Amy L Leber. Editor: Romney M Humphries. Infección materna y congénita por citomegalovirus humano: pruebas de laboratorio para su detección y diagnóstico. ASM- J Clin Microbiol. 2024; 62(4): e00313-23. Departments of Pathology and Laboratory Medicine and Pediatrics, Nationwide Children’s Hospital, The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, Ohio, USA
Resumen Chat Claude 4.6
Descripción general
El citomegalovirus humano (CMV) es la principal causa de infección congénita en todo el mundo y puede provocar manifestaciones clínicas graves, como discapacidad intelectual, dificultades de aprendizaje y otros hallazgos sistémicos, que pueden derivar en discapacidad permanente en los niños infectados. También es la causa más común de hipoacusia neurosensorial no genética. En Estados Unidos, uno de cada 200 bebés nace con CMV congénito (cCMV), y de ellos, uno de cada cinco presentará síntomas o secuelas a largo plazo.
Transmisión y presentación clínica
A diferencia de las infecciones por rubéola y toxoplasmosis, la infección congénita por CMV puede ocurrir no solo después de una infección materna primaria, sino también a través de infecciones no primarias, incluyendo la reinfección con una cepa diferente o la reactivación de un CMV latente. Los anticuerpos maternos preexistentes no protegen completamente al feto.
La tasa de transmisión al feto durante las infecciones primarias por CMV varía según el momento: del 8,8 % en el periodo preconcepcional al 40 % en el tercer trimestre. Aproximadamente el 90 % de los bebés infectados congénitamente nacen asintomáticos, pero se estima que entre el 10 % y el 15 % desarrollarán secuelas como hipoacusia neurosensorial. Entre los bebés que nacen sintomáticos, pueden presentarse lesiones como erupción petequial, ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonía y manifestaciones neurológicas. Aproximadamente el 30 % de los bebés gravemente infectados fallecerán.
Diagnóstico de infección materna
El pilar fundamental del diagnóstico de la infección materna primaria incluye la detección de anticuerpos IgM, IgG y de avidez contra el CMV. La IgM presenta una sensibilidad variable y una especificidad baja, con valores que oscilan entre el 54 % y el 100 % y entre el 62 % y el 100 %, respectivamente. Se estima que solo el 50 % de las personas con resultado positivo para IgM contra el CMV tendrán una infección primaria real.
La prueba de avidez de IgG contra el CMV es fundamental para distinguir entre infecciones primarias y no primarias, así como para determinar cuándo se produjo la infección. Una avidez baja (menos del 30 % al 40 %) indica una infección primaria reciente en los últimos 3 a 4 meses; una avidez alta (más del 60 %) descarta una infección primaria en los últimos 3 a 4 meses; una avidez intermedia no permite la discriminación. En Estados Unidos no existen pruebas de avidez aprobadas por la FDA.
La detección de IgM contra el CMV junto con IgG contra el CMV de baja afinidad, particularmente durante las primeras 12 a 16 semanas de gestación, sugiere una infección primaria reciente y, por lo tanto, un mayor riesgo de infección congénita sintomática.
Diagnóstico de infección fetal
La prueba PCR en líquido amniótico es el método de referencia para el diagnóstico de infección fetal. La amniocentesis debe realizarse al menos 6 semanas después de la infección primaria y después de las 20 semanas de gestación; si se respetan estos dos plazos, la sensibilidad oscila entre el 90 % y el 95 %.
La sensibilidad de la ecografía para la detección del CMV congénito es de aproximadamente el 15 %. La resonancia magnética fetal también se ha utilizado junto con la ecografía y ha detectado anomalías en aproximadamente el 6 % de los casos que resultaron negativos en la ecografía.
Diagnóstico de CMV congénito en recién nacidos
La orina recolectada durante las primeras tres semanas de vida se considera la muestra de elección para el diagnóstico de CMV congénito en lactantes. La sensibilidad y especificidad de la PCR en orina oscilan entre el 98,8 % y el 100 % y el 99 %, respectivamente. Actualmente, existe una prueba aprobada por la FDA para la orina: el ensayo Simplexa Congenital CMV Direct (DiaSorin Molecular), aprobado en noviembre de 2022.
La saliva es una muestra fácil y no invasiva, con una sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 97,4 % y el 100 % y entre el 91,5 % y el 99,9 %, respectivamente. Sin embargo, la saliva tiene menor especificidad que la orina, principalmente debido a la contaminación por leche materna. Por lo tanto, es fundamental esperar al menos 1 o 2 horas después de la lactancia antes de recoger la saliva, y cualquier resultado positivo debe confirmarse con una segunda muestra (orina o saliva) durante las primeras 3 semanas de vida.
No se recomienda utilizar sangre como muestra principal para el diagnóstico, ya que solo entre el 10 % y el 20 % de los lactantes con CMV congénito presentan viremia detectable al nacer.
Muestras de sangre seca (DBS) para diagnóstico retrospectivo
Las pruebas realizadas con muestras de sangre seca recogidas al nacer pueden utilizarse para el diagnóstico retrospectivo de CMV congénito en lactantes y niños mayores de 3 semanas. Sin embargo, su sensibilidad es menor que la de las muestras de orina o saliva: un metaanálisis de 15 estudios halló una sensibilidad combinada del 84 % con una especificidad superior al 99 %. Un resultado negativo en la prueba de sangre seca no descarta la infección por CMV congénito.
Pruebas de carga viral
Actualmente no existe un valor límite estandarizado de carga viral en ningún tipo de muestra que tenga una correlación clínica absoluta con el desarrollo o la progresión de la enfermedad. Las investigaciones han encontrado asociaciones entre cargas virales más altas al nacer en orina o sangre y el riesgo de desarrollar hipoacusia neurosensorial, pero la carga viral en niños asintomáticos no predice de forma fiable la pérdida auditiva. La carga viral no debe utilizarse para guiar las decisiones de tratamiento ni para predecir los resultados.
Cribado
Actualmente, ninguna organización de salud pública recomienda la detección universal del CMV en todos los recién nacidos. Minnesota fue el primer estado de EE. UU. en implementar la detección universal en recién nacidos mediante muestras de sangre seca, y Connecticut está en camino de convertirse en el segundo. Otros ocho estados han aprobado leyes que exigen tanto la educación de las mujeres embarazadas como la detección selectiva del CMV en bebés con resultados negativos en las pruebas de audición.
Prevención y tratamiento
Actualmente no existe ninguna vacuna autorizada para prevenir la infección por CMV en mujeres embarazadas. Las medidas de higiene, en particular el lavado de manos para evitar el contacto con fluidos corporales de niños pequeños, siguen siendo pasos preventivos importantes. El tratamiento con antivirales durante el embarazo no se recomienda actualmente debido a la preocupación por su toxicidad y la falta de evidencia de alta calidad. Sin embargo, un ensayo aleatorizado demostró que el valaciclovir redujo significativamente la tasa de PCR positiva en líquido amniótico (11 % frente al 48 % en el grupo placebo) entre las mujeres con infección primaria en el primer trimestre.
Las directrices actuales limitan las recomendaciones de tratamiento antiviral a lactantes con enfermedad por CMV sintomática moderada o grave, siendo el ganciclovir intravenoso y el valganciclovir oral los fármacos de elección. Se ha demostrado que el tratamiento iniciado durante el primer mes de vida y continuado durante 6 meses mejora los resultados audiológicos y del neurodesarrollo a los 2 años de edad.
Conclusiones
El artículo destaca que los avances en el diagnóstico de laboratorio —incluida la reciente disponibilidad de pruebas comerciales aprobadas por la FDA— han mejorado la detección del CMV tanto materno como congénito. Entre los principales desafíos pendientes se encuentran la falta de una vacuna, las lagunas en la comprensión de las infecciones maternas no primarias, el valor pronóstico limitado de las pruebas de carga viral y las barreras para implementar el cribado neonatal universal a mayor escala.
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Nueva presentación el 07 de Julio
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Cordiales saludos.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina
