419- Hemostasia en el recièn nacido

Alexandre Escribá , Rosa Gil, Ruth del Río. Trastornos hemorrágicos en el recién nacido An Pediatr Contin. 2010; 8: 64-72. Servicio de Neonatología. Agrupació Sanitària Sant Joan de Déu-Clínic. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.

Puntos clave

• · Para interpretar los valores de laboratorio debemos considerar la edad gestacional del paciente y su edad actual.
• · Las causas más frecuentes de hemorragia en el recién nacido son las adquiridas, entre las que destaca la infección. Entre las hereditarias, la hemofilia es la más frecuente.
• · La anamnesis, la forma de presentación de la hemorragia y la exploración física junto con un estudio básico de laboratorio nos darán el diagnóstico en la mayoría de los casos.
• · Las causas más frecuentes de trastornos hemorrágicos en un recién nacido con buen estado de salud son la deficiencia de vitamina K, déficit aislados de factores, trombocitopenia y traumatismos. En el recién nacido con mal estado de salud, las causas más probables son sepsis, coagulación intravascular diseminada o hepatopatía.
• · Debemos recordar recoger una muestra para el estudio etiológico de sangrado antes de realizar la transfusión de cualquier hemoderivado.
• · En el tratamiento del recién nacido con hemorragia lo primordial será su estabilización inicial.

Lectura rápida

· La hemostasia es un sistema dinámico dependiente de la edad con peculiaridades tanto cuantitativas como cualitativas en el período neonatal con relación al niño mayor y al adulto. A pesar de ello la coagulación del recién nacido sano es sumamente eficaz y los trastornos hemorrágicos y trombóticos son poco frecuentes.

Etiología

· Las causas adquiridas son la etiología más frecuente de los trastornos hemorrágicos en el recién nacido, entre las que destaca la infección. Entre las causas hereditarias, la hemofilia es el trastorno que más frecuentemente se manifiesta como hemorragia en el período neonatal.

· Hoy sabemos que la administración de vitamina K al nacimiento previene tanto la forma clásica como la tardía de la enfermedad, aunque existe controversia sobre la vía de administración más adecuada:  una dosis única intramuscular o varias dosis repetidas por vía oral.

· Ante un recién nacido con hemorragia y con buen estado general, las causas más frecuentes son la deficiencia de vitamina K, déficit aislados de factores de la coagulación, trombocitopenia de causa inmune o inducida por fármacos y traumatismos. 

En un recién nacido con afectación del estado general las causas más habituales de hemorragia son la coagulación intravascular diseminada (CID), la infección, la presencia de hepatopatía o el consumo mecánico de las plaquetas.

Diagnóstico

La anamnesis debe incluir los antecedentes familiares de hemorragias o trombosis, con-sanguinidad, medicamentos maternos y del recién nacido, así como datos sobre embarazo, problemas obstétricos y en el parto. Sobre el período neonatal inmediato debemos recoger datos sobre la administración o no de vitamina K incluyendo dosis y vía de administración, enfermedades, fármacos, anomalías o prematuridad.  Además se analizará el tipo y la localización del sangrado y su momento de aparición.

En la exploración física analizaremos la repercusión general de este sangrado además de buscar de manera sistemática otros focos de hemorragia. Los historia clínica junto con la exploración física y una analítica básica (hemograma completo con extensión sanguínea, recuento plaquetario y estudio de coagulación) nos dará el diagnóstico en la mayoría de los casos. Siempre debemos analizar los resultados en función de la edad del paciente y, en función de éstos y de su evolución, se decidirá si se continúa con exploraciones más específicas.

Tratamiento

El tratamiento inicial siempre será la estabilización, en la que puede ser necesario el empleo de hemoderivados. El diagnóstico etiológico posterior nos permitirá la instauración de tratamientos específicos. Si la situación del paciente lo permite es importante realizar las pruebas de laboratorio antes de la transfusión de cualquier hemoderivado para permitir una correcta interpretación de los mismos.

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(*)  Una vez que esta en la página del artìculo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

418- Hemostasia en mujeres

R. A. Kadir, J. Davies. Invited Review. Trastornos hemostáticos en las mujeres. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 11(1):170–179. The Haemophilia Centre and Thrombosis Unit, The Royal Free Hospital, London, UK. 

Resumen

La última décadas han visto grandes avances en el cuidado obstétrico multidisciplinario y el control de enfermedades ginecológicas en mujeres con trastornos de la coagulación. La conciencia del impacto de los trastornos de la coagulación ha mejorado dentro la comunidad obstétrica y ginecológica dado que los casos  no diagnosticados en esta patología puede ser la causa subyacente de una proporción significativa de mujeres con sangrado menstrual abundante. También pueden ser la causa o un factor contribuyente para otros problemas ginecológicos, tales como dismenorrea, hemorragia intermenstrual y endometriosis. La evaluación hemostática se deberá considerar en mujeres con alteraciones del ciclo menstrual si tienen un historial de sangrado positivo. Las opciones reproductivas y las de diagnóstico prenatal también se están expandiendo para familias con hemofilia con mayor impulso hacia el logro de un enfoque no invasivo. Con relación a técnicas de diagnóstico prenatal no invasivos se están realizando investigaciones para superar los desafíos específicos de diagnóstico de  identificación de mutaciones hemofilia, utilizando ADN fetal libre circulante en plasma materno. El manejo de la hemorragia obstétrica se ha desarrollado recientemente para incluir un mayor énfasis en la identificación y el tratamiento precoz de trastornos de la coagulación. Las deficiencias de ciertas variables hemostáticas están asociadas con la progresión a un sangrado más grave; por lo tanto, se han propuesto intervenciones específicas para apuntar esto. La evidencia que aún falta para apoyar la estrategia de este tipo son necesarias para futuras investigaciones que permitan evaluar la eficacia y la seguridad de estas intervenciones hemostáticas en mujeres con partos post-hemorrágicos persistentes.

Introducción

Durante las últimas dos décadas, ha habido un esfuerzo concertado a nivel internacional para reconocer los desafíos que enfrentan las mujeres con trastornos hereditarios de la coagulación. Ha sido un tema emergente, el reconocimiento de que las condiciones de la enfermedad de von Willebrand (VWD) y la hemofilia pueden tener un impacto en la salud reproductiva de las mujeres. El VWD, es el trastorno de la coagulación más común, y fue descrito por primera vez por Eric von Willebrand en 1926 como una condición de sangrado en una familia que vivía en las islas Aland en el Golfo de Botnia que afectadas principalmente a mujeres. El caso era una niña, que posteriormente se desangró durante su cuarto período menstrual a la edad de 13. Su abuela materna murió de hemorragia postparto durante su primera entrega. A pesar de esto, los problemas de las mujeres con trastornos de la coagulación y su morbilidad permanecieron desconocidos y subestimado durante décadas. Desde la década de 1990 en adelante, la investigación comenzó en serio para identificar la morbilidad obstétrica y ginecológica en las mujeres con trastornos de la coagulación y para establecer la verdadera prevalencia de los trastornos de en mujeres con sangrado menstrual abundante (HMB). Estos hallazgos llevaron a aumentar la concientización de los médicos sobre la salud reproductiva de las mujeres y los trastornos de la hemostasia. En una reciente encuesta realizada a  503 obstetras y ginecólogos en los Estados Unidos, la VWD y otros trastornos de la coagulación fueron consideradas en el diagnóstico diferencial de HMB en el 39 % de las mujeres en edad reproductiva y el 77% de los adolescentes. Esto ha aumentado de forma prometedora en comparación con los resultados de una encuesta realizada hace 10 años cuyos valores fueron del  4% y el 16% respectivamente.................

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Ley de Trombofilia

La Sociedad Argentina de Hematología, ante la reciente sanción de la denominada ¨Ley de Trombofilia¨, no puede dejar de manifestar su rechazo y preocupación por su falta de adecuación científica en atención a que su contenido y alcance no fueron sujetos a revisión y opinión por parte de las sociedades científicas involucradas en la materia, las cuales llevan muchos años estudiando e investigando esta temática.

Consideramos que la realización indiscriminada de estudios de trombofilia en la población femenina asintomática, sin antecedentes que lo justifiquen, constituye una práctica no avalada por ninguna sociedad científica de hematología internacional ni por organismo público alguno y que podría perjudicar estigmatizando con diagnósticos errónos a población sana.

La trombofilia es el término utilizado para denominar la presencia de un desequilibrio en el mecanismo de coagulación a favor de la trombosis. Puede depender de alteraciones  hereditarias o adquiridas, no representando una enfermedad en sí misma, sino sólo un factor de riesgo. Dichas alteraciones muestran diferente capacidad para generar complicaciones trombóticas y/o gestacionales, siendo en algunos casos de dudosa relevancia. Los estudios poblacionales demuestran que algunas de las alteraciones hereditarias se observan en un porcentaje muy elevado de la población, sin que ello constituya riesgo alguno.

Por lo anterior, estudiar indiscriminadamente a todas las mujeres, en edad fértil y pre-fértil, incluso con estudios que no se solicitan en ninguna parte del mundo por ser considerados de dudosa utilidad predictiva, constituye un error no avalado por ninguna sociedad científica internacional. Asimismo, el hallazgo de dichas alteraciones no implica necesariamente la necesidad de recibir tratamiento antitrombótico con heparina, en ausencia de otros factores clínicos, los que deberán ser evaluados individualmente por el médico especialista. El hallazgo de ciertas alteraciones en ausencia de dichos parámetros clínicos, podría estigmatizar como “enferma” a población sana, sin que estos estudios redunden en una eficaz prevención.  Ninguna sociedad científica nacional o internacional de Ginecología y Obstetricia, Medicina Reproductiva o Hematología recomienda la búsqueda rutinaria de trombofilia en las mujeres pre fértiles y fértiles asintomáticas. 

En la redacción de la llamada “Ley de Protección integral psicofísica de las personas portadoras de trombofilia en todas sus formas” o “Ley de Trombofilia” no han sido consultadas las sociedades científicas afines con el tema, de allí que los datos en los que se basa su redacción resultan inexactos y carecientes de rigurosidad científica.  

La Sociedad Argentina de Hematología, entidad que nuclea a la mayoría de los hematólogos del país, está de acuerdo en que el Plan Médico Obligatorio contemple la cobertura de los estudios y de los eventuales tratamientos que de ellos deriven, pero sólo en aquellos casos en los que el criterio médico y las normativas de las Guías Médicas Nacionales e Internacionales así lo indican, por surgir de un interrogatorio adecuado que analice los antecedentes del caso, así como la historia familiar de trombosis o trombofilia. 

Si bien dichos estudios y tratamientos están siendo cubiertos actualmente por el sistema de salud, tanto en el medio público como privado, estamos trabajando en la elaboración de un proyecto que garantice la cobertura de todo aquel individuo en quienes esté indicada su búsqueda y/o tratamiento.

Informe Sociedad de Hematologia

Informe del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis- Grupo CAHT

417- Hemostasia en hepatopatías

Northup PG, Caldwell SH. Coagulación en enfermedades hepaticas: una guía para el clínico     (y el bioquímico). Clin Gastr. Hepatol. 201;11(9):1064-74. Division of Gastroenterology and Hepatology, Center for the Study of Coagulation in Liver Disease, University of Virginia, Charlottesville, Virginia

Resumen

La  hemostasia es un sistema  complejo y a pesar de las décadas de intensos estudios, aún  no esta bien comprendida. Hay múltiples defectos que se producen en los laboratorios en los estudios rutinarios de  coagulación en pacientes con enfermedad hepática crónica, pero existe una creciente evidencia de que los mismos se re-balancean con respecto a las actividades pro-coagulante y anticoagulante y la mayoría mantienen un debil  pero equilibrado status  en su hemostasia . Una dificultad importante en la evaluación de estos pacientes es que no existen pruebas de laboratorio establecidos que reflejan con precisión los cambios tanto en los sistemas pro-coagulante y anticoagulantes; Por lo tanto, las pruebas de laboratorio de rutina son engañosa para el clínico y puede provocar terapias inapropiadas o con riesgo que  poco beneficia al paciente. La Relacion Normalizada Internacional (INR) es un ejemplo de este tipo de prueba engañosa. Aunque la INR está indisolublemente ligada con el pronóstico y la gravedad de la disfunciónen la  síntesis de proteínas en la enfermedad hepática aguda y crónica, esta relación  es un marcador muy pobre para indicar el  riego de sangrado y no debe utilizarse de forma aislada para este fin. Los trastornos de la coagulación son críticos en el control de situaciones clínicas frecuentes, tales como várices esofágicas, hemorragias, procedimientos invasivos y percutáneas, vena porta trombosis, tromboembolismo venoso, e insuficiencia hepática aguda. En este artículo se resume la fisiopatología de la hemostasia en la enfermedad hepática, describe las fortalezas y debilidades de varias pruebas de laboratorio en la evaluación de estos pacientes, y describe el tratamiento óptimo de la hemostasia para algunos escenarios clínicos comunes. Se necesita una investigación adicional para la comprensión adecuada de la hemostasia en la enfermedad hepática para gestionar de manera óptima y segura estos pacientes complejos.

Introducción

Pocos aspectos de la enfermedad hepática  han sido asociados en forma dogmática con tan pocos datos conseguidos en la práctica , como el tratamiento de los trastornos de la coagulación relacionados con el hígado. Los cambios en los parámetros de coagulación han sido un sello distintivo de avanzada  en enfermedad hepática que comenzó a estar  disponible en la mitad del siglo XX con la aparición de pruebas de laboratorio como el tiempo de protrombina (TP) y el INR que ahora están profundamente ligado a pronóstico y a la progresión de la enfermedad hepática.

Las puntuaciones de riesgo de mortalidad para la cirrosis tales como el  Child-Turcotte-Pugh, y el Modelo de Puntuaciones de Enfermedad Hepática en fase terminal, como el del King’s College Criteria y  los niveles de factor V para la insuficiencia hepática aguda  tienen componentes clave relacionados con TP y el  INR.  En menor medida, el recuento de plaquetas también es comúnmente considerado como una medida indirecta de hipertensión portal relacionado con el secuestro esplénico y pérdida de la producción hepática de trombopoyetina debido a la atrofia del tejido hepático.

Aunque está claro que estas evaluaciones  están relacionados con el pronóstico de la enfermedad hepática, irónicamente, no está tan claro cómo utilizar estas pruebas para manejar la hemorragia y coagulación en el paciente con enfermedad hepática aguda y crónica. En este artículo, vamos a revisar los aspectos esenciales y prácticos de la coagulación en esta patología. También vamos a discutir las limitaciones de las pruebas de laboratorio en la investigación de sangrado y el riesgo de coagulación en este paciente.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

416- CDC- Screening neonatal: Control de calidad externo

CDC- Programa de aseguramiento de calidad en el  screening del recién nacido. 

Informe de mitad de año. CDC Vol 27 N° 1: Julio 2016

El Newborn Screening Quality Assurance Program (NSQAP) del CDC, distribuyó materiales de control de calidad en sangre seca (DBS) para Tiroxina (T),a Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH),  Hidroxiprogesterona (17OHP), Galactosa Total (TGal), Galactosa-1-fosfato Uridiltransferasa (GALT), Tripisina Inmunorreactiva (IRT), Fenilalanina (Phe), Leucina (Leu), Metionina (Met), Tirosina (Tyr), Valina ), Citrulina (Cit), Alanina (Ala), Arginina (Arg), Succinilacetona (SUAC), dieciocho acilcarnitinas (C0, C2, C3, C3DC, C4, C4OH, C5, C5DC, C5OH, C6, C8, C10, C12 , C14, C16, C16OH,  C18, C18 OH y el 24:0- y 26:0-lisofosfatidilcolina para la detección de X ligado a la adrenoleucodistrofia (XALD).   Por primera vez, el NSQAP también distribuyó cuatro conjuntos de materiales de QC certificados para screening en recién nacidos, destinados a  laboratorios que realizan pruebas de segundo nivel mediante espectrometría de masas en tándem (MS/MS). 

Los programas de QC incluyen Hiperplasia Suprarrenal Congénita de Segundo Nivel (CAHQC) por LC-MS/MS para los siguientes analitos: 17-Hydroxyprogesterone (17OHP2), 4-Androstenedione (4AD2), Cortisol (CORT2), 11-Deoxycortisol (11D2) y 21 Dicoxicortisol (21D2); analitos de la Enfermedad  Jarabe de Arce en orina en Segundo Nivel y Fenilcetonuria,  Aloisoleucina (ALE2), Isoleucina (ILE2), Leucina (LEU2), Fenilalanina (PHE2), Tirosina (TYR2) y Valina (LC-MS / MS); (VAL2); (MMA-tHCY) por LC-MS/MS. Acido metilmalónico (MMA2), ácido etilmalónico (EMA2), ácido 2-metilcítrico (MCA2), ácido metilmalónico/propiónico, homocistinuria y homocisteina total (tHCY2); Guanidinoacetate Metiltransferase (GAMT) por FIA-MS/MS y para los analitos Acido Guanidinoacetic  (GAA2),y  Creatina (CRE2).

Los materiales de QC fueron enviados a los laboratorios participantes del NSQAP el  11 de enero de 2016. El Formulario de Inscripción de Datos de Control de Calidad, las instrucciones para la presentación de formularios y la información de Certificación de Control de Calidad se encuentran en el sitio web del NSQAP en: http://www.cdc.gov/labstandards/nsqap_resources. html. Este informe de mitad de año contiene un resumen de los datos de control de calidad presentados durante la primera mitad de 2016 por laboratorios estatales,  contratados y privados de los Estados Unidos,  participantes internacionales y fabricantes de productos de screening neonatal.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Información: Productos PerkinElmer para Screening Neonal: reactivos e intrumentos, 

representantre en Argentina http://www.etcint.com.ar/

415- Screening neonatal: niveles de corte

Gopalakrishnan V1, Joshi K, Phadke S, Dabadghao P, Agarwal M, Das V, Jain S, Gambhir S, Gupta B, Pandey A, Kapoor D, Kumar M, Bhatia V.  Cribado neonatal de hipotiroidismo congénito, galactosemia y deficiencia de biotinidasa, en Uttar Pradesh, India. Indian Pediatr. 2014; 51(9):701-5. Department of Endocrinology, Sanjay Gandhi Post Graduate Institute of Medical.

Objetivo:   Evaluar el recalculo y  viabilidad  de resultados en el cribado neonatal de hipotiroidismo congénito, galactosemia y la deficiencia de biotinidasa en una población predominantemente rural y del centro urbano en los alrededores de la ciudad de Lucknow, en Uttar Pradesh, India.

Diseño: Estudio observacional prospectivo.

Métodos:  Las muestras de sangre se recogieron  del talón del neonato  después de 24 horas de vida. Los manchas de sangre secas se evaluaron para TSH, galactosa total y biotinidasa por inmunofluorometria.  El recalculo de los resultados de TSH fueron realizados de acuerdo a la edad de los pacientes. Para la galactosemia y la deficiencia de biotinidasa, el fabricante sugiere el recalculo de puntos de corte utilizados inicialmente tras el análisis de los datos iniciales.

Resultados:  La selección se llevó a cabo en 13426 recién nacidos, que fueron el 73% de todos los partos. El 85% respondieron al  llamados  de confirmación . El uso de un nivel de corte para TSH de 20 mUI /L produjo un alto índice de repetición  1,39%, que disminuyó a 0,84% con el uso de los valores relacionados con la edad. La media de TSH fue mayor en los varones y en los de bajo peso al nacer. Once  bebés tenían hipotiroidismo congénito.  Las modificaciones realizadas en  los niveles de corte  para la deficiencia de biotinidasa y galactosemia  fueron 0,32% y 0,16%, respectivamente.

Conclusiones:  Un programa de extensión para el cribado neonatal se puede llevar a cabo con éxito en los entornos socio-culturales similares en la India. Para el hipotiroidismo, el alto índice de repetición fue atribuido al alta temprana  y estuvo relacionado con el cut-off por la edad

Introducción

El cribado neonatal (NBS) poblacional  se ha llevado a cabo en los países desarrollados durante los últimos 40 años. Hay muchos factores que han limitado el establecimiento de un servicio de este tipo en los países menos desarrollados principalmente la  alta tasa de natalidad, el bajo número de partos institucionales, y la falta de conocimientos sobre la salud preventiva, entre otros. La mayoría de los estudios publicados sobre spot de sangre seca de talon (NBS) en la India se han llevado a cabo en el entorno de un solo hospital Para iniciar un programa nacional de NBS, su viabilidad tiene que ser evaluada en el marco de una red regional, con un centro de prestación de laboratorio, así como conocimientos científicos, que actúaría como un nodo para el transporte de muestras de todos los centros de maternidad de la región . Hemos llevado a cabo un programa de divulgación para tales NBS en una población predominantemente rural y en los alrededores de la  ciudad de Lucknow, para evaluar las tasas de viabilidad y de repeticiones  en hipotiroidismo congénito , la galactosemia y la deficiencia de biotinidasa de cribado.......

(*) Reactivos para diagnosticos in vitro  PerkinElmer, comercializados en Argentina por ::

ETC Internacional SA (http://www.etcint.com.ar/)

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414- Laboratorio clìnico basado en la evidencia

Horvath, AR. “Desde la evidencia a la buena práctica en el Laboratorio.” The Clinical Biochemist Reviews 34.2 (2013): 47–60. Department of Clinical Chemistry, Prince of Wales Hospital; Screening and Test Evaluation Program, School of Public Health, University of Sydney, and School of Medical Sciences, University of New South Wales, Sydney,  Australia.

Resumen

Las pruebas de laboratorio son valiosas si proporcionan beneficios a los pacientes a costos aceptables. Son una de las intervenciones de diagnóstico más utilizados para la toma de decisiones médicas, pero sin embargo se ha demostrado que  su valor e impacto en los resultados de salud es limitado. Esto contribuye a amplias variaciones en la utilización de pruebas debido a falta de diagnóstico, a diagnósticos excesivos  y mal diagnóstico, que pueden afectar la calidad y la relación costo/efectividad en la atención y seguridad del paciente. Por lo tanto, la aplicación de pruebas en el cuidado de los pacientes es un imperativo moral y social para los bioquímicos  y todo el personal de atención de la salud. Esta revisión investiga las razones de porque no consiguen su objetivo o sólo lo hace con un retraso muy largo. Además de la revisión de las problemas  comunes de la aplicación,  también analiza las causas de la utilización apropiada de las pruebas. Mediante la revisión de los aspectos teóricos y prácticos de la "ciencia de la implementación", se hacen recomendaciones para los enfoques que se cree que son más eficaces y que se pueden adoptar para cerrar la brecha entre la evidencia y la práctica, y para facilitar la tarea del laboratorio de medicina basado en la evidencia. La difusión pasiva de las pruebas y las intervenciones educativas son insuficientes y no ofrecen soluciones sostenibles. Tienen un mayor potencial de éxito, una estrategia de implementación multifacética e individualizada, que incluya adaptaciones individualmente, visitas académicas,  sistemas soportes de decisiones clínicas, e información sobre el rendimiento y la participación de médicos y bioquimicos que aborden la selección de ensayo e interpretación en las auditorías clínicas, En esta presentación se ha de brindar ejemplos de iniciativas en el laboratorio clínico y la interfaz de enlaces con recursos valiosos.

Introducción

Las pruebas de laboratorio afectan la salud del paciente al influir en las decisiones clínica sobre qué tratamiento se seleccionan , cuando éstos se administran y cómo este tipo de intervenciones son objeto de seguimiento para evaluar la respuesta y la adecuación del tratamiento.

Los exámenes médicos pueden modificar las percepciones del medico y el comportamiento del paciente, y aparte de contribuir  a una mejor gestión de sus condiciones, también pueden poner a los pacientes en riesgo de daño.  

El Laboratorio de Medicina Basado en la Evidencia ayuda al control clínico de los pacientes al utilizar la mejor evidencia de la investigación disponible de laboratorio,  con la experiencia clínica del médico y las necesidades, expectativas y preocupaciones de los pacientes. .

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413- Diarrea del viajero

Jordi Vilaa,Ines Oliveiraa,Yuliya Zboromyrska, Joaquim Gascona, Diarrea del viajero. Enferm Infecc Microbiol Clin 2016;34:579-84. Barcelona Centre for International Health Research (CRESIB), Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, España

Resumen

La diarrea del viajero (DV) se adquiere principalmente a través de la ingestión de alimentos y bebidas contaminados con patógenos que causan diarrea, y que pueden ser bacterias, protozoos, helmintos y virus. A nivel mundial, las causas más comunes de DV son 2 patotipos de Escherichia coli (enterotoxigénico y enteroagregativo) y Campylobacter, aunque hay variaciones importantes según el área geográfica visitada. La mayor parte de las DV tienen lugar en viajeros a países de baja y mediana renta. El tipo de viaje, la duración de la estancia, la edad del viajero y la presencia de ciertas patologías de base son factores de riesgo importantes a considerar para la adquisición de una DV. Aunque la DV es generalmente una enfermedad leve y autolimitada, la mitad de los viajeros con DV experimentarán una cierta limitación de las actividades durante su viaje, mientras que hasta el 10% experimentarán diarrea persistente u otras complicaciones.

El objetivo de este artículo es proporcionar un retrato microbiológico, epidemiológico y clínico actualizado de la DV, incluidos los factores de riesgo conocidos, y hacer recomendaciones sobre la prevención y el tratamiento de la DV.

Introducciòn 

El aumento del turismo a nivel mundial ha provocado un incremento de las patologías importadas en los países occidentales, entre los cuales destaca, por su frecuencia, la diarrea del viajero (DV). No obstante, existen otros grupos de riesgo para el desarrollo de DV que deben ser tomados en consideración: militares desplazados, expatriados y misioneros y atletas olímpicos, entre otros.

En la clínica de viajeros del Hospital Clínic de Barcelona, el 28% del total de consultas son debidas a la DV. Se calcula que actualmente los países de baja renta reciben el 20% del turismo mundial, y son estos países los que están considerados como una zona de alto riesgo para la adquisición de una diarrea. La frecuencia de diarrea en los viajeros a estas zonas es del orden del 30-50%, según el área visitada.

Aunque la incidencia de la DV ha ido descendiendo en general en los últimos años, los problemas gastrointestinales continúan siendo el primer motivo de consulta en viajeros que regresan con problemas de salud de su estancia en el extranjero. Según GeoSentil (Red de centros de atención al viajero a nivel mundial donde se registran de forma sistemática datos de morbilidad de los viajeros atendidos), se estima que un tercio de las vistas en las clínicas posviaje de la red están relacionadas con la DV.

En este artículo pretendemos realizar una revisión de los aspectos microbiológicos, epidemiológicos y clínicos de la DV.

Características de la diarrea del viajero

La DV se define como la presencia de 3 o más deposiciones de consistencia blanda-liquida en 24 h, además de presentar al menos uno de los siguientes síntomas: dolor abdominal tipo cólico, tenesmo, náuseas, vómitos, fiebre o urgencia en la deposición. Esta entidad se presenta fundamentalmente en viajeros de países con nivel socioeconómico alto que se desplazan por diferentes motivos a países de renta baja o intermedia.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

412- Diagnóstico del Clostridium difficile

Luis Alcalá-Hernándeza, Ana Mena-Ribasb, Jordi Niubó-Boshc, Mercedes Marín-Arriazaa Diagnóstico microbiológico de la infección por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin 2016;34:595-602 Elsevier. Revisión. Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

Resumen

Clostridium difficile es la primera causa de diarrea nosocomial en los países desarrollados y uno de los principales agentes etiológicos de diarrea comunitaria. La irrupción de la cepa hipervirulenta BI/NAP1/027 ha dado lugar a un incremento de la morbimortalidad de la infección por C.difficile (ICD). Este documento pretende revisar tanto los principales cuadros clínicos de la ICD como el diagnóstico de laboratorio, incluyendo la toma de la muestra, su transporte y conservación, su procesamiento, los distintos procedimientos diagnósticos disponibles, las pruebas de sensibilidad a antibióticos y la caracterización molecular de los aislados. El propósito principal de los autores ha sido elaborar un documento eminentemente práctico que dé respuesta a las principales dudas que surgen en el diagnóstico de laboratorio de la ICD.

Introducciòn

El Clostridium difficile es la primera causa de diarrea hospitalaria en los países desarrollados y una etiología cada vez más frecuente de diarrea comunitaria. La irrupción de la cepa hipervirulenta de C.difficile NAP1/BI/027 en Canadá a principios de este siglo y su rápida propagación al resto de los países ha contribuido enormemente al aumento de la morbimortalidad de la infección por C.difficile (ICD). La prevención, factor clave en la reducción de la incidencia de la ICD, ha de estar basada en un óptimo diagnóstico de esta infección y, por tanto, en una correcta sospecha clínica del episodio y un diagnóstico de laboratorio rápido y certero que se acompañe de una información rápida del resultado tanto al clínico como al  personal de enfermería. 

El presente documento realiza una revisión de los aspectos clínicos de la ICD y profundiza en las diferentes etapas del diagnóstico de laboratorio de la ICD, incluyendo la toma inicial de la muestra, su procesamiento en el laboratorio, la caracterización fenotípica de los aislados toxigénicos, incluida la realización de pruebas de sensibilidad, y, finalmente, su caracterización molecular.

Consideraciones clínicas

La ICD puede cursar con diferentes manifestaciones clínicas que comprenden desde una diarrea leve o moderada a colitis pseudomembranosa fulminante, megacolon tóxico y muerte. El tipo de enfermedad y su gravedad dependerán tanto de factores del microorganismo como del paciente, principalmente de la virulencia de la cepa infectiva y de la respuesta inmune del hospedador. El contacto con esporas de una cepa de C.difficile junto con la alteración de la microbiota colónica permite la colonización y posterior infección por este microorganismo. 

Las cepas toxigénicas de C.difficile poseen un locus de patogenicidad (PaLoc) con los genes de las toxinas A y B (tcdA y tcdB), exotoxinas que principalmente causan la sintomatología de la ICD. Además, algunas cepas producen la denominada toxina binaria, cuyo papel en la patogénesis no está todavía muy claro. Otros factores de virulencia importantes que contribuyen a la patogénesis incluyen adhesinas, fimbrias, flagelos, cápsula y proteínas de la capa superficial. Cerca del 1-3% de la población general y el 20% de los pacientes hospitalizados son portadores sanos de cepas toxigénicas. Además, más del 50% de los niños menores de 2 años pueden ser portadores asintomáticos de este patógeno, probablemente por la falta de receptores para las toxinas en su intestino, por lo que se debe realizar el diagnóstico solamente en aquellos pacientes con diarrea en los que se hayan descartado razonablemente otras etologías y que presenten ciertas condiciones que predispongan a la ICD, como un alto grado de inmunodepresión.

 Los principales factores de riesgo para desarrollar ICD son la exposición a antibióticos de amplio espectro, la hospitalización prolongada, el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, la proximidad física de un individuo infectado, la edad avanzada, la gravedad de enfermedades subyacentes, la inmunosupresión, una escasa respuesta inmune a las toxinas, los procedimientos gastrointestinales no quirúrgicos y el uso de antiácidos. Aunque el contacto con centros sociosanitarios es un factor de riesgo muy importante de desarrollo de la ICD, las infecciones adquiridas en la comunidad (infecciones producidas en pacientes que no han pernoctado en un centro sociosanitario en las últimas 12 semanas previas al comienzo de la infección) constituyen en torno al 25% del total de casos de ICD y se dan en pacientes que no presentan los factores de riesgo tradicionales, ya que suele afectar a pacientes jóvenes y sin tratamiento antibiótico.............

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automática. Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

411- Faringo-amigdalitis

Josep M. Cotsa, Juan-Ignacio Alósb, Mario Bárcenac, Xavier Boledad, José L. Cañadae, Niceto Gómezf, Ana Mendozag, Isabel Vilasecah, Carles Llori.  Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Revisión. Elsevier. Enferm Infecc Microbiol Clin 2016;34:585-94.  Centro de Atención Primaria La Marina, Barcelona, España.

Resumen

La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el adulto es una de las enfermedades infecciosas más comunes en la consulta del médico de familia. La etiología más frecuente es viral. Dentro de la etiología bacteriana, el principal agente responsable es el Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predecir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico. Es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro. Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, elaboramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda. Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con alergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la FAA bacteriana y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. La implantación de protocolos de actuación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para identificar y cribar los casos que no requieran tratamiento antibiótico.

Introducción

La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en nuestro medio. La FAA representa una causa no despreciable de absentismo laboral, de hasta 6,5 días de media de baja laboral por episodio. Es también una de las razones más frecuentes por las que se prescribe un antibiótico en nuestro país, con una tasa aproximada de prescripción del 80%. A pesar de ello, la causa más frecuente de etiología bacteriana, la producida por  Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), supone el 20-30% de todas las faringoamigdalitis en niños y el 5-15% en adultos.

Uno de los principales problemas a los que se enfrenta el médico de atención primaria ante la FAA es el de poder realizar un diagnóstico diferencial etiológico de sospecha en función del cual poder instaurar el tratamiento más adecuado. La prescripción antibiótica ante una FAA es, en general, exagerada, ya que la mayoría de los casos obedecen a una causa viral. El uso excesivo de antibióticos con lleva la posibilidad de producir efectos secundarios en el paciente, la selección de resistencias y el consiguiente aumento en el gasto sanitario.

En la práctica habitual, el diagnóstico se realiza en base a criterios clínicos (fiebre, exudado amigdalar, adenopatía cervical anterior y ausencia de tos), que tienen una baja sensibilidad para predecir infección por EBHGA (49-74%), por lo que la indicación de la prescripción antibiótica aumenta al haber un gran número de falsos positivos

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410- Fisiopatologìa de la sepsis

Ildikó László Domonkos Trásy, Zsolt Molnár, János Fazakas Sepsis: De la fisiopatología a la atención individualizada del paciente. Journal of Immunology Research 2015,ID 510436 Academic Editor: Jacek Tabarkiewicz. Hindawi Publishing Corporation. Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Faculty of Medicine, University of Szeged, Department of Transplantation and Surgery, Faculty of Medicine, Semmelweis University, Budapest, Hungary

Resumen

La sepsis se ha convertido en un problema económico importante para la salud, debido a que hay un mayor numero de pacientes hospitalarios graves debido a sus complicaciones relacionadas en comparación con la que ocurre con patologías de mama y el cáncer colonrectal juntos. A pesar de una amplia investigación que se ha realizado con el fin de mejorar el resultado del tratamiento de la sepsis en los últimos decenios, los resultados de grandes estudios multicéntricos fueron muy decepcionante. Este fracaso puede explicarse por varios factores, pero una de las razones más importantes es la definición incierta de sepsis aplicada a poblaciones de pacientes muy heterogéneos, y la falta de comprensión de su fisiopatología, que se basa principalmente en un desequilibrio en la respuesta del huésped inmune. Sin embargo, este heroico trabajo de investigación no ha sido en vano. Poniendo los resultados de los estudios positivos y negativos en su contexto, podemos ahora abordar la sepsis con una visión diferente, lo que nos puede llevar a nuevas perspectivas en el diagnóstico y tratamiento. Mientras que la toma de decisiones sobre la base de las definiciones convencionales de septicemia puede conducir inevitablemente a falsos juicios debido a la heterogeneidad de los pacientes, los nuevos conceptos adquiridos sobre la base de conocimientos en inmunología puede ayudar a adaptar la evaluación y el tratamiento de estos pacientes a sus necesidades reales. El propósito de esta revisión es indicar dónde nos encontramos en la actualidad y lo que puede deparar el futuro.

Introducción

Una de las tareas más difíciles en la medicina de cuidados críticos es el tratamiento de la disfunción orgánica múltiple relacionada con la infección grave, denominado en general, como sepsis, sepsis grave y shock séptico. Sin embargo, la  sepsis que varía en su etiología y  gravedad se presenta en una población de pacientes muy heterogéneo y por lo tanto, los criterios de diagnóstico de aplicación universal y algoritmos de tratamiento son difíciles de definir. 

Esta heterogeneidad resultó ser uno de los obstáculos más difíciles que se presentan en los ensayos aleatorios  prospectivas y por lo tanto, no se pudieron mostrar un claro beneficio en la supervivencia y en los resultados positivos de estudios en un centro único, que después se contradicen con grandes ensayos multicéntricos. Sin embargo, la sepsis se ha convertido en un problema de salud y económico muy importante en todo el mundo.

Por otra parte, el tratamiento de la sepsis es una tarea multidisciplinaria. El reconocimiento temprano y el inicio de los pasos iniciales de la reanimación son inevitables para dar la mejor oportunidad posible para la supervivencia del  paciente, lo cual tiene que ser iniciado en el primer nivel de atención: fuera del hospital, en el departamento de emergencias o en las salas. En ausencia de tratamiento inicial adecuado, el proporcionado incluso el más alto nivel de cuidados intensivos sería infructuoso……………………………

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409- Fisiopatologìa de la fiebre

Edward James Walter, Sameer Hanna-Jumma, Mike Carraretto , Lui Forni. The pathophysiological basis and consequences of fever. Critical Care, 2016, 14 July 2016; 20:200. Department of Intensive Care Medicine, Royal Surrey County Hospital. UK

Resumen

Existen numerosas causas de una temperatura central elevada. Una fiebre que ocurre en la sepsis puede estar  relacionada con la  supervivencia. Sin embargo, este no es el caso de activadores no infecciosos.  Cuando la generación de calor es superior a su pérdida y la temperatura se eleva por encima de lo establecido por el nucleo hipotálamo, se produce una combinación de efectos celulares, locales, órgano-específico y  sistémicos que ponen a la persona en riesgo de disfunción tanto a corto como a largo plazo, que , si es sostenido, puede conducir a la muerte. Esta revisión  delineará la fisiopatología de la fiebre pirogénica y no pirógena, concentrándose principalmente en la fisiopatología de las causas no sépticas.

Introduccion

La temperatura humana normal se considera que es 37°C, pero puede variar hasta en un 1°C en individuos sanos . La temperatura central elevada es un hallazgo frecuente en cuidados intensivos, que afecta hasta al 70% de los pacientes . A pesar del uso general de los términos, 'fiebre', pirexia’ e 'hipertermia', aún no están definidos universalmente. The American College of Critical Care Medicine, the International Statistical Classification of Diseases, y the Infectious Diseases Society of America, definen la fiebre como una temperatura interna de 38,3°C  o más, es decir, justo por encima del límite superior de la temperatura humana normal, independientemente de la causa. 

La fiebre tiene su fundamento etimológico en el latín, que significa simplemente "calor", y pirexia viene del griego 'pir', que significa fuego o fiebre. Algunas fuentes utilizan los términos indistintamente, mientras que otros preservar 'fiebre' en el sentido de una temperatura elevada causada por la acción de pirógenos en la termorregulación del hipotálamo; por ejemplo, en la sepsis y las enfermedades inflamatorias.

La hipertermia también no tiene una definición consensuada; y se ha definido como una temperatura interna por encima de 38,2°C, con independencia de su causa. Otros lo utilizan para la clasificación de aquellas condiciones que aumentan la temperatura corporal por encima del establecido por el hipotálamo, y por lo tanto excluyen específicamente aquellos en los que la fiebre es causada por pirógenos , y se debe a la exposición al calor o la producción de calor no regulada por de pérdida de calor. 

Las causas comunes incluyen un golpe de calor clásico, y las enfermedades relacionadas con drogas (por ejemplo, hipertermia maligna y el síndrome neuroléptico). Sin embargo  cada vez hay más pruebas de que muchas de las condiciones que se consideran no pirógeno pueden estimular una respuesta inflamatoria, y por lo tanto la división en pirogénico y no pirógeno,  puede ser menos clara de lo que anteriormente se pensaba.

(N.delE.). Un pirógeno es cualquier agente productor de fiebre es decir, sustancias que actuando sobre los centros termorreguladores del hipotálamo y producen un aumento de la temperatura (fiebre). Por lo general son moléculas de alto peso molecular y de naturaleza polimérica, como los lipopolisacáridos. Un pirógeno puede ser microbial, como los productos de la pared celular de bacterias, o no microbial. La interleucina-1, que es una citocina, es el principal pirógeno endógeno. Las citocinas que causan fiebre son llamadas citocinas pirógenas. También es un importante pirógeno el liposacárido componente de la pared celular de las bacterias gram negativas.

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408-Estudio de un caso clínico: Esclerosis Osea

Nilika Wijeratne, Kay Weng Choy, Zhong Xian Lu, Justin Brown,James C.G. Doery.  Paciente con esclerosis osea y fractura. Clin. Chem., 2016; 62 (5): 684–688. Department of Pathology and  Monash Children’s Hospital, Monash Health, Clayton, Victoria, Australia.

Descripción del caso

Una niña de de 5 años de edad y en buena condición física se presentó en el  departamento de urgencias con dolor en la cadera derecha y cojera después de haber tenido una moderada caída con su equipo de juego. Las  imágenes de rayos X confirmó la presencia de una fractura femoral, así como la esclerosis difusa en el sacro, pelvis, y fémures proximales bilaterales. La imagen de resonancia magnética reveló una estenosis leve de los conductos auditivos, canales ópticos, y el foramen magnum sin compresión neural.  La DEXA (absorciometría de energía dual de rayos X) de exploración mostró notable aumento de la densidad ósea, con un score de +14. El aspirado de médula ósea fue normal. El paciente no tenía otros antecedentes médicos significativos y no consumia regularmente medicamentos No había antecedentes familiares de interés, pero su madre también tenía aumentado la densidad mineral ósea.

Los resultados de  electrolítos séricos, urea, creatinina, calcio total, fosfato, hormona paratiroidea, vitamina D, fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasa estaban todos dentro de los intervalos de referencia. Sin embargo, otras investigaciones revelaron que: la aspartato aminotransferasa (AST) era de 89 U/L (intervalo de referencia, 20-80 U / L); lactato deshidrogenasa (LD) 667 U/L (intervalo de referencia, 100-200 U / L); fosfatasa ácida (ACP) 32,1 U/L (intervalo de referencia, menor de 6,5 U / L),  la AC tartrato resistente (ACP)= 29,9 U/L  (intervalo de referencia, 1.2 a 4.4 U/L); creatina quinasa (CK) 615 U/L (intervalo de referencia, menor de 190 U/L); de CK-MB por Inmunoinhibición técnica 760 U/L (intervalo de referencia, menor de 10 U/L); Isoenzimas de CK por electroforesis, CK-MB  menor de 3% (intervalo de referencia: menor de  menor de 6%) y CK-BB 87% (intervalo de referencia, menor de 1%). El examen hematológico completo era normal, excepto la hemoglobina que era de 10,1 g /dl (intervalo de referencia, 11,5 a 15,5 g / dl).

Preguntas a considerar

1.¿Qué condiciones pueden causar lesiones óseas escleróticas difusas?

2.¿Cuál es el diagnóstico más probable para esta niña?

3.¿Cómo se explica la discrepancia entre la actividad de CK-MB que se mide por el método Inmunoinhibición y los resultados de la electroforesis de isoenzimas de CK?

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407- Q/A- Biomarcadores en la industria farmaceutica

Q and A: Moderador: Omar F. Laterza*  Expertos: Andrew Plump, Jeffrey E. Ming, Susan Richards, Michael E. (Ransom) Burczynski,  John A. Wagner, Scott D. Patterson.  Clin Chem. 2015; 61(4):  *Director, Immunochemistry and Mass Spectrometry, Molecular Biomarkers and Diagnostics, Merck Research Laboratories, Rahway, NJ

Aunque los biomarcadores han sido la esencia de la medicina de laboratorio desde su creación, son relativamente nuevas como herramientas para el desarrollo de compuestos farmacéuticos. La principal utilidad de los biomarcadores en las empresas farmacéuticas ha sido en el desarrollo y fabricación de fármacos en un proceso rentable y más eficiente. En la última década esto es consecuencia de un aumento drástico y quizá alarmante de los costos en el desarrollo de nuevos fármacos, que ha estado acompañada por una disminución en el número de ellos que han obtenido su aprobación reglamentaria en la FDA. Por otra parte, la  Iniciativa de C-Path (Critical Path Institute)* de la FDA han identificado biomarcadores como herramientas importantes que pueden ayudar a corregir este desequilibrio. Como se pondrá de manifiesto en la discusión que sigue a partir de cuatro grupos de investigación de biomarcadores en empresas líderes, un gran número de ellos  se han utilizado con éxito en la toma de decisiones internas, aunque, puede que nunca hayan  dejado el campo de la industria  farmacéutica. En la actualidad, se están desarrollando biomarcadores  como "diagnósticos acompañantes" junto con el compuesto terapéutico y esto es parte del paradigma sobre la precisión de la Medicina que tiene como objeto entregar el medicamento correcto al paciente correcto. Este desarrollo, moverá sin duda biomarcadores más allá del campo de la industria farmacéutica e influirá en la práctica en el laboratorio de bioquímica clínica. También se pondrá de manifiesto que los biomarcadores desarrollados por la industria farmacéutica deben ser evaluados y validados mediante procedimientos rigurosos y los bioquímicos clínicos sin duda deben ayudar en esta tarea. Esto puede, a su vez, conducir a un mayor número de biomarcadores útiles, no sólo en el desarrollo de nuevos fármacos, sino también en el laboratorio clínico, como diagnósticos acompañantes.

* (N del T) El C-Path (Instituto Critical Path)-FDA publica investigaciones originales que permiten optimizar el ciclo de vida en el desarrollo de productos médicos y de medicamentos, mediante la convocatoria de la industria farmacéutica, gobierno, pacientes y centros académicos .

Preguntas a responder:

1) Los biomarcadores se utilizan ampliamente en todo el proceso de desarrollo de fármacos. En su experiencia, ¿cuáles son los ejemplos más prominentes de biomarcadores y cómo impactaron directamente en el desarrollo de un fármaco?

2) ¿Cuáles son las principales dificultades en la aplicación de biomarcadores para el desarrollo de fármacos? ¿Cuál sería  un ejemplo ilustrativos digno de mención ?

3) Muchos biomarcadores potenciales surgen de trabajo académico, sin embargo, pocos candidatos resultan útiles. ¿Qué puede hacerse para mejorar la utilidad de ellos sobre la base de  estos trabajos?

4) ¿Cuál es el principal motor para el desarrollo de fármacos y sus pruebas diagnósticas acompañantes? ¿Cómo ve que estas pruebas-acompañantes  pueden afectar  la práctica de la medicina de laboratorio?

5) En la actualidad existe un gran esfuerzo dirigido a la calificación de biomarcadores para su uso en ensayos clínicos, tales como las diferentes iniciativas del C-Path Institute of the NIH. ¿Cómo ve que estos esfuerzos faciliten  los ensayos clínicos en el futuro?

6) La farmacogenómica ha sido de gran ayuda en la comprensión del metabolismo de ciertos medicamentos, como la warfarina. ¿Qué papel cree que esta disciplina jugarán en la identificación y segmentación de pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse en una intervención farmacéutica?

7) ¿Qué plataformas de biomarcadores cree usted que serán  los mas impactantes en el futuro  desarrollo de fármacos?

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