674- Patrones de II-HEp-2

 Damoiseaux J,  Coelho Andrade LE,  Carballo OG, Conrad K,  Carvalho Francescantonio PL,  Fritzler MJ, Garcia de la Torre I,  Herold M,  Klotz W, Wilson de Melo C,  Mimori T,  von Muhlen C,  Satoh M,  Chan EK. Relevancia clínica de los patrones de inmunofluorescencia indirecta HEp-2:  perspectiva según the International Consensus on ANA Patterns (ICAP). Ann Rheum Dis. 2019 Jul; 78(7): 879–889. Central Diagnostic Laboratory, Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands y otros

Resumen

El ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IIFA) en células HEp-2 se usa ampliamente para la detección de anticuerpos antinucleares (ANA). El resultado dicotómico, negativo o positivo, está integrado en los criterios de diagnóstico y clasificación de varias enfermedades autoinmunes sistémicas. Sin embargo, la prueba HEp-2 IIFA tiene mucho más que ofrecer: además del título o la intensidad de fluorescencia, también proporciona patrones de fluorescencia. Estos últimos incluyen el núcleo y el citoplasma de las células interfásicas, así como los patrones asociados con las células mitóticas. La iniciativa del International Consensus on ANA Patterns (ICAP) ha alcanzado previamente un consenso sobre la nomenclatura y las definiciones de los patrones HEp-2 IIFA. En el presente documento, se presenta el consenso ICAP sobre la relevancia clínica de los 29 patrones distintos de HEp-2 IIFA. Esta relevancia clínica se define principalmente dentro del contexto de la sospecha de enfermedad e incluye recomendaciones para pruebas de seguimiento. La discusión incluye cómo esta información puede beneficiar a los médicos en la práctica diaria y cómo se puede usar el conocimiento para mejorar aún más los criterios de diagnóstico y clasificación.

Introducción

Los autoanticuerpos, detectados por el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IIFA) en células HEp-2 (IIFA HEp-2), se reconocen como marcadores diagnósticos importantes en una gran cantidad de enfermedades autoinmunes, en particular las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (SARD).  Aunque los estándares actuales están algo anticuados, los miembros del American College of Rheumatology (ACR) prepararon una guía basada en la evidencia para la utilidad de los resultados de HEp-2 IIFA para fines de diagnóstico y pronóstico y también para cumplir con los criterios de diagnóstico. Esa directriz se basó en la reactividad con antígenos nucleares detectados por IIFA en tejido de roedores o células HEp-2. Más recientemente, el IIFA en las células HEp-2 se reforzó como el estándar de oro para la detección de autoanticuerpos en la SARD.

Curiosamente, la prueba HEp-2 IIFA revela mucha más información que la mera ausencia o presencia de autoanticuerpos, es decir, el nivel de anticuerpos y el patrón HEp-2 IIFA. Según la valoración o la evaluación adecuada de la intensidad de fluorescencia, se puede determinar el nivel de anticuerpos y esta información tiene una concordancia general con la relevancia clínica del resultado de la prueba. De hecho, los niveles más altos de anticuerpos están mejor asociados con la SARD y tienen una mayor probabilidad de identificar el autoantígeno en las pruebas de seguimiento. La importancia del nivel de autoanticuerpos también se reconoce en la directriz de la ACR, así como en las recomendaciones emitidas por la European Autoimmunity Standardization Initiative y la International Union of Immunologic Societies  Autoantibody Standardization Subcommittee.

El patrón HEp-2 IIFA también puede revelar información clínicamente relevante. Esta información no se limita a dar instrucciones para el seguimiento de las pruebas de especificidad de antígeno, pero, por ejemplo, el patrón de centrómero se incluye en los criterios de clasificación para la esclerosis sistémica, mientras que se informa que el patrón de moteado fino denso nuclear es más prevalente en individuos aparentemente sanos en comparación con pacientes con SARD.  

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

673- Pruebas ANA-POCT

Konstantinov KN, Rubin RL. El universo de pruebas ANA: un caso para pruebas ANA- POCT. Auto Immun Highlights. 2017; 8 (1): 4. Division of Rheumatology/Department of Internal Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center,  Albuquerque, USA

Resumen

La prueba de anticuerpos antinucleares totales (ANA) es una herramienta crítica para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades autoinmunes tanto en el ámbito de la atención primaria como en la subespecialidad. La re-utilización de ANA de una prueba de lupus a una prueba de cualquier condición autoinmune ha impulsado el aumento de las solicitudes de ANA. Los cambios en los patrones de derivación de ANA incluyen la detección precoz o subclínica de la enfermedad autoinmune en pacientes con baja probabilidad previa a la prueba y el uso de resultados negativos de ANA para descartar la enfermedad autoinmune subyacente. Un resultado positivo puede conducir a otras consideraciones de diagnóstico. Actualmente, las pruebas de ANA se realizan en laboratorios centralizados; una alternativa sería la prueba de ANA en el punto de atención clínica (POC), en virtud de su capacidad de recopilación de datos casi en tiempo real, bajo costo y facilidad de uso,

Importancia de las pruebas ANA

Los autoanticuerpos son marcadores serológicos esenciales que definen y clasifican la mayoría de las enfermedades autoinmunes. La prueba de anticuerpos antinucleares totales (ANA de especificidad indefinida y que incluye autoanticuerpos anticitoplasmáticos, se ha convertido en una herramienta invaluable tanto en la atención primaria como en la configuración de la subespecialidad como una ventana para una mayor investigación clínica. 

La presencia de ANA total desencadena estudios de diagnóstico de seguimiento para trastornos autoinmunes específicos que forman parte del diverso panorama clínico observado en reumatología, neurología, oncología y en enfermedades infecciosas, pulmonares y renales, entre otras. En muchas de estas condiciones, ANA forma parte de la clasificación y los criterios de diagnóstico para esas enfermedades. Las pruebas de sub-serología total y ANA también facilitan 1) el diagnóstico diferencial y su refinamiento, 2) predicen la enfermedad incipiente, 3) indican la gravedad de la enfermedad o brotes inminentes, 4) sirven como marcadores de pronóstico para una mayor afectación de los órganos, 5) controlan la eficacia de la terapia y 6) evalúan la inducción de la autoinmunidad por fármacos.

El presente artículo intenta resumir las tendencias actuales en las pruebas de serología de ANA por diversos grupos clínico y proporcionar ideas sobre cómo la entrega de resultados de ANA en el punto de atención puede producir el marco, el conocimiento y las prácticas que pueden beneficiar a los pacientes, medicos  y el cuidado sanitario su conjunto.

 Si bien los métodos para la detección de ANA han evolucionado notablemente en los últimos años, las metodologías más nuevas generalmente requieren instrumentación costosa y/o laboratorios clínicos centrales. Un dispositivo de punto de atención (POCT) económico y confiable para las pruebas de ANA podría ser aplicable no solo en comunidades con infraestructuras modernas de atención médica, sino también en entornos con menos recursos que luchan con la provisión de atención médica y una alta carga de enfermedad..........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

672- Q/A: Biopsias liquidas

Dana W Y Tsui, Gideon M Blumenthal, Reena Philip, J Carl Barrett, Clara Montagut, Kelli Bramlett, Marc Ladanyi, Soma Ghosh. Desarrollo, validación y consideraciones regulatorias para una prueba de biopsia líquida. Oxford-Clin Chem, 2020; 66 (3): 408–414. Molecular Diagnostics Service, Department of Pathology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center. NY-USA

La medicina de precisión guiada por el genoma se ha convertido en una parte esencial del manejo del cáncer. Sin embargo, las biopsias tumorales no siempre son accesibles y a menudo no logran capturar la heterogeneidad genética compleja, especialmente en el contexto de la recaída. Las pruebas de biopsia líquida ofrecen oportunidades para explorar el tumor evolutivo subyacente de una manera segura y no invasiva. Las pruebas de biopsia líquida se pueden clasificar ampliamente en 2 tipos: células tumorales circulantes (CTC) y ácidos nucleicos tumorales libres de células, principalmente ADN tumoral circulante (ADNc). Tanto el CTC como el ADNc son biomarcadores importantes para predecir el pronóstico y detectar alteraciones somáticas que puedan informar el tratamiento del cáncer. En este artículo, nos centraremos en las pruebas de biopsia líquida de ADNc.

La implementación temprana de las pruebas de ctDNA comenzó en tipos de cáncer con controladores oncogénicos bien caracterizados, como la mutación KRAS en los cánceres colorrectales y las mutaciones EGFR en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). Desde 2014, múltiples ensayos clínicos a gran escala han demostrado que las pruebas de EGFR basadas en plasma predicen resultados similares a las pruebas basadas en tumores en NSCLC, lo que llevó a la aprobación de la FDA de la primera prueba de biopsia líquida como diagnóstico complementario para EGFR dirigida en 2016. 

Esto marcó el comienzo de una nueva era de la medicina genómica no invasiva. A pesar de este desarrollo emocionante, surgieron inquietudes cuando los investigadores mostraron discrepancias entre los resultados de diferentes pruebas de ADN en plasma comercialmente disponibles realizadas en las mismas muestras, destacando la importancia de una regulación estricta y una validación analítica exhaustiva de las pruebas de biopsia líquida individual.

En este artículo, invitamos a expertos de diversas áreas, incluidos las entidfades fabricantes de pruebas reguladas de diagnóstico molecular, farmacéuticas, académicas y comerciales, para analizar los diferentes aspectos del desarrollo, validación y las consideraciones reguladoras para las pruebas de biopsia de ADNc líquidas.

Nota: Genes humanos referenciados:  KRAS , homólogo de oncogén viral de sarcoma de rata Kirsten de Ki-ras2; EGFR , receptor del factor de crecimiento epidérmico; PIK3CA , fosfatidilinositol-4, 5-bisfosfato 3-quinasa, subunidad catalítica alfa; HER2 , receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; MET , protooncogen, receptor tirosina quinasa

Preguntas a considerar

1. ¿Cuáles son las consideraciones regulatorias clave para las pruebas de biopsia líquida?
2. Evaluar la reproducibilidad a través de las pruebas de biopsia líquida es un desafío. ¿Cuáles son las consideraciones clave al elegir un ensayo ortogonal? ¿Qué recomiendaciones podrían usarse como estándares de referencia o controles para la prueba?
3. ¿Cuál es el impacto de las variables preanalíticas en la calidad de las pruebas de biopsia líquida? ¿Cómo se evalúan actualmente y cuáles son sus sugerencias?
4. Cuando los resultados son positivos, ¿cuáles son las consideraciones clave al informar los resultados?
5. Cuando los resultados son negativos, ¿cuáles son las consideraciones detrás de un potencial falso negativo?
6. ¿Cuál es la validez clínica de las patologías  de alelos de muy baja frecuencia ?
7. ¿Cuándo puede la biopsia líquida ser una prueba independiente? ¿Esto variará entre los tipos de tumor debido a los mecanismos potencialmente diferentes de liberación en la circulación?
8. ¿Tiene otros comentarios generales o sugerencias sobre la regulación o el desarrollo de las pruebas de biopsia líquida?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

671- Aterotrombosis y tromboembolismo

H. M. H. Spronk y col. Aterotrombosis y tromboembolismo: documento sobre la posición de la  Second Maastricht Consensus Conference on Thrombosis. Thromb Haemost. 2018; 118(2): 229–250. Laboratory for Clinical Thrombosis and Haemostasis, Cardiovascular Research Institute Maastricht (CARIM), Maastricht University Medical Center, The Netherlands ( y otros)

Resumen

La aterotrombosis es una causa principal de mortalidad cardiovascular y morbilidad a largo plazo. Las plaquetas y las proteasas de coagulación, que interactúan con las células circulantes y en diferentes lechos vasculares, modifican varias patologías complejas, incluida la aterosclerosis. En la  Second Maastricht Consensus Conference on Thrombosis diversos científicos abordaron este tema. Todas las presentaciones se discutieron con los miembros de la audiencia y los resultados de estas discusiones se incorporaron en el documento final que presenta una reflexión de vanguardia de opiniones de expertos y recomendaciones de consenso con respecto a los siguientes cinco temas:

1- Factores de riesgo, biomarcadores e inestabilidad de la placa: en la investigación de aterotrombosis, se debe considerar más la contribución de factores de riesgo específicos como la grasa ectópica; Las definiciones de aterotrombosis son importantes para distinguir las diferentes fases de la enfermedad, incluida la estabilidad de la placa (in); los datos de proteómica y metabolómica se agregarán a la información genética.

2- Células circulantes, incluidas las plaquetas y la aterotrombosis: se deben considerar los mecanismos de plasticidad, migración y transformación de leucocitos y macrófagos en la aterosclerosis murina; los biomarcadores basados ​​en el mecanismo de la enfermedad necesitan ser identificados; Se necesitan sistemas experimentales que incorporen el flujo sanguíneo completo para comprender cómo los glóbulos rojos influyen en la formación y estabilidad del trombo; el conocimiento sobre la heterogeneidad plaquetaria y las condiciones de cebado debe traducirse hacia la situación in vivo.

3- Las proteasas de coagulación, la fibrina (ogen) y la formación de trombos: se debe establecer el papel del factor (F) XI en la trombosis, incluidos los márgenes inferiores de este factor relacionados con la terapia antitrombótica segura y efectiva; FXI es un regulador clave en la unión de plaquetas, generación de trombina y mecanismos inflamatorios de una manera dependiente de renina-angiotensina; sin embargo, el impacto en la señalización PAR dependiente de trombina necesita más estudio; Es necesario explorar los mecanismos fundamentales en la biología y bioquímica FXIII y su impacto en las características biofísicas del trombo; Es necesario abordar las interacciones de los glóbulos rojos y la formación de fibrina y sus consecuencias para la formación de trombos y la lisis. Las interacciones entre plaquetas y fibrina son determinantes fundamentales de la formación y estabilidad de coágulos con posibles consecuencias terapéuticas.

4- Tratamiento preventivo y agudo de aterotrombosis y embolia arterial; ¿formas novedosas? El papel del receptor activado por proteasa (PAR)-4 frente a PAR-1 como objetivo para la terapia antitrombótica merece estudio; los ensayos en curso sobre el ajuste de la terapia antiplaquetaria basada en pruebas de función plaquetaria apoyan el desarrollo de pruebas prácticamente viables; las puntuaciones de riesgo para pacientes con fibrilación auricular necesitan refinamiento, teniendo en cuenta nuevos biomarcadores, incluida la coagulación; los puntajes de riesgo que consideran las diferencias del sistema orgánico en el sangrado pueden tener un valor agregado; todas las formas de tratamiento anticoagulante oral requieren una mejor organización, incluida la educación y el acceso de emergencia; Las pruebas de laboratorio todavía necesitan pruebas sensibles rápidamente disponibles con un tiempo de respuesta corto.

5- Pleiotropía de proteasas de coagulación, resolución de trombos e isquemia-reperfusión: se necesitan biobancos específicamente para el almacenamiento y análisis de trombos; se requieren más estudios sobre nuevos agentes basados ​​en proteína C activada modificada, incluidas sus propiedades citoprotectoras; Se necesitan nuevas vías para optimizar el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, que también incluyen nuevos agentes que modifican la actividad fibrinolítica (dirigido al inhibidor del activador del plasminógeno-1 y al inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

670- Trombofilia pediátrica

Jumoke Oladipo. Lo que los laboratorios deben saber sobre la trombosis pediátrica. Clinical Laboratory News. Ask the Expert: Jan/Feb 2020. Director of coagulation and hematology and associate director of the automated testing laboratory at the Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center in Hershey, Pennsylvania. 

¿Cuá les son las causas mas comunes de trombosis en niños?

R:  La incidencia de la trombosis pediátrica hospitalaria ha aumentado en las últimas 2 décadas. Esto se debe a una mejor supervivencia de los niños con afecciones crónicas y un aumento concomitante en el uso de catéteres venosos centrales, que son la causa más común de trombosis en niños, y otras tecnologías que salvan vidas.

La presencia de trombofilia hereditaria en niños es más un factor de riesgo que una causa de tromboembolismo y, por lo general, es de mayor importancia en niños adolescentes que desarrollan tromboembolismo venoso sin un desencadenantes o que desarrollan una respuesta exagerada en comparación con el desencadenante. La trombofilia hereditaria se clasifica principalmente en los grupos de alto o bajo riesgo de trombosis. El grupo de alto riesgo incluye: deficiencias de los inhibidores de la coagulación anti-trombina, proteína C y proteína S, mientras que el grupo de bajo riesgo incluye el factor V Leiden y la mutación del gen de la protrombina.

¿En que consisten las pruebas de trobofilia hereditaria?

Las pruebas más comunes realizadas en casos de trombofilia hereditaria incluyen las de actividad antitrombina, proteína C y proteína S, así como el análisis del factor V Leiden y la mutación de protrombina a través de la reacción en cadena de la polimerasa. Todas estas pruebas juntas constituyen el panel hipercoagulable en mi institución. También podríamos analizar las concentraciones de homocisteína en plasma, especialmente en un paciente con trombosis arterial.

Las pruebas de trombofilia hereditarias no influyen en la atención inmediata de los pacientes con trombosis y deben posponerse durante aproximadamente 3 a 6 meses después de un episodio agudo y después de que la terapia anticoagulante haya cesado. Esto se debe a que tanto el proceso de consumo trombótico como los anticoagulantes afectan las pruebas de actividad inhibidora de la coagulación. Sin embargo, los laboratorios pueden realizar pruebas moleculares para el factor V Leiden y la mutación del gen de protrombina en cualquier momento.

Si bien los laboratorios deben realizar esta prueba caso por caso, generalmente está reservada para niños con episodios trombóticos no provocados y antecedentes familiares de trombosis. Las pruebas de trombofilia hereditarias generalmente no se recomiendan si un episodio trombótico es provocado por fuertes factores de riesgo como cirugía mayor, uso de catéteres, inmovilidad, trauma mayor o malignidad. Además, las pruebas exhaustivas basadas solo en un historial familiar positivo son controvertidas, pero podrían ser necesarias al recetar anticonceptivos orales. En todos los escenarios, la comunicación entre el laboratorio y los médicos es esencial para decidir cuándo, a quién y qué evaluar.

Los laboratorios siempre deben recordar que el propósito de estas pruebas es principalmente para la evaluación de riesgos, no para identificar una causa de trombosis. Esto significa que un paciente con un resultado positivo nunca necesariamente podría tener un episodio trombótico.

Cúal es el mayor desafío con las pruebas de hemostasia en niños?

El sistema de coagulación de recién nacidos y niños evoluciona con la edad, lo que significa que las concentraciones pediátricas para la mayoría de los factores e inhibidores de la coagulación difieren notablemente de las concentraciones de adultos. Por ejemplo, los niveles de proteína C al nacer podrían estar entre el 17% y el 53% de los niveles de adultos. Estos niveles generalmente se elevan a más del  50% de los niveles de adultos a los 6 meses, y algunos informes indican que los niveles completos de adultos no se pueden alcanzar hasta alrededor de los 16 años de edad.

Diferencias como esta, entre niños y adultos tienen implicaciones biológicas y clínicas significativas. Por lo tanto, en un mundo ideal, los laboratorios de diagnóstico que procesan muestras pediátricas usarían rangos de referencia apropiados para la edad, el analizador y el reactivo, pero actualmente esto no siempre es posible. Faltan muchos valores de referencia hemostáticos para recién nacidos prematuros, y los que los investigadores ya han informado se basan en pequeños grupos de estudio. Debido a esta brecha de conocimiento, los rangos de referencia basados ​​en adultos a menudo se usan para el diagnóstico de pacientes pediátricos...........................

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
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669- Pruebas de coagulacion en el Lab Central

Winter WE, Flax SD, Harris NS. Review: Pruebas de coagulación en el laboratorio central. Oxfod Academic. Lab Med. 2017 Nov 8; 48(4): 295-313. Department of Pathology, Immunology & Laboratory Medicine, University of Florida, Gainesville, USA.  American Society for Clinical Pathology.

Resumen

La hemostasia primaria comienza con una lesión endotelial. El trombo producido en las células endoteliales, se une a las plaquetas y al colágeno subendotelial. El ADP derivado de las plaquetas y el tromboxano activan las plaquetas no adheridas a través de sus receptores GPIIb/IIIa, permitiendo que estas plaquetas participen en la agregación plaquetaria. La hemostasia secundaria se inicia con la unión del factor VII al factor de tejido extravascular (TF). Los factores II, VII, IX y X son factores dependientes de la vitamina K. El papel de la vitamina K es ayudar en la adición de grupos gamma carboxilato a los ácidos glutámicos en los dominios "GLA" de estos factores.

In vitro, la vía intrínseca se inicia cuando se coloca sangre entera fresca en un tubo de vidrio. La carga negativa del vidrio inicia la "vía de contacto" donde FXII se activa y luego FXIa divide FIX a FIXa. La vía extrínseca se desencadena cuando se añaden factor tisular, fosfolípidos y calcio al plasma anticoagulado con citrato. In vitro, FVII se activa a FVIIa, y TF-FVIIa convierte preferentemente FX a FXa activando la ruta común.

El tiempo de protrombina se usa comúnmente para controlar la terapia anticoagulante con warfarina. Para corregir las diferencias en el reactivo y el instrumento, se desarrolló la relación internacional normalizada para mejorar la estandarización de los informes de PT a nivel mundial. El tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) se utiliza para evaluar las vías intrínsecas y comunes de la coagulación. El aPTT es útil clínicamente como prueba de detección de deficiencias de factores heredados y adquiridos, así como para controlar la terapia de heparina no fraccionada, aunque el ensayo anti-Xa es ahora la medida preferida de los efectos de la heparina no fraccionada. El análisis de Clauss es el análisis de fibrinógeno más comúnmente realizado y utiliza plasma diluido donde la coagulación se inicia con una alta concentración de trombina reactiva.

El estudio de mezcla ayuda en la evaluación de un PT o aPTT anormalmente prolongado. Se mezcla un volumen igual de plasma citratado del paciente con plasma agrupado normal y el PT o aPTT se repiten en la mezcla 1:1. Los ensayos de actividad factorial se realizan más comúnmente como un ensayo de una etapa. El plasma citratado del paciente se diluye y se mezcla 1 a 1 con un solo sustrato de plasma deficiente en factor. Se realiza un PT o aPTT en la mezcla anterior, dependiendo del factor que se esté probando.

Los inhibidores de factores son anticuerpos que se diagnostican con mayor frecuencia en pacientes masculinos con hemofilia A grave (deficiencia de FVIII) donde son inducidos por la terapia de reemplazo de factores.

Los inhibidores del factor también pueden aparecer en forma de autoanticuerpos espontáneos en individuos masculinos y femeninos que anteriormente estaban bien. Esta es una condición autoinmune llamada "hemofilia adquirida".

La mayoría de los laboratorios de coagulación pueden medir la concentración plasmática de la proteína VWF (antígeno VWF) mediante una técnica inmunoturbidimétrica. Al probar la actividad funcional de VWF, se utiliza el medicamento ristocetina.

El estado de multimerización de VWF es importante y se evalúa mediante electroforesis en geles de agarosa. Los tipos 2a y 2b de VWD están asociados con la falta de multímeros de peso molecular intermedio y alto.

El síndrome antifosfolípido (APLS) es un fenómeno autoinmune adquirido asociado con una mayor incidencia de trombosis tanto venosas como arteriales, así como la pérdida fetal. Típicamente, hay una prolongación paradójica del aPTT en ausencia de cualquier característica clínica de sangrado. Este es el llamado "efecto anticoagulante del lupus (LA) ". La definición de laboratorio de la APLS requiere la presencia de un "anticoagulante lúpico" o un título persistente de anticuerpos antifosfolípidos.

Ahora hay 2 clases amplias de anticoagulantes orales de acción directa (DOAC): 1) Los inhibidores orales directos de la trombina (DTI) como el dabigatrán; y 2) Los inhibidores orales directos del factor Xa, tales como rivaroxabán y apixabán. El PT y el aPTT se ven afectados de manera variable por los DOAC y, en general, no ayudan a controlar sus concentraciones. Lo más importante, un PT o aPTT normal NO excluye la presencia de ninguno de los DOAC. 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
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668- Sistemas de coagulación

Martinuzzo M. Sistemas de coagulación. Fisiología de la hemostasia normal. Revisión. Hematología Volumen 21 Nº Extraordinario: 31-42 Agosto 2017. Laboratorio Central del Hospital Italiano de Buenos Aires. Instituto Universitario del Hospital Italiano. Universidad Favaloro

Introducción 

El término hemostasia se refiere al conjunto de interacciones entre los componentes de la sangre y los de la pared vascular, responsables de impedir la fuga de la sangre de dicho compartimiento. El proceso hemostático a menudo es esquematizado en fenómenos consecutivos que suelen superponerse: vasoconstricción localizada, adhesión de las plaquetas al subendotelio, formación del tapón plaquetario, reforzamiento de éste a través del depósito de la fibrina, activación de mecanismos inhibitorios de regulación y, finalmente, degradación del material depositado a través del sistema plasminógeno plasmina.

El sistema hemostático permite al organismo: • tapar una lesión en un vaso • mantener la sangre en su estado fluido • remover el coágulo y restaurar el vaso dañado 

En 1905 Morawitz construyó el primer modelo de coagulación con 4 factores, en el que la tromboplastina, conocida como factor tisular, era liberada por el vaso dañando para convertir la protrombina en trombina y ésta transformaba el fibrinógeno en fibrina, que era la que formaba el coágulo. Este mecanismo no podía explicar todos los hallazgos clínicos, por lo que, en la década del 50, varios factores fueron caracterizados como el factor von Willebrand, factores V, VII, VIII, IX, XI. Deficiencia en algunos de ellos provocaban sangrados importantes, como la hemofilia A y la hemofilia B, deficiencias de VIII y IX, respectivamente. 

La coagulación de la sangre es un proceso dinámico y complejo en el que participan numerosas proteínas plasmáticas conocidas como factores y cofactores de la coagulación. La mayor parte de los factores circulan como zimógenos que, al ser activados, adquieren actividad enzimática de serinoproteasas. Los cofactores de la coagulación circulan como pro cofactores que necesitan activación enzimática  para cumplir con su función. La Tabla 1 muestra los componentes del sistema de coagulación, pesos moleculares, niveles hemostáticos, sitios de síntesis y vida media. 

En el proceso de coagulación se llevan a cabo reacciones en cadena, con funciones de amplificación, denominada cascada de la coagulación (Figura 1), así como reacciones que autolimitan su funcionamiento a través de los sistemas anticoagulantes fisiológicos. 

Se consideró hace más de medio siglo que las reacciones de coagulación se llevaban a cabo de manera secuencial, en donde cada factor era una proenzima que al ser activada se transformaba en una enzima capaz de activar a otro factor. De esta teoría nació la definición de “cascada de la coagulación” que tenía como principal función generar la activación de la protrombina (FII) a trombina (IIa), que es la enzima llave de todo el proceso. A través de la formación de concentraciones necesarias de ella se llegaba al evento final que era la transformación de fibrinógeno en fibrina, que consolidaba el trombo plaquetario previamente formado en el proceso de hemostasia primaria........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

667- Recomendaciones sobre extracción de sangre

Ana-Maria Simundic y col. Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE), of the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) and Latin American Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE-LATAM) of the Latin America Confederation of Clinical Biochemistry (COLABIOCLI).  

Recomendaciones conjuntas EFLM-COLABIOCLI para la extracción de muestras de sangre venosa 

“Esta es una traducción al español del documento realizado conjuntamente por la EFLM-COLABIOCLI sobre las recomendaciones para la extracción de muestras de sangre venosa, que ha sido realizada en conjunto por la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQC ML) y el Grupo de Trabajo Latinoamericano de la Fase Pre-Analítica (WG-PRE-LATAM) de la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica (COLABIOCLI). Las palabras entre paréntesis se usan en América Latina. La EFLM no ha colaborado en esta traducción, y, por tanto, no tiene responsabilidad sobre la misma. La versión oficial de este documento puede encontrarse en www.EFLM.eu Los usuarios deben citar la versión oficial al citar el documento."

Resumen: 

Este documento, realizado conjuntamente por la Federación Europea de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (EFLM), el Grupo de Trabajo de la Fase Pre-Analítica (WG-PRE) y el Grupo de Trabajo Latinoamericano de la Fase Pre-Analítica (WG-PRE-LATAM) de la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica (COLABIOCLI), ofrece una serie de recomendaciones para la extracción de la muestra de sangre venosa. Este documento proporciona una orientación sobre los requisitos necesarios para garantizar que la extracción de sangre sea un procedimiento seguro, y centrado en el paciente, y ofrece, además, una orientación práctica sobre cómo superar con éxito las barreras y obstáculos potenciales para su implementación generalizada. Estas recomendaciones van dirigidas a los miembros del personal sanitario (de salud) directamente involucrados en la extracción de sangre. Estas recomendaciones están destinadas al uso de un sistema cerrado de extracción de sangre y no proporcionan una guía para la extracción con un sistema abierto con jeringa y aguja ni de catéteres. Tampoco se aborda el consentimiento del paciente, solicitud de peticiones, el manejo y transporte de muestras ni la extracción de muestra en niños ni pacientes inconscientes. El procedimiento recomendado se basa en la mejor evidencia disponible. Cada paso fue calificado usando un sistema que da un valor a la calidad de la evidencia y a la fortaleza de la recomendación. El proceso de calificación se llevó a cabo en diversas reuniones presenciales que involucraron a las partes interesadas, mencionadas anteriormente. 

Los puntos principales de estas recomendaciones son:

1) Procedimientos pre-extracción, 

2) Procedimiento de extracción, 

3) Procedimientos post-extracción y 

4) Implementación. 

Se distribuyó un primer borrador de estas recomendaciones a los miembros de la EFLM para su consulta pública. El WG-PRE-LATAM fue también invitado a participar en la revisión del documento. Tras la revisión del documento, se envió esta nueva versión a todos los miembros de EFLM y COLABIOCLI para ser votada, siendo aprobada oficialmente por 33/40 miembros de EFLM y por 21/21 miembros de COLABIOCLI. Se pretende animar a los profesionales de toda Europa y América Latina a adoptar e implementar estas recomendaciones para mejorar la calidad de las prácticas de extracción de sangre y aumentar la seguridad de pacientes y trabajadores.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

666- Secuenciación última generación y LLA

Coccaro N1, Anelli L, Zagaria A, Specchia G, Albano F. Secuenciación de próxima generación en leucemia linfoblástica aguda. Int J Mol Sci. 2019;20(12). pii: E2929.  Department of Emergency and Organ Transplantation (D.E.T.O.), Hematology Section, University of Bari, Italy. 

Resumen

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el cáncer infantil más común y representa aproximadamente una cuarta parte de las leucemias agudas en adultos, con resultados diferentes según la edad de inicio. Las mejoras en todos los análisis genómicos logrados gracias a la implementación de la secuenciación de próxima generación (NGS) han llevado al descubrimiento reciente de varias entidades moleculares novedosas y a una comprensión más profunda de las existentes. El propósito de nuestra revisión es informar los nuevos descubrimientos obtenidos por los estudios de NGS para todos los diagnósticos, estratificación de riesgos y planificación del tratamiento. También informamos los primeros esfuerzos en el uso de NGS para la evaluación de la enfermedad residual mínima (MRD) y los primeros estudios sobre la aplicación de la secuenciación de tercera generación en la investigación del cáncer. Por último, consideramos la necesidad de la integración de los análisis NGS en la práctica clínica para el perfil de pacientes genómicos desde la perspectiva de la medicina personalizada.

1. Introducción

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el tumor infantil más común, que muestra tasas de supervivencia de 5 años en aproximadamente del 90% en niños y del 75-85% en adolescentes y adultos jóvenes. Representa aproximadamente el 15-25% de las leucemias agudas en adultos, que se caracteriza por diferentes peculiaridades biológicas en pediatría, siendo los resultados inferiores y con tasas de supervivencia general del 35-55% en adultos de mediana edad y menores del 30% en adultos mayores de 60 años. 

 La ALL se origina a partir de la transformación maligna de los precursores linfoides del linaje B y T y se desencadenan por una variedad de aberraciones genéticas que incluyen translocaciones cromosómicas, mutaciones y aneuploidías en genes responsables de la regulación del ciclo celular y el desarrollo de células linfoides. Los subtipos B-ALL y T-ALL muestran distintos patrones de alteraciones genómicas y firmas de expresión génica. 

Los regímenes de quimioterapia multiagente son el enfoque terapéutico de primera línea actual tanto para la LLA pediátrica como para la adulta, seguida del trasplante de células madre hematopoyéticas en grupos de alto riesgo. Los nuevos agentes para el tratamiento de ALL son anticuerpos monoclonales, inmunomoduladores y células T receptoras de antígeno quimérico (CAR-T);además, se han identificado varios fármacos nuevos dirigidos a las vías moleculares implicadas en la proliferación de células leucémicas. Los anticuerpos monoclonales como blinatumomab e Inotuzumab Ozogamicin (InO) fueron aprobados recientemente por la FDA para el tratamiento de la LLA adulta en recaída o refractaria (R/R), mientras que las células CAR-T fueron aprobadas para niños y adultos jóvenes con R/R- ALL. 

La clasificación del subtipo molecular afecta en gran medida los resultados del tratamiento;  en los últimos 60 años, la supervivencia sin eventos a 5 años ha aumentado de menos del 10% a alrededor del 90% en los niños gracias al desarrollo de nuevos fármacos y la adopción de una terapia personalizada adaptada al riesgo . A pesar de esto, la recaída ocurre en aproximadamente el 20% de los casos pediátricos y en más del 50% de los adultos, junto con una alta tasa de desarrollo de quimiorresistencia, fracaso del tratamiento y muerte . Por lo tanto, el establecimiento de criterios de diagnóstico y/o pronóstico para la clasificación del riesgo para guiar la determinación del régimen clínico individualizado y predecir mejor el resultado del tratamiento es de suma importancia.

En este contexto, el análisis genético es la herramienta más poderosa para identificar las alteraciones genómicas a los fines del diagnóstico, la determinación del riesgo y la elección del tratamiento en la ALL. Se pueden reconocer dos niveles del análisis genómico: a) la fase de descubrimiento, cuyo objetivo es buscar nuevos objetivos moleculares para obtener una comprensión más precisa de la biología de la ALL y b) la práctica clínica, cuyo objetivo es detectar alteraciones que podrían contribuir para el mejor manejo de la enfermedad.

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665- Leucemia mieloide aguda: actualización

De Kouchkovsky I, Abdul-Hay M Leucemia mieloide aguda: una revisión exhaustiva y actualizada  de 2016. Blood Cancer J. 2016; 6(7): e441. Department of Medicine, New York University School of Medicine, New York, NY, USA. Department of Hematology/Oncology, New York University Perlmutter Cancer Center, New York, NY, USA.

Resumen

La leucemia mieloide aguda (AML) es la leucemia aguda más común en adultos, con una incidencia de más de 20.000 casos por año solo en los Estados Unidos. Las grandes translocaciones cromosómicas, así como las mutaciones en los genes implicados en la proliferación y diferenciación hematopoyética, provocan la acumulación de células mieloides mal diferenciadas. La AML es una enfermedad altamente heterogénea. Aunque los casos se pueden estratificar en grupos favorables, intermedios y de riesgo adverso en función de su perfil citogenético, el pronóstico dentro de estas categorías varía ampliamente. La identificación de mutaciones genéticas recurrentes, como FLT3-ITD, NMP1 y CEBPA, ha ayudado a refinar el pronóstico individual y guiar el manejo. A pesar de los avances en la atención de apoyo, La columna vertebral de la terapia sigue siendo una combinación de regímenes basados ​​en citarabina y antraciclina con trasplante alogénico de células madre para candidatos elegibles. Los pacientes ancianos son a menudo incapaces de tolerar tales regímenes, y llevan una especial mal pronóstico. Aquí, revisamos los principales avances recientes en el tratamiento de la AML.

Introducción

La leucemia mieloide aguda (AML) es la leucemia aguda más común en adultos, y representa aproximadamente el 80 por ciento de los casos en este grupo.  Dentro de los Estados Unidos, la incidencia de AML varía de tres a cinco casos por cada 100.000 habitantes. Solo en 2015, se estima que se diagnosticaron 20.830 casos nuevos y más de 10.000 pacientes murieron a causa de esta enfermedad.  La incidencia de AML aumenta con la edad, de 1.3 por 100,000 habitantes en pacientes menores de 65 años, a 12.2 casos por 100,000 habitantes en mayores de 65 años. Aunque los avances en el tratamiento de la AML han llevado a mejoras significativas en los resultados para los pacientes más jóvenes, el pronóstico en los ancianos que representan la mayoría de los casos nuevos sigue siendo pobre. Incluso con los tratamientos actuales, hasta el 70% de los pacientes de 65 años o más morirán de su enfermedad dentro de 1 año del diagnóstico. 

Fisiopatología

La AML puede surgir en pacientes con un trastorno hematológico subyacente, o como consecuencia de una terapia previa (por ejemplo, exposición a topoisomerasas II, agentes alquilantes o radiación).  Sin embargo, en la mayoría de los casos, aparece como de novomalignidad en individuos previamente sanos. Independientemente de su etiología, la patogénesis de la AML implica la proliferación y diferenciación anormales de una población clonal de células madre mieloides. Las translocaciones cromosómicas bien caracterizadas, como t (8:21) en el factor de unión al núcleo AML (CBF-AML) o t (15:17) en la leucemia promielocítica aguda (APL) dan como resultado la formación de proteínas quiméricas (RUNX1-RUNX1T1 y PML-RARA, respectivamente), que alteran el proceso normal de maduración de las células precursoras mieloides…………

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664- Genética de las MDS

Seishi Ogawa. Genética de MDS. Blood. 2019; 133(10): 1049–1059. Department of Pathology and Tumor Biology, School of Medicine, Kyoto University, Japan; and Department of Medicine, Center for Hematology and Regenerative Medicine, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden.

Resumen

Nuestro conocimiento sobre la genética de los síndromes mielodisplásicos (MDS) y los trastornos mieloides relacionados ha mejorado notablemente durante la última década, en la que las tecnologías de secuenciación han jugado un papel importante. A través de intensos esfuerzos de secuenciación de una gran cantidad de genomas de MDS, se ha revelado un registro completo de mutaciones conductoras que se encuentra en forma recurrente en una fracción reconocible de pacientes con MDS, y se están haciendo esfuerzos continuos para aclarar sus impactos en el fenotipo clínico y el pronóstico. como su papel en dicha la patogénesis. Entre los principales objetivos mutacionales en MDS están las moléculas involucradas en metilaciones de ADN, modificación de cromatina, empalme de ARN, transcripción, transducción de señales, regulación de cohesina y reparación de ADN. Mostrando superposiciones sustanciales con mutaciones conductoras observadas en la leucemia mieloide aguda (AML), así como la hematopoyesis clonal relacionada con la edad en individuos sanos, se presume que estas mutaciones tienen un origen clonal común. Se cree que las mutaciones se adquieren y se seleccionan positivamente de una manera bien organizada para permitir la expansión del clon iniciador para comprometer la hematopoyesis normal, lo que en última instancia da lugar a MDS y su posterior transformación a AML en muchos pacientes. Las correlaciones significativas entre mutaciones sugieren la presencia de interacciones funcionales entre mutaciones, que dictan la progresión de la enfermedad. Las mutaciones se asocian frecuentemente con el fenotipo específico de la enfermedad, la respuesta al fármaco y los resultados clínicos, y por lo tanto, es esencial estar familiarizado con la genética MDS para un mejor manejo de los pacientes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una breve descripción de los avances recientes en la genética MDS.

Introducción

Los síndromes mielodisplásicos (MDS) comprenden un grupo heterogéneo de neoplasias mieloides, que se caracterizan en común por manifestaciones de insuficiencia de la médula ósea con morfología celular anormal y una alta propensión a la leucemia mieloide aguda (LMA).

Ahora, es bien sabido que los MDS, como otros cánceres, está formado por rondas recursivas de selecciones positivas, donde las mutaciones genéticas y otras alteraciones genéticas juegan un papel central. Es probable que también participen en este proceso los factores de médula ósea del paciente y los factores extrínsecos, como la autoinmunidad y la quimiorradioterapia.

Para descifrar las mutaciones que están involucradas en la selección positiva (mutaciones "impulsoras") y los mecanismos por los cuales se seleccionan esas mutaciones, es fundamental  comprender los fenotipos de patogénesis y enfermedad de MDS. Aunque esto último requiere evaluaciones funcionales de cada mutación del controlador, que a menudo son complicadas, la detección de las mutaciones del controlador se realiza de manera confiable al interrogar la evidencia genética de la selección positiva, es decir, una frecuencia de mutación significativamente mayor de lo esperado solo por casualidad (es decir, recurrencia). De hecho, a través de tecnologías de secuenciación o secuenciación de próxima generación (NGS), durante la última década se reveló un registro casi completo de las mutaciones de los controladores que participan en selecciones positivas de MDS, junto con las de otros tipos de cáncer.

Lo más importante es que el perfil genético de un paciente impacta críticamente el fenotipo clínico, el pronóstico y la respuesta a la terapia, lo que subraya la importancia del conocimiento actualizado sobre la genética MDS para predecir el curso clínico de un paciente, así como optimizar la terapia y el manejo.

El propósito de esta revisión es analizar los avances recientes en la genética de MDS y trastornos relacionados, incluida la leucemia mieloide crónica y otras neoplasias mielodisplásicas/ mieloproliferativas, centrándose en gran medida en las mutaciones somáticas. Aunque estudios recientes sugieren que las mutaciones de la línea germinal podrían tener un impacto mucho mayor en el desarrollo de neoplasias mieloides de lo esperado previamente, los problemas de predisposición de la línea germinal no se incluyen aquí, pero serán revisados ​​en otros artículos de esta serie de revisión.

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663- Anemia y enfermedad renal

Aleix Casesa, M. Isabel Egocheagab, Salvador Tranchec, Vicente Pallarésd, Raquel Ojedaa, José Luis Górriza, , José María Portolésa. Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología. Nefrologia 2018; 38 (1): 1-108. Grupo de anemia de la S.E.N (GAS),  SEMG,  SEMF y  SEMERGEN.

Resumen

El objetivo del protocolo es conocer qué estudios deben solicitarse ante una anemia en un paciente con enfermedad renal crónica, el diagnóstico diferencial de la anemia renal, conocer y corregir otras anemias carenciales y los criterios de remisión del paciente anémico con enfermedad renal crónica a Nefrología u otras especialidades.

Introducción

La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica (ERC) y se asocia con una disminución en la calidad de vida de los pacientes, así como con un aumento de la morbimortalidad y de progresión de la ERC. En pacientes con ERC, la anemia se define como la situación en la que la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre se encuentra 2 desviaciones estándar por debajo de la concentración media de Hb de la población general, corregida por edad y sexo.

La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de eritropoyetina endógena, hormona que actúa sobre la diferenciación y maduración de los precursores de la serie roja, aunque en los últimos años se han reconocido otros factores que contribuyen a ella, como una respuesta eritropoyética disminuida de la médula ósea debido a las toxinas urémicas y al estado inflamatorio, la disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis y el aumento de los niveles de hepcidina, una vida media de los hematíes acortada o déficits vitamínicos (vitamina B12 o ácido fólico), entre otros1.

La anemia en la ERC puede aparecer desde estadios precoces (estadios 2 y 3 de las guías KDIGO), con descensos de la Hb cuando la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) se sitúa alrededor de 70 ml/min/1,73 m2 (hombres) y 50 ml/min/1,73 m2 (mujeres). Sin embargo, lo más habitual es que aparezca en estadio 4 (incluso antes en pacientes diabéticos) y que se agrave a medida que progresa la ERC. En estadios más avanzados y en pacientes en diálisis, alrededor del 90% de los pacientes presenta anemia.

La aparición de anemia en pacientes con disminución leve-moderada del FGe puede interpretarse como de causa renal, pero es importante distinguirla de la anemia ferropénica, que es la causa más frecuente de anemia, especialmente en pacientes que reciben tratamientos antiagregantes o anticoagulantes, o de otras anemias carenciales (vitamina B12 o ácido fólico). En ocasiones pueden coexistir ambos tipos de anemia, renal y ferropénica.

Objetivos de este documento

-  Reconocer que en pacientes con FGe disminuido (menor de 60 ml/min/1,73 m2) puede existir anemia, especialmente en las fases más avanzadas (estadio 4) y, por lo tanto, debe solicitarse un hemograma periódicamente.

- Conocer qué estudios deben solicitarse ante una anemia en un paciente con ERC, para descartar otras causas concomitantes (especialmente la ferropenia).

- Conocer qué y cómo corregir otras carencias (especialmente la ferropenia) antes de clasificar la anemia como de causa renal y remitir a Nefrología.

- Establecer cuándo remitir el paciente anémico con ERC al nefrólogo para iniciar tratamiento con ferroterapia intravenosa o con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE-EPO) y cuándo remitirlo a otras especialidades (Hematología, Medicina Interna u otras).

- Conocer cuáles son los objetivos de Hb, parámetros férricos y otros en pacientes anémicos con ERC tratados o no con AEE-EPO.

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662- Anemia por inflamación

Guenter Weiss, Tomas Ganz, Lawrence T. Goodnough. Anemia por inflamación. Blood. 2019; 133(1): 40–50. Department of Internal Medicine II, and Christian Doppler Laboratory for Iron Metabolism and Anemia Research, Medical University of Innsbruck, Austria.

Resumen

La anemia por inflamación (AI), también conocida como anemia por enfermedad crónica (ACD), se considera la anemia más frecuente en pacientes hospitalizados y enfermos crónicos. Es frecuente en pacientes con enfermedades que causan una activación inmune prolongada, incluidas infecciones, enfermedades autoinmunes y cáncer. Más recientemente, la lista ha crecido para incluir enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades pulmonares crónicas y obesidad. Las citocinas inducibles por inflamación y el regulador maestro de la homeostasis del hierro, la hepcidina, bloquean la absorción intestinal de hierro y causan retención de hierro en las células reticuloendoteliales, lo que resulta en eritropoyesis restringida por hierro. Además, acorta la vida media de los eritrocitos, suprime la respuesta de la eritropoyetina a la anemia, y la inhibición de la diferenciación de células eritroides por mediadores inflamatorios contribuyen aún más a la IA en un patrón específico de enfermedad. Aunque el diagnóstico de IA es un diagnóstico de exclusión y se ve respaldado por alteraciones características en la homeostasis del hierro, la hipoferremia y la hiperferritinemia, el diagnóstico de pacientes con AI con deficiencia de hierro coexistente es más difícil. Además del tratamiento de la enfermedad subyacente a la IA, la combinación de terapia de hierro y agentes estimulantes de la eritropoyesis puede mejorar la anemia en muchos pacientes. En el futuro, las terapias emergentes que antagonizan la función hepcidina y redistribuyen el hierro endógeno para la eritropoyesis pueden ofrecer opciones adicionales. 

Introducción

La anemia por inflamación (AI), mejor conocida como anemia de enfermedad crónica (ACD), se considera la segunda anemia más prevalente en todo el mundo (después de la anemia por deficiencia de hierro [IDA]) y la entidad anémica más frecuente observada en pacientes hospitalizados o con enfermedades crónicas.  Las estimaciones sugieren que hasta el 40% de todas las anemias en todo el mundo pueden considerarse AI o anemias combinadas con importantes contribuciones de AI, que, en total, representan más de mil millones de personas afectadas. Estas altas cifras reflejan que el espectro de enfermedades en las que se ha reconocido que la inflamación contribuye a la anemia se ha expandido en los últimos años.

Originalmente, la IA estaba vinculada a infecciones crónicas y enfermedades autoinmunes en las cuales la inflamación era fácilmente detectable y sostenida. Se reconoció que algunos cánceres que presentaban un fuerte componente inflamatorio tenían una fisiopatología similar, aunque a menudo esto se complicaba por otros mecanismos iatrogénicos específicos del cáncer. Los datos acumulados sugieren que la IA, a veces con deficiencia de hierro coexistente, es mucho más frecuente y también afecta a pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente a aquellos que se someten a diálisis y a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva en quienes la deficiencia de hierro afecta el rendimiento cardiovascular. Otros ejemplos menos estudiados incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial pulmonar, obesidad, enfermedad hepática crónica y aterosclerosis avanzada con sus secuelas de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular.

A pesar de la alta prevalencia de la IA y sus asociaciones documentadas con la progresión de las enfermedades subyacentes, no está claro en qué medida la IA es simplemente un marcador de la gravedad y la progresión de la enfermedad en comparación con un factor causal con un impacto específico en las enfermedades subyacentes y de larga duración en resultados del paciente a término. La mayor comprensión de la contribución específica de la IA a los resultados a largo plazo de los pacientes solo puede venir con ensayos en humanos de intervenciones terapéuticas estrechamente dirigidas contra la IA.

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661- Anemia hemolítica autoinmune

Sigbjørn Berentsen.Nuevos conocimientos sobre la patogenia y la terapia de la anemia hemolítica autoinmune mediada por aglutinina fría. Front Immunol. 2020; 11: 590. Department of Research and Innovation, Haugesund Hospital, Haugesund, Norway.

Resumen

Las anemias hemolíticas autoinmunes mediadas por aglutininas frías (cAIHA) pueden dividirse en enfermedad de aglutinina fría (CAD), que es una entidad clínico-patológica bien definida y un trastorno linfoproliferativo clonal, y síndrome de aglutinina fría (CAS) secundaria, en el que una imagen similar  ocurre en forma secundaria a otra enfermedad clínica distinta. Por lo tanto, la patogénesis en CAD es bastante diferente de la de las enfermedades policlonales autoinmunes como la AIHA de anticuerpos cálidos. Tanto en CAD como en CAS, la hemólisis está mediada por la vía clásica del complemento y, por lo tanto, puede generar anafilotoxinas, como el producto dividido en complemento 3a (C3a) y, en cierta medida, C5a. Por otro lado, la infección y la inflamación pueden actuar como desencadenantes y motores de la hemólisis como el caso  del Mycoplasma pneumoniae y el virus de Epstein-Barr) como causas de CAS. En esta revisión, los mecanismos putativos detrás de estos fenómenos se explicarán junto con otros logros recientes en la comprensión de la patogénesis en estos trastornos. Los enfoques terapéuticos se han dirigido contra la linfoproliferación clonal en CAD o la enfermedad subyacente en CAS. Actualmente, los nuevos tratamientos dirigidos, en particular las terapias dirigidas por el complemento, también se están desarrollando rápidamente y serán revisados.

Introducción

Las anemias hemolíticas autoinmunes de anticuerpos fríos (cAIHA) están mediadas por autoanticuerpos caracterizados por una temperatura óptima de la reacción antígeno-anticuerpo (AgAb) a 0-4° C. Estos trastornos hemolíticos representan entre 25-30% de las anemias hemolíticas autoinmunes (AIHA) ).  Las aglutininas frías (CA) son anticuerpos reactivos con frío que son capaces de aglutinar glóbulos rojos (GR). En esta revisión solo se abordarán las AIHA mediadas por CA, es decir, la enfermedad de aglutinina fría (CAD) y el síndrome de aglutinina fría (CAS). Aunque el término CAD, acuñado por Schubothe en 1952, originalmente incluía ambos conceptos, CAD debe distinguirse de CAS.

Según el reciente documento internacional de consenso AIHA, CAD se define como "una AIHA caracterizada por una prueba de antiglobulina directa monoespecífica (DAT) muy positiva para el fragmento del complemento C3d y un título de aglutinina fría (CA) de 64 o más a 4°C . La DAT para IgG suele ser negativa, pero puede ser débilmente positiva en hasta el 20% de los pacientes. Puede haber casos ocasionales con título de CA menor de 1/64. Por definición, "los pacientes pueden tener un trastorno linfoproliferativo clonal de células B (LPD) detectable en sangre o médula pero sin evidencia clínica o radiológica de malignidad" , y hay evidencia de que CAD es una LPD clonal de la médula ósea en la mayoría, probablemente en todos los casos. Esta entidad clinicopatológica distinta debería llamarse enfermedad, no síndrome. Estos pacientes son obviamente idénticos a los descritos previamente como que tienen CAD "idiopática" o primaria............

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660- Anemia post-operatoria

Muñoz M, Acheson AG, Bisbe E, Butcher A, Gómez-Ramírez S, Khalafallah AA, Kehlet H, Kietaibl S, Liumbruno GM, Meybohm P, Rao Baikady R, Shander A, So-Osman C, Spahn DR, Klein AA. Declaración de consenso internacional sobre el manejo de la anemia postoperatoria después de procedimientos quirúrgicos mayores. Anaesthesia. 2018 Nov;73(11):1418-1431. Department of Surgical Specialties, Biochemistry and Immunology, School of Medicine, University of Málaga,  Spain y otros.

Resumen 

A pesar de las numerosas directrices sobre el tratamiento de la anemia en pacientes quirúrgicos, no existe una guía pragmática para el diagnóstico y el tratamiento de la anemia y la deficiencia de hierro en el postoperatorio. Varios investigadores y médicos experimentados participaron en un taller de expertos de dos días y desarrollaron la siguiente declaración de consenso. Después de la presentación de nuestros propios datos de investigación, políticas y procedimientos locales, se revisó y discutió la literatura relevante correspondiente. Desarrollamos una serie de mejores prácticas y declaraciones basadas en evidencia para aconsejar sobre la atención al paciente con respecto a la anemia y la deficiencia de hierro en el postoperatorio. Estas declaraciones incluyen: un enfoque de diagnóstico para la deficiencia de hierro y la anemia en pacientes quirúrgicos; identificación de pacientes apropiados para el tratamiento; y asesoramiento sobre gestión práctica y seguimiento que es fácil de implementar. Los datos disponibles permiten el cumplimiento de los requisitos sobre manejo de sangre del paciente. Instamos a los organismos de financiación de investigación nacionales e internacionales a tomar nota de estas recomendaciones, particularmente en términos de financiación de ensayos clínicos aleatorios prospectivos a gran escala que puedan abordar de manera más efectiva las preguntas clínicas importantes y esta necesidad médica claramente no satisfecha.

Recomendaciones para la mejor práctica clínica.

Todos los pacientes que se hayan sometido a una cirugía mayor (definida como pérdida de sangre mayor de 500 ml o que dure mas de  2 h y que hayan tenido anemia preoperatoria o pérdida de sangre moderada a severa durante la cirugía deben someterse a pruebas de detección de anemia después de la cirugía.

Durante la recuperación de una cirugía mayor no complicada, las concentraciones de hemoglobina se deben monitorear, ya sea mediante pruebas estándar de laboratorio o en el punto de atención, de forma regular diaria, al menos hasta el tercer día postoperatorio, para detectar anemia (hemoglobina  menor de 130 gl (−1) para hombres, menor de 120 gl (−1) para mujeres.

Después de la operación, la deficiencia de hierro debe definirse por la concentración de ferritina menor de 100 μg.l (−1) , y la saturación de transferrina  menor de 20%, o el contenido de hemoglobina reticulocítica  menor de 28 pg. La alta pérdida de sangre durante la cirugía también puede indicar la necesidad de reemplazo de hierro en pacientes anémicos.

En el postoperatorio, cuando es necesaria la administración de hierro, se recomienda la terapia intravenosa temprana (iv) de hierro, después de considerar las contraindicaciones. Siempre que sea posible, debe administrarse usando una sola preparación de dosis alta para la reposición de las reservas de hierro.

Para los pacientes no cancerosos con anemia postoperatoria grave y eritropoyesis disminuida inducida por inflamación, o aquellos que disminuyen la transfusión de sangre, sugerimos considerar un tratamiento adicional con un agente estimulante de la eritropoyesis.

Si las medidas de manejo de la sangre del paciente no impidieron el desarrollo de anemia postoperatoria severa, se recomienda la adopción de un umbral de transfusión restrictivo (nivel de hemoglobina: 70–80 gl (−1) , dependiendo de las comorbilidades del paciente) en la mayoría de los pacientes adultos hospitalizados clínicamente estables.

Recomendamos establecer un grupo de expertos en el manejo de la sangre del paciente en cada hospital………

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659- Ektacitometría

Parrow NL, Violet PC, Tu H, Nichols J, Pittman CA, Fitzhugh C, Fleming RE, Mohandas N, Tisdale JF, Levine M. Medición de la deformabilidad y heterogeneidad de los glóbulos rojos por Ektacitometria. J Vis Exp. 2018; 12: (131). Department of Pediatrics, Saint Louis University School of Medicine

(NE) Deformabilidad eritrocitaria es la habilidad de los eritrocitos para cambiar su forma bajo cierto nivel de estrés aplicado, sin que exista hemolisis (ruptura del corpúsculo) (Wikip) 

Resumen

La deformabilidad de los glóbulos rojos es característica de varios trastornos. En algunos casos, el grado de acentuada deformabilidad puede predecir la gravedad de la enfermedad o la aparición de complicaciones graves. La Ektacitometría utiliza la viscosimetría de difracción láser para medir la deformabilidad de los glóbulos rojos sujetos a un esfuerzo cortante creciente o un gradiente osmótico a un valor constante del esfuerzo de corte aplicado. Sin embargo, las mediciones de deforma directa son difíciles de interpretar cuando se mide sangre heterogénea que se caracteriza por la presencia de células rojas rígidas y deformables. Esto se debe a la incapacidad de las células rígidas para alinearse adecuadamente en respuesta al esfuerzo cortante y da como resultado un patrón de difracción distorsionado marcado por una disminución exagerada de la deformabilidad aparente . La medición del grado de distorsión proporciona un indicador de la heterogeneidad de los eritrocitos en la sangre . En la anemia de células falciformes, esto se correlaciona con el porcentaje de células rígidas, que refleja la concentración de hemoglobina y la composición de hemoglobina de los eritrocitos. Además de medir la deformabilidad , la ektacitometría de gradiente osmótico proporciona información sobre la fragilidad osmótica y el estado de hidratación de los eritrocitos. Estos parámetros también reflejan la composición de hemoglobina de los glóbulos rojos de pacientes con células falciformes. La ektacitometría mide la deformabilidad en poblaciones de glóbulos rojos y, por lo tanto, no proporciona información sobre la deformabilidad o las propiedades mecánicas de los eritrocitos individuales. En cualquier caso, el objetivo de las técnicas aquí descritas es proporcionar un método conveniente y confiable para medir la deformabilidad y la heterogeneidad celular de la sangre.. Estas técnicas pueden ser útiles para controlar los cambios temporales, así como la progresión de la enfermedad y la respuesta a la intervención terapéutica en varios trastornos. La célula de la anemia es un ejemplo bien caracterizado. Otros trastornos potenciales donde las mediciones de la deformabilidad y/o heterogeneidad de los glóbulos rojos son de interés incluyen la diabetes, la infección por Plasmodium, la deficiencia de hierro y las anemias hemolíticas debido a defectos de la membrana.

Introducción

La Ektacitometría proporciona una medida conveniente de la deformabilidad de los glóbulos rojos en respuesta a las alteraciones en el esfuerzo cortante (medido en pascales (Pa)) o la suspensión de la osmolalidad del medio.

Los parámetros pertinentes de la deformabilidad de los glóbulos rojos incluyen el índice de alargamiento máximo (EI Max), una medida de la deformabilidad máxima de un glóbulo rojo en respuesta al aumento del esfuerzo cortante, y el esfuerzo cortante ½ (SS ½), que es el esfuerzo cortante requerido para alcanzar la mitad máxima deformabilidad. La ektacitometría de gradiente osmótico tiene varios parámetros informativos: estos incluyen el índice de alargamiento mínimo (EI Min), que es una medida de la relación superficie-volumen y la osmolalidad a la que ocurre (O Min), que es una medida de la fragilidad osmótica.

EI Max y la osmolalidad en la que ocurre (O (EI Max)) proporcionan información sobre la flexibilidad de la membrana y el área de la superficie celular. La mitad del alargamiento máximo en el brazo hipertónico del gradiente osmótico está representado por EI hiper. EI hiper y la osmolalidad a la que ocurre, (O hiper), proporcionan información sobre la viscosidad intracelular de los glóbulos rojos que se determina por la concentración de hemoglobina.

La medición de la deformabilidad en sangre heterogénea se complica por el hecho de que las células rígidas, como los glóbulos rojos falciformes, no se alinean correctamente con la dirección del flujo, como las células deformables, en respuesta al aumento de la tensión de corte. En lugar de producir una imagen de difracción elíptica característica, las células rígidas producen un patrón esférico que da como resultado un patrón de difracción en forma de diamante cuando se superpone a la elipse producida por las células deformables. Se ha demostrado un patrón esférico que corresponde a células falciformes irreversiblemente al realizar ektacytometry en fracciones aisladas de células después de la centrifugación de densidad. El cálculo del índice de elongación incluye medidas tanto del eje largo como del eje corto de la elipse……….

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina