733- Aldosteronismo primario

Anand Vaidya, Paolo Mulatero, Rene Baudrand, Gail K Adler. El espectro en expansión del aldosteronismo primario: implicaciones para el diagnóstico, la patogenia y el tratamiento. Endocr Rev. 2018; 39(6): 1057–1088. Center for Adrenal Disorders, Division of Endocrinology, Diabetes, and y pertension, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. USA

Resumen

El aldosteronismo primario se caracteriza por la secreción de aldosterona que es independiente de la renina y angiotensina II y del estado del sodio. Los efectos deletéreos del aldosteronismo primario están mediados por la activación excesiva del receptor  mineralocorticoides que da lugar a las conocidas consecuencias de expansión de volumen, hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica, pero también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal, así como muerte. Durante décadas, los enfoques para definir, diagnosticar y tratar el aldosteronismo primario han sido relativamente constantes y, en general, se han centrado en detectar y tratar las presentaciones más graves de la enfermedad. Sin embargo, la evidencia emergente sugiere que la prevalencia del aldosteronismo primario es mucho mayor de lo que se reconocía anteriormente, y que pueden ser comunes formas más leves y no clásicas de secreción de aldosterona independiente de la renina que imparten un mayor riesgo cardiovascular. Los esfuerzos de salud pública para prevenir la enfermedad de órganos diana mediada por aldosterona requerirán capacidades mejoradas para diagnosticar todas las formas de aldosteronismo primario mientras se optimizan los enfoques de tratamiento de manera que el riesgo excesivo de enfermedad cardiovascular y renal se mitigue adecuadamente. En esta revisión, presentamos un enfoque fisiológico para considerar el diagnóstico, la patogenia y el tratamiento del aldosteronismo primario. Revisamos la evidencia que sugiere que el aldosteronismo primario se manifiesta en un amplio espectro de gravedad, desde leve a manifiesto, que se correlaciona con el riesgo cardiovascular. Además, revisamos la evidencia emergente de estudios genéticos que comienzan a proporcionar una explicación teórica de la patogénesis del aldosteronismo primario y un vínculo con su espectro de severidad fenotípica y prevalencia. Finalmente, revisamos los estudios en humanos que brindan información sobre el enfoque óptimo para el tratamiento del aldosteronismo primario.

Puntos esenciales

El aldosteronismo primario se caracteriza por la secreción de aldosterona que es independiente de la renina y angiotensina II y del estado de sodio

Los efectos deletéreos del aldosteronismo primario están mediados por la activación excesiva del receptor de mineralocorticoides, que da como resultado expansión de volumen, hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica y también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal y muerte.

El aldosteronismo primario puede manifestarse en un amplio espectro de gravedad, desde leve a manifiesto, que se correlaciona con el riesgo cardiovascular.

La evidencia emergente sugiere que la prevalencia del aldosteronismo primario es mucho mayor de lo que se reconocía anteriormente, y que las formas más leves y no clásicas de secreción de aldosterona independiente de la renina que imparten un mayor riesgo cardiovascular pueden ser comunes

Los estudios genéticos y básicos han sugerido posibles explicaciones para la patogenia del aldosteronismo primario y vínculos teóricos con su espectro de gravedad fenotípica y prevalencia.

La simple normalización de la presión arterial en el aldosteronismo primario puede no ser suficiente para reducir de manera óptima la enfermedad cardiovascular y renal incidente; más bien, pueden ser necesarios esfuerzos para neutralizar los efectos de las interacciones patológicas del receptor de aldosterona-mineralocorticoide

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

732- Síndromes circadianos

P. Zimmet  KGMM Alberti ,  N. Stern , C. Bilu , A. El ‐ Osta ,  H. Einat,  N. Kronfeld.  Síndrome circadiano: es un síndrome metabólico y mucho más. Schor. J Intern Med . 2019 agosto; 286 (2): 181-191. Department of Diabetes, Central Clinical School, Monash University, Melbourne Vic., Australia, y otras instituciones

Resumen

El síndrome metabólico es un grupo de factores de riesgo cardiometabólico y de comorbilidades que con llevan un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Es responsable de enormes costos socioeconómicos con su morbilidad y mortalidad resultantes en la mayoría de los países. La etiología subyacente de esta agrupación ha sido objeto de mucho debate. Más recientemente, un interés significativo se ha centrado en la participación del sistema circadiano, un regulador importante de casi todos los aspectos de la salud y el metabolismo humanos. El síndrome circadiano ahora se ha relacionado con varias enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. En la actualidad existe una creciente evidencia que conecta las alteraciones del ritmo circadiano no solo con los componentes clave del síndrome metabólico, sino también con sus principales comorbilidades, incluidas las alteraciones del sueño, la depresión, esteatohepatitis y disfunción cognitiva. Con base en esto, ahora proponemos que la alteración circadiana puede ser un factor etiológico subyacente importante para el síndrome metabólico y sugerimos que se le cambie el nombre por el de "síndrome circadiano". Con el mayor reconocimiento del 'síndrome circadiano', es probable que la medicina circadiana, a través del momento del ejercicio, la exposición a la luz, el consumo de alimentos, la dispensación de medicamentos y el sueño, desempeñe un papel mucho más importante en el mantenimiento de la salud tanto del individuo como de la población en el futuro.

Introducción 

El reloj circadiano y el trastorno metabólico

El sistema circadiano es el principal regulador de casi todos los aspectos de la salud y el metabolismo humanos. El cerebro humano tiene un 'Body Clock' maestro que reside en el núcleo supraquiasmático (SCN) del hipotálamo y determina nuestros ritmos diarios, fenómeno también ampliamente descrito en la naturaleza en casi todos los organismos vivos. Este reloj maestro regula el metabolismo del cuerpo controlando las funciones corporales y sincronizando los relojes periféricos en casi todas las células del cuerpo, incluidos los tejidos clave del cuerpo como el corazón, el hígado, los músculos y el tejido adiposo.

Los ritmos circadianos se ven afectados por las señales ambientales. La luz es la señal principal que influye en el reloj circadiano maestro de SCN, activando o desactivando los genes que controlan la función del reloj interno del individuo. Otros factores ambientales incluyen el cambio de temperatura y la ingesta nutricional, que afectan principalmente a los relojes periféricos.

Una perspectiva de fondo importante para este escenario es la escalada de la epidemia mundial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)  y la enfermedad cardiovascular (ECV)  frente a los cambios dramáticos que se han producido en las sociedades occidentales e incluso tradicionales durante las últimas décadas con la globalización y la modernización. Esto incluye cambios en la exposición a la luz resultantes del uso extensivo de luz artificial ('contaminación lumínica'), temperatura ambiente controlada y disponibilidad constante de alimentos, estrés social y laboral, aumento del trabajo por turnos en el lugar de trabajo y la industria, viajes en avión con cambios de zona horaria y cambios en la nutrición. A la luz de esto, se ha sugerido que las alteraciones del ritmo circadiano resultantes pueden contribuir de manera importante a las epidemias globales contemporáneas de DMT2, ECV y obesidad

El sistema circadiano es uno de los principales reguladores de la salud y el metabolismo humanos . Regula la expresión genética, la liberación de diversas hormonas, la temperatura corporal, el patrón de actividad, el gasto energético y otras funciones corporales importantes. Siendo este el caso, no es de extrañar que haya habido un interés significativo en la relación de la alteración circadiana con el metabolismo de la glucosa  y otros componentes del Síndrome Metabólico .

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731- Q/A: Laboratorio clínico y disparidades en salud.

Q/A Moderador: Sarah E. Wheelera, Expertos: Octavia M. Peck Palmer,Dina N. Greene, Jason Y. Park, Gabrielle Winston-McPherson, Timothy K. Amukele, Eliseo J. Perez-Stable. Examen del papel del laboratorio  clínico en la eliminación de disparidades en salud. Clin Chem 2020; 66 (10): 266–1271. Pathology Department , University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA- USA

Introducción

En 2000, the United States Public Law 106-525, definió una población con disparidad de salud como una población con una disparidad en la tasa de incidencia, prevalencia, morbilidad, mortalidad o supervivencia de la enfermedad en comparación con la población general. Las disparidades en salud representan mas de  $ 200 mil millones en gastos médicos directos. Existen esfuerzos centrados en eliminar las disparidades en salud. La iniciativa The Healthy People initiative of the Department of Health and Human Services tiene como objetivo combatir las disparidades en la salud estableciendo metas consecutivas de 10 años. Por ejemplo, Healthy People 2020 se centra en lograr la equidad en la salud, eliminar las disparidades y mejorar la atención en general. The National Institutes of Health and the Centers for Disease Control emplean estrategias multidisciplinarias para una nación más saludable.

Los estudios también muestran que las disparidades en la salud persisten a pesar de ajustar los factores de confusión y pueden sugerir que los responsables son factores biológicos o desconocidos. Las variantes genéticas pueden desempeñar un papel en el metabolismo de los fármacos y el riesgo de enfermedad. Sin embargo, las variantes genéticas por sí solas no son responsables de las disparidades en la salud. Las disparidades en la salud continúan, en parte, debido al racismo sistémico, mediado por los determinantes sociales: inestabilidad económica, desiertos alimentarios, brechas educativas y acceso limitado a atención médica de calidad.

Anualmente, en los Estados Unidos, los laboratorios clínicos realizan más de 7 mil millones de pruebas clínicas y tienen un impacto directo en la atención y los resultados del paciente. La práctica del laboratorio clínico se puede utilizar para identificar disparidades de salud y desarrollar intervenciones para eliminarlas.

Invitamos a expertos a compartir sus puntos de vista sobre la complejidad de las disparidades en la salud y el papel que puede el laboratorio clínico de laboratorio en la reducción de estas disparidades.

Preguntas a considerar:

1. El público suele asociar las disparidades de salud con las diferencias entre las poblaciones de raza negra, afroamericana y blanca. Sin embargo, otras minorías raciales se ven afectadas por las disparidades de salud. Por favor comente sobre una disparidad específica y cómo la investigación y el laboratorio clínico pueden contribuir a reducir esta carga.
2. ¿Qué disparidades de salud afectan directamente a la población transgénero? ¿Cómo pueden la investigación y el laboratorio clínico abordar y reducir las disparidades en la salud?
3. ¿Qué herramientas y habilidades únicas poseen los laboratoristas para mejorar la igualdad en la salud y cómo se pueden aprovechar?
4. ¿Qué políticas actuales han demostrado medios eficaces para reducir las disparidades en la salud y cómo podemos utilizarlos como guía para el trabajo futuro?
5. ¿Cómo nos aseguramos de que en nuestras estrategias para eliminar las disparidades en salud, no marginemos a las poblaciones?

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730- Manipulación de citas bibliográficas

Jonathan D. Wren, Constantin Georgescu. Detectar posibles manipulaciones de listas de referencias dentro de una red de citas bibliogáficas. Preprint at bioRxiv 2020. Genes and Human Disease Research Program, Oklahoma Medical Research Foundation, Biochemistry and Molecular Biology Dept, University of Oklahoma Health Sciences Center USA

Resumen

Aunque las citas bibliográficas se utilizan como una métrica objetiva y cuantificable académica, se han documentado casos en los que se agregaron referencias a un artículo únicamente para aumentar la influencia percibida de un cuerpo de investigación. Esta manipulación de la lista de referencias (RLM) podría tener lugar durante el proceso de revisión por pares (p. Ej. citas coercitivas de los editores o revisores) o antes (p. Ej., un quid-pro-quo entre autores). Las encuestas han estimado cuántas personas pueden haber sido afectadas por el MRL coercitivo en un momento u otro, pero no se sabe cuántos autores participan en ello, ni en qué grado. Al examinar un subconjunto de autores activos y altamente publicados (n = 20.803) en PubMed, encontramos que la frecuencia de citas no propias (NSC) a un autor proveniente de un artículo se aproxima a la ley de Zip. Nosotros proponemos el Índice de Gini como un medio simple de cuantificar el sesgo en esta distribución y lo probamos con una serie de métricas de "bandera roja" que se espera que resulten de los intentos de RLM. Estimamos que entre 81 (FDR 0,05) y 231 (FDR 0,10) autores son valores atípicos en la curva, lo que sugiere RLM crónico y repetido. Con base en la distribución, estimamos que aproximadamente 3284 (16%) de todos los autores pueden haber participado en RLM hasta cierto punto, posiblemente de manera oportunista. Finalmente, encontramos que los autores que usan el 18% o más de sus referencias para auto-citas tienen una probabilidad significativamente mayor de tener distorsiones de NSC Gini, lo que sugiere que su deseo de ver su trabajo citado se traslada a su actividad de revisión por pares.  Los autores son valores atípicos en la curva, lo que sugiere RLM crónico y repetido. 

Introducción

Las métricas cuantitativas que reflejan el impacto potencial del trabajo de un investigador o la influencia de los artículos de una revista son muy preferidas a las métricas subjetivas, y las citas suelen ser las más influyentes. Para los autores, estar bien citado puede potencialmente correlacionarse con recompensas tangibles como promociones, permanencia y premios, así como con cosas intangibles como el respeto profesional y/o social. Para las revistas, las citas se correlacionan con la calidad de las presentaciones futuras, el prestigio de estar en el consejo editorial y los ingresos potenciales. 

En la medida en que las citas están vinculadas a recompensas, las entidades individuales (por ejemplo, investigadores, revistas) se ven incentivadas a aumentar el número de citas de su trabajo. Implícito en esto está el supuesto de que las citas, en particular las citas que provienen de otros, reflejan el impacto que su trabajo ha tenido en sus pares. 

Sin embargo, los guardianes del sistema de revisión por pares tienen la oportunidad y la capacidad de influir en las referencias incluidas en un artículo. De manera similar, los autores pueden sentirse motivados para incluir algunas referencias que no pretenden respaldar puntos clave, sino que rindan homenaje a alguna entidad valiosa (por ejemplo, ex asesor, presidente de departamento, colega, etc.). Incluso fuera del sistema de revisión por pares, puede haber formas de manipular las citas, como crear documentos con citas de su objetivo para que los indexe el Google Scholar. 

Las encuestas han intentado estimar diferentes aspectos de la manipulación de la lista de referencias, como cuántos autores se han visto afectados por prácticas coercitivas de citación, pero no se sabe cuántos investigadores han manipulado con éxito las listas de referencias de alguna manera para artículos que no fueron autores. y qué tan común puede ser esto entre los investigadores activos. Además, sería interesante saber cuántos investigadores, si los hay, son muy activos y persistentes en sus intentos de manipulación de listas de referencias..........

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729- Caso clínico: hiperpotasemia

 Michel J Vos, Jolande W Bouwhuis, Lambert D Dikkeschei. Caso clínico. Un hermano y una hermana con concentraciones fluctuantes de potasio. Oxford- Clin Chem 2019; 65 (3) 378–380. Department of Clinical Chemistry, Isala Hospital, Zwolle, the Netherlands.

Descripción del caso

Se presenta un varón de 61 años que ingresó  en el servicio de urgencia (SU) por aumento de su concentración de potasio a 6,3 mmol/L (intervalo de referencia, 3,5–5,0 mmol/L) que había ordenado el médico de cabecera como parte de un chequeo anual. El examen físico no reveló ningún síntoma asociado con la hiperpotasemia. Un nuevo análisis de potasio en una nueva muestra de sangre extraída en el hospital dio como resultado un valor de 3,7 mmol/L. Sorprendentemente, su visita al servicio de urgencias fue la tercera en 3 años, y todas tuvieron lugar después de un chequeo médico anual durante la temporada de invierno que tenía  un aumento de potasio en cada visita y que volvía a estar dentro del intervalo de referencia después del re-análisis de una nueva muestra de sangre extraída. en el hospital. El paciente fue derivado a un internista para un examen más detenido que ordenó un análisis de potasio un mes después de la última visita al SU. Nuevamente, se notó una mayor concentración (6. 6 mmol/L) seguido de ingreso a la sala de emergencias. El nuevo análisis de potasio en el hospital mostró nuevamente una concentración de potasio dentro del rango normal (3,6 mmol/L). El paciente no utilizó ningún medicamento. En su visita al internista, mencionó que hace 1 año su hermana también ingresó en el SU por un aumento en la concentración de potasio (7,9 mmol/L) que no pudo confirmarse en una muestra de sangre recién extraída.

Discusión

El índice de hemólisis (índice H) de las muestras analizadas previamente no reveló hemólisis como explicación del aumento de potasio. El índice H osciló entre 4 y 11 μmol/L, lo que corresponde a una concentración de hemoglobina de 6,4 a 17,7 mg/dL. Todas las muestras con concentraciones elevadas de potasio se extrajeron en nuestro centro de servicio de flebotomía entre las 8 y las 9 am y las muestras llegaron al laboratorio central a las 12 pm.  Las muestras se recolectaron en tubos de gel de heparina de litio y se centrifugaron en el laboratorio central. En estas ocasiones, la temperatura exterior mínima varió entre 1,1°C y 6,1°C (34–43°F). Aunque un aumento in vitro de mas de  2 mmol/ L de potasio es grande, se sospechó una fuga de potasio de los eritrocitos inducida por el frío. Para investigar más a fondo el papel de la baja temperatura y el tiempo de transporte, le pedimos al paciente que visitara el laboratorio central para obtener una nueva muestra de sangre. Junto con las muestras de sangre total (recogidas en tubos de heparina de litio) de 4 voluntarios, la sangre del paciente se incubó a diferentes temperaturas. Las muestras de sangre de control mostraron un aumento constante en la concentración de potasio con el tiempo cuando se incubaron a  menos de 15°C (59°F) . Sin embargo, el aumento porcentual de la concentración de potasio después de 2 h estuvo por debajo del valor de cambio de referencia (RCV) del 12,9%. Sorprendentemente, las muestras de sangre del paciente mostraron un aumento exagerado de la concentración de potasio, superando el RCV después de 1 hora de incubación a 15°C (59 ° F.  La incubación durante 2 h a 6°C (43 ° F) condujo a un aumento de la concentración de potasio mayor de 7 veces el RCV. No se observó ningún aumento en el índice H o en la actividad de la lactato deshidrogenasa........

Preguntas a considerar:

1. ¿Cuáles son las posibles causas de los resultados discrepantes de potasio?
2. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la hiperpotasemia?
3. ¿Qué deficiencias de enzimas de eritrocitos pueden provocar hemólisis?

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728- Electrolitos

Isha Shrimanker, Sandeep Bhattarai. Electrolitos.  StatPearls Publishing; septiembre 2020. PinnacleHealth System (UPMC Pinnacle) Pittsburg- USA

Resumen

Los electrolitos son esenciales para el funcionamiento básico de la vida, como mantener la neutralidad eléctrica en las células, generar y conducir potenciales de acción en los nervios y músculos. El sodio, el potasio y el cloruro son los electrolitos importantes junto con el magnesio, el calcio, el fosfato y los bicarbonatos. Los electrolitos provienen de nuestros alimentos y líquidos. Estos electrolitos pueden tener un desequilibrio, dando lugar a niveles altos o bajos. Los niveles altos o bajos de electrolitos interrumpen las funciones corporales normales y pueden provocar incluso complicaciones potencialmente mortales. Este artículo revisa la fisiología básica de los electrolitos y sus anomalías, y las consecuencias del desequilibrio electrolítico. 

Sodio:  El sodio, que es un anión osmóticamente activo, es uno de los electrolitos más importantes del líquido extracelular. Es responsable de mantener el volumen de líquido extracelular y también de regular el potencial de membrana de las células. El sodio se intercambia junto con el potasio a través de las membranas celulares como parte del transporte activo. La regulación del sodio ocurre en los riñones. El túbulo proximal es donde tiene lugar la mayor parte de la reabsorción de sodio. En el túbulo contorneado distal, el sodio se reabsorbe. El transporte de sodio tiene lugar a través de importadores de cloruro de sodio, que es por la acción de la hormona aldosterona. Entre los trastornos electrolíticos, la hiponatremia es el más frecuente. El diagnóstico es cuando el nivel de sodio sérico es inferior a 135 mmol/L. La hiponatremia tiene manifestaciones neurológicas. Los pacientes pueden presentar dolor de cabeza, confusión, náuseas, delirios. La hipernatremia se presenta cuando los niveles séricos de sodio superan los 145 mmol/L. Los síntomas de la hipernatremia incluyen taquipnea, dificultad para dormir y sensación de inquietud. Las correcciones rápidas de sodio pueden tener consecuencias graves como edema cerebral y síndrome de desmielinización osmótica.  

Potasio: El potasio es principalmente un ion intracelular. La bomba de sodio-potasio adenosina trifosfatasa tiene la responsabilidad principal de regular la homeostasis entre el sodio y el potasio, que bombea sodio a cambio de potasio, que se mueve hacia las células. En los riñones, la filtración de potasio tiene lugar en el glomérulo. La reabsorción de potasio tiene lugar en el túbulo contorneado proximal y el asa ascendente gruesa de Henle. La secreción de potasio ocurre en el túbulo contorneado distal. La aldosterona aumenta la secreción de potasio. Los canales de potasio y los cotransportadores de cloruro de potasio en la membrana apical también secretan potasio. Los trastornos del potasio están relacionados con arritmias cardíacas. La hipopotasemia se produce cuando los niveles séricos de potasio son inferiores a 3,6 mmol/L (debilidad, fatiga, y espasmos musculares presentes en la hipopotasemia. La hiperpotasemia se produce cuando los niveles de potasio sérico superan los 5,5 mmol/L, lo que puede provocar arritmias. Calambres musculares, debilidad muscular, rabdomiólisis, mioglobinuria son signos y síntomas de presentación de la hiperpotasemia......................................

Secciones:  Introducción, Colección de especímenes, Procedimientos, Indicaciones, Diagnóstico potencial, Hallazgos normales y críticos,  Factores que interfieren, Complicaciones, Educación y seguridad del paciente, Significación clínica. Preguntas. Referencias

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727- Péptidos natriuréticos

Kuwahara K, Nakagawa Y, Nishikimi T. Vanguardia en la investigación del péptido natriurético cerebral (BNP)- La diversidad de la inmunorreactividad del BNP y su relevancia clínica. J-STAGE home-Circulation Journal, 2018; 82 Issue 10 Reviews.  Department of Cardiovascular Medicine, Shinshu University School of Medicine. Hagano. Japon 

Resumen

El péptido natriurético cerebral (o tipo B) (BNP) es una hormona cardíaca producida en el corazón y un marcador bioquímico establecido de insuficiencia cardíaca (HF) porque el nivel en plasma aumenta en proporción a la gravedad de la enfermedad. Recientemente, se demostró la diversidad de formas moleculares de BNP en la circulación periférica, que incluye BNP maduro (BNP 1-32 ) y sus metabolitos (BNP 3-32, BNP 4-32 y BNP 5-32 ). Además, los estudios demostraron que la prohormona de BNP no procesada (proBNP) también se secreta desde el corazón y su secreción aumenta en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Curiosamente, BNP 1-32, sus metabolitos y proBNP se detectan como BNP inmunorreactivos mediante el sistema de ensayo de BNP actualmente disponible. Los sistemas de ensayo actuales de proBNP N-terminal (NT-proBNP) también pueden reaccionar tanto a NT-proBNP como a proBNP. Además, la región N-terminal de proBNP y NT-proBNP a menudo O-glicosilada, puede resultar en una subestimación del nivel total de NT-proBNP, que incluye NT-proBNP glicosilado y no glicosilado, mediante el ensayo de NT-proBNP. sistema. Recientemente, hemos demostrado que la O-dependiee de miR30-GALNT. La glucosilación en la región N-terminal de proBNP afecta el procesamiento de proBNP y contribuye a su secreción desde el corazón. El nivel de proBNP en relación con BNP (cociente proBNP/BNP) en el seno coronario es mayor en pacientes con IC más grave. La relación proBNP/BNP y el nivel de NT-proBNP desglicosilado pueden ser biomarcadores nuevos y clínicamente útiles de la insuficiencia cardíaca. En esta revisión, discutiremos la diversidad de péptidos relacionados con BNP circulantes y su relevancia clínica.

Introducción

La familia de péptidos natriuréticos consta de 3 péptidos endógenos: péptido natriurético auricular (ANP), péptido natriurético cerebral (o tipo B) (BNP) y péptido natriurético tipo C (CNP). Los 3 péptidos fueron descubiertos por Kangawa, Matsuo y sus colegas. Tras el descubrimiento de ANP en extracto de tejido auricular en 1983-1984, el BNP se aisló de cerebro porcino en 1988 . No obstante, tanto el BNP como el ANP se expresan y secretan principalmente en el tejido cardíaco. Luego se unen preferentemente al receptor de péptido natriurético A (NPR-A o guanilil ciclasa A), que induce la generación del segundo mensajero cíclico monofosfato de guanosina intracelular (cGMP) en sus células diana. 

A través de sus efectos pleiotrópicos, este sistema juega un papel importante en la regulación de la presión arterial y el volumen de líquidos corporales, lo que lleva a la aplicación clínica tanto de ANP como de BNP en el tratamiento de pacientes con IC. En particular, el nivel de BNP en plasma aumenta drásticamente en proporción a la gravedad de la enfermedad en pacientes con IC, y actualmente es un biomarcador establecido para la enfermedad cardíaca que figura en las guías publicadas a nivel mundial.  

La administración de carperitida o nesiritida, que son ANP y BNP recombinantes, respectivamente, es capaz de mejorar las condiciones hemodinámicas y los síntomas en pacientes con IC, a pesar de los altos niveles de BNP que ya circulan en estos pacientes. 

Parece que la eficacia del BNP endógeno es menor en estos pacientes de lo que cabría esperar dados los altos niveles de BNP inmunorreactivo. Esta discrepancia refleja la presencia de una variedad de péptidos relacionados con BNP que circulan en estos pacientes............... 

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726- COVID-19 nuevas pruebas rápidas

Cormac Sheridan. Las pruebas de coronavirus finalmente cobran velocidad. Lancet News  05 November 2020 Dublin, Ireland

El inminente lanzamiento a gran escala de pruebas rápidas de coronavirus promete ayudar a las respuestas de salud pública al COVID-19, pero una prueba casera rápida sigue siendo difícil de alcanzar.

Las nuevas pruebas rápidas de SARS-CoV-2, que pueden brindar resultados en cuestión de minutos en el campo en lugar de tomar días en los laboratorios de diagnóstico clínico, están comenzando a estar ampliamente disponibles. Se basan en una variedad de tecnologías y formatos, tanto antiguos como nuevos: pruebas convencionales basadas en antígenos para detectar proteínas virales; ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar material genómico viral; y pruebas de diagnóstico más nuevas basadas en CRISPR, que también detectan genomas virales pero en menos pasos y prescindiendo de máquinas de PCR.

Las pruebas rápidas son fáciles de usar: pueden implementarse en entornos de alto riesgo, como residencias o instituciones educativas, y por personal con poca o ninguna formación especializada. Algunos también serán adecuados para uso doméstico, una vez que los reguladores les den el visto bueno. En conjunto, prometen ser un complemento útil para las pruebas de diagnóstico de PCR basadas en laboratorio y, si se implementan de manera efectiva y a escala, podrían fortalecer los esfuerzos de contención de señales al identificar rápidamente nuevos brotes antes de que se propaguen.

La necesidad es urgente. En las últimas semanas, el número de casos confirmados ha comenzado a aumentar considerablemente en muchos países. Aparte de un puñado de estados que han frenado la propagación del virus SARS-CoV-2, las cifras crecientes apuntan al fracaso generalizado de los esfuerzos para contener el virus. Los sistemas de prueba y rastreo inadecuados y el cumplimiento insuficiente de las medidas de seguridad recomendadas han permitido que el virus continúe propagándose ampliamente. Las pruebas rápidas y fáciles de usar podrían ayudar a combatir el virus, particularmente en entornos de alto riesgo, donde los brotes pueden salirse de control rápidamente. 

Sherlock Biosciences, que a principios de este año obtuvo la primera autorización de uso de emergencia (EUA) de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para una prueba CRISPR basada en laboratorio, está extendiendo la tecnología a entornos de puntos de atención, como hogares de ancianos. Lo persigue en colaboración con Trowbridge, Binx Health, con sede en el Reino Unido, un productor de instrumentos de escritorio automatizados que normalmente ejecutan pruebas rápidas de PCR. Su oferta conjunta combina la prueba CRISPR de Sherlock con el analizador de Binx. El ensayo de Sherlock detecta el ARN del SARS-CoV-2 mediante un ARN guía que activa una enzima Cas13, que luego escinde una secuencia informadora vinculada a una etiqueta electroquímica. Luego, la etiqueta se oxida en un electrodo, donde genera una corriente medible. “Es sorprendente, de hecho, que se puedan unir dos tecnologías con tanta rapidez”, dice Anna Dixon, directora de tecnología de Binx. "Estamos en camino de presentar nuestra EUA a la FDA".

Las pruebas basadas en CRISPR también representan una opción prometedora para las pruebas caseras. Aunque sigue siendo una tecnología emergente, el reconocimiento del virus basado en CRISPR es muy sensible y específico, lo que podría eliminar gran parte de las incertidumbres asociadas con los diagnósticos rápidos tradicionales. Mammoth Biosciences está desarrollando una prueba basada en CRISPR – Cas12 en asociación con GlaxoSmithKline, con sede en Londres. Aunque su objetivo final es una prueba casera, inicialmente se centrarán en desarrollar una prueba para las instalaciones de atención que operan bajo las reglas de las Enmiendas de mejora de laboratorio clínico (CLIA) primero, dice el cofundador y CEO Trevor Martin. Sherlock Biosciences está avanzando en una prueba CRISPR en papel para uso en el hogar y para entornos de bajos recursos. La prueba se basa en su plataforma Inspectr, desarrollada por el cofundador Jim Collins del Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT).

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

725- Caso clínico: pancreatitis e hipertriglicidemia

Farooq F, Treml A, Colon-Franco J M. Clinical Case Study. Una mujer con pancreatitis e hipertrigliceridemia.Clinical Chemistry 2019; 65 (10): 1216–1220. Department of Pathology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee,  Laboratory Medicine, Cleveland Clinic, Ohio. USA.

Descripción del caso

Una mujer acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal, náuseas y vómitos. En el examen, presentaba dolor abdominal a la palpación y antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo 1, hipertensión, enfermedad renal en etapa terminal, enfermedad hepática (esteatosis hepática), hipotiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva. El paciente negó el uso o abuso de alcohol. La lipasa fue de 680 U/L (intervalo de referencia, 13-60 U/L) y los triglicéridos fueron> 4425 mg/dL [intervalo de referencia,  menor de 150 mg/dL (50 mmol / L)]. Estos resultados, junto con los hallazgos clínicos y radiológicos, sugirieron un diagnóstico de pancreatitis mediada por hipertrigliceridemia.

El paciente fue tratado con insulina y heparina, pero los triglicéridos permanecieron mayor de  4425 mg/dl. En consecuencia, se utilizó plasmaféresis para reducir las concentraciones séricas de triglicéridos en el día 3 de la presentación post-hospitalaria, pero los triglicéridos persistieron en la mismas . El equipo de medicina transfusional notó la aparición de plasma transparente durante el siguiente curso de plasmaféresis y llamó al laboratorio para investigar.

Se siguió la prueba de triglicéridos en un laboratorio de referencia. El método de trigliceridos CDC también reveló un aumento notable de triglicéridos a 6620 mg/dL (74,8 mmol/ L). Sin embargo, los triglicéridos fueron de 151 mg/dL (1,7 mmol / L) en un ensayo de triglicéridos con corrección de glicerol (Roche Triglyceride / Glycerol Blanked Reagent, Roche Diagnostics). Se calcularon las concentraciones de glicerol (triglicéridos, CDC-triglicéridos, glicerol corregido) en 6469 mg / dl (73,1 mmol/ l) [intervalo de referencia, 3,5 a 32,7 mg / dl (0,04 a 0,37 mmol/l)]. En otras palabras, 6469 mg/dL (73,1 mmol/L) de los 6620 mg / dL (74,8 mmol / L) de esta muestra representaban glicerol libre y no glicerol derivado de triglicéridos......

Preguntas a considerar

1. - ¿Qué se mide en las pruebas de triglicéridos en blanco y no en blanco?
2. - ¿Qué condiciones podrían llevar a estos hallazgos?
3. - ¿Cómo puede el laboratorio identificar un aumento falso de triglicéridos?

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724- Pruebas inmunoquímicas fecales

Jayne Digby, Robert JC Steele, Judith A Strachan, Craig Mowat, Annie S Anderson, Rebecca McCann, Louise Law, Callum G Fraser. ¿Hay otras variables que añaden valor a la evaluación del riesgo de enfermedad colorrectal utilizando pruebas inmunoquímicas fecales para hemoglobina? Annals of Clinical Biochemistry 2019; 56(4): 472–479. Centre for Research into Cancer Prevention and Screening, University of Dundee, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Scotland.

Resumen

Antecedentes:   Se han recomendado las pruebas inmunoquímicas fecales de hemoglobina para ayudar en la evaluación de pacientes que se presentan en atención primaria con síntomas en el intestino delgado. El objetivo era evaluar  cuáles variables adicionales podrían mejorar este uso de las pruebas inmunoquímicas fecales.

Métodos:  El análisis de pruebas inmunoquímicas fecales ha sido una investigación de NHS Tayside desde diciembre de 2015. Durante el primer año, se invitó a 993 pacientes que asistían a una colonoscopia a completar un cuestionario detallado sobre antecedentes demográficos, síntomas, tabaquismo, consumo de alcohol, fibra dietética, consumo de carne roja y procesada, actividad física, tiempo sentado, uso de suplementos dietéticos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, adenoma, enfermedad inflamatoria intestinal y diabetes. La enfermedad intestinal significativa se clasificó como cáncer colorrectal, adenoma avanzado o enfermedad inflamatoria intestinal.

Resultados:  Un total de 470 (47,3%) invitados acordaron completar el cuestionario y 408 (41,1%) lo hicieron. Los odds ratios no ajustados para la presencia de enfermedad intestinal significativa en comparación con la hemoglobina fecal indetectable aumentaron con el aumento de la hemoglobina fecal;  la relación para concentraciones  de 10-49, 50-199, 200-399 y mayor de  400 μg Hb/g heces para el IC del 95%  fueron de 0.95,16–5,63), 2,47(0,55–1,03), 6,30(1,08–36,65) y 18,90(4,22–84,62), respectivamente. El sangrado rectal y los antecedentes familiares de pólipos fueron las únicas otras variables con significación estadística (P menor de 0,05) siendo en estos casos la odd ratio de 1,00,  1,88 (1,13–3,17) y 2,93 (1,23–6,95), respectivamente. Los odds ratios ajustados para todas las demás variables mostraron asociaciones similares, pero solo la hemoglobina fecal y los antecedentes familiares de pólipos tuvieron asociaciones significativas.

Conclusiones: La hemoglobina fecal es el factor más importante a considerar al decidir qué pacientes que se presentan en atención primaria con síntomas del intestino delgado se beneficiarían más con su derivación para una colonoscopia.

Introducción

La demanda de colonoscopia ha aumentado en los últimos años en todo el Reino Unido (UK). Hay una serie de razones plausibles para esto, que incluyen (i) la publicidad positiva en torno a los cuatro programas de detección del intestino del Reino Unido que enfatizan los beneficios de detectar una enfermedad temprana, (ii) la información proporcionada a los participantes con resultados negativos en las pruebas de detección de que la atención médica debe ser si los síntomas del intestino inferior se experimentan entre los episodios de detección, (iii) los esfuerzos para alentar a todos los miembros del público a buscar atención si surgen los síntomas, incluido el Be Clear on Cancer,  el Detect Cancer Early y otras campañas locales y regionales y (iv) la influencia de organizaciones benéficas relevantes y personas conocidas en los medios. 

Sin embargo, está muy bien documentado que el diagnóstico de enfermedad intestinal significativa (SBD), que incluye cáncer colorrectal (CCR), adenoma avanzado (AA: cualquier> 10 mm de diámetro o tres o más) y enfermedad inflamatoria intestinal (EII), son un desafío, ya que a menudo no hay síntomas específicos, y los síntomas del intestino delgado son muy comunes y en su mayoría están relacionados con problemas distintos de la SBD.

En consecuencia, sería de gran valor si se pudiera utilizar una investigación simple y relativamente económica para ayudar en el triaje de los pacientes que se presentan en atención primaria con síntomas del intestino delgado mediante la evaluación del riesgo de SBD y la prioridad para la colonoscopia y, de hecho, si esta investigación compleja, costosa, lenta y potencialmente riesgosa sería beneficiosa para el individuo. En la actualidad, existe una creciente evidencia de que las pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) para la hemoglobina (Hb) son de valor significativo en este entorno clínico así como en el cribado.  La detección del cáncer de intestino con FIT conduce a un aumento significativo en la captación en comparación con los análisis de sangre oculta en heces fecales de guayaco basados ​​en tarjetas anteriores,  lo que también se suma a las ya altas demandas de colonoscopia. 

Revisiones recientes han detallado la evidencia para FIT, y las consideraciones, desafíos y limitaciones involucradas en la creación de un servicio para FIT se han documentado recientemente para facilitar la adopción de las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence in Diagnostic Guidance 30 (DG30).......

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723- p2PSA, % p2PSA y phi

Zhi-Yu Wu, Cheng Yang, Jie Luo, Shao-Li Deng, Bin Wu, Ming Chen. Estableciendo  intervalos de referencia para el [-2] proPSA (p2PSA) sérico, % p2PSA e índice de salud de la próstata en hombres sanos. Onco Targets Ther. 2019; 12: 6453–6460. Department of Clinical Laboratory Medicine, Daping Hospital, Army Medical University, People’s Republic of China.

Resumen 

Antecedentes:  El cáncer de próstata (CaP) es el segundo cáncer más común entre los hombres en todo el mundo. Investigaciones recientes han identificado el [-2] proPSA (p2PSA), % p2PSA y el índice de salud de la próstata (phi) como nuevos biomarcadores para el diagnóstico temprano y la clasificación del CaP. Sin embargo, pocos estudios han utilizado estos parámetros en una población sana. En este estudio, nuestro objetivo fue establecer intervalos de referencia (RI) para p2PSA,% p2PSA y phi en hombres sanos según la estratificación por edad.

Métodos:  Entre abril de 2016 y marzo de 2018, se reclutaron sujetos sanos. Luego, los hombres sanos fueron estratificados en cuatro grupos de edad:  menos de 40 años, 40-49 años, 50-59 años y mas de 60 años. Se midieron PSA total (tPSA), PSA libre (fPSA),% fPSA, p2PSA,% p2PSA y phi y se establecieron todos ellos .

Resultados: En total, se utilizaron para el análisis 732 hombres sanos. Los IR de phi fueron 9,77-48,44 para menos de 40 años, 9,85-65,28 para 40-49 años, 9,98-39,72 para 50-59 años y 8,16-40,76 para mas de  60 años. Los valores de referencia a la edad de 40 a 49 años fueron generalmente más altos que los de mayores de 60 años.

Conclusiones:  En este estudio se establecieron RI específicos por edad para p2PSA,% p2PSA y phi . Este primer conjunto de IR establecidas será invaluable para que los médicos tomen decisiones médicas precisas y lleven a cabo las intervenciones médicas adecuadas.

Introducción

El cáncer de próstata (CaP) es una de las neoplasias malignas más comunes en los hombres en todo el mundo y una de las principales causas de muerte por cáncer en la población masculina.  El diagnóstico actual de CaP depende de la ecografía transrectal (TRUS) y la biopsia. Sin embargo, ambas técnicas son invasivas y no fáciles de realizar, por lo que no conducen a un diagnóstico precoz. La práctica más común es realizar pruebas de PSA (antígeno prostático específico) de rutina; el PSA es un marcador tumoral válido para la detección rápida y eficaz del CaP. Esta prueba ha aumentado las tasas de detección de CaP en etapa temprana y ha reducido las tasas de mortalidad asociadas con esta afección. Sin embargo, el cribado de CaP se ha asociado con biopsias innecesarias, sobrediagnóstico y sobretratamiento posterior. Debido a la baja especificidad de la prueba de PSA, las guías actuales NO recomiendan el cribado de CaP basado en PSA y, como consecuencia, los investigadores están buscando activamente biomarcadores tumorales más específicos. 

En los últimos años, los [-2] proPSA (p2PSA),% p2PSA y el índice de salud de la próstata ( phi ) han ido ganando gradualmente la aceptación de la comunidad científica y se han convertido en los principales biomarcadores investigados para el diagnóstico de CaP. Ya se han realizado estudios de investigación sobre p2PSA,% p2PSA y phiy la mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes con CaP con niveles de antígeno prostático específico total (tPSA) de 4 a 10 ng / ml (denominada "zona gris") y en pacientes con niveles de PSA mayores de  10 ng / ml. Si bien el tPSA puede tener un valor diagnóstico y de detección precoz, hay muy poca evidencia al respecto. Las poblaciones de investigación seleccionadas basándose en tPSA anormal pueden estar sesgadas. En consecuencia, es necesario detectar biomarcadores adicionales como p2PSA,% p2PSA y phien en población sana. En consecuencia, el establecimiento de IR es de gran importancia y valor de aplicación clínica para el diagnóstico precoz del CaP........ 

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722- hs-cTn: precisión o confusión

Hugo R.Ramos, Luis E.López, Walter Quiroga Castro, César MJ.Serra. Troponinas cardíacas de alta sensibilidad: valores específicos del sexo en la práctica clínica. ¿Precisión o confusión?. Hellenic Journal of Cardiology, 2019; 60 (3):171-177. Department of Cardiology, Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba. Universidad Nacional de Cordoba, Facultad de Ciencias Medicas, Catedra de Clinica Medica , Hospital San Roque, Córdoba, Argentina

Resumen

Las troponinas cardíacas son fundamentales en la evaluación de pacientes que sufren de dolor torácico agudo , y en la utilización de troponinas cardíacas de alta sensibilidad (hs-cTn) se ha demostrado que existen diferencias entre pacientes masculinos y femeninos. Las  recientes recomendaciones recientes de expertos señalan que una evaluación adecuada debe tener en cuenta el sexo de los pacientes, pero no existe una evidencia clara de la implementación de esta recomendación en la práctica clínica, y el tema ha generado controversia. Si se usa el mismo valor de corte para ambos sexos, el infarto de miocardio en los hombres puede estar sobre-diagnosticado, especialmente en los ancianos, que tienen valores relativamente más altos, y puede estar infra-diagnosticado en la mayoría de las mujeres. La International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers (IFCCLM, TF-CB) 2018 y The Fourth Universal Definition of Acute Myocardial Infarction apoyan la utilización del percentil 99° como límite superior de referencia sexo-específico,  pero según la definición de los ensayos de hs-cTn, el límite de detección (LoD) puede considerarse un punto de partida para un método de evaluación que no diferencia entre los niveles de hs-cTn en pacientes masculinos y femeninos sospechosos de padecer síndrome coronario agudo(ACS). En este trabajo, discutimos la evidencia y una nueva estrategia basada en hs-cTn para descartar rápidamente el infarto de miocardio en pacientes de bajo riesgo que padecen dolor torácico agudo.

1 . ¿Qué sabemos? 

Las troponinas cardíacas de alta sensibilidad han mejorado el proceso de diagnóstico para los pacientes con dolor torácico agudo , pero hay datos contradictorios sobre si se debe utilizar un único valor de corte para ambos sexos o valores de corte específicos del sexo.

1.1 . ¿Qué es lo nuevo?

Un valor de corte único por encima de la 99° URL para ambos sexos podría resultar en un sobre-diagnóstico de infarto de miocardio en los hombres y un infra-diagnóstico en las mujeres. Analizamos la evidencia de valores de corte de troponina cardíaca de alta sensibilidad al ingreso en pacientes de ambos sexos que padecían dolor torácico agudo. Los valores de troponina de alta sensibilidad bajo el Lod o entre el LD y el 99 º URL, ayudarían a descartar rápidamente el infarto de miocardio en la presentación servicio de urgencias, independiente de los valores de corte específicos del sexo.

A medida que avanzamos en la era de los ensayos de troponina  cardíaca de alta sensibilidad varios estudios sobre los intervalos de referencia que han utilizado ambos hs-cTnI y ensayos hs-cTnT han demostrado que el percentil 99° como límite de referencia superior (URL) para hombres es sustancialmente más alta que para mujeres. Lo mismo ocurre con el CKMB: la mayor magnitud de URL para hs-cTn en hombres se ha atribuido, en gran parte, a las diferencias entre su masa cardíaca respecto a la de mujeres . A pesar de la evidencia existente hasta el momento, muchos de los ensayos de hs-cTn disponibles en el mercado definen un valor umbral único para el diagnóstico de infarto/lesión de miocardio basado en el 99° URL de una población sana...........

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721- ¿ Promesa de inmunidad colectiva COVID-19 ?

Christie Aschwanden: Periodista científico. Cedaredge, Colorado. USA La falsa promesa de inmunidad colectiva para COVID-19.  Nature 21 October 2020. 

Por qué las propuestas para dejar que el virus siga su curso en gran medida, aceptadas por la administración de Donald Trump y otros, podrían traer “muerte y sufrimiento incalculables”.

En mayo, la ciudad brasileña de Manaos fue devastada por un gran brote de COVID-19. Los hospitales estaban abrumados y la ciudad estaba cavando nuevas tumbas en el bosque circundante. Pero en agosto, algo había cambiado. A pesar de la relajación de los requisitos de distanciamiento social a principios de junio, la ciudad de 2 millones de habitantes había reducido su número de muertes en exceso de alrededor de 120 por día a casi cero.

En septiembre, dos grupos de investigadores publicaron preprints que sugerían que la desaceleración de los casos de COVID-19 a fines del verano en Manaos se había producido, al menos en parte, porque una gran proporción de la población de la comunidad ya había estado expuesta al virus y ahora era inmune. La inmunóloga Ester Sabino de la Universidad de São Paulo, Brasil, y sus colegas analizaron más de 6.000 muestras de bancos de sangre en Manaus para detectar anticuerpos contra el SARS-CoV-2

“Demostramos que la cantidad de personas que se infectaron fue realmente alta, llegando al 66% al final de la primera ola”, dice Sabino. Su grupo concluyó  que esta alta tasa de infección significaba que la cantidad de personas que aún eran vulnerables al virus era demasiado pequeña para soportar nuevos brotes, un fenómeno llamado inmunidad colectiva. Otro grupo en Brasil llegó a conclusiones similares  

Tales informes de Manaus, junto con argumentos comparables sobre partes de Italia que se vieron duramente afectadas al comienzo de la pandemia, ayudaron a envalentonar las propuestas para perseguir la inmunidad colectiva. Los planes sugirieron permitir que la mayor parte de la sociedad regrese a la normalidad, mientras se toman algunas medidas para proteger a quienes corren mayor riesgo de contraer enfermedades graves. Eso esencialmente permitiría que el coronavirus siga su curso, dijeron los defensores.

Pero los epidemiólogos han rechazado repetidamente esas ideas. “Rendirse al virus” no es un plan defendible, dice Kristian Andersen, inmunóloga del Instituto de Investigación Scripps en La Jolla, California. Tal enfoque conduciría a una pérdida catastrófica de vidas humanas sin necesariamente acelerar el regreso de la sociedad a la normalidad, dice. "Nunca antes habíamos podido hacerlo con éxito, y conducirá a una muerte y un sufrimiento humanos inaceptables e innecesarios"

A pesar de las críticas generalizadas, la idea sigue apareciendo entre los políticos y los legisladores de numerosos países, incluidos Suecia, el Reino Unido y los Estados Unidos. El presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, habló positivamente al respecto en septiembre, utilizando la malapropismo de "mentalidad de rebaño". E incluso unos pocos científicos han impulsado la agenda. A principios de octubre, un grupo de expertos libertario y un pequeño grupo de científicos publicaron un documento llamado Gran Declaración de Barrington. En él, piden un regreso a la vida normal para las personas con menor riesgo de COVID-19 grave, para permitir que el SARS-CoV-2 se propague a un nivel suficiente para dar inmunidad colectiva............. 

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720- Monitoreo de medicamentos inmunosupresores: POC

Adriano Taddeo, Denis Prim, Elena-Diana Bojescu, Jean-Manuel Segura, Marc E Pfeifer . Monitoreo de medicamentos terapéuticos en el lugar de atención (POC) para su dosificación precisa. Oxford-The Journal of Applied Laboratory Medicine, 2020; 5 (4): 738–761. Institute of Life Technologies-School of Engineering, HES-SO/University of Applied Sciences, Western Switzerland, Sion, Switzerland

Resumen

Antecedentes: Los medicamentos inmunosupresores (ISD) son una herramienta esencial en el tratamiento del rechazo de trasplantes y las enfermedades inmunomediadas. La monitorización de fármacos terapéuticos (TDM) para la determinación de concentraciones de ISD en muestras biológicas es un instrumento importante para la personalización de la dosis para mejorar la eficacia y reducir los efectos secundarios. Si bien actualmente las mediciones de concentración de ISD se realizan en instalaciones especializadas y centralizadas, lo que hace que el proceso sea complejo y laborioso para el paciente, recientemente se han propuesto varias soluciones técnicas innovadoras para llevar TDM al punto de atención (POC).

Contenido:  En esta revisión, evaluamos ISD-TDM actual y su valor, limitaciones e implementaciones propuestas. Luego, discutimos el potencial de POC-TDM en la era de la medicina personalizada y proporcionamos una revisión actualizada sobre las necesidades insatisfechas y las soluciones tecnológicas disponibles para el desarrollo de dispositivos POC-TDM para el monitoreo de ISD. Finalmente, proporcionamos sugerencias concretas para la generación de un proceso significativo y más centrado en el paciente para el monitoreo de ISD.

Resumen:  La monitorización de ISD basada en POC puede mejorar la atención clínica al reducir el tiempo de respuesta, al permitir mediciones más frecuentes para obtener datos farmacocinéticos significativos (es decir, área bajo la curva), una reacción más rápida en caso de problemas, aumentando la comodidad y el cumplimiento del paciente. El análisis del campo ISD-TDM impulsa la evolución de las pruebas POC hacia el desarrollo de plataformas totalmente integradas capaces de respaldar la toma de decisiones clínicas. Identificamos 4 áreas principales que requieren una implementación combinada cuidadosa: i) facilidad para el paciente, ii) significación de los datos, iii) aceptación de los médicos y iv) rentabilidad.

Introducción 

Declaración de impacto

El manejo de la terapia inmunosupresora después del trasplante requiere la monitorización de fármacos terapéuticos (TDM) para alcanzar concentraciones definidas del fármaco. La posibilidad de realizar TDM más cerca de los pacientes es una alternativa atractiva porque puede proporcionar resultados más rápidos y mejora el programa de seguimiento y los resultados clínicos de estos pacientes. En esta revisión, discutimos el potencial del TDM en el punto de atención (POC) para medicamentos inmunosupresores (ISD), proporcionando una revisión actualizada sobre las soluciones tecnológicas disponibles y los obstáculos en el camino hacia su adopción clínica. Además, partiendo de las necesidades clínicas y específicas del paciente, ofrecemos sugerencias concretas para la generación de un proceso POC significativo para ISD-TDM.

Desde la introducción del "cóctel de inmunosupresión" de Starzl en 1973, el manejo de fármacos inmunosupresores (ISD) ha sido un arte delicado, con muchos médicos luchando por encontrar el equilibrio adecuado entre administrar suficiente medicación para obtener el efecto clínico deseado y minimizar su uso para limitar toxicidad sistémica. De hecho, ISDs tienen una ventana terapéutica estrecha y una gran variabilidad inter e intrapaciente en su farmacocinética y farmacodinámica y por lo tanto requieren fármaco terapéutico monitoreo (TDM) para mantener la eficacia del fármaco y minimizar las consecuencias de sobre/subexposición............ 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Licenciado en Industrias Bioquímico Farmacéuticas- UBA

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719- Q/A Marcadores de lesión renal crónica

W Greg Miller, Lorin M Bachmann, Joris R Delanghe, Lesley A Inker, Graham R D Jones, Joseph A Vassalotti. Uso óptimo de biomarcadores para la enfermedad renal crónica. Clin Chem, 2019; 65(8): 949–955.  Department Pathology, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA- USA

Las principales pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la enfermedad renal crónica (ERC)  son la creatinina en suero/plasma/sangre con cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y el cociente albúmina-creatinina en orina (UACR). La cistatina C se está convirtiendo en una prueba secundaria para estimar la TFGe en algunas situaciones clínicas. La proteína total en orina y la relación proteína-creatinina también se utilizan para monitorear a los pacientes con ERC más avanzada. El US Renal Data System 2018 informa que los datos de the National Health and Nutrition Examination brindan una estimación de que el 15% de la población de EE. UU. cumple con los criterios de laboratorio para la ERC basada en  the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012, Clinical Practice Guideline que define el eGFR menor de 60 mL/min/1.73 m2 o el  UACR mayor de 30 mg/g (3 mg/mmol).

En los años de 2010 a 2018, entre el 80% y el 90% de los laboratorios de los EE. UU. han informado de la TFGe junto con la creatinina, sin embargo, la conciencia del paciente de tener ERC sigue siendo deficiente. En los años 2013–2016 el US National Health and Nutrition Examination Survey, informo que  solo el 8% de las personas con eGFR  menor de 60 ml /min/1,73 m2 eran conscientes de tener ERC, y el 28% de las personas con eGFR menor de 60 ml/min/1,73 m2 y UACR mayor de  30 mg/g (3 mg/mmol) eran conscientes de tener ERC.

En esta sesión de preguntas y respuestas, un panel de expertos en el laboratorio clínico y en nefrología examinan las prácticas de pedidos, pruebas e informes de laboratorio y recomienda cómo se pueden mejorar esas prácticas para brindar un mejor servicio a los pacientes con ERC.

Preguntas a considerar

1) ¿Qué es un perfil renal y cuándo debe solicitarse?

2) ¿En qué se diferencia el uso de un perfil renal de un panel de función renal que normalmente incluye glucosa sérica, creatinina, urea o nitrógeno ureico, calcio, fósforo, albúmina, sodio, cloruro, potasio, dióxido de carbono y anión gap?

3) ¿Cuál es la ecuación preferida para estimar la TFGe a partir de la creatinina sérica/ plasmática/sanguínea?

4) ¿Deberían los métodos enzimáticos reemplazar los métodos basados ​​en Jaffe para medir la creatinina?

5) ¿Cuándo se debe solicitar la cistatina C?

6) ¿Cuándo se deben medir la albúmina y / o la proteína total en orina en pacientes con ERC?

7) ¿Cómo se deben informar la albúmina en orina y la relación albúmina-creatinina (o la relación proteína total y proteína-creatinina en orina)?

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718- Q/A: Biomarcadores de lesión renal aguda

John C Lieske, Kianoush Kashani, John Kellum, Jay Koyner, Ravindra Mehta, ChLRAg R Parikh. Uso de biomarcadores para detectar y controlar la lesión renal aguda: ¿se ha detenido el progreso? Clin Chem 2020; 66 (2): 271–276. Division of Nephrology and Hypertension, Mayo Clinic Rochester, Rochester, MN, USA

La lesión renal aguda (LRA-AKI) sigue siendo un problema de salud importante entre los pacientes hospitalizados porque los afectados experimentan un aumento notable de la morbilidad y la mortalidad a corto y largo plazo. Durante la última década, el trabajo dedicado ha producido herramientas electrónicas y biomarcadores que pueden predecir aquellos con mayor riesgo de desarrollar LRA. Los tratamientos actualmente disponibles para pacientes con riesgo de LRA incipiente y/o con LRA se centran en la atención de apoyo que incluye optimizar el estado del volumen y evitar lesiones adicionales, incluidas las adquiridas mediante el uso de fármacos nefrotóxicos y agentes de contraste intravenosos. Se esperaba que el uso cuidadoso de una combinación de estas herramientas electrónicas y biomarcadores pudiera identificar a los pacientes que se beneficiarían más del uso riguroso de estas medidas para alterar el curso de la LRA. Evidencia en entornos clínicos específicos, incluidos los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas programadas de mayor riesgo, sugiere que esta estrategia puede reducir la LRA clínica. También se esperaba que estas mismas herramientas pudieran identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de terapias más específicas que han funcionado en modelos animales; sin embargo, hasta la fecha, estos agentes no han sido eficaces en ensayos clínicos en humanos. Quizás por esta razón, no ha habido una adopción clínica generalizada de estas herramientas potencialmente poderosas que parecen predecir las personas con mayor riesgo de LRA y sus morbilidades asociadas. Estos agentes no han sido eficaces en ensayos clínicos en humanos. Quizás por esta razón, no ha habido una adopción clínica generalizada de estas herramientas potencialmente poderosas que parecen predecir las personas con mayor riesgo de LRA y sus morbilidades asociadas.

En esta sesión de preguntas y respuestas (Q/A), 5 expertos con vasta experiencia en el manejo clínico de la LRA y el desarrollo de biomarcadores para su detección, actualizan el estado actual de este importante campo.

Preguntas a considerar

1) ¿Cuáles son los principales cambios en la detección y el tratamiento de la LRA durante los últimos 5 años?

2) ¿Cuáles son los nuevos desarrollos que se han producido en el campo de los biomarcadores de LRA durante los últimos 5 años y en qué dirección se está moviendo el campo?

3) ¿Cuáles son las necesidades actuales para el desarrollo de biomarcadores de LRA y cómo pueden los expertos en medicina de laboratorio y los científicos clínicos colaborar para reducir estas brechas clínicas y de conocimiento?

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717- no-HDL-C

Xin Su, Yi Kong, Daoquan Peng. Evidencia para cambiar la estrategia de enfocarse en el colesterol de lipoproteínas de no alta densidad. Lipids Health Dis. 2019; 18: 134. Department of Cardiovascular Medicine, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, China.

Resumen

El colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) se ha recomendado como el objetivo principal del tratamiento en el manejo de lípidos en pacientes con enfermedad coronaria (CHD) durante las últimas décadas. Sin embargo, incluso con un tratamiento agresivo de reducción de LDL-C, los pacientes aún presentan un riesgo residual significativo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). El colesterol de lipoproteínas no de alta densidad (no HDL-C) contiene todas las lipoproteínas aterogénicas, como quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), LDL, y lipoproteínas de densidad intermedia (IDL). Muchos estudios de observación prospectiva han encontrado que el  no HDL-C fue mejor que el LDL-C para predecir los riesgos de MACE. Dado que el  no-HDL-C parece ser superior para la predicción del riesgo más allá del LDL-C Las guías actuales han enfatizado la importancia del no HDL-C para guiar las estrategias de prevención cardiovascular y han señalado al no HDL-C como un objetivo terapéutico primario. Los objetivos de no HDL-C se recomendaron como 30 mg/dl más altos que los objetivos de C-LDL correspondientes, pero el valor parecía inapropiado. Esta revisión proporciona evidencia para cambiar la estrategia de manejo de lípidos para enfocarse en no HDL-C y se proponen valores apropiados para agregar a los objetivos de LDL-C.

Introducción 

La prevalencia de la enfermedad coronaria (CHD) tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo ha aumentado notablemente, planteando graves riesgos para la salud futura de los seres humanos y dando lugar a una alta mortalidad. Hoy en día, la relación entre la hipercolesterolemia y la CHD está bien establecida, y la terapia hipolipemiante es una estrategia importante en la prevención primaria y secundaria de la misma. En las últimas décadas, se recomendó el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) como el objetivo principal del tratamiento para el manejo de lípidos en pacientes con cardiopatía coronaria. Históricamente, cuando se trata de disminuir el riesgo de cardiopatía coronaria, la mayoría de las intervenciones farmacológicas y de estilo de vida se centraban en reducir el LDL-C. Directivas seleccionadas de dislipidemia en todo el mundo y recomendaciones de expertos, incluidas las de la American Diabetes Association/American, del College of Cardiology (ADA/ACC), de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) y la de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) , han identificado objetivos de LDL-C menor de 70 y menor de 100 mg /dl para pacientes con riesgo muy alto y alto de cardiopatía coronaria, respectivamente, y han recomendado que la terapia de primera línea se dirija hacia la disminución de la LDL-C............

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Licenciado en Industrias Bioquímico Farmacéuticas- UBA
Ciudad de Buenos Aires, Argentina