891- Biomarcadores virales de meningitis en el LCR

Dominica Ratuszny, Kurt-Wolfram Sühs, Natalia Novoselova, Maike Kuhn, Volkhard Kaever, Thomas Skripuletz, Frank Pessler, Martin Stangel. Identificación de metabolitos del líquido cefalorraquídeo como biomarcadores de meningitis por enterovirus. Int J Mol Sci. 2019 Jan; 20(2): 337. Clinical Neuroimmunology and Neurochemistry, Department of Neurology, Hannover Medical School, Carl-Neuberg, Hannover, Germany

Resumen

Los enterovirus se encuentran entre las causas más comunes de meningitis viral. La meningitis enteroviral sigue representando desafíos diagnósticos, ya que el número de células del líquido cefalorraquídeo (LCR) (una herramienta de detección diagnóstica bien validada) puede ser normal hasta en el 15 % de los pacientes. Nuestro objetivo fue identificar posibles biomarcadores en el LCR para la meningitis enteroviral, en particular para los casos con un recuento normal de células en el LCR. Usando espectrometría de masas de cromatografía líquida dirigida, determinamos los perfiles de metabolitos de pacientes con meningitis enteroviral ( n = 10) y de leucocitos en LCR los subdividimos en aquellos con recuentos elevados ( n=5) y normales (n=5) . Muestras de LCR no inflamadas de pacientes con parálisis de Bell e hidrocefalia normotensiva (n=19) se utilizaron como controles. El análisis de 91 metabolitos reveló una reprogramación metabólica considerable en las muestras de meningitis. Identificó a la fosfatidilcolina PC.ae.C36.3, la asparagina y la glicina como un clasificador combinado preciso (AUC, 0,92) para la meningitis por enterovirus en general, y a la quinurenina como un biomarcador perfecto para la meningitis por enterovirus con un mayor recuento de células del LCR (AUC, 1,0) . Sorprendentemente, PC.ae.C36.3 solo surgió como un biomarcador preciso único (AUC, 0,87) para la meningitis enteroviral con recuento de células normal y con un clasificador combinado que comprende PC.ae.C36.3, PC.ae.C36.5, y PC.ae.C38.5 se logro una clasificación casi perfecta (AUC, 0,99). En conjunto, este análisis revela el potencial de los metabolitos del LCR como herramientas de diagnóstico adicionales para la meningitis enteroviral y probablemente otras infecciones del sistema nervioso central.

1. Introducción

Una variedad de procesos puede conducir a la inflamación meníngea. Los virus son la causa más común de meningitis infecciosa, seguidos de las bacterias. Las infecciones por hongos o parásitos se encuentran raramente. También hay una variedad de causas de inflamación meníngea no infecciosa, como la carcinomatosis, efectos adversos de fármacos o enfermedades autoinmunes. Los patógenos pueden llegar a las estructuras meníngeas a través del torrente sanguíneo e infiltrarse en las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. Otra forma de infección es por infiltración continua cuando se daña el tejido circundante. Los síntomas típicos de la meningitis son dolor de cabeza, fiebre o rigidez en el cuello. El estado mental alterado o los déficits neurológicos aparecen adicionalmente cuando la meningitis evoluciona a meningoencefalitis, en la que también se ve afectado el tejido cerebral.

De todos los virus neurotrópicos que pueden causar inflamación de las meninges, las infecciones por enterovirus son las más comunes y comprenden 40 a 77% de todos los casos. Las infecciones por el virus del herpes simple (HSV) o el virus de la varicela zoster (VZV) son menos comunes. Las especies de enterovirus pertenecen al grupo picornaviridae, con siete especies humanas: enterovirus A-D y rinovirus A-C. No se dispone de un tratamiento específico y la enfermedad suele ser autolimitada sin secuelas persistentes.

Aunque la meningitis por enterovirus puede causar solo síntomas inespecíficos, como malestar general y disminución de la actividad diaria, es importante un diagnóstico correcto para excluir afecciones más graves o que requieran tratamientos diferentes. Una punción lumbar es el procedimiento comúnmente realizado para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para diagnosticar la meningitis. Los resultados más rápidamente disponibles de una punción lumbar incluyen recuento de células, proteínas totales y concentraciones de lactato. En este contexto, una pleocitosis (aumento del recuento de leucocitos de ≥5 células por μL) es indicativo de un proceso inflamatorio, independientemente de si es de origen infeccioso o no infeccioso. Se requiere precaución ya que el recuento de células del LCR es normal hasta en el 15 % de los pacientes con meningitis por enterovirus. Por lo tanto, si los síntomas clínicos sugieren un diagnóstico de meningitis, existe la necesidad de biomarcadores de diagnóstico adicionales para identificar estos casos de meningitis enteroviral a pesar de la ausencia de pleocitosis. 

Excepto por la detección de ARN enteroviral mediante PCR, todavía no existe un marcador específico para esta forma de meningitis. Además, el tiempo de respuesta de la prueba de PCR puede ser largo y duran varias horas si la prueba se puede realizar en el sitio y el mismo día, pero principalmente hasta varios días si estas pruebas especializadas no se realizan diariamente, o si el la muestra debe enviarse a un laboratorio externo y  que no siempre esté disponible. 

Recientemente hemos demostrado que las alteraciones en los metabolitos del LCR conducen a biomarcadores altamente específicos para distintas formas de reactivación del VZV, incluida la diferenciación entre el zoster del nervio facial clínicamente similar (reactivación del VZV que afecta al nervio facial) y la parálisis de Bell idiopática. Por lo tanto, hemos analizado las poblaciones de metabolitos en LCR de pacientes con meningitis enteroviral, con y sin pleocitosis, para identificar biomarcadores de metabolitos para: 1) meningitis enteroviral per se y 2) específicamente para la diferenciación entre meningitis enteroviral con recuento normal de células LCR y muestras de control no inflamadas, no infectadas. Además, este análisis puede dar una idea de los procesos fisiopatológicos durante la infección.....

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Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

890- COVID-19-2022: ¿el principio del fin o el fin del principio?

Carlos del Rio, Preeti N. Malani. COVID-19 in 2022- Punto de vista: COVID-19 en 2022: ¿el principio del fin o el fin del principio? JAMA, 2022 May 27. Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA

Ahora, en el tercer año de la pandemia de coronavirus, mucho después del aumento de la variante Omicron, tanto en EE. UU. como en todo el mundo, la cantidad de casos diarios había disminuido a sus niveles más bajos en más de 6 meses. Si bien parecía que el SARS-CoV-2 se estaba moviendo hacia la endemicidad, las infecciones en los EE. UU. volvieron a aumentar en mayo de 2022, y es probable que la cantidad de casos informados sea una gran subestimación de las infecciones reales porque muchas infecciones no se informan con el aumento de las pruebas en el hogar. Varios factores ayudan a explicar las tendencias actuales: la aparición de la subvariante BA.2 de Omicron y la subvariante identificada más recientemente llamada BA.2.12.1, la duración limitada de la protección contra la infección tanto de la vacunación como de la infección previa, y el levantamiento obligaciones  como el uso de máscaras y otras restricciones en todo el país.

Subvariantes de Omicron

Después de que la variante Omicron (BA.1) se identificara por primera vez en Sudáfrica en noviembre de 2021, se extendió rápidamente por todo el mundo, superando a otras variantes y convirtiéndose rápidamente en la variante predominante en muchos países, incluido EE. UU. Desde entonces han surgido varios linajes y sublinajes. Los más comunes ahora son BA.1, BA.1.1, BA.2 y BA.2.12.1.

El número de reproducción efectiva de la variante BA.2 es 1,4 veces mayor que el de BA.1. 2 Su aptitud viral se debe a 53 mutaciones, 29 de las cuales están en la proteína espiga. Las manifestaciones clínicas de la infección por BA.2 son similares a las de BA.1, siendo frecuentes los síntomas leves de las vías respiratorias superiores (como dolor de garganta y faringitis). Además, muchos pacientes informan síntomas gastrointestinales (p. ej., diarrea, náuseas y vómitos) junto con síntomas inespecíficos (p. ej., dolores musculares, dolor de cabeza, congestión nasal y fatiga).

Identificado por primera vez en Nueva York, la BA.2.12.1 es ahora la variante dominante en los EE. UU. A partir del 25 de mayo de 2022, alrededor del 58 % de los aislamientos de SARS-CoV-2 secuenciados fueron BA.2.12.1. Esta subvariante tiene mutaciones de pico adicionales S704L y L452Q además del fondo BA.2. La mutación L452Q se había observado previamente en las variantes Delta y Lambda y permite que el virus se adhiera más estrechamente al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 y, por lo tanto, se vuelva más transmisible. La infección previa con BA.1 parece ofrecer una inmunidad cruzada mínima a BA.2.12.1, por lo que las personas que tenían una infección por Omicron con BA.1 también pueden infectarse con BA.2.12.1.

Otras dos variantes, BA.4 y BA.5, surgieron recientemente en Sudáfrica y en Europa y se identificaron como variantes de linajes preocupantes bajo supervisión de la OMS. Al igual que otras subvariantes de Omicron, BA.4 y BA.5 parecen ser significativamente más transmisibles que las variantes previamente identificadas (pre-Omicron). Si bien los experimentos sugieren que al menos parte de la ventaja competitiva de BA.4 y BA.5 podría deberse a diferencias en la replicación viral, otros factores, como la evasión inmunitaria o la transmisibilidad intrínseca, también podrían contribuir a las diferencias observadas en las tasas de crecimiento epidémico.

Al igual que con BA.2.12.1, las personas previamente infectadas con una variante anterior de Omicron (BA.1) no parecen estar bien protegidas contra la infección por BA.4 y BA.5. Afortunadamente, BA.4 y BA.5 no parecen causar una enfermedad más grave que las variantes anteriores. En los EE. UU., BA.2 y BA.2.12.1 siguen siendo las variantes dominantes a mediados de mayo de 2022, pero es probable que se produzcan más casos de infección por BA.4 y BA.5 a medida que se acerca el verano y más casos son importados de Sudáfrica y Europa. 

En resumen, desde la aparición de Omicron, el SARS-CoV-2 se está volviendo mucho más eficiente en la transmisión y es más probable que eluda la inmunidad.

Control de la propagación de COVID-19

A medida que la ola inicial de Omicron estaba retrocediendo en los EE. UU., los Centros del CDC lanzaron el 3 de marzo de 2022, el indicador de nivel comunitario COVID-19, que es  una nueva herramienta para ayudar a las comunidades a decidir qué pasos de prevención tomar. Los niveles pueden ser bajos, medios o altos según lo determine la utilización de camas de hospital, las admisiones al hospital y el número total de casos de COVID-19 en una comunidad. 

Cuando se lanzó la herramienta por primera vez, más del 90 % de la población de los EE. UU. vivía en lugares con un nivel comunitario de COVID-19 bajo o medio donde el uso de máscaras en interiores no se consideraba esencial. A partir del 25 de mayo de 2022, cuando los casos de COVID-19 notificados diariamente aumentan y se acercan a 100.000, aproximadamente el 9,2 % de los condados se encuentran en el nivel comunitario alto. Esto contrasta con el indicador de transmisión comunitaria de los CDC en el que más de dos tercios de los condados de EE. UU. se encuentran en el nivel de transmisión alto. La existencia de 2 métricas diferentes de los CDC que brindan información casi opuesta aumenta la confusión y dificulta las recomendaciones sobre el uso de intervenciones no farmacológicas, como el enmascaramiento. Además, centrarse en la métrica de niveles comunitarios de COVID-19 contribuye al mito de que la pandemia ha terminado, algo que todos quieren creer que es cierto, pero ciertamente no lo es........

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Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

889- Piuria estéril en pediatria

Donald W. Bendig. Diagnóstico diferencial de piuria estéril en pacientes pediátricos: una revisión. Glob Pediatr Health. 2021; 8: 2333794. Children’s Hospital, Orange and University of California Irvine Medical School, Irvine, CA, USA.

Resumen

La piuria estéril es un hallazgo común en pacientes pediátricos. Falta literatura que describa los diagnósticos, así como las características clínicas de los niños con piuria estéril. Esta revisión se realizó para establecer un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico diferencial a través de una extensa búsqueda bibliográfica. La definición de piuria es inconsistente. Las diversas causas de piuria estéril pediátrica identificadas se clasificaron como infecciosas o no infecciosas. Las subcategorías de causas infecciosas incluyen: infección viral, infección bacteriana, otras infecciones (tuberculosis, hongos, parásitos), infecciones de transmisión sexual, terapia reciente con antibióticos. Las causas no infecciosas incluyen: enfermedad sistémica, enfermedad renal, relacionada con medicamentos, inflamación adyacente al tracto genitourinario.

Introducción

“ La piuria estéril no debe tomarse como un único hallazgo diagnóstico, sino que debe combinarse con otras características para dar un sentido clínico a las posibilidades diagnósticas ”.  La piuria estéril se define como piuria sin infección bacteriana verificada mediante un cultivo de orina cuantitativo estándar y se ha descrito tanto en pacientes sanos como en muchos estados patológicos. La piuria estéril ocurre en niños en edad escolar normales y asintomáticos con una prevalencia del 9,3% en mujeres y del 1% en hombres.

Se realizaron búsquedas sistémicas múltiples en las bases de datos de Google Scholar, PubMed y Ovid utilizando los términos de búsqueda “piuria estéril” y “piuria estéril, pediátrica”. Los criterios de exclusión incluyeron: estudios en adultos (excepto cuando falta evidencia pediátrica), estudios en animales, escritos en un idioma diferente al inglés, informes de casos, comentarios, cartas al editor, editoriales, resúmenes y aquellos que se consideraron no pertinentes. La búsqueda inicial en 2018 identificó 1124 referencias no duplicadas cuya relevancia revisó el autor. Sólo 24 referencias de esta búsqueda se incluyeron en la revisión, la mayoría sin un gran número de pacientes con un diseño retrospectivo de serie de casos/casos y controles. Los estudios adicionales procedían predominantemente de la sección de referencias de los artículos identificados. 

Solo hay una publicación anterior que aborda específicamente el diagnóstico diferencial de la piuria estéril, sin embargo, en adultos. Pryles y Lustik  en 1971 ofrecieron una lista de 9 posibles etiologías para la piuria estéril pediátrica en una revisión del diagnóstico de laboratorio de infección del tracto urinario. Estos incluyeron: deshidratación, trauma, agentes irritantes, inflamación química, tuberculosis renal (TB), glomerulonefritis aguda, después de la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV), gastroenteritis aguda e infecciones respiratorias, y acidosis renal hiperclorémica. 

Ha habido otras publicaciones pediátricas que describen piuria estéril en niños, pero como un subconjunto de diferentes escenarios clínicos. En 1994, Hoberman et al. enumeraron 59 pacientes con piuria estéril en un estudio de piuria y bacteriuria en niños febriles menores de 2 años. No se dieron más detalles que los diagnósticos. Más recientemente, en 2014, se informó una serie de pacientes hospitalizados adultos y pediátricos con piuria estéril, pero nuevamente no se proporcionaron detalles sobre el diagnóstico ni las características clínicas, aparte de una prevalencia del 24 % con piuria estéril en los 66 pacientes pediátricos.

Definición de piuria

Para considerar piuria estéril, primero se debe definir piuria. Ha sido una definición en evolución que depende principalmente de la tecnología utilizada. Tradicionalmente, la determinación se hacía con orina no centrifugada, informada como glóbulos blancos (WBC) /mm3 , u orina centrifugada como WBC/campo de gran aumento, así como estearasa leucocitaria en tira reactiva. Actualmente, la mayoría de los hospitales están utilizando análisis de orina microscópico automatizado (AU) en orina no centrifugada con reconocimiento de elementos celulares basado en computadora. 

Teniendo en cuenta que la concentración de WBC refleja el equilibrio entre la migración de WBC al sistema urinario en relación con el grado de inflamación y el volumen de orina, Chaudhari et al.y Shaikh et al. investigaron el efecto de la concentración de orina (gravedad específica) en el umbral óptimo de WBC en orina para el diagnóstico presuntivo de ITU utilizando sistemas automatizados de UA. Encontraron un umbral más bajo para la piuria en orina diluida versus concentrada. Los umbrales de piuria con las distintas técnicas se incluyen 

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888- Mujeres en el laboratorio de medicina

Nadia Ayala-Lopez, Octavia M Peck Palmer, M Laura Parnas, Lakshmi V Ramanathan, Zahra Shajani-Yi. A Q&A: Mujeres en el laboratorio de medicina: preguntas y respuestas sobre diversidad e inclusión. Clinical Chemistry, 2022; 68 (6):754–760. Medical Affairs, Labcorp Drug Development, Indianapolis, IN, USA.

Las mujeres líderes y científicas han hecho contribuciones significativas en el laboratorio de medicina. En particular, 2 mujeres, Mary H. McKenna y Miriam Reiner, se encontraban entre los 9 fundadores de AACC en 1948; sin embargo, las mujeres en química clínica todavía encuentran sesgos y microagresiones. Una preocupación es cómo estos obstáculos afectan el progreso de las mujeres a lo largo de su carrera. La representación de mujeres en puestos de liderazgo es baja y muchas mujeres experimentan prejuicios de género. Por lo tanto, aún queda trabajo por hacer para abordar los desafíos que enfrentan las mujeres en sus carreras.

Escuchar historias y aprender de las ideas de nuestros colegas es un medio poderoso para motivar el cambio. Los expertos y el moderador de esta sesión de preguntas y respuestas presentaron un panel titulado "Diversidad e inclusión: mujeres en la medicina de laboratorio" en la reunión anual de la AACC de 2021. La conversación con los panelistas se centró en los desafíos que han enfrentado como mujeres y como minorías raciales y étnicas en la medicina de laboratorio. 

El panel abrió la conversación sobre estos temas que a menudo no se discuten a pesar de que muchos de nosotros compartimos estas experiencias. En esta sesión de preguntas y respuestas, 4 mujeres increíbles y exitosas en química clínica discuten cómo los sesgos afectan las carreras de las mujeres, la atención de los pacientes y cómo podemos movilizarnos para garantizar un futuro inclusivo y equitativo.

Preguntas a considerar

1. Comparta cómo la falta de diversidad e inclusión afecta la atención médica y la medicina. ¿Ha llevado esto a la falta de información sobre enfermedades específicas en mujeres y minorías raciales y étnicas?
2. ¿Qué impacto tiene la falta de representación diversa en el liderazgo en las personas que ingresan al campo? ¿Cómo afecta esto el éxito profesional de las mujeres y las minorías raciales y étnicas en medicina?
3. ¿Por qué cree que todavía hay una falta de representación diversa en los puestos de liderazgo en el cuidado de la salud? ¿Cómo crees que esto está cambiando?
4. ¿Qué prejuicios cree que enfrentan las mujeres y las minorías raciales y étnicas en nuestro campo?
5. ¿Qué estrategias emplea para superar los sesgos?
6. ¿Tiene mentores, colegas o modelos a seguir que lo ayuden a navegar situaciones desafiantes? ¿Podría compartir ejemplos pasados ​​y/o actuales de su apoyo?.
7. ¿Qué acciones pueden tomar las personas, instituciones y organizaciones para ayudar a reducir los efectos del sesgo consciente e inconsciente y promover la diversidad, la equidad y la inclusión?

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887- Meningitis bacteriana aguda en niños.

Zain Alamarat, Rodrigo Hasbun. Manejo de la meningitis bacteriana aguda en niños. Infect Drug Resist. 2020; 13: 4077-89. Division of Infectious Diseases. Department of Pediatrics, UT Health, McGovern Medical School, Houston, TX, USA

Resumen

La meningitis bacteriana aguda en niños adquirida en la comunidad (MBA) continúa teniendo altas tasas de morbilidad y mortalidad neurológica a pesar de las tasas generales decrecientes de infección atribuidas al uso de vacunas y al Streptococcus del grupo B durante la profilaxis del parto. El diagnóstico oportuno y la terapia antibiótica temprana son cruciales y no deben retrasarse para obtener imágenes craneales. Diferenciar la meningitis bacteriana de la viral continúa siendo un dilema clínico, especialmente en pacientes con exposición previa a antibióticos. Los modelos clínicos y los biomarcadores inflamatorios pueden ayudar a los médicos en su enfoque de diagnóstico. La reacción en cadena de la polimerasa multiplex y la secuenciación metagenómica de próxima generación son herramientas prometedoras que pueden ayudar en el diagnóstico temprano y preciso. Esta revisión presentará la epidemiología de la ABM en niños, las indicaciones de las imágenes craneales, el papel de diferentes modelos y biomarcadores séricos en el diagnóstico de la ABM y el manejo, incluido el uso de terapias complementarias y métodos de prevención.

Introducción

La meningitis bacteriana aguda (MBA) es una infección bacteriana de las meninges que pone en peligro la vida. Las tasas generales han disminuido desde la introducción de las vacunas contra los tres patógenos meníngeos más comunes (Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitides) y la introducción de la profilaxis antibiótica intraparto para el estreptococo del grupo B (GBS). En todo el mundo, la meningitis bacteriana continúa siendo una emergencia neurológica asociada con una alta mortalidad y morbilidad que requiere evaluación y manejo inmediatos.

Etiología por grupo de edad

Estudios anteriores en meningitis bacteriana adquirida en la comunidad pediátrica han demostrado que cinco patógenos ( H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, GBS y Listeria monocytogenes ) son las causas más comunes de meningitis bacteriana. Estudios más recientes han demostrado que a pesar de los cambios en la incidencia de cada patógeno, estos cinco patógenos siguen siendo los más comunes en la población pediátrica. La etiología específica depende de factores como la edad, la función inmunológica, el estado de vacunación, la genética y la ubicación geográfica.

A pesar de que estos resultados representan datos de los EE. UU. es también cierto para los países en desarrollo; quien lleva la mayor carga de la enfermedad. En una revisión sistemática y metanálisis reciente realizada para evaluar los datos disponibles sobre la etiología de la meningitis bacteriana publicados a nivel mundial en los últimos cinco años, se publicó la frecuencia de siete tipos bacterianos que se sabe que causan meningitis: Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae , Streptococcus del grupo B , Staphylococcus aureus y Listeria monocytogenes, con resultados estratificados por seis regiones geográficas según lo determinado por la OMS, y por siete grupos de edad. 

En esta revisión global de la carga de la meningitis, el S. pneumoniae y N. meningitidis fueron los patógenos predominantes en todos los grupos de edad y regiones, representando del 25,1 al 41,2 % y del 9,1 al 36,2 % de los casos de meningitis bacteriana, respectivamente. La infección por S. pneumoniae fue la causa más común de meningitis bacteriana en el grupo de "todos los niños", con un rango del 22,5 % (Europa) al 41,1 % (África), y en todos los adultos con un rango del 9,6 % (Pacífico occidental) al 75,2 % ( África).El  E. coli y S. pneumoniae fueron los patógenos más comunes que causaron meningitis bacteriana en recién nacidos en África (17,7 % y 20,4 %, respectivamente). La N. meningitidis fue la más frecuente en niños de ±1 a 5 años en Europa (47,0 %), mientras que la S. pneumoniae fue el patógeno más prevalente en niños de ±6 a 18 años. 10

Neonatos y Lactantes

Los bebés prematuros, los recién nacidos y los bebés menores de 2 meses representan los grupos de mayor riesgo de meningitis bacteriana en los niños. La predisposición a desarrollar meningitis bacteriana es similar al riesgo de desarrollar sepsis y puede deberse a la falta de inmunoglobulinas maternas que atraviesan la placenta después de las 32 semanas de gestación y secundaria a la inmadurez del sistema inmunológico con alteración de la capacidad fagocítica de neutrófilos y monocitos. 

