martes, 15 de septiembre de 2015

322- HCE y laboratorio clìnico

David M. Lofthus1,  Jay Y. Gadgil1 and James A. de Lemos1,  Preocupaciones generales: el papel de la Historia Clínica Electrónica; mejores alertas para la reducción de pruebas de laboratorio innecesarias  Clinical Chemistry 2015; 61 (3): 456-458. Cardiology Division, The University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX- USA

En una época de aumento en los costos de atención médica y un énfasis en el creciente gasto sanitario, las pruebas de laboratorio no necesarias o redundantes, son un desperdicio de gran preocupación. Este tipo de pruebas se puede producir por múltiples razones: incertidumbre en el diagnóstico, medicina defensiva, consuelo al paciente, falta de conocimiento sobre las mejores prácticas y el valor diagnóstico de las mismas. Mientras que algunos estudios han encontrado que la incidencia de las pruebas de laboratorio en la atención del paciente son tan altas como 95%, el verdadero impacto de la sobre-solicitud del laboratorio no es conocido y probablemente varía entre las instituciones y los centros sanitarios. Los costos, tanto directos e indirectos, de estas pruebas injustificadas  posteriormente pueden pasar al paciente, a un tercer pagador, o al hospital en función del modelo de reembolso vigente

Múltiples investigadores han estudiado las estrategias para reducir la realización de pruebas no necesarias que incluyen educación de los medicos, auditoría, incentivos o sanciones, y las intervenciones basadas en el sistema, tales como la entrada de pedidos electrónicos y sistemas de apoyo en las decisiones clínicas. Estas intervenciones  han producido un mayor o menor éxito en el uso del laboratorio que van desde una reducción del 98% a un aumento del 28% de las solicitudes. Las técnicas que utilizan estrategias multimodales para reducir los sobre-pedidos de laboratorio parecen ser más eficaz. Con la adopción generalizada en los últimos años de la historia clínica electrónica (HCE), el ingreso de pedidos al sistema computarizado ha emergido como objetivos atractivos para la intervención previa a la interrupción de pedidos innecesarios antes de su implementación. Sin embargo, algunos estudios han mostrado resultados y ahorros de costos que se mezclan con este enfoque.

Por ejemplo, pruebas de troponina cardíaca ha presentado un caso particular sobre el uso excesivo debido a la alta proporción de pacientes hospitalizados en los cuales se realiza esta prueba, así como el ordenamiento frecuente de pruebas en serie. En un estudio reciente realizado por Makam y Nguyen se midieron los biomarcadores cardíacos en el 16,9% de todas las visitas a las salas de emergencia en los EE.UU. durante un período de 2 años, a pesar de la ausencia de sintomas del síndrome coronario agudo (SCA) en casi un tercio de los pacientes evaluados. 

Aunque las troponinas cardíacas son reconocidos por su sensibilidad y especificidad en la detección de daño miocárdico, no son específicos para ACS.  Por lo tanto, la ventaja de un alto valor predictivo negativo para descartar infarto de miocardio (IM) se compensa con una alta tasa de falsos positivos debido a que en el SCA negativo la troponina aumenta, debido a que hay un equilibrio que está fuertemente influenciado por la probabilidad pretest de SCA en el población testeada. Las implicaciones de las pruebas de troponina cardíaca innecesario, por tanto, no sólo incluyen el coste del propio ensayo, sino también los costos (financieros y de otro tipo) de pruebas cardiacas y la atención al paciente para dar seguimiento a los resultados falsos positivos. Ya es motivo de gran preocupación y frustración para la práctica de los cardiólogos, con el "troponina consulte" por falta de incrementos de troponina aumentada en el SCA y es probable que se convierta aún más común con el aumento de la adopción de ensayos de troponina de alta sensibilidad.

(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.