879- Biomarcadores en enfermedad desmielinizantes

Marina Boziki, Styliani-Aggeliki Sintila, Panagiotis Ioannidis, and Nikolaos Grigoriadis. Biomarcadores en Enfermedad Desmielinizante Rara del sistema nervioso central. Int J Mol Sci. 2020 Nov; 21(21): 8409. 2nd Neurological University Department, Aristotle University of Thessaloniki, AHEPA General Hospital, Greece 

Resumen

Las enfermedades neurológicas raras son un grupo heterogéneo que corresponde aproximadamente al 50% de todas las enfermedades raras. Los neurólogos se encuentran entre los principales especialistas involucrados en su investigación diagnóstica. Por el momento, no se dispone de una guía de consenso en la que los neurólogos puedan basar la sospecha clínica. Además, los neurólogos necesitan orientación con respecto a las investigaciones de detección que se pueden realizar. En este sentido, la investigación de biomarcadores se ha convertido en un campo particularmente activo debido a sus potenciales aplicaciones en la práctica clínica. Con respecto a las enfermedades desmielinizantes autoinmunes del sistema nervioso central (SNC), aunque estas enfermedades ocurren en el marco de la autoinmunidad órgano-específica, la patología de la enfermedad en sí está orquestada entre varios compartimentos anatómicos y funcionales. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye, pero no se limita a las enfermedades neurológicas raras: entre ellas, la esclerosis múltiple (EM) debe diagnosticarse diferencialmente de las variantes raras de la EM, la encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), la variedad de trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD), la enfermedad por anticuerpos contra la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) y otras enfermedades inflamatorias sistémicas. Los biomarcadores de diagnóstico pueden facilitar el diagnóstico oportuno y el manejo adecuado de la enfermedad, evitando la exacerbación de la enfermedad debido a un diagnóstico erróneo y un tratamiento falso. En esta revisión, describiremos los avances en la investigación de biomarcadores con respecto a las enfermedades neuroinflamatorias raras del SNC.

1. Clasificaciones de los trastornos raros

Según el European Regulation on Orphan Medicinal Products, una enfermedad rara es una enfermedad que afecta a menos de cinco de cada 10.000 personas en Europa. Las enfermedades raras se clasifican en Orphanet, que es una base de datos publicada para ayudar al personal de salud y pacientes a navegar por los síntomas relevantes y los recursos médicos. En consecuencia, la nomenclatura de Orphanet está en constante desarrollo como terminología médica específica para enfermedades raras, síndromes y entidades clínicas que han sido descritas y registradas. En la base de datos de Orphanet se siguen varios enfoques de clasificación, pero los más destacados lo son en función de los síntomas. De acuerdo con este paradigma, una entidad clínica, especialmente aquellas con afectación multiorgánica, pueden encontrarse bajo varias clasificaciones.

2. Enfermedades neurológicas raras

Las enfermedades neurológicas raras son un grupo muy heterogéneo que corresponde aproximadamente al 50% de todas las enfermedades raras. Sin embargo, esta estimación incluye no solo la enfermedad neurológica primaria sino también varias enfermedades multiorgánicas sistémicas asociadas en parte con manifestaciones neurológicas. Debido a los complejos fenotipos de la enfermedad que a menudo incluyen manifestaciones neurológicas como síntomas de presentación, los neurólogos se encuentran entre los principales especialistas involucrados en la investigación diagnóstica. Sin embargo, la rareza de las entidades clínicas descritas plantea dificultad en el diagnóstico debido a la falta de experiencia de la mayoría de estos especialistas. Este hecho subraya la necesidad de contar con neurólogos altamente especializados que atiendan en centros de referencia.

Los centros de referencia deben funcionar como centros de excelencia para las enfermedades raras neurológicas, principalmente operando en un entorno de red a nivel nacional y/o internacional, dedicados al diagnóstico y registro de pacientes. Además, se espera que los centros de referencia lleven a cabo investigaciones con respecto al fenotipado exhaustivo de la enfermedad, la exploración del mecanismo de la enfermedad, los biomarcadores relevantes, y la evaluación de la eficacia de los nuevos tratamientos disponibles en un entorno multicéntrico.

Sin embargo, sigue existiendo la necesidad de una mayor concientización y alerta por parte de los neurólogos para derivar al paciente a un centro altamente especializado. Por el momento, no se dispone de guías de consenso en las que los neurólogos puedan basar la sospecha clínica. Además, los neurólogos necesitan orientación con respecto a las investigaciones de detección que se pueden realizar, ahorrando así tiempo valioso y recursos financieros para el paciente y el sistema de salud. Como regla general, la afectación sindrómica y/o multisistémica debe impulsar la investigación diagnóstica relevante para una enfermedad neurológica rara. Por ejemplo, una combinación de diabetes mellitus y pérdida auditiva neurosensorial al inicio en la edad adulta joven debería indicar claramente la necesidad de una prueba en busca de una enfermedad mitocondrial.

3. La busqueda de un biomarcador “ideal”

La investigación de biomarcadores se ha convertido en un campo de investigación particularmente activo debido a sus aplicaciones potenciales en la práctica clínica con respecto al diagnóstico de enfermedades y la evaluación pronóstica. Idealmente, un biomarcador constituye una característica que se puede medir y evaluar objetiva y fácilmente. 

Un biomarcador puede indicar aspectos de un proceso biológico en salud y/o patología o como respuesta a un tratamiento farmacológico. Los biomarcadores con alta probabilidad de aplicación en la práctica clínica se adquieren mediante procedimientos seguros para el paciente; son por lo tanto mínimamente invasivos; y se evalúan sobre la base de un método estandarizado, fácil de realizar y de costo relativamente bajo. 

Sobre la base de la característica clínica que representan, los biomarcadores generalmente se clasifican en predictivos (identifican el riesgo de enfermedad), diagnósticos (distinguen entre salud y enfermedad), monitoreo (indican actividad/remisión/progresión/mejoría/empeoramiento)  y bio-marcadores de seguridad (generalmente relacionados a un tratamiento farmacológico)............ 

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Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

 

878- Historia del HLA

Tiffany Bratton, PhD, DABCC, FAACC, FACHI . De las celdas a los hechizos: una breve historia de las pruebas de HLA en el laboratorio clínico. Clinical Laboratory News Date: April.1.2022

Las pruebas de antígeno leucocitario humano (HLA) han sido un elemento básico de la medicina de trasplantes desde la década de 1960, cuando los investigadores descubrieron que las pruebas cruzadas podían predecir de manera confiable el rechazo del aloinjerto de trasplante. Aunque los métodos han cambiado drásticamente desde entonces, permanece la premisa de que no es ético realizar un trasplante en ausencia de pruebas de HLA.

El interés en la inmunología del trasplante, específicamente en la comprensión de HLA y sus implicaciones para el trasplante, solo ha aumentado en los últimos 60 años. Al principio, se entendía que el donante tenía que ser “compatible” con el receptor. Si bien este concepto es correcto en general, ya que el donante y el receptor deben ser compatibles, nuestra comprensión de cómo se ve la compatibilidad ha evolucionado considerablemente.

Hagamos un breve recorrido por la historia de las pruebas de HLA y su evolución desde las células hasta los hechizos.

Introducción

Desde finales de la década de 1960 hasta principios de la de 1980, la compatibilidad se determinó mediante pruebas cruzadas dependientes de la citotoxicidad (CDC). Se añadió suero del donante a las células receptoras y, si las células seguían siendo viables, el par se consideraba compatible: una "coincidencia". Este método funcionó notablemente bien, y los resultados del trasplante mejoraron de un 35 % de mortalidad en el primer año del trasplante en la era anterior a la prueba cruzada (1963–1969) a < 18 % en los años inmediatos posteriores a la implementación de los CDC. En particular, la mortalidad dentro del primer año posterior al trasplante es 5 % en la actualidad.

La premisa básica de los CDC es que la presencia de anticuerpos anti-HLA específicos del donante en el suero del receptor induce la fijación del complemento, lo que resulta en la muerte de las células del donante. La producción de anticuerpos HLA en el contexto de un injerto extraño se basa en el alorreconocimiento. Varias células presentadoras de antígenos presentan antígenos procesados ​​a las células T CD4+ que desencadenan una respuesta inmunitaria. Tras la activación de las células T, las células T auxiliares CD4 liberan varias citocinas que, además de activar las células T asesinas CD8, también activan las células B progenitoras que comenzarán a producir anticuerpos específicos de antígeno. En la mayoría de los casos, se trata de un péptido HLA de donante, lo que conduce a la producción de anticuerpos HLA específicos de donante.

Las células endoteliales vasculares son el blanco preferencial de la respuesta inmune debido a la abundancia de antígenos que expresan. Cuando los anticuerpos se unen a antígenos dentro del endotelio del injerto, las moléculas del complemento, particularmente C1q, se unen al complejo antígeno-anticuerpo y activan una intrincada cascada de reacciones. Estos dan como resultado la formación del complejo de ataque a la membrana (MAC) que altera la integridad de la membrana celular dando como resultado la lisis celular. 

La muerte celular in situ en el CDC ciertamente predice un mal resultado para el aloinjerto in vivo, donde el complemento activado también puede ser responsable del reclutamiento de neutrófilos, macrófagos y marcadores inflamatorios que dañan aún más el tejido circundante. Este proceso da como resultado inflamación, lesión tisular y trombosis, lo que conduce al rechazo mediado por anticuerpos y, en última instancia, al fracaso del injerto.

Mejorar la sensibidad con citometria de flujo

El CDC se convirtió en la piedra angular de la compatibilidad en el trasplante. Sin embargo, a mediados de la década de 1980, se desarrolló una nueva técnica de prueba cruzada de citometría de flujo (FLXM) que resultó ser mucho más sensible que la CDC. En este método, el suero del donante aún se agrega a las células receptoras, pero ahora, en lugar de agregar complemento exógeno para facilitar la muerte celular mediada por anticuerpos, se agrega un anticuerpo IgG antihumano con una etiqueta fluorescente. Luego, la mezcla se pasa por un citómetro de flujo y el aumento de la fluorescencia es indicativo de incompatibilidad entre el donante y el receptor (p.ej., el receptor tiene anticuerpos HLA específicos del donante). El FLXM fue más sensible que el CDC; sin embargo, en 1999 se publicó un artículo destacando la falta de especificidad y cuestionando la utilidad clínica. En ese momento, estaba surgiendo un entendimiento de que no todos los anticuerpos son iguales........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

877- Autoinmunidad: varios resumenes

Laura Vargas-Parada, Editora. Resumen de investigación: enfermedad autoinmune. Nature  outlook 14 July 2021.

Vínculos entre COVID-19 y la autoinmunidad, un mejor modelo de enfermedad celíaca  y otros aspectos destacados de ensayos clínicos y estudios de laboratorio.

- Autoinmunidad en aumento

Durante décadas, las observaciones clínicas han sugerido que la prevalencia de enfermedades autoinmunes está aumentando. Sin embargo, los estudios basados ​​en datos sistemáticos son limitados, por lo que no ha quedado claro si el aumento aparente se debe simplemente a cambios en el diagnóstico y la notificación. Ahora, un equipo de investigadores ha demostrado que los anticuerpos antinucleares, un tipo de autoanticuerpo que es un biomarcador común de enfermedades autoinmunes, se han vuelto cada vez más frecuentes en la población estadounidense durante los últimos 25 años.

El equipo, dirigido por Frederick Miller del Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental en Durham, Carolina del Norte, analizó muestras de suero de más de 14 000 personas, recolectadas como parte de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de EE. UU. entre 1988 y 2012. Los investigadores utilizaron inmunofluorescencia indirecta, una técnica que tiñe los anticuerpos con un tinte fluorescente, para identificar los anticuerpos antinucleares presentes en cada muestra. Luego compararon la prevalencia en tres períodos de tiempo; 1988–91, 1992–2004 y 2011–12. Los investigadores también buscaron correlaciones entre la prevalencia de anticuerpos antinucleares y otras variables como sexo, edad, etnia, peso, antecedentes de tabaquismo y consumo de alcohol.

El análisis mostró que la prevalencia de anticuerpos antinucleares aumentó en un lapso de 25 años, del 11 % en las primeras muestras a casi el 16 % en las más recientes. El aumento fue más evidente en los hombres, en los blancos no hispanos y, de forma más significativa, en los adolescentes; la prevalencia de anticuerpos antinucleares en adolescentes casi se triplicó durante el período evaluado por el estudio.

El peso, los antecedentes de tabaquismo y el consumo de alcohol tuvieron poco impacto en el aumento de la prevalencia de anticuerpos antinucleares, lo que sugiere que otros cambios en el estilo de vida o el entorno podrían estar impulsando el aumento de la autoinmunidad.

Arthritis Rheumatol. 72, 1026–1035 (2020)

- Modelo preciso de la enfermedad celíaca

Por primera vez, un modelo de ratón con enfermedad celíaca reproduce las características genéticas e inmunitarias de la condición humana, proporcionando una poderosa herramienta para desarrollar tratamientos.

En la enfermedad celíaca, la exposición al gluten de la dieta, una proteína que se encuentra en cereales como el trigo, la cebada y el centeno, hace que el sistema inmunitario ataque los propios tejidos de la persona. Ocurre en individuos genéticamente susceptibles que tienen secuencias de ADN particulares conocidas como HLA-DQ8 o HLA-DQ2, y produce un daño característico en las pequeñas protuberancias en forma de dedos en el intestino delgado conocidas como vellosidades, que ayudan a absorber los nutrientes.

El modelo de ratón, diseñado por Bana Jabri y su equipo de la Universidad de Chicago en Illinois, tiene la secuencia de ADN HLA-DQ8 y reproduce la atrofia de las vellosidades causada por comer gluten al producir un compuesto llamado IL-15 en el intestino, que es característico de enfermedad celíaca activa. Además, la enfermedad se puede revertir cuando el ratón recibe una dieta libre de gluten, al igual que en las personas. Los investigadores creen que este modelo único proporcionará una herramienta muy buscada para probar nuevos tratamientos no dietéticos o estrategias preventivas en personas con perfiles genéticos de alto riesgo.

Nature 578, 600–604 (2020)

Otros resumenes :

• Respuesta compartida de los tejidos al ataque
• COVID-19 vinculado a la autoinmunidad
• Papel microbiano en la esclerosis múltiple 

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876- Repensar un nuevo CV científico

Chris Woolston, Editor. Características de una carrera. Es hora de repensar el CV científico. Nature 05 abril 2022. Billings, Montana.

 Los nuevos formatos CV muestran el trabajo de los investigadores de manera más efectiva.

En diciembre de 2021, el UK Research and Innovation (UKRI), el mayor financiador público de la ciencia del Reino Unido, anunció que abandonaría el uso del CV convencional (currículum vitae) en las solicitudes de financiación. El organismo de financiación dijo que adoptaría un nuevo tipo de CV para "permitir que las personas demuestren mejor sus contribuciones a la investigación, los equipos y la sociedad en general".

A medida que las instituciones y los financiadores de todo el mundo reevalúan su enfoque de las evaluaciones de los investigadores, existe un llamado cada vez mayor para renovar los currículos académicos que se utilizan para respaldar las solicitudes de empleo, financiamiento, promociones y premios. Los investigadores deben encontrar nuevas formas de documentar sus logros y valor más allá de una mera lista de publicaciones, y los comités que supervisan las promociones y subvenciones deben cambiar sus protocolos y expectativas, dice Needhi Bhalla, biólogo celular de la Universidad de California, Santa Cruz. “Los currículos deben reflejar la experiencia auténtica de ser un científico”, dice, incluida la tutoría, el trabajo en comités, la divulgación y muchas otras contribuciones que no resultan en publicaciones. “Estoy emocionada de que estemos en el proceso de repensarlos”.

Los currículos han sido durante mucho tiempo parte de la moneda de promoción científica. Los científicos que buscan un puesto o una subvención a menudo se sienten obligados a enumerar cada publicación, presentación y premio en un solo documento destinado a influir en los comités por su gran extensión y volumen. El currículum típico sigue una plantilla desgastada por el tiempo, dice Robert Morrell, investigador en educación y exdirector del Programa de Nueva Generación de Académicos de la Universidad de Ciudad del Cabo en Sudáfrica. “'Yo nací, fui a la escuela aquí, tuve estas publicaciones, estos son los alumnos con los que me gradué'. Las personas que escriben un CV como este están perdiendo el tren”.

El UKRI no está solo en la búsqueda de repensar el CV en respuesta a un enfoque renovado en la ciencia de equipo, la equidad, la diversidad y la inclusión (EDI). Modeló su nuevo formato de CV en 'Résumé for Researchers' presentado en 2019 por la Royal Society de Londres. Los consejos de investigación de los Países Bajos y Luxemburgo han dado a conocer iniciativas similares.

En respuesta, los investigadores están aprendiendo cómo reelaborar los currículos para enfatizar la calidad sobre la cantidad e incluir narrativas sobre su impacto más amplio. Mientras tanto, los paneles de contratación y los evaluadores de subvenciones deben repensar cuál es la mejor manera de evaluar estos documentos.

El problema central con los CV estándar es que tienden a reducir a los científicos a números, dice Rebecca Pillai Riddell, científica del comportamiento y vicepresidenta asociada de investigación de la Universidad de York en Toronto, Canadá. Evaluar a los investigadores sobre la base de la gran cantidad de publicaciones o el uso de medidas relacionadas, como los factores de impacto de las revistas en las que publican, ignora muchas cosas que intervienen en una carrera científica, dice Pillai Riddell.

Los CV convencionales "se supone que son resúmenes rápidos y groseros", dice. Como alguien que ha visto muchos a lo largo de los años, sabe que esos resúmenes pueden contener información valiosa, incluso si el énfasis a menudo está fuera de lugar. “Se enfocan en contar, no en lo que es importante”.

El enfoque de 'cantidad por encima de la calidad' es especialmente miope e injusto a raíz de la pandemia delj COVID-19, dice Pillai Riddell. Muchos investigadores simplemente no tuvieron el tiempo ni la oportunidad de realizar experimentos o redactar documentos a su ritmo normal durante los cierres. Y cuando las escuelas cerraron sus puertas, muchos científicos que también eran padres tuvieron que cambiar sus prioridades del trabajo al hogar, especialmente las mujeres . “Si continuamos enfatizando la cantidad, los investigadores no serán seleccionados para subvenciones o premios”, agrega.

Tanto los científicos como las instituciones deben reconsiderar todo el propósito de un CV, dice Wolfgang Kaltenbrunner, sociólogo científico de la Universidad de Leiden en los Países Bajos. “Para que la ciencia funcione, es necesario realizar muchas tareas que no se representan fácilmente en un currículum”, dice, como comunicar la ciencia al público en general y colaborar tras bambalinas en grandes proyectos. “¿Estamos seleccionando las cosas correctas en la financiación de subvenciones o su tenencia? Hay un descontento generalizado con esto en la ciencia”........

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875- Variación biológica en coagulación

Aasne K. Aarsand, y otros, en nombre del European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Working Group on Biological Variation. European Biological Variation Study (EuBIVAS): datos de variación biológica para marcadores de coagulación estimados por un modelo Bayesiano. Oxford Acad Clin Chem 2021; 67(9) 1259–1270. Department of Medical Biochemistry and Pharmacology, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway.

Resumen

Antecedentes:  Para que los datos de variación biológica (BV) se utilicen de manera segura, estos deben ser confiables y relevantes para la población en la que se aplican. Se utilizaron muestras del European Biological Variation Study (EuBIVAS) para determinar el BV de los marcadores de coagulación mediante un modelo bayesiano independiente a los valores extremao y usamos las estimaciones de BV derivadas dentro de los participantes [CV P(i)] para evaluar la aplicabilidad de estas estimaciones de BV en la práctica clínica.

Método:  Se extrajeron muestras de plasma de 92 individuos sanos durante 10 semanas consecutivas en 6 laboratorios europeos y se analizaron por duplicado para:  tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), tiempo de protrombina (PT), fibrinógeno, dímero D, antitrombina (AT), proteína C, proteína S libre y factor VIII (FVIII). Se aplicó un modelo bayesiano con probabilidades t-Student para muestras, y réplicas para obtener estimaciones de CV P(i) y BV pronosticadas con intervalos de credibilidad del 95 %.

Resultados:Todos los marcadores, excepto el dímero D, CV P(i) fueron homogéneamente distribuidos en la población general del estudio o en subgrupos. Las estimaciones medias dentro del sujeto (CV I ) fueron < 5 % para APTT, PT, AT y proteína S libre, <10 % para proteína C y FVIII, y <12 % para fibrinógeno. Para APTT, proteína C y proteína S libre, las estimaciones fueron significativamente más bajas en hombres que en mujeres ≤50 años.

Conclusión:  Para la mayoría de los marcadores de coagulación, se aplica una estimación de CV I común para hombres y mujeres, mientras que para el TTPA, la proteína C y la proteína S libre, se deben aplicar valores de cambio de referencia específicos del sexo. El uso de un modelo bayesiano para generar un CV P(i) individual permite una mejor interpretación y aplicación de los datos.

Introducción

Los marcadores de coagulación desempeñan un papel central en una variedad de entornos clínicos, como la evaluación de un paciente que se presenta con sospecha de tromboembolismo o aumento de la tendencia al sangrado, el seguimiento de las terapias anticoagulantes, la evaluación de la función hepática y como marcadores de evaluación de riesgos. 

Para garantizar la interpretación correcta de los marcadores de coagulación en estos y otros contextos, se necesitan datos sobre la variación biológica (BV). Los datos de BV se utilizan para establecer especificaciones de calidad analítica (APS), para evaluar cambios en una serie de mediciones dentro de un individuo por el valor de cambio de referencia (RCV), para examinar el uso de intervalos de referencia basados ​​en la población, y para derivar intervalos de referencia personalizados. Sin embargo, para estas aplicaciones, las estimaciones de BV deben ser confiables y representativas de las poblaciones a las que se aplican. Los componentes de BV incluyen el BV dentro del sujeto (CV I ), que describe la fluctuación natural de la concentración alrededor de un punto establecido dentro de un individuo, generalmente informado como un CV I promedio estimado para la población de estudio, y el valor entre sujetos. BV (CV G), que describe la variación entre los puntos de ajuste de diferentes individuos.

Los estudios de BV generalmente se realizan como estudios experimentales prospectivos en voluntarios sanos, pero se aplican diferentes enfoques estadísticos para obtener estimaciones de BV. El método más utilizado es el detallado por Fraser y Harris, en el que al análisis de muestras por duplicado le sigue un análisis de varianza (ANOVA) o CV-ANOVA. Sin embargo, estos enfoques dependen de un laborioso análisis de datos que incluye la evaluación de valores atípicos en 3 niveles y la homogeneidad de la varianza tanto del componente de variación analítica (CV A) como del CV I para proporcionar resultados generalizables. Además, se asume la normalidad de los datos para construir intervalos de confianza (IC). Como lo muestran las revisiones sistemáticas, estos criterios se cumplen solo en un pequeño número de estudios de BV  Para superar estos problemas, recientemente exploramos un enfoque Bayesiano para estimar BV. 

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874- Pruebas genomicas: ¿directo al consumidor o directo a la confusión?

Ravinder Sodi. Encontrando la hélice rota: la incorporación de la medicina genómica en la bioquímica clínica.  Annals of Clinical Biochemistry 2022; 0(0):1-3. Department of Clinical Biochemistry, University Hospitals Dorset &  Bournemouth University, Dorset, UK

"Fue un año aterrador y confuso", dice Michelle, de dieciséis años, cuya madre había sido diagnosticada recientemente con cáncer de mama. A principios del mismo año, su abuela había sucumbido a la misma enfermedad. "Mi hermana y yo habíamos oído que había pruebas disponibles para detectar el cáncer, pero había confusión sobre el significado de los resultados y si era mejor saber los resultados". Su hermana Lucy era más estoica. "Es mejor saber si estás en riesgo o afectado para que puedas prepararte". A diferencia de su hermana, Lucy creía que estar prevenida era estar mejor preparada. "Cuando decidí hacerme la prueba, no iba a obligar a mi hermana a que también se la hiciera pero estaba asustada con la perspectiva de tener que pasar el resto de mi vida, si resultaba positivo, con la ansiedad de la muerte inminente"

Este es un escenario típico cuando se trata de la detección de todo tipo de enfermedades. ¿Cuándo es ético hacerse tales pruebas? ¿Tiene un joven derecho a tales pruebas? Abundan muchos malentendidos acerca de la validez y la veracidad de las pruebas que se ofrecen a las personas "preocupadas". La reconocida actriz de Hollywood Angelina Jolie lo resume bien cuando dice: "Una vez que supe que esta era mi realidad, decidí ser proactiva y minimizar los riesgos tanto como pude". Es bien sabido que Angelina se sometió a una doble mastectomía preventiva.

El auge de las pruebas de detección: ¿es justificable?

La detección de enfermedades, genéticas o de otro tipo, puede definirse como el proceso de identificar la presencia de una enfermedad "antes" de que se manifieste. Aunque el principio central es loable, existen algunas limitaciones con la detección en lo que respecta a la genética, como se discutirá a continuación. Con los avances en la tecnología genómica, ahora es posible determinar rápidamente y a un costo reducido la secuencia del genoma completo o del exoma, (porción del genoma que se sabe que codifica proteínas). Sin embargo, determinar si una variante determinada está asociada a una enfermedad sigue siendo un desafío importante, especialmente para enfermedades raras en las que una variante puede ser única para un solo individuo. Gracias al  "efecto Angelina Jolie"  los genes del cáncer de mama (BRCA) han capturado la imaginación del público en los últimos tiempos, ofreciendo tanto una oportunidad como un desafío.

- Pruebas genéticas en el United Kingdom National Health Service: ¿Quién realiza la prueba?

En el Reino Unido, las pruebas genéticas están disponibles a través de una red de laboratorios bajo los auspicios del NHS Genomic Medicine Service del NHS que se especializan en ofrecer pruebas para una serie de condiciones hereditarias.

Tienen el ambicioso objetivo de secuenciar 500.000 genomas completos durante 2023/24. Existe el National Genomic Test Directory disponible, que establece los criterios mínimos para probar variantes junto con otra información útil. Estos criterios no son infalibles y probablemente se han elaborado para equilibrar la sensibilidad frente a la especificidad y efectividad clínica, contra la viabilidad financiera.

- Pruebas genéticas comerciales: ¿Directo al consumidor o directo a la confusión?

Dado que los criterios del NHS plantean algunas limitaciones sobre su disponibilidad, las organizaciones comerciales que ofrecen pruebas genéticas directas al consumidor (PDC) han crecido recientemente en número. Ofrecen información genética sobre árboles genealógicos, ascendencia, condiciones multifactoriales, probabilidad de enfermedades hereditarias y rasgos fenotípicos como el color de los ojos. Sin embargo, estas empresas han sido objeto de severas críticas que son cada vez mayores debido a que NO brindan una evaluación integral del riesgo genético, ya que no incluyen todos los genes asociados con una determinada afección. 

Irónicamente, los informes emitidos contienen "descargos de responsabilidad" de que los resultados pueden "no ser precisos y no son para fines clínicos", lo que pone en duda su utilidad. Además, la nomenclatura que utilizan no es coherente con las directrices reconocidas internacionalmente, lo que puede inducir a error tanto a los pacientes como a los médicos.  Aún no se ha establecido si las pruebas de PDC son un paso positivo en la dirección correcta o están generando confusión adicional, pero parece que están destinadas a quedarse.....

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873- Hemorragia post-parto

Claire McLintock. Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto: enfoque y control de los aspectos hematológicos. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020 (1): 542–546. National Women’s Health, Auckland City Hospital, Auckland, New Zealand

Resumen

La hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de mortalidad materna mundial y representa aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes maternas en todo el mundo. La prevención del exceso de muertes maternas requiere un enfoque coordinado en la prevención, el reconocimiento temprano y la intervención de un equipo multidisciplinario. Aunque algunas mujeres tienen factores de riesgo de HPP que se pueden identificar durante el embarazo, o durante el trabajo de parto o el nacimiento, y la mayoría de las mujeres con HPP grave no tienen ningún factor de riesgo. Por lo tanto, todas las mujeres embarazadas deben considerarse en riesgo de HPP. Las causas comunes incluyen atonía uterina, retención de placenta, traumatismo en el tracto genital o el útero y coagulopatía. En su evolución cada vez se reconoce más el papel central del fibrinógeno y la hiperfibrinólisis como objetivo de tratamiento para la HPP. La coagulopatía puede ser una característica temprana de la HPP que puede pasar desapercibida, ya que puede estar presente antes de que haya ocurrido una transfusión masiva. La identificación de la coagulopatía mediante pruebas viscoelásticas o ensayos de laboratorio convencionales puede ser útil para guiar el manejo de la HPP y prevenir resultados maternos graves.

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer la importancia de la evaluación de riesgos de las mujeres embarazadas para identificar los factores de riesgo de HPP en el período prenatal y durante el trabajo de parto y el nacimiento.
• Reconocer la importancia de las pruebas de coagulación en mujeres con HPP, para permitir la identificación temprana y el tratamiento de la coagulopatía y la hiperfibrinólisis.

Caso clínico

La paciente era una mujer negra de 29 años en su primer embarazo. Su índice de masa corporal era de 33 kg/m2. No tenía antecedentes médicos de interés y el control prenatal no había sido complicado, salvo la deficiencia de hierro tratada con suplementos de hierro por vía oral desde las 28 semanas de gestación. En la ecografía de la semana 38, el feto estaba bien desarrollado (peso estimado, 4100 g).

La paciente tuvo inicio espontáneo de trabajo de parto a las 39 semanas de gestación. Sus observaciones de ingreso fueron normales: afebril, pulso de 88 por minuto, presión arterial (PA) de 110/ 68 mm Hg y frecuencia respiratoria de 14 por minuto. Un hemograma completo al ingreso mostró hemoglobina (Hb) 10,4×10 9 /L, plaquetas 152, recuento de glóbulos blancos 7,8×10 9/l. Progresó lentamente en la primera etapa del trabajo de parto, lo que requirió administracion de oxitocina IV. A las 11 horas, se colocó una epidural después de que se inició la oxitocina IV. La primera etapa del trabajo de parto se completó a las 17 horas y en la segunda etapa se produjo un pujo efectivo inicial, con la cabeza sobre el perineo a los 65 minutos sin mayor avance. El residente senior realizó una extracción con ventosa exitosa después de la episiotomía, con el nacimiento del bebé después de 80 minutos en la segunda etapa. El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto pareció completo, con tracción controlada del cordón, oxitocina intramuscular y expulsión de la placenta. La pérdida de sangre posparto inmediata se estimó en 1200 ml. Se llamó al equipo de pediatría para revisar al bebé,

La pérdida de sangre vaginal continuó en el período posparto. El útero de la paciente permaneció atónico pero respondió bien al "frote" y se inició una infusión de oxitocina IV. El equipo acordó trasladarla a un quirófano (OR) para examinarla bajo anestesia y determinar si había algún producto de la concepción retenido o algún trauma del tracto genital que pudiera explicar la pérdida de sangre en curso. Las observaciones maternas fueron pulso, 106 por minuto; PA, 98/60 mm Hg; y frecuencia respiratoria, 18 por minuto.

A su llegada al quirófano, las observaciones fueron de pulso, 114 por minuto; PA, 94/60 mm Hg; y frecuencia respiratoria, 20 por minuto. La pérdida de sangre vaginal continuó, con cantidad estimada de 400 ml  que se absorbieron en el quirófano con paños y torundas. La sangre extraída en el quirófano y analizada en el analizador de gases en sangre mostró una Hb de 8,2 g/dl. Se ordenaron dos unidades de concentrados de glóbulos rojos al banco de sangre. El útero permaneció atónico, y hubo algunas abrasiones de la pared vaginal y sangrado de la episiotomía; no se identificó ninguna otra causa. Se notó una pérdida continua de sangre vaginal, con una pérdida estimada en 1600 ml. La atonía uterina persistió y se administraron más uterotónicos, después de lo cual las observaciones maternas fueron de pulso, 118 por minuto; PA, 90/58 mm Hg; y frecuencia respiratoria, 22 por minuto.  Se llamó a un obstetra y un anestesiólogo experimentados para que los apoyaran.

Discusión

La hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna y sangrado posparto. La hemorragia posparto (HPP) representa dos tercios de los casos de hemorragia obstétrica y aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes maternas en todo el mundo. No existe una definición universalmente aceptada de HPP, y algunos sugieren que el volumen de pérdida de sangre mayor de 500 o 1000 ml representa HPP estándar. La mayoría de las mujeres embarazadas sanas y en buen estado físico tendrán una respuesta fisiológica mínima a este grado de pérdida de sangre, lo que lleva a algunos médicos a sugerir definiciones clínicas más relevantes, como HPP persistente y grave: sangrado activo continuo mayor de  1000 ml que ocurre dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento y que continúa a pesar de el uso de medidas como la terapia uterotónica de primera línea y el masaje uterino.......

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Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

872- Conmutabilidad de los materiales

Q&A: Moderator: Tony Badricki. Experts: W. Greg Miller, Mauro Panteghini,Vincent Delatour, Heidi Berghall, Finlay MacKenzie, Graham Jonesh. Interpretacion del EQA: comprension de la importancia de la conmutabilidad de los materiales. Oxford Acad-Clin Chem, 2022 ; 68 (4): 494–500. Royal College of Pathologists of Australasia Quality Assurance Programs, St Leonards, Sydney, Australia

Introducción

Existe un riesgo de diagnóstico erróneo o tratamiento incorrecto debido al sesgo entre los resultados informados por diferentes laboratorios/ métodos para el mismo analito. Este riesgo puede identificarse y, con suerte, reducirse mediante el uso de programas externos de control de calidad/ pruebas de competencia (EQA/PT) cuando se utilizan muestras conmutables para identificar estas diferencias entre laboratorios que utilizan el mismo o diferentes métodos para el mismo analito. Pueden surgir diferencias debido a la trazabilidad de los calibradores, la imprecisión del ensayo, diferencias en la especificidad analítica y en las prácticas de laboratorio individuales.

El cuidado de la salud debe establecerse a partir de mediciones químicas y físicas que ofrezca una estimación de la concentración del mensurando. La combinación de métodos químicos y físicos utilizados para cuantificar "analitos" en el laboratorio clínico está sujeta a la influencia de otras moléculas en la muestra diferentes al analito a medir y a los materiales de referencia, llamados efectos de matriz. Además, la selectividad óptima para el diagnóstico de estructuras moleculares detalladas en el analito solo se conoce para unos pocos mensurandos.

Ha habido un esfuerzo sustancial por parte de fabricantes, gobiernos y organizaciones profesionales para estandarizar o armonizar los métodos utilizando los principios de la trazabilidad. Los programas EQA/PT proporcionan una forma de vigilancia de estos esfuerzos. Sin embargo, el material EQA/PT debe ser adecuado para identificar ambos problemas de una manera rentable.

Uno de los desafíos para los proveedores de EQA/PT es desarrollar u obtener este material adecuado para ese propósito. Idealmente, el material debe ser conmutable y tener una asignación de valor objetivo a partir de métodos de referencia que utilicen materiales de referencia certificados que deben repetirse en diferentes ciclos para permitir una estimación de su precisión. Estos requisitos permiten a los laboratorios monitorear la trazabilidad de los métodos de los fabricantes y la capacidad de los laboratorios para compartir resultados o intervalos de referencia. 

La necesidad de grandes volúmenes de muestra, una amplia gama de concentraciones del mensurando y la estabilidad de la muestra ha llevado a los proveedores a utilizar un material que se trata con estabilizadores y se complementa con materiales de origen humano o no humano y que llevan a Muestras EQA que no son conmutables con muestras clínicas auténticas.

La conmutabilidad de los materiales de referencia, incluido el material EQA/PT, es un tema de actualidad. La conmutabilidad es una proximidad de concordancia entre los resultados de un material de referencia y las muestras clínicas cuando se miden mediante dos o más procedimientos de medición.

Esta discusión cuenta con el auspicio del Working Group on Traceability Education and Promotion of the Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine.

Preguntas a considerarar

1. ¿Cuál es un valor de EQA no conmutable?
2. ¿Qué valor adicional proporciona EQA conmutable?
3. ¿Necesitamos ambos?
4. ¿Qué problemas prácticos ve con EQA conmutable/ no conmutable?

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871- Anticuerpos antifosfolipídicos

Nor Rafeah Tumian, Beverley J. HuntReview: Manejo clínico del síndrome antifosfolípido trombótico. J Clin Med. 2022; 11(3):735. Haemostasis & Thrombosis Centre, Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust, Westminster Bridge Road, London UK.

Resumen

Las manifestaciones trombóticas del síndrome antifosfolípido son a menudo un dilema y un desafío terapéutico. A pesar de nuestro creciente conocimiento de esta enfermedad relativamente nueva, muchos temas siguen siendo ampliamente desconocidos y controvertidos. En esta revisión, resumimos la literatura y las guías más recientes sobre el diagnostico y tratamiento del síndrome antifosfolípido trombótico. Estos incluyen los ensayos de laboratorio involucrados en las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos (aPL), el uso de anticoagulantes orales directos en la prevención secundaria, el tratamiento de la trombosis recurrente, los individuos con aPL aislado y el síndrome antifosfolípido catastrófico. El objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones potencialmente mortales y muchas veces incapacitantes del SAF con estrategias antitrombóticas y de prevención de riesgos cardiovasculares. Se proporcionan algunas ideas y actualizaciones sobre temas de actualidad en APS.

1. Introducción

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno hipercoagulable adquirido, inmunomediado y poco frecuente, caracterizado por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos persistentes (aPL) en combinación con eventos clínicos de trombosis en el sistema venoso, arterial o microvascular, y/o ciertos embarazos adversos. resultados. Otras manifestaciones comunes del SAF que no son de criterio incluyen trombocitopenia, livedo reticularis o engrosamiento o disfunción de la válvula cardíaca. Los aPL que se incluyen en el panel de pruebas estándar son el anticoagulante lúpico (LA), el anticuerpo anticardiolipina (aCL) y los anticuerpos anti-β2 glicoproteína-I (anti-β2GPI).

El diagnóstico se basó inicialmente en criterios consencuados en una reunión de expertos en 1999 en Sapporo, que posteriormente se revisó en 2006 en Sydney, y este último se utiliza hoy, como se muestra en el Cuadro 1. Las terminologías de APS primario y secundario se han utilizado con frecuencia en la literatura anterior. El SAF primario se define como el SAF que ocurre por sí solo, mientras que el SAF secundario es cuando ocurre con otras afecciones autoinmunes, por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES), trastornos tiroideos autoinmunes y enfermedad celíaca. Sin embargo, las condiciones autoinmunes superpuestas pueden aparecer en cualquier momento, y el grupo Euro-Phospholipid informó que el 36 % tenía SAF asociado con la presentación conjunta de LES y el 11 % tenía SAF asociado con otras enfermedades.

Cuadro 1

Los criterios de clasificación para el síndrome antifosfolípido basados ​​en los criterios revisados ​​de Sapporo.

Criterios clínicos

• Trombosis vascular: ≥ 1 episodio clínico de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos. La trombosis debe confirmarse mediante criterios objetivos validados (es decir, hallazgos inequívocos de estudios de imágenes o histopatología apropiados). Si se utiliza la confirmación histopatológica, la trombosis debe estar presente sin evidencia de inflamación de la pared del vaso.
• Morbilidad del embarazo: ≥ 1 muerte inexplicada de un feto morfológicamente normal en o más allá de la décima semana de gestación, o ≥1 parto prematuro de un feto morfológicamente normal < 34 semanas de gestación debido a preeclampsia severa o eclampsia (definida según las definiciones estándar) o características reconocidas de insuficiencia placentaria, o ≥3 abortos espontáneos recurrentes inexplicables en < 10 semanas de gestación, con la exclusión de factores maternos y paternos (como anomalías anatómicas, hormonales o cromosómicas)

Criterios de laboratorio:  

• La presencia de anticuerpos antifosfolípidos en ≥ 2 ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia y < 5 años antes de las manifestaciones clínicas.
• Presencia de anticoagulante lúpico en plasma
• Título medio a alto de anticuerpos anticardiolipina (> 40 GPL * o MPL *, o > percentil 99 **) de isotipos de inmunoglobulina G (IgG) o IgM en suero o plasma
• Anticuerpos anti-β2-glucoproteína 1 de isotipos IgG o IgM presentes en suero o plasmaNota: 

* GPL y MPL son unidades arbitrarias; 1 GPL o MPL representan 1 μg/ml de anticuerpo IgG o IgM purificado por afinidad, respectivamente. ** El valor exacto depende del ensayo.

Datos limitados sugieren que la incidencia global de APS es de aproximadamente 5 casos por 100.000 personas por año, con una prevalencia estimada de 40 a 50 casos por 100.000 personas. La fisiopatología del APS sigue sin comprenderse por completo. El progreso en nuestro conocimiento de APS ha dado como resultado un enfoque más personalizado para el manejo del paciente. Hasta la fecha, el pilar del tratamiento en SAF es la anticoagulación, que consiste principalmente en antagonistas de la vitamina K (AVK) fuera del embarazo. La selección de la terapia anticoagulante apropiada debe basarse en las características del paciente (edad, comorbilidades subyacentes, riesgos de sangrado, si una mujer está embarazada o planea quedarse embarazada), las características de la enfermedad (tipo de vasos involucrados en la trombosis, sitio de la trombosis, tipo y número de aPL positivos, riesgo de trombosis recurrente y pérdida del embarazo), y factor de tratamiento (tipo de anticoagulante disponible, seguridad y eficacia de los anticoagulantes, acceso a la monitorización de INR para AVK......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

870- Estadística en la eliminación de valores atípicos

Peter E Hickman, Gus Koerbin, Julia M Potter, Nicholas Glasgow, Juleen A Cavanaugh, Walter P Abhayaratna, Nic P West, Paul Glasziou. La elección de herramientas estadísticas para la eliminación de valores atípicos provoca cambios sustanciales en los intervalos de referencia de analitos en poblaciones sanas. Oxford Academic-Clinical Chemistry, 2020; 66 (12):1558–1561. Australian National University Medical School, Hospital, Garran, ACT, Australia.

Resumen

Antecedentes:  Los intervalos de referencia son una ayuda importante en la práctica médica, ya que proporcionan una guía sobre si un paciente está sano o enfermo. Los resultados atípicos en los estudios de población se eliminan mediante cualquiera de una variedad de medidas estadísticas. Hemos comparado varios métodos de eliminación de valores atípicos y los hemos aplicado a una gran cantidad de analitos de una gran población de personas sanas.

Métodos: Usamos los criterios de exclusión de valores atípicos de Reed-Dixon y Tukey y calculamos los intervalos de referencia usando métodos estadísticos no paramétricos y de Harrell-Davis y los aplicamos a un total de 36 analitos diferentes.

Resultados: Nueve de los 36 analitos tenían una diferencia superior al 20 % en el límite de referencia superior y para algunos la diferencia era del 100 % o más.

Conclusiones:  Para algunos analitos, se concede gran importancia al intervalo de referencia. Hemos demostrado que diferentes métodos estadísticos para la eliminación de valores atípicos pueden causar grandes cambios en los intervalos de referencia informados. Para que los estudios de población puedan compararse fácilmente, se deben usar métodos estadísticos comunes para eliminar los valores atípicos.

Introducción

La comparación es un elemento importante de la medicina clínica, y los médicos utilizan puntos de referencia cuantitativos de normalidad para evaluar cómo un caso particular puede ser diferente y anormal. En el laboratorio clínico, los intervalos de referencia para los analitos actúan como este punto de referencia porque proporcionan una medida objetiva de si la homeostasis es normal.

Normalmente, el percentil 95 central de una población sana se utiliza para definir los intervalos de referencia, aunque existen excepciones importantes como el percentil 99 de la troponina y el uso de límites de decisión en lugar de intervalos de referencia para algunos analitos como colesterol y hemoglobina A1c.

Incluso cuando se evalúa una población objetivamente sana, invariablemente hay algunos resultados atípicos, y el uso de una variedad de procedimientos empíricos para eliminar estos valores atípicos se ha convertido en una práctica aceptada.

Un artículo reciente de Eggers mostró que el percentil 99 de la troponina era marcadamente diferente, dependiendo del método elegido para la eliminación de valores atípicos. Hemos replicado sus hallazgos usando datos de nuestra gran base de datos del Canberra Heart Study.

El problema de la eliminación de valores atípicos no es exclusivo de la troponina y el percentil 99. Hemos explorado nuestra gran base de datos Aussie Normals que usamos para establecer intervalos de referencia para una gran cantidad de analitos de química general y hormonas tiroideas e informamos sobre el efecto de diferentes métodos estadísticos para la eliminación de valores atípicos en intervalos de referencia derivados para todos estos analitos.

Materiales y métodos

Diferentes partes de este estudio fueron aprobadas por el Australian Capital Territory (ACT) Health Human Research Ethics Committee, el Australian National University Human Research Ethics Committee, y el Australian Institute of Sport Research Ethics Committee..

Población estudiada

Los detalles del llamado y ejecución del estudio Aussie Normals se han publicado en detalle en otro lugar. Brevemente: un total de 1856 personas fueron llamadas en gran parte por invitación de personas seleccionadas de los roles electorales locales típicos de la demografía de ACT y por publicidad en los medios locales. Se excluyeron las personas que estaban embarazadas o tenían diabetes mellitus, asma que requería esteroides orales, cualquier antecedente de malignidad y otras afecciones que involucraran enfermedades sistémicas conocidas por sesgar las concentraciones bioquímicas. Aceptamos a las personas que tomaban estatinas, la píldora anticonceptiva oral o la terapia de reemplazo hormonal, y los analitos afectados por estos medicamentos se excluyeron del análisis.

Métodos de laboratorio

Treinta y seis (36) ensayos de laboratorio de rutina se evaluaron utilizando métodos patentados y se realizaron en un Abbott Architect ci8200 o ci16200. El fabricante describe la trazabilidad metrológica en su información para los usuarios (IFU). Se evaluaron la hemólisis (H), la ictericia (I) y la lipemia (L) en todas las muestras mediante procedimientos automatizados HIL incorporados.

Las características de rendimiento de los ensayos mostraron coeficientes de variación (CV) que oscilaban entre el 0,8 % y el 5,5 % para los análisis de riñón, hígado, minerales óseos, proteínas específicas y hierro. La homocisteína mostró un CV de < 8% con hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina libre (FT4) < 4,9% y triyodotironina libre (FT3) < 15%.......

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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

869- Covid-19 y coagulacion

Tarik Hadid, Zyad Kafri, Ayad Al-Katiba. Coagulación y anticoagulación en COVID-19. Blood Rev. 2021 May; 47: 100761. Department of Internal Medicine, Wayne State University, School of Medicine, Detroit, MI, USA

Resumen

El COVID-19 se ha convertido en una pandemia en los Estados Unidos y en todo el mundo. La coagulopatía inducida por COVID-19 (CIC) se encuentra comúnmente en la presentación que se manifiesta por una elevación considerable del dímero D y los productos de división de fibrina, pero con cambios modestos o nulos en el tiempo de tromboplastina parcial activada y el tiempo de protrombina. La CIC es un proceso complejo que es claramente diferente de la coagulopatía inducida por sepsis convencional. La tormenta de citoquinas inducida por la infección por COVID-19 parece ser más grave en COVID-19, lo que da como resultado el desarrollo de trombosis micro y macrovascular extensa e insuficiencia orgánica. A diferencia de la sepsis convencional, la anticoagulación juega un papel clave en el tratamiento de la COVID-19, sin embargo no hay guías de práctica adaptadas a estos pacientes. Proponemos un sistema de puntuación para la coagulopatía por COVID-19 (puntuación CIC) y la estratificación de los pacientes con el fin de establecer terapia de anticoagulación en función de las categorías de riesgo. Es probable que el sistema de puntuación propuesto y las pautas terapéuticas se revisen en el futuro a medida que se disponga de nuevos datos en la evolución de este campo.

1. Introducción

El coronavirus humano es un patógeno común del sistema respiratorio. Tiene picos de glicoproteína en forma de maza en su envoltura que le dan la apariencia de corona, de ahí su nombre. Si bien la mayoría de las cepas de coronavirus inducen infecciones leves de las vías respiratorias superiores, el SARS-CoV y el MERS-CoV pueden causar síndromes respiratorios graves con una mortalidad estimada del 10 % y el 35 %, respectivamente. El SARS-CoV2, también conocido como coronavirus COVID-19, es un nuevo virión de ARN monocatenario que se informó por primera vez en Wuhan, China y se ha estado propagando exponencialmente, lo que ha provocado miles de muertes en todo el mundo. 

Si bien la infección por COVID-19 tiene una mayor predilección por seguir un curso grave y, a veces, fatal, particularmente en personas mayores con comorbilidades, más del 50 % de los pacientes, incluidos los gravemente enfermos, no tienen comorbilidades significativas. La tasa de mortalidad exacta de la infección por COVID-19 no se ha estimado con precisión, posiblemente debido a un diagnóstico insuficiente, ya que muchos pacientes con síntomas leves no buscan atención médica y porque muchos pacientes todavía están en tratamiento. No obstante, se cree que la mortalidad general oscila entre el 2,3 y el 12,8 %. Al 23 de abril de 2020, la mortalidad global basada en casos confirmados se estima en 7%. En China, donde se originó la pandemia y está convaleciente, la mortalidad global se estima en un 5,5% .

La infección por COVID-19 se asocia con múltiples anomalías celulares y bioquímicas. Pueden ocurrir leucocitosis, leucopenia, neutrofilia, hipoalbuminemia, hiperglucemia y niveles elevados de enzimas hepáticas, deshidrogenasa láctica (LDH), proteína C reactiva, ferritina, creatinina quinasa, troponina y mioglobina. El recuento de glóbulos rojos y el recuento de plaquetas generalmente se conservan hasta el final del curso de la enfermedad. El nivel de procalcitonina suele ser normal en la mayoría de los pacientes. 

La linfopenia, un rasgo característico de COVID-19, se informa en el 63 % de los pacientes y se cree que se debe al consumo de células inmunitarias y a la inhibición de la inmunidad celular del cuerpo, un mecanismo teórico similar descrito con la infección por SARS-CoV. La linfopenia parece correlacionarse con un curso de la enfermedad más grave en el que el 76 % de los no sobrevivientes y el 26 % de los sobrevivientes tienen un recuento de linfocitos de < 0,8×10 9/L. Por lo tanto, la presencia y el grado de disminución de linfocitos se considera un indicador fiable de la gravedad de la enfermedad. Además, la proporción de neutrófilos a linfocitos se considera un predictor independiente de mortalidad con una proporción más alta asociada con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). 

La LDH es un marcador excepcionalmente sensible para la infección por COVID-19 y se correlaciona de forma independiente con su gravedad. Además, la LDH se correlaciona positivamente con marcadores inflamatorios y marcadores de daño hepático y cardíaco y negativamente con el recuento de linfocitos, que colectivamente reflejan la gravedad de la enfermedad. Más importante aún, a diferencia del nivel de troponina, la LDH se correlaciona fuerte y positivamente con el índice de gravedad de la neumonía y las anomalías de la tomografía computarizada y puede ser útil en la detección temprana y el seguimiento de la progresión de la enfermedad, particularmente en relación con la función pulmonar.

Si bien todos los parámetros de coagulación pueden verse afectados por COVID-19, existe una variabilidad considerable en el alcance de estas alteraciones y su correlación con la gravedad y la mortalidad de la enfermedad. Estos parámetros incluyen tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), tiempo de protrombina (PT), fibrinógeno, productos de división de fibrina (FSP), dímero D y recuento de plaquetas. Además, la coagulación intravascular diseminada (CID) y la trombosis macrovascular pueden ocurrir en pacientes con COVID-19 grave, lo que conduce a una morbilidad y mortalidad sustanciales. 

En este informe, revisamos el efecto de COVID-19 en los parámetros de coagulación individualmente, discutimos su relación con la gravedad de COVID-19, la progresión de la enfermedad y la mortalidad, revisamos síndromes de coagulopatía seleccionados y proponemos un sistema de puntuación y un algoritmo terapéutico para el manejo de COVID-19-coagulopatía inducida (CIC). La literatura relacionada con COVID-19 citada en este documento se actualizó al 10 de mayo de 2020......

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868- Propuesta de valor en el laboratorio clinico

Andrew St John. Editorial. Determinación del valor: ¿los profesionales de laboratorio necesitan aprender más sobre la 'ciencia sombría' ? SAGE- Annals of Clin Biochem.2020; 57(5): 337–338.  Drajon Health, Toodyay, Australia

Los profesionales de laboratorio viven con el dilema continuo de saber que su contribución a la medicina clínica es significativa, pero que con demasiada frecuencia carecen de pruebas sólidas para demostrar su valor. Con un enfoque cada vez mayor en el valor de la atención médica, varios grupos profesionales han estado trabajando en iniciativas para abordar este dilema, aunque de diferentes maneras. En 2015, la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) Task Force, indicó que para maximizar el valor de las pruebas de laboratorio, se requería trabajar en varias áreas diferentes, incluidos los procesos para mejorar la eficacia clínica y garantizar una mejor utilización de las pruebas. Otros grupos nacionales e internacionales que continúan trabajando en el área de valor incluyen el European Federation of Laboratory Medicine’s Test Evaluation Working Group y el Lab 2.0 Group in the United States.

La contribución de la IFCC ha continuado a través del IFCC-WASPalM (World Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine Committee for the Value Proposition in Laboratory Medicine) que fue establecido por el difunto presidente de la IFCC, Howard Morris, en 2017 y actualmente está presidido por el autor. 

Utilizando un concepto desarrollado originalmente en el mundo de los negocios, el Comité busca usar la "propuesta de valor" como un medio para mejorar el proceso de implementación de la prueba y garantizar que la evidencia global de efectividad se traduzca realmente en beneficios similares y medibles cuando la prueba en una situación especifica. 

La propuesta de valor para cualquier prueba describirá explícitamente cómo se usará una prueba, incluidos aspectos como  necesidad no satisfecha,  vía de atención en la que se aplicará la prueba y los beneficios esperados basados ​​en la evidencia. Además, y lo que es más importante, identificara a todos los interesados ​​que estarán involucrados en la ruta de atención, los beneficios que reciben de las pruebas (y a veces los contrabeneficios) y por último, un plan de implementación que enumera las diferentes medidas que se necesitarán para ser monitoreada de manera continua. Dado que algunas de estas medidas serán de naturaleza económica, el Comité también busca ampliar el uso de herramientas de análisis económico por parte de los profesionales de laboratorio.

La realidad de muchas pruebas es que a menudo se implementan en la práctica rutinaria sobre la base de la eficacia clínica, pero con pocos o ningún dato de eficacia económica. En tales casos, existe una necesidad aún mayor de la aplicación del análisis económico para apoyar la implementación local. Esto podría tomar la forma de un simple caso de negocios, pero la complejidad de las pruebas generalmente exige técnicas más sofisticadas para justificar la inversión en la prueba, cuando siempre es probable que haya otras áreas de atención médica compitiendo por la misma cantidad de fondos. Después de todo, la economía trata sobre "la asignación de recursos escasos".

Para la economía se discuten los orígenes del término "ciencia sombría" , pero pueden provenir del uso de este término en el siglo XIX para resaltar las limitaciones de población o su aplicación a la economía de la esclavitud. Ambos usos podrían justificar la connotación negativa, pero triste o no, no hay escapatoria a la economía en todos los ámbitos de la vida, incluida la atención médica. De hecho, con el enfoque cada vez mayor en el valor y aceptando que tiene muchas perspectivas diferentes, incluidas las que no son monetarias, la aplicación de la economía a las pruebas es necesaria, si queremos ir más allá de la medición superficial y demasiado común de considerar solo el costo.......

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867- Enfermedad residual medible

Michael Heuser y otros. Actualización 2021 sobre MRD en la leucemia mieloide aguda: un documento de consenso del grupo de trabajo de MRD de la European Leukemia Net. Blood. 2021; 138(26): 2753–2767. Department of Hematology, Hemostasis, Oncology, and Stem Cell Transplantation, Hannover Medical School, Hannover, Germany; y otros

Resumen

La enfermedad residual medible (ERM) es un biomarcador importante en la leucemia mieloide aguda (AML) que se utiliza para evaluaciones de pronóstico, predicción, seguimiento y eficacia-respuesta. El grupo de trabajo de ERM del European LeukemiaNet (ELN) evaluó la estandarización y armonización de ERM de manera continua y ha actualizado las recomendaciones de ERM de ELN de 2018 en función de desarrollos significativos en el campo. Se establecieron recomendaciones nuevas y revisadas durante reuniones de persona y en línea, y se realizó una encuesta Delphi de 2 etapas para optimizar el consenso. Todas las recomendaciones se clasifican por niveles de evidencia y acuerdo. Los cambios importantes incluyen especificaciones técnicas para pruebas de ERM basadas en secuenciación de próxima generación y evaluaciones integradoras de ERM independientemente de la tecnología. Otros temas incluyen el uso de ERM como punto final de pronóstico y sustituto para pruebas de drogas; selección de la técnica, material y puntos de tiempo apropiados para la evaluación de MRD e implicaciones clínicas de la evaluación de MRD. Además de las recomendaciones técnicas para el análisis de MRD de flujo y molecular, proporcionamos umbrales de MRD y definimos la respuesta de MRD, y detallamos cómo se deben informar y combinar los resultados de MRD si se utilizan varias técnicas. La evaluación de MRD en AML es compleja y clínicamente relevante, y los enfoques estandarizados para la aplicación, interpretación, conducta técnica e informes son de importancia crítica. 

Introducción

La evaluación de la enfermedad residual medible (MRD) en la leucemia mieloide aguda (AML) es un desafío. Varias tecnologías están disponibles para la cuantificación de MRD, pero los ensayos y los informes carecen de estandarización y comparabilidad. Aún así, la detección de MRD por cualquier metodología durante la remisión morfológica después de la quimioterapia estándar es un fuerte factor de pronóstico para la recaída subsiguiente y una supervivencia más corta en pacientes con AML. La monitorización de la MRD puede tener valor para guiar la terapia posterior a la remisión e identificar la recaída temprana y como criterio de valoración sustituto en los ensayos clínicos para acelerar el desarrollo de regímenes novedosos. La evaluación de MRD en AML ha suscitado un interés considerable por parte de médicos, pacientes,  autoridades reguladoras, la industria y los investigadores, y se necesita orientación para la armonización, el refinamiento y la validación de las pruebas de MRD.

El objetivo del panel de expertos en MRD para la AML de la European LeukemiaNet (ELN) fue actualizar nuestro artículo de consenso anterior y brindar nuestros conocimientos más recientes y recomendaciones de expertos sobre diferentes tecnologías y usos clínicos actuales de la MRD.  Las pautas actualizadas se escribieron de acuerdo con el consenso logrado mediante el uso de una encuesta Delphi (Métodos complementarios y Tabla 1 complementaria, disponible en el sitio web de Blood  y los resultados generales se resumen en Tabla 1-4.

Desde las pautas de 2018, hemos reemplazado el término "enfermedad residual mínima" por "enfermedad residual medible". Un resultado de prueba de MRD "positivo" o "negativo" se refiere a la detección, o no, de una enfermedad medible por encima de umbrales específicos que pueden variar según el ensayo y el laboratorio. Se aconseja a los medicos que pidan interpretación de los resultados de MRD individuales a sus colegas de laboratorio sobre  MRD. Es importante reconocer que un resultado negativo de MRD no indica necesariamente la erradicación de la enfermedad, sino que representa una enfermedad por debajo del umbral del ensayo en la muestra analizada, y los pacientes aún pueden experimentar una recaída. Además, un ensayo de MRD con un resultado distinto de cero aún puede ser llamado "negativo" por un laboratorio si el nivel detectado está por debajo del umbral relacionado con el pronóstico.....

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Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

866- Intimidación por informar sobre Covid-19

Eva Rodríguez, Editora:  El 38 % de los científicos encuestados por ‘Science’  han sido acosados por informar sobre Covid-19. SINC N° 505 -Número 505 25/03/2022 08:00 CEST

Uno de cada tres científicos que han participado en una encuesta llevada a cabo por el equipo de redacción de la revista Science han sufrido intimidación por hablar sobre la pandemia. La mayoría de ellos recibieron dicha intimidación a través de Twitter o por correo electrónico.

En los dos años que ha durado la pandemia, la comunidad científica ha aumentado su visibilidad en los medios de comunicación y de cara a la opinión pública, por la demanda de información sobre la crisis por la covid-19. Esto ha provocado en paralelo que, desde el inicio, algunos de ellos hayan sido objeto de ataques de negacionistas, y de aquellas personas que creen que el virus fue creado intencionadamente para causar daño o que las vacunas son peligrosas.

En octubre de 2021, Nature publicaba un informe en el cual se señalaba que el 81 % de los 321 científicos con los que contactaron y que habían hablado con medios de comunicación, declaraban haber recibido al menos ataques personales ocasionales por informar de la pandemia.

Ahora, el equipo de redacción de Science saca a la luz otro trabajo en el que da a conocer la experiencia de investigadores que, sin ser mediáticos, han publicado estudios sobre la covid-19.

 "La diferencia más importante con el estudio previo de Nature es el tipo de muestra. En ese trabajo se encuestó a los investigadores que figuraban en las listas de medios de comunicación tratando el tema de la covid-19 en varios países, así como otros que habían sido destacados en la cobertura mediática”, dice a SINC Cathleen O'Grady, colaboradora de Science, que fue la encargada de diseñar, analizar los datos y escribir el tema.

En cambio, añade, “nosotros queríamos saber cómo eran estos problemas en el caso de los científicos que tenían menos o ninguna cobertura mediática, y en el de aquellos que eran activos en las redes sociales, sin ser destacados en los medios de comunicación tradicionales”. 

El metacientífico Tim Errington asesoró sobre el proceso, los métodos de la encuesta y el análisis estadístico. Por su parte, Martin Enserink, editor de noticias internacionales en la revista, aportó su contribución editorial.

Resultados anónimos

Para iniciar la investigación lanzaron una encuesta en línea a 9.585 investigadores que representaban a una amplia gama de disciplinas, a la que respondieron un total de 510. El resultado fue que el 38 % informó de al menos un tipo de ataque.

“Obtuvimos una muestra mayor que la de la encuesta de Nature, e incluimos a científicos con y sin mucha atención pública. Dado que preguntamos a un grupo muy diferente de personas sobre sus experiencias, nuestros resultados son distintos”, explica O'Grady.

El trabajo también requirió una revisión ética, a través de la Biomedical Research Alliance de Nueva York (BRANY, por sus siglas en inglés).

“La encuesta recogía datos que podían utilizarse para identificar a las personas. Por ejemplo, podría mirar todas las respuestas que alguien dio en la encuesta y averiguar quién es esa persona, aunque no haya dado su nombre o su correo electrónico. Dado que la recopilación y posterior publicación podría haber puesto en peligro a los participantes, y que la encuesta pedía a la gente que describiera experiencias difíciles e incluso traumáticas, queríamos estar seguros de que estábamos haciendo las cosas con cuidado y de forma ética”, agrega.....

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Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina