764- NGS para Mycobacterium tuberculosis fármaco-resistentes

Dae-Hyun Ko, Eun Jin Lee, Su-Kyung Lee, Han-Sung Kim, So Youn Shin, Jungwon Hyun, Jae-Seok Kim, Wonkeun Song, Hyun Soo Kim. Aplicación de la secuenciación de próxima generación para detectar variantes de Mycobacterium tuberculosis farmacorresistente: correlación genotipo-fenotipo. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2019; 18: 2. Department of Laboratory Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, South Korea.

Resumen

Antecedentes:  La resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamenteos (MTB) es un problema de salud importante en todo el mundo. Recientemente, se ha comenzado a utilizar la tecnología de secuenciación de próxima generación (NGS) para detectar genes de resistencia de MTB. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad clínica del panel de investigación del TB -Ion S5 NGS para detectar la resistencia a MTB en pacientes coreanos con tuberculosis.

Métodos:  Se aislaron cepas de Mycobacterium tuberculosis de muestras clínicas con varios perfiles de resistencia a los medicamentos, incluidas cepas susceptibles (N=36). Los ácidos nucleicos se extrajeron del medio de cultivo inactivado y se sometieron a NGS a base de amplicones para detectar variantes de resistencia en ocho genes (gyrA , rpoB , pncA , katG , eis , rpsL , embB e inhA ). Los datos de estudios anteriores que utilizaron el mismo panel se combinaron para producir valores combinados de sensibilidad y especificidad para detectar la resistencia a los medicamentos en comparación con los métodos basados ​​en el fenotipo.

Resultados: Las reacciones de secuenciación fueron exitosas para todas las muestras. Se consideró que un total de 24 variantes estaban relacionadas con la resistencia y 6 de ellas eran nuevas. La concordancia entre los resultados fenotípicos y genotípicos fue excelente para isoniazida, rifampicina y etambutol, y fue pobre para estreptomicina, amikacina y kanamicina. Los valores predictivos negativos fueron superiores al 97% para todas las clases de fármacos, mientras que los valores predictivos positivos variaron (44% a 100%). Existía la posibilidad de que no se pudieran detectar mutaciones comunes debido a su baja cobertura.

Conclusiones:  Aplicamos con éxito NGS para el análisis genético de resistencias a fármacos en MTB, así como para cepas susceptibles. Obtuvimos listas de polimorfismos y posibles polimorfismos, que podrían servir de guía para futuras pruebas de aplicación de NGS en laboratorios de micobacteriología. Al analizar los resultados de NGS, se debe considerar el análisis de cobertura de cada muestra para cada gen y polimorfismos benignos no relacionados con la resistencia a los medicamentos.

Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (MTB) y es uno de los problemas de salud más importantes en todo el mundo. Aproximadamente 10,4 millones de casos incidentes de tuberculosis ocurrieron en 2016; la mayoría de ellos procedían de la Región de Asia Sudoriental, seguida de las Regiones de África y el Pacífico Occidental. La tuberculosis ha causado más de 1,6 millones de muertes en todo el mundo y es la novena causa principal de muerte. El control epidemiológico de la tuberculosis, especialmente las cepas resistentes a los medicamentos, es uno de los problemas más desafiantes a nivel mundial.

Se han utilizado varios métodos para detectar la susceptibilidad de MTB a varios tipos de fármacos, desde ensayos de fenotipado hasta ensayos de genotipado. Para la determinación del fenotipo de la farmacorresistencia, se pueden utilizar métodos proporcionales y métodos de concentración absoluta. Los métodos fenotípicos generalmente requieren de varias semanas a varios meses para realizarse, ya que requieren el cultivo de MTB, que es un microbio de crecimiento lento. Para superar este problema, se han utilizado métodos genotípicos para detectar resistencias a fármacos en MTB que son ensayos de sonda lineal y el ensayo Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, EE. UU.) Son métodos de genotipado representativos para detectar la resistencia a los fármacos..........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog , se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

763- Helicobacter pylori: resistencia a los antibióticos

Alessia Savoldi, Elena Carrara David Y. Graham, Michela Conti, Evelina Tacconelli. Prevalencia de la resistencia a los antibióticos en Helicobacter pylori : una revisión sistemática y un metanálisis en las regiones de la Organización Mundial de la Salud. Gastroenterology. 2018 Nov; 155(5): 1372–1382.e17. Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine I, German Center for Infection Research, University of Tübingen, Germany.

Resumen

Antecedentes y objetivos:   En 2017, the World Health Organization (WHO.OMS) designó al Helicobacter pylori resistente a la claritromicina como una alta prioridad para la investigación y el desarrollo de antibióticos. Sin embargo, no existen datos claros sobre la distribución global de la resistencia o sus efectos clínicos. Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar la distribución de la resistencia de H. pylori a los antibióticos de uso común y medir la asociación entre la resistencia a los antibióticos y el fracaso del tratamiento.

Métodos;   Se realizaron búsquedas en las bases de datos de publicaciones en busca de estudios que evaluaran las tasas de resistencia de H. pylori a claritromicina, metronidazol, levofloxacina, amoxicilina o tetraciclina. Las estimaciones combinadas de la resistencia primaria y secundaria y los intervalos de confianza (IC) del 95% se agruparon por región de la OMS. La asociación entre la resistencia a los antibióticos y el fracaso del tratamiento se midió mediante la extracción de datos sobre la eficacia del tratamiento en pacientes con cepas aisladas resistentes y susceptibles y agrupando los odds ratios con IC del 95%.

Resultados:   Identificamos 178 estudios, que comprenden 66142 aislamientos de 65 países. Las tasas de resistencia primaria y secundaria a claritromicina, metronidazol y levofloxacina fueron mayor de 15% en todas las regiones de la OMS, excepto la resistencia primaria a claritromicina en las Américas (10%; IC del 95%, 4% -16%),  la región de Asia Sudoriental (10%). %; IC del 95%, 5% -16%) y resistencia primaria a levofloxacina en la región Europea (11%; IC del 95%, 9% -13%). Hubo una heterogeneidad considerable (mayor de 75%) entre todos los análisis; esto podría deberse al agrupamiento de las tasas de resistencia por país. Se observó un aumento de la resistencia a los antibióticos en la mayoría de las regiones de la OMS. La resistencia a la claritromicina se asoció significativamente con el fracaso de los regímenes que contienen claritromicina (razón de posibilidades, 6,97; IC del 95%, 5,23 a 9,28; p <0,001).

Conclusiones;  La resistencia de H. pylori a los antibióticos ha alcanzado niveles alarmantes en todo el mundo, lo que tiene un gran efecto sobre la eficacia del tratamiento. Se requieren redes de vigilancia locales para seleccionar regímenes de erradicación apropiados para cada región.

Introducción

La infección por Helicobacter pylori (HP) es una de las infecciones bacterianas crónicas más comunes en los seres humanos y afecta aproximadamente a 4.400 millones de personas en todo el mundo.  Los informes de tasas de prevalencia de infecciones varían ampliamente entre regiones geográficas, alcanzando los niveles más altos en los países en desarrollo y mostrando una relación bien establecida con el nivel socioeconómico y las condiciones de higiene.  La infección por HP causa inflamación gástrica progresiva crónica y una variedad de enfermedades, incluidas úlceras gástricas y duodenales y cáncer gástrico. 

Entre 1994 y 2009, the International Agency for Research on Cancer clasificó a HP como carcinógeno del Grupo 1 sobre la base de una revisión exhaustiva de los estudios epidemiológicos y de laboratorio relevantes. El cáncer gástrico es la quinta neoplasia maligna más común y la tercera causa principal de morbilidad relacionada con el cáncer a nivel mundial, y constituye el 9% de toda la mortalidad relacionada con el cáncer. Se ha demostrado que la erradicación de la infección por HP reduce la incidencia de cáncer gástrico.  

La eficacia del tratamiento de erradicación de HP ha disminuido drásticamente debido a la resistencia a los antibióticos. Con raras excepciones, los regímenes que contienen claritromicina en todo el mundo ya no son adecuados para el uso empírico incondicional debido a tasas de erradicación inadecuadas  (menor de 80%). Aún más preocupante, la eficacia de las alternativas disponibles (como los regímenes cuádruples, secuenciales, concomitantes y triples que contienen levofloxacino) ha variado mucho y, aunque los informes de consenso internacional más recientes recomiendan encarecidamente la selección del tratamiento en función de patrones de resistencia local, las pruebas de HP rara vez se realizan.

El objetivo principal de esta revisión sistemática y metaanálisis fue evaluar la prevalencia y la tendencia de 10 años de la resistencia primaria y secundaria de HP a los antibióticos comúnmente prescritos para la erradicación de la infección por HP en todas las regiones de OMS. El objetivo secundario fue medir la asociación entre la resistencia a los antibióticos y la imposibilidad de lograr su erradicación...........

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762- Resistencia anti-microbiana: enfoque bioinformático

Pieter-Jan Van Camp, David B. Haslam, Aleksey Porollo. Enfoques bioinformáticos para la comprensión de los mecanismos moleculares en la resistencia a los antimicrobianos. Int J Mol Sci. 2020; 21(4): 1363. Department of Biomedical Informatics, University of Cincinnati, Cincinnati, USA.

Resumen

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un problema de salud importante en todo el mundo. Se necesita una mejor comprensión de los mecanismos moleculares subyacentes. Los avances en la secuenciación del genoma completo y otras tecnologías instrumentales no sesgadas de alto rendimiento para estudiar la patogenia molecular de las enfermedades infecciosas permiten la acumulación de grandes cantidades de datos que son susceptibles de análisis bioinformático y el descubrimiento de nuevas firmas de RAM. En este trabajo, revisamos métodos representativos publicados en los últimos cinco años para definir los principales enfoques desarrollados hasta la fecha en la comprensión de los mecanismos de RAM. Se discuten las ventajas y limitaciones de las aplicaciones de estos métodos en las pruebas de laboratorio clínico y la investigación básica.

1. Introducción

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) contribuye al fracaso del tratamiento con antibióticos (AB) y al aumento de las tasas de mortalidad en diversas enfermedades infecciosas. El uso indebido de AB específico y el uso excesivo de AB de amplio espectro se atribuyen a la aparición de RAM, que en algunas cepas da como resultado una resistencia a múltiples fármacos (RMF). A medida que los organismos RMF se vuelven más comunes en entornos clínicos, se necesita una evaluación rápida y precisa de la susceptibilidad a los antibióticos para iniciar un tratamiento eficaz lo antes posible. Sin embargo, todavía no se han descubierto o comprendido todos los mecanismos moleculares subyacentes a la RAM, especialmente en las bacterias Gram negativas. 

Esto significa que actualmente la forma más confiable de evaluar la resistencia a AB en los laboratorios de microbiología clínica es hacer crecer organismos en cultivo, exponerlos a diversas concentraciones de antibióticos y evaluar el impacto en el crecimiento. Este enfoque puede variar desde un día hasta varias semanas, dependiendo de la tasa de crecimiento del patógeno. Algunas especies ni siquiera crecen en medios de cultivo conocidos. Este proceso relativamente lento no está en línea con las demandas clínicas actuales sobre la toma de decisiones rápida y, por lo tanto, los métodos alternativos para la evaluación de la RAM basados ​​en información genética y molecular subyacente han sido el cambio de enfoque.

Décadas de investigación sobre diversos mecanismos moleculares de la RAM han revelado decenas de genes de resistencia a antibióticos (ARG) o variantes de genes bacterianos asociadas con la resistencia fenotípica a AB. Un ejemplo es el NCBI  (Bacterial Antimicrobial Resistance Reference Gene Database- Accession ID:PRJNA313047). La resistencia se puede desarrollar de muchas formas, dependiendo del objetivo. La Figura 1 del articulo, muestra una descripción general de alto nivel de los objetivos de AB y los tipos de mecanismos de RAM bacterianos establecidos para contrarrestar los fármacos.

Ya se conoce el mecanismo de acción de muchos genes AMR o vías celulares. En algunos casos en los que la relación genotipo-fenotipo es sencilla, la predicción basada en genes se ha introducido en la práctica clínica en forma de pruebas moleculares rápidas. Un ejemplo es la detección del gen mecA en Staphylococcus aureus para determinar si es S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y  por lo tanto, requiere la modificación de un enfoque de tratamiento antibiótico típico. 

Desafortunadamente, muchos tipos de resistencia son más complejos, ya que a menudo hay una penetrancia incompleta del ARG (penetrancia es la proporción de una población que expresa el fenotipo entre todos los que presentan un genotipo de un alelo determinadoy), por lo tanto, no es posible una asociación simple con la resistencia fenotípica, como mecA, especialmente cuando se intenta generalizar ARG en múltiples especies o al evaluar múltiples AB en una vez.......

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761- Pruebas reflejas y reflexivas en al laboratorio clínico

Gareth C McKeeman, Sally L Hall, Danielle B Freedman. Práctica de pruebas reflejas y reflexivas en bioquímica clínica en el Reino Unido: una encuesta nacional. Annals of Clinical Biochemistry. 2020; 57(1): 77–87. Department of Clinical Biochemistry, Royal Victoria Hospital, Belfast, UK. Department of Clinical Biochemistry, Luton and Dunstable University Hospital, Luton, UK.

Resumen

Antecedentes/objetivos:  La solicitud de más más pruebas a las muestras de los pacientes, ya sea por métodos reflejos (automatizados) o de forma reflexiva (después de la revisión de los resultados), sigue siendo una función importante del laboratorio de diagnóstico. Esto puede ayudar a los médicos a interpretar los resultados y contribuir a una mayor gestión. Nuestro objetivo fué investigar cómo se realiza esto en los laboratorios de bioquímica clínica en todo el Reino Unido.

Métodos: Un cuestionario, que consta de 16 escenarios clínicos, se distribuyó a los laboratorios de bioquímica clínica en todo el Reino Unido a través de la oficina  de la Association for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine (ACB). La encuesta buscó examinar la opinión sobre qué pruebas se consideran reflejas y reflexivas, qué miembros del personal están involucrados en la solicitud de pruebas adicionales, si se contactan a los médicos y cómo se manejan los resultados anormales.

Resultados: Se recibieron respuestas de 74 laboratorios y se recopilaron datos para cada escenario encuestado. La mayoría de los laboratorios están agregando calcio y magnesio, de manera reflexiva, para confirmar la hiperpotasemia o hipocalcemia, y también se realizan comúnmente una serie de pruebas endocrinas adicionales en escenarios particulares. Sin embargo, existen variaciones en lo que se considera pruebas reflejas y reflexivas, en cómo se realizan estas pruebas dentro del laboratorio y en el nivel de comunicación con el médico solicitante.

Discusión: Presentamos los puntos de vista de consenso de los participantes de la encuesta para una serie de pruebas adicionales de uso común dentro de la bioquímica clínica y una discusión sobre la práctica actual de pruebas reflejas y reflexivas basada en los resultados y la evidencia de la encuesta, cuando existen. Es necesario la armonización y orientación nacional en esta área.

Introducción

El laboratorio clínico, se ha centrado cada vez más en el control de los aspectos preanalíticos y analíticos de la prestación del servicio, especialmente desde la introducción de las normas ISO15189, y ha habido un impulso para mostrar mejoras continuas en estas áreas. Sin embargo, un área clave en la que los laboratorios pueden proporcionar más "valor agregado" es en la fase postanalítica, donde los profesionales del laboratorio realizan pruebas adicionales. Esto se considera una función importante del laboratorio de diagnóstico para ayudar con la interpretación de los resultados de un paciente para ayudar al diagnóstico, y el manejo o investigaciones adicionales. Sin embargo, a pesar de la importancia de este rol, es un área que no está bien establecida o definida, donde la práctica se basa en juicios individuales, lo que resulta en variaciones significativas en la práctica.

Se emplean dos métodos principales para la adición de pruebas adicionales a una muestra en los laboratorios de bioquímica clínica. Los avances recientes en los sistemas de información de laboratorio y el análisis automatizado han permitido desarrollar reglas y algoritmos para agregar pruebas automáticamente si se cumplen una serie de condiciones. Estas pruebas "reflejas" son habituales, en las que se utilizan reglas automatizadas para ayudar a identificar los resultados críticos, lo que agiliza la presencia de lo resultados.  En cambio las prueba "reflexivas" son un procedimiento en el que el especialista de laboratorio agrega pruebas adicionales. Este es un proceso más complejo que incorpora el juicio clínico y la revisión de resultados anteriores, si están disponibles. Estudios previos en esta área han demostrado que los médicos solicitantes parecen estar a favor del concepto de prueba reflexiva. Sin embargo, se señaló que era probable que hubiera variaciones interindividuales en la forma en que se realizaban.

Aunque no fue el enfoque principal de esta encuesta, las pruebas reflexivas también se asocian a menudo con la adición de comentarios interpretativos por parte del personal superior del laboratorio, que brindan orientación sobre la interpretación de los resultados al médico solicitante. 

Anteriormente, se ha señalado que hay poca información sobre la gama de pruebas reflexivas en diferentes laboratorios y que falta asesoramiento formal al respecto. La Association for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine publicó pautas de mejores prácticas para proporcionar comentarios interpretativos sobre informes de laboratorio clínico en 2014,  que detallaron pautas para la estandarización de comentarios interpretativos y proporcionaron algunas pautas sobre los problemas éticos que rodean las pruebas reflexivas. Ciertamente, tanto los pacientes como los colegas clínicos solicitantes parecen estar muy cómodos con el concepto de que las pruebas se agreguen espontáneamente. Sin embargo, si la prueba reflexiva puede llevar a la identificación de una enfermedad que el solicitante no consideró originalmente o que no está relacionada con la prueba inicial, entonces se debe buscar el consentimiento del paciente, generalmente a través del médico solicitante........

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760- Auto-Evaluación - Capitulo 1

Q/A Seminario AACC-2015: Práctica profesional en bioquímica clínica: apoyo a la atención del paciente desde la cuna hasta la tumba

a) Las Preguntas que se presentan, son de acuerdo al interés vigente en nuestro medio y se editaran en varias capítulos. b) Las Respuestas que figuran al final de la presentación, son las que menciona el articulo original.

a) Preguntas

Endocrinologia reproductiva

1- ¿Qué hormona es capaz de producir efectos de retroalimentación negativos y positivos en la glándula pituitaria durante el ciclo menstrual normal? A) estradiol. B) progesterona. C) inhibina A. D) Inhibina B.

2- Qué hormona NO es secretada por el cuerpo lúteo. A) estradiol. B) progesterona. C) inhibina A. D) Inhibina B      .

3- Los niveles de gonadotropina coriónica humana deben aumentar aproximadamente un ___% cada 24-48 horas en un embarazo en el primer trimestre. A) 25%. B) 50%. C) 75%. D) 100%.

Screening pre-natal

4- Un punto de corte común utilizado para determinar mujeres con alto riesgo con un defecto del tubo neural abierto del feto es un alfa feto proteina (AFP) con un MoM (multiplos de la mediana) mayor que ___: A) 0,5. B) 1,0. C) 1,5. D) 2,0.

5- Resulltados de una prueba en suero con el mejor rendimiento para la detección del síndrome de Down es: A) estar integrado con ultrasonido y cuatro marcadores. B) Los resultados en En el primer trimestre. C) QUAD (examen cuadruple de marcadores). D) AFP.

6-¿En qué grupo étnico es MENOS efectivo el cribado prenatal de fibrosis quística?:  A) Caucásico. B) Hispano. C) Afroamericano. D) Asiático.

Complicaciones en el embarazo

7- Cuando la hCG excede la zona discriminatoria y el  ultrasonido transvaginal (TVUS) no visualiza ningún embarazo intrauterino (IUP):  A) Es un embarazo ectópico. B) Puede haber un embarazo molar. C) La prueba de hCG debe repetirse en 48 horas. D) Se deben realizar pruebas de hCG en orina para confirmar el embarazo.

8- El uso de la prueba de glucemia 75 g-2h (OGTT) aumenta la prevalencia de DMG porque: A) Requiere un único resultado de glucosa por encima de un límite para que la prueba se considere anormal. B) El carbohidrato oral es maltosa, que es el doble del contenido de glucosa de la OGTT de 100 g-3 h. C) Más mujeres se someten a pruebas con ese protocolo: D) Los límites de glucosa para identificar DMG son bajos.

9-¿Qué resultado de laboratorio no respaldaría los criterios de diagnóstico para la preeclampsia?: A) Relación protein/creatinine: 0.40. B) Recuento de plaquetas  90,000/μL. C)  Creatinine serica 1.0 mg/dL. D) Presion sanguínea de 150/95 mmHg. 

Complicaciones del parto

10- Se denomina rotura prematura de membranas en pretérmino cuando se produce  una rotura: A) Antes de las 24 semanas de gestación. B) Entre 24 y 37 semanas de gestación. C) Más allá de las 37 semanas de gestación. D) Al inicio del trabajo de parto.

11- La prueba de fibronectina fetal es potencialmente útil para identificar a las mujeres: A) Con síntomas de trabajo de parto prematuro que probablemente darán a luz a bebés prematuros. B) Sin síntomas de trabajo de parto prematuro que es probable que dé a luz a bebés prematuros. C) Con síntomas de trabajo de parto prematuro que es poco probable que den a luz a bebés prematuros. D) Sin síntomas de trabajo de parto prematuro que es poco probable que den a luz a bebés prematuros.

12- El beneficio clínico de las pruebas de madurez pulmonar fetal se deba a: A) Su capacidad para predecir qué bebés desarrollarán SDR (sindrome distres respiratorio). B) Su alto valor predictivo positivo. C) Porque son fáciles de realizar. D) Su valor clinico es mínimo.

Screening neonatal 

13- ¿Cuál de las siguientes es una razón para incluir el estudio de errores innatos del metabolismo (IEM) en los programas de cribado neonatal ampliado (NBS)?: A) El trastorno no tiene un tratamiento eficaz. B) El trastorno se puede detectar una semana después del nacimiento. C) El costo de las pruebas y el tratamiento es mayor que el costo del trastorno no tratado. D) El trastorno tiene una prueba de detección apropiada y sensible

14- La primera prueba de detección del recién nacido: A) Fue instituido en Maine para tirosinemia. B) Fue un ensayo de inhibición del crecimiento bacteriano. C) Se desarrolló en el espectrómetro de masas en tándem. D) Fue detectado para 5 trastornos

15- Los hallazgos de laboratorio comunes en las preubas de IEM, NO incluyen: A) Hiperamonemia. B) Bajas concentraciones de transaminasas. C) Acidosis metabólica con anión gap elevado. D) Hipoglucemia

16- Las acidemias propiónicas y metilmalónicas se diferencian mediante cuál de las siguientes pruebas: A) Ácidos orgánicos por GC/MS. B) Acilcarnitinas por espectrometría de masa tandem (MS/MS). C) Aminoácidos por MS/MS. D) PCR para defectos genéticos específicos.

Bilirrubina neonatal

17- ¿Cuál de los siguientes resultados bioquimicos probablemente se observan la anemia hemolítica?: A) Lactato deshidrogenasa normal. B) Bilirrubina sérica total elevada con aumento de bilirrubina conjugada (directa). C) Bilirrubina sérica total elevada con bilirrubina conjugada normal. D) Bilirrubinas séricas totales y conjugadas normales

18- ¿Cuál es la causa más probable de una bilirrubina no conjugada de 11 mg/dL (188 μmol/L) el día 2 de vida en un recién nacido?: A) Las bacterias aún no han colonizado los intestinos. B) Las enzimas hepáticas no son completamente funcionales. C) Aumenta la bilirrubina de la madre. D) Enfermedad hemolítica del recién nacido. 

19- Un bebé con atresia biliar es más probable que tenga un nivel sérico notablemente elevado de: A) Bilirrubina conjugada. B) Bilirrubina no conjugada. C) Delta bilirrubina. D) Urobilinógeno en orina.

20- ¿Cuál de los siguientes métodos mide directamente la bilirrubina no conjugada? A) métodos que utilizan ácidos sulfanílicos diazotizados. B) Método Jendrassik-Grof. C) Métodos de HPLC. D) Imágenes de Ortho dry-slides con espectrometría de reflectancia

21- De las siguientes especies de bilirrubina, ¿cuál sería más probable que le brinde los mismos resultados sin importar el método que haya utilizado para medirla?: A) Bilirrubina conjugada. B) Bilirrubina no conjugada. C) Bilirrubina unida a albúmina. D) Bilirrubina total

Respuestas   

1-  A) estradiol. 2-  D) Inhibina B. 3-  B) 50%.  4-  D) 2,0. 5-  A) Integrado con ultrasonido y cuatro marcadores. 6-  D) Asiático. 7-  C) La prueba de hCG debe repetirse en 48 horas. 8- A) Requiere un único resultado de glucosa por encima de un límite para que la prueba se considere anormal. 9-  C)  Creatinine serica 1.0 mg/dL.10- B) Entre 24 y 37 semanas de gestación. 11- C) Con síntomas de trabajo de parto prematuro que es poco probable que den a luz a bebés prematuros. 12- D) Su valor clinico es mínimo. 13- D) El trastorno que tiene una prueba de detección apropiada y sensible. 14-B) Fue un ensayo de inhibición del crecimiento bacteriano. 15- B) Bajas concentraciones de transaminasas. 16- A) Ácidos orgánicos por GC/MS. 17- C) Bilirrubina sérica total elevada con bilirrubina conjugada normal. 18- B) Las enzimas hepáticas no son completamente funcionales. 19- A) Bilirrubina conjugada. 20- C) Métodos de HPLC. D) Ortho dry-slides con espectrometría de reflectancia. 21- D) Bilirrubina total.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

759- Esclerosis multiple

Ben-Schonewille- El análisis de sangre es prometedor para predecir la progresión de la esclerosis múltiple. AACC Jun 18.2020. Source: CLN Stat  

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por la pérdida de la función motora y sensorial, que resulta de la inflamación mediada por el sistema inmunitario, la desmielinización y el daño axonal posterior. La EM es una de las causas más comunes de discapacidad neurológica en adultos jóvenes. En la actualidad, se han definido varias variantes de la EM (y los síndromes desmielinizantes del SNC en general) en un esfuerzo por aumentar la precisión del diagnóstico, identificar el perfil inmunopatogénico único y adaptar el tratamiento en cada paciente individual

Introducción

La evidencia emergente sugiere que la cadena ligera del neurofilamento (NfL) podría ser importante para predecir la progresión de la esclerosis múltiple (EM). Un estudio en Neurology informó que los pacientes con EM con niveles elevados de este biomarcador de proteína nerviosa tenían entre un 40% y un 70% más de probabilidades que aquellos con niveles bajos de NfL de tener síntomas que empeoran en 1 año.

"Estos resultados sugieren que los niveles elevados de estas proteínas medidos al comienzo de la enfermedad pueden ayudarnos a predecir cómo se desarrollará la enfermedad y controlar cómo está funcionando el tratamiento", dijo el autor del estudio Ali Manouchehrinia, PhD, profesor asistente en el the Karolinska Institutet’s Department of Clinical Neuroscience, Suecia, en un comunicado .

El NfL aparece en el líquido cefalorraquídeo (LCR) después de una lesión cerebral axonal en ciertos trastornos neurológicos. Según la autora principal Ingrid Skelton Kockum, profesora del mismo Departamento, los niveles de NfL en el LCR se han correlacionado con los resultados a largo plazo en la EM. “También se ha demostrado que los niveles de NfL en el LCR están relacionados con el NfL en la sangre”, sin embargo, ningún estudio ha demostrado que los niveles de NfL en sangre se asocien con una discapacidad futura para los pacientes con EM, dijo Kockum a CLN Stat .

Los investigadores buscaron investigar esta asociación, inscribiendo a 4.385 personas con EM y seleccionando al azar a 1.026 personas emparejadas por edad y sexo que no tenían EM. Para ello  midieron las concentraciones plasmáticas de NfL con el kit NF-Light Advantage de matriz de molécula única (Simoa) de alta sensibilidad y utilizaron la Escala de estado de discapacidad expandida (EDSS) para categorizar a los participantes con EM mediante niveles de NfL estratificados por edad por encima de los percentiles 80, 95 y 99 del grupo de control.

EDSS es una escala que se usa para medir la discapacidad de los pacientes con EM y monitorear los cambios a lo largo del tiempo, dijo Kockum. "Se ha utilizado ampliamente en ensayos clínicos para diferentes medicamentos nuevos para la EM y en muchos estudios de investigación", agregó. Los valores en la escala van de 0 (examen neurológico normal bien) a 10 (muerte por EM). Algunos otros valores importantes incluyen: 3 (discapacidad moderada o discapacidad leve; sin impedimento para caminar); 4 (poder caminar 500 metros sin ayuda ni descansar) y 6 (requiere una ayuda  para caminar unos 100 metros con o sin descanso).

Se siguió a los participantes durante un total de 5 años para ver si desarrollaban mayores niveles de discapacidad. Los investigadores también observaron si las personas con niveles altos de NfL desarrollaron esclerosis múltiple progresiva secundaria (SPMS). Los pacientes con EM tenían un nivel medio de NfL de 11,4 pg /ml en comparación con 7,5 pg /ml en los pacientes sin EM. En general, los investigadores determinaron que los niveles elevados de NfL en plasma se correlacionaban con puntuaciones de EDSS sostenidas de 3,0 y 4,0. Los pacientes con EM tenían entre un 40% y un 70% más de probabilidades de tener una discapacidad que empeorara durante el año siguiente y un 50% más de probabilidades de alcanzar un nivel de discapacidad moderada que afectaba las actividades diarias. 

Los resultados reflejan otras variables que podrían afectar el riesgo de peores resultados en los pacientes con EM, como la tasa de recaída y la longevidad de la enfermedad. Un total de 525 pacientes con EM (16%) alcanzaron el nivel moderado de discapacidad, y 352 pacientes (9%) alcanzaron una discapacidad significativa. Sin embargo, los investigadores no encontraron una asociación consistente entre los niveles altos de proteína y un mayor riesgo de discapacidad más significativa (EDSS 6.0) o con el riesgo de desarrollar SPMS....................

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758- ANCA y vasculitis

Duvuru Geetha, J. Ashley Jefferson. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. AJKD, 2020: 75 (1) : 124-137. Division of Nephrology, Johns Hopkins University, Baltimore, MD-USA

Resumen

La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV)) es un grupo de trastornos caracterizados por la inflamación y destrucción de vasos sanguíneos de pequeño y mediano tamaño y la presencia de ANCA circulantes. Los fenotipos de enfermedad clínica incluyen granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y vasculitis renal limitada. La clasificación serológica de AAV en enfermedad de proteinasa 3-ANCA y enfermedad de mieloperoxidasa-ANCA se correlaciona con varias características de la enfermedad. LA AAV tiene predilección por el riñón, con más de 75% de los pacientes con compromiso renal caracterizado por glomerulonefritis rápidamente progresiva. La causa y la patogenia del AAV son multifactoriales y están influenciadas por la genética, los factores ambientales y las respuestas del sistema inmunitario innato y adaptativo. Los ensayos controlados aleatorios en las últimas 2 décadas han refinado la terapia de AAV y transformado AAV de una enfermedad fatal a una enfermedad crónica con curso recidivante y morbilidad asociada. Este artículo en La serie Core Curriculum in Nephrology de AJKD proporciona una revisión detallada de la epidemiología, patogénesis, diagnóstico y avances en el manejo de AAV.

Clasificación de vasculitis

El sistema de clasificación más utilizado para la vasculitis sistémica es el definido en The 2012 International Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) que estratifica las vasculitis según el tamaño del vaso. La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (AAV-ANCA) se observa principalmente en 3 enfermedades clínicas: granulomatosis con poliangeítis [GPA], poliangeítis microscópica [MPA] y GPA eosinofílica [EGPA]). Cada una de estas afecciones se asocia comúnmente con un ANCA circulante, con los principales antígenos diana identificados como proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO).

Uno de los temas controvertidos actuales en AAV es la definición de enfermedad basada en el fenotipo clínico (GPA vs MPA) porque existe una superposición significativa en las características clínicas entre estas 2 enfermedades. Se ha sugerido que AAV debe clasificarse de acuerdo con la especificidad de ANCA (enfermedad de PR3-ANCA frente a enfermedad de MPO-ANCA). Las tasas de recaída (más altas en PR3-ANCA) y los resultados clínicos (mortalidad más alta en MPO-ANCA) se asocian mejor con la especificidad de ANCA, y los estudios genéticos segregan más estrechamente con la especificidad de ANCA que con el fenotipo clínico. 

Anticuerpos ANCA

Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos citoplasmáticos expresados ​​en los gránulos primarios de los neutrófilos y los lisosomas de los monocitos. Los gránulos primarios de neutrófilos contienen una variedad de proteínas antibacterianas, que incluyen lisozima, MPO, serina proteinasas neutras (PR3, elastasa y catepsina G) e hidrolasas ácidas (catepsina B y D). Pueden desarrollarse autoanticuerpos contra cualquiera de estas proteínas, pero los anticuerpos clínicamente relevantes se dirigen contra MPO y PR3. Durante la etapa activa de la enfermedad, los ANCA son típicamente inmunoglobulina G (IgG), pero se describen otras clases de inmunoglobulinas (IgM e IgA).

Pruebas ANCA

Muchos laboratorios utilizan el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IIF) como prueba de detección de ANCA. Aunque tanto MPO como PR3 se encuentran en gránulos primarios, se observan 2 patrones principales de inmunotinción. La fijación de etanol conduce a la disolución de los gránulos primarios, y la MPO catiónica se adhiere a la membrana nuclear cargada negativamente dando un patrón perinuclear (pANCA), mientras que PR3 permanece distribuido en un patrón citoplasmático (cANCA). Cuando se identifica un resultado positivo de IIF, el antígeno diana se confirma mediante un inmunoensayo específico de antígeno (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas). El 2017 International Consensus Statement on ANCA Testing sobre esta pruebas recomendaron las pruebas iniciales para sospecha de VAA con inmunoensayos para PR3-ANCA y MPO-ANCA, en lugar de IIF,.

ANCA y asociaciones de enfermedades

El PR3-ANCA se asocia más comúnmente con GPA (75%), mientras que MPO-ANCA se asocia más comúnmente con MPA (60%) o vasculitis renal limitada (80%). Los ANCA atípicos, que no están dirigidos contra PR3 o MPO (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima positivo y negativo de IFI), se pueden encontrar en una variedad de afecciones no vasculíticas (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad autoinmune y malignidad). PR3-ANCA o MPO-ANCA también se pueden encontrar en infecciones crónicas (endocarditis, tuberculosis, virus de inmunodeficiencia humana [VIH], hepatitis C y bartonelosis). La presencia de anticuerpos tanto anti-MPO como anti-PR3 en el mismo paciente es muy rara y sugiere vasculitis inducida por fármacos.................

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

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757- LES: diagnostico y tratamiento

Andrea Fava, Michelle Petri. Lupus eritematoso sistémico: diagnóstico y tratamiento clínico. J Autoimmun. 2019; 96: 1–13. Johns Hopkins University School of Medicine,  Baltimore, MD.USA.

Resumen

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica mundial que puede afectar a todos los órganos y tejidos. La predisposición genética, los desencadenantes ambientales y el medio hormonal, interactúan en el desarrollo y la actividad de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas y el patrón de afectación de órganos son muy heterogéneos, lo que refleja el complejo mosaico de vías moleculares interrumpidas que convergen en el fenotipo clínico de LES. La patogenia del complejo LES involucra múltiples componentes celulares de los sistemas innato e inmunológico, presencia de autoanticuerpos e inmunocomplejos, participación del sistema del complemento, desregulación de varias citocinas, incluidos los interferones de tipo I, y alteración del aclaramiento de ácidos nucleicos después de la muerte celular. El uso de inmunomoduladores e inmunosupresión ha alterado el curso natural del LES.  Aquí, revisamos el enfoque diagnóstico, así como el fundamento etiopatogenético y la evidencia clínica para el tratamiento del LES. Esto incluye 1) cambios en el estilo de vida, como evitar la luz ultravioleta; 2) prevención de comorbilidades que incluyen enfermedad de las arterias coronarias, osteoporosis, infecciones y toxicidad por fármacos; 3) uso de inmunomoduladores (es decir, hidroxicloroquina y vitamina D); y 4) inmunosupresores y terapia dirigida. En esta presentación revisamos los nuevos agentes y regímenes que se encuentran actualmente en estudio.

1. Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune por excelencia. Una interacción compleja de aclaramiento apoptótico alterado, regulación positiva del sistema inmunológico innato y adaptativo, activación del complemento, complejos inmunes e inflamación tisular culmina en un proceso autoinmune autosostenido. Es probable que múltiples mecanismos patogénicos converjan hacia los fenotipos clínicos que llamamos LES. De hecho, aunque muchos órganos y tejidos pueden verse afectados por el LES, el patrón de manifestaciones clínicas y fenómenos autoinmunes es heterogéneo entre pacientes e incluso cambia con el tiempo en pacientes individuales. Por esta razón, el diagnóstico a menudo es difícil o se demora y se basa en una gran experiencia clínica para combinar los hallazgos clínicos e inmunológicos. 

2. Epidemiología

El lupus es una enfermedad mundial con una notable predilección por las mujeres en edad fértil. En las mujeres de entre 15 y 44 años, la proporción entre mujeres y hombres es de hasta 13:1, mientras que en niños y ancianos es de solo 2:1. Si bien está presente en todas las etnias, es más frecuente en personas no caucásicas. Si bien la prevalencia en Europa y Estados Unidos es mayor en personas de ascendencia africana, el LES es poco frecuente en África. En los Estados Unidos, es más común en los afroamericanos, quienes también tienden a tener peores resultados. De hecho, las mujeres afroamericanas tienen aproximadamente 3 veces más probabilidades de tener lupus y sufrir una mayor mortalidad en comparación con las estadounidenses de raza blanca. El Centers for Disease Control and Prevention informan una prevalencia estimada de aproximadamente 322.000 casos de LES probable o definitivo, mayor en afroamericanos, indios americanos y nativos de Alaska.

3. Descripción general de la patogenia

El inicio clínico del LES requiere una interacción de predisposición genética, precipitantes ambientales, factores inmunológicos y hormonales. En un entorno tan permisivo, junto con estímulos proinflamatorios como los interferones tipo 1 y otras citocinas, se pierde la tolerancia inmunitaria a los autoantígenos. La autoinmunidad sigue impulsada por una interacción compleja de eliminación defectuosa de desechos apoptóticos y complejos inmunes junto con trampas extracelulares de neutrófilos, detección de ácidos nucleicos, biología de linfocitos alterada y vías de interferón .

La susceptibilidad genética es sugerida por la concordancia de gemelos monocigóticos del 11-50% y el aumento del riesgo en las familias. Muchos genes se han asociado con una predisposición a desarrollar lupus, que normalmente codifican componentes inmunitarios como HLA, IRF5, ITGAM, STAT4, BLK y CTLA4, entre otros.

Muchos desencadenantes ambientales se han relacionado con el lupus. La luz ultravioleta (la más reconocida), drogas/suplementos (echinacea,trimetoprim/sulfametoxazol),no fumadores, infecciones (virus de Epstein-Barr en particular),  sílice y mercurio. El estrés psicológico también se ha relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar lupus .

En el lupus, existe evidencia de la interrupción de los brazos innato y adaptativo del sistema inmunológico, conectados en un circuito de retro-alimentación. Las células T son defectuosas y su aberración en el lupus es compleja . No producen suficiente IL-2 y hay una polarización hacia Th17 sobre Tregs. Existe un exceso de linfocitos T doble negativos. Las células T en el LES proporcionan una ayuda excesiva a las células B. Hay evidencia de un exceso de células B autorreactivas pero con linfopenia general de células B. La hiperactivación de la vía BLyS o BAFF, una vía de supervivencia de células B independiente de las células T, condujo al desarrollo de una nueva terapia biológica, como se describe más adelante.

4. Diagnóstico

El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en una combinación de manifestaciones clínicas típicas y "serologías positivas". Dada la amplia heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, a lo largo del tiempo se han desarrollado varios conjuntos de criterios de clasificación con fines epidemiológicos y de investigación. Sin embargo, algunos, como los criterios de clasificación SLICC, que son más sensibles y, por lo tanto, particularmente útiles en el diagnóstico temprano, pueden ser útiles como marco de diagnóstico para confirmar el juicio clínico...........

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756- Artritis reumatoidea y citocinas

Laura A. Ridgley, Amy E. Anderson, Arthur G. Pratt. ¿Cuáles son las citocinas dominantes en la artritis reumatoide temprana?. Curr Opin Rheumatol. 2018; 30(2): 207–214. National Institute for Health Research Newcastle Biomedical Research Centre, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS UK.

Resumen

Propósito de la revisión: La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica de desregulación inmunitaria en evolución que culmina con la destrucción y discapacidad de las articulaciones. El principio por el cual las citoquinas proinflamatorias pueden dirigirse terapéuticamente para abrogar la enfermedad está bien establecido, pero aún no se ha traducido en curas fiables para los pacientes. Se revisan los conocimientos emergentes sobre la patobiología mediada por citocinas durante el desarrollo de la artritis reumatoide y se consideran sus implicaciones para las estrategias de tratamiento futuras.

Hallazgos recientes: Los datos acumulados destacan las perturbaciones de las citocinas antes del inicio clínico de la artritis reumatoide. Algunos de estos, se han relacionado ahora con la activación artritógena de autoanticuerpos, el dolor asociado y la destrucción ósea en las articulaciones afectadas. Estas observaciones sugieren que las citocinas pueden desencadenar la transición de la inmunidad sistémica a la artritis. Además, la exposición a citocinas podría "preparar" las células del estroma sinovial para perpetuar un entorno proinflamatorio dominante. Al facilitar el diálogo cruzado entre las células inmunes que se infiltran e incluso al sostener el desarrollo de la estructura linfoide ectópica en algunos casos, la interacción de las citocinas finalmente apuntala la falla de la artritis para resolverse.

Conclusiones: La estratificación terapéutica exitosa dependerá de una apreciación cada vez más sofisticada de cómo los jugadores dominantes, entre ellos, las redes de citocinas varían a lo largo del tiempo y el espacio anatómico durante la artritis reumatoide incipiente. El logro de la remisión sostenida para todos los pacientes justifica el considerable esfuerzo requerido para lograr este entendimiento.

Introducción

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales y para la que no existe cura conocida. Su heterogeneidad, reconocible instantáneamente para los médicos en la variabilidad de su presentación clínica, tiene múltiples capas, confundiendo una descripción unificada de patogénesis. En particular, el concepto de que los distintos subtipos del síndrome están delineados por la presencia o ausencia de anticuerpos circulantes contra los péptidos citrulinados (ACPA) ha ganado fuerza recientemente. 

En la ACPA, la enfermedad 'seropositiva', (un elegante trabajo epidemiológico y traslacional) converge en un modelo escalonado para el desarrollo de la enfermedad  en el que la exposición al humo del cigarrillo, otros efectos ambientales y el microbioma actúan como principales factores de riesgo para el desarrollo de autoanticuerpos mucho antes de la aparición de los síntomas. Las secuencias de aminoácidos determinadas genéticamente en el surco de unión al complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de las células presentadoras de antígenos ganan influencia para impulsar la autoinmunidad acelerada y la transición a la artritis en individuos en riesgo. 

Los mecanismos detrás del desarrollo de la artritis reumatoide "seronegativa" siguen siendo mucho menos conocidos, su heredabilidad y asociación con el tabaquismo son aparentemente modestas en comparación, pero un estudio reciente de agregación familiar sugiere que la superposición etiológica entre estos serotipos puede ser más importante de lo que aún se aprecia plenamente. Atravesando este complejo telón de fondo del inicio de la enfermedad y orquestando el fenotipo común de hiperplasia sinovial persistente, infiltración de células inmunitarias y destrucción articular resultante, la importancia fundamental de las citocinas en la patogénesis de la artritis reumatoide está establecida desde hace mucho tiempo......................

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755- Variantes virales del SARS-CoV-2

John R. Mascola, Barney S. Graham, Anthony S. Fauci, Editorial: Variantes virales del SARS-CoV-2: abordar un objetivo en movimiento. JAMA. Publicado en línea el 11 de febrero de 2021. doi: 10.1001 / jama.2021.2088. Vaccine Research Center, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland

En este número de JAMA (1), Zhang y sus colegas informan sobre la aparición de una nueva variante del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en el sur de California que representó el 44% (37 de 85) de las muestras recolectadas y estudiadas en enero. 2021. La terminología de variación viral puede resultar confusa porque los medios de comunicación e incluso las comunicaciones científicas suelen utilizar los términos variante , cepa y linaje.indistintamente. La terminología refleja la biología de replicación básica de los virus de ARN que resulta en la introducción de mutaciones en todo el genoma viral. Cuando se seleccionan mutaciones específicas, o conjuntos de mutaciones, a través de numerosas rondas de replicación viral, puede surgir una nueva variante. Si la variación de la secuencia produce un virus con características fenotípicas claramente diferentes, la variante se co-denomina cepa . Cuando a través de la secuenciación genética y el análisis filogenético se detecta una nueva variante como una rama distinta en un árbol filogenético, nace un nuevo linaje.

Las nuevas variantes se vuelven predominantes a través de un proceso de selección evolutiva que no se comprende bien. Una vez identificadas, surgen varias preguntas con respecto a las posibles consecuencias clínicas de una nueva variante: ¿se transmite más fácilmente? ¿Es más virulento o patógeno? y ¿puede evadir la inmunidad inducida por la vacunación o una infección previa? Por estas razones, se estudian nuevas variantes virales, lo que lleva a los términos "variante bajo investigación o variante de interés".

Para comunicarse de manera eficaz sobre las nuevas variantes del SARS-CoV-2, se necesita una nomenclatura común, que al igual que el virus, está evolucionando. Afortunadamente, the World Health Organization (WHO) está trabajando en una nomenclatura sistemática que no requiere una referencia geográfica, ya que las variantes virales pueden diseminarse rápida y globalmente. Actualmente, la terminología se superpone, como se refleja en el informe de Zhang et al. Esta nueva variante (CAL.20C) se denomina linaje 20C/S:452R en la nomenclatura de Nextstrain,  en referencia al clado padre 20C y la alteración de pico 452R. De manera similar, utilizando una nomenclatura PANGO distinta, esta variante deriva del linaje B (B.1.429 y B.1.427). 

Si bien las alteraciones en cualquier gen viral pueden tener implicaciones para la patogénesis, las que surgen en la proteína de pico que media la entrada viral en las células huésped y es un objetivo clave de las vacunas y los anticuerpos monoclonales son de particular interés. La nueva variante, identificada en California y denominada 20C/S:452R, tiene 3 cambios de aminoácidos en la proteína de pico, representados usando la nomenclatura de aminoácidos de una sola letra: S13I, W152C y L452R. Para interpretar este nuevo conjunto de alteraciones, conviene repasar lo que se conoce sobre variantes recientes que se han vuelto predominantes en otras regiones del mundo.......

(1) Zhang  W, Davis  BD, Chen  SS,  et al.  Emergence of a novel SARS-CoV-2 strain in Southern California.  JAMA. Published online February 11, 2021. doi:10.1001/jama.2021.1612

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754- Embolia pulmonar aguda

Luke Howard. Embolia pulmonar aguda. Clin Med (Lond). 2019; 19(3): 243–247. National Pulmonary Hypertension Service, Dept of Cardiology, Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS. UK 

Resumen

La embolia pulmonar, a pesar de ser común, a menudo sigue siendo difícil de diagnosticar, y la sospecha clínica debe permanecer alta cuando se ve a un paciente con síntomas cardiopulmonares. Una vez que se sospecha, el diagnóstico suele ser sencillo; sin embargo, el tratamiento óptimo puede resultar difícil. La estratificación del riesgo con puntuaciones clínicas, biomarcadores e imágenes ayuda a refinar la mejor estrategia de tratamiento, pero la posición de la trombólisis en la embolia pulmonar de riesgo intermedio (submasiva) sigue siendo un área gris. Los equipos de respuesta a la embolia pulmonar están aumentando para brindar asesoramiento en tales casos. Los anticoagulantes orales directos han supuesto un gran avance en el tratamiento en esta década, pero no son apropiados para todos los pacientes. El seguimiento de los pacientes con embolia pulmonar debe ser obligatorio para determinar la duración de la anticoagulación y evaluar las complicaciones graves a largo plazo.

Introducción

La embolia pulmonar (EP) es un diagnóstico frecuente en un servicio de urgencias. Puede presentarse con características clásicas como disnea y dolor torácico pleurítico, pero también de forma menos característica, por ejemplo, disnea de inicio insidioso durante días o semanas o síncope con relativamente pocos síntomas respiratorios. Por lo tanto, los médicos deben tener un alto grado de sospecha de EP en pacientes que presenten síntomas cardiopulmonares potenciales, ya que las consecuencias de omitir o retrasar el diagnóstico de EP pueden ser graves. Como ocurre con la mayoría de las otras áreas de la medicina, el diagnóstico y el tratamiento de la EP se ha vuelto muy protocolizado, pero, como se discutirá, todavía existen muchas áreas grises en la toma de decisiones en EP, que requieren una toma de decisiones clínica experimentada.

Diagnóstico

Los algoritmos y técnicas de diagnóstico se han mantenido relativamente sin cambios durante los últimos 10 años, siendo la angiografía pulmonar (AP) por tomografía computarizada (TC) la principal herramienta. Pero dado que implica radiación ionizante, no es apropiado utilizar APTC en todos los casos de sospecha de EP, por lo que se utilizan puntuaciones de probabilidad clínica y pruebas de Dímero D para filtrar aquellos con baja probabilidad de EP. Si bien existen varias puntuaciones de probabilidad clínica, la puntuación de Wells sigue siendo la puntuación predominante en los algoritmos de las guías internacionales. Cuando la probabilidad clínica de EP es baja, un Dímero D normal tiene un valor predictivo negativo alto para excluir la EP; sin embargo, cuando el Dímero D está elevado o la probabilidad clínica de EP es alta, se deben realizar estudios de diagnóstico por imagen. Está aumentando el interés en el uso del Dímero D ajustado por edad, sin embargo, la evidencia aún no ha alcanzado importancia para ser considerada parte de la práctica habitual. En determinadas circunstancias, en particular el embarazo,  la inflamación y el cáncer, el Dímero D no se pueden utilizar para clasificar a los pacientes para la obtención de imágenes.

Una estrategia alternativa a la TC es considerar la ecografía Doppler de las venas de las piernas donde es importante evitar las radiaciones ionizantes, como en la paciente gestante, pero esta estrategia en la paciente no gestante no es de rendimiento suficiente para justificar su uso, resultando en un hallazgo positivo en aproximadamente 1 de cada 10 casos. La exploración de ventilación-perfusión (VQ) se puede utilizar cuando esté disponible, en presencia de una radiografía de tórax normal. La realización de una gammagrafía de perfusión de media dosis también es una opción en la paciente embarazada......

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753- SARS-CoV-2 y el personal sanitario

Sheila F. Lumley y otros autores.  Estado de anticuerpos e incidencia de infección por SARS-CoV-2 en trabajadores sanitarios-Documentación adicional. N Engl J Med. 2020 Dec 23 : NEJMoa 2034545. Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust y otras instituciones.

Resumen

Antecedentes: La relación entre la presencia de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y el riesgo de re-infección posterior sigue sin estar clara.

Métodos: Investigamos la incidencia de la infección por SARS-CoV-2 confirmada por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en trabajadores de la salud seropositivos y seronegativos que asistían a  personal asintomático y sintomático de los hospitales de la Universidad de Oxford en el Reino Unido. El estado inicial de los anticuerpos se determinó mediante ensayos de IgG anti-pico (análisis primario) y anti-nucleocápside, y los miembros del personal fueron seguidos hasta 31 semanas. Estimamos la incidencia relativa de resultados positivos de la prueba de PCR y la nueva infección sintomática según el estado de los anticuerpos, ajustando la edad, el sexo informado por el participante y los cambios en la incidencia a lo largo del tiempo.

Resultados: Un total de 12,541 trabajadores de la salud participaron y se midieron IgG anti-picos; 11.364 fueron monitoreados después de resultados negativos de anticuerpos y 1265 después de resultados positivos, incluidos 88 en los que se produjo seroconversión durante el seguimiento. Un total de 223 trabajadores de la salud anti-spike-seronegativos tuvieron una prueba de PCR positiva (1.09 por 10,000 días en riesgo), 100 durante el cribado mientras estaban asintomáticos y 123 mientras estaban sintomáticos, mientras que 2 trabajadores de salud anti-spike-seropositivos tuvieron una prueba de PCR positiva (0,13 por 10.000 días de riesgo), y ambos trabajadores estaban asintomáticos cuando se les realizó la prueba (índice de tasa de incidencia ajustado, 0,11; intervalo de confianza del 95%, 0,03 a 0,44; p = 0,002). No hubo infecciones sintomáticas en trabajadores con anticuerpos anti-picos.

Conclusiones: La presencia de anticuerpos IgG anti-espiga o anti-nucleocápsida se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de reinfección por SARS-CoV-2 en los siguientes 6 meses. 

(Articulo financiado  la Funded by the U.K. Government Department of Health and Social Care and others.)

Introducción 

La infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) produce respuestas inmunitarias detectables en la mayoría de los casos notificados hasta la fecha; sin embargo, se desconoce hasta qué punto las personas previamente infectadas están protegidas de una segunda infección. Comprender si existe inmunidad posinfección, cuánto tiempo dura y el grado en que se puede prevenir la reinfección sintomática o reducir su gravedad tiene implicaciones importantes para la pandemia de SARS-CoV-2.

La inmunidad posterior a la infección puede conferirse mediante respuestas inmunitarias humorales y mediadas por células. Las consideraciones clave al investigar la inmunidad postinfección incluyen identificar correlatos funcionales de protección, identificar marcadores sustitutos medibles y definir puntos finales, como prevención de enfermedades, hospitalización, muerte o transmisión posterior. 

Se está definiendo la dinámica de anticuerpos dependiente del ensayo de los anticuerpos anti-espiga y anti-nucleocápsida del SARS-CoV-2. Los anticuerpos neutralizantes contra el dominio de unión al receptor de la proteína de pico pueden proporcionar cierta inmunidad después de la infección. Sin embargo, la asociación entre los títulos de anticuerpos y la actividad neutralizante del plasma depende del tiempo y del ensayo. 

Está surgiendo evidencia de inmunidad post-infección. A pesar de que hay más de 76 millones de personas infectadas en todo el mundo y una transmisión generalizada en curso, las re-infecciones notificadas por SARS-CoV-2 han sido raras, y ocurren principalmente después de una infección primaria leve o asintomática, lo que sugiere que la infección por el SARS-CoV-2 proporciona cierta inmunidad contra la re-infección en la mayoría de las personas. 

Además, los informes a pequeña escala sugieren que los anticuerpos neutralizantes pueden estar asociados con la protección contra la infección. Realizamos un estudio de cohorte longitudinal prospectivo de trabajadores de la salud para evaluar la incidencia relativa de las pruebas posteriores positivas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del SARS-CoV-2 e infecciones sintomáticas en trabajadores de la salud que eran seropositivos para anticuerpos contra el SARS-CoV-2. y en los seronegativos.

Ensayos de laboratorio

Las investigaciones serológicas se realizaron con el uso de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) anti-pico IgG, desarrollado por la Universidad de Oxford, y un ensayo de IgG anti-nucleocápsida (Abbott). Consulte el Apéndice complementario, disponible en el texto completo de este artículo en NEJM.org, para obtener detalles sobre los ensayos y las pruebas de PCR..........

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752- Púrpura trombocitopénica trombótica

Manish Saha, Jenny K. McDaniel, X. Long Zheng.Púrpura trombocitopénica trombótica: patogenia, diagnóstico y posibles nuevas terapias. J Thromb Haemost. 2017 ; 15(10): 1889–1900. Division of Nephrology, Departments of Medicine, The University of Alabama at Birmingham, USA.

Resumen

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), un síndrome clínico potencialmente mortal, es causado principalmente por autoanticuerpos contra la metaloproteasa ADAMTS13 que escinde el factor von Willebrand (VWF). En general, la deficiencia grave de la actividad plasmática de ADAMTS13 (menor de 10 UI/dL) con o sin autoanticuerpos inhibidores detectables contra ADAMTS13 respalda el diagnóstico de PTT si un paciente presenta trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática (es decir, esquistocitos, lactato deshidrogenasa sérica elevada, disminución de la hemoglobina y haptoglobina) sin otras etiologías conocidas que causen microangiopatía trombótica (MAT). La actividad plasmática de la ADAMTS13 de normal a moderadamente reducida (mayor de 20 UI/dl) en un contexto clínico similar respalda un diagnóstico alternativo como el síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa) u otros tipos de MAT. La pronta diferenciación de la PTT de otras causas de MAT es crucial para el inicio de una terapia adecuada para reducir la morbilidad y la mortalidad. Si bien la infusión de plasma suele ser suficiente para la profilaxis o el tratamiento de la PTT hereditaria debido al ADAMTS13 , la plasmaféresis terapéutica diaria sigue siendo el tratamiento inicial de elección para la PTT adquirida con autoanticuerpos. Se deben considerar las terapias inmunomoduladoras, que incluyen corticosteroides, rituximab, vincristina, ciclosporina, ciclofosfamida y esplenectomía, etc., para eliminar los autoanticuerpos y lograr una remisión sostenida. Se están investigando otras modalidades terapéuticas emergentes, que incluyen ADAMTS13 recombinante, terapia génica mediada por virus adenoasociado (AAV)8, ADAMTS13 administrado por plaquetas y antagonistas dirigidos a la interacción entre la glicoproteína 1b plaquetaria y el FvW. Esta revisión destaca el progreso reciente en nuestra comprensión de la patogenia, el diagnóstico y las nuevas terapias actuales y potenciales para la PTT hereditaria y adquirida.

Introducción

Las microangiopatías trombóticas (MAT) son un grupo de trastornos heterogéneos caracterizados por la formación de trombos diseminados en arteriolas y capilares que dan como resultado trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática (MAHA) y posible lesión de órganos terminales. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH) son dos prototipos de microangiopatía trombótica (MAT), aunque las MAT también pueden ocurrir como consecuencia de muchos otros trastornos sistémicos que incluyen hipertensión maligna, infecciones, medicamentos, neoplasias malignas y HELLP (hemólisis, elevación del hígado). enzima, plaquetas bajas) síndrome, etc.

La incidencia estimada de PTT varía de 3 a 11 casos por millón de residentes por año. El diagnóstico oportuno y el inicio urgente de la terapia con plasma son fundamentales para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad. La incidencia anual estimada de SUH varía de 2 a 6 por 100.000 residentes. La fisiopatología subyacente del SUH se describió en un artículo de revisión reciente, que incluye la infección por E. coli productora de shigatoxina (STEC) y con menos frecuencia (0,5 a 2 por millón de habitantes) etiologías no asociadas a infección, como la desregulación del complemento o la activación de plaquetas. Si bien la infusión o el intercambio de plasma es muy eficaz en el tratamiento de la PTT, no funciona para el SHUa. Casi el 80% de los pacientes progresó a la enfermedad renal en etapa terminal a los 3 años posteriores al diagnóstico a pesar de la terapia de recambio plasmático. En cambio, el tratamiento con anticomplemento C5 (es decir, eculizumab) es mucho más eficaz y debería ser el tratamiento de primera línea para los pacientes con SHUa.

Diferenciar la PTT de otras MAT puede ser un desafío dada su importante superposición en la presentación clínica, pero esta distinción es fundamental para seleccionar una terapia adecuada para estos pacientes. En este documento, revisamos la comprensión actual de la patogénesis, el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, y las terapias novedosas actuales y potenciales para la TTP y otras MAT.

Una breve historia

El TTP fue descrito por primera vez por el Dr. Eli Moschcowitz en 1924 cuando una niña de 16 años llegó al hospital con fiebre, anemia y debilidad que posteriormente desarrolló parálisis y coma en las dos semanas previas a su muerte; la autopsia reveló trombos hialinos diseminados en las arteriolas terminales y capilares del corazón, riñón e hígado, pero los vasos de tamaño moderado no se vieron afectados.

En 1966, Amorosi y Ultman propusieron la “pentad” para el diagnóstico de PTT después de revisar más de 270 casos. Las características del "pentad" incluyen fiebre, anemia hemolítica, púrpura o sangrado asociado con trombocitopenia, signos neurológicos y enfermedad renal que se presenta con hematuria y / o proteinuria o nitrógeno ureico en sangre elevado. Con el tiempo, con el aumento de la conciencia sobre la enfermedad, la educación y los avances en nuestra comprensión de la patogénesis y el diagnóstico de la PTT, el porcentaje de pacientes con una presentación típica de "pentad" ha disminuido Actualmente, la presencia de trombocitopenia y anemia microangiopática (aumento de lactato deshidrogenasa (LDH), reducción de hemoglobina y haptoglobina, fragmentación de glóbulos rojos, etc.) es suficiente para el diagnóstico presuntivo de TTP.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

751- Hemofilia A: nuevas fronteras

Bridget M. Kuehn. Nuevas fronteras en el manejo de la hemofilia A: un tratamiento novedoso requiere enfoques de prueba actualizados. Clinical Laboratory News: Decem 1, 2020  

La aparición de emicizumab (Hemlibra) ha marcado un cambio radical tanto en el tratamiento clínico como en el seguimiento de laboratorio de muchas personas con hemofilia A.  Este medicamento, introducido por primera vez en 2017 como una alternativa a los agentes de derivación para pacientes que han desarrollado inhibidores y ya no pueden tomar la terapia de reemplazo estándar del factor VIII (FVIII), también se usa cada vez más en pacientes sin inhibidores del FVIII. Varias consideraciones están impulsando este repunte: la facilidad de uso y la dosificación menos frecuente de emicizumab, así como los datos que respaldan su eficacia.

En lugar de reemplazar el agente de coagulación FVIII, emicizumab imita su actividad utilizando un anticuerpo monoclonal biespecífico, dijo Michael Spannagl, MD, PhD, profesor en el departamento de hemostasia de la Universidad Ludwig Maximilian de Munich en Alemania. Esto crea un nivel constante del fármaco durante semanas, eliminando la necesidad de dosificaciones y controles frecuentes asociados con el reemplazo de FVIII, que tiene una vida media corta que produce picos y valles entre dosis en los niveles en sangre. “Es un concepto completamente nuevo y una farmacología completamente diferente”, agregó Spannagl.

Para respaldar el manejo clínico de los pacientes que toman emicizumab,  the National Hemophilia Foundation (NHF) y the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation (UKHCDO) han creado una Guía. Tanto estas Guias  como el fabricante del medicamento, Genentech, recomiendan NO utilizar las pruebas de laboratorio tradicionales basadas en el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) porque darán resultados aberrantes. En cambio, los tres recomiendan el uso de ensayos cromogénicos específicos, así como otros ajustes en los protocolos de prueba.

Ampliación de uso e indicaciones

Los impresionantes resultados del ensayo HAVEN 2 publicado a fines de 2019 mostraron que emicizumab redujo drásticamente las hemorragias en niños con hemofilia A que han desarrollado inhibidores de la terapia de reemplazo de FVIII (Blood 2019; 134: 2127–38). Estos resultados establecieron aún más la función del emicizumab, que fue aprobado por primera vez por la FDA en 2017 para adultos y niños con hemofilia A con inhibidores del FVIII, dijo Steven Pipe, MD, director médico pediátrico  the Hemophilia and Coagulation Disorders Program at the University of Michigan in Ann Arbor. “Emicizumab ha ​​cambiado el enfoque estándar para pacientes con inhibidores de FVIII. En mi propia práctica, no hay pacientes con inhibidores que no estén tomando emicizumab para su profilaxis regular ".

Antes de que el emicizumab estuviera disponible, explicó Pipe, las únicas opciones de profilaxis para pacientes con inhibidores del FVIII eran los agentes de derivación, como el factor VIIa recombinante o el concentrado de complejo de protrombina activado. Estos productos tienen resultados inconsistentes para tratar hemorragias y no previenen las hemorragias con tanta eficacia como el FVIII, dijo. Emicizumab, sin embargo, tiene "resultados fenomenales, ya que los pacientes reducen sus tasas de hemorragia esencialmente a cero", dijo Pipe......

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750- Al Editor y su respuesta: Saliva para la detección de SARS-CoV-2

Correspondencia al Editor: Robert D.H. Markewitz, Klaus-Peter Wandinger, Ralf Junker..Saliva para la detección de SARS-CoV-2. New Englang J Medicines February 3, 2021. University Hospital Schleswig-Holstein, Kiel, Germany.  

Wyllie y sus colegas (edición del 24 de septiembre)  proporcionan datos útiles sobre el uso de muestras de saliva para la detección del SARS-CoV-2 mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Nos gustaría llamar la atención sobre un detalle. Para la mayoría de los datos de la PCR se aplicó cuantificación absoluta, que proporcionó datos sobre la carga viral de las muestras en unidades de copias por mililitro. Wyllie y col. lo hizo utilizando una fórmula que se basaba en una curva estándar que se generó midiendo diluciones en serie de cantidades conocidas de transcripciones de ARN del SARS-CoV-2, que se realizó durante un estudio anterior. Para obtener resultados fiables en la PCR cuantitativa (qPCR), los estándares se amplifican generalmente en paralelo con las muestras durante cada prueba de PCR individual, lo que genera una nueva curva estándar para cada ejecución de prueba.

En nuestra opinión, podría ser engañoso calcular los resultados de qPCR de diferentes experimentos con el uso de la misma curva estándar. Antes de que las preparaciones biológicas de referencia confiables para el ARN del SARS-CoV-2 estén ampliamente disponibles, los resultados de qPCR para el SARS-CoV-2 deben interpretarse con precaución, porque implican una comparabilidad que no se da necesariamente si cada prueba de PCR no se realiza de acuerdo con a estándares de cantidad y calidad conocidas. Los valores de umbral de ciclo (Ct) que carecen de referencia a una curva estándar no pueden interpretarse como valores cuantitativos en absoluto. 

Respuesta de los Autores : Anne L. Wyllie, Chantal B.F. Vogels,  Nathan D. Grubaugh, Yale School of Public Health, New Haven, CT

Markewitz y sus colegas plantean un punto importante que no dejamos lo suficientemente claro en la sección Métodos de nuestro artículo. Aunque estamos de acuerdo en que la variación entre diferentes series de pruebas de PCR puede dar lugar a diferencias en los valores absolutos de Ct, controlamos esto. La fórmula para cuantificar las copias de ARN del SARS-CoV-2 se calculó a partir de una curva estándar para la detección del SARS-CoV-2 con el uso de nuestro ensayo RT-qPCR, y se aplicó el mismo enfoque en todas las pruebas de muestras nasofaríngeas y de saliva. En cada placa de PCR, incluimos un control de 1000 copias de ARN por microlitro, por duplicado, para controlar la amplificación relativa entre placas. Consideramos que las placas de PCR eran válidas para la cuantificación si los controles estaban dentro de 2 Ct de los valores obtenidos de la dilución estándar completa. Este es un enfoque común para monitorear la variación entre placas mientras aumenta el rendimiento de las pruebas de muestras. Observamos que las muestras pareadas de nasofaringe y saliva que se obtuvieron del mismo participante individual en el mismo momento se analizaron en la misma serie. Por lo tanto, creemos que las discrepancias entre las cuantificaciones de virus son menores y no afectan nuestras conclusiones.

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