Los organismos que comúnmente se observan en la meningitis neonatal son los mismos que causan la sepsis neonatal con diferencias según la edad posnatal; La meningitis neonatal temprana y tardía ocurre a las ≤72 y >72 horas de vida, respectivamente. Los factores de riesgo para desarrollar meningitis neonatal incluyen prematuridad, colonización rectovaginal materna con GBS, ruptura prematura de membranas, ruptura prolongada de membranas >18 horas, monitoreo fetal invasivo, muy bajo peso al nacer (<1500 g), hospitalización prolongada y presencia de dispositivos externos. ej., reservorios, derivaciones, catéteres).....

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886- Diagnostico de sífilis

 Sarah Wheeler. Comprender y mejorar la detección de sífilis. Laboratory News, Jan 1, 2021. 

Antes de implementar un algoritmo en particular, los laboratorios clínicos deben sopesar cuidadosamente factores como su población, instrumentación y comprensión de las pruebas por parte de los médicos.

La sífilis, una infección bacteriana crónica causada por la espiroqueta Treponema pallidum , es una infección de transmisión sexual (ITS). Sin embargo, la sífilis también puede adquirirse a través de la transmisión vertical (de madre a hijo), y la sífilis congénita sigue siendo una causa mundial de mortalidad infantil. La sífilis ha sido estigmatizada durante cientos de años, y sus diferentes presentaciones y etapas históricamente a menudo han hecho que este formidable contagio sea difícil de reconocer y diagnosticar.

La sífilis tiene etapas tempranas y tardías. Las primeras etapas ocurren dentro del primer año después de la infección y las últimas etapas después de más de 1 año de la infección. Las primeras etapas incluyen la sífilis primaria (chancro), que si no se trata progresará a sífilis secundaria (erupción). Estas dos etapas son las más contagiosas. La sífilis latente temprana es asintomática pero se adquiere en el último año y se considera una etapa temprana de la sífilis. Las etapas tardías ocurren si la sífilis no se trata e incluyen la sífilis latente (asintomática) y la sífilis terciaria sintomática.

Hoy en día, las pruebas de laboratorio clínico estándar detectan fácilmente la sífilis, y la infección, cuando se detecta en una etapa temprana, en términos generales, se trata fácilmente con penicilina. Sin embargo, las infecciones por sífilis están aumentando. EE. UU. experimentó un aumento de más de cuatro veces en la incidencia de casos de sífilis primaria y secundaria entre 2000 y 2017. Este aumento ocurrió de manera desproporcionada entre las minorías sexuales y raciales, incluidos los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y los hombres negros. Entre los HSH, aproximadamente el 50% de los casos de sífilis tienen coinfección por el VIH. Los datos de 2016 de Europa reflejan estas estadísticas.

En los EE. UU. se han registrado aumentos en los casos de sífilis congénita en los últimos años debido a una mayor incidencia entre las mujeres, una tendencia que no se observa en la Unión Europea. La sífilis congénita es motivo de especial preocupación, ya que conduce a mayores tasas de aborto espontáneo, muerte fetal y defectos congénitos significativos que pueden no ser evidentes hasta la primera infancia o la edad adulta. El mejor tratamiento para la sífilis congénita es la prevención mediante la detección y el tratamiento de la infección en las mujeres en las primeras etapas del curso de la enfermedad.

Solo con una detección exhaustiva y eficaz se puede tratar la sífilis y mitigar su propagación. Los laboratorios clínicos desempeñan un papel clave en la reducción de la carga de la sífilis a través del diagnóstico temprano, la mejora de la detección prenatal y la mejora de la disponibilidad de pruebas para todas las poblaciones.

Detección de la sífilis por el laboratorio

La mayoría de los laboratorios ofrecen detección serológica de sífilis. Desafortunadamente, los ensayos y su interpretación son complejos y, a menudo los médicos y los pacientes los malinterpretan. Debido a que ninguna prueba única diagnostica definitivamente la sífilis no tratada, los laboratorios confían en los algoritmos de prueba. Es importante destacar que la idoneidad de cada secuencia de prueba puede variar según el laboratorio y la población.

Los ensayos serológicos para el diagnóstico de sífilis se dividen en dos categorías: no treponémicos y treponémicos. Los ensayos no treponémicos datan de 1906, cuando August Paul von Wassermann en Alemania describió la primera prueba serológica para la sífilis basada en la fijación del complemento, más tarde denominada prueba de Wassermann o reacción de Wassermann. Esta prueba fue la base para los refinamientos que condujeron a la prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) y la prueba de Reagina Rápida en Plasma (RPR).

Los ensayos no treponémicos evalúan los anticuerpos contra los antígenos liberados durante el daño celular causado por la infección por sífilis o liberados por los treponemas. Los ensayos VDRL utilizan partículas de colesterol recubiertas de cardiolipina y lecitina como antígenos que, cuando se unen con anticuerpos en el suero, se miden mediante aglutinación microscópica. La RPR evalúa la aglutinación macroscópica de partículas recubiertas de cardiolipina después de la unión con anticuerpos séricos. Los esfuerzos para estandarizar los ensayos VDRL y RPR han llevado al uso de antígenos sintéticos para la detección de anticuerpos, que han reemplazado a la cardiolipina y la lecitina que anteriormente se derivaban de tejidos animales con pureza variable.

Como marcadores indirectos de infección, una advertencia importante para los ensayos no treponémicos es que otras condiciones fisiopatológicas no relacionadas con la sífilis pueden inducir los anticuerpos que detectan. Los laboratorios se refieren a estas pruebas VDRL/RPR positivas sin sífilis como falsos positivos biológicos. Los falsos positivos biológicos son comunes en enfermedades autoinmunes, enfermedad hepática crónica, después de una enfermedad febril aguda o durante el embarazo.......

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885- CDC- Viruela del mono

CDC- Acerca de la viruela del mono

La viruela del simio es una enfermedad rara causada por la infección con el virus de la viruela del simio. El virus de la viruela del mono pertenece al  género Orthopoxvirus  en la familia  Poxviridae . El  género Orthopoxvirus  también incluye el virus variola (que causa la viruela), el virus vaccinia (utilizado en la vacuna contra la viruela) y el virus de la viruela bovina.

La viruela del mono se descubrió por primera vez en 1958 cuando ocurrieron dos brotes de una enfermedad similar a la viruela en colonias de monos mantenidos para la investigación, de ahí el nombre "viruela del mono". El primer caso humano de viruela del simio se registró en 1970 en la República Democrática del Congo (RDC) durante un período de intensificación de los esfuerzos para eliminar la viruela. Desde entonces, se han notificado casos de viruela del simio en personas de varios otros países de África central y occidental: Camerún, República Centroafricana, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Gabón, Liberia, Nigeria, República del Congo y Sierra Leona. La mayoría de las infecciones están en la República Democrática del Congo.

Se han producido casos de viruela del mono en personas fuera de África relacionados con viajes internacionales o animales importados, incluidos casos en los Estados Unidos , así como en Israel, Singapur y el Reino Unido.

Se desconoce el reservorio natural de la viruela del simio. Sin embargo, los roedores africanos y los primates no humanos (como los monos) pueden albergar el virus e infectar a las personas.

Signos y síntomas

En los seres humanos, los síntomas de la viruela del simio son similares pero más leves que los síntomas de la viruela. La viruela del mono comienza con fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares y agotamiento. La principal diferencia entre los síntomas de la viruela y la viruela del simio es que la viruela del simio hace que los ganglios linfáticos se inflamen (linfadenopatía), mientras que la viruela no. El período de incubación (tiempo desde la infección hasta los síntomas) de la viruela símica suele ser de 7 a 14 días, pero puede oscilar entre 5 y 21 días.

La enfermedad comienza con: fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de espalda, ganglios linfáticos inflamados, escalofríos, agotamiento

Dentro de 1 a 3 días (a veces más) después de la aparición de la fiebre, el paciente desarrolla una erupción, que a menudo comienza en la cara y luego se extiende a otras partes del cuerpo. Las lesiones progresan a través de las siguientes etapas antes de caerse: máculas, pápulas, vesículas, pústulas, costras

La enfermedad suele durar de 2 a 4 semanas. En África, se ha demostrado que la viruela del simio causa la muerte de hasta 1 de cada 10 personas que contraen la enfermedad.

Información para el personal de laboratorio

Se deben tomar medidas para minimizar el riesgo de transmisión de laboratorio cuando se analizan muestras clínicas de rutina de pacientes con viruela del simio confirmados o sospechosos. Estos pueden incluir: limitar la cantidad de personal que analiza muestras, usar equipo de protección personal adecuado, usar precauciones estándar aplicadas rigurosamente y evitar cualquier procedimiento que pueda generar aerosoles infecciosos.

Preparacion de muestras y pruebas de diagnóstico

La comunicación efectiva y las medidas de precaución entre los equipos de recolección de muestras y el personal de laboratorio son esenciales para maximizar la seguridad en la manipulación de especímenes de viruela del mono.

Esto es especialmente relevante en entornos hospitalarios, donde los laboratorios procesan rutinariamente muestras de pacientes con una variedad de afecciones infecciosas y/o no infecciosas.

Un sistema de etiquetado debe distinguir claramente todas las muestras, incluidas las de pacientes con viruela del mono que requieren un manejo especial.

Las exposiciones de laboratorio a los poxvirus ocurren principalmente a través de lesiones por pinchazos de aguja, contacto directo con la muestra o aerosoles que pueden generarse mediante procedimientos de laboratorio. Los objetos punzantes no deben incluirse con ninguna muestra y deben eliminarse en recipientes apropiados resistentes a las perforaciones para el autoclave de desechos infecciosos.

La recolección de especímenes puede comenzar después de que se hayan realizado las consultas apropiadas. Los procedimientos y materiales utilizados variarán dependiendo de la fase de la erupción.

Los posibles casos humanos de viruela del mono deben ser reportados a su epidemiólogo del hospital local y/o al personal de control de infecciones, quien se comunicará con el departamento de salud de su estado.

El personal que recolecta muestras debe usar equipo de protección personal (EPP) de acuerdo con las recomendaciones para precauciones estándar, de contacto y de gotas. Los especímenes deben recolectarse de la manera que se describe a continuación. Cuando sea posible, use materiales de plástico en lugar de vidrio para la recolección de muestras.

La consulta con el departamento de salud estatal y los CDC debe realizarse antes de recolectar las muestras.

Se debe tomar una muestra de más de una lesión, preferiblemente de diferentes ubicaciones del cuerpo y/o de lesiones con diferentes apariencias. Consulte las pruebas de detección molecular de poxvirus y serología de poxvirus en el Directorio de pruebas de los CDC para obtener instrucciones de almacenamiento, embalaje y envío de muestras.

PCR en tiempo real

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real es el método preferido para detectar el virus de la viruela. La PCR en tiempo real se puede utilizar en el material de la lesión para diagnosticar una posible infección con el virus de la viruela del mono.

Las pruebas de PCR en muestras de pacientes de riesgo bajo a moderado están disponibles en los Estados Unidos a través de los laboratorios miembros de la Red de Respuesta de Laboratorio (LRN) de nivel de referencia.

Las pruebas de PCR específicas para el virus de la viruela en muestras de pacientes de alto riesgo se limitan a laboratorios miembros seleccionados de la LRN de nivel de referencia que cumplen con los requisitos adicionales de instalación,  vacunación y CDC.

El tipo de muestra recolectada variará dependiendo de la progresión de la enfermedad. La sangre completa por sí sola no es una muestra adecuada para el diagnóstico de viruela por PCR, ya que la viremia generalmente concluye con la aparición de una erupción.

Aunque la microscopia electrónica y la detección de anticuerpos pueden ayudar en el diagnóstico, estos análisis por sí solos no son definitivos para el virus variólico. ...... 

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  04 de Junio. 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

884- Neisseria gonorrhoeae: nueva generación de pruebas RAM

Robert F Potter, Eric M Ransom, Carey-Ann D Burnham. Proxima generación de pruebas de resistencia a los antimicrobianos para al Neisseria gonorrhoeae. Oxford Academic-Clin Chem, 2021; 67 (4): 573–575. Department of Pathology & Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA

 La Neisseria gonorrhoeae es una bacteria gramnegativa responsable de una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes en el mundo. Existe una inmensa preocupación por la resistencia a los antimicrobianos (RAM) en la N.gonorrhoeae dada su competencia natural y los informes de cepas con RAM en aumento progresivo. Estas características le han valido a N. gonorrhoeae la distinción de “Amenaza Urgente” (la categoría de mayor prioridad) en los informes del CDC de 2013 y 2019 sobre amenazas de resistencia a los antibióticos. La terapia empírica con el régimen de dos fármacos ceftriaxona y azitromicina ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de infecciones; sin embargo, se ha identificado (raramente) una resistencia dual.

 Las infecciones por N. gonorrhoeae se diagnostican con mayor frecuencia mediante métodos independientes del cultivo, como la PCR. En comparación con los cultivos, estos métodos tienen muchas ventajas, incluido un tiempo de respuesta más rápido y una sensibilidad mejorada. Sin embargo, los métodos independientes del cultivo están acompañados de la limitación de que no se generan cepas bacterianas y, por lo tanto, no se pueden realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. Además, incluso cuando se dispone de aislamientos, las pruebas de susceptibilidad basadas en fenotipo de las cepas de N. gonorrhoeae pueden ser un desafío dadas las características de crecimiento exigente y los métodos especializados para las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos que no están ampliamente disponibles en los laboratorios clínicos.

Un enfoque alternativo para la predicción de la resistencia es la detección de genes de resistencia a los antimicrobianos directamente a partir de muestras clínicas. En este número de Clinical Chemistry, Zhang et al. desarrolló un ensayo de PCR multiplex combinado con la secuenciación de próxima generación de MinION (Oxford Nanopore) para detectar genes de resistencia a los antimicrobianos de N. gonorrhoeae directamente a partir de muestras clínicas de hisopos de orina y uretra. Este enfoque está bien razonado;

Los enfoques de aprendizaje automático para la predicción de la susceptibilidad fenotípica a partir del transporte genotípico de genes de resistencia adquiridos o mutaciones que confieren resistencia han demostrado que N. gonorrhoeae tiene una mejor correlación en comparación con algunos otros patógenos gram negativos como Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter baumannii. Si bien este enfoque es atractivo, una limitación importante de este estudio es que el perfil de resistencia molecular no se comparó con las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos realizadas en cultivos aislados, que se considerarían el método de referencia para esta comparación y evaluación del rendimiento analítico.

La secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) ha demostrado ser útil en el campo de la ecología para dilucidar la diversidad microbiana en una variedad de nichos biológicos y resaltar la cantidad de organismos no cultivados. La capacidad de determinar la composición de los microbios en una muestra clínica tiene una utilidad clínica potencial obvia y varios grupos han comparado los métodos convencionales con mNGS para la identificación de patógenos en sitios estériles como el LCR. 

Como era de esperar dada la naturaleza polimicrobiana de las regiones mucosas, la aplicación clínica de mNGS en estos sitios ha tenido menos éxito y se ha utilizado en menor medida, lo que hace que el estudio de Zhang et al. sea notable. Las investigaciones anteriores sobre mNGS clínicos a menudo utilizan la secuenciación de ADN de Illumina, que es rentable, con una baja tasa de error, pero produce secuencias más cortas (generalmente 150-250 bases) y puede tener un tiempo de respuesta relativamente largo......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

883- Tratamiento de infecciones RAM.

Pranita D Tamma, Samuel L Aitken, Robert A Bonomo, Amy J Mathers, David van Duin, Cornelius J Clancy. Guía de la Infectious Diseases Society of America sobre el tratamiento de infecciones por Enterobacterales productores de β-lactamasa AmpC, Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem y Stenotrophomonas maltophilia. Oxford Academic-Clinical Infectious Diseases, ciab1013 Published: 05/12/2021. Department of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA.

Resumen

La Infectious Diseases Society of America (IDSA) se compromete a proporcionar orientación actualizada sobre el tratamiento de infecciones resistentes a los antimicrobianos. Un documento de orientación anterior se centró en las infecciones causadas por Enterobacterales productores de β-lactamasa de espectro extendido (ESBL-E), Enterobacterales resistentes a carbapenem (CRE) y Pseudomonas aeruginosa con resistencia difícil de tratar (DTR- P. aeruginosa ). Aquí, se proporciona orientación para el tratamiento de Enterobacterales productores de β-lactamasa AmpC (AmpC-E), Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem (CRAB ) y Stenotrophomonas maltophiliainfecciones Un panel de 6 especialistas en enfermedades infecciosas con experiencia en el manejo de infecciones resistentes a los antimicrobianos formuló preguntas sobre el tratamiento de las infecciones por AmpC-E, CRAB y S. maltophilia . Las respuestas se presentan como enfoques sugeridos y los fundamentos correspondientes. A diferencia de la orientación del documento anterior, los datos publicados sobre el tratamiento óptimo de AmpC-E, CRAB y S. maltophilialas infecciones son limitadas. Como tal, la orientación en este documento se proporciona como "enfoques sugeridos" basados ​​en la experiencia clínica, la opinión de expertos y una revisión de la literatura disponible. Debido a las diferencias en la epidemiología de la resistencia y la disponibilidad internacional de antiinfecciosos específicos, este documento se centra en el tratamiento de infecciones en los Estados Unidos. Se proporcionan sugerencias de tratamientos preferidos y alternativos, suponiendo que se haya identificado el organismo causante y que se conozcan los resultados de susceptibilidad a los antibióticos. También se analizan brevemente los enfoques del tratamiento empírico, la duración de la terapia y otras consideraciones de manejo. Las sugerencias se aplican tanto a la población adulta como a la pediátrica. El campo de la resistencia a los antimicrobianos es muy dinámico. Se recomienda la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas para el tratamiento de infecciones resistentes a los antimicrobianos. Este documento está vigente al 17 de septiembre de 2021 y se actualizará anualmente.

Introduccion

El aumento de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) sigue siendo una crisis mundial. En conjunto, los patógenos resistentes a los antimicrobianos causaron más de 2,8 millones de infecciones y más de 35.000 muertes al año entre 2012 y 2017, según el Informe de amenazas de resistencia a los antibióticos en los Estados Unidos del CDC en 2019. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) identificó el desarrollo y la difusión de guías de práctica clínica y otros productos de orientación para médicos como una iniciativa principal en su Plan Estratégico 2019. La IDSA reconocie que la capacidad de abordar temas en rápida evolución, como la AMR, estaba limitada por los plazos prolongados necesarios para generar pautas de práctica clínica nuevas o actualizadas, que se basan en revisiones sistemáticas de la literatura y utilizan GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) sobre la base de criterios rigurosos.

Además, cuando los datos de ensayos clínicos y otros estudios sólidos son limitados o no están disponibles, el desarrollo de guías de práctica clínica es un desafío. Como alternativa a las pautas de práctica, IDSA respaldó el desarrollo de documentos de orientación más específicos para el tratamiento de infecciones difíciles de manejar donde los datos continúan evolucionando. Los documentos de orientación serán preparados por un pequeño equipo de expertos, quien responderá preguntas sobre el tratamiento en base a una revisión integral (pero no necesariamente sistemática) de la literatura, la experiencia clínica y la opinión de expertos. Los documentos no incluirán la calificación formal de la evidencia y se actualizarán al menos una vez al año en línea. 

El primer documento de orientación abordó el tratamiento de infecciones por Enterobacterales productores de β-lactamasa de espectro extendido (ESBL-E), Enterobacterales resistentes a carbapenem (CRE) yPseudomonas aeruginosa con resistencia difícil de tratar (DTR- P. aeruginosa ).

En el presente documento, se proporciona orientación sobre el tratamiento de infecciones causadas por Enterobacterales productores de β-lactamasa AmpC (AmpC-E), especies de Acinetobacter baumannii resistentes a carbapenem (CRAB ) y Stenotrophomonas maltophilia. Cada patógeno causa una amplia gama de infecciones graves que se encuentran en los hospitales estadounidenses de todos los tamaños y que conllevan una morbilidad y mortalidad significativas. Estos organismos plantean diferentes desafíos de manejo para los médicos. Varios antibióticos bien estudiados están disponibles para el tratamiento de las infecciones por AmpC-E, pero a menudo existe confusión acerca de qué especies tienen mayor riesgo de producción de AmpC clínicamente significativa y cuál es el tratamiento óptimo. Por el contrario, existen pocas opciones terapéuticas y datos clínicos limitados para el tratamiento de las infecciones por CRAB y S. maltophilia . Además, puede ser difícil distinguir la colonización de las infecciones invasivas por CRAB y S. maltophilia.

La orientación se presenta en forma de respuestas a una serie de preguntas clínicas para cada patógeno. Aunque se incluyen descripciones breves de ensayos clínicos notables, mecanismos de resistencia y métodos de prueba de susceptibilidad, el documento no proporciona una revisión exhaustiva de estos temas. Debido a las diferencias en la epidemiología molecular de la resistencia y la disponibilidad de antiinfecciosos específicos a nivel internacional, las recomendaciones de tratamiento se orientan hacia las infecciones resistentes a los antimicrobianos en los Estados Unidos. El contenido de este documento está actualizado al 17 de septiembre de 2021; se proporcionarán actualizaciones periódicamente. La versión más actualizada de este documento de orientación está disponible en www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/ ...... 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

882- SARS-CoV-2: falsos positivos en PFL

Andreas Kretschmer, Annelene Kossow, Barbara Grüne, Oliver Schildgen, Tim Mathes, Verena Schildgenc.Falsos positivos en pruebas rápidas de antígeno para SARS-CoV-2 en el mundo real y su carga económica. J Infect. 2022;84(2):248–288. Gesundheitsamt Köln. Universität Witten Herdecke, IFOM. Institut für Pathologie, Kliniken der Stadt Köln, Klinikum der Privaten Universität Witten/Herdecke

Carta

Ladhani y sus compañeros de trabajo informaron en esta revista que los  falsos positivos de los ensayos de SARS-CoV-2 pueden causar complicaciones graves en los hogares de ancianos. En su informe, presentaron una serie de casos de falsos positivos que tuvieron un impacto significativo en los hogares de ancianos, incluido un aislamiento temporal innecesario de los residentes vulnerables y una pérdida de mano de obra que condujo a una reducción de la prestación de atención. Ladhani y sus colegas concluyeron que "las intervenciones repetidas e innecesarias también pueden ser perjudiciales para la estrategia de mitigación a largo plazo en los hogares de cuidado, tener implicaciones significativas en los recursos e impactar en el bienestar de los residentes y el personal ". Los autores concluyen que “además, existe el peligro de fatiga conductual, de modo que, cuando se requieren medidas estrictas de control de infecciones en un brote genuino, es posible que no se cumplan las medidas recomendadas. 

Tomando la experiencia de Ladhani et al, aquí presentamos evidencia de que el problema de las pruebas falsos positivos  de SARS-CoV-2, va incluso más allá de estos últimos riesgos, especialmente si la estrategia de detección se basa en pruebas de antígeno de flujo lateral (PFL) (pruebas rápidas).

Una estrategia alemana reciente para superar la pandemia de COVID-19 es el amplio uso de las PFL del SARS-CoV-2 para la prueba rápida de antígenos. Estos ensayos están destinados a detectar el SARS-CoV-2 en las vías respiratorias superiores de las personas infectadas y están aprobados para su uso en pacientes sintomáticos.

Si bien algunos informes iniciales sobre el uso de ensayos de antígenos de flujo lateral basados ​​en estudios clínicos controlados fueron prometedores,  el rendimiento de las PFL en el mundo real sigue siendo controvertido.

Sin embargo, la estrategia federal de pruebas en Alemania incluye un uso no controlado de estos ensayos para la detección liberal de personas asintomáticas debido a la probabilidad de infección establecida con la intención de detectar y aislar a las personas infectadas lo antes posible y desde el 8 de marzo el estado corre con los costes incurridos por al menos una prueba rápida de antígeno por semana para ciudadanos alemanes. 

Estos costes directos van acompañados de costes indirectos, ya que el uso no indicado en la etiqueta puede dar lugar a una alta tasa de resultados falsos positivos, lo que podría estar asociado a una elevada carga económica. Esto se puede calcular sobre la base de los datos que obtuvimos para la ciudad de Colonia en mayo de 2021. Entre el 1 y el 31 de mayo se realizaron un total de 1.245.962 ensayos rápidos de antígenos en aproximadamente 800 centros de prueba certificados para pruebas rápidas de antígenos según a los recientes edictos de emergencia del gobierno alemán.

Las tasas diarias de ensayos de flujo lateral positivos y falsos positivos se muestran en Figura 1(a y B). En resumen, de las 1.245.962 pruebas rápidas de antígenos realizadas en la ciudad de Colonia en mayo de 2021, un total de 2.906 muestras dieron positivo mediante ensayos de flujo lateral, de las cuales solo 1.345 pudieron confirmarse mediante PCR, por lo que el mayor número total de muestras fue falso: la tasa de positividad fue del 46,28%. El 52% (1561/3060) de todos los casos positivos identificados durante mayo de 2021 en Colonia se identificaron mediante detección rápida de antígenos. 

Se puede excluir que haya algún sesgo con respecto a los proveedores de pruebas o el ensayo utilizado, ya que las pruebas rápidas de antígenos dieron positivo de manera uniforme en toda la ciudad, según se cotejó con los códigos postales (no se muestran los datos). Considerar que este número probablemente incluye personas que usaron una prueba en forma razonable, por ejemplo, debido a un posible contacto y, por lo tanto, tienen una mayor probabilidad previa a la prueba, que en el resto de los pacientes que se hicieron dicha prueba,......

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(*) Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  23 de Mayo. 

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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

881- Síndrome autoinmune a la insulina

Daniele Cappellani, Enrico Macchia, Alberto Falorni, Piero Marchetti. Insulin Autoimmune Syndrome (Hirata Disease): A Comprehensive Review Fifty Years After Its First Description. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020; 13: 963–978. Department of Clinical and Experimental Medicine, Unit of Endocrinology, University of Pisa, Pisa, Italy.

Resumen

El síndrome autoinmune a la insulina (IAS), también llamado enfermedad de Hirata, es una condición rara caracterizada por episodios de hipoglucemia debido a la presencia de títulos elevados de autoanticuerpos contra la insulina (IAA). La IAS es una forma de hipoglucemia inmunomediada, que se desarrolla cuando un factor desencadenante (es decir, un medicamento o una infección viral) actúa sobre un fondo genético predisponente subyacente. La patogenia de la IAS involucra la formación de complejos insulina-IAA que inducen alteraciones glucémicas con un mecanismo de doble fase: la IAA evita que la insulina se una a su receptor en la fase posprandial, lo que posiblemente resulte en una hiperglucemia leve; a partir de entonces, los complejos liberan insulina independientemente de las concentraciones de glucosa en sangre, lo que induce hipoglucemia. El diagnóstico de IAS es desafiante, requiriendo un estudio cuidadoso dirigido a excluir otras causas de hipoglucemia hiperinsulinémica. El estándar de oro para el diagnóstico definitivo es el hallazgo de IAA en una muestra de sangre. Debido a que la IAS es con frecuencia una enfermedad que remite espontáneamente, su manejo consiste principalmente en medidas de apoyo, como modificaciones en la dieta, destinadas a prevenir el desarrollo de hipoglucemia. Ocasionalmente, las terapias farmacológicas pueden ser necesarias para pacientes que presentan manifestaciones graves de IAS. Las terapias disponibles pueden incluir medicamentos que reducen la secreción de insulina pancreática (análogos de somatostatina y diazóxido, por ejemplo) y agentes inmunosupresores (glucocorticoides, azatioprina y rituximab). El propósito de esta revisión es proporcionar un análisis exhaustivo de la enfermedad.

Introducción

El síndrome autoinmune a la insulina (IAS) es una condición rara, caracterizada por episodios espontáneos de hipoglucemia hiperinsulinémica debido a la presencia de altas concentraciones séricas de autoanticuerpos contra la insulina (IAA). El IAS también se denomina enfermedad de Hirata, después de la descripción original realizada en 1970 por Yukimasa Hirata y colegas. El IAS es uno de los dos tipos de hipoglucemia autoinmune, siendo el otro el tipo B la resistencia a la insulina, que se debe a los anticuerpos contra el receptor de insulina. 

Según su definición original, el IAS se desarrolla en individuos que no estuvieron previamente expuestos a insulina exógena y que no presentan anomalías patológicas de los islotes pancreáticos; sin embargo, más recientemente se informaron casos de inestabilidad glucémica en pacientes tratados con insulina como consecuencia del desarrollo de anticuerpos contra la insulina con características bioquímicas y clínicas similares a las de la IAA. 

La patogenia de la IAS se ha investigado ampliamente y los mecanismos que subyacen a las fluctuaciones glucémicas descritas en la IAS se han identificado en un desajuste entre las concentraciones de glucosa e insulina en plasma, debido a la presencia de IAA. El trabajo de diagnóstico de IAS es complejo y apunta a un diagnóstico diferencial correcto y completo con otras formas de trastornos hipoglucémicos. A pesar de ser una condición que a menudo experimenta auto-remisión, el manejo de la IAS sigue siendo un desafío, dada la ausencia de terapias específicas comprometidas y la falta de comparación entre los diferentes regímenes terapéuticos que se han propuesto. 

A los fines de la presente revisión, realizamos una búsqueda bibliográfica asistida por computadora en la base de datos MEDLINE; además, examinamos las listas de referencias de los artículos publicados, informes de casos y revisiones. Se excluyeron los estudios que se publicaron en idiomas distintos al inglés. Se realizaron búsquedas en la base de datos de artículos publicados hasta septiembre de 2019.

Perspectivas Históricas

La IAS fue descrita originalmente en 1970 por Yukimasa Hirata y colegas en un hombre obeso de 47 años con episodios hipoglucémicos severos recurrentes. Durante varios años después de la descripción original de Hirata, los informes de esta condición fueron escasos y en su mayoría, pero no exclusivamente, de Japón. Un hito posterior en la historia de la IAS incluye la identificación de la asociación con la exposición a medicamentos con sulfhidrilo en 1983. Se dieron muchos pasos adelante en la identificación de la patogenia de la IAS durante la década de 1990: por ejemplo, la asociación con determinantes inmunogénicos específicos se describió en 1992 , mientras que el IAS se identificó como una forma de hipersensibilidad tipo VII en 1995. En los últimos 20 años, se han reportado muchos casos adicionales de IAS en todo el mundo, profundizando nuestro conocimiento sobre su patogenia y brindando nuevas herramientas para el abordaje diagnóstico y terapéutico de esta enfermedad........

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880- Re-revisión por pares

Barry London. Revisión de la revisión por pares. J Am Heart Assoc. 2021 Aug 3; 10(15): e021475.  Division of Cardiovascular Medicine, University of Iowa, Iowa City IA.

Múltiples elementos de las mejores prácticas para la publicación científica incluyen lo siguiente:        (1) establecer un sistema de revisión por pares justo y uniforme que asegure la precisión y promueva el debate científico; (2) protección contra conflictos de interés y parcialidad; (3) tomar decisiones y publicar manuscritos de manera oportuna; (4) exigir transparencia sobre las fuentes de financiación y los roles de los autores; (5) evitar la redundancia en las publicaciones y el plagio; (6) exigir el registro de ensayos clínicos y mantener la confidencialidad de los sujetos de investigación; (7) denunciar la mala conducta en la investigación cuando se descubre;  (8) mantener la independencia editorial y evitar motivaciones comerciales/financieras. De todos ellos, la "revisión por pares efectiva" es la más difícil de instituir, y su éxito es el más difícil de demostrar.

Después de enviar un manuscrito científico a la mayoría de las revistas, los editores primero deciden si proceden con una revisión por pares o rechazan el manuscrito sin revisión. Luego se le pide a uno o más científicos establecidos con experiencia en el campo de investigación que evalúen y califiquen las fortalezas y debilidades del manuscrito con respecto al diseño experimental, los métodos, la calidad de los datos, la novedad, el conocimiento mecanicista, el impacto en el campo y la prioridad. Los revisores también brindan comentarios confidenciales a los editores, comentarios para transmitir a los autores y una recomendación a los editores para rechazar, rechazar con una posibilidad de novo para volver a presentar, solicitar revisión (mayor, moderada o menor), aceptar con revisión , o aceptar el manuscrito. Los editores luego formulan una decisión. Si se permite y se envía una revisión, el manuscrito vuelve a pasar por el proceso hasta que se llega a una decisión de aceptación o rechazo. La variación entre revistas y tipos de artículos incluye, entre otras cosas, el número de revisores, los requisitos para una revisión estadística y/o técnica, la finalización de una verificación de plagio, el anonimato de la identidad de los autores al revisor y el mantenimiento de la confidencialidad de los revisores a los autores.

En esta edición del Journal of the American Heart Association (JAHA ), Gaudino y colaboradores realizan una revisión sistemática y un metanálisis a nivel de red de 24 ensayos controlados aleatorios que buscaban evaluar modificaciones que mejorarían el proceso de revisión por pares.(Bibliografia 4). Las intervenciones se agruparon en nivel de autor (ocultar la identidad de los autores a los revisores; revelar los conflictos de intereses de los autores a los revisores), nivel de revisor (requerir revisores internacionales; modificar el proceso de solicitud de revisores; proporcionar pautas para revisores o capacitación específica; revelar la identidad de los revisores a los autores; exigir una revisión estadística), y el nivel del editor (selección previa de los manuscritos por parte de los editores; revisión editorial para identificar elementos faltantes; retroalimentación de los editores a los revisores sobre la calidad de la revisión). 

Los resultados medidos incluyeron la calidad de la revisión, la calidad del manuscrito, la duración del proceso de revisión por pares, la tasa de aceptación/rechazo y la cantidad de errores detectados. En los estudios individuales, las intervenciones con efectos significativos en el proceso de revisión por pares incluyeron la adición de un revisor estadístico, el uso de listas de verificación y pautas, la preselección editorial de los manuscritos, la asignación de un plazo más corto para aceptar la invitación a revisar y el anonimato de los revisores para identidad de los autores. 

En los grupos de metanálisis, Gaudino y cols. encontraron que las intervenciones a nivel de revisor dieron lugar a una pequeña mejoría en las medidas de calidad a expensas de un mayor tiempo de revisión.

Sin duda, es importante identificar formas de evaluar y mejorar la revisión por pares. Lamentablemente, la importancia de los estudios incluidos en esta revisión es algo menos clara. Los criterios utilizados para medir la revisión y la calidad del manuscrito son subjetivos, y estos resultados no pueden predecir una evaluación precisa de la calidad de los datos, la novedad y el conocimiento del mecanismo por parte de los revisores. Además, no necesariamente predecirán la aceptación de los hallazgos por parte de otros científicos y el impacto en el campo.

La revisión por pares de este manuscrito es ilustrativa. El revisor 1 pensó que los resultados de calidad eran subjetivos, que la calidad de la revisión es más importante que la duración del proceso de revisión y que los resultados eran en gran medida esperados. El revisor 2 también pensó que los resultados de calidad eran subjetivos, que la duración del proceso de revisión no es un índice de calidad y que la heterogeneidad y el pequeño número de estudios limitan las conclusiones. De interés, ambos revisores otorgaron puntajes idénticos del 25% superior para el diseño experimental, el 25% superior para la calidad de los datos, el 50% superior para la originalidad y el 25% superior para la prioridad general.

Es de destacar que al revisor 1 le gustó el manuscrito y recomendó una revisión menor, mientras que el revisor 2 pensó que era poco probable que los hallazgos fueran de interés para los lectores de JAHA. y  recomendó rechazarlo. Este escenario es común, con cada revisor, identificando fortalezas y debilidades similares, pero sopesando el diseño, la novedad y/o la importancia del estudio de manera diferente. En última instancia, seguir adelante con este manuscrito y otros similares requiere una decisión de los editores, a menudo luego de una discusión durante una teleconferencia semanal, y se basa en su evaluación general subjetiva de prioridad junto con la capacidad de publicación de la revista específica.

La revisión por pares también es fundamental para la evaluación de las propuestas de subvención que financian la ciencia. La naturaleza subjetiva del proceso es evidente para todos los que participan. Un chiste común se refiere al revisor 3, que despotrica contra la propuesta e impide la financiación de una presentación por lo demás estelar que gustó a los primeros 2 revisores. Yo, como muchos, he presentado esencialmente la misma propuesta de subvención a 2 agencias de financiación, con una agencia evaluando la subvención (rechazándola sin discusión) y la otra financiándola con un puntaje de máxima prioridad.

La revisión por pares depende en gran medida de la capacidad de una revista para solicitar revisiones de expertos. La revisión del manuscrito requiere mucho tiempo y generalmente no se reembolsa. Algunos revisores aceptarán evaluar manuscritos solo para las mejores revistas. Varios revisores buscan activamente promover el avance de la ciencia en su campo, mientras que otros pueden buscar sofocar cualquier trabajo que pueda competir con el suyo. Una vez más, la responsabilidad recae en los editores de la revista para identificar revisores justos, calificados y reflexivos y sopesar sus revisiones de manera adecuada.

Las limitaciones de la revisión por pares han impulsado la consideración de otras opciones. Estos incluyen revisiones abiertas en línea y publicación en servidores de preimpresión, como bioRxiv y medRxiv. Aunque estas opciones han sido aceptadas en otros campos científicos, la medicina clínica plantea desafíos adicionales. Específicamente, la mayoría de los manuscritos presentados tienen algunas fallas y requieren revisión o corrección antes de su publicación, especialmente si los resultados orientarán la atención al paciente.

Como editor en jefe de JAHA durante los últimos 6 años, las presentaciones de manuscritos se han multiplicado por más de 5 y he supervisado la revisión de unos 17.000 manuscritos. Al intentar mejorar la revisión por pares, el JAHA y la familia de revistas de la American Heart Association han instituido verificaciones obligatorias de plagio y revisiones estadísticas, han establecido estándares mínimos de revisión basados ​​en los tipos de artículos, han aumentado el número y la diversidad de editores y miembros del consejo editorial, y han agregado capas adicionales de escrutinio para manuscritos con implicaciones potencialmente controvertidas. 

A pesar de esto, sé de primera mano que la revisión por pares sigue siendo imperfecta. Sin embargo, para mí está igualmente claro que no existe una alternativa mejor en este momento. Debemos continuar esforzándonos por mejorar el proceso e identificar formas novedosas de medir si nuestros cambios están funcionando. El artículo de Gaudino et al y los estudios que evalúa son pequeños pasos en esa dirección. También destacan que queda mucho por hacer.

Editorial y bibliografia 

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el 16 de Mayo. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina