292- Lesiòn renal aguda y crònica

Lakhmir S. Chawla, Paul W. Eggers, Robert A. Star, Paul L. Kimmel. Lesión renal aguda y enfermedad renal crónica como sindromes interconectados. N Engl J Med 2014; 371: 58-66.
Department of Medicine, Division of Intensive Care Medicine,Division of Nephrology, Washington, DC, Veterans Affairs Medical Center, Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Division of Renal Diseases and Hypertension, George Washington University Medical Center,  National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), National Institutes of Health (NIH), Bethesda, MD 

Introducción

Durante más de 40 años, los nefrólogos han clasificado la insuficiencia renal como dos síndromes distintos: insuficiencia renal aguda y insuficiencia renal crónica. Mientras que la enfermedad renal crónica fue reconocida en el Siglo XIX, la disfunción renal aguda se hizo evidente durante el bombardeo de Londres en la Segunda Guerra Mundial, con la constatación de que las lesiones por aplastamiento podrían causar un dramático pero a menudo irreversible cese de la función renal. Los estados de enfermedad y etapas de ambos síndromes renales agudas y crónicas son delineadas de acuerdo a la concentración de creatinina sérica y/o la tasa de filtración glomerular (TFG), marcadores funcionales que fueron identificadas en el Siglo XX.  La insuficiencia renal avanzada en ambos síndromes se trata con diálisis. Durante la última década, los modelos conceptuales independientes para la enfermedad renal crónica y lesión renal aguda fueron desarrollados para facilitar enfoques organizados en la investigación clínica y en los ensayos. Sin embargo, los estudios epidemiológicos y mecanicistas recientes sugieren que los dos síndromes no son entidades distintas, sino más bien están estrechamente interconectados; la enfermedad renal crónica es un factor de riesgo para la insuficiencia renal aguda y la insuficiencia renal aguda es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad renal crónica, y ambas son  factores de riesgo de enfermedad cardiovascular 

Definición de lesión renal aguda

Hasta 2004, la insuficiencia renal aguda se definía en general y con algunas variaciones, como un aumento repentino de la concentración de creatinina sérica a menudo acompañada de disminución de la diuresis.  Un diagnóstico diferencial de larga tradición incluia uremia pre-renal, obstrucción del tracto urinario post-renal y enfermedad renal intrínseca (generalmente categorizados anatómicamente), incluyendo la enfermedad vascular renal, la glomerulonefritis, la nefritis intersticial aguda y la necrosis tubular aguda. Las definiciones funcionales de consenso elaboradas recientemente sobre la base de los cambios específicos en la concentración de creatinina sérica y el volumen de orina, ahora han complementado los métodos anatómicos para su diagnóstico. Estas definiciones han estandarizado el estudio de la lesión renal aguda, y permite la clasificación de los pacientes en subgrupos con resultados graduados

Clasificaciones de lesión renal aguda y la enfermedad renal crónica.

Sin embargo, estas definiciones no incorporan en el esquema de diagnóstico  la importancia de las diversas causas de lesión renal aguda (por ejemplo, uremia pre-renal vs. lesión renal aguda intrínseca) Actualmente están siendo  identificando y evaluando en estudios clínicos, bio-marcadores potenciales para predecir el riesgo, el diagnóstico, el pronóstico y la respuesta terapéutica en pacientes con lesión renal aguda. A pesar de algunos progresos, la promesa de que estos marcadores pueden ser utilizados para clasificar y estratificar los pacientes según el riesgo aún no se ha concretado…………….

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291- Tricomoniasis

Erik Munson.  Perspectivas de expansión del screening del Trichomonas vaginalis. Clin.Chem 2014; 60 (1) 151-154. Wheaton Franciscan Laboratory, St. Francis Hospital, 3237 South 16th St., Milwaukee, WI 

El protozoo urogenital Trichomonas vaginalis fue reconocido por primera vez hace casi 2 siglos por el  clínico y microscopísta frances Donné. Desde entonces, los roles de patogenicidad del protozoario se han descrito para hombres y mujeres. En las mujeres la tricomoniasis se presenta con irritación vulvar en forma difusa y flujo mal-oliente verde amarillo. En los hombres la infección puede presentar signos y síntomas de uretritis no-gonocócica. 

Debido a la naturaleza no ulcerativa de su presentación, la tricomoniasis se ha caracterizado en gran medida como una enfermedad molesta, particularmente en las mujeres. Además, aunque la T. vaginalis ha sido reconocida como una  infección de transmisión sexual (ITS) no viral, las estimaciones de su prevalencia han variado en gran parte debido a los diagnósticos de laboratorio inexactos.

La tricomoniasis no es una enfermedad de declaración obligatoria en los EE.UU. y las recomendaciones para su detección no son de amplio alcance. El CDC indica que las pruebas de diagnóstico para la T. vaginalis debe realizarse en mujeres con flujo vaginal  y  de mayor riesgo de infección  (casos de nuevas y múltiples parejas sexuales, prostitución, drogas de abuso e historia previa de infecciones de transmisión sexual). La detección también puede estar indicada en mujeres sexualmente activas VIH-positivo. Sin embargo, datos recientes están empezando a cambiar la visión de la tricomoniasis en los EE.UU. y con el tiempo pueden requerir una re-evaluación de sus recomendaciones en su screening. Este comentario ofrece fundamentos clínicos y sociales, para el screening en expansión de la tricomoniasis en el laboratorio 

Aproximadamente el 50%-60% de las infecciones de T. vaginales son asintomáticas. Los modelos matemáticos ha proyectado la duración media de la infección en mujeres de 3-5 años. Estos datos constituyen un escenario problemático al menos por 2 razones:  a) la infección proporciona un conducto potencialmente persistente e indolente de transmisión sexual posterior, y b) los datos históricos demuestran que aproximadamente un tercio de las infecciones asintomáticas progresan al estado sintomático dentro de los 6 meses, y ello requiere una intervención posterior y por lo tanto  un aumento de los costos sanitarios.

Los antecedente de infección por T. vaginalis influyen en  la transmisión del VIH. En los EE.UU. se estima que 750 nuevos casos anuales de infecciones por VIH se ven facilitadas por la presencia simultanea de T. vaginalis. Además una vigilancia de 2 años en mas de 2.000 mujeres africo-americanas  dio cuenta de un riesgo relativo pre-probabilidad de 2.57 para transmisión del VIH (p=0,002) en mujeres que tenían tricominiasis vaginalis positivo al inicio del estudio. Aunque el tratamiento con metronidazol y tinidazol  no es oneroso, el costo total de por vida del tratamiento para la T. vaginalis,  atribuidos al VIH se ha estimado en $ 167.000.000. 

Consecuencias similares se han postulado cuando la tricomoniasis es acompañada de una etiología viral de mayor prevalencia como la infección del virus del papiloma y su desarrollo a la neoplasia cervical. Sobre el particular se ha  informado que  la media de tiempo para  eliminar una  infección de virus del papiloma humano fue 436 días en mujeres con infección concurrente de T. vaginalis infección, mientras que este tiempo fue de solo 172 días en pacientes sin T. vaginalis  detectable........

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290- Enfermedad de Chagas

Primer consenso colombiano sobre Chagas congénito y orientación clínica a mujeres en edad fértil con diagnóstico de Chagas.  Participaron 33 especialistas . Infect. 2014; 18 (2). Bogotá 

Resumen 

La transmisión congénita de la enfermedad de Chagas ha sido poco estudiada en Colombia y existen pocos procedimientos rutinarios en el sistema de salud para el manejo de esta enfermedad. Por ello se desarrolló un consenso de expertos dirigido a generar recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de Chagas congénito y orientación a mujeres en edad fértil. Con ese propósito se realizó una búsqueda extensiva de la literatura, empleando una combinación de términos MeSH (Chagas, Chagas congénito, prevención, control, diagnóstico, tratamiento y embarazo) para reflejar el estado del arte en cada tema de interés. Después de ello, se leyeron los resúmenes y aquellos seleccionados para análisis del texto completo. La literatura relevante se sintetizó, clasificó y organizó en tablas y se presentó al panel de expertos, el cual estaba constituido por 30 profesionales en diferentes áreas. Mediante la metodología Delphi se realizaron 2 rondas de cuestionarios virtuales y una reunión presencial en los cuales se evaluaron los niveles de acuerdo entre los participantes. Los puntos con falta de consenso durante las 2 rondas virtuales se expusieron durante las mesas de discusión en la ronda presencial. La evidencia utilizada se adaptó a las particularidades nacionales según el caso y se aprobó el contenido del documento final. Se propone que estas recomendaciones sean usadas por profesionales de la salud en Colombia.

Introducción

La transmisión congénita de la enfermedad de Chagas supone un desafío para el control de esta enfermedad parasitaria, pues involucra no solo a los países endémicos de Latinoamérica, sino también a países no endémicos en otros continentes en donde, como consecuencia de la migración, viven mujeres en edad fértil portadoras de la infección por Trypanosoma cruzi (T. cruzi). La atención integral de esta enfermedad incluye no solo la detección temprana y el tratamiento del recién nacido o lactante, sino que, además, se generan nuevos retos en la atención y orientación médica para las mujeres infectadas .

En Colombia, hay poca producción académica en este tema. Por ello, el país es justamente el escenario propicio para plantear una revisión de las estrategias que han mostrado eficiencia en países y contextos similares y, frente a ellas, hacer una discusión de la conveniencia de cada una de estas en el contexto nacional. Es por ello por lo que este primer consenso busca integrar expertos en temas relacionados con la pediatría, la atención prenatal y actores del sistema de salud que toman decisiones a diario con este grupo de mujeres y niños, junto con expertos en enfermedad de Chagas, a fin de formular recomendaciones para la atención de estas poblaciones en Colombia.

Objetivo del consenso

Generar unas serie de recomendaciones sobre diagnóstico, seguimiento y tratamiento de Chagas congénito y orientación a mujeres con Chagas en edad fértil en Colombia.

Preguntas clínicas cubiertas por el consenso

- ¿Cuál es la prevalencia de infección por T. cruzi en gestantes en Colombia?

- ¿Cuál es el riesgo de transmisión congénita de T. cruzi ?

- ¿Cuáles son las pruebas y procedimientos más adecuados para diagnóstico de infección por T. cruzi en gestantes y en recién nacidos?

- ¿Cuáles son los medicamentos recomendados para tratamiento etiológico de enfermedad de Chagas en recién nacidos y lactantes?

- ¿Cuáles son las recomendaciones básicas de tratamiento etiológico de enfermedad de Chagas para mujeres en edad fértil con diagnóstico confirmado?

- ¿Cuáles son las medidas de salud pública complementarias para el abordaje de Chagas congénito?

Pacientes a los que se dirige el consenso

• Mujeres gestantes en Colombia, recién nacidos y mujeres en edad fértil.
• Usuarios del consenso
• Servicios médicos, instituciones prestadoras de servicios de salud, grupos de salud pública a nivel municipal, departamental y nacional en el territorio colombiano..............

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289- HIV-Hepatitis B Oculta

Angelica Maldonado-Rodriguez, Ana Maria Cevallos, Othon Rojas-Montes, Karina Enriquez-Navarro, Ma Teresa Alvarez-Muñoz and Rosalia Lira. Virus de la hepatitis B co-infección oculta en pacientes positivos al virus de la inmunodeficiencia humana: Una revisión de la prevalencia, diagnóstico y significación clínica Published by Baishideng  Publishing Group, In World J Hepatol. 2015 February 27; 7(2): 253-260.   Unidad de Investigacion Medica en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias, Hospital de Pediatria, Centro Medico Nacional Siglo XXI y Departamento de Biologia Molecular y Biotecnologia, Instituto de Investigaciones Biomedicas, Universidad Nacional Autonoma de MexicoCity, Mexico

Resumen

La prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la co-infección con el virus de la hepatitis B (VHB) es alto, ya que comparten mecanismos similares de transmisión. El desarrollo y uso generalizado de pruebas altamente sensibles para el diagnóstico del VHB ha demostrado que una proporción significativa de individuos aparentemente sanos con evidencia a la exposición continua a HBV llevan un ADN-HBV completamente funcional en sus hepatocitos, que  representa una situación que los predispone al desarrollo de la enfermedad hepática progresiva y al carcinoma hepatocelular. La presencia de co-infecciones con frecuencia influye en la evolución natural de cada una de las infecciones presentes ya sea facilitando su virulencia o compitiendo por los recursos. Además, los fármacos utilizados para tratar estas infecciones también pueden contribuir a los cambios en el curso natural de estas infecciones, por lo que el análisis del impacto de la co-infección es difícil. En la mayoría de los estudios donde se ha examinado el impacto del VIH en casos de hepatitis B crónica, se ha observado que la co-infección lleva aparejado un mayor riesgo de enfermedad hepática progresiva y el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Aunque el efecto del VIH sobre la historia natural de la infección por hepatitis B oculta (OBI) no se ha evaluado plenamente, todos los datos disponibles sugieren un riesgo persistente de hepatitis y enfermedad hepática progresiva. En este estudio describimos los estudios sobre el diagnóstico, la prevalencia y la importancia clínica de OBI en pacientes VIH-positivos. Las discrepancias en la prevalencia en todo el mundo demuestran la urgente necesidad de la normalización de los criterios de diagnóstico según lo establecido por las declaraciones de Taormina. Idealmente, los protocolos estandarizados para las pruebas deben ser empleados para permitir la comparación de datos de diferentes grupos. Se necesitan estudios adicionales para definir las diferencias en el riesgo de OBI sin VIH y en pacientes co-infectados VIH-VHB con o sin enfermedad manifiesta.

Puntos principales:

La prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de co- infección de la hepatitis B (VHB) es alto. Sin embargo, como la infección por VHB puede estar oculta, su diagnóstico requiere el uso rutinario de pruebas altamente sensibles. Aunque la carga viral o la replicación en estos pacientes es baja, todavía tienen un riesgo elevado de reactivación viral, enfermedad hepática crónica y el desarrollo de carcinoma hepatocelular. La mayor parte de nuestro conocimiento sobre la infección por hepatitis B oculta se deriva de los estudios realizados en pacientes con mono-infección o con co-infección por VIH. Esta revisión resume las últimas aportaciones en el campo, revelando claramente que se necesitan más estudios para evaluar el impacto del VIH en pacientes con infección por VHB oculta.

Introduccion

La presencia de co-infecciones con frecuencia influye en la evolución natural de cada una de las infecciones presentes, ya sea facilitando su virulencia o compitiendo por los recursos. Además, los fármacos utilizados para tratar estas infecciones también pueden contribuir a los cambios en la historia natural de estas infecciones, lo que complica el análisis del impacto de una co-infección.

En una infección del virus de la hepatitis B crónica (HBV), se sabe que el virus no altera sustancialmente la progresión de la enfermedad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ni influye en la supresión del VIH o en las respuestas célular CD4 tras el inicio del tratamiento antirretroviral. En contraste, es evidente que la infección por el VIH tiene un efecto negativo sobre la infección por VHB, para  infecciones agudas y crónicas. 

En los casos de hepatitis aguda, la progresión de la infección crónica es de aproximadamente 4 veces más frecuente en los pacientes con VIH que en aquellos sin infección por el VIH y aún mayor si el recuento de CD4 es bajo. Para la hepatitis crónica, la infección por el VIH tiene una progresión más rápida hacia la fibrosis, un desarrollo más rápido de la cirrosis, al carcinoma hepatocelular y una menor tasa de seroconversión en la hepatitis espontánea de antígeno e (HBeAg) o antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) . También hay un mayor riesgo de reactivación del VHB en portadores inactivo

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288- Virus Hepatitis E

Aftab Ahmed, Ijlal Akbar Ali, Hira Ghazal,Javid Fazili,Salman Nusrat. Misterio de la hepatitis E Virus: recientes avances en  su diagnóstico y control. Revisión.  International Journal of Hepatology  2015; ID 872431 Department of Internal Medicine, and Section of Digestive Diseases and Nutrition Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, USA. Dow Medical College, Mission Road, Karachi 74200, Pakistan, 

Resumen

El virus de la hepatitis E (HEV) es un asunto misteriodo de larga data y han surgido recientemente algunos aspectos que la distinguen de otros virus hepatotropos. Es la causa de hepatitis crónica en pacientes inmunodeprimidos, tiene transmisión de humano a humano a través de la sangre y mantiene alta sero-prevalencia en donantes de sangre. El HEV también se ha observado con más frecuencia en Occidente en aquellos pacientes  sin antecedentes de viaje a países endémicos. Han variado sus manifestaciones extra-hepáticas y tiene múltiples reservorios no humanos como los cerdos y ratas. Teniendo en cuenta estos recientes descubrimientos, parece extraño que no se lo investigue con más frecuencia cuando se trabaja con pacientes con hepatitis agudas y crónicas. La enfermedad es particularmente grave entre las mujeres embarazadas y tiene una alta tasa de incidencia en adultos jóvenes. Lo que añade a su ambigüedad es la ausencia de un criterio diagnóstico bien establecidos para su detección y que no hay ningún fármaco antiviral específico para su tratamiento, salvo casos aislados donde ribavirina o el interferón alfa pegilado con los que se han obtenido algún éxito ocasional. Este artículo de revisión analizan los últimos avances en el conocimiento del virus, su epidemiología, abordaje diagnóstico y prevención, y las opciones de tratamiento disponibles.

Introducción

En 1978, durante un brote de hepatitis aguda en Cachemira y ante la existencia de un virus de hepatitis no-A, no-B, se sugirió la presencia de un probable Hepatitis E. Sin embargo, no se identificó verdaderamente hasta 1983 cuando un se estudiaba  un brote de hepatitis inexplicable en los soldados soviéticos en Afganistán que desarrollaron una hepatitis aguda por ingestión de alimentos con contaminación fecal, donde se observaron partículas virales         

Recientemente, los aspectos misteriosos de este  presunto virus han salido a la superficie. En los últimos años nuestras prácticas y conocimiento de su prevalencia, el modo de infección, las manifestaciones clínicas, las pruebas de diagnóstico, opciones de tratamiento, y el papel de la vacunación han evolucionado enormemente. Ahora hay buena evidencia de que la infección por HEV no es rara, ni limitadada a los países en vìas de desarrollo, y su presentación clínica no es solo la infección aguda. La falta de conocimiento entre los médicos y la ausencia de pruebas estandarizadas dieron como resultado la falta de diagnóstico y por lo tanto ello puede conducir a un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Todo esto pone de relieve la importancia de HEV como un virus que podría habernos tomado desprevenidos.

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287- Piuria estéril

Gilbert J. Wise, Peter N. Schlegel, Dan L. Longo, Editor-  Piuria estéril. Revisión N Engl J Med 2015; 372:1048-1054.  Department of Urology, Weill Cornell Medical College, New York–Presbyterian Hospital, New York.

Introducción 

La Piuria se define como la presencia de: 10 o más leucocitos por milímetro cúbico en una muestra de orina, por más de 10 leucocitos por campo microscópico en orina no centrifugada, por un resultado positivo en la tinción de Gram de una muestra de orina , o cuando una tira reactiva urinaria prueba que es positivo para esterasa de leucocitos.

La piuria estéril es el hallazgo persistente de leucocitos en orina y ausencia de bacterias, cuando  se investiga por medio de técnicas aeróbicas (en una placa de agar sangre de oveja 5% y la placa de agar MacConkey) . La piuria estéril es una condición altamente prevalente, y estudios poblacionales muestran que el 13,9% de las mujeres y el 2,6% de los hombres se ven afectados. Dos poblaciones específicas tienen un mayor riesgo de esta condición; la detección de piuria estéril en el 23% de los pacientes hospitalizados (con exclusión de las personas con infección del tracto urinario) y la piuria estéril en las mujeres  debido a la infección pélvica.  Después de la detección inicial de la piuria,  los costo de laboratorio,  radiología y evaluación invasiva en grandes poblaciones pueden tener un efecto considerable en los gastos de salud. 

Aunque los recuentos de colonias mayor 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro en la orina evacuada se ha utilizado históricamente para distinguir infección bacteriana del tracto urinario colonizado, muchos laboratorios de los Estados Unidos actualmente informan recuentos de colonias bacterianas > 1.000 CFU por mililitro en la orina como diagnóstico de bacteriuria. Es importante considerar que los recuentos bacterianos inferiores pueden estar asociados con infección del tracto urinario. Los estudios actuales indican que un recuento de colonias de 100.000 UFC por mililitro permitiría diferenciar infecciones clínicamente significativo de infecciones clínicamente no significativas y se podrían reducir el número de cultivos positivos en un 38% en lugar de utilizar el corte de 1000 UFC por mililitro. El uso del punto de corte más alta como el "nivel para tratar" también podría disminuir el uso de antibióticos. En este artículo se revisan las causas de piuria estéril y describimos un enfoque clínico para su evaluación.

Causas de la piuria estéril

Infecciones de transmisión sexual

En 2008, se estimó que 500 millones de personas en todo el mundo se infectaron con el virus de transmisión sexual, como el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), el virus del papiloma humano (HPV) o infecciones como la gonorrea, la clamidia, sífilis, micoplasma  y la tricomoniasis.  Más de 300.000 casos en Estados Unidos por años por infección de Neisseria gonorrhoeae son reportados al Centers for Disease Control and Prevention. En los hombres, la mayoría de las infecciones de transmisión sexual causan uretritis sintomática y, con menor frecuencia epididimitis o infección gonocócica diseminada. Muchas mujeres pueden ser asintomáticas inicialmente, y la enfermedad inflamatoria pélvica pueden desarrollarse sin síntomas.  

Gonorrea y Clamidia

Los estudios históricos y actuales indican que la gonorrea es una causa de piuria estéril. En los hombres asintomáticos, las pruebas de orina para detectar la esterasa de leucocitos tienen una sensibilidad de 66,7% para el diagnóstico de la gonorrea y 60,0% para el diagnóstico de la clamidia. La pruebas de hibridación de ácidos nucleicos disponibles en el mercado proporcionan una detección rápida de N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.  En un estudio australiano, se evaluaron 1.295 hombres sintomáticos con uretritis no gonocócica y piuria para las enfermedades de transmisión sexual. La C. trachomatis se detectó en 401 hombres (31%), y el Mycoplasma genitalium fue diagnosticado en 134 hombres (10%).  Un estudio japonés que involucra 51 hombres mostró que los genes 16S ARN ribosomal de Ureaplasma urealyticum (cuantificado por medio PCR- real time) se asoció con la presencia de síntomas de uretritis y de leucocitos en la primera micción espontánea…………….

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286- Microbiologia Lean

Linoj Samue Susan Novak-Weekley. El papel del Laboratorio Clínico en el futuro de la atención de salud: Microbiología Lean. G.V. Doern, Editor. J. Clin. Microbiol. 2014, 52(6):1812-17. Henry Ford Health System, Detroit, Michigan and Southern California Permanente Medical Group, North Hollywood, California, USA

Resumen

Este comentario introducirá conceptos Lean (magro, escasez) en el laboratorio de microbiología clínica. La práctica de Lean en el laboratorio de microbiología clínica puede eliminar defectos, aumentar eficiencia y reducir costos. Las iniciativas de gestión como Lean, Six Sigma y otras son herramientas útiles y pueden proporcionar dividendos, pero deben estar acompañados por un compromiso de liderazgo organizacional para el sostenimiento de la cultura Lean en el laboratorio y  la provisión de recursos y tiempo para trabajar a través de este proceso.  La intención de este comentario es presentar el concepto de prácticas Lean que se pueden aplicar en el laboratorio de microbiología clínica y otros servicios del area.

Introducciòn

En su forma más simple, the Affordable Care Actincluye son una serie de reformas del Medicare que tienden a reducri la tasa de aumentos de gastos del Medicare durante y mas alla de la próxima década. El objetivo de estas reformas es proporcionar a los beneficiarios del Medicare una mejor calidad de atención, crear nuevos modelos de atención, costos y precios más apropiados, y es de esperar se libere al sistema de atención de salud de despilfarro, fraude y abusos. Además, como resultado de las reducciones en los niveles generales de reembolso del Medicare y con los los recortes de Medicare Advantage, se espera que the Affordable Care Actincluye se dará lugar a ahorros de cientos de miles de millones de dólares en costos de atención de salud.

Organizaciones de todo el país se han estado preparando para estas reducciones de diferentes  maneras. Crear, mantener y mejorar la calidad de la atención del paciente, el acceso a la atención, y a la asequibilidad deben ser  el centro de atención de muchas organizaciones de salud. La centralidad del paciente, así como el desarrollo de organizaciones de atención responsable, es una parte de los movimientos de la atención integrada clave que llevan a los conceptos antes mencionados en una atención más específica. Por otra parte, la creación de una mayor eficiencia de la atención, la eliminación de los gastosa superfluos, y la reducción del costos unitarios (reducción del volumen de  atención innecesaria)  no son pocas áreas de esfuerzo.

Durante la última década, ha habido un aumento consoliddo  en la atención hospitalaria, que se ha traducido en forma similar en los servicios de laboratorio. Además, a partir de 2012, había 48 millones de personas sin seguro médico en los Estados Unidos, lo que significa que en el futuro, muchas instituciones oficiales y privadas se están anticipando para brindar atención a una base más amplia de pacientes……(continùa)

Definiciòn y cultura Lean

Lean es el sistema de gestión  iniciado por Toyota Motor Corporation que implica un sistema de producción basado en la mejora continua de procesos (Kaizen) y en el compromiso de directivos y empleados en hacerlo. Se trata de una filosofía a largo plazo sobre inversión en la formaciòn de un equipo de personas y dotarles de las herramientas necesarias para identificar y reducir los  defectos dentro de un sistema. Lean evita la idea de soluciones rápidas para servir a objetivos tacticos de corto plazo a favor de un enfoque más sostenido para la mejora de los procesos. Aunque el concepto Lean se originó en la industria manufacturera, las practicas Lean se han empleado dentro de muchas otras organizaciones, incluidos los laboratorios clìnicos.

Cabe señalar, sin embargo, que Lean, Six y otras iniciativas de gestión Sigma, terminan muchas veces por no alcanzar sus objetivos. Si la cultura Lean no se guía y se nutre adecuadamente, el personal del laboratorio aprenden rápidamente que la mayoría de estas iniciativas eventualmente tienden a desaparecer. Las razones del fracaso incluyen no obtener el apoyo total de la dirección, la falta de aceptación por parte de los administradores, el fracaso para crear un ambiente libre de temores relacionados con la seguridad del empleo, y un enfoque inicial principal en la reducción de costos,  en lugar de mejoras de calidad..........

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285- Resistencia microbiana

Carolyn Anne Michael, Dale Dominey-Howes, Maurizio Labbat. Crisis por la  resistencia de los antimicrobianos: Causas, consecuencias y Gestión.  Front Public Health. 2014; 2: 145. School of Medical and Molecular Biosciences, University of Technology, Asia – Pacific Natural Hazards Research Group, School of Geosciences, University of Sydney, Australia

Resumen

La crisis sobre la resistencia a los antimicrobianos (RAM)  es debido al aumento de la incidencia mundial de las enfermedades infecciosas que afectan a la población humana, que son intratables con cualquier agente antimicrobiano conocido. Esta crisis tiene un costo devastador en la sociedad  en aquellas enfermedades debilitantes y letales que aumentan en frecuencia y alcance. Tres factores principales determinan esta crisis: 1) la creciente frecuencia de fenotipos resistentes a los antimicrobianos que genera una respuesta evolutiva por el uso generalizado de antibióticos; 2) la población humana existente y globalmente conectada que permite que patógenos en cualquier entorno tengan un acceso planetario;  3) el uso intensivo y a menudo innecesario de antimicrobianos que genera una fuerte presión selectiva de los pacientes y entorno que es lo que está impulsando la respuesta evolutiva en el mundo microbiano. De estos factores, el tamaño de la población humana es menos susceptible de manifetar  cambios rápidos. En contraste, los otros dos factores restantes pueden ser modificados, por lo que ofrecen un medio de gestión de la crisis, así como factores de virulencia que evolucionan en el mundo microbiano que puede ser lentificados mediante la reducción de la presión selectiva aplicada. Esto puede lograrse reduciendo radicalmente el uso global de antibióticos actuales y potenciales. Hay medidas de gestión actual para legislar el uso de antimicrobianos y para educar al mundo de la salud en estos temas, que si bien son útiles, no han abordado integralmente el problema de lograr una reducción general de los antimicrobianos. En esta presentación, se propone además de las considerar las medidas actuales, el aumento en la investigación de nuevos antimicrobianos y diagnósticos. Se  requiere un programa de educación integral para cambiar el paradigma público del uso de antimicrobianos como para que tratamiento de primera línea sea el último recurso, cuando todas las otras opciones terapéuticas han fracasado.

Introducción

El mundo microbiano, es diverso y numeroso. Dado que consisten  no sólo en bacterias y virus, sino también un gran número de muchos tipos diferentes de organismos multicelulares, el mundo microbiano es también la base de la ecología global.  Estos organismos aparentemente invisibles habitan en todos los nichos ecológicos del planeta, incluyendo todas las superficies, cavidades y medios celulares de cada ser humano. La mayoría de estos "pasajeros" microbianos son en gran parte benignos o incluso beneficiosas para sus huéspedes humanos a través de sus interacciones con la ecología en general. Sin embargo, algunos pocos son depredadores activos que causando daños morbilidad, e incluso resultados letales. El efecto de estos patógenos es la enfermedad infecciosa. Mientras que hay una pequeña proporción de diversidad microbiana general, los patógenos son numerosos y diversos y se han desarrollado muchas formas de alcanzar el recurso biológico representado por su presa humana ........................

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284- Toxoplasmosis

Lucyna Holec-Gąsior. El antígeno reecombinante del Toxoplasma gondii como herramientas para el diagnóstico serológico de la toxoplasmosis humana: estado actual de los  estudios. Clin Vaccine Immunol 2013; 20 (9): 1343-1351. Department of Microbiology, Molecular Diagnostic  Research Group, Gdansk University of Technology, Poland, 

Resumen

El Toxoplasma gondii es un protozoo parásito que causa la toxoplasmosis. Aunque la toxoplasmosis humana en adultos sanos suele ser asintomática, puede ocurrir una enfermedaden infecciones congénitas y en personas inmunodeprimidas. Además, a pesar del reconocimiento exacto de su etiología, todavía presenta un problema diagnóstico. El diagnóstico de la toxoplasmosis se basa principalmente en los resultados de las pruebas serológicas de detección de anticuerpos especificos anti-T.gondii en el suero del paciente. La especificidad y sensibilidad de las pruebas serologicas dependen principalmente del antígeno utilizado. La mayoría de los kits serológicos comerciales disponibles en la actualidad se basan en antígenos lisado de Toxoplasma (TLA). En los últimos años, muchos estudios demostraron que las proteínas antigénicas recombinantes de T. gondii puede ser una fuente alternativa de antígenos que son muy útiles para el diagnóstico serológico de la toxoplasmosis. En este artículo se presenta una revisión de los estudios actuales sobre la aplicación y utilidad de diferentes T.gondii-antígenos recombinantes en pruebas serológicas para el diagnóstico de la toxoplasmosis humana.

Introducción

La toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria causada por el parásito protozoario intracelular Toxoplasma gondii , que puede infectar a los humanos y a los animales de sangre caliente. En individuos sanos, una infección primaria con T. gondii puede tener síntomas parecidos a una gripe relativamente leve, mientras que en los pacientes inmunocomprometidos, puede causar infecciones oportunistas potencialmente mortales. Por otra parte, en las mujeres embarazadas, la toxoplasmosis puede causar serios problemas, ya que la transmisión transplacentaria puede dar lugar al aborto, muerte fetal o malformaciones neonatales. En general, alrededor de un tercio de las madres con infección primaria pueden dar a luz a un bebé con toxoplasmosis. Estos hechos hacen hincapié en la importancia de ser capaz de hacer una distinción precisa entre la infección primaria, crónica o su reactivación, especialmente durante el embarazo.....................

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283- Mycobacterium tuberculosis

Mireia Coscolla, Sebastien Cagneux. Consecuencias de la diversidad genómica del Mycobacterium tuberculosis. Seminars in Immunology 2014; 26 (6),:431–444 . Department of Medical Parasitology and Infection Biology, Swiss Tropical and Public Health Institute, Socinstrasse 57, Basel 4002 Switzerland, University of Basel, Petersplatz 1, Basel 4003, Switzerland

Resumen

El agente causal de la tuberculosis humana, complejo Mycobacterium tuberculosis (MTBC), comprende siete linajes distintos filogenéticamente asociadas a diferentes regiones geográficas. En este artículo revisamos los últimos descubrimientos sobre la naturaleza y cantidad en la diversidad genómica dentro y entre linajes MTBC. A continuación, revisamos la evidencia reciente para el efecto de esta diversidad genómica en fenotipos micobacterias medidos experimentalmente y en entornos clínicos. Se concluye que, en general, el Linage 2 más extendida geográficamente (incluye Beijing) y el Linage 4 (también conocido como Euro-Americana) son más virulentos que otros linajes que están geográficamente más restringidos. Este aumento de la virulencia se asocia con respuestas tardías o reducidas  pro-inflamatorias inmunes, a la mayor gravedad de la enfermedad, y a una mejor transmisión. El futuro trabajo debería centrarse en la interacción entre MTBC y la diversidad genética humana, así como en los factores ambientales que modulan estas interacciones.

1. Introducción

La tuberculosis (TB) en los seres humanos es causada principalmente por los miembros del complejo Mycobacterium tuberculosis (MTBC) conocido como Mycobacterium tuberculosis en sentido estricto y Mycobacterium africanum. El MTBC son bacterias ácido-alcohol resistentes gram-positivas transmitidas a través de aerosoles generados por los pacientes con tuberculosis pulmonar. 

El resultado de la infección de TB y la enfermedad es muy variable: la exposición a MTBC puede ser seguido por la rápida eliminación a través de la inmunidad innata, el desarrollo directo de la enfermedad activa, o infección latente que puede o no puede volverse activa hasta varias décadas después de la exposición inicial. La tuberculosis activa comprende una serie de presentaciones, incluyendo la tuberculosis pulmonar clásica, y varias formas de enfermedad extra-pulmonar como la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar. Cada una de estas diferentes formas de tuberculosis cuentan con una variedad de síntomas que se asocian con diversas respuestas en la recepción del patógeno. 

Tradicionalmente, los diferentes resultados de la infección y la enfermedad tuberculosa se ​​han atribuido al lugar y a las variables ambientales. Varios factores determinantes genéticos humanos se sabe que influyen en la susceptibilidad a la tuberculosis como factores ambientales entre ellos el hacinamiento y la mala ventilación en la exposición a las partículas infecciosas.  Se ha demostrado que una ventilación adecuada puede reducir la transmisión del MTBC. Cada vez más, sin embargo, se está haciendo evidente que un mejor conocimiento de los factores determinantes de la virulencia bacteriana y su interacción con el anfitrión y los factores ambientales mejorará nuestra comprensión de la patogénesis de la tuberculosis.........

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282- MBE en la formaciòn profesional

Elaine YL Leung, Sadia M Malick, Khalid S Khan- The EBM-CONNECT Collaboration. Formación sobre Medicina Basada en la Evidencia en el lugar de trabajo de los bioquímicos clínicos de la próxima generación. Clin Biochem Rev Vol  2013; 34: 93-103- Women’s Health Research Unit, Centre of Public Health and Primary Care, Queen Mary, University of London, London;East Surrey Hospital Redhill, Canada Ave, Redhill, Surrey, United Kingdom.

Resumen

Los bioquímicos clínicos están en la interfaz entre la ciencia de laboratorio y la práctica clínica y en una primera línea para apoyar decisiones clínicas basada en la evidencia. En una era de diagnóstico molecular y de  medicina personalizada, las practicas de laboratorio basada en la evidencia (EBLP) también son cruciales para ayudar a los clínicos a mantenerse al día con esta base de conocimiento en expansión. Sin embargo, no ha un reconocimiento de estas barreras para la implementación de EBLP y su formación. El objetivo de esta revisión es proporcionar un resumen práctico de las estrategias posibles para capacitar a los bioquímicos clínicos de la próxima generación.

La evidencia actual sugiere que el entrenamiento en la medicina basada en la evidencia clínicamente integrado (MBE) es eficaz. Adaptando “paquetes” de e-learning MBE e integrando clubes de revistas basadas en la evidencia se ha demostrado que mejora el conocimiento y las habilidades en este campo. Por otra parte, el e-learning ya no se limita a los paquetes de aprendizaje asistidos por computadora. Por ejemplo, las plataformas de medios sociales como Twitter se han utilizado para complementar las revista y los clubes existentes y proporcionan información de evaluación post-publicación adicional de esas revistas.

Además, la distribución de un plan de estudios EBLP tiene influencia en su éxito. Aunque las técnicas de e-learning sobre  MBE es eficaz, los maestros entrenados  localmente promueve la implementación de esa capacitación . Los cursos de formación, como la formación de “formadores”, ya están disponibles para ayudar a los instructores a identificar y hacer uso de las posibilidades de formación de MBE en la práctica clínica. Por otra parte, las redes de apoyo en prácticas dirigidas al aprendizaje y peer-asistida pueden fortalecer el aprendizaje autodirigido de MBE y la participación en la investigación entre los bioquímicos en formación. Por último, hacemos hincapié en la necesidad de evaluar cualquier programa de entrenamiento EBLP usando herramientas de evaluación validadas para ayudar a identificar los ingredientes más importantes en la formación eficaz de EBLP.

En resumen, se recomienda la formación en el lugar de trabajo de MBE con un enfoque adicional en la superación de las barreras que aparecen para su implementación. Además, los futuros estudios que evalúan la eficacia de la formación MBE deben utilizar herramientas de resultados objetivamente validadas y considerar estos resultados del entrenamiento sobre el entorno y en los pacientes

Introducción

La comprensión de la patología humana y las innovaciones tecnológicas asociadas está impulsando la evolución del laboratorio clínico en una era de diagnóstico molecular y medicina personalizada. Es evidente la necesidad de que los bioquímicos clínicos en formación aprendan a mantenerse al día con esta base de conocimiento en expansión. 

Las pruebas de laboratorio son intervenciones  médicas con riesgos y beneficios asociados. También son un área creciente de la industria de la biotecnología y un creciente número de ensayos clínicos están incorporando estas pruebas para evaluar las potenciales implicaciones terapéuticas de las diferencias moleculares (por ejemplo, en mutación genética y expresión) observadas en sus participantes. Las pruebas de laboratorio en investigación clínica también está expuesta a la misma vulnerabilidad que los métodos y resultados no publicados  en los ensayos clínicos sobre terapéutica. Por otra parte, con las restricciones en el gasto en salud y la necesidad de ampliar el área de cobertura realizado en numerosos países debe garantizarse las evaluaciones coste-efectividad de estas nuevas y novedosas intervenciones médicas .....

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281- BLEE y Gram Negativos

Abreu, Santina, Varela, Yasmín, Millán, Beatriz, Araque, María. Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli productoras de beta-lactamasas de espectro extendido, aisladas en pacientes con infección asociada a los cuidados de la salud en un hospital universitario. Enf. Inf. y Microbiologia (Mexico) 2014;34 (3):92-99.  Laboratorio de Microbiología Molecular. Facultad de Farmacia y Bioanálisis. Universidad de Los Andes, Mérida 5101, Venezuela

Introducciòn

La producción de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) es el mecanismo más frecuente observado en bacilos Gram negativos resistentes a los antibióticos β-lactámicos. Estas enzimas hidrolizan la unión amida del anillo β-lactámico de las penicilinas, oximinocefalosporinas y los monobactámicos y son inhibidas por el ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam. La mayoría de las BLEE producidas por miembros de la familia Enterobacteriaceae son usualmente variantes alélicas de las conocidas β-lactamasas TEM y SHV. Sin embargo, desde los años 90, otras BLEE incluidas en la clase A de Ambler, identificadas como CTX-M, se han diseminado rápidamente en todos los continentes, en ambientes intra y extrahospitalarios, en humanos y animales. Estas enzimas se encuentran principalmente localizadas en plásmidos transferibles, que a menudo también albergan genes que median la resistencia a otras clases de antimicrobianos, lo cual favorece la aparición de cepas con resistencia múltiple, que incluye fenotipos resistentes a los aminoglucósidos, fluoroquinolonas, co-trimoxasol, entre otros.

La gravedad de las infecciones asociadas con los cuidados de la salud (IACS) se incrementa, cuando las bacterias implicadas son resistentes a los antibióticos,especialmente las productoras de BLEE. Las principales enterobacterias involucradas en las IACS y productorasde BLEE son Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli. La frecuencia de BLEE en estas especies bacterianas es variable y en Europa la producción de estas enzimas se observa principalmente en K. pneumoniae (30%), mientras que en el continente asiático es más frecuente en cepas de E. coli (67%), seguida por K. pneumoniae (55%). En Latinoamérica, la prevalencia de BLEE en K. pneumoniae y E. coli oscila entre 45.5% – 51.9% y 8.5 – 18.1%, respectivamente.

A partir de 1987 en Venezuela, se ha observado un incremento marcado en la producción de BLEE en cepas de E. coli y K. pneumoniae (25%). Desde entonces, numerosos estudios han descrito la presencia de enterobacterias productoras de TEM, SHV y CTX-M en la IACS en distintas regiones y hospitales del país. Sin duda, la prevalencia de los diferentes tipos de BLEE y su distribución no es un fenómeno estático, por el contrario se observa una dinámica intensa en la dispersión de los genes bla-BLEE, gracias a una plataforma genética eficiente que les permite diseminarse y movilizarse entre especies y géneros bacterianos diferentes. En este sentido, la detección rápida de BLEE en cepas clínicas es fundamental, no solo para indicar la antibiótico-terapia adecuada, sino también para implementar estrategias rigurosas para la contención de clones resistentes y vigilar la circulación de los genes blaBLEE en áreas hospitalarias de alto riesgo.

Por lo expuesto, el propósito de este trabajo fue determinar fenotípicamente la presencia de BLEE y la distribución de los genes bla-BLEE en cepas de K. pneumoniae y E. coli aisladas en pacientes con las IACS, internados en los servicios hospitalarios de medicina interna del Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.

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280- MBLs en P.aeuruginosa

Andréa Lucena a, Libera M. Dalla Costa, Keite da Silva Nogueira, Adriana P. Matos d, Ana C. Gales de, Sonia M. Raboni .Comparación de pruebas fenotípicas para la detección de metalo-beta-lactamasas en muestras clínicas de Pseudomonas aeruginosa. Elsevier Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica;  2014; 32 (1):623-4. 

Resumen

Las metalo-β-lactamasas (MBL) que producen las bacterias gram-negativas son un creciente problema de salud pública en todo el mundo. Las pruebas de detección para la identificación rápida y específica de estos patógenos son esenciales y deben ser incluídas entre las pruebas de rutina. Este estudio tiene como objetivo determinar la frecuencia de MBL en aislamientos de Pseudomona aeruginosa resistentes a carbapenem y evaluar la precisión de diferentes pruebas en la detección de la producción de MBL. Entre enero de 2001 y diciembre de 2008 un total de 142 cepas de P. aeruginosa no susceptibles a imipenem fueron aisladas de muestras clínicas provenientes de pacientes hospitalizados. Estas cepas fueron examinadas por PCR, prueba de MBL-E, prueba de sinergia de doble disco (DDS), y prueba de disco combinado (DC). La concentración inhibitoria mínima (CIM; g/ml) se determinó mediante dilución en agar. Se realizó electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) a todas las muestras. La secuenciación se realizó para confirmar y definir la variante de MBL y subtipos. Por PCR y análisis de secuencia de ADN, 93 cepas fueron confirmadas como positivas para MBL. A su vez, 91 cepas fueron confirmadas para el gen blaSPM-1, 1 cepa para el gen bla IMP-1, y 1 cepa para el gen bla IMP-16. La prueba de PFGE muestra un patrón clonal. Se evaluó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos para todas las pruebas. El ensayo DDS (CAZ-MPA) fue el método óptimo para la detección de la producción de MBL en las cepas de P. aeruginosa. Sin embargo, los resultados del ensayo de DC (IMP/EDTA) mostraron una estrecha concordancia con los de la DDS. Adicionalmente, el ensayo de DC permitió una interpretación más objetiva de los resultados, no requiriendo el uso de una sustancia tóxica.

Introducción

Las Metalo-β-lactamasas (MBLs) son determinantes de resistencia para aumentar la relevancia clínica de las bacterias gram-negativas, especialmente en P. aeruginosa, Acinetobacter spp., y miembros de la familia de enterobacterias. La difusión mundial que han adquirido los genes de las metalo-β- lactamasas genes y la aparición de nuevas variantes se están convirtiendo en una amenaza emergente para la salud pública, ya que por lo general lo producen elementos genéticos móviles que difunden rapidamente. Las tasas de mortalidad en aumento se han documentado en los pacientes infectados por productores de  MBL- P.aeruginosa , y se han  exacerbados por inadecuada y empírica terapia, por lo tanto, la detección temprana y la identificación de los organismos productores de MBL es de crucial importancia para la prevención de la diseminación nosocomial a través de un tratamiento adecuado, así como la implementación de un sistema de  control de infecciones.

Se han informado varios métodos fenotípicos para detectar microorganismos que llevan MBL Actualmente, las pruebas más frecuentemente utilizadas son la prueba de sinergia de disco doble (DDST), el ensayo de disco combinado (CD) y el e-test MBL con resultados discordantes. Sin embargo, estas pruebas se han demostrado en función de la metodología empleada, los sustratos β-lactámicos usados, la presencia de inhibidores de MBL (IMBL), el género bacteriano probado y la prevalencia local de tipos de MBL............................

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279- Hiperkalemia

Julie R. Ingelfinger. Editorial ¿Una nueva era para el tratamiento de la hiperpotasemia? N Engl J Med 2015; 372: 275-277 

La concentración de potasio extracelular es normalmente 3,5 a 5,0 mmol por litro. La hiperpotasemia se define como un nivel de potasio en plasma mayor de  5,0 mmol por litro. La hiperpotasemia leve (5,0 a 5,9 mmol por litro) requiere un monitoreo clinico y evitar una alta ingesta de potasio porque a menudo, el cambio de terapias pueden aumentar los niveles de potasio. Mayores grados de hiperpotasemia:  niveles de potasio de 6,0 a 7,0 mmol por litro (hiperpotasemia moderada) y más de 7,0 mmol por litro (hiperpotasemia marcada) pueden provocar arritmias y paro cardíaco, con resultados fatales.

La hiperpotasemia es especialmente común en los pacientes con enfermedad renal crónica y aquellos con insuficiencia cardíaca. Irónicamente, la terapia de protección para estas condiciones a menudo incluye medicamentos que interrumpen en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y al hacerlo puede dar lugar a un aumento de potasio plasmático. 

Los motivos de niveles elevados de potasio en pacientes con enfermedad renal crónica son el aumento de la ingesta de potasio, el manejo de potasio alterado por los riñones, la resistencia a la aldosterona (que conduce a la disminución de la excreción de potasio en el túbulo distal), acidosis, y la falta de insulina. Medicamentos como los inhibidores del SRAA, espironolactona o eplerenona, y suplementos de potasio, todos los cuales pueden aumentar los niveles de potasio, agravan el problema.

El control de la hiperpotasemia en pacientes con enfermedad renal crónica y en aquellos con insuficiencia cardíaca ha demostrado ser difícil. El control de la dieta, el uso vigoroso de tratamiento diurético, la provisión de bicarbonato, y limitar el uso o la reducción de la dosis de fármacos que aumentan los niveles de potasio puede controlar eeste ión de manera que no sea necesaria una terapia vinculante potasio específico. Sin embargo, estas estrategias no suelen tener éxito. 

Los medicamentos que reducen los niveles de potasioserico, se han limitado al poliestireno sulfonato de sodio (Kayexalate) que es un intercambiados de potasio-sodio, o un fármaco similar, el sulfonato de poliestireno de calcio, que intercambia de potasio-calcio. El  Kayexalate, se desarrolló en la mitad del siglo XX y requiere se administre con agua, y en general con el agregado de sorbitol. La preparación, que se toma por vía oral, tiene un sabor desagradable y puede causar diarrea. Cuando se administra como un enema, también es desagradable. En raras ocasiones, se puede producir una necrosis del colon. Por otra parte los diuréticos como la furosemida, no funcionan bien con los pacientes con enfermedad renal crónica. Por lo tanto, los nuevos medicamentos serían bienvenidos.........

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278- Desequilibrios del sodio plasmático

Richard H. Sterns, Los trastornos del sodio plasmático - Causas, Consecuencias y Corrección. N Engl J Med 2015; 372:55-65. From the University of Rochester School of Medicine and Dentistry and Rochester General Hospital, Rochester, NY.

Las células humanas viven en agua salada. Su bienestar depende de la capacidad del cuerpo para regular la salinidad de los fluidos extracelulares. Mediante el control de la ingesta y excreción de agua, el sistema osmoregulatorio normal impide que la concentración de sodio en plasma se desvíen fuera de su rango normal (135 a 142 mmol/L). Una falla en el sistema que regular dentro de este rango expone a las células al estrés hipotónico o hipertónico. Esta revisión considera las causas y consecuencias de una concentración plasmática de sodio anormal y ofrece un marco para corregirlo.

Concentración plasmatica de sodio y tonicidad extracelular

La concentración plasmática de sodio afecta el volumen celular. El término "tonicidad" describe el efecto del plasma en las células - la hipotonicidad hace que las células se hinchan y hipertonicidad hace que se contraigan-. Hipernatremia siempre indica hipertonía. La hiponatremia suele indicar hipotonicidad, pero hay excepciones (por ejemplo, hiponatremia hiperglucémico y pseudo-hiponatremia) que no están cubiertas en esta revisión.

Concentración plasmática de sodio y el contenido de agua y electrolitos en el cuerpo

Las concentraciones del soluto (osmolalidades) deben ser iguales dentro y fuera de las células porque los canales de agua (acuaporinas) hacen las membranas celulares permeables al agua.  La "bomba de sodio" (Na + / K + -ATPasa) excluye funcionalmente de sodio de las celulas,  y reliza el  intercambio con el potasio por medio de un transporte activo. Aunque el sodio es en gran parte extracelular y potasio es intracelular, los fluidos corporales pueden ser considerados que estan en un "estanque" que contiene sodio, potasio y agua, debido a los gradientes osmóticos que se suprimen rápidamente por el movimiento del agua a través de membranas celulares. Como tal, la concentración de sodio en el plasma debe ser igual a la concentración de sodio más potasio en el agua corporal total. Esta relación teórica fue validado empíricamente por Edelman et al. que utilizaba isótopos para medir cationes intercambiables en el cuerpo y el agua.................

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Comentarios sobre Sodio plasmático y enfermedad cardiovascular

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277- Evaluación del control pre-quirurgico

Czoski-Murray C, Lloyd Jones M, McCabe C, Claxton K, Oluboyede Y, Roberts J, et al. ¿Cuál es el valor de las pruebas de forma rutinaria del hemograma completo, electrolitos y urea, y pruebas de función pulmonar antes de la cirugía electiva en pacientes sin indicación clínica aparente y en subgrupos de pacientes con co-morbilidades comunes: una revisión sistemática de la literatura clínica. Health Technol Assess 2012;16(50).

Antecedentes

En 2003, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicó la Guía Clínica 3, que examinó el uso de pruebas pre-operatorias de rutina previas a la cirugía de bajo riesgo. Antes de la preparación de estas directivas, Munro et al. (J Munro, stand A, J. Nicholl pruebas preoperatorias de rutina: una revisión sistemática de la evidencia. Salud Technol Evalúe 1997; 1 (12)) realizò una revisión sistemática  en nombre del Health Technology Assessment Programme. En este estudio se emprendió una revisión de la literatura. Estas dos opiniones han definido y actualizan el propósito de las pruebas pre-operatorio de pacientes aparentemente sanos.

Sobre la  base de la evidencia utilizada para producir estas pautas, el 50% fueron clasificados como "ámbar" (es decir, el beneficio de la prueba era desconocido). Por lo tanto, a pesar de la existencia de una investigación primaria, la evidencia sobre la cual basar los protocolos de pruebas pre-operatorias no fue concluyente. Junto a esto ha habido una creciente conciencia de la posibilidad de que se estan sometiendo a los pacientes a pruebas no-necesarias, y como resultado de evaluaciòn de los exámenes se percibe que estas pruebas pueden alarmar a los pacientes a pesar de que ellas tienen poca importancia clínica.

Metas y objetivos

Los objetivos de este estudio fueron estimar la efectividad clínica y la relaciòn coste-efectividad de las pruebas pre-operatorias de rutina en:  recuento sanguíneo completo (FBC), electrolitos, función renal [urea y electrolitos prueba (UyE)] y la prueba de función pulmonar (PFT)] en pacientes adultos que fueron sometidos a procedimientos quirurgicos electivo de menor grado (Grado 1) e grado intermedio (Grado 2) según clasificacion de la American Society of Anaesthesiologists (ASA; Ademas, se comparan las Recomendaciones NICE  con la practica habitual, se evalua la relaciòn costo-efectividad de las ordenes emitidas en cada de estas pruebas en este grupo de pacientes identificando el valor esperado de la información. Esto determinará si hay o no hay argumentos de valor para el que el NHS decida una mayor investigación primaria sobre el uso de estas pruebas en este grupo de pacientes.

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El Health Technology Assessment (HTA) programme), forma parte del National Institute for Health Research (NIHR), se creó en 1993. Produce información sobre  investigaciones de alta calidad sobre eficacia,  costos e impacto más amplio de tecnologías de la salud para aquellos agentes que  utilizan, gestionan y proporcionan atención en el NHS. Las "Health Technologies" se definen ampliamente como todas aquellas intervenciones utilizadas para promover la salud, prevenir y tratar la enfermedad, y mejorar la rehabilitación y cuidados del paciente a traves del tiempo. 

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