406- Biomarcadores en la insuficiencia cardíaca

Nicholas Wettersten, Alan S. Maisel. "Biomarcadores en la insuficiencia cardíaca: actualización para residentes de medicina interna (y bioquímicos)".  The American Journal of Medicine. 2016; 129: 560-567. Division of Cardiovascular Medicine University of California and Division of Cardiovascular Medicine, Veterans Affairs Medical Center, San Diego, La Jolla, Calif.

Resumen

Los biomarcadores se han convertido en una parte integral de la práctica medica, especialmente en la insuficiencia cardíaca (IC). Los péptidos natriuréticos son comúnmente utilizados en la evaluación de esta patología, pero su papel se extiende más allá del diagnóstico e incluye la estratificación del riesgo y el monitoreo de estos pacientes. Han aparecido nuevos biomarcadores que están pasando a formar parte de la atención habitual de los pacientes con IC. Algunos de ellos son la  ST2 y troponina de alta sensibilidad que tienen un valor pronóstico significativo de mortalidad y también pueden ayudar en la valoración de la terapia médica y la procalcitonina puede ayudar a guiar el uso de antibióticos apropiados en pacientes con insuficiencia cardíaca. La capacidad de utilizar e interpretar estos biomarcadores adecuadamente es imprescindible para el cuidado de los pacientes con IC, sobre todo porque estos biomarcadores están expandiendo su utilizaciòn. Se han de discutir el papel de biomarcadores que pueden ser utilides para el diagnóstico de la IC, de alguna de sus co-morbilidades como la neumonía bacteriana, o en patología subyacente. En| estas situaciones, los biomarcadores pueden administrar tratamientos específicos y monitorear la enfermedad. 

i) Un ejemplo de Caso clínico

La señora Smith es una mujer de 70 años de edad con antecedentes de insuficiencia cardíaca (*) con fracción de eyección reducida (**) secundaria a la miocardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presenta dificultad para respirar. Ella ha sido hospitalizado 3 veces este año. Los hallazgos  significativos  son taquicardia, presión venosa yugular elevada, edema en las extremidades inferiores, y un recuento de glóbulos blancos elevado. 

NT:  (*) La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo que resulta como consecuencia de cualquier deterioro estructural o funcional de llenado ventricular y/o eyección de la sangre. Las manifestaciones principales de la IC son la disnea y  fatiga, lo que puede limitar la tolerancia al ejercicio y la retención de líquidos, y llevar en diferentes grado al edema pulmonar y/o congestión esplècnica y/o edema periférica

(**) La fracción de eyección (FE) expresado en porcentaje, mide la disminución del volumen del ventrículo izquierdo del corazón en sístole, con respecto a la diástole, por lo que una fracción de eyección del 50% significa que el corazón, al contraerse, reduce el volumen de su ventrículo izquierdo a la mitad, con respecto a su posición relajada. Los valores normales FE son igual o mayor a 50%; valores entre 50% y 40% pueden significar un principio de insuficiencia cardíaca y valores menores del 30% indican una insuficiencia moderada.

Los temas a considerar son que tener en cuenta son:

1) ¿Es una insuficiencia cardíaca, y si es así, qué tan grave es?

2) ¿Se debe comenzar con antibióticos por una posible neumonía?

3) ¿Cómo es posible asegurar dar de alta al paciente y reducir el riesgo de recidiva?

4) ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo del paciente?

ii) Antecedentes

La IC es una condición común, con más de 5,7 millones de pacientes afectados y más de un millón de hospitalizaciones al año.  Casi todos los médicos va a interactuar con los pacientes con IC y deben estar familiarizados con su cuidado. Los biomarcadores se han convertido en una parte integral de la medicina, para ayudar en el diagnóstico y tratamiento en numerosas condiciones. Esta revisión proporciona una actualización centrada en biomarcadores que pronto se utilizaràn regularmente en el tratamiento de la IC. Además se describe una visión general de los trastornos fisiopatológicos subyacentes en esta patología con la utilización de los biomarcadores ya mencionados 

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automática. Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

405- Calcio iónico: calculado vs. medición directa

Altaf Ahmad Mir, Bela Goyal, Sudip Kumar Datta, Saidaiah Ikkurthi, Arnab. "Comparación entre los valores de calcio libre medido y calculado a diferentes concentraciones de albúmina". J Lab Physicians. 2016 Jul-Dec; 8(2): 71–76. Department of Biochemistry, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh,  Department of Laboratory Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India

Introducción:

El calcio irónico libre es el componente metabólicamente activo del calcio total (TCa) en la sangre y la mayoría de los laboratorios informan sus concentraciones en suero en forma independientes de la concentración de albúmina. Hay varias fórmulas que se han desarrollado para calcular los niveles de calcio libre (FCa) después del ajuste para la albúmina y además también el FCa se puede medir directamente usando electrodos selectivos.

Objetivos: Este estudio evalúa los niveles de FCa por medición con electrodo ion selectivo (ISE) y lo compara con el obtenido por fórmulas.

Materiales y métodos:  Un total de 254 muestras de suero de un laboratorio de bioquímica clínica de un hospital de tercer nivel se analizaron para determinar: proteína total, albúmina y TCa por métodos espectrofotométricos y ademas FCa por ISE en forma directa. Para el cálculo se utilizaron tres fórmulas conocidas: las de Orrell, Berry y Payne.

Resultados: utilizando el paired t-test y gráficos de Bland-Altman  se observó una diferencia significativa (P menor 0,05) entre el FCa calculada con las  tres fórmulas mencionadas y el medido  por ISE directa.

Conclusión:  Las fórmulas para predecir FCa mediante la estimación de TCa y la albúmina carecen de consistencia en su predicción y por lo tanto la FCa debe ser medida únicamente por ISE

Introducción

El calcio es el mineral más abundante del cuerpo humano con un alto contenido de alrededor del 98% en los huesos como hydroxapatitede su forma estable. La fracción soluble está presente principalmente en el compartimiento extracelular distribuido entre el suero y el líquido intersticial. Esta fracción soluble existe en  tres formas: (a) FCa que es la forma fisiológicamente activa y responsable de gran variedad de acciones metabólicas, (b) iones de calcio unido a la albúmina, (c) calcio en asociación con aniones orgánicos tales como fosfato, bicarbonato, y citrato. 

Cualquier alteración en los niveles de TCa puede tener un grave impacto en funciones neurológicas, renales, cardíacas y gastrointestinales. Sin embargo, Moore, Mc-magra y Hastings demostraron que solo el FCa es la forma metabólicamente activa y responsable de sus efectos biológicos y por lo tanto tiene un papel fundamental en la homeostasis del mismo, en condiciones fisiológicas y patológicas. El ión-calcio unido a la albúmina y a aniones orgánicos está sujeto  a variación en sus valores y siempre hubo una discusión si FCa ajustado para la albúmina,o del libre ionizado medido en forma directa  por ISE  era lo mejor y más adecuado en entornos clínicos..........

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404- Diabetes gestacional: biomarcadores

Kunihiko Hashimoto, Masafumi Koga. Los indicadores de control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus gestacional y mujeres embarazadas con diabetes mellitus. World J Diabetes. 2015 Jul 25; 6(8): 1045–1056. Departments of Internal Medicine,  NTT West Osaka Hospital, and Kawanishi City Hospital, Japan

Resumen

Recientemente, se ha hecho evidente que la leve intolerancia a la glucosa  aumenta la incidencia de complicaciones materno-infantiles perinatales, y por lo tanto la definición y los criterios de diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG)  han cambiado. Ello indica que se requiere  un control de glucemia más estricto en pacientes con DMG  y  mujeres embarazadas con diabetes mellitus, para reducir la incidencia de estas complicaciones. Este control no se puede alcanzar sin un indicador adecuado de  glucemia y esta revisión  propone un indicador fiable. El indicador "estándar de oro" de control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus es la hemoglobina A1c (HbA1c), sin embargo, hemos demostrado previamente que la HbA1c no refleja con precisión el control glucémico durante el embarazo debido a la deficiencia de hierro de la paciente. También ha quedado claro que la albúmina glicosilada, otro indicador del control glucémico, no está influenciada por esta deficiencia  y por lo tanto podría ser un mejor indicador del control glucémico en este tipo de pacientes. Sin embargo, son necesarias grandes estudios epidemiológicos de población con el fin de confirmar nuestra propuesta. A continuación, describimos los hallazgos más recientes sobre los indicadores de control de la glucemia durante el embarazo, incluyendo la fructosamina y la 1,5-anhidroglucitol.

Introducción

El número de pacientes con diabetes mellitus ha aumentado constantemente en todo el mundo y se ha convertido en un problema de salud global. Esta tendencia se observa también en las mujeres en edad de procrear, en parte debido al cambio en los criterios de diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG). 

La incidencia de la DMG en Japón ha aumentado del 2.9% al 12,1%. La detección de metabolismo anormal de la glucosa materna en una fase temprana del embarazo con un excelente control de la glucemia es posible prevenir complicaciones materno-infantiles perinatales. De acuerdo con un meta-análisis de 20 estudios, el riesgo relativo para los pacientes con DMG de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 después del parto, es 7,43 veces mayor que la de las mujeres que tenían tolerancia normal a la glucosa durante el embarazo. Por lo tanto, es importante hacer un seguimiento de las madres después del parto. 

Por otra parte, recientemente se ha propuesto un nuevo  concepto sobre orígen de la salud y las enfermedades y los efectos a largo plazo de las madres con intolerancia a la glucosa en los fetos después del nacimiento se han discutido activamente. Por lo tanto, es importante controlar adecuadamente el control glucémico de las madres no sólo porque ayuda a mantener la salud de las mismas y de los recién nacidos en el corto plazo, sino que también ayuda a mantener la salud a largo plazo y la de la próxima generación. En las siguientes secciones, se describe el tratamiento de mujeres embarazadas con el metabolismo anormal de la glucosa. Por último, se propone un indicador fiable de control de la glucemia........................

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403- ECFS-Fibrosis quistica

Review: European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Guías de buenas practicas (ECFS)- Alan R. Smyth (*) Scott C. Bell, Snezana Bojcin , Mandy Bryon, Alistair Duff , Patrick Flume, Nataliya Kashirskaya, Anne Munck, Felix Ratjen, Sarah Jane Schwarzenberg, Isabelle Sermet-Gaudelus, Kevin W. Southern, Giovanni Taccetti, Gerald Ullrich, Sue Wolfe.Journal of Cystic Fibrosis  (2014); 13 (1): S23–S42. (*) Division of Child Health, Obstetrics; Gynaecology, School of Medicine, University of Nottingham, UK y otros-Published by Elsevier B.V.

Resumen

La atención especializada de la Fibrosis Quistica (FQ) ha logrado una notable mejoría en la supervivencia de los pacientes en las últimas cuatro décadas, muy por encima de lo observado en general en otras patologías durante el mismo período. Con la implementación del cribado neonatal en muchos países europeos, los centros de salud están cada vez más en el cuidado y diagnostico de pacientes con enfermedad pulmonar, quienes tienen la posibilidad de disfrutar de una excelente calidad y una mayor esperanza de vida. Para permitir una atención de alta calidad a través de Europa, se difundió  un documento de referencia que fue publicada en 2005, con las normas de atención. Nuestro documento actual se basa en ese trabajo y en el establecimiento de normas para las mejores prácticas en aspectos clave de la atención de la FQ. El objetivo de nuestro documento es dar una visión general de los estándares esperados para la detección, el diagnóstico, el tratamiento preventivo sobre enfermedad pulmonar, nutrición, complicaciones del trasplante y apoyo psicológico.  Detalles completos de la atención clínica de la FQ y las referencias a la mayoría de ellas están en la European Consensus Statements Guidelines que se verán posteriormente. Esperamos que este documento de mejores prácticas sea de utilidad para los equipos clínicos (y bioquímicos) en países en los que están implementando la atención de la FQ y en aquellos que tienen centros de FQ establecidos.

Desarrollo

1. Examen neonatal y  acceso a la atención especializada precoz

Existe una clara evidencia que el cribado neonatal para el reconocimiento FQ en forma precoz proporciona la base para la atención del paciente y evita que el retraso en el diagnóstico pueda afectarlo a él y a su familias. Los protocolos deben estar diseñados para detectar el gen-CFTR de cada población y minimizar los posibles impactos negativos. Para ello se debe consultar las directivas ECFS sobre el cribado del recién nacido y de lactantes prematuros con fibrosis quística diagnosticado de padres a hijos. Se debe consultar las Directivas  Neonatal ECFS sobre el cribado del recién nacido y lactantes (NBS) con fibrosis quística diagnosticada mediante el cribado.

1.1. ¿Qué características de la población validan el cribado recién nacidos para la fibrosis quística?

Las autoridades sanitarias deben equilibrar la relación beneficio/riesgo de los recién nacidos en el cribado para la FQ en su población. Si la incidencia de la FQ es menos de 1/7000 nacimientos, una cuidadosa evaluación es necesaria en cuanto a si el NBS es válido. El protocolo debe  demostrar que ello causa el mínimo impacto negativo posible sobre la población……..

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402- Atresia biliar pediatrica

Anjiv Harpavat,  Joseph A. Garcia-Prats, Benjamin L. Shneider,  Bilirrubina en neonatos con atresia biliar. N Engl J Med 2016; 11: 375:605. Texas Children’s Hospital, Houston, TX

Al  Editor:

La atresia biliar representa aproximadamente el 60% de los trasplantes hepáticos en niños menores de 1 año de edad. Estos trasplantes primeros complicados sólo se pueden evitar con el uso de la Técnica de Kasai . El éxito del procedimiento de Kasai es variado, pero un buen resultado es más probable si la operación se realiza antes de 30 a 45 días de vida.  Por desgracia, en los Estados Unidos, los niños con atresia biliar suelen ser identificados más tarde y la edad media de la cirugía es de 60 a 70 días.

Para hacer frente a este problema, la American Academy of Pediatrics recientemente solicitó más estudios para evaluar las estrategias de cribado para la atresia biliar.Las potenciales estrategias  pueden sacar provecho con una historia  bien caracterizado de la enfermedad. En la fase preclínica, los bebés parecen normales, pero tienen una elevada concentración sérica de bilirrubina directa o conjugada al nacer, que se eleva y se aplana  en el tiempo. Signos como ictericia y heces pálidas se desarrollan en los primeros meses de vida.  Sinuna adecuada intervención, se desarrolla la enfermedad hepática en fase terminal  con todos los niños con atresia biliar antes de 1 año de edad.

Después de recibir la aprobación de la junta de revisión institucional, hemos realizado en forma prospectiva una  estrategia de cribado de dos etapas para la atresia biliar que se basa en las mediciones de bilirrubina en suero. SE incluyeron un total de 11.636 niños nacidos en cuatro hospitales de Houston durante un período de 15 meses  (98,8% de todos los nacimientos). Estos hospitales miden rutinariamente concentración de bilirrubina total (directos/ conjugados) en todos los recién nacidos para evaluar la necesidad de fototerapia……………….

NT: La atresia de vías biliares es una entidad poco frecuente, que corresponde a una colangiopatía obstructiva que se presenta en la etapa neonatal . Se caracteriza por un cambio obstructivo progresivo tanto de la vía intra como extrahepática, constituyéndose en fibrosis y obliteración de éstas, lo que puede llevar a la cirrosis hepática e incluso ser fatal en un corto periodo de tiempo (Revista Pediatrica Electrónica- Universidad de Chile)

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401- Biomarcadores en el LCR

Kaj Blennow,  Henrik Zetterberg. El pasado y el futuro de biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer en el liquido cefalorraquídeo. Un  viaje hacia pruebas bioquímicas validadas que cubran todo el espectro de eventos moleculares. Frontier Neurosci. 2015; 9: 345. Clinical Neurochemistry Laboratory, Department of Psychiatry and Neurochemistry, Institute of Neuroscience and Physiology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Mölndal, Sweden

Resumen

En este trabajo se da una breve reseña de los biomarcadores en el líquido cefalorraquídeo (LCR) para la enfermedad de Alzheimer (EA), considerando los primeros desarrollos de ensayos validados de alta precisión en analizadores de laboratorio totalmente automatizados. También se analiza la evolución de nuevos biomarcadores, tales como las proteínas-sinápticas y los oligómeros Aß. Nuestra visión para el futuro es que el ensayo de una serie de biomarcadores en un solo tubo con LCR ​​puede marcar  todo el espectro de eventos patógeno-moleculares de la EA. Los biomarcadores en el LCR tendrán una posición central no sólo para el diagnóstico clínico, sino también para la comprensión de la secuencia de eventos moleculares que se produzcan en este proceso y como herramientas que permitan supervisar los efectos de nuevos fármacos dirigidos a esos diferentes mecanismos .

Introducción

Las pruebas del laboratorio bioquímico influyen  hasta en el 70% de las decisiones médica y por lo tanto tienen una posición central en el diagnóstico clínico (Beastall y Watson, 2013). Los marcadores bioquímicos para los trastornos neurodegenerativos crónicos son especialmente importantes, ya que la lenta progresión y  con sintomatología difusa son una  complicación para su diagnóstico y la toma de muestras de tejido con visualización directa del sistema nervioso central  no es una opción clínicamente de elección. Por esta razón, la  enfermedad de Alzheimer es una patología de elección para que puedan ser utilizados un conjunto de biomarcadores y validados altamente específicos.. Además de la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética (MRI), la realización de un un conjunto de pruebas en LCR seria de interés para desarrollar y validar estos biomarcadores. Se presentan además algunos desarrollos recientes y novedosos en las pruebas bioquímicas.

Antecedentes de los ensayos

La historia en el desarrollo moderno de  biomarcadores en la EA comenzó en 1995 con una serie de publicaciones sobre ensayos ELISA basados en anticuerpos monoclonales para medir en el LCR los niveles de tau total (T-tau), tau-fosforilada (P-tau) y la isoforma β-amiloide del amino ácido  42 (Aß42). Estos trabajos  informaron de un aumento marcado en el LCR del  T-tau y P-tau acompañado por una disminución marcada del  Aß42 en la EA. En los años siguientes, numerosas investigación consistentemente mostraron que en el  "perfil EA", el aumento de los niveles en LCR del T-tau y P-tau, junto con una disminución del Aß42 tenía una alta sensibilidad y especificidad, con un de 85-90%, de probabilidad para identificar demencia,  Dado que estos tres biomarcadores en el LCR reflejan elementos clave de la patofisiología en la EA, en su degeneración neuronal a menudo se lo denomina como el  "núcleo" de  biomarcadores-EA.

El problema con los estudios basados ​​en el diagnóstico clínico

La gran mayoría de los estudios clinicos fueron transversales y los diagnósticos se basaron en los criterios de exclusión publicados en 1984 por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA).). En estos estudios se evalúaron el rendimiento diagnóstico de los biomarcadores LCR, como entidad de diagnóstico "EA probable" y ellos se basaban en los criterios NINCDS-ADRDA, es decir, un diagnóstico de exclusión clínica puro, que se utilizó como estándar de oro en la evaluación de los biomarcadores en LCR. Por razones lógicas, la  pobre exactitud diagnóstica de estos criterios  y la superposición en la patología entre la EA y otras demencias, como la del Cuerpo de Lewy y la demencia vascular, hicieron imposible conseguir una separación completa de diagnóstico entre EA y demencias seniles utilizando biomarcadores...........

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400- Esclerosis multiple

S. Barsotti, C. Stagnaro, A. Della Rossa. Review. Systemic sclerosis: a critical digest of the recent literature. Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (Suppl. 91): S3-S14. Rheumatology Unit, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa, Italy

Resumen

La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica compleja caracterizada por la participación sistémica de la piel y órganos internos. Se revisaron todos los artículos publicados durante los últimos 12 meses sobre esclerosis sistémica y en este artículo, se proporciona un análisis crítico de los estudios más relevantes en cuanto a su patogénesis, clasificación y control  de la enfermedad.

 Introducción 

La esclerosis sistémica (SSc) es un trastorno incapacitante crónico que se caracteriza por tres aspectos fundamentales: acción proliferativo, activación del sistema inmune y aumento de la  matriz extracelular en la piel y órganos internos. En los últimos años, muchos de los avances se han hecho sobre el conocimiento de la enfermedad, con una creciente conciencia de las necesidades no satisfechas de este trastorno, que han conducido progresivamente hacia adelante en el  control de la enfermedad y la realización de una adecuada calidad de vida. 

En esta presentación, proporcionaremos el resumen anual de los últimos avances en su patogénesis, diagnóstico,  clasificación y el tratamiento de la esclerosis sistémica. Se ha realizado una búsqueda sistemática en Medline utilizando el término "esclerosis sistémica" (términos MeSH y búsqueda semántica), centrándose en las contribuciones más relevantes  de la literatura médica publicada entre Enero 2014 y  Julio 2015.

Señales recientes en la clasificación de la SSc

Como se informó previamente, se han publicado los criterios de clasificación de la  American College of Rheumatology/Europeas League 2013 (ACR 2013) Estos criterios son capaces de clasificar consistentemente pacientes de mayor edad que los criterios de 1980. Esta mayor aproximación fue particularmente evidente en un  limitado subconjunto para los sujetos sin  afectación de la piel, incluyendo los comprendidos en la  enfermedad temprana

Sin embargo, la eliminación de la característica de los dedos hinchados, reduce consistentemente la exactitud de los nuevos criterios.  Para superar el problema de clasificar correctamente los sujetos con enfermedad subclínica, se han propuesto criterios adicionales al  inicio de la enfermedad de la SSc. Además de los factores predictivos bien caracterizados, los dedos hinchados se han sugerido como una importante  signo  para la sospecha de que subyace muy temprano en la  piel en pacientes con fenómeno de Raynaud.


Los datos recientes sugieren que, entre los sujetos que no cumplan los criterios de la ACR 2013, varios subconjuntos pueden ser identificados con diferente riesgo de evolución de la SSc, con una mayor progresión hacia la enfermedad en pacientes, que tienen  autoanticuerpos positivos, sobre todo en aquellos con afectación preclínica de órganos internos  al inicio del estudio, independientemente de patrón capilaroscopio,  que en aquellos  pacientes con autoanticuerpos negativo...................... 

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399- Inmunidad: anti-DFS70

Gundín S, Irure-Ventura , Asensio E, Ramos D, Mahler M, Martínez-Taboada V, López-Hoyos M La medición de anticuerpos anti-DFS70 en pacientes con ANA asociada a sospechas de enfermedades reumáticas autoinmunes es rentable. Auto Immun Highlights. 2016; 7(1):10. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla-IDIVAL, Santander, Spain . Inova Diagnostics, San Diego, CA, USA. 

Resumen

La presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) esta asociados con una amplia gama de enfermedades reumáticas autoinmunes  (AARD). El método más comúnmente utilizado para la detección de ANA es la inmunofluorescencia indirecta (IFI) en células HEp-2. Este método es muy sensible, pero no específico. Como consecuencia de ello, la detección de ANA con sustratos de celulas HEp-2 eran un marco de referencia apropiado para los especialistas y clínicos de atención terciaria y peor aún para los casos que llevaban a una inadecuada y potencialmente terapia tóxica para los pacientes. Entre los ANA, los anticuerpos aislados anti-DFS70 representan un biomarcador potencialmente importante que se puede utilizar clínicamente para discriminar pacientes AARD de pacientes no-AARD en individuos ANA-IFI positivos. Por lo tanto, su presencia puede evitar monitoreos y ensayos innecesarios . En nuestro estudio, se investigó si en la implementación de un nuevo algoritmo diagnóstico diferencial para el ANA, los anticuerpos anti-DFS70  son rentables evitando el monitoreo de  pruebas  y consulta externa innecesarios generados por la sospecha clínica de un potencial AARD.  Ninguno de los 181 pacientes incluidos con un resultado anticuerpo anti-DFS70 monoespecífico positivo desarrollo AARD durante el período de seguimiento de 10 años. La reducción del número de pruebas positivas de ANA y anti-DFS70 fue significativa para el anti-ENA (230 vs. 114 pruebas; p menor 0,001) y los anticuerpos anti-dsDNA-(448 vs. 114 pruebas; p menos0,001). Además, las visitas a la clínica para pacientes externos se redujeron en un 70% (p menor 0,001). En total, la adopción del nuevo algoritmo que incluye la prueba de anticuerpos anti-DFS70 resultó en un ahorro de costes de  € 60.869 para este estudio piloto. En conclusión, el uso de anticuerpos anti-DFS70 es claramente rentable en nuestro medio.

Introducción 

La presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) dirigidos contra antígenos intracelulares se asocia con una amplia gama de trastornos, incluyendo enfermedades reumáticas autoinmunes asociadas-ANA (AARD). El método más comúnmente utilizado para la detección de ANA en la rutina diaria es la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI) en células HEp-2. Desde 1958, (cuando fue descrito por primera vez) esta prueba, que ha revolucionado el diagnóstico de AARD, en especial  en las enfemedades de  lupus eritematoso sistémico (LES) y la esclerosis sistémica (ES). El valor de esta prueba ha sido reforzada por el Colegio Americano de Reumatología y sus recientes recomendaciones del grupo de trabajo, lo que indica que el método IIF ANA en células HEp-2 debe seguir siendo la prueba de selección . Sin embargo, una de las desventajas de esta prueba es su baja especificidad para AARD, que es un gran inconveniente cuando se utiliza en una población de baja prevalencia de la enfermedad. Hasta 20% de las muestras de suero de individuos sanos  que han informado  pruebas positiva ANA, la mayoría de ellos son debido a la presencia de anticuerpos anti-DFS70.............

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398- Síndrome hemofagocitico

César Antonio Egües Dubuc, , Miren Uriarte Ecenarro, Carlos Meneses Villalba, Vicente Aldasoro Cáceres, Iñaki Hernando Rubio, Joaquín Belzunegui Otano.  Caso clínico:  Síndrome hemofagocítico como manifestación clínica inicial del lupus eritematoso sistémico. Reumatol Clin,  2014;10(5):321-4. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España

Resumen:  El síndrome hemofagocítico (SH) se produce en enfermedades autoinmunes y pertenece al grupo de enfermedades linfohistiocitosis hemofagocítica. El presente trabajo describe las características de 2 pacientes con lupus eritematoso sistemico (LES) que comenzaron con SH.

Observaciones clínicas:  Ambos pacientes presentaron fiebre prolongada no asociada a proceso infeccioso y que no respondía a antibióticos.

Discusión:   El diagnóstico de SH secundario a LES es complicado, ya que presentan características comunes; sin embargo, el SH presenta hiperferritinemia, hipofibrinogenemia, hipertrigliceridemia y descenso de la velocidad de sedimentación globular a diferencia del LES. El tratamiento no está bien establecido, pero los corticoides y/o inmunoglobulinas son efectivos en el tratamiento inicial, y en casos refractarios la ciclosporina o la ciclofosfamida se pueden asociar.

Conclusiones: El SH puede ser la manifestación inicial del LES y debe sospecharse en pacientes con organomegalias, citopenias, trastornos en la coagulación, alteraciones hepáticas y fiebre prolongada que no responde a antibióticos. La anakinra puede ser una opción de tratamiento en el SH secundario al LES adulto.

Criterios para el diagnostico de LHH: debe cumplir por lo menos 5 criterios.

• Fiebre (temperatura superior a 38,5°C) durante 7 días o más
• Esplenomegalia
• Citopenia: en 2 o más líneas celulares
• Hemoglobina: menor de 9g/dl
• Plaquetas: menor de 100.000/uL
• Neutrófilos:  menor de 1.000/uL
• Hipertrigliceridemia (menor  de 160 mg/dl) 
• Hipofibrinogenemia (menor de 150 mg/dl)
• Ferritina: igual o mayor de 500 ug/l
• Hepatitis
• CD 25 soluble (receptor de sIL-2): mayor de 2.400UI/ml
• Disminución o ausencia de actividad de células NK. 
• Células hemofagocíticas en médula ósea, bazo o en ganglios linfáticos 

Introducción

El síndrome hemofagocítico (SH) se produce en enfermedades autoinmunes y pertenece al amplio grupo de enfermedades linfohistiocitocis hemofagocítica (LHH). La forma familiar es de herencia autosómica recesiva, por lo que la historia familiar a menudo es negativa. La incidencia estimada es de 1 en 50.000 nacidos vivos. La forma secundaria es el resultado de una reacción inmunológica intensa e incontrolable causada por una infección, exposición a fármacos u otras causas.

La LHH se caracteriza por la proliferación y activación de células T y macrófagos, que producen una respuesta inflamatoria excesiva e hipersecreción de citocinas, como el interferón-gamma, el factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1 (IL-1), IL-6, IL-10, IL-12, IL-18 y factor estimulante de colonias de macrófagos. La etiología es desconocida, aunque algunos fármacos y virus se han postulado como posibles desencadenantes, como el Epstein-Barr. Además esta enfermedad puede ocurrir espontáneamente o como una complicación de la enfermedad de base, o puede ser provocada por una infección o un cambio en el tratamiento.

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397- Lupus eritematoso sistemico

A. Adinolfi , E. Valentini , E. Calabresi , G. Tesei , V. Signorini , S. Barsotti3, C. Tani. Lupus erimatoso sistémico: una revisión del año 2016. Clin Exp Rheumatol. 2016 Jul-Aug;34(4):569-74. Department of Rheumatology, Policlinico Le Scotte, University of Siena, Italy y otros.

Resumen

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica con gran variabilidad en su diagnostico y pronostico. El control de la enfermedad en muchos aspectos relativos a la patogénesis de la enfermedad, sigue siendo un reto clínico para los médicos y su cuadro clínico y resultados aún no se han dilucidado. Están surgiendo nuevos e interesantes datos al respecto. En esta actualizaciòn se realiza una revisión de la literatura reciente sobre la  patogénesis del LES, sus aspectos clínicos y de laboratorio, así como los tratamientos y las co-morbilidades asociadas, y se presenta un resumen sobre las principales conclusiones, con el fin de proporcionar rápidamente los documentos relacionados sobre estos temas.

Introducción

Se realizó una búsqueda en MEDLINE de los artículos publicados sobre esta patologìa en inglés desde el enero 1 al 31 de diciembre 2015 usando términos MESH y palabras de texto libre para las siguientes claves de búsqueda: eritematoso, patogenia, biomarcadores,  autoanticuerpos, marcadores genéticos, diagnóstico, los síntomas del lupus sistémico, signos, manifestaciones, comorbilidad, complicaciones,tratamiento, preparaciones farmacéuticas, medicamentos. Se seleccionaron los artículos más relevantes para su inclusión en esta revisión

La patogénesis genética y los factores ambientales 

Mapeando el locus 3p14.3 se realizó un amplio estudio sobre 1467 pacientes de pacientes Euroeos con LES y 2377 controles, que confirmaron en pacientes Europeos. Como principal gen de susceptibilidad  se  relaciono la asociación genética de este locus con el LES para los puntos ABHD6 Como consecuencia de ello, se parecia que la sobre-regulación de ABHD6 puede tener un papel patogénico principal  en el desarrollo de esta patogenia..

La exposición ocupacional a la sílice cristalina (cSiO2) ha sido etiológicamente relacionado con una mayor incidencia de LES. En un modelo animal, Bates et al. demostraron que  la exposición al cSiO2 modula tanto la latencia y  gravedad de la autoinmunidad en el ratón propensos al lupus, reduciendo su latencia y el aumento de la intensidad de la glomerulonefritis. El cSiO2 inducido por la inflamación pulmonar y la neogénesis linfoide ectópica, convirtieron a los pulmones en una plataforma de disparo de autoinmunidad sistémica y glomerulonefritis. La  marcada disparidad sexual es bien conocido en el LES, lo que sugiere una relación entre las hormonas sexuales y la patogénesis de la enfermedad. Curiosamente, la administración de estrógenos (17-β-estradiol) en un modelo de ratones propensos al lupus mostraron niveles de BLyS y de anticuerpos anti-dsDNA y anti-C1q y, lo que lleva hacia una progresión de la misma.

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.
Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

408- Hemostasia en mujeres

R. A. Kadir, J. Davies. Invited Review. Trastornos hemostáticos en las mujeres. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 11(1):170–179. The Haemophilia Centre and Thrombosis Unit, The Royal Free Hospital, London, UK. 

Resumen

La última décadas han visto grandes avances en el cuidado obstétrico multidisciplinario y el control de enfermedades ginecológicas en mujeres con trastornos de la coagulación. La conciencia del impacto de los trastornos de la coagulación ha mejorado dentro la comunidad obstétrica y ginecológica dado que los casos  no diagnosticada en esta patología puede ser la causa subyacente de una proporción significativa de mujeres con sangrado menstrual abundante. También pueden ser la causa o un factor contribuyente para otros problemas ginecológicos, tales como dismenorrea, hemorragia intermenstrual y endometriosis. La evaluación hemostática se deberá considerar en mujeres con alteraciones del ciclo menstrual si tienen un historial de sangrado positivo. Las opciones reproductivas y las de diagnóstico prenatal también se están expandiendo para familias con hemofilia con mayor impulso hacia el logro de un enfoque no invasivo. Con relación a técnicas de diagnóstico prenatal no invasivos se están realizando investigaciones para superar los desafíos específicos de diagnóstico de  identificación de mutaciones hemofilia, utilizando ADN fetal libre circulante en plasma materno. El manejo de la hemorragia obstétrica se ha desarrollado recientemente para incluir un mayor énfasis en la identificación y el tratamiento precoz de trastornos de la coagulación. Las deficiencias de ciertas variables hemostáticas están asociadas con la progresión a un sangrado más grave; por lo tanto, se han propuesto intervenciones específicas para apuntar esto. La evidencia que aún falta para apoyar la estrategia de este tipo son necesarias para futuras investigaciones que permitan evaluar la eficacia y la seguridad de estas intervenciones hemostáticas en mujeres con partos post-hemorrágicos persistentes.

Introducción

Durante las últimas dos décadas, ha habido un esfuerzo concertado a nivel internacional para reconocer los desafíos que enfrentan las mujeres con trastornos hereditarios de la coagulación. Ha sido un tema emergente, el reconocimiento de que las condiciones de la enfermedad de von Willebrand (VWD) y la hemofilia pueden tener un impacto en la salud reproductiva de las mujeres. El VWD, es el trastorno de la coagulación más común, y fue descrito por primera vez por Eric von Willebrand en 1926 como una condición de sangrado en una familia que vivía en las islas Aland en el Golfo de Botnia que afectadas principalmente a mujeres. El caso era una niña, que posteriormente se desangró durante su cuarto período menstrual a la edad de 13. Su abuela materna murió de hemorragia postparto durante su primera entrega. A pesar de esto, los problemas de las mujeres con trastornos de la coagulación y su morbilidad permanecieron desconocidos y subestimado durante décadas. Desde la década de 1990 en adelante, la investigación comenzó en serio para identificar la morbilidad obstétrica y ginecológica en las mujeres con trastornos de la coagulación y para establecer la verdadera prevalencia de los trastornos de en mujeres con sangrado menstrual abundante (HMB). Estos hallazgos llevaron a aumentar la concientización de los médicos sobre la salud reproductiva de las mujeres y los trastornos de la hemostasia. En una reciente encuesta de 503 obstetras y ginecólogos en los Estados Unidos, la VWD y otros trastornos de la coagulación fueron consideradas en el diagnóstico diferencial de HMB en el 39% de las mujeres en edad reproductiva y el 77% de los adolescentes. Esto ha aumentado de forma prometedora en comparación con los resultados de una encuesta realizada hace 10 años cuyos valores fueron del  4% y el 16% respectivamente.............................

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396- Inmunocomplejos en la Artritis reumatoidea

Terry L. Moore.  Inmuno-complejos  en la artritis idiopática juvenil. Front Immunol. 2016; 7: 177. Division of Adult and Pediatric Rheumatology, Saint Louis University Medical Center,  MO, USA

Resumen

La artritis idiopática juvenil (AIJ) refleja en los niños un grupo de trastornos autoinmunes clínicamente heterogéneos,  que se caracterizan por la artritis crónica, por  niveles elevados de complejos autoinmunes (AIC) y la activación del complementoen suero. Los complejos inmunes (CI) se han detectado en los sueros de los pacientes con AIJ utilizando una variedad de métodos, incluyendo la columna anti-human de afinidad IgM, el ensayo en fase solida del C1q,, la precipitación con polietilenglicol, el método de separación del  Staphylococcal Protein A, La columna de afinidad  anti-C1q/C3 y el método de afinidad  FcγRIII. En el 75% de los pacientes con AIJ le han detectado IC  en el suero.  Ha sido examinado el  proteoma CIC en pacientes con AIJ  para dilucidar las proteínas asociadas a la enfermedad que se expresan en la enfermedad activa. La evaluación de estos ICs ha demostrado por SDS-PAGE 2-DE la presencia de múltiples fragmentos de péptidos. Posteriormente, en todos los isotipos de factor reumatoide (RF), se detectaron isotipos de anticuerpos anti-péptido cíclicos citrulinados (CCP), IgG, C1q, C4, C3, y en estos IC el  complejo de ataque a la membrana (MAC) . La activación del complemento y los niveles de IC se correlacionan con la actividad de la enfermedad en la AIJ, lo que indica su papel en la fisiopatología de la enfermedad. En esta revisión se resumen  la literatura existente y se discute el papel de la posible modificación de la proteína que participa en la generación de la respuesta inmune. Vamos a abordar el posible papel de estos eventos en el desarrollo de centros germinales ectópicos que se convierten en el sitio secundario del desarrollo de células plasmáticas en la AIJ. Finalmente vamos a seguir haciendo frente a las posibles modalidades terapéuticas que podrían ser presentados a raíz de la información recogida por la presencia de circuitos integrados en la AIJ.

Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es un trastorno proteico, cuyos modos de inicio y los variables patrones de evolución de la enfermedad son acompañados por una miríada de diversos signos, síntomas y manifestaciones. Esta definido por siete subgrupos básicos, de los cuales los más comunes son el factor reumatoideo de carácter poliarticular, positivo y negativo, y el de  carácter oligoarticular y sistémico  que son los tipos más comunes. La  mayoría de los estudios recientes muestran muchas anormalidades inmunológicas características de la enfermedad........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

395- Resultados del laboratorio clìnico

Craig Campbell, Grahame Caldwell, Penelope Coates, Robert Flatman, Andrew Georgiou, Andrea Rita Horvath, Que Lam, Hans Schneider. Declaración de Consenso para la gestión y comunicación de los resultados de laboratorio de alto riesgo.Clin Biochem Rev. 2015 Aug; 36(3): 97–105. The Royal College of Pathologists of Australasia-Australasian Association of Clinical Biochemists Working Party for High Risk Results.

Resumen

La poca efectividad en el seguimento de las pruebas de laboratorio  es una fuente importante de daño para los pacientes de todo el mundo. La comunicación no fiable de sus resultados a los médicos representan un riesgo crítico y significativo para los pacientes (resultados de alto riesgo- RAR)  y es un factor que contribuye a este problema. A lo largo de Australia, las prácticas de administración para tales resultados varían considerablemente. Las recomendaciones presentadas en este documento se basan en las mejores prácticas derivadas de la literatura publicada y han sido  consultadas  una amplia gama de partes interesadas. Estas recomendaciones fueron creados para armonizar las prácticas de los laboratorios Australianos en el diseño e implementación de procedimientos de comunicación seguros y eficaces guías para la gestión de resultados de alto riesgo que requieren una notificación oportuna.

Antecedentes

Los resultados de las pruebas de laboratorio permiten apoyar  la toma de decisiones clínicas en la mayoría de las intervenciones terapéuticas.  Así, cuando se obtiene un resultado de alto riesgo en un paciente, es imprescindible que al clínico se lo alerte a los efectos que  pueden tomar medidas oportunas para mejorar la atención al paciente y optimizar los resultados clínicos.

En 2008, un informe publicado por la World Health Organization-World Alliance for Patient Safety identifico que el monitoreo deficiente  de las prueba de laboratorio es una causa importante del daño producido a los pacientes de todo el mundo; ello generaba retraso en el  tratamiento y consideraba que eran un RAR, y que la falta de comunicación de los mismos atrasaban el alta de los pacientes. 

En el  2010, the Clinical Excellence Commission Patient Safety Team analizo la incidencia de los datos de la NSW Health System en  identificar los factores que contribuyen a ellos y  las posibles soluciones para la falta de seguimiento de los resultados de diagnóstico.  Los problemas identificados incluyen: i) marcos de tiempo mal definidos para la presentación de informes de las pruebas; ii) mecanismos inconsistentes para los clínicos para identificar RAR que no han sido revisados; y iii) una variación considerable en el proceso de comunicación de estos resultados inesperados. 

Las recomendaciones para mejorar la prueba de seguimiento incluyen: i) requisitos de capacidad para el sistema de registro médico electrónico; ii) la creación de procedimientos de gestión para asegurar el uso eficaz y oportuna de los resultados de la prueba; y iii) el uso de indicadores clave de rendimiento para supervisar los plazos para presentar informes oficiales.......

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394- PoCT- Pruebas en el punto de atención

Janice P Gill, Mark DS Shephard.  Guía para el Control de Calidad y Pruebas de Garantía de Calidad para POCTs fuera del laboratorio. Clin Biochem Rev. 2010; 31(3): 85–88. 1RCPA Quality Assurance Programs Pty Ltd, Adelaide, Community Point-of-Care Services, Flinders University Rural Clinical School, Flinders University, Bedford Park, Australia

Introducción

En los laboratorios clinico, la evaluación de  calidad, el control interno de calidad (QC) y la garantía de calidad externa (EQA) son componentes integrales del sistema de calidad. Son herramientas para asegurar que la calidad de los resultados que se produce por las pruebas de laboratorio no ponga en peligro la atención clínica del paciente. Este criterio se debe aplicar también cuando el entorno de prueba cambia desde el laboratorio hasta el punto de atención (PoCT) y el gran instrumento del laboratorio se convierte en un dispositivo más pequeño.

Aunque los principios de evaluación de la calidad deben ser los mismos en el PoCT, los métodos por los cuales se aplican serán diferentes, dependiendo de factores tales como la frecuencia de las pruebas, la complejidad del dispositivo, los controles incorporados en el dispositivo, el costo y practicidad de proporcionar el sistema de gestión de la calidad, y el hecho de que los operadores de estos instrumentos  en general no son del laboratorio ni están debidamente entrenado en la realización de las pruebas. 

A medida que aumenta el uso y complejidad delos PoCT los profesionales de laboratorio que entiendan los principios de evaluación de la calidad estarán en mejores condiciones de establecer las directivas para su aplicación al personal que no pertenece al mismo

El papel de las asociaciones profesionales

Las organizaciones profesionales como la Australasian Association of Clinical Biochemists (AACB) , a través de la experiencia de sus miembros, tienen un papel que desempeñar en la prestación y orientación sobre el uso de PoCT realizado fuera del entorno de laboratorio. La AACB cree que, si se lo utiliza adecuadamente, el PoCT puede contribuir de manera significativa y positiva en la clínica y desde el punto de vista económico y social para la sociedad y considera que todos PoCT deben funcionar dentro de los marcos formales de calidad para garantizar que dicha prueba se lleva a cabo con estándares profesionales que aseguran la aptitud para el propósito médico. 

El  AACB PoCT Working Party ha desarrollado previamente documentos sobre  principios de conducta del PoCT y en este momento está completando directivas mínimas dirigidas específicamente a los operadores que no pertenecen al  laboratorio ni que han sido entrenados previamente en el  uso de control de calidad y EQA en el entorno PoCT. En este artículo se ofrece un comentario de apoyo descriptivo sobre temas seleccionados que aparecen en estas directivas.

A nivel mundial, el alcance y la aplicación de PoCT ha crecido exponencialmente en la última década debido principalmente a las mejoras tecnológicas significativas en el diseño y fabricación de sistemas de estos  dispositivos PoCT  y sus reactivos, así como los avances en los estándares de conectividad. 

Las situaciones clínicas en las que se desarrolla PoCT son numerosos, incluyendo hospitales (servicios de urgencias, salas, clínicas, quirófanos), consultorios médicos, servicios médicos indígenas, farmacias, clínicas de medicina deportiva, lugares de trabajo, clínicas veterinarias y aparatos con auto-monitorie de pacientes en el el hogar.

Dentro de Australia, el PoCT ha alcanzado la mayoría de edad en el entorno de la comunidad con la implementación exitosa de los programas nacionales PoCT a gran escala, tales como el Quality Assurance for Aboriginal and Torres Strait Islander Medical Services (QAAMS), el  Program  PoCT General Practice Trial, junto con el Pathology Queensland’s i-STAT program y el  iCCnet SA PoCT Model for Cardiac Care. 

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