrón de anticuerpos de células de Purkinje tipo 2 (PCA-2), un biomarcador de IgG del SNP con carcinoma de pulmón de células pequeñas (SCLC). De manera similar, recientemente se identificó a DACH1 como el antígeno del patrón de anticuerpos antineuronales de tipo 3 (ANNA-3) . 

Otra técnica de descubrimiento de antígenos con buenos resultados ha sido la secuenciación por inmunoprecipitación con presentación de fagos (PhIP-Seq), que utiliza una biblioteca de partículas de fagos que presentan péptidos que cubren todo el proteoma humano o subconjuntos específicos del proteoma. En 2019, los investigadores informaron sobre la identificación de anticuerpos KLHL11 utilizando PhIP-Seq en muestras de doce pacientes masculinos que presentaron características neurológicas similares cerca del momento del diagnóstico de seminoma. Desde entonces, los anticuerpos KLHL11 se han ofrecido como biomarcadores para la encefalitis autoinmune paraneoplásica asociada con cánceres testiculares. 

Otro estudio reciente utilizó microarrays de proteínas para el descubrimiento de nuevos antígenos/anticuerpos en enfermedades neurológicas autoinmunes. Los autores demostraron que los microarrays de proteínas eran útiles para detectar anticuerpos dirigidos a antígenos intracelulares, pero también detectaron anticuerpos dirigidos a antígenos de la superficie celular que PhIP-Seq no detectó.

Además de ofrecer nuevas pruebas de anticuerpos, los laboratorios deben mantenerse al día con la literatura actual que evalúa la relevancia clínica y el valor diagnóstico de los biomarcadores de anticuerpos que se han ofrecido históricamente. Los biomarcadores de anticuerpos descritos anteriormente pueden resultar de menor utilidad clínica y, en última instancia, deben ser retirados en favor de otros biomarcadores superiores.

Por ejemplo, históricamente, los laboratorios hacían pruebas para detectar anticuerpos antiestriacionales (StrAbs) en pacientes con miastenia gravis (MG). Un estudio retrospectivo reciente que abarcó 6 años de pruebas concluyó que, a pesar de una asociación paraneoplásica estadísticamente significativa, los StrAbs no eran ni específicos ni sensibles para predecir la malignidad o los fenotipos neurológicos, lo que limita su utilidad clínica.

De manera similar, los laboratorios incluyeron anteriormente anticuerpos de canal de calcio dependiente de voltaje (VGCC) de tipo N como parte de las evaluaciones de anticuerpos del SNP, pero la evidencia de múltiples estudios sugirió que brindan un valor clínico limitado en el contexto de otros biomarcadores de anticuerpos de pronóstico superiores, como los anticuerpos SOX1, como predictores de malignidad. Tanto los anticuerpos VGCC de tipo N como los anticuerpos estriacionales se han eliminado de las evaluaciones específicas de la enfermedad para mejorar el valor predictivo positivo de estos paneles .

El descubrimiento de biomarcadores de anticuerpos clínicamente relevantes requerirá que los laboratorios desarrollen e implementen nuevas pruebas. También deberán implementar mejoras continuas en las metodologías de prueba y la evolución de las evaluaciones de anticuerpos específicos de la enfermedad. En la actualidad, la mayoría de las pruebas de autoanticuerpos específicos de las neuronas se comercializan como pruebas desarrolladas en laboratorio.

Uso adecuado de las pruebas de anticuerpos

El uso indebido de pruebas sigue siendo un problema en el campo de la neurología autoinmune. Esto se ve exacerbado por la complejidad y el costo de estas pruebas. Las pruebas de anticuerpos individuales generalmente no están disponibles como pruebas independientes, con algunas excepciones, debido a las presentaciones clínicas heterogéneas asociadas con un anticuerpo determinado y la incapacidad de asociar una presentación clínica específica con un anticuerpo específico en la mayoría de los casos. Debido a esto, solicitar pruebas de anticuerpos individuales tiene un bajo rendimiento en la mayoría de las situaciones.

Para superar estas limitaciones, los laboratorios han agrupado los anticuerpos en función de los fenotipos clínicos asociados. Si bien solicitar pruebas de un solo anticuerpo puede ser más rentable inicialmente y proporcionar tiempos de respuesta más cortos, esta práctica es menos eficiente debido a la falta de una relación entre un fenotipo y un anticuerpo. El uso de un panel de pruebas único o limitado requerirá pruebas adicionales en la mayoría de los casos, lo que lo hace más costoso y requiere menos tiempo.

Otro riesgo de las pruebas de anticuerpos individuales es que se pasen por alto anticuerpos críticos debido a la falta de conocimiento por parte de los médicos. Esto es particularmente problemático en el campo de la neurología autoinmune, que evoluciona rápidamente, ya que cada año aparecen varios biomarcadores nuevos. En cambio, los perfiles de anticuerpos diseñados por expertos permiten realizar pruebas para múltiples anticuerpos centrados en el fenotipo clínico. Estos llamados paneles específicos del fenotipo a menudo incluyen más de 10 dianas de anticuerpos únicas exclusivas de una presentación clínica determinada.

Al mismo tiempo, estos paneles de anticuerpos más grandes pueden ser más costosos y tener tiempos de respuesta más largos en comparación con una prueba de anticuerpos que se puede solicitar por separado. Además, la probabilidad de un resultado falso positivo aumenta a medida que se realizan más pruebas, y esto se ve exacerbado por la inclusión de objetivos con menor especificidad de la enfermedad, como los StrAbs mencionados anteriormente. Sin embargo, la necesidad de diagnosticar y diferenciar con precisión las enfermedades de rápida evolución que son tratables, o de predecir la malignidad paraneoplásica, supera las limitaciones de las pruebas de panel, ya que la detección temprana mejora los resultados del paciente.

La mayoría de los paneles de anticuerpos neuronales específicos del fenotipo contienen analitos superpuestos debido a asociaciones superpuestas entre anticuerpos y fenotipos (p. ej., la encefalitis por receptor GABA-B puede presentarse tanto con demencia de progresión rápida como con ataxia). Por lo tanto, lo más apropiado es una evaluación clínica detallada con pruebas de panel específicas. Sin embargo, es común que se soliciten varios paneles simultáneos con anticuerpos superpuestos o pruebas con días o semanas de diferencia entre sí. En la mayoría de los casos, estas pruebas redundantes son inapropiadas. La mayoría de los laboratorios de referencia intentarán identificar estos posibles errores, pero el proceso para detectar esta mala utilización es ineficiente......

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1086- Marcadores de artritis reumatoide

James D. Faix. Marcadores alternativos de artritis reumatoide: Pregúntele al experto: ADLM- Clinical Laboratory News. Marzo 2024. Quest Diagnostics, based in San Juan Capistrano, California

¿Por qué necesitamos marcadores alternativos de artritis reumatoide (AR)?

R: El diagnóstico de AR puede ser difícil porque otros trastornos causan síntomas similares, especialmente en las primeras etapas del curso de la enfermedad. Las pruebas tradicionales para la AR detectan los autoanticuerpos del factor reumatoide (RF) y del péptido citrulinado anticíclico (CCP), pero ambos pueden ser negativos en un porcentaje pequeño pero significativo de pacientes con AR. Necesitamos mejores marcadores que puedan cerrar esta brecha y ayudar a predecir qué pacientes necesitan una intervención temprana, dirigir el tratamiento y mejorar nuestra capacidad para monitorear la terapia.

¿Qué otros autoanticuerpos se han propuesto como marcadores de AR?

Los métodos más comunes para medir la RF son la turbidimetría y la nefelometría, pero detectan principalmente la RF IgM. El uso de inmunoensayo enzimático permite la diferenciación de RF en clases IgM, IgA e IgG. La detección de RF IgA e IgG además de RF IgM no aumenta la sensibilidad diagnóstica, pero puede agregar especificidad cuando se combina con RF IgM y anti-CCP.

Los ensayos anti-CCP modernos detectan muchos péptidos diferentes (y patentados). Se ha propuesto el término general anticuerpos contra la proteína citrulinada, o ACPA, como nombre para estos marcadores. La citrulinación se refiere a la modificación de un residuo de arginina a citrulina mediante determinación enzimática. Las enzimas que crean citrulina (peptidil arginina deiminasas o PAD) están activas en la inflamación sinovial y la producción de anticuerpos contra estas proteínas alteradas es característica de la AR. Con respecto a las alternativas al ensayo anti-CCP, la mayor parte de la atención se ha centrado en el desarrollo de pruebas que detecten anticuerpos contra proteínas individuales que han sido citrulinadas o que han sufrido una modificación postraduccional diferente.

Hay ensayos disponibles comercialmente para anticuerpos específicos para la alfa-enolasa citrulinada (una enzima glicolítica) y la vimentina citrulinada (una proteína citoesquelética). Hay dos anticuerpos diferentes contra la vimentina citrulinada. Las células inflamatorias en la AR no sólo citrulinan vimentina, sino que la proteína también sufre una mutación somática, aumentando el número de residuos de arginina y, por tanto, el grado de citrulinación. El anticuerpo original, llamado anti-Sa, se dirige a la vimentina citrulinada de tipo "salvaje". Se ha demostrado que el anticuerpo contra la versión mutada de la vimentina citrulinada, llamada anti-MCV, es mucho más sensible y puede ser el mejor marcador alternativo para identificar pacientes que pueden ser anti-CCP negativos.

El otro tipo importante de modificación postraduccional en la AR es la carbamilación, en la que la conversión no enzimática de un residuo de lisina produce homocitrulina. Los anticuerpos contra la proteína carbamilada no son tan sensibles como los anti-MCV, pero pueden ser un marcador alternativo útil para ayudar a confirmar el diagnóstico.

¿Qué otros tipos de marcadores alternativos se han propuesto?

Se han investigado dos marcadores de inflamación articular y erosión ósea. Las metaloproteinasas de matriz (MMP) contribuyen a la destrucción de las articulaciones en la AR, principalmente mediante la degradación del cartílago. Los niveles séricos de MMP-3, la principal MMP presente en la sinovia de la AR, y la14-3-3-eta, una proteína chaperona presente en la articulación inflamada y también detectable en el suero, se correlacionan con la actividad de la enfermedad en la AR temprana y también con la progresión de la enfermedad. Estos marcadores pueden ser adiciones útiles a la monitorización convencional con proteína C reactiva. La 14-3-3-eta también muestra alta sensibilidad y especificidad para la AR y puede ayudar a identificar pacientes con AR que son negativos para RF y anti-CCP.

¿Qué nuevos marcadores de AR hay en el horizonte?

Continúa la búsqueda de otros anticuerpos contra proteínas citrulinadas específicas. Los anticuerpos contra PAD4, la enzima que crea el residuo de citrulina, también pueden tener valor pronóstico. El análisis de la expresión de la transcripción de RNA puede ayudar a determinar si es probable que los pacientes respondan a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológica.

Finalmente, un estudio presentado en la reciente reunión del American College of Rheumatology  informó que las características epigenéticas de casi 1000 genes mostraban discriminación entre pacientes con y sin AR. El último marcador alternativo de AR puede terminar siendo genético molecular.

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1085 - Autoinmunidad y ANA- anti-DFS70

Aleksandra Fijałkowska, Robert A. Schwartz, Anna Woźniacka. Inmunofluorescencia nuclear densa y finamente moteada: un patrón de anticuerpos antinucleares ligeramente tranquilizador que merece consideración. Immun Inflamm Dis. 2023; 11(9): e1026. Department of Dermatology and Venereology, Medical University of Łódź, Lodz Poland. Department of Dermatology, Rutgers New Jersey Medical School, Newark New Jersey, USA.

Resumen

Introducción: Los anticuerpos antinucleares (ANA) se consideran un sello distintivo de las enfermedades del tejido conectivo (ETC) y desempeñan un papel clave en su diagnóstico, pero el valor de algunos anticuerpos particulares en el tratamiento de los pacientes y el pronóstico de la enfermedad es controvertido. El mecanismo subyacente a la producción de ANA en las ETC, otras enfermedades inflamatorias crónicas e incluso en personas sanas, no está completamente dilucidado. Los anticuerpos anti-DFS70 relacionados con el autoantígeno denso y moteado fino de 70 kD, conocido como factor de crecimiento derivado del epitelio del cristalino p75, son un subgrupo de ANA. Su presencia y coexistencia con otros anticuerpos y su importancia clínica son tema de debate.

Métodos: Basándose en datos de la literatura, los autores se centraron en el conocimiento actual que explica el papel de los anticuerpos anti-DFS70 en CTD seleccionados.

Resultados: Sin embargo, los datos de la literatura son ambiguos y no respaldan por completo la validez del ensayo anti-DFS70 para un diagnóstico específico de CTD. La mayoría de los investigadores afirman que la presencia de anti-DFS70 como único factor generalmente excluye el diagnóstico de CTD. Sin embargo, su coexistencia con otros ANA no es un factor excluyente sino que tiene valor predictivo debido a la evolución más favorable de CTD. Tales situaciones también pueden sugerir un mayor riesgo de desarrollo de CTD en el futuro.

Conclusiones: Aunque se necesitan más estudios en este campo, parece razonable comprobar la presencia de anti-DFS70 en la práctica clínica habitual.

Antecedentes: El sello distintivo de las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo es la producción de muchos anticuerpos antinucleares circulantes diferentes. Un anticuerpo antinuclear recientemente destacado con su patrón de inmunofluorescencia nuclear denso y moteado fino puede constituir un factor diferenciador, con un ensayo de anticuerpos anti-DFS70 que distingue a las personas sanas de los pacientes con enfermedades autoinmunes del tejido conectivo entre los individuos que son ANA-positivos

1- Introduccciòn

Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) son un grupo de trastornos clínicos heterogéneos, cuyo sello distintivo es la producción de una desconcertante variedad de diferentes autoanticuerpos antinucleares circulantes (ANA). Un ANA que ha cobrado protagonismo y ha suscitado un interés considerable es el anticuerpo con patrón denso moteado fino (DFS) monoespecífico visible en inmunofluorescencia indirecta (IIF), ya que se ha identificado como un posible indicador de que un individuo tiene una baja probabilidad de una enfermedad reumatológica preocupante asociada a anticuerpos antinucleares. Este patrón de DFS está vinculado con autoanticuerpos contra el coactivador de la transcripción DFS70/factor de crecimiento derivado del epitelio del cristalino (LEDGF)p75..Sin embargo, existe una considerable variabilidad entre ensayos para estos autoanticuerpos en los laboratorios clínicos. 3

A pesar de su nombre histórico, los ANA se dirigen contra un amplio espectro de antígenos intracelulares, que incluyen tanto las estructuras del núcleo celular como el citoplasma.  La identificación inicial de los ANA por IFI sigue siendo el estándar de oro en el inmunodiagnóstico de las CTD. Los ANA son importantes no solo en el diagnóstico sino también a menudo en el pronóstico. 

En consecuencia, la investigación actual se centra en establecer conexiones entre el cuadro clínico de la enfermedad y la presencia de ANA específicos en el suero de un paciente.. Algunos anticuerpos exhiben alta especificidad y, por lo tanto, tienen un alto valor diagnóstico.  La mayoría de ellos, sin embargo, no son específicos de ninguna enfermedad individual.  Además, los ANA a veces se encuentran en personas sanas. Sin embargo, se encuentran muchos tipos de anticuerpos para los cuales el significado sigue siendo poco claro y controvertido.

En esta revisión nos centramos en los anticuerpos dirigidos contra la proteína densa fina moteada 70 (anti‐DFS70), conocidos desde hace varios años pero ahora detectables por varios laboratorios que realizan pruebas comerciales, y revisamos sus asociaciones clínico‐serológicas en las CTD.

2. Anticuerpos antinucleares

La importancia de los ANA y su interpretación depende tanto del tipo de anticuerpos como de la enfermedad autoinmune en la que se presentan.  Un resultado negativo de anticuerpos ANA prácticamente excluye una enfermedad autoinmune. Aunque las distintas ETC son entidades clínicas separadas, pueden compartir algunas características clínicas. Por lo tanto, en cada ETC hay autoanticuerpos específicos, así como anticuerpos que también aparecen en otras enfermedades. En ocasiones, los pacientes presentan elementos del cuadro clínico comunes a varias ETC diferentes.

Algunos ANA, debido a su alta especificidad hacia ciertas entidades patológicas, se utilizan universalmente como marcadores diagnósticos, específicamente anticuerpos dirigidos contra ADN bicatenario (anti-dsDNA) en lupus eritematoso sistémico (LES). 

Se ha demostrado que los individuos ANA-positivos tenían mayores niveles de citocinas proinflamatorias en su suero, como interleucina-6 (IL-6) e interleucina-8 (IL-8), en comparación con los individuos ANA-negativos. Por lo tanto, se puede suponer que los títulos elevados de ANA tienen un efecto sobre la disfunción del sistema inmunológico, que a su vez promueve la progresión de las ETC. A pesar de esto, la mayoría de los pacientes ANA-positivos no desarrollarán una enfermedad completa.

La determinación de ANA en el diagnóstico de las ETC aportará los mayores beneficios si se tiene en cuenta el cuadro clínico del paciente y la asociación de los anticuerpos con diferentes enfermedades. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el título no se correlaciona con un brote de la enfermedad. Por lo tanto, realizar múltiples pruebas de ANA para controlar la evolución de la ETC tiene poco valor.... 

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Nueva presentación el 15 de Agosto. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina